gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 m&i-fachklinik Enzensberg

2 Kostenloses Service-Telefon: m&i-fachklinik Enzensberg Chefarzt Orthopädie Höhenstraße 56 Dr. Christian Kranemann Hopfen am See / Füssen Telefon Telefon / Telefax Chefarzt Neurologie Dr. Ulrich Steller Geschäftsführung Telefon / Klaus Krotschek Telefon / Leitender Oberarzt Innere Medizin Dr. Jürgen Schmidt Heinz Dahlhaus Telefon / Telefon / Chefarzt Schmerzzentrum Kaufmännischer Direktor Dr. Klaus Klimczyk Siegbert Heyen Telefon / Telefon / Pflegedienstleitung Ärztlicher Direktor/Chefarzt Traumatologie Silvia Standfest Dr. Uwe Moorahrend Telefon / Telefon / Chefarzt Traumatologie Dr. Bruno Schulz Telefon / Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

3 Standorte der m&i-klinikgruppe Enzensberg Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

4 Inhalt Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...8 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses...8 A-3 Standort(nummer)...8 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers...8 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus...8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses...9 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie...10 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses...10 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 10 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses...11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses...13 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V...13 A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:...13 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen...14 B-[1] Fachabteilung Neurologie / Behandlung von Schwerst Schädel-Hirn-Verletzten...14 B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...14 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...15 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...15 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...16 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung...16 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD...16 B-[1].7 Prozeduren nach OPS...17 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...18 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...18 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...18 B-[1].11 Apparative Ausstattung...18 B-[1].12 Personelle Ausstattung...19 B-[2] Fachabteilung Orthopädie...21 B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...21 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...22 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...22 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...22 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung...22 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD...23 B-[2].7 Prozeduren nach OPS...24 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...25 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...25 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...25 B-[2].11 Apparative Ausstattung...25 B-[2].12 Personelle Ausstattung...26 B-[3] Fachabteilung Schmerztherapie...28 B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...28 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...29 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...29 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...29 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung...29 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD...30 Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

5 B-[3].7 Prozeduren nach OPS...31 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...31 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...31 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...31 B-[3].11 Apparative Ausstattung...32 B-[3].12 Personelle Ausstattung...32 Teil C - Qualitätssicherung...34 C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)...34 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...34 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...34 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...35 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V...35 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)...35 Teil D - Qualitätsmanagement...36 D-1 Qualitätspolitik...36 D-2 Qualitätsziele...39 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...42 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...45 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...47 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements...49 Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

6 Einleitung Die m&i-fachklinik Enzensberg kann im Verbund der privatwirtschaftlich geführten m&i-klinikgruppe Enzensberg auf eine anspruchsvolle Entwicklung zurückblicken, die den sich laufend verändernden Anforderungen und Qualitätsmerkmalen einer modernen medizinischen Rehabilitation und konservativen Akutbehandlung im Sinne der Patienten wie auch der Kostenträger gerecht wird. Die medizinische Ausrichtung des Hauses begann im Jahre 1977 mit der Gründung eines medizinischen Instituts, mit den Fachabteilungen Innere Medizin und Orthopädie. Von Anfang an wurde die Anschlussheilbehandlung (AHB) eingeführt, welche hohe medizinische Anforderungen an die Klinik stellt. Die Firmierung zur m&i-fachklinik Enzensberg erfolgte mit der Übernahme des Unternehmens durch den jetzigen Träger im Jahre Im Jahre 1984 wurde die Fachabteilung Neurologie und im Jahre 1985 die Fachabteilung Traumatologie am Hause etabliert. Die Kombination der Fachbereiche Orthopädie/Traumatologie, Neurologie/Neuropsychologie und Innere Medizin stellt eine ideale Grundlage für die interdisziplinär ausgerichtete ganzheitliche Rehabilitationstherapie dar. Neben den 300 Rehabilitationsbetten führt die m&i-fachklinik Enzensberg auch 120 Krankenhausbetten nach 39 SGB V. Somit besteht die Möglichkeit einer Akut- zu Akutverlegung aus anderen Krankenhäusern sowie der direkten Zuweisung aus dem niedergelassenen Bereich. Die 120 Krankenhausbetten sind im Krankenhausplan des Freistaates Bayern verankert. Der Akutbereich der m&i-fachklinik Enzensberg teilt sich auf in konservative orthopädisch/traumatologische Akutbehandlung, Frührehabilitation/Phase B und in ein Interdisziplinäres Schmerzzentrum. Medizinische Versorgung wird durch Menschen an Menschen erbracht. So gründet sich der Erfolg der m&i-fachklinik Enzensberg im Wesentlichen auf die qualifizierte und engagierte Mitarbeit aller Beschäftigten. Ihre m&i-fachklinik Enzensberg Siegbert Heyen Kaufmännischer Direktor Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

