Lyricie-orrelios. Norbert Satz, Zürich. Lyme-Borreliosis. Tab. l. Einteilung von Borrelia burgdorferi (B.b.) und ihre Zielorgane.

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1 Vierteljahrsschrift der Naturforschenden Gesellschaft in Zürich (1998) 143/1: Lyricie-orrelios Norbert Satz, Zürich Zusammenfassung Die weltweit und auch bei uns weitaus häufigste durch Zecken übertragene Erkrankung ist die Lyme-Borreliose. Zum besseren Verständnis wird zuerst das Leben des Überträgers sowie der Erreger Borrelia burgdorferi beschrieben. Der Befall zahlreicher Organsysteme führt zu einem Reichtum an verschiedenen Krankheitsbildern, die übersichtsmässig dargestellt werden. Im weiteren wird auf die grossen diagnostischen Schwierigkeiten, auf die oft kontroverse Therapie und auf die Krankheitsprophylaxe eingegangen. Lyme-Borreliosis Lyme Borreliosis is worldwide and especially in Switzerland the most frequent tick borne disease. For a greater unterstanding first the life of our ticks and the causative agent Borrelia burgdorferi are described. The involvement of a multitude of organs induces a bright variety of clinical manifestations which are presented as an overview Furthermore the great diagnostic difficulties, the controversy in therapy and the prophylaxis are discussed. 1 DER ERREGER Der Erreger der Lyme-Borreliose ist die Spirochäte Borrelia burgdorferi (Abb. 1). Sie wurde 1981 vom Basler Willy Burgdorfer an den «Rocky Mountain Laboratories» in Hamilton (MT) in Zecken von Long Island (NY) entdeckt und als Erreger der Lyme-Borreliose identifiziert. Untersuchungen der Bakterienoberfläche und des Genoms zeigten, dass vor allem in Europa eine Vielfalt verschiedener Subspezies vorliegl, deren wichtigste in Tab. 1 aufgeführt sind. Auf Grund heutiger Kenntnisse muss angenommen werden, dass die Erregeroberfläche entscheidend für die Tab. l. Einteilung von Borrelia burgdorferi (B.b.) und ihre Zielorgane. Tab. 1. Classification of Borrelia burgdorferi (B.b.) and their target tissues. Spezies Subspezies Zielorgane B.b. sensu lato B.b. sensu stricto Borrelia afzelii Borrelia garinii Borrelia japonica Gelenke, Muskulatur Haut (Acrodematitis) Nervensystem nicht bekannt Wahl des Organbefalls ist. Zecken übertragen aber in der Regel eine Mischung von Subspezies. Die Virulenz des Erregerstammes, die Anzahl der übertragenen Keime sowie allgemeine und lokale Immunfaktoren des Wirtes bestimmen, ob die übertragenen Erreger unter der Haut abgewehrt werden können oder ob sie sich vermehren und zur Krankheit führen (BURGDÖRFER, 1996, 1982, PETER & BRETZ, 1992). 2 DER ÜBERTRÄGER Abb. l. Die Spirochäte Borrelia burgdorferi im Mitteldarm einer Zecke. Fig. 1. The spirochete Borrelia burgdorferi in the midgut of a tick. Überträger von Borrelia burgdorferi auf Mensch und Tier sind eihzig die Zecken. Bei uns ist es ausschliesslich die Schildzecke Ixodes ricinus (sog. Holzbock), welche 90 Prozent unserer Zeckenfauna ausmacht. Weltweit sind zahlreiche andere Zeckenarten an der Übertragung des Erregers beteiligt (Tab. 2). Borrelia burgdorferi konnte auch in ver- 29

2 Norbert Satz Tab. 2. Zeckenarten und ihre weltweite Verbreitung. Tab. 2. Tick species and their worldwide distribution. Blot. Bhbr:ublz. Cage Zeckenart Ixodes ricinus Ixodes scapularis Ixodes pacficus Ixodes dentatus Ixodes persulcatus Ixodes ovatus Amblyomma americanum Vorkonunen Europa bis Ural, Nordafrika USA Westküste Nordamerikas, von Mexiko bis Kanada Ostküste der USA Osteuropa, Russland, Indien, China, Japan Japan, Australien Nordosten der USA Abb. 3. Entwicklungszyklus der Zecken (Bl = Blutmahlzeit, Me = Metamorphose). Fig. 3. Lyfe cycle of the ticks (Bl = blood meal, Me = molting). schiedenen Insekten, wie Bienen, Wespen, Bremsen, Miikken und Fliegen gefunden werden. Eine Übertragung auf einen Wirt findet aber auch bei Stichkontakt nicht statt. Entwicklungszyklus: (Abb. 2 und 3). Von dem Muttertier werden Tausende von Eiern gelegt, aus denen die Zekkenlarven schlüpfen (Grösse 0,5 bis 