Friedrich Jockenhövel Klinik für Innere Medizin Evangelisches Krankenhaus Herne

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1 1. Neurologie für Allgemeinmediziner 2. Recklinghausen, 1. Februar 2014 Neurologische Komplikationen endokrinologischer Erkrankungen Friedrich Jockenhövel Klinik für Innere Medizin Evangelisches Krankenhaus Herne

2 Typische Erkrankungsbilder Elektrolytstörungen Nebenschilddrüsenerkrankungen Nebennierenerkrankungen Diabetes mellitus Schilddrüsenerkrankungen

3 Hyponatriämie Na < 125 mmol / L: Unwohlsein, Übelkeit, AZ-Verschlechterung, Kopfschmerzen (Hirnödem!) Na < 120 mmol / L: Lebensbedrohlich! Somnolenz, Koma, Krampfanfälle

4 Hyponatriämie Vermindertes zirkulierendes Blutvolumen Echter Volumenmangel (Blutung, Erbrechen, Durchfall) Linksherzinsuffizienz (BNP!) Therapie mit Diuretika Leberzirrhose, Aszites Niereninsuffizienz Std. III V Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) Lungenkrankheiten (u.a. Pneumonie) Arzneimittel (Haloperidol, Carbamazepin, Vincristin) Zerebrale Prozesse (Trauma, Blutung, Apoplex, Itis) Endokrine Störungen Diabetes mell., schlecht eingestellt Nebenniereninsuffizienz Hypothyreose Primäre Polydipsie

5 Hypokaliämie K < 3,5 mmol / L: Müdigkeit, Apathie, Parästhesien, paralytischer Ileus, Atemlähmung, aber auch Tetanien, Herzrhythmusstörungen

6 Hypokaliämie Kaliumverlust nach Außen Gastrointestinaler Verlust (Blutung, Erbrechen, Durchfall, Laxantien) Renaler Verlust (Diuretika, interstitielle und andere Nephropathien) Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) Skundärer Hyperaldosteronismus (z.b. Leberzirrhose) Kaliumverlust nach Innen Insulintherapie Respiratorische oder metabolische Alkalose Therapie mit Beta-Sympathomimetika oder Dopamin Reduzierte Kaliumzufuhr

7 Störungen im Calcium-Stoffwechsel Hypocalcämie Osteomalazie Hypoparathyreoidismus Niereninsuffizienz Hyperventilation Laktation Pankreatitis Hypercalcämie Hyperparathyreoidismus Paraneoplastisch Sarkoidose Vit. D- Intoxikation

8 Neuropathien bei Nebenschilddrüsenerkrankungen häufige neuropsychiatrische Symptome des Hypoparathyreoidismus sind Konzentrations- und Gedächtnisstörung Wesensveränderung mit Abgestupftheit oder Reizbarkeit Parästhesien, Muskelkrämpfe Carpopedalspasmen, Chvostek, Reflexstatus Stammganglienverkalkungen (Morbus Fahr) Tetanoepilepsie (selten)

9 Neuropathien bei Nebenschilddrüsenerkrankungen häufige neuropsychiatrische Symptome des Hyperparathyreoidismus sind Konzentrations- und Gedächtnisstörung Wesensveränderung mit Abgestupftheit oder Reizbarkeit Apathie, Muskelschwäche

10 Das metabolische Syndrom - Der Risikopatient

11 Komponenten des metabolischen Syndroms: die Silent Killers Abdominale Adipositas Insulinresistenz Dyslipidämie Bluthochdruck

12 Adipozyten: die stillen Mörder! Entzündung TNFα IL-6 Adipsin (Komplement D) Atherosklerose Adiponektin Lipoproteinlipase Fettgewebe Trayhurn P. et al, Br J Nutr 2004;92: Eckel R.H. et al, Lancet 2005;365: Lyon C.J. et al, Endocrinology 2003;144: ; Angiotensinogen FFS Resistin Leptin Laktat Plasminogenaktivatorinhibitor-1 (PAI-1) Thrombose Hypertonie Insulin Atherogene Dyslipidämie Typ- 2-Diabetes

13 Michelangelo s David reist nach Deutschland Nach 2 Jahren kehrt er zurück Wir danken den Sponsoren für die Unterstützung während des Aufenthaltes

14 Adipositas bei Erwachsenen: eine Epidemie BMI > 30 oder 15 kg Übergewicht (Broca-Index) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30%

15 Häufigkeit der Adipositas in Deutschland Bundesgesundheitsumfrage % 80 Männer BMI - Body Mass Index BMI = Körpergewicht (kg) Körpergröße 2 (m) Alter (Jahre) < 25 kg/m 2 25 < 30 kg/m 2 > 30 kg/m 2

16 Relatives Risiko an einem Typ 2 Diabetes zu erkranken in Abhängigkeit vom BMI Relatives Risiko [%] < >34 BMI [kg/m 2 ] Nurses Health Study, Colditz et al. 1990

