Umsetzung der Leitlinie Diabetes und Sport in die Praxis Symposium der AG Diabetes und Sport anlässlich des DDG - Kongresses

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1 Umsetzung der Leitlinie Diabetes und Sport in die Praxis Symposium der AG Diabetes und Sport anlässlich des DDG - Kongresses Acht Jahre erfolgreiche Arbeit der Initiativgruppe Diabetes und Sport, inzwischen Arbeitsgemeinschaft der DDG, haben die Wahrnehmung der wissenschaftlichen Evidenz körperlicher Betätigung als wichtige zusätzliche Therapieoption in der Behandlung des Typ 2 Diabetes in Deutschland grundlegend verbessert In der einführenden Moderation des Symposiums erinnerte der Vorsitzende der AG Diabetes und Sport, Dr. P. Zimmer, an die spontane Willensbekundung nach einem ersten Vorsymposium im Jahr 2000 im Münchner Kongresszentrum, dem Thema Diabetes und Sport den ihm gebührenden Stellenwert zukommen zu lassen. Inzwischen hat sich die Initiative zu einer anerkannten Arbeitsgemeinschaft entwickelt, die an der Entstehung der Leitlinie Diabetes und Sport maßgeblich beteiligt war. Der Vorsitzende der Leitlinienkommission, Prof. F. Kemmer, konnte folglich darauf hinweisen, dass neben der bereits im Umlauf befindlichen Praxisleitlinie auch die wissenschaftliche Leitlinie über Diabetes und Sport unmittelbar vor der Drucklegung steht. Dieser Tatsache und der daraus resultierenden praktischen Umsetzungen war dieses Symposium gewidmet. Was bringt mehr beim Typ 2 Diabetes? Ausdauer- oder Kraftsport. Diese Frage stellt sich nach der neuesten Datenlage immer öfter, seitdem sich die potentiellen Gefährdungen durch hypertone Reaktionen beim Kraftsport als marginal herausgestellt haben, sofern dieser unter Aufsicht ausgebildeter Sporttherapeuten durchgeführt wird. Herr Dr. Wolfarth, Abteilung für präventive und rehabilitative Sportmedizin der TU München betonte einmal mehr den Zusammenhang zwischen dem Grad der körperlichen Betätigung und der Inzidenz des Typ 2 Diabetes sowie bei manifestierten Typ 2 Diabetes den Einfluss körperlicher Betätigung auf die Gesamtmortalität. Mehrere Publikationen zeigen eine relative Risikominderung für das Auftreten des Typ 2 Diabetes bei mäßiggradiger körperlicher Betätigung auf 0,5 0,8 sowie eine dramatische Reduktion des Mortalitätsrisikos um bis zu 75%, bei relativer Unabhängigkeit vom Körpergewicht (siehe Abb.1.). Fitness, gemessen an Leistung in Watt Relatives Mortalitätsrisiko bei Männern mit Typ 2 Diabetes adjustiertes Mortalitätsrisiko < 25 kg/m kg/m2 30 kg/m2 MET in Ergometrie < ,5 >11, M, D.m PJ Body Mass Index TS Church et al. Diabetes Care (2004)27:83-88 Abb.1 Relatives Mortalitätsrisiko bei Männern mit Typ 2 Diabetes