1 mm!). Da schon die Eier vom Muttertier infiziert wurden, sind die Larven, die besonders gern den Menschen befallen, von Anfang an Überträger. Nach der ersten Blutmahlzeit findet eine Metamorphose zur Nymphe statt. Auch diese ist um eine weitere Blutmahlzeit besorgt und differenziert sich anschliessend zum weiblichen oder mänhlichen erwachsenen Tier. Das Weibchen benötigt zur Eiproduktion eine weitere Blutmahlzeit; die MänHchen begnügen sich zur Spermienherstellung auch mit interstitieller Flüssigkeit. Nach der Kopulation kommt es zur Eiablage. Beide erwachsenen Tiere sterben Abb. 2. Ixodes ricinus: oben links: Larve, oben rechts: Nymphe, unten links: erwachsenes Weibchen vor der Blutmahlzeit, unten rechts: erwachsenes Männchen vor der Blutmahlzeit. Massstab: 1 Millimeter. Fig. 2. Ixodes ricinus: top left: larva, top right: nymph, bottom left: adult female before feeding, bottom right: adult male before feeding. Grid: 1 millimeter. unmittelbar danach. Der ganze Lebenszyklus beträgt in Abhängigkeit von den verfügbaren Blutmahlzeiten 1 bis 2 Jahre. Die allfällige Überwinterung der erstarrten und inaktiven Tiere findet im Erdboden statt. Vorkommen: Zecken kommen in der Schweiz bis auf eine Höhe von 1000 m U. M. grundsätzlich überall vor. Ideale Lebensbedingungen sind eine hohe Bodenfeuchtigkeit von über 80 Prozent und eine minimale Durchschnittstemperatur, welche in der Schweiz innerhalb der Jahresisotherme von 8 C gewährleistet ist. Das optimale Biotop zur Weiterentwicklung ist der Waldboden unter dem Laub und das Untergehölz des Waldes, wo sie sich auf Stauden bis maximal 80 cm ab Boden begeben. Zecken steigen nicht auf höhere Sträucher oder Bäume, wie dies weite Kreise der Bevölkerung glauben. Das Tragen eines Hutes im Wald ist daher kein Zeckenschutz. Zecken werden aber heute in zunehmenden Masse mit dem Wild und den Füchsen in die Wohngebiete der Dörfer und Städte getragen, so dass man eine Zecke auch in einem Stadtpark auflesen kann. Zeckenstich: Die grösste Stichaktivität entwickeln die Zecken im Frühling und im Herbst; in der heissen Sommerzeit ist sie etwas geringer. Auf der Suche nach einem Wirt steigen die Zecken z. B. auf die Äste des Untergehölzes im Wald und warten auf eineh vorbeiziehenden Wirt. Meistens sind dies Mäuse, welche auch das hauptsächliche Erregerreservoir bilden, oder andere Waldtiere, verhältnismässig selten ein Mensch. Die Zecken nehmen die Berührung des Astes wahr und lassen sich blind auf das vorbeiziehende Lebewesen, beim Menschen auf den Fuss oder auf das Bein, fallen. Sie krabbeln das Bein hinauf und lassen sich mit Vorliebe in der Kniekehle, in der Leistengegend, in der Bauchnabelregion oder in der Achsel und an der Schulter nieder, an Körperstellen also, wo sie gut unentdeckt stechen und saugen können. 30

3 Die Lyme- Borreliose Abb. 4. Ansicht des Stechapparates mit dem Rüssel und den seitlichen Cheliceren. Fig. 4. Ventral view of the mouthpart with pedipalps an the hypostome in the center: Der Zeckenstich ist schmerzlos. Das Hypostoma (Rüssel) wird durch einen mit den Cheliceren (Stechapparat) vorbereiteten Stichkanal vorgeschoben und verankert (Abb. 4). Unter der Haut werden Gefässe lysiert und das Blut angesogen. Dazwischen wird aber immer wieder der bakterientragende Darminhalt und Speichel dem Wirt unter die Haut erbrochen und damit die Erreger übertragen (AESCHLIMANN, 1996; BURGDORFER, 1996; GERN, 1991; SATZ, 1992a). Allgemeines: Wahrscheinlich bei weniger als einem Prozent der Personen, die Borrelia burgdorferi übertragen bekommen, ehtsteht eine Krankheit. Da Zeckenstiche aber sehr zahlreich sind, ist die Anzahl der Erkrankten trotzdem beachtlich. In der Schweiz zählt man etwa 5000 Neuerkrankungen pro Jahr. Prozentual ähnliche Zahlen gelten für Deutschland und Österreich. Die Lyme-Borreliose ist eine Multisystem-Erkrankung, wobei der Befall nur eines Organsystems am häufigsten ist. Die Krankheit wird in verschiedene Stadien eingeteilt (Abb. 5) (Zusammenfassende Literatur bei SATZ, 