Orthopädie. im Profil. 3. Jahrgang Oktober D E

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1 D E 3. Jahrgang Oktober Orthopädie im Profil

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3 E D I T O R I A L Klassik versus Moderne Der junge und aktive Patient steht im Mittelpunkt von neueren Entwicklungen der Endoprothetik. Bei der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung wurden im Jahr 2006 in Deutschland nicht frakturindizierte Erstimplantationen von Hüftendoprothesen registriert. Davon wurden 20 % bei Patienten eingesetzt, die jünger als 60 Jahre waren. Die Standzeiten der europäischen Klassiker im zementfreien Schaftbereich wie Spotorno, Corail oder Zweymüller von deutlich über 90 % nach 20 Jahren sind eine beeindruckende Messlatte für Innovationen. Doch lassen sich diese Daten ohne weiteres auch auf junge Patienten übertragen? Die sog. Überlebensrate bleibt das härteste Kriterium für die Qualität eines Implantatsystems. Berücksichtigt man, dass das Schaftdesign nur ein Faktor, wenn auch der wahrscheinlich wesentliche, für den Erfolg ist, scheint es kaum möglich, diese Ergebnisse zu übertreffen. Ziel ist es deshalb, die Funktion des Gelenkes unter Beibehaltung der bisherigen Überlebensraten zu optimieren. Hierzu zählen die Verbesserung von Beweglichkeit, Gelenkmechanik und Muskelfunktion. Des Weiteren will man bei der Erstimplantation so viel Knochen wie möglich erhalten, um beim eventuell später notwendigen Revisionseingriff bessere Voraussetzungen zu haben. Kleinere oder kürzere Implantate sowie Minimalisierung und Modifikationen von Zugangswegen sind moderne Ansätze, die aufgegriffen wurden, um diese Ziele zu realisieren, und die nun auf dem Prüfstand stehen. Die Diskussion zwischen Klassik und Moderne wird dabei zunehmend kontro- vers: Vermögen neue Verfahren und Implantate überhaupt etwas zu leisten, was die Bewährten nicht können? Bedeuten sie Fortschritt, oder sind sie nur Marketinginstrumente? Dass Innovationen mitunter auch Rückschläge bedeuten können, dürften gerade diejenigen nicht vergessen haben, die vor mehr als 25 Jahren Implantate entwickelten und damals begannen einzusetzen. Die vorliegende aktuelle Ausgabe von Orthopädie im Profil befasst sich schwerpunktmäßig mit Inhalten, die diese Thematik berühren. Darüber hinaus geht es um 3D-Bildgebung, Revisionskonzepte, Produkthaftung bei Verwendung von Komponenten unterschiedlicher Hersteller, das Management von Fehlschlägen bei der Versorgung proximaler Femurfrakturen, Zugangswege bei Bandscheibenprothesen und den Entwicklungsstandort Deutschland. Die Zeitschrift Orthopädie im Profil richtet sich dabei gleichermaßen an operativ tätige Unfallchirurgen und Orthopäden in Krankenhäusern und Kliniken sowie an konservativ tätige Fachkollegen im niedergelassenen Bereich. Die Heftreihe soll es zudem Verwaltungs-, Einkaufsund Klinikleitern ausgewählter Häuser ermöglichen, sich aktuell über Entwicklungen im Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie zu informieren: Ihnen also, der mit dem gewählten Themenspektrum ständig direkt oder indirekt befassten Leserschaft sollen Innovationen sowie aktuelle wissenschaftliche Untersuchungen aus dem Fachbereich und dessen Umfeld näher gebracht oder vorgestellt werden - aus der Sicht von Entwicklern, Wissenschaftlern und Anwendern. Daneben Priv.-Doz. Dr. Georg Köster ist Chefarzt der Chirurgisch-Orthopädischen Fachklinik Lorsch. werden fachspezifische, gesundheitsökonomische und politische Themen von Experten beleuchtet. Dem GIT-VERLAG danke ich für die Realisation der aktuellen Ausgabe. Mein persönlicher Dank gilt dabei wieder ganz besonders Herrn Mateblowski für seine gleichermaßen engagierte wie umsichtige Objektleitung unserer mittlerweile dritten gemeinsamen Sonderpublikation haben wir für Sie zwei Ausgaben Orthopädie im Profil vorgesehen: Die erste soll Ende April vor der Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden e.v. in Baden-Baden erscheinen, die zweite vor dem Deutschen Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie in Berlin also Mitte Oktober. Auch die zukünftigen Ausgaben werden Sie dann, wie bereits alle bisherigen, online unter komplett abrufen können. Kontakt: Priv.-Doz. Dr. Georg Köster Chirurgisch-Orthopädische Fachklinik D-Lorsch Tel.: 06251/ Fax: 06251/ koester@fachklinik-lorsch.de Orthopädie im Profil 1/2007 1

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5 I N H A L T Editorial 1 Klassik versus Moderne Priv.-Doz. Dr. G. Köster Hüftendoprothetik 4 Der modulare Hals Schlüssel zur Wiederherstellung der Hüftgelenkfunktion Dr. J. David Blaha, MD Trauma 28 Salvage Procedures bei Implantatversagen per- und intertrochantärer Frakturen Prof. Dr. F. Bonnaire Wirbelsäule 32 Alte und neue Zugangswege Die lumbale Bandscheibenprothese Dr. H. J. Borgulya 6 Keep it short and simple Ergebnisse einer Multicenter-Studie Dr. A. Reinhardt 34 Tragekomfort vs. Wirksamkeit Können Lumbalorthesen bequem und wirksam sein? Dr. S. Göhring 9 Kurzschaftprothese Proxima Dr. Tobias Renkawitz, Prof. Dr. Joachim Grifka 11 Oberflächenersatz der Hüfte Klinische Erfahrungen und Ergebnisse der ersten 300 implantierten ASR-Prothesen Priv.-Doz. Dr. T. Siebel 14 Primäre Option Kurz- bis mittelfristige Erfahrungen mit GHE/s-Kurzstielen Prof. Dr. G. Freiherr von Salis-Soglio 16 Leistungsfähig Hüftendoprothesen bei sportlich aktiven Patienten Univ.-Prof. Dr. K.-P. Günther Bildgebung und Planung 36 3D-Röntgenbildgebung Intraoperativer Informationsgewinn Priv.-Doz. Dr. P. A. Grützner 40 Ein Werkzeug wie jedes? Die intraoperative 3D-Bildgebung Prof. Dr. T. Hüfner, Dr. T. Stübig Ökonomie und Recht 43 Billigstandort BRD Hemmt der Kostendruck die Entwicklung innovativer Implantate Priv.-Doz. Dr. H.-P. Knaebel, Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. M. Ungethüm 18 Risiken und Chancen Minimal-invasive Chirurgie bei Hüft-TEP-Operationen Prof. Dr. W. E. Siebert 45 Intelligente Implantate Experten diskutieren Potentiale Dipl.- Ing. (FH) Dipl.-Phys. Philipp Huke 22 Zweistufige Revision Infizierter Hüftendoprothese mit massivem Allotransplantat und distal verriegeltem Schaft Dr. O. Cornu, R. Acquaviva, V. Druez, J. C. Yombi, Ch. Delloye 46 Unterschätztes Problem Kombination von Komponenten verschiedener Hersteller bei der Hüftendoprothetik Dr. R. Ratzel 25 Ein Muss bei Revisionen Antibiotikahaltige Knochenzemente 48 Optimierung rechnet sich 48 Zu kurzfristig gedacht? 26 Versorgung verbessert Aus dem BQS-Qualitätsreport Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 38 Impressum 47 Index Orthopädie im Profil 1/2007 3