7 Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Siegbert Heyen Kaufmännischer Direktor 08362/ / Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Stefan Linder Beauftragter für Qualitätsmanagement 08362/ / Links: Sonstiges: Kostenloses Service-Telefon: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Siegbert Heyen, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

8 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses m&i-fachklinik Enzensberg Höhenstraße Hopfen am See Telefon: / 12-0 Fax: / Internet A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(-nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: m&i-klinikbetriebsgesellschaft GmbH Art: privater Träger A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Abb.: Hauptorganigramm der m&i-fachklinik Enzensberg Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

10 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses: Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: VS00 Interdisziplinäres Schmerzzentrum Orthopädie / Neurologie / Innere Medizin A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP01 MP02 MP03 MP04 MP06 MP07 MP08 MP10 MP11 MP12 MP13 MP14 MP15 MP16 MP17 MP18 MP21 MP22 MP23 MP24 MP25 MP26 MP27 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Akupressur Akupunktur Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement / Case Management/ Primary Nursing / Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Kinästhetik Kontinenztraining / Inkontinenzberatung Kunsttherapie Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Musiktherapie Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

11 Nr. MP28 MP29 MP31 MP32 MP33 MP35 MP37 MP38 MP39 MP40 MP44 MP45 MP47 MP48 MP49 MP51 MP52 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Naturheilverfahren Osteopathie/ Chiropraktik Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Sehschule/ Orthoptik Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Stomatherapie und -beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle gegen Entgelt SA04 Fernsehraum SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA08 Teeküche für Patienten Servicewagen SA09 Unterbringung Begleitperson SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Regelleistung SA12 Balkon/ Terrasse SA13 Elektrisch verstellbare Betten SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer SA16 Kühlschrank bei Bedarf, auf Wunsch SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

12 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA22 Bibliothek SA23 Cafeteria SA24 Faxempfang für Patienten SA25 Fitnessraum nach Einweisung, unter Aufsicht SA26 Friseursalon SA27 Internetzugang SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA31 Kulturelle Angebote SA32 Maniküre/ Pediküre SA33 Parkanlage SA34 Rauchfreies Krankenhaus Raucherraum vorhanden SA35 Sauna SA36 Schwimmbad SA38 Wäscheservice SA39 Besuchsdienst/ Grüne Damen SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher SA41 Dolmetscherdienste Sprache, ggf. Gebärdendolmetscher alle gängigen Fremdsprachen, u.a. Englisch, Französisch, Italienisch, Arabisch, Türkisch usw. SA42 Seelsorge SA00 Sonstiges Regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen für Hausärzte Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

13 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Forschungsschwerpunkt des Akutbereiches der m&i-fachklinik Enzensberg ist die Wirkungsforschung zur speziellen Schmerztherapie des Interdisziplinären Schmerzzentrums. Regelmäßig werden die Effekte des multimodalen Therapieprogramms hinsichtlich wichtiger Zielgrößen wie Schmerzstärke, Beeinträchtigung durch die Schmerzen, Depression und gesundheitsbezogene Lebensqualität untersucht wurden die Ergebnisse einer Sekundäranalyse dieser Daten unter besonderer Berücksichtigung der Fibromyalgie veröffentlicht. Das Fortbildungszentrum der m&i-fachklinik Enzensberg bietet Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Ärzten und Pflegekräften fundierte und praxisnahe Möglichkeiten zur Fort- und Weiterbildung ( Das Interdisziplinäre Schmerzzentrum an der m&i-fachklinik Enzensberg bietet an jedem ersten Mittwoch im Monat Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte, Psychologen, Therapeuten und Pflegekräfte an, die mit chronischen Schmerzpatienten arbeiten. Die m&i-fachklinik Enzensberg hat sich darüber hinaus gegenüber den Krankenkassen verpflichtet, die Arbeit ihres akutmedizinischen Interdisziplinären Schmerzzentrums in regelmäßigen wissenschaftlichen Veranstaltungen transparent zu machen. Dies ist zuletzt mit den 4. Enzensberger Schmerztagen am 18./19. November 2006 zum Thema Kopfschmerzen geschehen. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 120 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhauses: Vollstationäre Fallzahl: 1746 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen 0 Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

14 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Neurologie / Behandlung von Schwerst Schädel-Hirn- Verletzten B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Neurologie / Behandlung von Schwerst Schädel-Hirn-Verletzten Art der Abteilung: Bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2800 Chefarzt Dr. Ulrich Steller Höhenstraße Hopfen am See Telefon / Fax / Internet Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

15 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie / Behandlung von Schwerst Schädel- Hirn-Verletzten: VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen VN02 Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen VN03 Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS-Erkrankungen VN04 Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer Erkrankungen VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden VN06 Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns VN07 Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des Gehirns VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute VN09 Betreuung von Patienten mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln und Nervenplexus VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen VN18 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VN20 Spezialsprechstunde VN00 Neurologische Früh-Rehabilitation (Phase B) B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. MP42 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung: => weitere Leistungsangebote siehe Teil A-9 Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