2 oder MET bei der Ergometrie setzt sich zusammen aus kardiopulmonaler und muskulärer Fitness, beide Komponenten beeinflussen die metabolische Fitness. Um den Einfluss beider unterschiedlicher Komponenten darzustellen, testeten Dunstin et al. den Effekt von Gymnastik vs. reinem Krafttraining bei 29 übergewichtigen Typ 2 Diabetikern im Alter von ca. 67 Jahren auf Körpergewicht, Körperkomposition und metabolische Parameter. Während sich nach 6 Monaten bei Körpergewicht und Bauchumfang kein signifikanter Unterschied ergab, zeigten die Teilnehmer des Krafttrainings einen deutlichen Kraftzuwachs (43 vs 2 %), eine Verbesserung der fettfreien Körpermasse und eine dreifach stärkere HbA1c Reduktion im Vergleich zur Kontrollgruppe, welche ein allgemeines Gymnastikprogramm durchführte. Wie beim aeroben Ausdauertraining ließen sich auch beim Krafttraining im Clampversuch Verbesserungen der Insulinsensibilität, gemessen an der Glukoseinfusionsrate sowie eine Zunahme der Glut 4 Proteinexpression nachweisen. Kraftsport als sinnvolle Ergänzung der kardiopulmonalen Fitness hat sich somit einen wissenschaftlich begründbaren Platz im Rehabilitationssport von Typ 2 Diabetikern erobert. Eine sinnvoll dosierte Kombination aus Ausdauertraining und Krafttraining scheint derzeit der beste Ansatz für die Trainingsberatung beim Typ2-Diabetiker zu sein. Studien mit größeren Fallzahlen sollten folgen, um zum einen die Evidenz des Krafttrainings weiter zu festigen, zum anderen die Differentialtherapie zwischen Ausdauertraining und Krafttraining zu erhellen. An der Durchführung eines regelmäßigen körperlichen Trainings bei Typ 2 diabetischen Patienten geht, das konnte Herr Wolfarth erneut eindrucksvoll darlegen, kein Weg vorbei. Wie aber die Evidenz basierten Erkenntnisse in der täglichen Praxis umsetzen? Herr Dr. Pohlmeier, Zentrum für Diabetes und Gefäßerkrankungen Münster stellte das Konzept einer Schwerpunktpraxis mit integriertem Verein für Gesundheitssport und Sporttherapie in Münster vor. Ausgehend von den sportmedizinischen Erkenntnissen, die körperliche Betätigung in den Mittelpunkt der Therapie zivilisatorisch bedingter Erkrankungen rückt und nicht nur auf Verbesserung von den Surrogatparametern des Typ 2 abzielt sondern den Focus auch auf Mobilität im Alter, Verbesserung der Lebensqualität, Reduktion von Beschwerden des Bewegungsapparates (siehe Abb2), Steigerung der für die Glukoseverbrennung relevanten Muskelmasse und Unterstützung der Gewichtsreduktion stellt, muss eine Kooperation aus Medizin und Sporttherapie dem Patienten die nötige Motivation und den unbürokratischen 80 % 60 % 71% 67% 40 % 20 % 28% 33% 37% 21% 0 % R ücken v orh er Hals und Nacken nach 3 M o naten T rainin g Hüfte und K nie Abb. 2 Effekte eines 3-monatigen Trainingsprogramms auf Beschwerden des Bewegungsapparates bei Herz-Kreislauf- und DM-Patienten (2 x wöchentlich 40 min Ausdauertraining und 20 min Kräftigungstraining)

3 Zugang zu Sportangeboten ermöglichen. Von der Diagnosestellung über die Gruppenschulung mit besonderer Fokussierung auf die Darstellung des Benefits körperlicher Betätigung (mittels DiSko Schulungsprogramm) über die Voruntersuchungen (Ergometrie, Echokardiografie, Spiroergometrie mit Laktatmessung) bis hin zur praxisinternen Bewegungsgruppe oder assoziierten Diabetikersportgruppe im Rehasportverein (um die Möglichkeiten der Unterstützung über die Gesamtvereinbarung ausnutzen zu können) bleibt der Patient in der Betreuung des Praxisteams, das alle Maßnahmen koordiniert und unnötige Reibungsverluste durch Anmeldeformulare etc. verhindert. Das von Herrn Dr. Pohlmeier vorgestellte Konzept entspricht den Vorgaben einer evidenzbasierten Umsetzung sportmedizinischer Erkenntnisse und kann als Vorbild eines Therapiezentrums für Diabetes und Gefäßerkrankungen gesehen werden, das sich nicht nur auf die medikamentöse Therapie verlässt sondern auch die oft ebenso effizienten Möglichkeiten körperlicher Betätigung optimal nutzt. Die Motivation zur körperlichen Betätigung eines Patienten sollte während des ersten Kontaktes mit seinem behandelnden Arzt entstehen Voraussetzung dafür ist, dass der behandelnde Arzt von seiner Therapieempfehlung überzeugt ist bzw. sie selbst praktiziert. Dieser Ansatz und die Tatsache, dass Ärzte selbst zu den bzgl. Herz und Kreislauferkrankungen am meisten gefährdeten Berufgruppen gehören, hat in Anlehnung zu dem DiSko Projekt ( Wie Diabetiker zum Sport kommen ) die Idee eines Projektes Wie Ärzte zum Sport kommen reifen lassen. Herr Dr. Lippmann-Grob, Bad Mergentheim, berichtete über eine Erhebung bei Ärzten aus diabetologischen Qualitätszirkeln, die Aufschluss über die Sinnhaftigkeit eines solchen Projektes geben sollten. Abgefragt wurden bei den 37 männlichen und 12 weiblichen Kollegen aus Klinik und Praxis (4 vs. 45) im durchschnittlichen Alter vom 51,6 Jahren Arbeitszeit, Erholungsfähigkeit, Indizes der Lebensqualität und Umfang eigener Sportausübung. Bei einer durchschnittlichen Arbeitsbelastung von 55,5 Stunden vollzeitlich und 33, 7 Wochenstunden teilzeitlich gaben 28 % an, häufig unter starkem Zeitdruck zu stehen, was zu einer Unzufriedenheit bzgl. des gewünschten Bewegungsverhalten in 58% der Beteiligten führte. Der Zeitmangel wird deshalb auch als größte Barriere gegen eine sinnvolle Sportausübung angesehen. Gleichzeitig wurde von erstaunlich vielen Befragten der Wunsch nach mehr eigener Bewegung und geäußert (siehe Abb.3). Wunsch nach mehr Bewegung + 57% Kein Wunsch nach mehr Bewegung keine 2% Wunsch nach mehr Bewegung keine 30% Kein Wunsch nach mehr Bewegung + 11% Abb. 3 Wunsch von 49 befragten Ärzten nach mehr Bewegung und

