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1 Psychotherapie bei Suchterkrankungen mit komorbider Persönlichkeitsstörung Dipl. Psych. Andreas Jung Berlin 12. März 2014 Gliederung Ausgangspunkt Allgemeine Diagnosekriterien Konzeptuelle Grundlagen Das Gruppentherapieprogramm - Psychoedukativer Teil - Erlebnisaktivierender Teil Evaluation 1

2 Ausgangspunkt Epidemiologie Allgemeinbevölkerung Prävalenz: ca. 11 % (5-18 %) Im stationären Bereich Prävalenz: % AHG Klinik Münchwies Abhängigkeitsabteilung: 40 % Psychosomatische Abt.: 31 % Ausgangspunkt Geschlechtsverteilung über alle 1 : 1 Männer: Frauen: narzisstische, dissoziale, zwanghafte PS emotional-instabil, ängstlichvermeidende, dependente PS 2

3 Ausgangspunkt Konstellation anomaler oder pathologischer Merkmale diese führt zur Störung intrapsychischer und interaktiver Funktionen sind ich-synton, d.h. der/die Betroffene leidet eher an den Schwierigkeiten, die die Umwelt mit ihnen hat gehen in Symptome über Ausgangspunkt Komorbidität Alkoholabhängigkeit (40 %) AHG Klinik Münchwies Angststörungen Affektive Störungen Essstörungen 3

4 Ausgangspunkt häufiger Therapieabbrüche belastete therapeutische Beziehung häufige Probleme mit Mitpatienten zweifelhafte bis ungünstige Prognose Ausgangspunkt Persönlichkeitsstörung und Abhängigkeit dynamisieren sich wechselseitig Spezifische therapeutische Programme sind dringend erforderlich 4

5 Gliederung Ausgangspunkt Allgemeine Diagnosekriterien Konzeptuelle Grundlagen Das Gruppentherapieprogramm - Psychoedukativer Teil - Erlebnisaktivierender Teil Evaluation Allgemeine Diagnosekriterien nach ICD 10 Persönlichkeitsstörungen zeigen sich in starren Verhaltensmustern Reiz Reaktion 5

6 Allgemeine Diagnosekriterien - tiefe Verwurzelung - stabil Allgemeine Diagnosekriterien - Wahrnehmen - Denken - Fühlen - Beziehungsverhalten - sonstiges Verhalten sind abweichend (von der Norm ) 6

7 Allgemeine Diagnosekriterien Persönlichkeitsstörungen Störungen der sozialen Funktionsfähigkeit Persönliches Leiden Allgemeine Diagnosekriterien Beginn: Kindheit/Adoleszenz Dauer: anhaltend 7

8 Allgemeine Diagnosekriterien Persönlichkeitsstörungen Andere psychische Störungen Hirnerkrankungen Gliederung Ausgangspunkt Allgemeine Diagnosekriterien Konzeptuelle Grundlagen Das Gruppentherapieprogramm - Psychoedukativer Teil - Erlebnisaktivierender Teil Evaluation 8

9 Konzeptuelle Grundlagen LEITLINIEN Vermittlung eines Verstehensmodells, das frühe Entwicklungsbedingungen und aktuelle Probleme verbindet. Erarbeitung einer Position, die Therapeut und Patient teilen, die Hoffnung gibt und ein prospektiv günstiges Bild der weiteren Entwicklung vermittelt. Konzeptuelle Grundlagen Ätiologiemodell Frühe traumatisierende Erfahrungen Entwicklung dysfunktionaler Kernschemata: - extrem starr - wirken verdeckt - situationsübergreifend - rasten automatisiert ein - wenig bewusstseinsnah 9

10 Konzeptuelle Grundlagen Dysfunktionale Kernschemata - Selbstbild - Bild über unsere Mitmenschen - Affekte und Verhalten Kontinuierliche Verzerrung der Informationsaufnahme Entwicklung interpersoneller Strategien zum Schutz der eigenen Verletzlichkeit Konzeptuelle Grundlagen Kategoriales Persönlichkeitskonzept versus Dimensionales Persönlichkeitskonzept 10

11 Konzeptuelle Grundlagen Das Programm stellt die Persönlichkeitsstörung direkt und unmittelbar in den Fokus der therapeutischen Arbeit. Konzeptuelle Grundlagen Orientiert auf Ressourcen und positives reframing 11

