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1 b 3 w w w. b i o s c i e n t i a. d e Labor bericht HerzinfarktRisikocheck Stand: J a n u a r 2 013

2 Herz-Kreislauf-Erkrankungen Risikofaktoren für die KHK Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind immer noch die häufigste Todesursache in Deutschland. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes starben im Jahr 2008 ca Menschen an dieser Erkrankung, ca davon an einer chronisch ischämischen Herzkrankheit und an einem Herzinfarkt. Folgen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen führen zu chronischen Behinderungen und tragen damit erheblich zu den Kosten im Gesundheitswesen bei. Jeder dritte Herzin farkt trifft den Patienten zudem ohne Voran kündigung, was die Notwendigkeit einer effektiven Risikobewertung unterstreicht. Die Ursache für das dramatische Krankheitsbild eines akuten Herzinfarkts ist eine Arteriosklerose an den Herzkranzgefäßen, deren Pathogenese intensiv erforscht wird. Heute geht man davon aus, dass sich zunächst Lipide bzw. Lipoproteine in die Gefäßinnenwand einlagern. Welche Rolle dabei eine Modifikation der Li pide z. B. durch Oxidation spielen und welche Faktoren die Aufnahme von Lipiden darüber hinaus begünstigen könnten, ist bislang noch nicht endgültig geklärt. Durch die Aufnahme dieser Lipide verwandeln sich Makrophagen im Subendothel in Schaumzellen und es entsteht ein entzündlicher Prozess. Dieser führt zum fibrotischen Umbau des Gefäßes; in der Folge verliert das Gefäß an Lumen und Elastizität. Im Verlauf entwickelt sich aus der latenten Erkrankung ( stumme Ischämie ) eine manifeste Erkrankung mit belastungsabhängigen pectanginösen Beschwerden. Als Komplikationen können Herzrhythmusstörungen, Linksherzinsuffizienz und Ruptur des atheromatösen Plaques führen. All diese Komplikationen können zum plötzlichen Herztod führen. Der Herzinfarkt hat eine pathophysiologische Vorgeschichte, die in vielen Fällen unbekannt, aber labordiagnostisch erkennbar ist! Neben unbeeinflussbaren Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht und Familienanamnese ken nen wir seit einiger Zeit beeinflussbare Faktoren wie Fettstoffwechselstörung, Hypertonie, Diabetes mellitus und Zigarettenrauchen. In den letzten Jahren wurden zudem die neuen Risikofaktoren CRP, LP(a) und Homocystein sowie genetische Polymorphismen und eine verdickte Carotis Intima oder erhöhter koronarer Calcium-Score identifiziert. Für weitere Parameter wie Albumin im Urin, Cystatin-C, Hyperfibrinogenämie und Phospholipid-Anti körper wird eine Beteiligung bei der Entstehung der KHK diskutiert. Als zugrunde liegende Risikofaktoren können eine atherogene Ernährung, Übergewicht (Body-Mass-Index, BMI: kg/m²), Adipositas (BMI > 30 kg/m²) und Bewegungsmangel angesehen werden. Berechnung des Herzinfarkt-Risikos Für das individuelle Gesamtrisiko, das die the rapeutischen Zielwerte bestimmt, haben die einzelnen Risikofaktoren eine unterschiedliche Wertigkeit. Zur Ermittlung des Gesamtrisikos wird ein Punktesystem empfohlen, das auf Ergebnissen der Prospective- Cardiovascular-Münster-Studie (PROCAM) beruht [1]. Der PROCAM-Basis-Score wurde anhand der Da ten von Männern entwickelt, die bei ihrem Einschluss in die PROCAM-Studie zwischen 35 und 65 Jahre alt waren. Bis 2007 haben Personen ( Männer und Frauen) an der Studie teilgenommen. So konnten die Daten anhand dieses großen Kollektivs abgesichert werden. Dabei wird jedem Ausprägungsgrad