6 H Ü F T E N D O P R O T H E T I K Der modulare Hals Schlüssel zur Wiederherstellung der Hüftgelenkfunktion Der Patient, der heutzutage einen Arzt aufsucht, um sich einer endoprothetischen Versorgung des Hüftgelenkes zu unterziehen, unterscheidet sich grundlegend von dem, der noch vor 25 Jahren diesen Schritt unternahm. Der heutige Patient ist informiert, gehört zur sog. baby boomer Generation und sucht nach nahezu perfekten oder sogar absolut perfekten, funktionellen Resultaten nach einem solchen Eingriff. Diese Patienten haben hohe Anforderungen und sind außerordentlich kritisch bei der Bewertung des OP-Ergebnisses. Mit anderen Worten, sie stellen eine echte Herausforderung dar. Um hier das gewünschte Resultat zu erzielen, sollte der Operateur eine optimale Rekonstruktion der Biomechanik des Hüftgelenkes anstreben. Wiederherstellung der Biomechanik Die Rekonstruktion der Biomechanik impliziert, dass sämtliche Strukturelemente der Funktionseinheit Hüftgelenk, d. h. Muskeln, Sehnen und Nerven, ebenso wie das komplexe System der resultierenden Muskelkräfte und Hebelarme, so wiederhergestellt werden, dass eine nahezu optimale Funktion erreicht wird. Die Arthrose führt zu einer deutlichen Reduktion der Beweglichkeit des Hüftgelenkes, zu einer Verkürzung und Vernarbung der Gelenkkapsel, zu einer Deformierung der Hebelarme der Muskulatur, welches alles in allem in einer schlechten Funktion des Bewegungsapparates resultiert. Obwohl zur Verbesserung der neuromuskulären Funktion relativ wenig direkt getan werden kann, liegt es jedoch in der Hand des Operateurs im Rahmen der durchgeführten endoprothetischen Gelenkversorgung die bestmöglichen Voraussetzungen für eine gute biomechanische Funktion des Gelenkes zu schaffen. Der sog. Sweet Spot Jeder Muskel, der das Hüftgelenk umgibt, übt seine Funktion über einen Hebelarm aus, der auf Abb. 1: Die das Hüftgelenk umgebende Muskulatur wirkt über den Schenkelhals als Hebelarm. Das Hüftkopfzentrum repräsentiert in seiner idealen Position das Rotationszentrum eines jeden dieser Muskeln (A). Bei der Arthrose kommt es zu einer Deformierung der Gelenkoberfläche und des Knochens der Hüfte sowie zu Kontrakturen der Hüftgelenkkapsel. Die Veränderungen führen nicht nur zu Schmerzen, sondern auch zu einer deutlichen Verschlechterung der Funktion des Bewegungsapparates (B). Die Implantation der Hüftgelenktotalendoprothese ersetzt die arthrotisch degenerierten Gelenkoberflächen und führt damit zur Schmerzreduktion. Eine optimale Funktion des Gelenkes erfordert allerdings eine optimale Platzierung der azetabulären und femoralen Komponente (C). den Hüftkopf zentriert ist. Der Hüftkopf liegt proximal, medial und variabel anterior oder posterior zum Femurschaft. Das Zentrum des Hüftkopfes ist mit der Sprache des Golfers gesprochen der so genannte Sweet Spot für den Femur, d.h., der Punkt, mit dem der Schläger den Golfball optimal trifft. Ziel der operativen Intervention sollte es sein, diesen Punkt so akkurat wie möglich zu treffen (R. Sekel, persönliche Mitteilung, 1999). Die optimale Rekonstruktion des Rotationszentrums ist nicht immer einfach, denn die ideale Positionierung des Prothesenkopfes muss gleichzeitig mit einer optimalen Positionierung der Implantatkomponenten, entweder zementiert oder zementfrei, erreicht werden. Die Anatomie des Femurschaftes variiert bezüglich der Antekurvation des Femur, der Form des Femurmarkraumes sowie des CCD Winkels. Dabei bestehen nachgewiesenermaßen Unterschiede zwischen Männern und Frauen sowie zwischen verschiedenen ethnischen Gruppen. Abb. 2: Der Zugangsweg zum Femur verändert die relative Lagebeziehung des Hüftkopfes und damit die Rekonstruktion des Rotationszentrums. Vom hinteren Zugang, bei dem der Eintrittspunkt nahe der Fossa piriformis liegt, ist das Rotationszentrum anterior, weshalb eine Anteversion des Prothesenhalses zur Rekonstruktion angemessen erscheint. Vom hinteren Zugang aus, wo der Eintrittspunkt anterior des Trochanter major liegt, ist eine Retroversion des Halses adäquat. 4 Orthopädie im Profil 1/2007

7 H Ü F T E N D O P R O T H E T I K Abb. 3: Der modulare Hals in Kombination mit verschiedenen Köpfen und Azetabulumkomponenten vergrößert die Variabilität des Endoprothesensystems. Eine Wiederherstellung des optimalen Rotationszentrums wird dabei ebenso vom chirurgischen Zugangsweg beeinflusst (Abb. 2). Vom posterioren Zugang aus liegt das Rotationszentrum normalerweise anterior bzw. antevertiert. Vom anterioren Zugang aus liegt es häufiger posterior bzw. retrovertiert. Der modulare Hals Um eine korrekte Rekonstruktion des richtigen Rotationszentrums zu erreichen wäre es ideal, zunächst den Schaft in eine anatomisch optimale Position zu bringen und dann erst, unabhängig davon, die korrekte Einstellung des Hüftkopfes vorzunehmen. Mit einem modularen Hals lässt sich dieses Vorgehen realisieren. Der modulare Hals kann auf verschiedene Schaftimplantate aufgebracht werden (Abb. 3). Mit Hilfe dieses Halses ist es möglich, die Beinlänge, die Varus- / Valgus Position sowie ebenso die Ante- und Retroversion des Kopfes zu variieren. Der modulare Hals bietet eine Vielzahl von Möglichkeiten zur Positionierung des Hüftkopfes unabhängig von seiner Fixation. Diese Möglichkeit ergibt sich natürlich nur durch ein zusätzliches modulares Implantatteil mit einer zusätzlichen Steckverbindung und einem metallischen Prothesenhals. Der modulare Hals (Fa. Wright Medical Technology, USA) wurde so entwickelt, dass die Gefahr eines Halsbruches und einer Diskonektion ebenso minimiert ist, wie der Metallabrieb der Konussteckverbindung. Das in diesem Artikel dargestellte Design wurde strengstens in unabhängigen und firmeneigenen Laboratorien getestet. Bisher erfolgten mehr als Implantationen mit dem modularen Steckhals, wobei lediglich in zwei Fällen Probleme bekannt wurden. Es kam in beiden Fällen zu einem Halsbruch in Zusammenhang mit einer Lasergravur, die an der Zugseite, also lateral am Hals, angebracht war. Es gibt bisher keine Berichte über einen relevanten Metallabrieb der Konussteckverbindung. Der modulare Hals wurde sowohl bei primärenals auch bei Revisionseingriffen verwendet. An der Universität von Michigan wurden bisher mehr als 300 dieser modularen Hälse über einen Zeitraum von 3,5 Jahren implantiert. Bisher ergaben sich bei den Fällen keine Probleme, die auf das modulare Halssystem zurückzuführen wären. Zusammenfassung Wenn die Implantation einer Hüftgelenktotalendoprothese als Option für junge und aktive Patienten angeboten wird, muss der Operateur zwangsläufig die bestmögliche Funktion des Gelenkes wieder herstellen. Mit einer Platzierung der Femurkopfkomponente im optimalen Rotationszentrum können die Hebelarme der Hüftmuskulatur optimiert werden, was eine deutliche Verbesserung der Hüftgelenkfunktion erwarten lässt. Die gleichzeitig zu realisierenden Ziele einer optimalen Implantatpositionierung sowie eine optimale Rekonstruktion des Rotationszentrums kann bei Monoblockimplantaten bzw. bei Implantaten mit einem fixierten Hals ein Kompromiss bezüglich der Funktion erfordern. Der modulare Hals ermöglicht dem Operateur sowohl die Implantatfixierung als auch die Rekonstruktion des Rotationszentrums unabhängig voneinander einzustellen. Präklinische Tests lassen vermuten, dass der modulare Hals, der hier vorgestellt wird, bruchsicher und resistent genug für eine normale Gelenkfunktion ist, ohne dass es zu einem mechanischen Versagen oder einem relevanten Metallabrieb kommt. In der klinischen Anwendung kommen die Vorteile des Systems ebenso zur Darstellung wie seine Haltbarkeit über einen mittelfristigen Beobachtungszeitraum. Literatur [1] Baleani M, Viceconti M, Walchholz K, Toni A. Metallic wear debris in dual modular hip arthroplasty. Chir Organi Mov. 1997; 82: [2] Toni A, Sudanese A, Pademi S, Guerra E, Bianchi G, Antoniette B. Cementless hip arthroplasty with a modular neck. Chir Organi Mov. 2001; 86: [3] Viceconti M, Baleani M, Squarzoni S, Toni A. Fretting wear in a modular neck hip prosthesis. J Biomed Mater Res. 1997; 35: [4] Viceconti M, Ruggeri O, Toni A, Giunti A. Design-related fretting wear in a modular neck hip prosthesis. J Biomed Mater Res. 1996; 30: Kontakt: Dr. J. David Blaha, MD Dept. Of Orthopaedic Surgery University of Michigan, Ann Arbor Michigan, USA Tel.: / Fax: / Orthopädie im Profil 1/2007 5