12 Konzeptuelle Grundlagen Das Programm verzichtet auf Pathologisierung zugunsten einer Kompetenzorientierung Konzeptuelle Grundlagen Hinsichtlich der Persönlichkeitsstörung heterogene Gruppenzusammensetzung 12

13 Konzeptuelle Grundlagen Das Programm zielt auf Transparenz und Veränderungsbereitschaft durch Psychoedukation, nicht-konfrontative Motivierungsstrategien, in Verbindung mit emotionaler Erlebnisaktivierung. Gliederung Ausgangspunkt Allgemeine Diagnosekriterien Konzeptuelle Grundlagen Das Gruppentherapieprogramm - Psychoedukativer Teil - Erlebnisaktivierender Teil Evaluation 13

14 Das Gruppentherapieprogramm Persönlichkeitsstörungen Ängstlich-vermeidende Narzisstische Emotional instabile Dependente Histrionische Zwanghafte der der sensible Stil Stil der der selbstbewusste Stil Stil der der sprunghafte Stil Stil der der anhängliche Stil Stil der der dramatische Stil Stil der der gewissenhafte Stil Stil Das Gruppentherapieprogramm insgesamt 12 Gruppenstunden Pro Stil oder Störung 2 Gruppenstunden Psychoedukativer Teil Erlebnisaktivierender Teil 14

15 Das Gruppentherapieprogramm Beschreibung des Persönlichkeitsstils mit Stärken und Risken/Schwächen Psychoedukativer Teil Das Gruppentherapieprogramm Beschreibung des Persönlichkeitsstils mit Stärken und Risken/Schwächen Klärung individueller Einstellung und Verhaltensweisen Psychoedukativer Teil 15

16 Das Gruppentherapieprogramm Beschreibung des Persönlichkeitsstils mit Stärken und Risken/Schwächen Klärung individueller Einstellung und Verhaltensweisen Wenn der Persönlichkeitsstil zum Problem wird: - Narrativ - Psychoedukativer Teil Das Gruppentherapieprogramm Narrative als nicht-konfrontative Methoden Narrative sind kleine Erzählungen, bildliche, nicht-sachliche Geschichten, mit dialogischem Vorgehen und mit einer mit Affekt versetzten, metapher- und bildreichen Sprache Der assoziative Raum wird erweitert. Der Kampf um die Macht wird vermieden. Psychoedukativer Teil 16

17 Das Gruppentherapieprogramm Beschreibung des Persönlichkeitsstils mit Stärken und Risken/Schwächen Klärung individueller Einstellung und Verhaltensweisen Wenn der Persönlichkeitsstil zum Problem wird: - Narrativ - Beziehungsgestaltung und Aufrechterhaltung Psychoedukativer Teil Das Gruppentherapieprogramm Beschreibung des Persönlichkeitsstils mit Stärken und Risken/Schwächen Klärung individueller Einstellung und Verhaltensweisen Wenn der Persönlichkeitsstil zum Problem wird: - Narrativ - Beziehungsgestaltung und Aufrechterhaltung Die Entwicklung psychischer und psychosomatischer Störungen Psychoedukativer Teil 17

18 Das Gruppentherapieprogramm Beschreibung des Persönlichkeitsstils mit Stärken und Risken/Schwächen Klärung individueller Einstellung und Verhaltensweisen Wenn der Persönlichkeitsstil zum Problem wird: - Narrativ - Beziehungsgestaltung und Aufrechterhaltung Die Entwicklung psychischer und psychosomatischer Störungen Machen Sie das Beste Psychoedukativer Teil Das Gruppentherapieprogramm Psychoedukativer Teil Hausaufgaben und vorbereitende Übungen Erlebnisaktivierender und kompetenzorientierter Übungsteil 18

19 Das Gruppentherapieprogramm Erlebnisaktivierender Teil Bio-psycho-soziales Verstehensmodells Körperlicher Stressfaktor Hyperventilationsübung Gedanklicher Stressfaktor Zitrone Sozialer Stressfaktor Peinliches Erlebnis Schwindel Engegefühl Brust Kribbeln Feuchte Hände Heißer Kopf Leichtes Zittern Kopfleere Flaues Gefühl Magen Angstgefühl Kalte Hände Mundtrockenheit Weiche Knie 19

20 Das vegetative Nervensystem Innere Steuerungsprozesse Eröffnen die therapeutischen Möglichkeiten der kognitiven Verhaltenstherapie 20

