Medizinische Zweckmässigkeit: Was bringen uns Health Technology Assessments?

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1 Medizinische Zweckmässigkeit: Was bringen uns Health Technology Assessments? Dr. med. Bruno Soltermann Chefarzt Schweizerischer Versicherungsverband SVV

2 Themen WZW-Kriterien und Zweckmässigkeit Health Technology Assessment (HTA) Fachstelle HTA der Medizinaltarif Kommission UVG (MTK) HTA-Themen der MTK Diskussion UVG-Tagung 2014 HTA 2

3 KVG Art. 32 Voraussetzungen Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft. UVG-Tagung 2014 HTA 3

4 Wirksamkeit Eine Leistung ist wirksam, wenn Nutzen und Schaden bzw. der Netto-Nutzen in reproduzierbarer Weise in klinischen Studien (clinical trials) nachgewiesen und im Schweizer Anwendungssetting bestätigt ist. Studien-Wirksamkeit (Efficacy) Alltags-Wirksamkeit (Effectiveness) UVG-Tagung 2014 HTA 4

5 Zweckmässigkeit Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt zusätzlich zur Wirksamkeit deren Eignung unter Berücksichtigung von Nutzen und Schaden, deren Erforderlichkeit, Zumutbarkeit sowie die Verhältnismässigkeit des Mitteleinsatzes voraus. Sicherheit, Risiken (medizinischer Zweck) Einfachheit (ökonomischer Zweck) UVG-Tagung 2014 HTA 5

6 Wirtschaftlichkeit Die Wirtschaftlichkeit einer Leistung ergibt sich aus der gleichzeitigen Betrachtung von deren Nutzen und Kosten unter Berücksichtigung der Kostenfolgen. Sie setzt die Wirksamkeit der Leistung und deren angemessenen Einsatz im Einzelfall voraus. UVG-Tagung 2014 HTA 6

7 UVG Art. 48 Zweckmässige Behandlung Der Versicherer kann unter angemessener Rücksichtnahme auf den Versicherten und seine Angehörigen die nötigen Anordnungen zur zweckmässigen Behandlung des Versicherten treffen. UVG-Tagung 2014 HTA 7

8 UVG Art. 54 Wirtschaftlichkeit der Behandlung Wer für die Unfallversicherung tätig ist, hat sich in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der Anordnung und Durchführung von Heilanwendungen und Analysen auf das durch den Behandlungszweck geforderte Mass zu beschränken. UVG-Tagung 2014 HTA 8

9 Health Technology Assessment (HTA) Systematische Bewertung medizinischer Verfahren und Technologien Evidenz für die klinische Wirksamkeit einer Intervention Gesundheitsökonomische Evaluation Rechtliche, ethische und soziale Aspekte Screening, Assessment, Appraisal, Decision UVG-Tagung 2014 HTA 9

10 Screening Rascher medizintechnologischer Fortschritt Identifikation einer Technologie oder eines Medikamentes Prioritäten potenzieller Nutzen mögliche hoch anfallende Kosten grosse Unsicherheit UVG-Tagung 2014 HTA 10

11 Screening Identifikation einer Technologie oder Medikamentes Handtransplantation Genium-Prothese Bionische Prothesen Autologe Chondrozytentransplantation (ACT) Ruptur des vorderen Kreuzbandes: operative oder konservative Behandlung? UVG-Tagung 2014 HTA 11

12 Assessment Voraussetzung Exakte Fragestellung Bestandteile eines Assessments Literaturübersicht zu Wirksamkeit und Patientennutzen Medikamente: meist viel Literatur Medizinische Technologien: meist wenig Literatur Kosten Wirksamkeitsanalysen in Bezug zur Standardtherapie Gesamtkosten Wirtschaftlichkeitsgrenzen UVG-Tagung 2014 HTA 12

13 Appraisal Gesamtwürdigung Resultate des Assessments Rechtliche Aspekte Soziale und ethische Aspekte Organisatorische Überlegungen UVG-Tagung 2014 HTA 13