8 H Ü F T E N D O P R O T H E T I K Keep it short and simple Ergebnisse einer Multicenter-Studie Dr. Axel Reinhardt, Chefarzt der Abteilung Wirbelsäulen- und Beckenchirurgie an der Oberlinklinik in Potsdam-Babelsberg. Kurzschaft- und Schenkelhalsprothesen sind Hüftendoprothesenschäfte, die in der Metaphyse und im proximalen Bereich der Diaphyse verankert werden und kürzer als die klassischen Standardschäfte sind. Trotz individueller Unterschiede besteht die Gemeinsamkeit in der Philosophie der ausschließlich proximalen Kraftübertragung. Ihre Vorzüge werden u.a. in der Erleichterung später erforderlicher Wechseloperationen gesehen, weshalb sie vor allem für die Versorgung jüngerer Patienten favorisiert werden. In Deutschland werden pro Jahr insgesamt über Hüfttotalendoprothesen implantiert. Aufgrund des zunehmenden Anteils jüngerer, aktiver Patienten gewinnt die Versorgung eben dieser Patientenklientel mit kurzen Schenkelhalsprothesen einen immer höheren Stellenwert: Der Vorteil der überwiegend proximalen Krafteinleitung, der möglichst geringe Knochenverlust und die Begünstigung späterer Wechseloperationen stehen dabei im Vordergrund. Entwicklung der Nanos-Kurzschaftprothese 2002 wurde ein siebenköpfiges Autorenteam mit großer Erfahrung hinsichtlich Kurzschaft- und Schenkelhalsprothesen zusammengestellt, das zusammen mit der Firma Plus Orthopedics in Marl die Nanos-Kurzschaftprothese entwickelte. Hierbei war die grundlegende Überlegung der Begriff KISS: Keep it short and simple. Zugrunde lagen hinlängliche Erkenntnisse in Bezug auf knochensparende Prothesen unter anderem mit der Druckscheibenprothese von Huggler und Jakob incl. 20-Jahresergebnissen, mit der Cutprothese der Firma Eska, sowie der Mayo-Kurzschaftprothese der Firma Zimmer sowie auch mit Oberflächenersatzprothesen. Bei der Entwicklung der Nanos-Kurzschaftprothese wurden Daten von 578 CT-Bildern erhoben unter besonderer Beachtung der anatomischen Struktur des proximalen Femur, der Keilform und der notwendigen Länge einer Kurzschaftprothese und danach die ersten Prototypen erstellt. Insbesondere für das Design im Bereich des proximalen Femur wurde eine trapezoiadale Querschnittsform gewählt. Minimalinvasive Implantation möglich Die mittlerweile in neun Größen verfügbare Nanos-Kurzschaftprothese eignet sich aufgrund ihres Designs zum minimalinvasiven Implantieren: Der kurze Konus und der schlanke Hals entsprechen dem modernsten Standard insbesondere auch für die Erhöhung des Range of Motion. Die dreifach konische Schaftgeometrie erzielt hohe Primärstabilität durch die kegelförmige Verklemmung und den Flächenkontakt. Der Prothesenkörper ist mit einer Titanplasma- und zusätzlich mit einer Bonitbeschichtung versehen, was die Osseointegration begünstigt. Die distale Prothesenspitze ist hochglanzpoliert, um in diesem Bereich die Osseointegration und infolgedessen auch das Auftreten von Schaftschmerzen zu vermeiden. In Bezug auf die Implantationstechnik wird auf den Erhalt des Schenkelhalses Wert gelegt, sodass hier eine subkapitale Osteotomie postuliert wird, um eine Verankerung im Schenkelhals zu erreichen. Grundlage für eine erfolgreiche Implantation ist die präoperative Planung. Von entscheidender Bedeutung ist hierbei insbesondere die Orientierung des Operateurs am Calcar femoris bzw. am Adam schen Bogen, da sich die Nanos-Kurzschaftprothese aufgrund ihres Designs dem Adam schen Bogen anlegt und somit auch in idealer Weise die Rekonstruktion des gewünschten Offsets ermöglicht. Studien belegen Vorteile Seit Beginn im Mai 2004 sind in dieser Multicenter-Studie 183 Nanos-Kurzschaftprothesen erfasst worden. Im Durchschnitt waren die Patienten 55,4 Jahre alt, 170 cm groß und wogen 83,2 kg. Bisher konnten 52 Patienten mit einem Nachuntersuchungszeitraum bis zu 24 Monaten dokumentiert werden. Bis dato war keine Migration und eine intraoperative Femurschaftfissur zu beobachten. Der Harris Hip-Score wurde von präoperativ 47,12 verdoppelt auf postoperativ 95,77. Der Merle d Aubigné pain and ability to walk Index verbesserte sich von präoperativ 7,3 auf postoperativ 11,6. Die nachuntersuchten Patienten zeichneten sich durch ein hohes Maß an Zufriedenheit bezüglich ihres versorgten Hüftgelenkes aus. Eine weitere Studie von Ehrenbrink und Stabel aus Osnabrück betreffend der Änderung der periprothetischen Knochendichte innerhalb der ersten drei Monate nach Hüftprothesen-Implantation hat gezeigt, dass bei kurzen Schafttypen deutlich geringere Knochenverluste auftraten und insbesonders durch die schnelle Vollbelastung weniger Entmineralisierung festgestellt wurde. Hier konnte im Vergleich zwischen der Nanos-Kurzschaftprothese und einem Zweymüller-Schaft zwei Jahre postoperativ für erstere ein deutlicher Vorteil im Bezug auf die periprothetische Knochendichte festgestellt werden. Hüftendoprothetik bei jüngeren Patienten Wenn wir über biomechanische Aspekte der Hüftendoprothetik bei jüngeren Patienten nachdenken, müssen wir konstatieren, dass nur 30 40% der präoperativen Informationen in die OP ein- 6 Orthopädie im Profil 1/2007