16 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung => Auflistung siehe Teil A-10 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 202 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fallzahl: 1 I63 87 Hirninfarkt 2 I61 33 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 3 G62 16 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven 4 S06 10 Verletzung des Schädelinneren 5 G93 9 Sonstige Krankheit des Gehirns 6 G82 8 Vollständige bzw. unvollständige Lähmung der Beine oder Arme 7 I60 8 Schlaganfall durch Blutung in die Gehirn- und Nervenwasserräume 8 I62 <= 5 Sonstige Blutung innerhalb des Gehirns, nicht durch eine Verletzung bedingt 9 C71 <= 5 Bösartige und/oder gutartige Neubildungen des Gehirns und der Gehirnanhangsgebilde 10 G35 <= 5 Multiple Sklerose Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

17 B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fallzahl: Frühzeitige Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) von am Nervensystem erkrankten oder operierten Patienten Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Messung der Gehirnströme - EEG Künstliche Ernährung über eine Magensonde als medizinische Nebenbehandlung Farbdoppler-Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) über die Haut Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Wechsel bzw. Entfernung eines Harnblasenschlauchs (Katheter) über die Bauchdecke Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Ultraschall des Bauches und des dahinter liegenden Gewebes mit Ausnahme des Oberbauches Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

18 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät AA19 Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung => weitere apparative Ausstattungen werden durch externe Konsile abgedeckt Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

19 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3 Davon Fachärzte: 3 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ28 AQ42 AQ49 AQ51 ZF09 ZF13 ZF32 ZF37 ZF40 ZF44 Bezeichnung: Innere Medizin und SP Kardiologie Neurologie Physikalische und Rehabilitative Medizin Psychiatrie und Psychotherapie Geriatrie Homöopathie Physikalische Therapie und Balneotherapie Rehabilitationswesen Sozialmedizin Sportmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 26 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 24 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

20 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. SP01 SP02 SP04 SP05 SP08 SP14 SP15 SP17 SP18 SP21 SP23 SP24 SP25 SP26 Spezielles therapeutisches Personal: Altenpfleger Arzthelfer Diätassistenten Ergotherapeuten Heilerziehungspfleger Logopäden Masseure/ Medizinische Bademeister Oecotrophologen Orthopädietechniker Physiotherapeuten Psychologen Psychotherapeuten Sozialarbeiter Sozialpädagogen Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

21 B-[2] Fachabteilung Orthopädie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Orthopädie Art der Abteilung: Bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 Chefarzt Dr. Christian Kranemann Höhenstraße Hopfen am See Telefon / Fax / Internet Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

22 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VO01 VO02 VO03 VO04 VO05 VO06 VO07 VO08 VO09 VO10 VO11 VO13 VO00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Spezialsprechstunde Konservative Akut-Orthopädie B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung => Auflistung siehe Teil A-9 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung => Auflistung siehe Teil A-10 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1002 Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

23 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Zifferzahl: Absolute Fall- Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Sonstiger Bandscheibenschaden 2 M Bandscheibenschaden im Halsbereich 3 M Abnutzung der Knochen und Knorpel der Wirbelsäule 4 M47 85 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelkörper 5 M48 63 Sonstige Krankheit an den Wirbelkörpern 6 M54 56 Rückenschmerzen 7 M53 24 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule bzw. des Rückens, die nicht an anderen Stellen der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet ist 8 M43 15 Sonstige Verformung der Wirbelsäule bzw. des Rückens 9 M80 10 Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminderung der Knochendichte - Osteoporose 10 M16 <= 5 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

24 B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Regionale Schmerztherapie durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie Fachübergreifende Behandlung von Patienten mit lang andauernden Schmerzen Kombination unterschiedlicher körperlich-medizinische Übungen und Anwendungen Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Fachübergreifende Behandlung des Bewegungsapparates ohne Operation Operativer Einschnitt in erkranktes Knochen- bzw. Gelenkgewebe der Wirbelsäule Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken Fachübergreifende Untersuchung von Schmerzen Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

25 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 AA11 AA18 AA27 AA29 Belastungs-EKG/ Ergometrie Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit Hochfrequenzthermotherapiegerät Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] => weitere apparative Ausstattungen werden durch externe Konsile abgedeckt Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

26 B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 6 Davon Fachärzte: 4 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ49 ZF02 ZF24 ZF27 ZF32 ZF37 ZF40 ZF42 ZF44 Bezeichnung: Physikalische und Rehabilitative Medizin Akupunktur Manuelle Medizin / Chirotherapie Naturheilverfahren Physikalische Therapie und Balneotherapie Rehabilitationswesen Sozialmedizin Spezielle Schmerztherapie Sportmedizin Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

