Die Stärkung(en) der Schwachen

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1 Referat Martin Schenk Die Stärkung(en) der Schwachen Wir sind keine Bittsteller, wir wollen Respekt., so die TeilnehmerInnen des ersten österreichweiten Treffen von Menschen mit Armutserfahrung, das unter dem Titel "Sichtbar Werden" über das Wochenende in Wien stattfand. Erwerbsarbeitslose, MitarbeiterInnen von Straßenzeitungen, psychisch Erkrankte, Menschen mit Behinderungen, Alleinerzieherinnen und MigrantInnen sind drei Tage zusammen gekommen, um gemeinsam über Strategien gegen Armut zu beraten. Sichtbar Werden sollen unsere Alltagserfahrungen. Sichtbar Werden sollen unser Können und unsere Stärken. Sichtbar werden sollen unsere Forderungen und Wünsche zur Verbesserung der Lebenssituation. In allen Erfahrungsberichten zeigte sich die mangelnde Existenzsicherung der Sozialhilfe, die österreichweit im Zugang und ihren Leistungen verbessert werden muss. Weitere Ergebnisse aus dem Leben von Armutsbetroffenen: Statt Alleinerziehende mit ihren Kindern ins finanzielle Out zu stellen, besser den Unterhalt an Bedürfnissen der Kinder orientieren. Um die Chancen der Kinder zu verbessern wünschen sich alle, die für das finanzielle Überleben auch am Nachmittag arbeiten müssen, eine kostenlose Nachmittagsbetreuung an der Schule. Statt Zugangsbarrieren zum Gesundheitssystem: endlich e-card auch fürsozialhilfebezieherinnen einführen. 38% aller MigrantInnen arbeiten in Jobs, für die sie überqualifiziert sind. Die vielen Qualifikationen von Zugewanderten sollen anerkannt und als Potential genützt werden. Hilfesuchende werden von einem Amt zum anderen geschickt. Statt Bürokratiedschungel wünschen sich alle ein One-Desk Prinzip bei Sozialleistungen: eine Stelle, wo man Informationen und Hilfestellung bekommt. Für die Begutachtungen bei Pflegegeld und Invalidität fordern die Betroffenen kompetente Ärzte oder Fachleute aus anderen Gesundheitsberufen. Weiters wichtig: Sozialanwaltschaften, die soziale Rechte mit Rechtsmittel durchsetzen können. Und Freifahrt für Einkommensschwache auf öffentlichen Verkehrsmitteln. Verwirklichungschancen: Die Freiheit der Schwachen Armut ist einer der existenziellsten Formen von Freiheitsverlust. Armut ist nicht nur ein Mangel an Gütern. Es geht immer auch um die Fähigkeit, diese Güter in Freiheiten umzuwandeln. Güter sind begehrt, um der Freiheiten willen, die sie einem verschaffen. Zwar benötigt man dazu Güter, aber es ist nicht allein der Umfang der Güter, der bestimmt, ob diese Freiheit vorhanden ist. Die Freiheit zum Beispiel über Raum zu verfügen: aus einer runtergekommen Wohnung wegziehen können oder eben nicht. Oder sich frei ohne Scham in der Öffentlichkeit zu zeigen oder nicht. In Armut kann man sein Gesicht vor anderen verlieren. Oder die Verfügbarkeit über Zeit: Frauen mit Kindern in unsicheren Beschäftigungsverhältnissen wie Leiharbeit, die nicht entscheiden können, wann und wielange sie arbeiten und wann eben nicht. Oder die Freiheit sich zu erholen. Die sogenannte Managerkrankheit mit Bluthochdruck und Infarktrisiko tritt bei Armen dreimal so häufig auf wie bei den Managern selbst. Nicht weil die Manager weniger Stress haben, sondern weil sei die Freiheit haben, den Stress zu unterbrechen: mit einem guten Abendessen oder einer Runde Golf. Armut ist ein Mangel an Möglichkeiten. Die Möglichkeit seine Vorstellung von einem guten Leben zu verwirklichen, hängt auch von gesellschaftlichen Strukturen, Lebensgewohnheiten, sozialen Techniken und dem allgemeinen Reichtum ab. Armut wird deshalb nicht allein durch die Ermöglichung höherer Einkommen reduziert, sondern durch eine bessere Gesundheitsversorgung für Einkommensschwache, durch die Beseitigung feuchter Substandardwohnungen, wenn Zukunft nicht von der Herkunft abhängt, wenn Kinder gleiche Bildungschancen haben, wenn man vom Job, den man hat, auch leben kann, wenn Qualifizierung am Arbeitsmarkt für Benachteiligte möglich ist. Es geht in der Armutsbekämpfung um die Erhöhung der Verwirklichungschancen (vgl. Amartya Sen) Betroffener.