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10 H Ü F T E N D O P R O T H E T I K reduzieren damit das Risiko eines Keramikkopfbruchs. Im Gegensatz zu anderen Gleitpaarungen weisen Keramik-Keramikgleitpaarungen keine tribologischen oder biologischen Probleme auf, wenn der Kopfdurchmesser erhöht wird. Somit ist für die moderne Hüftprothesenimplantation insbesondere bei jungen Patienten zu fordern: 1. suffizienter Range of Motion, 2. exakte Prothesenpositionierung, 3. große Köpfe und Inlays (auch bei kleinen Pfannenaußendurchmessern), 4. optimales Offset, 5. abriebarme Gleitpaarungen. Die Risiken in Bezug auf Übergewicht, genetische Disposition, Überlastung, Entzündung und traumatische Schäden können dabei aber nicht außer Acht gelassen werden. Zusammenfassung Abb. 1: Postoperative Kontrolle nach Implantation einer Nanos-Kurzschaftprothese. Abb. 2: Röntgenkontrolle zwei Jahre nach Implantation einer Nanos-Kurzschaftprothese. Abb. 3: Intraoperative Röntgenkontrolle mit passgenauem Schaftverdichter ( Probierprothese ). Zusammenfassend zeigt die Erfahrung innerhalb der ersten drei Jahre nach 183 Implantationen von Nanos-Kurzschaftprothesen weder Schaftlockerungen noch wesentliche knöcherne Defekte. Revisionseingriffe waren bisher nicht nötig. Die Schonung des Knochens und die Wiederherstellung der physiologischen Kräfteverhältnisse bieten Vorteile sowohl für die Mobilisation als auch für eine eventuelle Wechseloperation. Die Offset-Rekonstruktion des proximalen Femurs ist durch das Prothesendesign der Nanos- Kurzschaftprothese sehr gut erreichbar. Aufgrund der Orientierung des Kurzschaftes am Adam schen Bogen kann bei der Offset-Rekonstruktion auf eine Modularität im Bereich des Schaftkonus verzichtet werden. Als Fazit der Nachuntersuchung stellt sich die Nanos-Kurzschaft-Prothese als brauchbares Implantat für ein biologisch junges und aktives Patientenklientel dar. fließen. Trotz aller technischen Verbesserungen insbesondere auch im Bereich der modernen Hüftendoprothetik bleibt die exakte Implantation ein Werk der menschlichen Kunstfertigkeit. Davon abgesehen ist grundsätzlich darauf zu achten, dass bei jüngeren hüftendoprothetisch versorgten Patienten das Problem des Impingements vermieden wird. Bei dieser Betrachtung stehen vor allem der Range of Motion, die Position von Pfanne und Schaft, das Design, die Gleitpaarungswahl und das femorale Offset im Vordergrund. Das Ziel einer physiologische Gelenkgeometrie erreichen wir insbesondere durch die Verwendung von Keramikgroßköpfen in Verbindung mit der Nanos-Kurzschaftprothese. Der Nutzen hierbei liegt in einer Verbesserung des Bewegungsumfanges, wodurch auch eine Risikoreduktion in Bezug auf das Impingement und die Subluxation erreicht wird. Zudem sinkt die Tendenz zur Aushebelung des Kopfes und demgemäß kann das Risiko einer Luxation vermieden werden. Durch Keramikgroßköpfe erreichen wir auch eine Erhöhung der Kopffestigkeit, und Kontakt: Dr. Axel Reinhardt Oberlinklinik ggmbh D-Potsdam-Babelsberg Tel.: 0331/ Fax: 0331/ axel.reinhardt@oberlinhaus.de 8 Orthopädie im Profil 1/2007

11 H Ü F T E N D O P R O T H E T I K Kurzschaftprothese Proxima Im Jahre 1917 von Koch vorgestellte biomechanische Studien beschreiben die Provokation einseitiger Zugkräfte am oberen Schenkelhals und dem lateralen Femur bei gleichzeitig auftretenden medio-femoralen Kompressionskräften unter einseitiger Hüftgelenkbelastung. Fetto konnte 1995 in seinen Vergleichsstudien ein differenzierteres Belastungsprofil des Hüftgelenks erkennen (Fetto et al. 1995). Seine Berechnungsmodelle mit Einbeziehung des durch seine geringe Elastizität lateral stabilisierenden Tractus iliotibialis zeigten unter Belastung des Hüftgelenks ein Auftreten von Kompressionskräften sowohl am lateralen als auch medialen Femurschaft. Gestützt wurde dieses Modell durch CT- Schnittbilduntersuchungen der Kortikaldicke zwischen Trochanter major und minor mit einer nachweisbaren Korticalisverdickung, insbesondere im lateral metaphysären Bereich. Die Autoren der Studie empfahlen deshalb, diese Knochenstruktur im proximo-lateralen Femur als Dr. Tobias Renkawitz, Klinik und Poliklinik für Orthopädie, für die Universität Regensburg. a Abb. 1: Knochen/Implantat Interaktionskräfte zweier Prothesenschäfte ohne (a) und mit (b) lateraler Verankerung (Abb. Modifiziert nach Walker et al. 1999). Stabilisierung für den endoprothetischen Gelenkersatz zu nutzen. Walker griff diese Idee auf und verglich die Interaktionskräfte zwischen Knochen und Schaftprothesen mit und ohne laterale Verankerung (Walker et al. 1999). Konventionelle Langschaftprothesen mit diaphysärer Verankerung zeigten unter Belastung maximale Stressmuster im Bereich des distalen Schaftdrittels. Prothesenschäfte mit lateral-proximaler Abstützung entwickelten ausschließlich Interaktionskräfte im Bereich des proximalen Femurs. Klinische Nachbeobachtungen an derartigen Endoprothesenschäften bestätigten durch initiale trabekuläre Ossifikationen im lateral stabilisierten Bereich das Belastungsmodell. Proximo-lateral stabilisierte Endoprothesen benötigen nach Ansicht der Autoren deshalb keine Schaftfixierung unterhalb des Trochanter minor. Bei zweijähriger Verlaufsbeobachtung hydroxylapatitbeschichteter konventioneller vs. lateral-proximal b stabilisierter vs. zementierter Schaftmodelle zeigte sich eine signifikant verringerte axiale Migration der hydroxylapatitbeschichteten, lateral-proximal stabilisierten Schaftmodelle (Walker et al. 1999). Ebenso konnten Leali et al. in radiologischen Verlaufsuntersuchungen lateral stabilisierter, zementfreier Endoprothesen auch nach mehreren Jahren eine stabile Prothesenlage ohne Sinterungstendenz der Prothesenschäfte beobachten (Leali et al. 2002). Das Prothesendesign Zur rotationsstabilen, metaphysären Verankerung des Prothesenschaftes wurde die Kurzschaftprothese Proxima aus einem Individualprothesenschaft fortentwickelt. Santori et al. berichten über hervorragende 5-Jahres-Ergebnisse mit dem Vorläufermodell (Santori et al. 2006) Die Annäherung des Schaftdesigns an die physiologische Form des proximalen Femurs stabilisiert Orthopädie im Profil 1/2007 9