21 Das Gruppentherapieprogramm Persönlichkeitsstörungen Narzisstische Ängstlich-vermeidende der der selbstbewusste Stil Stil der der sensible Stil Stil Der selbstbewusste Stil Der Star 21

22 Stärken und Risiken des selbstbewussten Stils Die sechs Bereiche des selbstbewussten Funktionierens Selbst Arbeit Beziehungen Gefühle Selbstbeherrschung Reale Welt Die Freude, ich zu sein Erfolgspolitik Gut darin, geliebt zu werden Haltung bewahren Der selbstbewusste Stil Narrativ 22

23 Wenn der Stil zum Problem wird Erfahrungen in Kindheit und Jugend Übermäßiges Lob, Nachsicht und Begünstigungen oder auch Erfahrung von Mangel, Ausschluss und Ablehnung. Der gemeinsame Nenner besteht darin, dass sich der Betroffene aufgrund seiner Erfahrungen nach auf bedeutsame Art und Weise von anderen unterscheidet. Grundlegende Überzeugungen Ich bin außergewöhnlich und besser als andere, ohne Fehl und Tadel.Da ich etwas Besonderes bin, verdiene ich besondere Beachtung und besondere Regeln Situation Ehefrau geht eine Affäre mit einem anderen Mann ein. Gedanken Warum tut sie mir das an? Ich habe ihr doch alles geboten. Ich bringe sie um. Körper alle Muskeln sind angespannt, Herzrasen, Schwitzen. Gefühle Wut, Verzweiflung ich fühle mich wie vernichtet, tiefe Depression Verhalten Betäubt sich mit Wodka, um Absturz ins Nichts abzumildern. Teufelskreis des selbstbewussten Stils Grundüberzeugungen beim selbstbewussten Stil Ich bin einzigartig, außergewöhnlich Ich bin überlegen, stehe über den Regeln Verhalten des Mitmenschen bewundert den andern Ordnet sich unter Verhalten beim selbstbewussten Stil demonstrieren von Überlegenheit und Unantastbarkeit, konkurrieren mit anderen, benutzt andere Wahrnehmung des Mitmenschen ist beeindruckt durch die Qualitäten des anderen, dessen Selbstsicherheit Verhalten des Mitmenschen kritisiert den anderen wehrt sich, konkurriert, zieht sich zurück Wahrnehmung des Mitmenschen fühlt sich benutzt und ausgenutzt überfahren 23

24 Entwicklung von Beschwerden Suchtmittelmissbrauch/-abhängigkeit. Durch die Einnahme von Suchtmitteln wird eine sofortige Erleichterung von persönlichen Beschwerden angestrebt. Unter der Wirkung von Suchtmitteln kann ein Gefühl der eigenen Bedeutung und Macht erzielt und aufrechterhalten werden. Uneingestandene Spannungen aufgrund der Überempfindlichkeit gegenüber der Einschätzung durch andere können leicht mit ein paar Tabletten oder alkoholischen Getränken abgebaut werden. Der Gedanke etwas Einzigartiges oder Besonderes zu sein, hält jedoch den Selbstbewußten davon ab, sich seine Suchtmittelabhängigkeit einzugestehen. Er glaubt weiterhin, daß er den negativen Folgen der Abhängigkeit entkommen wird, das Suchtmittel jederzeit absetzen kann. Entwicklung von Beschwerden Depressive Störungen gehören wohl zu den häufigsten symptomatischen Störungen bei diesem Persönlichkeitsstil. Häufige Auslöser, die in der Regel schwere Depressionen hervorrufen, sind Beziehungsprobleme, Trennung, berufliche Probleme oder Krisen bzw. Arbeitsplatzverlust, wodurch überwertige Selbsteinschätzungen an der Alltagsrealität aufgrund von Entmutigung oder Erniedrigung anhand nicht mehr zu verleugnender Erfahrungen aufrechterhalten können. 24