1992c). Stadium I. Das Krankheitsstadium I umfasst die lokale, ringartige und expandierende Hautrötung um die Einstichstelle, das sogenannte Erythema migrans, lokoregionäre Lymphknotenschwellungen und verschiedenste Allgemeinsymptome (Tab. 3, Abb. 5 und 6). Letztere können auch bei den Folgestadien wieder auftreten. Ein sichtbares Erythema migrans tritt aber nur bei etwa 30% der Patienten auf. Bei der überwiegenden Mehrheit verläufl es entweder so flau und unsichtbar, dass es nicht bemerkt wird, oder die Erregerstreuung findet direkt ohne die Entwicklung eines Erythems statt. Unklar ist, ob die sog. Lymphadenosis cutis benigna dem Stadium I als lokale Reaktion oder dem Stadium II zugerechnet werden muss. Sie tritt meistens bei Kindern als rötliche Schwellung am unleren Ohrläppchenrand auf, wobei der Zeckenstich in der Regel im Ohrbereich des Halses stattgefunden hat (Abb. 7). Stadium II: Von der Zeckenstichstelle können die übertragenen Erreger nach Tagen bis Wochen via Blutbahn, Lymphe oder kontinuierlich in alle Körpergewebe streuen. Da der Erreger eine sehr starke Affinität zu den Gefässendothelien 3 EPIDEMIOLOGIE Die Lyme-Boneliose kommt auf allen besiedelten Kontinenten vor, wenn auch vorwiegend auf der nördlichen Hemisphäre. Die wichligsten Verbreitungsgebiete mit z.t. starken regionalen Unterschieden umfassen Nordamerika, ganz Westund Osteuropa, Asien mit Russland, Indien, China und Japan sowie Australien. Als Hochendemiegebiete gelten, soweit bekannt, die Ostküste Nordamerikas (New York, Long Island, Connecticut, Massachusetls), Mitteleuropa (Mittelland der Schweiz, Baden-Württemberg, Bayern, östliche Bundesländer von Österreich sowie der Donauraum (STANEK et al., 1992; SATZ, 1992b). 4 KRANKHEITSBILDER Erythema chrooieum JO aas (tokoregianke Lymphadnwpadile) (Allgcateimymptome) 1I Akut.mntz6ndlStedien: Arthraigics [ Karditis Lymphad. Meningitis Acrodermatitis - Akute Arthritis 1 ends Encephalitis chronico atrophicans Myosilis be nigna Neuritis Cram. Morphaco Fibromyelgie RedikuIitis Lichen sclerosus et atrophicus Erythema chroo.migr. (muhilokaoor, sekundaz) ll Monoaeoritis Myelitis Chron.-atroph Stadiere Chronische Kardia- Chron.Meningo Acrodermalitis Arthritis myoppathie encephalitis chrooica atrophic-nos (?) Enzephalopathie - Morphaca Vaskulopathie Lichen seicrosus et atrophicus Chroo.Myetitis potyneuropatbie Mon. Abb. 5. Einteilung der Lyme-Borreliose in die drei Krankheitsstadien. Fig. 5. Classification of Lyme-Borreliose in three different stages. 31

4 Norbert Satz Tab. 3. Allgemeinsymptome bei der Lyme-Borreliose, wie sie bei jedem Krankheitsstadium auftreten können. Tab. 3. General clinical symptoms of Lyme-Borreliosis, which can occur in each stage of the disease. Europäische Patienten (n = 104) (WEBER & NEUBERT. 1986) Amerikanische Patienten (n= 314) (STEERE et al., 1983) Begleitsymptome (n = %) (n) (%) Malaise, Müdigkeit Kopfschmerzen Fieber Nackensteifigkeit Arthralgien Myalgien Rückenschmerzen Thoraxschmerzen Ohrschmerzen 12 4 Bauchschmerzen 24 8 Diarrhoe Gewichtsverlust 2 Heiserkeit/ Halsbeschwerden Husten Nausea Erbrechen General. Dysästhesien/ neuralgif. Schmerzen Photophobie Vegetative Symptome 19 6 (Herzklopfen, Schweissausbrüche, Schwindel) 10 Psychische Veränderungen (Nervosität, Reizbarkeit, emotionale Labilität, verminderte Konzentrationsfähigkeit, Schlafstörungen) Physikalische Befunde Lymphadenopathie lokoregionär generalisiert Konjunktivitis Tracheo-Pharygitis Arthritis (Schmerzen, Schwellung) Hepatomegalie 16 5 Splenomegalie 18 6 Periorbitales Ödem 10 3 Hodenschwellung 2 1 Div. Muskelverspannungen, teils mit Schmerzen 1 Hypästhesie/Hyperreflexie Abb. 6. Erythema migrans der rechten Schulter. Fig. 6. Erythema migrans of the right shoulder besitzt, verweilt er nur kurze Zeit im Blut und haftet sich möglichst rasch an der Gefässwand an, um sie zu durchdringen und ins Gewebe zu gelangen. Dies ist auch der Grund dafür, dass der Erreger nicht durch Blutkontakt oder Blutkonserven übertragen