2 Handlungsspielräume zu erweitern und Verwirklichungschancen zu erhöhen stärkt Menschen, die in Armut leben. Es sind besonders drei Lebensmittel, die stärken: 1. Freundschaft hilft. 2. Selbstwirksamkeit hilft. 3. Anerkennung hilft. Das Gegenteil macht verwundbar: 1. Isolation schwächt. 2. Ohnmacht schwächt. 3. Beschämung schwächt. Wer sozial Benachteiligte zu Sündenböcken macht, wer Leute am Sozialamt bloß stellt, wer Zwangsinstrumente gegen Arbeitssuchende einsetzt, wer mit erobernder Fürsorge Hilfesuchende entmündigt, der vergiftet diese Lebensmittel: 1. Freundschaft bedeutet soziale Netze. 2. Selbstwirksamkeit heißt Lebensumstände verändern können. 3. Anerkennung heißt Respekt. Je ungleicher Gesellschaften sind, desto defizitärer sind die psychosozialen Ressourcen. Es gibt weniger Inklusion, das heißt häufiger das Gefühl ausgeschlossen zu sein. Es gibt weniger Partizipation, also häufiger das Gefühl, nicht eingreifen zu können. Es gibt weniger Reziprozität, also häufiger das Gefühl, sich nicht auf Gegenseitigkeit verlassen zu können. (Rosenbrock 2001, S.39) Chronische Distresserfahrungen gehen unter die Haut. Sie entfalten ihre Wirkung stets über Prozesse der Blockierung von Handlungschancen (damit der Möglichkeit von Selbstwirksamkeitserfahrungen), des Vorenthaltens angemessener Belohnungen (damit der Möglichkeit von Selbstbewertungserfahrungen), des Entzugs sozialer Positionen und des Ausschlusses von signifikanten gesellschaftlichen Gruppen (damit der Möglichkeit von Selbsteinbindungserfahrungen). (Siegrist 1996, S.94). 1. Freundschaft hilft Mit zunehmendem sozialen Abstieg schwinden die sozialen Netze, Freunde verabschieden sich, soziale Unterstützung wird geringer. Alle Studien weisen darauf hin, dass Menschen am Rand der Gesellschaft sich tendenziell aus allen öffentlichen und politischen Zusammenhängen zurückziehen. Armut isoliert. 48 Prozent der Armen in Österreich verzichten auf Einladungen zu sich nach Hause, aber nur 7 Prozent der nichtarmen Bevölkerung. Nur 27 Prozent von Armut Betroffener sind Mitglied in irgendwelchen Vereinen, aber 44 Prozent der Restbevölkerung, sagt uns der Sozialbericht des Sozialministeriums. In den unteren Einkommensschichten, dort wo jeder Schilling, der verdient wird, für das Überleben ausgegeben werden muss, dort ist man mit dem Alltag beschäftigt. Da bleibt keine Zeit für politisches Engagement, fürs Zeitungslesen, für Vereine. Kinder müssen gut versorgt werden - auch mit wenig Geld. In veramten Wohnmilieus ist ein völliger Ausfall der Nachbarschaftshilfe festzustellen bei gleichzeitiger Distanzierung und Abgrenzung von den übrigen HausbewohnerInnen. 2. Selbstwirksamkeit hilft Ebenfalls schwächend auf die Widerstandsfähigkeit wirkt sich die Unkontrollierbarkeit der eigenen Lebenssituation aus. Kann man selber noch irgendetwas ausrichten, hat Handeln einen Sinn? Die Erfahrung schwindender Selbstwirksamkeit des eigenen Tuns macht krank. Das sind angesammelte Entmutigungserfahrungen. Ein intaktes Kohärenz-Gefühl (Antonovsky 1997) ist eine wichtige Gesundheits-Ressource: Eine globale Orientierung, die das Ausmaß ausdrückt, in dem jemand ein Gefühl des Vertrauens hat, dass die Anforderungen im Lauf des Lebens vorhersagbar und erklärbar sind, und dass diese