eines Risikofaktors ein Punktwert zugeordnet; durch Addition erhält man die Gesamtpunktzahl. Aus der Ge samtpunktzahl kann man das 10-Jahres- Ri siko für das Auftreten eines tödlichen oder nichttödlichen Herzinfarktes bzw. eines plötzlichen Herztodes ermitteln. Bei der Berechnung des PROCAM-Risiko-Scores werden neben den klinischen Daten Alter, Geschlecht, Familienanamnese, systolischer Blutdruck, Raucherstatus und Diabetes mellitus die laborchemischen Messwerte für LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin und Trigly ceride berücksichtigt. 1

3 Alter (Jahre) Systolischer Blutdruck (mmhg) < >160 8 Diabetiker Nein 0 Ja 6 Positive Familienanamnese Nein 0 Ja 4 LDL-Cholesterin (mg/dl) < > Raucher Nein 0 Ja 8 HDL-Cholesterin (mg/dl) < > 55 0 Triglyceride (mg/dl) < > Abb. 1: PROCAM-Score [1] Folgendes Beispiel (siehe Abbildung 2) erläutert die Zuordnung der anamnestischen und labordiagnostischen Daten zu den PROCAM-Punkten. Die in diesem Beispiel erzielte Gesamtpunktzahl von 53 entspricht nach dem PROCAM-Algorithmus einem 10-Jahres-Risiko von 20 %. Das bedeutet, dass einer von 5 Patienten in den folgenden 10 Jahren ohne Intervention einen Herzinfarkt erleiden würde. Wenn der Patient aufhören würde zu rauchen (0 statt 8 Punkte) und wenn es gelänge, den LDL-Wert unter 129 mg/dl zu senken (5 statt 10 Punkte), würde das Gesamtrisiko auf 6 % sinken. Tab. 1: Beispiel PROCAM-Punkte 56-jähriger, männlicher Patient 21 systolischer Blutdruck 135 mmhg 3 Raucher ja 8 Diabetes mellitus (Typ II) nein 0 Vater hatte mit 58 Jahren einen Herzinfarkt pos 4 LDL-Cholesterin 138 mg/dl 10 HDL-Cholesterin 52 mg/dl 5 Triglyceride 125 mg/dl 2 Gesamt-Punktzahl: 53 Gerade solche Patienten, die in der Regel noch asymptomatisch sind, können von der Bestimmung ihres individuellen Herzinfarkt-Ri sikos enorm profitieren. Denn nach Analyse des Risikoprofils können gezielte Therapiemaßnahmen dauerhaft zu einer deutlichen Verbesserung der Prognose beitragen. Der PROCAM-Score wurde aus den Daten von jährigen Männern abgeleitet. Die Anzahl der in der PROCAM-Studie aufgetretenen Herzinfarkte bei Frauen erlaubt zurzeit leider noch nicht die Ableitung eines Scores speziell für Frauen. Erste Auswertungen zeigen aber, dass für jährige Frauen nach den Wechseljahren das Risiko nur ein Viertel des Risikos eines gleichaltrigen Man nes beträgt. Daher errechnet sich der Gesamt-Score für Frauen analog zum Vorgehen bei Männern aus den Risikopunkten für die ein zelnen Risikofaktoren. Das entsprechende Globalrisiko wird jedoch durch 4 geteilt. Bitte beachten Sie, dass diese Risikoabschätzung nur für jährige Frauen nach den Wech seljahren gilt. Zu beachten ist dabei, dass Di abetikerinnen mit ihrem Risiko wie Männer zu beurteilen sind. 2

4 Neue Risikofaktoren Die PROCAM-Studie ist als prospektive Studie angelegt, d. h. die zu beurteilenden Risikofaktoren wurden zu Studienbeginn, also bereits Ende der 70er-Jahre definiert. Neuere, erst kürzlich identifizierte Risikofaktoren können deshalb bei der Berechnung des prozentualen Risikos nicht berücksichtigt werden. Mittlerweile ist jedoch in mehreren Studien die Bedeutung dieser Werte so evident geworden, dass die Ergänzung des klassischen PROCAM-Scores um die Parameter Lipoprotein(a) (LP(a)), hscrp und Homocystein kürzlich durch ein Expertenpanel der International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease verabschiedet wurde. Die neuen Risikofaktoren werden bei