wird. Andererseits ergeben sich aus diesem Verhalten Schwierigkeiten bei der Entwicklung eines Impfstoffes oder einer Immunität. Für die Adhäsion des Erregers an die Gefässwand sind seine Oberflächenproteine OspA (Osp = outer surface protein) und OspB entscheidend (SATZ, 1996). Das Stadium II ist definiert als akuter, entzündlicher Organbefall, der nach einer adäquaten antibiotischen Therapie vollständig und ohne Folgen ausheilt. Es kann wenige Monate bis Jahre nach dem Zeckenstich auftreten. Stadium III: Bei einem Stadium III (chronisches Stadium) liegen im Unterschied zum Stadium II definitive Organschä- 32

5 Die Lyme-Borreliose Abb. 7. Lymphadenosis cutis henigna. Fig. 7. Lymphadenosis cutis benigna. den vor (z. B. Arthrosen, Narben im Nervengewebe). Gleichzeitig sind meistens noch akute entzündliche Vorgänge vorhanden, und der Erreger kann im lädierten Gewebe gefunden werden. Die Zeit bis zum Übergang in die Chronizität ist unterschiedlich. Bei den Gelenken dauert es in der Regel Monate bis Jahre, bei der Haut (Acrodermatitis chronica atrophicans) unter Umsländen nur wenige Wochen. Bevorzugte Organe bei der Streuung sind der Bewegungsapparat mit den Gelenken, Muskeln und Sehnen, die Haut, das periphere und zenlrale Nervensystem und das Herz. Der Befall des Bewegungsapparates ist am häufigsten, gefolgt vom Nervensystem und von der Haut. Typische Krankheitsbilder sind Arthritiden 1, Arlhralgien2 und Periarthritiden3 kleiner und grosser Gelenke. Eine Gesetzmässigkeit gibt es nicht. Ein Gelenk, mehrere oder zahlreiche Gelenke können betroffen sein, mit oder ohne Schwellungen und Ergussbildungen. Häufig sind die Gelenkschmerzen wechselnd, Stunden bis Wochen dauernd, oder von einem zum anderen Gelenk migrierend. Während Sehnenentzündungen meistens zu spitzen, genau lokaliserbaren Schmerzen führen, ist der Schmerzcharakter bei der Muskelentzündung dumpf, diffus und grossflächig. Mit Vorliebe werden vorgeschädigte Gelenke betroffen, wie dies nach Operationen, degenerativen Erkrankungen oder auch bei einer Rheumatoiden Arthritis der Fall ist. Das Auseinanderhalten von Vorschädigung und akuter Entzündung stellt an die Abklärung besonders hohe Anforderungen. Auch die Entstehung eines Fibromyalgie-Syndroms 4 ist im Rahmen einer Lyme-Borreliose möglich. Man nimmt an, dass die Infektion Auslöser der äusserst schmerzhaften und häufig invalidisierenden Muskel- und Sehnenreaktion ist (STEERE, 1995; HERZER, 1996). Der Befall des Nervensystems äussert sich in einer Vielfalt von Beschwerdebildern, die klinisch häufig nicht von anderen Ursachen unterschieden werden können (Tab. 4). Pathogenetisch können verschiedene Mechanismen vorliegen. Direkte Erregerinvasion mit entzündlichen Reaktionen des Gehirns und der Hirnhäute, eine Enzephalopathie infolge disseminierter (ausgebreiteter) Demyelinisierung oder eine Enzephalomalazies bei einer Vaskulitis 6. Je nach Lokalisation der Läsionen entstehen die entprechenden neurologischen Defizite, die von der häufigen Facialisparese7 bis zur Radikulitis8 und Querschnittsmyelilis9 schwerste und invalidisierende Erkrankungen hervorrufen können. Zu Diskussionen Anlass geben Zusammenhänge zwischen gewissen chronisch-progredienten neurologischen s 9 Plural von Arthritis, Arthritis = Gelenkentzündung Gelenkschmerzen Entzündungen um das Gelenk Durch chronische Schmerzen im Bereich der Sehnen, Muskulatur, des Bindegewebes und der Knochen gekennzeichnete ErkIankung mit typischen Schmerzpunkten. Hirninfarkt Gefässentzündung Lähmung des Gesichtsnervs Entzündung der Wurzeln der Rückenmarknerven Myelitis = Entzündung des Rückenmarks 33