12 H Ü F T E N D O P R O T H E T I K dere der proximo-laterale Bereich des Femurs durch schrittweises Aufraspeln erweitert. Ebenso vollzieht der Operateur beim endgültigen Einbringen der Prothese einen angedeutet bogenförmigen Insertionsweg mit speziell geformtem Instrumentarium. Erste Erfahrungen mit dem neuen Prothesentyp zeigen, dass dabei ausreichend spongiöse Struktur im lateralen Schaftbereich belassen werden sollte, um ein sekundäres Abkippen der Prothese in eine Varusposition zu verhindern. In präklinisch in vitro durchgeführten biomechanischen Untersuchungen (Westphal et al. 2006) zeigte die Proxima Kurzschaftprothese bei Vergleichstestung mit dem IPS und SUMMIT Prothesenschaft unter axialer Belastung eine gute Primärstabilität. Die intraossären Relativbewegungen der implantierten Endoprothese lagen dabei insgesamt im Bereich (SUMMIT) bzw. unter (IPS) den Vergleichswerten etablierter Langschaftprothesen. Weitere Untersuchungen über das biomechanische Verhalten des Prothesenden Prothesenschaft dreidimensional im metaphysären Bereich. Die damit verbundene proximale Krafteinleitung gestattet somit eine Reduzierung der Schaftlänge. Die verwendete Titanium-Materialkomposition (Ti-6Al-4V) soll durch eine optimierte Flexibilität ein mögliches Stress Shielding auf die anliegende Knochenkortikalis minimieren. Zur verbesserten Osseointegration wurde der Prothesenschaft mit einer mikroporösen, hydroxylapatitbeschichteten Oberflächenstruktur versehen. Stufenförmige Einkerbungen in der Schaftoberfläche dienen der Oberflächenvergrößerung sowie einer verbesserten Rotationsstabilität und Verminderung der Scherkräfte zwischen Prothesenoberfläche und anliegender Knochenkortikalis. Eine sparsame Schenkelhalsresektion unterstützt die Rotationsstabilität und mindert das Risiko einer nachträglichen Prothesensinterung. Die Proxima Kurzschaftprothese wird in der sog. round the corner Technik implantiert. Nach Eröffnung des Markraums wird hierbei insbeson- schaftes befinden sich zum Zeitpunkt der Drucklegung in Auswertung. Die Proxima Kurzschaftprothese steht in zwei Lateralisierungs-Typen (standard offset/high offset) zur Verfügung. An der Orthopädischen Klinik der Universität Regensburg wird der Prothesenschaft u.a. im Rahmen einer internationalen Multicenter Studie implantiert und nachuntersucht. Wie bei allen Kurzschaftimplantaten spielt aber auch bei dem Proxima Hüftschaft die Patientenselektion und eine sorgfältige präoperative Planung eine wichtige Rolle. Die angestrebte spongiöse Fixierung fordert das Vorhandensein einer ausreichend stabilen Knochensubstanz im proximalen Femur. Zur Vermeidung überproportionierter Hebelkräfte sollten high offset Schäfte darüberhinaus nicht mit überlangen Hüftköpfen (> 9 mm) kombiniert werden. Erste klinische Verlaufsergebnisse aus der internationalen Multicenter Studie werden mit Ablauf des Jahres erwartet. a b Literatur: [1] Fetto JF, Bettinger P, Austin K. Reexamination of hip biomechanics during unilateral stance. Am J Orthop 1995;Aug: [2] Koch JC: The laws of bone architecture. Am J Anat 1917;21: Leali A, Fetto J, Insler H, Elfenbein D. The effect of a lateral flare feature on implant stability. Int Orthop 2002;26:166-9 [3] Walker PS, Culligan S, Hua J, Muirhead-Allwood SK, Bentley G. The effect of a lateral flare feature on uncemented hip stems. Hip International 1999;9:71-80 [4] Westphal FM, Bishop N, Honi N, Hille E, Püschel K. Morlock MM: Migration and cyclic motion of a new short-stemmed hip prothesis-a biomechanical in vitro study. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2006;8: [5] Santori FS, Manili M, Fredella N, Tonci Otti M, Santori N: Ultra short stems with proximal load transfer. Clinical and radiograhic results at five year follow-up. Hip Int 2006;16 (suppl):s31-3 Abb. 2: Radiologische Verlaufskontrollen vor Entlassung (a) und drei Monate postoperativ (b). Zeichen der beginnenden Osseointegartion am medialen und lateralen Prothesenschaft. Kontakte: Dr. Tobias Renkawitz Prof. Dr. Joachim Grifka Orthopädische Klinik für die Universität Regensburg D-Regensburg Tel.: 09405/ Fax: 09405/ t.renkawitz@asklepios.com 10 Orthopädie im Profil 1/2007

13 H Ü F T E N D O P R O T H E T I K Priv.-Doz. Dr. Thomas Siebel, Chefarzt der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Knappschaftskrankenhaus Püttlingen. Oberflächenersatz der Hüfte Klinische Erfahrungen und Ergebnisse der ersten 300 implantierten ASR-Prothesen In der Endoprothetik des Hüftgelenks ist ein deutlich zunehmender Einsatz von Oberflächenersatzimplantaten zu verzeichnen. Durch eine hohe Zahl von Frühkomplikationen in der zweiten Generation (z.b. dem Wagner Cup), war die Verwendung dieses Prothesendesigns erheblich zurückgegangen. Prothesen der dritten Generation zeigen aktuell deutlich bessere Ergebnisse und durch Modifikationen des Designs stehen heute Prothesen der vierten Generation zur Verfügung. Als Grund für die hohen Versagerquoten in der ersten und zweiten Generation konnten Fremdkörperreaktion auf Abriebpartikel des verwendeten Polyäthylens, Knochennekrosen und Schenkelhalsfrakturen des betroffenen Gelenks identifiziert werden. Weitere Ursachen sind wahrscheinlich mechanisch bedingte Schwachstellen im Bereich der Kontaktzo- Die optimale Voraussetzung für die Versorgung mit einem Oberflächenersatz besteht bei einer Valguscoxarthrose mit einem relativ großen Femurkopf und schmalem Schenkelhals. Es wurden ausschließlich Patienten mit einem CCD- Winkel zwischen 130 und 145 operiert. Weitere Indikationen waren die Dysplasiecoxarthrose sone zwischen Knochen und Zement sowie Ermüdungsfrakturen im Schenkelhalsbereich. Prothesenkomponenten neuen Typs Beim ASR-System von DePuy International entwickelte man daher Prothesenkomponenten mit deutlich reduzierter Wandstärke, die bei der Verankerung im Knochen wesentlich zum Erhalt der benötigten Knochensubstanz beitragen. Durch die Modifikation der Geometrie der Protheseninnenseite von früher zylindrischer zur neuen konischen Formgebung wird eine Verbesserung des Prothesensitzes erzielt und gleichzeitig das Risiko einer Verletzung (Notching) der Knochenregion am Femurkopf-Halsübergang reduziert. Zu diesem Zweck wurde auch der Führungsstift der Femurkomponente verkleinert. Die Durchmesser der zur Verfügung stehenden Prothesenkomponenten nehmen in 2 mm Schritten zu, so dass der maximale Erhalt von Knochensubstanz ermöglicht wird. Die zementfreie Pfannenkomponente ist an der Verankerungsfläche neben der bewährten Porocoat-Oberfläche zusätzlich mit Hydroxylapatit beschichtet (DuoFix). Zur Optimierung des Implantat-Knochenkontaktes wurde auf eine zusätzliche Fixierung mit Schrauben oder Lamellen verzichtet. Bei der ASR-Prothese handelt es sich um eine Oberflächenprothese mit einer Metall-Metall-Gleitpaarung, bei der durch die Reduktion des Gelenkspiels zwischen Pfannen- und Kopfimplantat auf durchschnittlich 110 μm eine Verminderung des Abriebs in der initialen Einlaufphase durch die optimale Schmierung der Oberflächen erzielt wird. Anatomische Gegebenheiten beachten Orthopädie im Profil 1/