14 Decision Entscheid durch Entscheidinstanz resp. Auftraggeber BAG, Bundesrat im KVG-Bereich (und IVG) MTK im UVG- und MVG-Bereich UVG-Tagung 2014 HTA 14

15 HTA-Institutionen in der Schweiz Swiss Medical Board GDK, FMH, SAMW, Regierung FL Beurteilung von Leistungen in der OKP QALY und Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis Swiss HTA für OKP FMH, Interpharma, SAMW, santésuisse Einbezug BAG Fachstelle für medizinische Leistungen und Technologien der MTK Beurteilung von Leistungen im UV- und MV-Bereich UVG-Tagung 2014 HTA 15

16 Lebensqualitätsgrade gemäss Karnofsky-Index 1.0 Keine Beschwerden, keine Zeichen der Krankheit. 0.9 Fähig zu normaler Aktivität, kaum oder geringe Symptome. 0.8 Normale Aktivität mit Anstrengung möglich. Deutliche Symptome. 0.7 Selbstversorgung. Normale Aktivität oder Arbeit nicht möglich 0.6 Einige Hilfestellung nötig, selbständig in den meisten Bereichen. 0.5 Hilfe und medizinische Versorgung wird oft in Anspruch genommen. 0.4 Beträchtlich behindert. Qualifizierte Hilfe praktisch täglich benötigt. 0.3 Schwerbehindert. Hospitalisation erforderlich. 0.2 Schwerkrank. Intensive medizinische Maßnahmen erforderlich. 0.1 Moribund. Unaufhaltsamer körperlicher Verfall. 0.0 Tod. Quelle: Swiss Medical Board UVG-Tagung 2014 HTA 16

17 Zentrum für Qualität in der OKP (Vernehmlassung bis ) Ziele Verbesserung Qualität und zweckmässiger Einsatz Förderung der Transparenz Förderung der Patientensicherheit Unterstützung bei der Entscheidfindung für KLV Kosten 22 Mio CHF (~ 3.50 CHF pro Erwachsene Person) 10 Mio CHF für HTA s aus Bundesmitteln Zusammenarbeit Kantone, BAG, BFS, Obsan, Universitäten, FH Messorganisationen UVG-Tagung 2014 HTA 17

18 Institutionen zu Qualität und HTA im Ausland DIMDI IQWiG AQUA-Institut Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen HAS Haute Autorité de Santé NICE National Institute for Health and Care Excellence UVG-Tagung 2014 HTA 18

19 Fachstelle für medizinische Leistungen und Technologien MTK Unfallversicherer nicht mehr in ELGK, EAK und EAMGK Unfallversicherer nicht an KLV gebunden Leistungsdiversifikation in UVG und KVG möglich KVG: Heilkosten UVG: Heilkosten, Taggelder und Renten Eigene Fachstelle HTA in MTK UVG-Tagung 2014 HTA 19

20 Fachstelle für medizinische Leistungen und Technologien der MTK Seit Herbst 2012 Dr. med. Ascensión Caballero Ärztliche wissenschaftliche Mitarbeiterin Fachstelle für medizinische Leistungen und Technologien MTK Telefon 041 / ascension.caballero@zmt.ch UVG-Tagung 2014 HTA 20

21 Rapid Assessment durch Fachstelle Systematische Bewertung medizinischer Verfahren und Technologien Evidenz für die klinische Wirksamkeit und Sicherheit einer Intervention Gesundheitsökonomische Evaluation Rechtliche, ethische und soziale Aspekte Rapid Assessment (Kurzassessment + Appraisal) UVG-Tagung 2014 HTA 21

22 Vorgehen bei der Meldung an Fachstelle Screening Alle Unfallversicherer und alle Mitgliedsorganisationen der MTK können Themen und Leistungen zur Evaluation melden Meldung bei Unklarheit bezüglich Evidenz, Zweckmässigkeit, Kosten- Wirksamkeitsverhältnis oder Kostenfolgen Erstmalige Umfrage November 2012 Vorgesehen sind Umfragen zweimal pro Jahr Formular mit Minimal Data Set Rückmeldung an FMLT; bei Privatversicherern mit Kopie an Chefarzt SVV Priorisierung durch MTK aufgrund eines Rasters Menge, Kosten, Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Diffundiertheit Triple E-Konzept der SAMW (Evidence, Ethics, Economy) UVG-Tagung 2014 HTA 22