6 Norbert Satz Tab. 4. Krankheitsbilder bei der Lyme-Neuroborreliose. Tab. 4. Clinical manifestation of Lyme-Neuroborreliosis. Hirn- und periphere Nerven Neuritis cranialis Hirnnervenparesen ein- oder doppelseitig Radikulitis ausstrahlende Schmerzen, Parästhesien, Hypästhesien, Paresen Periphere Polyneuropathie Schmerzen, Parästhesien, Hyperästhesien, Muskelkrämpfe, Muskelatrophien Meningen und Gehirn Meningoencephalitis Cephalea, Erbrechen, Photophobie, Verlangsamung, Konzentrationsschwäche, Gedächtnisströrungen, emotionale Labilität, Reizbarkeit, Verwirrtheit, Somnolenz bis Koma, Ataxien, Chorea, Krampfanfälle Encephalopathie Leistungsschwäche, Antriebsverlust, invalidisierende Ermüdbarkeit, Wesensveränderung, dementielle Zustände, Cephalea, periphere Dysästhesien Multifokale Vaskulopathie Hemisyndrom, Transient ischäinische Attacken Rückenmark Akute und chronische Myelitis Schlaffe und spastische Paraparesen/-plegien, Halbseitendysästhesien, Störungen des vegetativen Nervensystems, Miktions-, Defäkations- und Erektionsstörungen Auge Konjunktivitis Optikusneuritis Choreoretinitis Krankheitsbildern und der Lyme-Bor reliose. Ackermann hat schon 1985 anhand einer Serie von Fällen von Multipler Sklerose nachweisen können, dass diesen eine Lyme-Borreliose zugrunde lag (ACKERMANN et al., 1985). Im eigenen, allerdings selektionierten Krankengut von MS-Patienten konnte in 5 von 100 Fällen eine Lyme-Borreliose gefunden werden. Bei der Amyotrophen Lateralsklerose 1 beschränkt sich dieser Zusammenhang weltweit bisher auf Einzelfälle, und bei der Alzheimerkrankheit ist bisher keine Beziehung gefunden worden. Eine ausgeprägte, Monate bis Jahre anhaltende Müdigkeit nach einer Lyme-Borreliose ist ein typisches Symptom. So ist es naheliegend, das chronische Müdigkeitssyndrom mit der Lyme-Borreliose in Zusammenhang zu bringen. Kann keine durchgemachte Lyme-Borreliose nachgewieseh werden und ist die Müdigkeit das einzige Krankheitssymptom, so lag dem chronischen Müdigkeitssyndrom auch nach eigener Erfahrung kaum je eine Lyme-Borreliose zugrunde (POL- LAK et al., 1995). In jüngerer Zeit häufen sich Berichte über die Lyme-Enzephalopathie, die zu schwerwiegenden funktionellen Störungen des Gedächtnisses, zu Schlafstörungen, chronischer Müdigkeit und zu psychiatrischen Erkrankungen wie u. a. Depressionen, neurotischen Zuständen (Angst) und zu verschiedenen funktionell-vegetaliven Beschwerden führen kann. Es handelt sich dabei durchwegs um schwere Folgezustände einer Lyme-Neuroborreliose, die kausal kaum und symptomatisch nur schwer zu behandeln sind (KAPLAN & JONES-WOODWARD, 1997; FALLON & NIELDS, 1994). Auch Hanterscheinungen können sekundär im Rahmen der Dissemination entstehen. In Europa nur selten, in Amerika aber häufiger werden bis zu 100 Erythemata migrantia beobachtet. Typische Hautmanifestation ist die Acrodermatitis chronica atrophicans (Abb. 8), eine akute Entzündung des subkutanen Bindegewebes (Kranheitsstadium II), welches schon nach wenigen Wochen zur Hautatrophie (Krankheitsstadium III) mit Untergang der Anhangsgebilde (Haare, Schweiss- und Talgdrüsen, elastische Fasern) führen kann und der Haut den typischen runzeligen Aspekt («Bratapfelhaut») verleiht. Typischerweise sind die vier Extremitäten einzeln oder miteinander befallen. In 40% der Fälle sind von der Entzündung auch die subkutanen Nervenfasern betroffen, was zu gravierenden und kaum beherrschbaren Schmerzzuständen führen kann. Auch die unter den betroffenen Hautarealen liegenden Gelenke können mit Entzündungen und Schwellungen reagieren. Wegen des raschen Übergangs in die Chronizität ist bei der Acroderrnatitis chronica atrophicans der frühzeitige Beginn einer adäquaten Antibiotikatherapie besonders wichtig. Auch die sog. Morphaea (fleckige Hautvernarbung) in ihrer lokalisierten und generalisierten Form sowie der Lichen sclerosus et atrophicus (flächenhafte Hautvernarbung) sind in Einzelfällen Ausdruck einer Lyme-Borreliose. Ein Befall des Herzens ist verhältnismässig selten und tritt wahischeinlich in unter 5% aller Fälle von Lyme-Borreliose auf, meistens im Rahmen anderer OrgaHmanifestationen. Befallen ist fast ausschliesslich das Reizleitungssystem, was zu Reizleitungsstörungen mit Blockbildern aller Schweregrade führen kann. Ein AV-Block dritten Grades kann die vorübergehende Implantation eines Herzschrittmachers erforderlich machen. Typisch für die Lyme-Karditis ist der gutartige Verlauf. Das Endokard und die Herzklappen werto Neurodegenerative Erkrankung des Zentralnervensystems, bei der ein progressiver Verlust von Motoneuronen auftritt. 34