14 H Ü F T E N D O P R O T H E T I K Abb. 1: Präoperative Röntgenaufnahme des Hüftgelenks. Abb. 2: Postoperative Röntgenaufnahme des Hüftgelenks mit ASR-Oberflächenersatzprothese. In der Auswertung der Ergebnisse zeigte sich eine Erhöhung des OP-Risikos durch einen erhöhten BMI, wogegen das Alter der Patienten keine Rolle spielte. Männer waren häufiger als Frauen von Komplikationen betroffen. Insgesamt ereigneten sich fünf Schenkelhalsfrakturen. Alle Frakturen erfolgten früh, innerhalb der ersten vier postoperativen Monate. In einer Gruppe wurden zwei Schenkelhalsfrakturen beobachtet, in denen röntgenologisch bereits postoperativ eine gesicherte knöcherne Verletzung (Notching), verursacht durch den Fräsvorgang für die Platzierung der Femurkomponente, am Schenkelhals festgestellt wurde. Eine deutliche Verbesserung der OP-Ergebnisse und damit eine ausgeprägte Lernkurve zeigte sich in der Revisionsrate, die nach den ersten 100 OP's 5 %, nach 200 OP's 2 % und bis zur 300. OP 1 % betrug. Als signifikant erhöhte Komplikationsrisiken wurden eine vorhergegangene Osteosynthese des betroffenen Hüftgelenks, eine intraoperative knöcherne Verletzung des Schenkelhalses (beim Zurechtfräsen für die Femurkomponente der Prothese) oder eine erhöhter BMI des betroffenen Patienten identifiziert. Die Vorteile des Oberflächenersatzes der Hüfte liegen in der Erhaltung der vorbestehenden anatomischen Gegebenheiten (des CCD- und Torsionswinkels), dem Erhalt von Knochensubstanz am Femur und dem dokumentierten guten frühwie die posttraumatische Coxarthrose. Grenzindikation war eine Hüftkopfnekrose im sklerosierenden Reparationsstadium. Bei Patienten über 65 Jahren sowie Patienten, bei denen eine Osteosynthese der Hüfte erfolgt war oder bei denen der Verdacht auf eine Osteoporose bestand, wurde eine Knochendichtebestimmung des Schenkelhalses mittels DEXA-Messung durchgeführt. Bei einem ermittelten Knochenalter über 65 Jahren wurden die Patienten mit einer Standard-TEP versorgt. Der BMI (Body Mass Index) war kein Ausschlusskriterium in unserer Studie. Kontraindikationen für die Versorgung mit einer ASR-Prothese waren: die manifeste Osteoporose, eine Coxa Vara, eine vorhergegangene Infektion, renale Dysfunktion, Knochenzysten des Schenkelhalses mit mehr als 30 % des Knochenquerschnitts, ein Verhältnis des Kopf/Schenkelhalses 1,2 sowie ein sehr kurzer Schenkelhals (wie z.b. beim Z. n. M. Perthes). Die Studie In der vorliegenden Studie wurden in einem postoperativen Zeitraum von durchschnittlich 202 Tagen die Daten von 300 Patienten die zwischen August 2003 und April 2005 in der orthopädischen Abteilung des Knappschaftskrankenhauses Püttlingen (Deutschland) operiert wurden, ausgewertet. Innerhalb der ersten drei Monate war eine Revisions-OP bei acht von 300 Patienten (2,8%) erforderlich. Ergebnisse funktionellen Ergebnis bei Versorgung mit diesem Prothesentyp. Eine Varusdeformität und Beinlängenunterschiede können mit diesem Implantattyp nicht korrigiert werden. Fazit Das klinische Ergebnis nach Versorgung mit einer ASR-Prothese (nach Harris Hip Score: durchschnittlich 89 Punkte, drei Monate nach der Implantation) sowie die niedrige Zahl von Frühkomplikationen ist ermutigend. Durch weitere Optimierung des Instrumentariums sowie kritische Auswertung und Umsetzung der gemachten Erfahrungen ist eine weitere Verbesserung dieser Ergebnisse zu erwarten. Kontakt: Priv.-Doz. Dr. Thomas Siebel Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Knappschaftskrankenhaus Püttlingen D-Püttlingen Tel.: 06898/ orthopaedie@kk-puettlingen.de 12 Orthopädie im Profil 1/2007

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16 H Ü F T E N D O P R O T H E T I K Primäre Option Kurz- bis mittelfristige Erfahrungen mit GHE/s-Kurzstielen Prof. Dr. Georg Freiherr von Salis-Soglio, Direktor der Orthopädischen Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Leipzig. Im Rahmen der Hüftendoprothetik stehen heute vielfältige Implantate zur Verfügung, so dass individuellen Gegebenheiten in hohem Maße Rechnung getragen werden kann. Bezüglich der femoralen Komponente existieren neben den bewährten Standardstielen Abb. 1: Metallspongiöse Hüftendoprothesen der Fa. ESKA Implants. mit metaphysärer und diaphysärer Verankerung auch weiter proximal verankerte Implantate in Form der Kappenendoprothesen, Schenkelhalsendoprothesen und Kurzstiele. Kurzstiele und ihre Vorteile Kurzstiele reichen maximal bis in den proximalen Bereich der Diaphyse und zeichnen sich trotz individueller Unterschiede durch die gemeinsame Philosophie der proximalen Kraftübertragung aus. Ihre Vorzüge werden u.a. in der geringeren Knochenresektion bzw. -präparation und damit auch der Erleichterung späterer Wechseloperationen gesehen, so dass sie in besonderem Maße für die Versorgung jüngerer Patienten favorisiert werden. Die meisten der in klinischer Anwendung befindlichen Kurzstiele (C.F.P., ESKA GHE/s, Mayo, Metha, Nanos, Proxima) werden aus- schließlich zementfrei implantiert, lediglich die bereits im Jahre 1979 eingeführte Pipino-Endoprothese kann sowohl zementfrei als auch zementiert eingesetzt worden. Mittel- und zum Teil auch längerfristige Erfahrungen sind bislang nur bezüglich des Pipino- Stieles, des Mayo-Kurzstieles und des GHE/s- Kurzstieles publiziert worden. GHE/s-Kurzstiel der Fa. ESKA Implants Der GHE/s-Kurzstiel wurde durch von Salis- Soglio und Grundei konzipiert und im Jahre 2002 in die klinische Anwendung überführt. Er GHE/s-Kurzstiel 14 Orthopädie im Profil 1/2007

17 Erste Erfahrungen mit dem GHE/s-Kurzstiel Die Ergebnisse aus dem Zeitraum 11/2002 bis 07/2007 lassen sich wie folgt zusammenfassen: 250 Operationen, Durchschnittsalter 65 Jahre (35 85 Jahre), Indikationen: 211 x Koxarthrosen, 26 x Hüftkopfnekrosen, 13 x Endoprothesenlockerungen, 244 x komplikationsloser Verlauf, 6 x Komplikationen: zwei intraoperative Stielfissuren (Ausheilung unter verlängerter Entlastung für sechs Wochen, eine Sicherung durch Cerclage) zwei tiefe Infektionen (ein Implantatausbau, ein Wechsel auf Standardstiel), eine Luxation (nach Wechsel-OP), eine aseptische Lockerung (Wechsel auf Standardstiel). wird bislang ausschließlich zementfrei eingesetzt und zeichnet sich durch eine makroporöse metallspongiöse Oberflächenstruktur aus, die ein dreidimensionales Einwachsen des umgebenden Knochens ermöglicht. Diese charakteristische Tripodenstruktur ist seit Jahren in der Endoprothetik der verschiedenen Körpergelenke fest etabliert. Das Implantat ist wie folgt zu charakterisieren: anatomische Konfiguration (Rechts-/Links-Version), vollstrukturiert, kragenlos, ca. 2/3 der Länge des entsprechenden Standardstieles, sieben Größen. Resektionshöhe und Markraumpräparation entsprechen der Operationstechnik beim GHE-Standardstiel, wobei die Markraumraspeln der Länge der Kurzstiele angepasst sind. Somit ist falls erforderlich intraoperativ ein problemloser Übergang auf einen Standardstiel möglich. Der GHE/s-Kurzstiel wurde bislang ausschließlich in der Klinik des Entwicklers eingesetzt, um zunächst ausreichend kurz- und mittelfristige Erfahrungen sammeln zu können. Perspektiven Die bisherigen kurz- und mittelfristigen Erfahrungen mit dem GHE/s- Kurzstiel sind ermutigend, so dass gute Knochenstruktur vorausgesetzt der Kurzstiel zukünftig bei der endoprothetischen Versorgung die primäre Option darstellen wird. Darüber hinaus steht jetzt auch ein modulares Konusadapter-System zur Verfügung, ein zementierter Kurzstiel wird derzeit erprobt. Die Verwendung des GHE/s- Kurzstieles bedeutet allerdings keine Verdrängung der anderen Implantate, sondern es ist hiermit zu einer lückenlosen Vervollständigung eines differenzierten Versorgungsangebotes in der Hüftendoprothetik gekommen. Dabei besteht ein besonderer Vorzug des GHE/s-Kurzstieles darin, dass er sich in ein Implantatsystemeinfügt, welches vom Oberflächenersatz bis hin zu modularen Revisionssystemen reicht und somit problemlos einen evtl. erforderlichen intraoperativen Strategiewechsel ermöglicht. Kontakt: Prof. Dr. Georg Freiherr von Salis-Soglio Direktor der Orthopädische Klinik und Poliklinik Universitätsklinikum Leipzig D-Leipzig Tel.: 0341/ salis@uniklinik-leipzig.de