3 Anforderungen Herausforderungen sind, die Investition und Engagement verdienen. (Antonovsky 1997, S.36). Das trifft sich mit der salutogenetischen Perspektive des Kohärenzgefühls personale und soziale Ressourcen wahrzunehmen, um interne und externe Anforderungen bewältigen zu können. (Antonovsky 1997, S.35). Teilhabechancen und Handlungsspielräume zu erhöhen, hat mit dem Gefühl der Bewältigbarkeit einer Lebenssituation, dem sense of manageability, zu tun, - und stärkt die Widerstandskräfte. 3. Anerkennung hilft Mit niedrigem sozialem Status geht ein Mangel an Anerkennung und Belohnung einher. Das gemeinsame Auftreten von hoher Verausgabung und niedriger Belohnung macht krank. Der belastende Alltag am finanziellen Limit bringt keine Belohnungen wie besseres Einkommen, Anerkennung, Unterstützung oder sozialen Aufstieg. Eher im Gegenteil, der aktuelle Status droht stets verlustig zu gehen. Diese Distresserfahrung, die in einer solchen Gratifkationskrise (Siegrist 1996) entsteht, wirkt besonders bei Menschen, die arm trotz Erwerbsarbeit (working poor) sind, die in den Randbelegschaften und in prekären Billigjobs arbeiten. Die Folge: besonders hohe Herz-Kreislauf Erkrankungen. Public Health Potentiale wären: Wenn man über einen größeren Versorgungs- und Einkommensspielraum verfügt, über bessere Kontakte und Kooperationen, über den größeren Lernund Erfahrungsspielraum, über die geeigneteren Muße- und Regenerationschancen und über hinreichende Mitbestimmungs- und Mitentscheidungsmöglichkeiten: Mehr Inklusion, mehr Partizipation, mehr Reziprozität. Wenn man über mehr Selbstwirksamkeitserfahrungen verfügt, über mehr Möglichkeiten positiver Selbstbewertungserfahrungen, über mehr Selbsteinbindungserfahrungen. Pierre Bordieu (1992) spricht von ökonomischen, kulturellen und sozialem Kapital. Sozialer Ausgleich ist eine gute Medizin In der Gesundheitspolitik und Prävention muss mehr Augenmerk auf die sozia len Lebensbedingungen gelegt werden.. Wer in Kauf nimmt, dass immer mehr Menschen in die Sozialhilfe abrutschen, gefährdet die Gesundheit. Jetzt leben bereits Kinder und Jugendliche unter Sozialhilfebedingungen. Tendenz steigend. Eine Politik, die die Bedingungen im unteren sozialen Netz verschlechtert, die Polarisierung der Einkommen fördert, die Arbeitslosigkeit hinnimmt, schlechte Wohnverhältnisse für Einkommensschwache zulässt, vorschulische Bildung für Benachteiligte erschwert, die steigende Zahl von <working poor> in Kauf nimmt, produziert Krankheit. Wie ist das zu erklären? Es sind 4 Faktoren, die zu den gesundheitlichen Ungleichheiten zwischen Einkommensschichten führen: 1. die Unterschiede in den gesundheitlichen Belastungen, 2. die Unterschiede in den Bewältigungsressourcen und Erholungsmöglichkeiten, 3. die Unterschiede in der gesundheitlichen Versorgung und 4. die Unterschiede im Gesundheits- und Krankheitshandeln..