7 Die Lyme-Borreliose Abb. 8. Acrodel chronica cirophicans. Fig. 8. Acrodermatitis chionica atrophicans. den nicht betroffen. Ob eine chronische Karditis (Kardiomyopathie) entstehen kann, ist noch umstritten. 5 DIAGNOSTIK Die Diagnose der Lyme-Borreliose ist, abgesehen von den typischen Hauterscheinungen, wie des Erythema migrans oder der Acrodermatitis chronica atrophicans, schwierig und aufwendig. Hauptgrund ist das weitgehende Fehlen eines Labortests, der uns die Frage des Vorliegens einer Lyme-Borreliose eindeutig mit ja oder nein beantworten kann. Wohl besitzen wir Labortests, wie die am meisten und routinemässig durchgeführten ELISA- oder Immunofluoreszenztests. Der Nachteil ist, dass 10 bis 20% der Bevölkerung einen positiven Testausfall im Blnt aufweisen, ohne je eine Lyme- Borreliose durchgemacht zu haben. Umgekehrt weisen viele Patienten mit einer noch aktiven Lyme-BoIreliose negative, das heisst normale Testresultate auf. Ursache der Unzuverlässigkeit dieser Tests ist das Bakterium Borrelia burgdorferi selbst. Es hat die Eigenart, wenig immunogen zu sein. Im Stadium I stimuliert es das Immunsystem nur selten, so dass die Routinetests regelmässig negativ ausfallen. Erst Wochen bis Monate nach der Dissemination beginnen sich überhaupt Antikörper in messbarer Menge zu bilden. Je länger der Kontakt zwischen Erreger und Immunsystem aber anhält, desto ausgeprägter fälll die Immunantwort aus und damit desto positiver die Reaktion der Labortests. Häufig sind posilive Testresultate noch durch Kreuzreaktionen mit anderen Antikörpern oder Eiweissen verursacht, die nichts mit einer Lyme-Borreliose zu tun haben. Sensitiver und spezifischer ist der sogenannte Western- Blot. Es handelt sich dabei um ein verfeinertes Verfahren, bei dem nicht die Gesamtheit der Antikörper bestimmt wird, sondern die einzelnen Antikörper aufgezeichnet werden, die sich gegen die verschiedenen Oberflächenproteine von Borrelia burgdorferi gebildet haben (Abb. 9 und 10). Die für den Erreger typischen Oberflächenproteine werden nach ihrer molekularen Grösse nach kd (Kilo Dalton) unterschieden. Folgende sind von Bedeutung: p23 (OspC), p31 (OspA), p34 (OspB), p39, p93. Die Antikörper gegen das Flagellin (p41) und gegen das p60 sind unspezifisch und werden auch bei anderen Bakterienkontakten gebildet. Sie dürfen nur gewertet werden, wenn auch spezifische Antikörper vorhanden sind. Antikörper gegen das Flagellin und gegen OspC treten nach einem Immunkontakt relativ früh auf, die höher molekularen Antikörper wie OspA, OspB, p39 und p93 erst viel später. So können mit dem Western-Blot nicht nur eine unspezifische von einer spezifischen Immunantwort, sondern auch ein kurzfristiger von einem langfristigen Erregerkontakt unterschieden werden. Dies ist für die Diagnose hilfreich. Bis z. B. ein Krankheitsstadium II entstehen kann, braucht es Monate. Also ist in der Regel im Western-Blol ein langfristiger Erregerkontakt nachweisbar. Ein neueres Testverfahren, dem aber noch viele technische Mängel anhaften, ist die sogenannte PCR (Polymerase chain reaction), mit der einzelne Genomteile des Erregers direkt nachgewiesen werden können. Die Anwendung dieses Verfahrens hat sich vor allem im Liquor bei bestimmten akuten Formen der Neuroborreliose und bei Gelenksergüssen bewährt. Zuwenig zuverlässig ist die PCR, wenn sie in Blut oder Urin durchgeführt wird. Auch kommen falsch positive Testergebnisse in Folge von Kontaminationen vor, 35