18 H Ü F T E N D O P R O T H E T I K Leistungsfähig Hüftendoprothesen bei sportlich aktiven Patienten Wie wichtig ist für Sie die Wiederaufnahme sportlicher Tätigkeit nach der Operation? Die Versorgungssituation bezüglich endoprothetischem Ersatz bei Patienten mit Hüftgelenkarthrose ändert sich in zweifacher Hinsicht: Einerseits nimmt bei steigender Anzahl behandlungsbedürftiger Menschen in höherem Lebensalter die Häufigkeit an Endoprothesenimplantationen zu und andererseits steigen die Ansprüche versorgter Patienten bezüglich ihrer postoperativen Aktivität. Dazu gehört insbesondere die zunehmend häufiger gestellte Frage nach Sportfähigkeit im Anschluss an operative Eingriffe. Nach einer am Universitätsklinikum Dresden vor kurzem durchgeführten Befragung von Patienten vor dem künstlichen Hüftgelenkersatz fühlen sich 70 % bei der Ausübung sportlicher Aktivitäten durch ihre Koxarthrose behindert und etwa 30 % der Befragten geben eine erhoffte Wiederaufnahme sportlicher Aktivität sogar als Hauptgrund für die gewünschte Operation an. 0 nicht kaum relativ sehr extrem Trifft nicht zu Tab. 1: Ergebnisse einer Befragung von 160 Patienten vor endoprothetischer Versorgung bei Koxarthrose (Biatkowski et al, im Druck) Univ.-Prof Dr. Klaus-Peter Günther, Direktor der Orthopädischen Klinik, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden. Vor diesem Hintergrund ist es notwendig, eine aktuelle Bestandsaufnahme der vorliegenden Daten und Empfehlungen zur sportlichen Betätigung nach künstlichem Gelenkersatz vorzunehmen. Ergebnisse klinischer Studien Bei ausgewählten Patientenkollektiven konnte in der Vergangenheit gezeigt werden, dass Patienten relativ häufig postoperativ sportliche Tätigkeit wieder aufnehmen bzw. dadurch kein negativer Einfluss auf die Standzeiten von Endoprothesen zu beobachten ist. Auch wurde in jüngster Zeit gerade im Zusammenhang mit Berichten über den Oberflächenersatz am Hüftgelenk auf die Wiedererlagung teilweise hoher sportlicher Aktivitätslevel nach einer operativen Versorgung hingewiesen (Daniel et al 2004, Vendittoli et al 2006). Dabei handelt es sich jedoch häufig um stark selektierte Serien von hoch motivierten und sportlich aktiven Patienten. Im Rahmen der Ulmer Arthrosestudie (Günther et al 1998, Huch et al 2005) wurde deshalb an einem repräsentativen Patientengut aus insgesamt vier südwestdeutschen Kliniken das sportliche Leistungsvermögen vor und nach Implanta- tion einer Hüftendoprothese in unterschiedlichen Lebensaltern geprüft. Über einen Beobachtungszeitraum von fünf Jahren zeigte sich zwar, dass mit zunehmendem Lebensalter insgesamt eine Reduzierung sportlicher Aktivitäten erfolgt, jedoch nahm der Anteil sporttreibender Patienten von präoperativ 36% auf 52% nach fünf Jahren zu. Als bevorzugte Sportart wurde in dieser Untersuchung von den Patienten Fahrradfahren (55%), Wandern (47%), Schwimmen (45%) und Gymnastik (20%) angegeben. Deutlich geringer ist die Beteiligung an Wintersportarten (Alpiner Skilauf 5%, Langlauf 7%) und Ballsport (Tennis 3%). Eine weitere Beobachtung der Ulmer Arthrosestudie war, dass Patienten nach Hüft-TEP häufiger zu sportlicher Aktivität zurückkehrten als nach Knie-TEP. In bislang nur relativ wenigen Untersuchungen wurde der Zusammenhang zwischen sportlicher Aktivität und Prothesenverschleiß bzw. Lockerungsraten geprüft (Widhalm et al 1990, Killgus et al 1991, von Strempel et al 1992, Gschwend et al 2000). Dabei zeigten sich jedoch teilweise widersprüchliche Ergebnisse, da erhöhte Lockerungsraten im direkten Vergleich sowohl bei sportlich aktiven als auch sportlich inaktiven Patientengruppen beobachtet wurden. 16 Orthopädie im Profil 1/2007