25 Entwicklung von Beschwerden Soziale Phobien hervorgerufen durch die Überempfindlichkeit gegenüber der Einschätzung durch andere. Die Betroffenen wünschen sich zwar Aufmerksamkeit (Bewunderung) durch andere, fürchten jedoch gleichzeitig ein Infragestellen ihrer überhöhten Selbsteinschätzung durch andere, die diese Überwertigkeit nicht teilen wollen, und eine realistischere Sichtweise der Wirklichkeit einfordern. Soziales Vermeidungsverhalten kann die Folge sein. Machen Sie das Beste Versuchen Sie aufzuschreiben, welche Schwächen/Fehler Sie haben. Beispielsweise. Ich neige dazu, meine Bedürfnisse oder Interessen immer in den Vordergrund zu stellen. Entwickeln Sie also ein Gespür/Bewusstsein für Ihre Schwachstellen. Nehmen Sie Ihre Lebensregeln bewusst wahr und überprüfen Sie diese (z.b. Ich bin außergewöhnlich und besser als andere, ich verdiene besondere Beachtung und besondere Regeln ). 25

26 Machen Sie das Beste Versuchen Sie, sich durch die Augen der anderen zu sehen. Versuchen Sie auch hier wieder bei Ihren Schwachstellen zu bleiben. Also, was könnte mein(e) Partner(in), Arbeitskollege(in) an mir weniger gut finden? Selbstbewusste Menschen können sich in der Regel sehr gut konzentrieren. Nutzen Sie diese Fähigkeit im Kontakt mit anderen, besonders mit den Menschen, mit denen Sie häufiger zu tun haben. Fragen Sie sich bei jedem Gespräch: Wer ist dieser Mensch? Konzentrieren Sie sich dabei auf seine charakteristische Körperhaltung, seine typischen Redensweise, seine Stimme, seine möglichen Gefühle, Einstellungen und Gedanken, etc. Machen Sie das Beste Lernen Sie angemessen Kritik zu äußern und weniger empfindlich auf die Kritik anderer zu reagieren. Schlagen Sie nicht sofort zurück! Beobachten Sie vielmehr Ihre Gefühle: Sind Sie verletzt? Fühlen Sie sich gedemütigt? Versuchen Sie sich dann davon zu distanzieren. Manchmal ist es auch hilfreich, wenn Sie zu aufgewühlt sind und Gefahr laufen, die Kontrolle zu verlieren, die Situation erst einmal zu verlassen. Üben Sie in einem Team mitzumachen und finden Sie heraus, warum es sich lohnt. 26

27 Entwicklungsziele Übungsschwerpunkte: - Integration positiver und negativer Selbstbildanteile - Stärkung der Empathiefähigkeit - Stärkung der Kritikfähigkeit Klärung individueller Einstellung und Verhaltensweisen Ich träume oft von unerreichbaren Dingen und stelle mir vor, wie die Welt ideal wäre Wenn andere mehr haben oder erreichen, bin ich neidisch, was ich aber nicht zeige Ich erwarte, dass andere meine Ideen und Vorschläge, insbesondere im beruflichen Bereich, ohne Widerrede akzeptieren Schon in meiner Kindheit hatte ich oft das Gefühl etwas ganz Besonderes und Einzigartiges zu sein Mir wurde schon häufiger vorgeworfen, dass mir meine Bedürfnisse und Interessen wichtiger sind als die der anderen Oft habe ich Phantasien von großen Erfolgen, großer Macht oder großer Schönheit. Beispielsweise es hat einen großen Reiz für mich, mir vorzustellen, eine berühmte Persönlichkeit zu sein Gefühle anderer interessieren mich nicht so sehr Auf Kritik reagiere ich oft mit Wut, Scham oder Demütigung, ob ich es zeige oder nicht. Ich habe dann oft den Impuls, den anderen zu zerstören Ich nutze oft die Beziehungen zu anderen Menschen, um meine Ziele und Pläne voranzubringen, was mir auch gut gelingt Ich wünsche mir, dass andere meine Fähigkeiten und Talente sehen und respektieren. Ich kann sehr wütend werden, wenn andere mich nicht verstehen Gerade das Besondere zieht mich an und fasziniert mich 27

28 Hausaufgaben Auseinandersetzung mit den eigenen Stärken und Schwächen Nehmen Sie sich etwas Zeit, um sich zu überlegen, in welchen Bereichen Sie Stärken besitzen und wo Ihre Schwächen liegen. Notieren Sie alles, was Ihnen dazu einfällt in die Tabelle unten. meine Stärken meine Schwächen Hausaufgaben Den Patienten werden Protokollbögen ausgeteilt, auf denen festgehalten werden soll: Wenn mich jemand kritisiert, reagiere ich ich gewöhnlich folgendermaßen ge-...wäre aber auch folgende Reaktion möglich 28