8 Norbert Satz Protoplasmazylinder Abb. 9. Schematische Darstellung eines Ausschnitts von Borrelia burgdorferi mit den verschiedenen immunogenen Oberflächenproteinen. Fig. 9. Scheme of a section of Borrelia burgdorferi showing the variety of different immunogenic outer surface proteins. kd Zeit Abb. 10. Schematische Darstellung eines Western Blots. Mit zunehmendem zeitlichen Erregerkontakt lassen sich i mmer mehr Antikörper (Antikörperbanden) nachweisen. Fig. 10. Scheme of a Western Blot. An ongoing immunogenic stimulation by Borrelia burgdorfeii leads to an increase of the number of different antibodies (antibody bands). so dass sich die PCR nicht für den routinemässigen Gebrauch eignet. Mit den ELISA-, Immunofluoreszenz- und den Western- Blot-Tests kann lediglich ein Erregerkontakt nachgewiesen werden. Ob der Erregerkontakt abgeschlossen ist und nur noch ein sogenannter anamnestischer Titer (Seronarbe) besteht, und ob die bestehenden Beschwerden überhaupt etwas mit dem positiven Testausfall zu tun haben, kann dabei nicht entschieden werden. Die Diagnose einer Lyme-Borreliose ist daher in jedem Fall klinisch zu stellen, wobei die Labortests lediglich ein Mosaikstein sind. Folgende drei Punkte haben sich bei der Diagnosefindung bewährt: 1. Es muss ein mit einer Lyme-Borreliose vereinbartes Beschwerdebild vorliegen. Bei einem positiven Test ohne Beschwerden liegt keine Lyme-Borreliose vor. 2. Andere Ursachen, die ebenfalls zu den vorliegenden Symptomen führen können, müssen möglichst gründlich ausgeschlossen werden. Können andere Ursachen gefunden werden, so ist diesen therapeutisch Vorzug zu geben. 3. Bei einem Krankheitsstadium II oder III sollte in 80 bzw. in bis zu 100% der Fälle im Western-Blot ein lange anhaltender Erregerkontakt nachweisbar sein. Ein negativer Western-Blot lässt die Diagnose nicht als unmöglich, aber doch als Ausnahme erscheinen (STEERE, 1997; SATZ, 1996; HERZER, 1996). 6 THERAPIE Die antibiotische Therapie der Lyme-Borreliose mnss entsprechend dem Krankheitsstadium und dem Schweregrad der Symptome gestaltet werden. Therapiestudien bei der Lyme-Borreliose sind oft unbefriedigend, da nur kleine Fallzahlen eingeschlossen sind, längerfristige Nachkontrollen fehlen und die Diagnosekriterien und die Einteilung der Krankheitsstadien nicht standardisiert sind. Eine breite Palette von Antibiotika kommen für die Behandlung in Frage, wie Tetrazykline, Penicilline und deren Abkömmlinge, Makrolide und Cephalosporine. Das Krankheitsstadium I kann praktisch immer mit einer peroralen Antibiolikaeinnahme während ca. 2 Wochen behandelt werden. Dies trifft auch zn, wenn Allgemeinsymptome vorhanden sind. Ein Krankheitsstadium II oder III sollte grundsätzlich, von Ausnahmen abgesehen, mit einer antibiotischen Infusionstherapie, je nach Manifestation, von 2 bis 4 Wochen Dauer behandelt werden. Es zeigt sich, dass in schweren Fällen hohe Dosierungen erfolgreicher sind und rascher zu einer Heilung führen. Ungenügende DosieIungen oder eine zu wenig lange Behandlungsdauer führen wohl zu einer vorübergehenden BesseIung (Reduktion der Erregerzahl), häufig aber zu einem erneuten Aufkommen der Beschwerden, zu einer verzögerten oder unvollständigen Heilung oder zu einem Abgleiten in die Chronizität. Grundsätzlich gilt auch, dass die Behandlung umso erfolgversprechender ist, je frühzeitiger sie durchgeführt wird. In einem Krankheitsstadium III kann nur noch die Progredienz verhindert werden; bestehende Organschäden lassen sich mit Antibiotika nicht mehr bessern. 36

9 Die Lyme-Borreliose Auf die weiteren begleitenden Therapien (Schmerzbehandlung, entzündungshemmende Behandlungen, Physiotherapien usw.) der oft schwerkranken Patienten soll hier nicht weiter eingegangen werden. Sie erfordern in vielen Fällen einen mehrwöchigen Spitalaufenthalt (STEERE, 1997; WEBER, 1996). 7 PROPHYLAXE Die Krankheitsprophylaxe beschränkt sich in erster Linie auf den Schutz vor Zeckenstichen: 1. Sich nur mit geschlossenem Schuhwerk und mit Beinbekleidung im Wald anfhalten. 2. Nach einem Waldaufenthalt sich duschen, die Haut mit dem Handtuch abreiben und vor allem die Kniekehlen, die Scham- und Bauchnabelgegend sowie die Achselhöhlen und die Schultern nach Zecken, vor allem nach den halbmillimeterkleinen Larven absuchen. 