27 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 18 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 14 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. SP01 SP02 SP04 SP05 SP08 SP14 SP15 SP17 SP18 SP21 SP23 SP24 SP25 SP26 Spezielles therapeutisches Personal: Altenpfleger Arzthelfer Diätassistenten Ergotherapeuten Heilerziehungspfleger Logopäden Masseure/ Medizinische Bademeister Oecotrophologen Orthopädietechniker Physiotherapeuten Psychologen Psychotherapeuten Sozialarbeiter Sozialpädagogen Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

28 B-[3] Fachabteilung Schmerztherapie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Schmerztherapie Art der Abteilung: Bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3753 Chefarzt Dr. Klaus Klimczyk Höhenstraße Hopfen am See Telefon / Fax / Internet Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

29 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VO01 VO02 VO03 VO04 VO05 VO06 VO07 VO08 VO09 VO10 VO13 VO00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Schmerztherapie: Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Spezialsprechstunde Interdisziplinäres Schmerzzentrum B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung => Auflistung siehe Teil A-9 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung => Auflistung siehe Teil A-10 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 542 Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

30 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Zifferzahl: Absolute Fall- Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 2 F Andauernde Persönlichkeitsveränderung, nicht als Folge einer Schädigung oder Krankheit des Gehirns 3 F54 91 Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten 4 F32 31 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 5 F41 26 Sonstige Angststörung 6 F33 13 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 7 R52 9 Schmerz 8 F43 <= 5 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 9 M79 <= 5 Sonstige Krankheit des Weichteilgewebes, die nicht an anderen Stellen der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet ist 10 F19 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

31 B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fallzahl: Fachübergreifende Untersuchung von Schmerzen Fachübergreifende Behandlung von Patienten mit lang andauernden Schmerzen Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel Bildgebendes Verfahren zur Darstellung des Muskel-Skelettsystems mittels radioaktiver Strahlung (Szintigraphie) b 9 Fachübergreifende Schmerztherapie durch Kurzzeitbehandlung Kernspintomographie (MRT) des Halses ohne Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel <= 5 Kernspintomographie (MRT) der Muskeln, Knochen und Gelenke ohne Kontrastmittel <= 5 Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an das unwillkürliche Nervensystem (Sympathikus) B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

32 B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA02 Audiometrie-Labor AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung => weitere apparative Ausstattungen werden durch externe Konsile abgedeckt B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4 Davon Fachärzte: 1 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ01 AQ10 AQ49 AQ53 ZF02 ZF24 ZF32 ZF40 ZF44 Bezeichnung: Anästhesiologie Orthopädie und Unfallchirurgie Physikalische und Rehabilitative Medizin Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Akupunktur Manuelle Medizin / Chirotherapie Physikalische Therapie und Balneotherapie Sozialmedizin Sportmedizin Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

33 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. SP01 SP02 SP04 SP05 SP08 SP14 SP15 SP17 SP18 SP21 SP23 SP24 SP25 Spezielles therapeutisches Personal: Altenpfleger Arzthelfer Diätassistenten Ergotherapeuten Heilerziehungspfleger Logopäden Masseure/ Medizinische Bademeister Oecotrophologen Orthopädietechniker Physiotherapeuten Psychologen Psychotherapeuten Sozialarbeiter Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

34 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Die m&i-fachklinik Enzensberg erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. Die externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V bezieht verpflichtend operative Eingriffe und Maßnahmen ein, für die anhand einer bundesweit einheitlichen Vorgabe Verlaufsergebnisse dokumentiert und nach verfolgt werden. In den konservativ ausgerichteten Akut-Abteilungen der m&i- Fachklinik Enzensberg werden diese Eingriffe und Maßnahmen nicht durchgeführt, so dass an dieser Stelle keine Darstellung erfolgen kann. Gleiches gilt für die Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V => aus o.g. Gründen keine Teilnahme an DMP Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

35 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Die externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V bezieht verpflichtend operative Eingriffe und Maßnahmen ein, für die anhand einer bundesweit einheitlichen Vorgabe Verlaufsergebnisse dokumentiert und nachverfolgt werden. In den konservativ ausgerichteten Akut-Abteilungen der m&i- Fachklinik Enzensberg werden diese Eingriffe und Maßnahmen nicht durchgeführt, so dass an dieser Stelle keine Darstellung erfolgen kann. Gleiches gilt für die Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V. Die Abteilung Neurologie, die auch den Bereich der Frührehabilitation der Phase B umfasst, nahm 2006 als eine von 13 neurologischen Fachkliniken an der Pilotstudie Outcome-orientierte Vergütung in der Rehabilitation nach Schlaganfall teil. Im Rahmen der Studie wurden die patientenseitigen Outcomes als Qualitätskriterium festgelegt. Als Vergütungsmodell wurde ein budgetneutrales Bonus/Malus-Verfahren konzipiert, in dem die Kliniken mit überdurchschnittlichen Outcomes einen Bonus erhalten, der von den Kliniken mit unterdurchschnittlichen Outcomes finanziert wird. Zur Messung des Outcomes diente ein neu entwickeltes, validiertes Assessment-Instrumet: der Selbständigkeits-Index für die Neurologische und Geriatrische Rehabilitation SINGER. Im Durchschnitt wurde in der Gesamtstichprobe (N = 1058) eine Verbesserung um 12 SINGER-Punkte erreicht. Entsprechend hoch fallen die Effektstärken der Veränderung aus, die als Mittelwertdifferenz der Messungen bei Aufnahme und bei Entlassung dividiert durch die Standardabweichung dieser Differenz berechnet wurden. In der Gesamtstichprobe wurde mit einer Effektstärke von ES = 0,91 ein Wert erreicht, der als starker Effekt zu interpretieren ist. Die Neurologische Abteilung der m&i-fachklinik Enzensberg (Klinik Nr. 906 in der folgenden Abbildung) liegt mit einer Effektstärke 1,01 sogar noch darüber. Im Reha-Bereich nimmt die m&i-fachklinik Enzensberg am Qualitätssicherungsprogramm der Deutschen Rentenversicherung teil. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