4 Abbildung 1: Soziale und gesundheitliche Ungleichheit: Erklärungsmodell Soziale Ungleichheit (Unterschiede in Wissen, Macht, Geld und Prestige) Unterschiede in den gesundheitlichen Belastungen Unterschiede in den Bewältigungsressourcen, Erholungsmöglichkeiten Unterschiede in der gesundheitlichen Versorgung Unterschiede im Gesundheits- und Krankheitsverhalten Gesundheitliche Ungleichheit (Unterschiede in Mortalität und Morbidität) (Mielck 2000, S. 173) Das eine bedingt das andere. Stress durch finanziellen Druck und schlechte Wohnverhältnissen gehen Hand in Hand mit einem geschwächten Krisenmanagement, verbinden sich mit mangelnder Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten und einem ungesunden Lebensstil. Das hohe Erkrankungsrisiko unterer Einkommen ist vermeidbar. Wenn an den vier Faktoren angesetzt wird: (1) Die Gesundheitsdienste müssen den Zugang, die Inanspruchnahme und die Qualität unabhängig von Einkommen und Herkunft gewährleisten. (2) Die Ärmeren müssen in ihren Selbsthilfepotentialen und Ressourcen gestärkt werden, (3) was auch Auswirkungen auf einen gesünderen Lebensstil hat. (4) Und sozialer Polarisierung können wir entgegentreten. Die Daten sprechen für sich: Sozialer Ausgleich ist eine gute Medizin. Gleicher Zugang zur Krankenversorgung hat aber keinen Abbau gesundheitlicher Ungleichhe iten zur Folge, wenn gleichzeitig die Kluft zwischen arm und reich steigt. Erreichbarkeit und Qualität der medizinische Versorgung erklären lediglich ca. 10% bis 30% der in den Bevölkerungen reicher Länder kontinuierlich festzustellenden Verbesserungen des Gesundheitszustands und der Lebenserwartung, analysiert der Gesundheitsforscher Rolf Rosenbrock (2001, S.1). Die Weltgesundheitsorganisation WHO stellt lapidar fest: Auch wenn die medizinische Versorgung bei einigen schweren Erkrankungen zu verlängerter Lebenserwartung und besserem Krankheitsverlauf führen kann, so sind die sozialen und wirtschaftlichen Bedingungen, die die Menschen krank und hilfsbedürftig machen, für die Gesundheit der Gesamtbevölkerung weitaus wichtiger. Und Nachsatz: Allgemeiner Zugang zu medizinischer Versorgung ist allerdings selbst eine der sozialen Determinanten von Gesundheit (WHO 2004; S. 7) Einen Teil der Energie, die in den Anti-Raucher-Kampagnen gebunden ist, wäre jedenfalls auch gut investiert in Maßnahmen gegen die steigende Zahl der working poor, der wachsenden Einkommensschere oder der Reduzierung der hohen sozialen Vererbung im Bildungssystem. Ein wichtiger Schritt wäre, Gesundheitsdeterminanten in den anderen Politikfeldern zu implementieren: in der Budgetpolitik, in der Arbeitsmarktpolitik, in der Verkehrsplanung, im Sozialressort Beim Ziel, gesundheitliche Ungleichheiten zu verringern, sind wir gesellschaftlich an einem Kreuzungspunkt. In Whiteheads Weg-Diagramm (Abb. 2) befinden wir uns in Österreich wohl irgendwo zwischen Steigerung der öffentlichen Wahrnehmung und Isolierte Maßnahmen zur Verringerung der sozialen Ungleichheit.

5 Abbildung 2 : Interventionsmaßnahmen zur Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit Empirische Belege für die gesundheitliche Ungleichheit Anerkennung des Themas Steigerung der öffentlichen Wahrnehmung Betroffenheit Gleichgültigkeit oder Leugnen Mentaler Block Wille zum Handeln Isolierte Maßnahmen zur Verringerung der sozialen Ungleichheit Abstimmung zwischen verschiedenen Maßnahmen Umfassende, koordinierte Maßnahmen (Whitehead 1998)