3. Zecken möglichst rasch mit der Pinzette hautnah fassen und durch geraden Zug entfernen. Die Zecke darf, entgegen der weitverbreiteten Meinung, mit keinem Mittel vorbehandelt werden. Dies provoziert das Erbrechen und damit die Erregerübertragung. Die im Handel erhältlichen Zeckenschutzmitlel (Repellentien), die auf die Haut oder auf die Kleider gegeben werden, sind von fraglichem We rt, da sie nur kurze Zeit wirksam sind, durch Schmutz und Schweiss ihre Wirksamkeit verlieren und vor allem bei Kleinkindern zu Intoxikationen führen können. Verschiedene Forschergruppen arbeiten an der Entwicklung eihes Impfstoffes gegen die Lyme-Borreliose. Dabei wird u.a. versucht, mittels inaktivierten Borrelia burgdorferi Antikörper gegen OspA zu entwickeln, welche die Abwanderung des Erregers von der Blutbahn ins Gewebe verhindern sollen. Die bisherigen kurzfristigen Erfolge beschränken sich auf Experimente mit Labortieren und auf Hunde. Dabei konnte der Beweis noch nicht erbracht werden, dass die Induktion von Antikörpern gegen OspA auch zu einer Reduktion von Erkrankungen führt. Eine Anwendung des Impfstoffes beim Menschen wäre noch verfrüht (VAN HOECKE et al., 1996; SATZ, 1997). 8 LITERATUR ACKERMANN, R., GOLMER, E. & REHSE-KUEPPER, B Progressive Borrelien-Enzephalomyelitis. Dtsch. Med. Wchr. 110, AESCHLIMANN, A Zecken als Vektoren unter besonderer Berücksichtigung der Spirochäten. - Nova Acta Leopoldina 292, BURGDORFER, W., BARBOUR, A.G., HAYES, S.F., BENACH, J.L., GRUNWALDT, E. & DAVIS, J.B Lyme disease - A tick-borne spirochetosis? - Science 216, BURGDORFER, W Lyme-borreliosis: Of ticks an spirochetes. - Acta dermatovenerol. 5, FALLON, B.A. & NIELDS, J.A Lyme disease: A neuropsychiatric illness. - Am. J. Psychiatry 151, GERN, L Les tiques: leur vie et leur role de vecteur de microorganismes. - Hospitalis 61, HERZER, P Joint manifestations of Lyme borreliosis. - Acta dermatovenerol. 5, KAPLAN, R.F. & JONES-WOODWARD, L Lyme-Encephalopathy: A neuropsychological perspective. - Seminars in Neurology 17, PETER, O. & BRETZ, G Polymorphism of outer surface proteins of Borrelia burgdorferi as a tool for classiflcation. - Zentralbl. Bakt. 277, POLLAK, J.R., KOMAROFF, A.L., TELFORD-ILL, S.R., GLEIT, M., FAGIOLI, L., BRUNET, L.R. & SPIELMAN, A Borrelia burgdorferi infection is rarely found in patients with Chronic Fatigue Syndrome. - Clinical Infectious Disease 20, SATZ, N. 1992a. Die Überträger. In: «Klinik der Lyme-Borreliose», N. SATZ (Ed.), pp Hans Huber Verlag, Bern, 222 pp. SATZ, N. 1992b. Epidemiologie. In: «Klinik der Lyme-Borreliose», N. SATZ (Ed.), pp Hans Huber Verlag, Bern, 222 pp. SATZ, N. 1992c. Klinische Krankheitsbilder. In: «Klinik der Lyme- Borreliose», N. SATZ (Ed.), pp Hans Huber Verlag, Bern, 222 pp. SATZ, N Immunology of Lyme-Borreliosis. - Acta dermatovenerol. 5, SATZ, N Schutz vor Zecken, Entfernung von Zecken. In: Zeckenkrankheiten», N. SATZ (Ed.), pp Hospitalis-Buchverlag, Zürich, 99 pp. STANEK, G., SATZ, N., STRLE, F. & WILSKE, B Epidemiology of Lyme-Borreliosis. In: «Aspects of Lyme-Borreliosis» K. WEBER & W. BURGDORFER (Eds.), pp Springer Verlag, Berlin, 384 pp. STEERE, A.C., BARTENHAGEN, N.H., CRAFT, J.F., HUTCHINSON, G.J., NEWMAN, J.H., RAHN, D.W., SIGAL, L.H., SPIELER, P.N., STENN, K.S. & MALAWISTA, S.E The early clinical manifestation of Lyme disease. - Ann. Intern. Med. 99, STEERE, A.C Musculosceletal manifestations of Lyme disease. - Am. J. Medicine 98 (suppl. 4A), 4A-5lS. STEERE, A.C Diagnosis and treatment of Lyme-Arthritis. - Adv. Rheumatol. 81,

10 Norbert Satz VANHOECKE, C., COMBERBACH, M., DE GRAVE, D., Fu, D., HAUSER, P., LEBACQ, E., LOBET, Y. & VOET, P Evaluation of the savety, reactogenicity and immunogenicity of three recombinant outer surface protein (OspA) lyme vaccines in healthy adults. Vaccine 14, WEBER, K. & NEUBERT, U Clinical features of early Erythema migrans disease and related disorders. Zentralbl. Bakt. Hyg. A263, WEBER, K Therapy of Lyme-boireliosis a review. Acta dermatovenerol. 5, Dr. med. Norbert Satz, Praxis am Paradeplatz, Poststrasse 5, 8001 Zürich 38