36 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Unternehmensleitbild der m&i-fachklinik Enzensberg 1. Erfolg bedeutet für uns, neben der Patientenzufriedenheit auch objektive bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erreichen. Ziele werden gemeinsam mit dem Patienten vereinbart und die Bedürfnisse der uns vertrauenden und anvertrauten Patienten individuell berücksichtigt. 2. Die Mitarbeiter der m&i-fachklinik Enzensberg zeichnen sich in allen Bereichen durch eine hohe fachliche und menschliche Kompetenz aus. Die Mitarbeiter sind sich ihrer Verantwortung gegenüber den Patienten und dem Unternehmen bewusst. 3. Die m&i-fachklinik Enzensberg fordert und fördert die fachliche Qualifikation ihrer Mitarbeiter. Gut ausgebildete Mitarbeiter erhöhen den Behandlungserfolg, helfen die Qualität zu sichern und zu verbessern, fördern die Patientenzufriedenheit und tragen somit zum Fortbestehen des guten Rufes des Hauses bei. Des Weiteren hilft eine gezielte Fort- und Weiterbildung, die Motivation unserer Mitarbeiter zu steigern. 4. Ein freundliches und harmonisches Betriebsklima ist uns sehr wichtig. Fairness, Ehrlichkeit und Offenheit prägen den Umgang miteinander. Meinungsverschiedenheiten und Konflikte werden auf sachlicher Ebene problem- und zielorientiert geklärt und gelöst. Interdisziplinarität und Kollegialität lassen hierarchische Ebenen und Abteilungsabgrenzungen verblassen. 5. Wir stellen uns allen Herausforderungen, die von außen zumeist durch gesundheitspolitische Einflüsse auf uns zukommen. Wir gehen Neuerungen motiviert an und bestechen durch eine hohe Flexibilität. Wir suchen für alles Lösungen und wollen weiterhin erfolgreich sein. 6. Qualität war und bleibt für uns mit all ihren Ausprägungen eines der obersten Unternehmensziele. Wir werden alle Aktivitäten in ein Qualitätsmanagementsystem einbinden. Dabei ist uns die praktische Ausrichtung wichtiger als theoretische Abhandlungen. 7. Wir werden den Service für unsere Patienten permanent verbessern und den Dienstleistungsgedanken für die Sekundärbereiche unseres Unternehmens weiter sensibilisieren. 8. Auch zukünftig werden wir, wo nötig und möglich, Spezialisierungen an unserem Hause etablieren und Innovationen forcieren. Marktbeobachtungen und Nachfrageentwicklungen werden konzeptionell aufgearbeitet und sichern das Fortbestehen unseres Unternehmens im Gesundheitsmarkt. 9. Wir pflegen eine offene Informationspolitik nach innen und außen. Wir wissen um die Wichtigkeit notwendiger und ausreichender Informationen für unser tägliches Tun und Handeln, zum Verstehen wirtschaftlicher Zusammenhänge und daraus notwendiger unternehmerischer Entscheidungen. 10. Meinungen, Ideen und Verbesserungsvorschläge unserer Mitarbeiter sind uns sehr wichtig. Alle Führungskräfte nehmen sich die Zeit, um Meinungen, Ideen und Verbesserungsvorschläge ihrer Mitarbeiter aufzunehmen, zu besprechen, wenn nötig weiterzuleiten und initiierte Veränderungen zielgerichtet zu begleiten. 11. Wir haben die Entwicklung der Rehabilitation in vielen Bereichen entscheidend mitgeprägt. Auch zukünftig wollen wir in diesem Bestreben nicht nachlassen. Wissenschaftliches Arbeiten sowie wissenschaftliche Begleitforschungen sind erklärtes Unternehmensziel. Ferner arbeiten wir auch fachübergreifend mit anderen Leistungserbringern, Kostenträgern und anderen Institutionen zusammen. 12. Schulmedizinische Behandlungsmethoden stehen im Vordergrund, wobei wir uns aber alternativen Behandlungsmethoden nicht verschließen. 13. Die m&i-fachklinik Enzensberg ist unser Unternehmen, nicht nur unser Arbeitgeber. Wir identifizieren uns mit der m&i-fachklinik Enzensberg und dem guten Ruf des Hauses und werden alles Notwendige dafür tun, diesen zu erhalten und weiter zu tragen. Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