Überschreitung folgender Grenzwerte berücksichtigt: LP(a) 30 hscrp > 3 mg/l (nach Ausschluss einer akuten Entzündung) Homocystein 12 µmol/l LP(a) Werte über 10 mg/l sollten daher stets wiederholt werden und werden nicht in die Risikobewertung mit aufgenommen, wenn auch bei der Wiederholung Werte über diesem Cutoff gemessen werden. Homocystein Homocystein-Erhöhungen verändern die Gefäßmorphologie, stimulieren die Inflammation, aktivieren die Gerinnungskaskade und hemmen die Fibrinolyse. Insgesamt kommt es zum Verlust der antithrombotischen Endothelfunktion und zur Induktion eines prokoagulatorischen Millieus. Damit stellt Homocystein einen wichtigen und unabhängigen Risikofaktor für die KHK dar [4, 5]. Der erweiterte PROCAM-Score Die Berücksichtigung der neuen Faktoren ermöglicht nunmehr eine Erweiterung der Risikogruppen um eine Klasse mit sehr hohem Ri siko. Patienten mit intermediärem oder hohem Risiko werden jeweils eine Stufe höher eingruppiert, wenn mindestens zwei der drei neuen Faktoren erhöht sind. Lipoprotein(a) ist ein Dimer aus einem LDL-Partikel, an das über eine Disulfidbrücke Apo(a) gebunden ist. Apo(a) ähnelt in seinen Eigenschaften sehr dem Plasminogen, was möglicherweise für die Atherogenität des LP(a) verantwortlich ist. LP(a) ist ein von allen anderen Lipidparametern unabhängiger Risi kofaktor für die KHK. Lipoprotein(a)-Werte sind insbesondere bei Personen gefährlich, die auch hohe LDL-Cholesterin- Werte aufweisen [2]. > 54 PROCAM-Punkte + mindestens 2 zusätzliche Risikofaktoren > 54 PROCAM-Punkte oder PROCAM-Punkte + mindestens 2 zusätzliche Risikofaktoren sehr hohes Risiko hohes Risiko hscrp Die Bedeutung des Entzündungsmarkers C-reaktives Protein (CRP) als unabhängiger Risikofaktor für die KHK ist in den letzten Jahren immer deutlicher geworden. So wurde CRP auch von der American Heart Association in die Empfehlungen zur Risikobewertung mit aufgenommen [3]. Da CRP ein universeller Entzündungsmarker ist, muss die Bestimmung als KHK-Risikofaktor im entzündungsfreien In tervall mittels hoch-sensitivem (hs-)messver fahren erfolgen PROCAM-Punkte mittleres Risiko 45 PROCAM-Punkte niedriges bis moderates Risiko Abb. 2: Schema der Einteilung in die Risikogruppen beim erweiterten PROCAM-Score 3

5 Therapeutische Empfehlungen Neben der wertabhängigen Interpretation der Laborergebnisse können mithilfe der Erhebung für den Herzinfarkt-Risikocheck individu elle Therapieziele für den Patienten definiert werden. Hierfür stehen die beeinflussbaren Risikofaktoren im Vordergrund: Blutdruck Ein systolischer Blutdruck unter 120 mmhg gilt als optimal; Werte bis 130 mmhg sind noch normal. Für Patienten mit einem niedrigen bis intermediärem Risiko können Werte bis 140 mmhg toleriert werden. Liegt der Blutdruck bei Patienten in dieser Risikogruppe über 140 mmhg, wird eine blutdrucksenkende Therapie empfohlen. Bei Patienten mit einem hohen oder sogar sehr hohen Risiko sollte der Blutdruck auf Werte unter 130 mmhg gesenkt werden. Falls eine Senkung des Blutdruckes indiziert ist, kann zunächst eine blutdrucksenkende Kost und gesteigerte körperliche Aktivität sowie ggf. Gewichtsreduktion empfohlen werden, um einen Blutdruckwert im Zielbereich zu erreichen. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, ist eine medikamentöse Senkung des Blutdruckes indiziert. Eine gesunde Ernährung und regelmäßige Körperbewegung hilft dem Diabetiker jedoch, seine allgemeine Stoffwechsellage zu verbessern, um so das Risiko für weitere Komplikationen dieser Krankheit zu verringern. Adipösen Nicht-Diabetikern sollte an dieser Stelle empfohlen werden, eine Gewichtsreduktion mit einem Zielwert für den Body-Mass-Index (BMI) < 25 anzustreben, da Adipositas ein Haupt-Risikofaktor für die Entwicklung eines Diabetes mellitus ist und in vielen Fällen mit der Entstehung von Bluthochdruck und Hyperlipidämie einhergeht (Metabolisches Syndrom). Eine Ernährungsumstellung sowie re gelmäßige körperliche Aktivität sind hierfür ge eignete Maßnahmen. LDL-Cholesterin LDL-Cholesterin ist einer der stärksten Risikofaktoren für die KHK. Entsprechend dem Gesamtrisiko werden für die jeweiligen Risikogruppen unterschiedliche Zielwerte für eine LDL-senkende Therapie empfohlen [6]. Durch eine Ernährungsumstellung (mediterrane Kost) kann zwar eine gewisse Reduktion des LDL-Wertes erreicht werden, doch in vielen Fällen ist eine therapeutische Intervention notwendig. LDL-Cholesterin (mg/dl): Raucherstatus Der Raucherstatus wird unabhängig vom Gesamtrisiko kommentiert. Nichtraucher sollte man durch positive Rückmeldung in Ihrem gesundheitsbewussten Verhalten bestätigen. Rauchen erhöht das Herzinfarktrisiko enorm; Rauchen macht den Patienten im Hinblick auf sein koronares Risiko etwa 10 Jahre älter! Mit Rauchern sollte in jedem Fall eine Strategie zur Entwöhnung erarbeitet werden. Diabetes Diabetiker haben grundsätzlich ein erhöhtes Herzinfarktrisiko. Die optimale Einstellung des Blutzuckers hat leider keinen direkten Effekt auf die Herzinfarktrate des Diabetikers. Tab. 2 Patienten mit niedrigem Risiko < 160 Patienten mit mittlerem Risiko < 130 Patienten mit hohem Risiko < 100 Patienten mit sehr hohem Risiko < 70 Triglyceride Die Senkung der Triglyceride wird unabhängig vom Gesamtrisiko bewertet. Werden Trigly ceridwerte oberhalb des empfohlenen Zielbereiches von < 150 mg/dl gemessen, soll mittels einer triglyceridsenkenden Kost und mehr körperlicher Aktivität versucht werden, den Zielbereich zu erreichen. 4

6 Homocystein Erhöhte Homocysteinwerte können durch eine Umstellung der Ernährung (weniger Fleisch und tierische Produkte, mehr Obst und Gemüse) sowie durch Gabe von Vitamin B 6, B 12 und Folsäure effektiv gesenkt werden. Ein Wert von mmol/l ist für Patienten mit geringem oder intermediärem Risiko tolerabel; hier wird prophylaktisch auf eine Ernährungsumstellung hingewiesen. Liegt der Wert für solche Patienten jedoch über 12 mmol/l, wird, wie bei Patienten mit hohem oder sehr hohem Risiko in jedem Fall neben den diätetischen Optionen eine Substitutionstherapie sowie eine Kontrolluntersuchung in ca. 4 6 Wochen empfohlen. Wer sollte eine PROCAM- Risikobewertung durchführen? Der Herzinfarkt-Risikocheck in Anlehnung an den PROCAM-Algorithmus ermöglicht, die komplexen Zusammenhänge der kardiovaskulären Risikofaktoren besser denn je abzuschätzen. Die individuellen Empfehlungen hel fen, die Patienten gegebenenfalls einer Le bensstiländerung zuzuführen oder medizinisch wirkungsvoll und ökonomisch sinnvoll einer in tensiven medikamentösen Therapie zuzufüh ren. Grundsätzlich kann bei jedem Mann ab 35 Jahren und bei jeder Frau ab 45 Jahren ein in dividueller Herzinfarkt-Risikocheck sinnvoll sein. Um zu kontrollieren, ob die eingeleiteten Maßnahmen unter Umständen be reits zu einer Risikoreduktion geführt haben, sollte abhängig vom individuellen Risiko, eine Kontrolle alle 3 Monate bis 5 Jahre durchgeführt werden (s. Abb. 