19 H Ü F T E N D O P R O T H E T I K Mechanische Grundlagen Neben vielen anderen Faktoren spielt die mechanische Belastung eine Rolle bei der Lockerung von Endoprothesen. Dies wird unter anderem durch die Aktivitäts-assoziierte Entstehung von Abriebpartikeln und dadurch provozierte biologische Reaktionen an der Implantat-Knochengrenze erklärt. Mit dem zunehmenden Einsatz von Hart-Hart-Gleitpaarungen (hochvernetztes Polyäthylen, Keramik und Metall) zeigen sich jedoch sowohl im Labor als auch in ersten klinischen Studien verbesserte Abriebraten, so dass unter Verwendung entsprechender Implantate auch eine höhere körperliche Aktivität denkbar scheint. In wie weit andere mögliche Nachteile (Brüche von Keramik- bzw. Polyäthylen-Komponenten, erhöhte Serum-Ionen-Konzentration bei metallischen Gleitpaarungen, etc.) damit ebenfalls günstig beeinflussbar sind, lässt sich noch nicht beurteilen. Insgesamt sollten die Daten entsprechender klinischer Studien abgewartet werden, bevor theoretische Vorteile von Materialentwicklungen vorbehaltlos in die Beratung versorgter Patienten übernommen werden können. Schließlich gilt für Kunstgelenke wie auch für gesunde Hüftgelenke, dass Impact-Sportarten (Ballspiele, Leichtathletik, Alpiner Skilauf, etc.) bei höherer Intensität nachteilig sind, da Spitzenbelastungen zu Materialversagen und negativen Auswirkungen auf die knöcherne Integration führen können. Auch hier sollten monokausale Denkansätze jedoch vermieden werden, da letztlich einwirkende Kräfte von vielen Faktoren (Schuhwerk, Trainingszustand der Muskulatur, individuelle Erfahrung mit sportlicher Aktivität, etc.) beeinflusst werden. Implantatwahl und Sportempfehlung In jüngster Zeit ist die Tendenz zu beobachten, dass unter Hinweis auf knochensparende Implantate (Kurzschaft-Prothese, Oberflächenersatz) gerade bei jungen und sportlich aktiven Patienten die Indikationsstellung zum Gelenkersatz eher ausgeweitet wird. Auch wenn wir das insgesamt zunehmende Bedürfnis nach körperlicher Aktivität als Ausdruck veränderter gesellschaftlicher Erwartungshaltung in unsere Behandlungsplanung integrieren sollten, ist vor einem häufig unreflektierten Einsatz innovativer Implantate zu warnen. Sowohl beim Oberflächenersatz als auch bei Kurzschaft-Prothesen bleibt abzuwarten, ob sich die anfangs oft guten Resultate in entsprechenden Langzeitergebnissen bestätigen. Die gerade beim Oberflächenersatz immer wieder berichtete Sport-Tauglichkeit ist eher auf die Selektion entsprechend motivierter Patienten und aggressives Marketing zurückzuführen als auf klinisch fundierte Ergebnisse. Empfehlungen von Experten Die heute in der Literatur verfügbaren Empfehlungen zu sportlicher Aktivität nach endoprothetischem Gelenkersatz basieren in der Regel nicht auf systematischer Analyse verfügbarer Daten. Die begrenzte Anzahl und Qualität wissenschaftlicher Untersuchungen lässt ohnehin eine Formulierung allgemeingültiger Empfehlungen in nur sehr beschränktem Umfang zu. Eine differenzierte Empfehlung basierend auf einer Befragung von Mitgliedern der Hip-Society hat Healy (2001) veröffentlicht: Danach werden Wandern, Schwimmen, Golf, Tanz, Tennis (Doppel) und die regelmäßige Benutzung eines Heim- Fahrrades generell empfohlen. Wenn die sportlichen Aktivitäten bereits vor dem Eingriff regelmäßig ausgeübt wurden, ist auch Radfahren im Freien, Reiten, Skilanglauf und Aerobic erlaubt. Abgeraten wird von Ballsportarten, Jogging, Einzeltennis sowie Turnen. Zusammenfassung Tendenziell zunehmende Ansprüche an sportliche Aktivität, verbesserte Implantattechnologie sowie die positiven Auswirkungen auf kardiovaskuläre und mentale Gesundheit unterstützen die Empfehlung zu sportlicher Aktivität auch nach Implantation eines künstlichen Hüftgelenkes. Verfügbare Daten lassen zwar die Formulierung allgemeingültiger Richtlinien nicht zu, doch können folgende Empfehlungen gegeben werden: Der positive Effekt moderater sportlicher Aktivität ist in der Regel größer als das Risiko einer vorzeitigen Endoprothesenlockerung. Sturzgefährdende Sportarten bzw. Aktivitäten mit hoher Impact-Belastung sind zu vermeiden. Begleitendes Muskeltraining und adäquate Ausrüstung (Schuhzurichtung, etc.) reduzieren Belastungsspitzen. Individuelle Erfahrung und gewonnene Lebensqualität sollten in die Empfehlung mit eingehen. Weder eine übertrieben zurückhaltende noch eine durch Neuentwicklungen euphorisch unterstützte Beratung hinsichtlich sportlicher Aktivität dient dem Patienten. Kontakt: Univ.-Prof Dr. Klaus-Peter Günther Universitätsklinikum Carl Gustav Carus D-Dresden Tel.: 0351/ Fax: 0351/ klaus-peter.guenther@uniklinikum-dresden.de Hoch wirksam und sicher Fondaparinux (Arixtra) ist der erste Wirkstoff einer neuen Klasse von Antikoagulantien. Er wurde entwickelt, um selektiv den Faktor Xa zu hemmen, ein für den Gerinnungsprozess zentrales Protein. Fondaparinux war in klinischen Studien bei großen orthopädischen Eingriffen den niedermolekularen Heparinen antithrombotisch überlegen bei vergleichbarer Inzidenz von Blutungen. Die Substanz zeichnet sich durch hohe Wirksamkeit in der Prophylaxe venöser Thromboembolien bei größeren orthopädischen Eingriffen, abdominalen Eingriffen und akut erkrankten internistischen Patienten aus. Darüber hinaus ist Arixtra zur Behandlung akuter tiefer Venenthrombosen und zur Behandlung akuter Lungenembolien indiziert. Unter Fondaparinux müssen keine Thrombozytenkontrollen, die bei Heparin-Gabe erforderlich sind, durchgeführt werden. Fondaparinux ist einfach in der Anwendung: eine Standarddosierung für die Prophylaxe und eine für die Therapie, jeweils einmal täglich. Die automatische Sicherheitsspritze schützt vor blutübertragbaren Infektionen. Auch als neue Therapieoption in der Indikation Akutes Koronarsyndrom wird Arixtra bald zur Verfügung stehen. Die Expertenkommission der europäischen Zulassungsbehörde (EMEA) hat der Zulassung von Arixtra zur Therapie von Patienten mit Myokardinfarkt ohne ST-Streckenhebung, instabiler Angina pectoris und Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung zugestimmt. Orthopädie im Profil 1/

20 H Ü F T E N D O P R O T H E T I K Risiken und Chancen Minimal-invasive Chirurgie bei Hüft-TEP-Operationen Prof. Dr. Werner E. Siebert, Ärztlicher Direktor an der Orthopädischen Klinik in Kassel. In jüngerer Vergangenheit sind verschiedene Verfahren in der minimal-invasiven Chirurgie für die Hüfttotalendoprothetik sowohl in Fachkreisen als auch unter Patienten stark diskutiert worden. Insbesondere in der Laienpresse stößt das Thema minimal-invasive Operationsverfahren und natürlich auch minimal-invasive Hüftchirurgie auf ein sehr großes Interesse. Bezeichnend ist hierbei, dass eine Literatursuche in medline, also doch wissenschaftlich fundierte Literatur, im Vergleich zu einer allgemeinen Suche bei Google einen krassen Gegensatz zeigt. Wenigen wissenschaftlichen Arbeiten zu dem Thema minimal-invasive Hüftchirurgie stehen einige hunderttausend Einträgen in der Laienpresse gegenüber. Dies spiegelt sicherlich die Problematik dieses und das sei am Anfang gesagt in der Hand des erfahrenen Operateurs sehr guten operativen Vorgehens wider. Die Marketingabteilungen großer Firmen informieren in der Laienpresse über diese Verfahren sehr breit gestreut. Für den Patienten ist dabei der auffälligste Unterschied der kosmetisch kürzere Hautschnitt. Dies wird dann oft gleichgesetzt mit weniger Schmerz, besserem Ergebnis und rascherer Genesung. Diese neuen Verfahren sind aber erst seit wenigen Jahren in der klinischen Praxis eingesetzt und wirklich gute wissenschaftliche Studien, die konventionelle Techniken mit minimal-invasiven Verfahren vergleichen und dies wenn möglich noch prospektiv randomisiert tun, sind außerordentlich selten. Interessant in diesem Zusammenhang ist eine Arbeit von Parvizi et al, der die Meinung von Experten auf dem Gebiet der Hüfttotalendoprothetik mit dem vergleicht, was Patienten zu diesen Techniken in den USA wissen. 80 % seiner Spezialisten für Hüftendoprothetik, die er befragt hat, geben an, dass sie minimal-invasive Operationsverfahren durchführen. Immerhin 74% der Experten geben an, dass sie durchaus auch Komplikationen mit der minimal-invasiven Operationstechnik erlebt haben. Auf der anderen Seite stellt Parvizi fest, dass die Patienten eher ungenaue Vorstellungen von dem hatten, was eigentlich minimal-invasive Chirurgie in der Hüftendoprothetik bedeutet. Ingesamt kann aus der Arbeit gesehen werden, dass die Tendenz der Patienten, etwas ganz besonderes in dieser minimal-invasiven Chirurgie zu sehen, größer ist als die der erfahrenen Hüftchirurgen. Sicherlich ist es positiv, wenn bei der Durchführung einer notwendigen Operation an einem Gelenk, das operative Trauma so gering wie möglich gehalten wird. Dies ist letztenendes auch die Idee bei der minimal-invasiven Hüftchirurgie. Bevor wir uns mit den Vor- und Nachteilen der minimal-invasiven Chirurgie an der Hüfte weiter beschäftigen, muss zunächst einmal festgestellt Vorteile der minimal-invasiven Chirurgie Hüfttotalendoprothetik anterolateraler Zugang Weniger Muskelschädigung Geringerer Blutverlust In Seitenlagerung besonders effektiver Einsatz des Cell-Savers Kurzer Hautschnitt mit sehr gutem kosmetischem Ergebnis Kürzere Operationszeit Keine intraoperative Röntgenkontrolle erforderlich Eine Vielzahl von unterschiedlichen Implantaten verwendbar (zementiert und zementfrei) Keine Gefahr für den Nervus cutaneus femoris lateralis und seine Äste sowie für die Vasa circumflexa femoris Weniger postoperativer Schmerz Erhalt der Sensomotorik und Propriozeption Kürzerer Krankenhausaufenthalt Auch für kleinere Revisionen erweiterbar 18 Orthopädie im Profil 1/2007