37 Prozessorientierung im QM-System Reibungslos funktionierende Prozesse bilden die Grundlage für eine hohe Ergebnisqualität. Deshalb ist das QM-System der m&i-fachklinik Enzensberg prozessorientiert ausgerichtet. Auf der Ebene der zentralen Geschäftsführung der m&i-klinikgruppe Enzensberg wurden die wesentlichen Prozesse festgelegt, die im Rahmen von Prozess-Workshops näher betrachtet und dokumentiert werden (sog. Prozesslandschaft ). Diese Kernprozesse werden vor allem im Hinblick auf die Interessen der Patienten betrachtet und gegebenenfalls optimiert, um die Abläufe reibungsloser zu gestalten und damit die Patientenzufriedenheit kontinuierlich zu steigern. Durch die abteilungsübergreifenden Workshops werden zudem Abteilungsschranken abgebaut und der Teamgeist gefördert. Mit Hilfe geeigneter Prozesskennzahlen erfolgt dann die kontinuierliche Auswertung und Überprüfung der Wirksamkeit unserer Prozesse. Das Vorgehen bei der Optimierung von Prozessen kann allgemein in einem PDCA-Zyklus (nach Professor W.E. Deming) dargestellt werden: Planung Ausführung Handlung / Reaktion Bewertung / Überprüfung Planung Die Prozesse werden unter dem Blickwinkel von Verbesserungspotenzialen geplant bzw. optimiert. Es werden Festlegungen getroffen, wie der Prozess im Alltag ablaufen soll. Die Ziele des Prozesses werden festgelegt. Ausführung Der geplante bzw. neu gestaltete Prozess wird in die Praxis umgesetzt. Bewertung/Prüfung Durch Analyse der erhobenen Prozesskennzahlen wird bewertet, wie gut der jeweilige Prozess in der Praxis funktioniert. Handlung/Reaktion Wird bei der Bewertung der Prozesskennzahlen festgestellt, dass es Verbesserungspotentiale beim Prozessablauf gibt, wird dieser neu überarbeitet. Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

38 Prozessverantwortliche Für jeden dokumentierten Prozess der Prozesslandschaft existiert ein so genannter Prozessverantwortlicher (PV). Dieser PV ist als Eigentümer seines Prozesses dafür verantwortlich, dass die dokumentierten Festlegungen und Prozessabläufe auch tatsächlich von allen am Prozess beteiligten Mitarbeitern eingehalten werden. Ebenso überprüft und dokumentiert er laufend die Qualität seines Prozesses (anhand der Kennzahlen, die für den Prozess festgelegt wurden) und meldet die Ergebnisse an die dafür verantwortliche Stelle (z.b. Ressort- oder Klinikleitung). Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

39 D-2 Qualitätsziele Orientierung an den Interessenspartnern Es gibt eine Vielzahl von externen Partnern, die ein besonderes Interesse daran haben mit unserer Klinik zusammenzuarbeiten bzw. in Abhängigkeit zu ihr stehen. Andererseits stehen wir selbst auch in einem Abhängigkeitsverhältnis zu einigen externen Partnern. Die Anforderungen und Erwartungen dieser sog. Interessenspartner müssen bei jeder strategischen Planung berücksichtigt werden. Folgende Interessenspartner sind für unsere Klinik von entscheidender Bedeutung: Kunden (Patienten, Kostenträger und Zuweiser) Mitarbeiter Lieferanten Eigentümer / Kapitalgeber Gesellschaft / Umwelt Nachfolgend werden die grundsätzlichen Zielsetzungen bezüglich unserer Interessenspartner beschrieben. Der Patient Unser Kunde Ziel ist es, durch qualitativ hochwertige Medizin die Gesundheit unserer Patienten verbessern und eine hohe Patientenzufriedenheit zu erreichen. Den Erfolg unserer Behandlungen und die Zufriedenheit unserer Kunden messen wir seit vielen Jahren durch kontinuierliche Befragung unserer Patienten. Dabei erhält jeder Patient kurz vor Ende seines Aufenthaltes einen Fragebogen, mit der Bitte diesen auszufüllen. Das Ziel bezüglich der Patientenzufriedenheit ist, dass mindestens 90% aller Patientenbeurteilungen bei Sehr gut bzw. Gut liegen! Die Kostenträger Unsere Partner Bei der Behandlung unserer Patienten arbeiten wir eng mit den Kostenträgern (Krankenkassen, Rentenversicherungsträgern u.a.) zusammen, um eine optimale Versorgung zu gewährleisten. Wir entwickeln und platzieren gemeinsam mit den Kostenträgern integrierte und vernetzte Versorgungskonzepte. Als Nachweis unserer Leistungsfähigkeit stehen den Kosten- und Leistungsträgern verschiedene Dokumente und Statistiken zur Verfügung. Kooperationen und Partnerschaften Gemeinsam etwas Neues schaffen Gerade vor dem Hintergrund der Integrierten Versorgung sind Partnerschaften von großer Bedeutung. Um unsere Patienten optimal zu versorgen, gehen wir sowohl Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten und Akutkrankenhäusern ein, als auch mit großen Arbeitgebern und Versicherungsunternehmen. Die Zusammenarbeit mit Universitäten insbesondere im Bereich der Rehabilitationsforschung hilft uns dabei, unsere Behandlungsmethoden hinsichtlich deren Wirksamkeit zu überprüfen und weiter zu verbessern. Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