17 Prävalenz des Diabetes mellitus USA Menschen mit Diabetes mell. in Millionen 1980: 5,6 mill. 1995: 8,0 mill. 2007: 17,9 mill Jahr

18 Diabetesentwicklung in Deutschland 0,3% 1,2% 2,5% 4,0% 5,0% 6,3% 9,0%

19 Alter bei Erstdiagnose des Lebensalter in Jahren Diabetes mellitus USA Perzentile Jahr Median 75. Perzentile

20 Encephalopathie bei Diabetes mell. Ursachen sind chronische oder rezidivierende Hypoglykämien Gedächtnisstörung oftmals prominent häufig auch Antriebsminderung, Affektlabilität akut hypoglykämische Dekompensationen können schlaganfallverdächtige Herdsymptome erzeugen

21 Diabetische Neuropathie klinisch manifeste oder subklinische Erkrankung peripherer Nerven infolge des Diabetes mellitus ohne andere Ursachen

22 Diabetische Neuropathie Häufigste Formen distal-symmetrische sensomotorische Neuropathie autonome diabetische Neuropathie

23 Diabetes und Neuropathie Symptome und Diagnostik vorwiegend sensible distal symmetrische PNP schleichender Beginn chron. prog. Verlauf Auch motorische und vegetative Neuropathie

24 Diabetische Neuropathie Reiz- und Ausfallssymptome Sensibler Nerven

25 Diabetes und Neuropathie Anamnese Klinische Untersuchung Inspektion Reflexprüfung Testung sensibler Qualitäten Muskelkraftprüfung

26 Diabetes und Neuropathie Zusatzdiagnostik Elektroneuro und -myographie Autonome Testungen Nerv- / Muskel- oder Hautbiopsie

27 Diabetische Neuropathie 62 Jahre alt! Fuss ab? 51 Jahre alt! Kann nicht mehr laufen! 64 Jahre alt! Sepsis aus dem Fuss! Intensivpflichtig Aktuelle Fälle des EVK Herne 54 Jahre alt! Faszikulitis!

28 Autonome diabetische Neuropathie Vergessene Komplikation des Diabetes? erstmals 1945 durch Rundles beschrieben mannigfaltige mosaikartige Organmanifestation reduziert Lebenserwartung und Qualität in über 50 % bei distal-symmetrischer PNP Funktionstests können asymptomatische Formen aufdecken

29 Autonome diabetische Neuropathie Respiration Kardiovaskul äres System Neuroendokrinum Pupillomotorik Mosaik betroffener Organe Gastrointestinales System Sudo und Vasomotorik Urogenitales System

30 Autonome diabetische Neuropathie Kardiale autonome diabetische Neuropathie Leiterkrankung der autonomen Neuropathie häufiges Auftreten erlaubt Frühdiagnose Mortalitäts-/ Komplikationsrelevante Erkrankung valide Funktionstestung

31 Autonome diabetische Neuropathie maligne Arrhytmie reduzierte zirkadiane Rhytmik Kardiale Symptome reduzierte Herzfrequenzvariation Ruhetachykardie stumme Myokardischämie perioperative Instabilität orthostatische Hypotonie

32 Autonome diabetische Neuropathie Kardiale autonome diabetische Neuropathie Orthostasetest Langzeit-EKG Belastungs-EKG 24-Std-RR-Messung

33 Autonome diabetische Neuropathie Kardiale autonome diabetische Neuropathie Therapie der Orthostase liberalisierte NaCl Zufuhr körperliches Training Kompressionsstrümpfe Verhaltensmaßnahmen Fludrocortison

34 Autonome diabetische Neuropathie Kardiale autonome diabetische Neuropathie Therapie kardialer Symptome Früherkennung und Therapie kardialer Begleiterkrankung kardioselektive Beta Blocker günstig auf Parasymphatikus ACE-Hemmer, AT 1 Antagonisten

35 Autonome diabetische Neuropathie Autonome diabetische Neuropathie des GIT Diabetische Gastroparese Diabetische Enteropathie Hypomotilität des Kolon Anorektale Dysfunktion Autonome diabetische Neuropathie des Urogenitaltraktes Erektile Dysfunktion

36 Diabetische Neuropathie ist die häufigste Nervenerkrankung in den westlichen Industrieländern reduziert die Lebenserwartung reduziert die Lebensqualität erhöht das Risiko der nicht-traumatischen Fussamputation korreliert mit anderen Diabetesfolgeerkrankungen

37 Encephalopathie bei Schilddrüsenerkrankungen Frauen sind häufiger betroffen als Männer 7 % der langzeithospitalisierten Senioren häufige neuropsychiatrische Symptome der Unterfunktion sind Aufmerksamkeitsstörung Apathie, chron. Müdigkeit psychmotorische Verlangsamung vereinzelt auch Wahn, Halluzination und Angst Depression

38 Ausmaß der Hypothyreose Hypothyreose und Psyche Müdigkeit Verlangsamung Kurzzeitgedächtnis Sprachstörungen Motorische Fähigkeiten EEG-Veränderungen Somnolenz Koma Konzentrationsdefizit Gleichgültigkeit Lethargie Halluzinationen Paranoia Psychose Koma