4 Diese Defizite sollten Grund genug sein, nicht nur bei den Patienten. sondern auch bei den Ärzten eine Verbesserung im Verständnis des Benefits regelmäßiger körperlicher Betätigung zu initiieren. Die AG wird diese Projekt weiter verfolgen und unterstützen. Bei Typ 1 diabetischen Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen stellt sich die Situation anders dar: In der Praxisleitlinie der DDG kann man unter der Überschrift Konsequenzen für den Umgang mit Sport (bei Typ 1 Diabetes) lesen: Regelmäßig durchgeführter Ausdauersport kann zwar vom Grundsatz her bei Typ 1 Diabetikern das kardiovaskuläre Risikoprofil und das HbA1c verbessern, aber jede Muskelarbeit einschließlich Sport stört die Glukosehomöostase und stellt daher keine allgemein brauchbare Therapieoption zur langfristigen Verbesserung der Stoffwechseleinstellung dar. Ob dieses Statement, das Ergebnis einer ausführlichen Literaturrecherche war, angesichts zunehmender Tendenz zur Übergewichtigkeit unserer Kinder, auch derjenigen mit Typ 1 Diabetes nicht doch allmählich revidiert werden sollte, war Gegenstand des Vortrags von Frau Dr. A. Herbst, Leverkusen. Zu diesem Zwecke wurden DPV Daten von pädiatrischen Patienten mit Typ 1 im Durchschnittsalter von 12,8 Jahren aus 179 pädiatrisch diabetologischen Behandlungszentren aus Deutschland und Österreich ausgewertet. Es fand sich eine signifikante, über alle Altersgruppen nachweisbare HbA1c Verbesserung um ca. 0,3 %. 9,00 8,50 Kein Sport Sport 1-2x/Woche Sport >3x/Woche HbA1c [%] 8,00 7,50 7,00 6,50 3-8,9 9,0-14,9 > 15,0 Gesamtgruppe Darüber hinaus ließen sich Verbesserungen im Profil der Lipoproteine (verbessertes HDL, reduziertes LDL und TG) sowie eine Verminderung des diastolischen Blutdruckes und des BMI SDS nachweisen. In kleineren Studien konnte auch eine Verbesserung der Lebensqualität und des Stress Copings gezeigt werden. Diese wünschenswerten Effekte körperlicher Betätigung wurden nicht mit einer höheren Inzidenz schwerer Hypoglykämien

5 erkauft. Diese lag in allen Gruppen bei 5 Ereignissen pro 100 Patientenjahre. Wie die DPV Daten weiter ergaben, führen offensichtlich Ängste vor Hypo- und Hypergykämien während oder nach körperlicher Betätigung zu einer Sportabstinenz von Jugendlichen (44,7% betrieben keinen, nur 18,3 % mehr als 2 x /Woche Sport). Diese Erkenntnisse sollte Anlass sein, die Schulungen über die Auswirkungen körperlicher Betätigung beim Typ 1 Diabetes zu intensivieren. Die auch von der AG Diabetes und Sport angebotenen Arzt Patienten Seminare über Diabetes und Sport bieten die Möglichkeit, individuelle Anpassungsstrategien einzuüben und die zugrunde liegenden Stoffwechselvorgänge kennen zu lernen. Das trotz der morgendlichen Stunde und dem zuvor stattgefundenen DDG Lauf gefüllte Auditorium im großen Vortragssaal BO1 bestätigten die Aktualität und Relevanz des Themas und lassen auf weitere Verbesserung in der Umsetzung der Leitlinie Diabetes und Sport hoffen. Dr. Peter Zimmer