40 Die Mitarbeiter Unser größtes Kapital Für unsere Mitarbeiter tragen wir als Arbeitgeber die soziale Fürsorge. Oberstes Ziel hierbei ist es, durch das Entgegenbringen von Wertschätzung und Respekt unsere Mitarbeiter zu motivieren, den Teamgeist innerhalb der Klinik zu fördern und die Mitarbeiterzufriedenheit auf höchstem Niveau zu festigen. Dies messen wir durch kontinuierliche Gespräche zwischen Führungs- und Mitarbeiterebene und anhand der Fluktuationskennzahlen. Ebenso sorgen wir durch gezielte, auch finanziell geförderte Qualifizierungsmaßnahmen dafür, dass unsere Mitarbeiter sich ständig weiter- und fortbilden und neues Wissen erwerben. Die Lieferanten Mitgestalter unseres Erfolges Unsere Lieferanten sehen wir als gleichberechtigte Partner an. Oberstes Ziel ist es, in enger Zusammenarbeit mit den Lieferanten den Dienstleistungsprozess für unsere Patienten möglichst optimal zu gestalten. Durch eine kontinuierliche Lieferantenbewertung überprüfen wir ständig die Zusammenarbeit und suchen bei Problemen den Dialog mit unseren Lieferanten. Der Kapitalgeber Wirtschaftlich handeln Unser Kapitalgeber erhält über die zentrale Geschäftsführung ständig aktuelle Informationen über allgemeine und insbesondere wirtschaftliche Entwicklungen in der m&i-klinikgruppe Enzensberg. Alle grundlegenden strategischen Entscheidungen werden nach Absprache mit unserem Kapitalgeber getroffen. Die obersten Ziele sind eine transparente Kommunikation mit unserem Kapitalgeber und die Beachtung der Wirtschaftlichkeit bei der Unternehmensführung. Die Gesellschaft und Umwelt Verantwortung übernehmen Als einer der größten Arbeitgeber der Region tragen wir eine besondere Verantwortung bezüglich gesellschaftlicher Belange und unserer Umwelt. Oberstes Ziel ist es, durch eine solide Unternehmensführung die Arbeitsplätze für die Region zu erhalten und Ausbildungsplätze anzubieten. Durch Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften und speziell ausgebildete Mitarbeiter tragen wir wirksam zum Schutz unserer Umwelt bei. Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

41 Strategische Ziele (Ergebnisorientierung) Die Beachtung der gebotenen Wirtschaftlichkeit ist bei allen Entscheidungen eine feste Größe für unseren Unternehmenserfolg. Für unser privatwirtschaftlich geführtes Unternehmen ist es kein Widerspruch, Kliniken wirtschaftlich zu führen und dabei die Patienten qualitätsorientiert und auf hohem Niveau zu versorgen. Die grundsätzliche wirtschaftliche Planung und Zielsetzung erfolgt jedes Jahr durch die Aufstellung eines Wirtschaftsplanes, in dem sowohl die geplanten Erlöse als auch die geplanten Kosten festgeschrieben werden. Ein umfassendes Berichtswesen, das in ein Controlling-System mündet, hilft uns dabei, die richtigen Entscheidungen zu treffen und auch zeitnah auf Veränderungen zu reagieren. Die Planung der strategischen Ausrichtung der m&i-fachklinik Enzensberg erfolgt einmal jährlich im Rahmen eines Treffens mit der Zentralen Geschäftsführung der m&i-klinikgruppe Enzensberg. Dort werden mittel- und langfristige Strategien besprochen und gemeinsam verabschiedet. Abteilungs- und Prozessziele Abteilungsziele Alle Abteilungen sind angehalten abteilungsspezifische Ziele zu entwickeln. Diese Abteilungsziele orientieren sich an den festgelegten strategischen Schwerpunkten der Klinik. Dadurch soll sichergestellt werden, dass alle Abteilungen in dieselbe Richtung ziehen, um die übergeordneten strategischen Klinikziele zu erreichen. Die Abteilungsziele sollen nach Möglichkeit messbar sein und werden allen Mitarbeitern der jeweiligen Abteilung bekannt gegeben bzw. mit ihnen entwickelt. Prozessziele Alle dokumentierten Prozesse sind mit Prozesszielen versehen, die deutlich machen sollen, was mit der Steuerung des jeweiligen Prozesses beabsichtigt wird bzw. auf was bei der Umsetzung des Prozesses besonders geachtet werden sollte. Die Ziele des jeweiligen Prozesses werden von der Klinikleitung vorgegeben und orientieren sich ebenfalls wieder an den festgelegten strategischen Schwerpunkten der Klinik bzw. am Leitbild, um, wie bei den Abteilungszielen, eine Bündelung der Kräfte in Richtung der strategischen Ziele zu erreichen. Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