39 Hypothyreose und Depression Depression als Leitsymptom: 10% Hypothyreose Hypothyreose als Leitsymptom: 25% Depression Golds et al. JAMA 245:1991, 1981

40 Depression und Hypothyreose Veränderungen der Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse bei Patienten mit Depression Niedrig-normales basales TSH Fehlende zirkadiane Rhythmik des TSH Abgeschwächter Anstieg des TSH im TRH-Test Gehäufte Prävalenz von Schilddrüsen-Autoantikörpern FT4 und FT3 meist normal (75%) TSH erhöht (selten) Hennessey & Jackson Endocrinologist 6:214, 1996

41 Zusammenhang zwischen Hypothyreose und Depression Übergeordn ete Zentren Hypothalamus NE SE DA EN ACh - Neurotransmitter Serotonin TRH SMS Hypophyse TSH T4 T3 Schilddrüse

42 Interaktion von Antidepressiva und T3 Serotonin + + Cerebrum T4 Dejodase II T3 + T3 Lithium Carbamazepin Fluoxetin Desimipramin Schlafentzug

43 Schilddrüsenhormone zur Therapie der Depression? Monotherapie Deutliche Verbesserung der Depression bei 10 / 24 Patienten unter 15 µg T3 / Tag. T3 (25 60 µg / Tag) gleich effektiv wie Imipramin. In Kombination mit Trizkl. Antidepressiva Feldmesser-Reiss J.Neurol.Mental Dis. 127:540, 1958 Wilson et al. In: The Thyroid Axis, 1974 Zugabe von T3 (20 50 µg / Tag) verkürzt die Zeit bis zum Ansprechen auf Antidepressiva signifikant. Zugabe von T3 oder T4 bei therapierefraktärer Depression verdoppelt die Ansprechrate (24% auf 57%). Kirkegaard et al. Eur.J.Endocrinol. 138:1, 1998 Lasser et al. Harvard Rev.Psych. 4:291, 1997

44 Untersuchung von Kindern hypothyreoter Schwangerer 10 Jahre postpartum Hypothyreose Kontrollen n = 62 n = 124 Mütterliches TSH (mu/l) IQ-Score < 85% Soll Konzentrationsdefizit Verbaler IQ-Score Lernschwäche Klassenwiederholer 13,2 + 0,3 24% 60% % 13% 1,4 + 0,2 4% 15% % 3% Macht maternale Hypothyreose dumm? Haddow et al., NEJM 341: 549, 1999

45 Neurologische Entwicklung und T4-Spiegel beim Kind Auge C. Callosum Gesicht von der Mutter Cochlea Hirnrinde Striatum Serum- T4 beim Kind vom Kind Myelinisation Cerebellum Hippocampus Geburt Gestationsalter (Monate)

46 Schilddrüse und pränatale Hirnentwicklung Hypothyreose bei der Mutter führt zu Retardierter motorischer Entwicklung im 6. und 12. Lebensmonat (n = 7). Smit et al., Acta Paediatr 89:291, 2000 Retardierter motorischer Entwicklung im 10. Lebensmonat (n = 33). Pop et al., Clin.Endocrinol. 50:149, 1999 Reduzierter kognitiver Leistung im 10. Lebensjahr (n = 62). Haddow et al., NEJM 341: 549, 1999

47 Encephalopathie bei Schilddrüsenerkrankungen häufige neuropsychiatrische Symptome der Hyperthyreose sind psychotische teils schizophrene Bilder Euphorie, Reizbarkeit, Nervosität Affekt und Impulslabilität Innere Unruhe, Schlafstörungen

48 Psychische Auswirkungen einer Hyperthyreose Soma 1. Tachykardie 2. Herzzeitvolumen 3. Blutdrucksteigerung 4. Tremor, Hyperkinese 5. Schwitzen Psyche 1. Schlafstörungen 2. Innere Unruhe 3. Agitiertheit 4. Aggressivität 5. Angstzustände 6. Psychosen (selten) Katecholamine?

49 Hormon-Zentrum Ruhrgebiet: EVK Herne Diabetologie Vielfach Zertifiziertes Diabetes Zentrum für Typ 1 und 2 Fuß Sprechstunde mit Podologen und orthopäd. Schumacher Schulungszentrum (Diabetes, Ernährung, Bewegung) Adipositasdiagnostik und beratung Hormon Sprechstunde: Hypophyse, Schilddrüse, Adipositas, Zyklusstörungen Wechseljahrsbeschwerden Erektile Dysfunktion Das EVK in Herne Ihr Hormon- und Stoffwechsel-Zentrum im Ruhrgebiet Osteoporose Sprechstunde Knochendichte Messung Diagnostik sekundärer Ursachen Therapie prim. Hyperparathyreoidismus Infusionen von i.v. Bisphosphonaten Schulungen zu Injektionen (Parathormon, Denusomab) Terminvereinbarung unter: / KV ermächtigte Ambulanz