3). Patienten jedoch, die in der Vergangenheit bereits einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall erlitten haben oder derzeit an Angina pectoris leiden, gelten bereits als Hochrisikopatienten und müssen nicht getestet werden, denn hier liegt bereits eine Indikation für alle der oben genannten therapeutischen Maßnahmen vor. Die im Rahmen der PROCAM-Risikobewer tung festgestellten beeinflussbaren Risiko faktoren sollten in jedem Fall nach eingeleite ter Therapie kontrolliert werden. Für die Laborparameter LDL unter Therapie und Homocystein bei Substitutionstherapie heißt dies zunächst kurzfristige Kontrolle der Einzel parameter nach 4 6 Wochen, nach Einstel lung des Gleichgewichtes können die Werte in größerem Intervall (halbjährlich) kontrolliert werden. Die Beurteilung des globalen Risikos sollte für diese Patienten sowie bei allen Männern über 35 und Frauen über 45 Jahren einmal in drei Jahren kontrolliert werden. Abschätzung des kardiovaskulären Risikos mit Hilfe des PROCAM-Scores Niedriges oder leicht erhöhtes 10-Jahres-Risiko von < 10 % Mittelhohes 10-Jahres-Risiko von % Hohes oder sehr hohes 10-Jahres-Risiko von > 20 % Änderung des Lebensstils/Therapeutische Maßnahmen Kontrolluntersuchung alle 5 Jahre Kontrolluntersuchung alle 2 5 Jahre Kontrolluntersuchung alle 3 6 Monate Abb. 3: Flussdiagramm für die Abschätzung des kardiovaskulären Risikos 5

7 Wichtige Links Literatur International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease: International Atherosclerosis Society: ttp:// 1. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation 2002;105: Danesh J, Collins R, Peto R. Lipoprotein(a) and coronary heart disease. Meta-analysis of prospective studies. Circulation 2000;102: Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL, Cannon RO, III, Criqui M et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation 2003;107: Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis. JAMA 2002;288: Stanger O, Herrmann W, Pietrzik K, Fowler B, Geisel J, Dierkes J, Weger M. DACH-LIGA homocystein (german, austrian and swiss homocysteine society): consensus paper on the rational clinical use of homocysteine, folic acid and B-vitamins in cardiovascular and thrombotic diseases: guidelines and recommendations. Clin Chem Lab Med 2003;41: Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB, Jr., Clark LT, Hunninghake DB et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110:

8 Bioscientia Institut für Medizinische Diagnostik GmbH Regionallabors: Labor Berlin Lützowstraße 89/ Berlin Tel Fax Labor Freiburg Mülhauser Straße Freiburg Tel Fax labor-freiburg@bioscientia.de Labor Ingelheim Konrad-Adenauer-Straße Ingelheim Tel Fax labor-ingelheim@bioscientia.de Labor Jena Orlaweg Jena Tel Fax labor-jena@bioscientia.de Labor Karlsfeld Liebigstraße Karlsfeld Tel Fax labor-karlsfeld@bioscientia.de Labor Mainz Wallstraße Mainz Tel Fax labor-mainz@bioscientia.de Labor Moers Zum Schürmannsgraben Moers Tel Fax /35 labor-moers@bioscientia.de Bioscientia MVZ Saarbrücken GmbH Winterberg Saarbrücken Tel Fax labor-saarbruecken@bioscientia.de Herausgeber Bioscientia Institut für Medizinische Diagnostik GmbH Konrad-Adenauer-Straße Ingelheim Verantwortlich PD Dr. med. Markus Nauck Autoren Dr. med. Ulrich Grunwald PD Dr. med. Markus Nauck Dr. med. Birgit Gierten Fachärzte für Laboratoriumsmedizin Redaktion Nadja Franzen Bildnachweis: Titelbild Clogged Artery Low Angle View (3D) jamesbenet,