42 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Ausrichtung des QM-Systems Die Grundlage für das Qualitätsmanagement-System der m&i-fachklinik Enzensberg bilden die Anforderungen der Norm DIN EN ISO 9001:2000. Insbesondere der darin enthaltene prozessorientierte Ansatz hilft uns dabei, dass wir uns ständig im Sinne einer kontinuierlichen Verbesserung weiter entwickeln (Modell eines prozessorientierten Managementsystems siehe unten stehende Abbildung). Abb.: Modell eines prozessorientierten Managementsystems (Quelle: DIN EN ISO 9000:2000) Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

43 Organe des QM-Systems Grundsätzlich liegt die Richtlinienkompetenz für die Ausgestaltung des QM-Systems der m&i- Fachklinik Enzensberg bei der zentralen Geschäftsführung der m&i-klinikgruppe Enzensberg. Innerhalb der m&i-fachklinik Enzensberg agieren die Führungskräfte auf allen Ebenen als Vorbild für die Mitarbeiter hinsichtlich der Unterstützung und Förderung des internen Qualitätsmanagements wobei alle beteiligten Personen im Sinne des Unternehmens handeln, um gemeinsam geeignete Lösungswege und Ideen zu entwickeln. Grundsätzliche Aufgaben, Kompetenzen und Verantwortlichkeiten im Rahmen des internen QM- Systems sind in der gültigen QM-Geschäftsordnung klar geregelt und kommuniziert. Die Organisation des internen QM-Systems ruht dabei im Wesentlichen auf drei Säulen: 1. Die Zentrale Geschäftsführung der m&i-klinikgruppe Enzensberg / QMB KE Der Qualitätsmanagement-Beauftragte der m&i-klinikgruppe Enzensberg regelt in Abstimmung mit der Zentralen Geschäftsführung die Rahmenbedingungen des Qualitätsmanagements für alle Kliniken und stellt als Koordinator sicher, dass Synergieeffekte im Rahmen des QM, insbesondere klinikübergreifend, genutzt werden. 2. Die Klinikleitung / Qualitätsmanager der m&i-fachklinik Enzensberg Die Besetzung der Qualitätsmanager (Q-Manager) ist grundsätzlich identisch mit der Klinikleitung. Zu ihr gehören der Kaufmännische Leiter und alle Chefärzte der m&i-fachklinik Enzensberg. Die Qualitätsmanager sind verantwortlich für die Umsetzung des QM-Systems. Sie entscheiden insbesondere über den Start bzw. die Priorität von Projekten und die Umsetzung von Beschlüssen und projektbezogenen Arbeitsergebnissen des QM-Teams. Die Q-Manager sorgen dafür, dass die für ein funktionierendes QM-System notwendigen Ressourcen bereitgestellt werden. Insbesondere unterstützen sie die Mitglieder des QM-Teams bei deren Arbeit im operativen Bereich und agieren als Vorbild im Sinne des QM für alle Mitarbeiter. 3. Das Qualitätsmanagement-Team der m&i-fachklinik Enzensberg Das Qualitätsmanagement-Team (QM-Team) setzt sich aus Mitarbeitern der verschiedenen Bereiche der Klinik zusammen. Es existiert eine feste Leitung des Teams, die als direktes Bindeglied zwischen QM-Team und Q-Managern agiert. Alle Mitglieder des QM-Teams sowie dessen Leitung sind auf unbestimmte Zeit berufen und stellen somit ein festes Gremium in der Klinik dar. Das QM-Team arbeitet aktiv an der Umsetzung des QM-Systems im operativen Bereich. Es bestimmt insbesondere die Zusammensetzung der Projektgruppen zur Bearbeitung von Themen im Bereich Projekt- und Prozess-Management und stellt die Einhaltung der hierfür festgelegten Regelungen und Verfahrenshinweise sicher. Fachklinik Enzensberg Qualitätsbericht

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