23 UVG-Tagung 2014 HTA 23

26 Informationsfluss Webseite der ZMT ( Grundsatzentscheide der MTK Zusammenfassung der Entscheide der MTK Newsletter an die UVG-Versicherer Push-Mail an alle UVG-Versicherer Verantwortliche Person beim UVG-Privatversicherer Passwort für jeden UVG-Versicherer Weiterleitung innerhalb der UVG-Versicherer in Eigenverantwortung UVG-Tagung 2014 HTA 26

28 HTA für Handtransplantation in der Schweiz WIG / ZHAW Global 72 Fälle Wirksam Zweckmässigkeit? Wirtschaftlichkeit? Ethisch? Quelle: UVG-Tagung 2014 HTA 28

29 HTA für Handtransplantation in der Schweiz Methodenmix Literatursuche Experteninterviews Medizin Ethik Recht Ökonomische Analyse Vergleich Handtransplantation mit Unterarm-Prothese UVG-Tagung 2014 HTA 29

30 Ökonomische Evaluation Quelle: HTA Handtransplantation des Winterthurer Institutes für Gesundheitsökonomie im Auftrag der MTK UVG-Tagung 2014 HTA 30

31 Kosten-Vergleich Handtransplantation vs. Prothese Quelle: HTA Handtransplantation des Winterthurer Institutes für Gesundheitsökonomie im Auftrag der MTK UVG-Tagung 2014 HTA 31

32 Appraisal Transplantation viel höhere Kosten als Prothesen Wirksame Behandlung vor allem bei doppelseitigen Handamputationen Ausführliche medizinische und psychologische Evaluation nötig Ungefähr ein Patient pro Jahr in der Schweiz Ein Zentrum in der Schweiz oder internationale Anbindung Handtransplantation nicht lebenswichtig Immunsuppression: aus einem gesunden Menschen wird ein kranker mit einer verkürzten Lebensdauer UVG-Tagung 2014 HTA 32

33 Decision Keine Kostenübernahme der Handtransplantation durch die Schweizer Unfallversicherer nach UVG Begründung: Die Immunsuppression macht aus einem gesunden Menschen einen kranken mit einer verkürzten Lebensdauer Sehr gute Prothesen auf dem Markt UVG-Tagung 2014 HTA 33

34 Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes UVG-Tagung 2014 HTA 34

35 Empfehlung des Medical Bords bei Ruptur des vorderen Kreuzbandes (2009) Konservative Behandlung bei Ruptur des vorderen Kreuzbandes als Standardtherapie möglichst früher Beginn einer Physiotherapie Rekonstruktion nur wenn gewünschte Rückkehr auf das angestrebte Aktivitätsniveau nach konservativer Behandlung nicht mehr möglich bzw. mit Beschwerden verbunden ist. gravierende Begleitverletzungen vorliegen, die eine aufwendige Operation notwendig machen. UVG-Tagung 2014 HTA 35

36 Ligamys MTK Grundsatzentscheid vom 20. März 2014 für die Unfallversicherung Die MTK beschliesst für das Verfahren der Dynamischen Intraligamentären Stabilisierung (DIS) mit Ligamys zur Behandlung der vorderen Kreuzbandruptur, die Kosten durch die Unfallversicherung nicht zu übernehmen. Diese Entscheidung wird damit begründet, dass der Nutzen und die Risiken des neuen Verfahrens im Vergleich zu den herkömmlichen Verfahren wie physiotherapeutische Rehabilitation und vordere Kreuzbandplastik mangels publizierter klinischer Studien nicht beurteilt werden können. UVG-Tagung 2014 HTA 36

37 Diskussion UVG-Tagung 2014 HTA 37