Patientenorientierung und demografischer Wandel Überfordern Multimorbidität und Chronic Care die Versorgung? Abstract

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1 Abstract Professionenmix wirksames Rezept für mehr Patientenorientierung? Über die Notwendigkeit der Bildung multiprofessioneller Teams Adelheid Kuhlmey Die Aufgaben der Gesundheitsversorgung wurden mit der zunehmenden Alterung der Patientinnen und Patienten, dem gewandelten Krankheitsspektrum, aber auch durch den verstärkten Einsatz von Medizintechnik immer aufwändiger und komplexer. Arbeitsteilung, Fragmentierung und Spezialisierung waren über viele Jahre die Antworten auf solche Herausforderungen. Dieses Vorgehen führte einerseits zu einer optimalen Bewältigung von Teilproblemen, andererseits zu einer Zerstückelung von Versorgungsabläufen, die oft nicht mehr vereinbar ist mit den Erwartungen der (meist chronisch kranken) Patienten an eine kontinuierliche, ganzheitliche und auf sie abgestimmte Versorgung. Der Vortrag befasst sich zuerst mit Entwicklungen in den Gesundheitsberufen. Die Unterschiede in der Professionsentwicklung, mangelndes Wissen über die Kompetenzen des je anderen Gesundheitsberufs, unterschiedliche Ausbildungs- und Qualifizierungsverläufe, aber auch rechtliche und strukturelle Rahmenbedingungen erschweren heute eine gelingende Zusammenarbeit. Danach wird die Frage gestellt, ob es überhaupt empirische Belege dafür gibt, dass eine interdisziplinäre Kooperation, ein geänderter Professionenmix zu einer höheren Versorgungsqualität und zu mehr Patientenorientierung führt. Der dritte Teil des Vortrages diskutiert die Rahmenbedingungen, die erforderlich sind, um Veränderungen beim Aufgabenzuschnitt und der Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe einzuleiten. Kontakt: Prof. Dr. Adelheid Kuhlmey, Institut für Medizinische Soziologie, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Luisenstr. 57, Berlin, adelheid.kuhlmey@charite.de

2 Curriculum Vitae Prof. Dr. Adelheid Kuhlmey, geboren 1955 seit 2012 Wissenschaftliche Direktorin des Charité Centrum1 für Human- und Gesundheitswissenschaften seit 2002 Direktorin des Instituts für Medizinische Soziologie an der Charité 1998 bis 2010 Mitglied des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 1997 bis 2006 Mitglied der 3., 4. und 5. Altenberichtskommission der Bundesregierung seit 1999 Wissenschaftliche Leiterin des Wolfsburger Instituts für Gesundheitsforschung und Gesundheitsförderung e.v. (WIGG), An-Institut an der Fachhochschule Braunschweig-Wolfenbüttel 1998 bis 2002 Professorin für die Fächer Gerontologie und Medizinsoziologie am Fachbereich Gesundheitswesen der Fachhochschule Braunschweig- Wolfenbüttel 1996 bis 1998 Professorin für die Fächer Gerontologie und Medizinsoziologie an der Fachhochschule Neubrandenburg 1993 bis 1996 Kommissarische Direktorin des Instituts für Medizinische Soziologie an der Medizinischen Fakultät der Humboldt-Universität zu Berlin (Charité) 1990 Lehrauftrag und Facultas docendi für das Fachgebiet Gerontologie/Medizinsoziologie 1980 bis 1993 Wissenschaftliche Mitarbeiterin der Abt. Gerontologie und Medizinsoziologie der Medizinischen Fakultät der Humboldt- Universität zu Berlin (Charité) 1984 Promotion zu einem sozialgerontologischen Thema 1975 bis 1980 Studium an der Humboldt-Universität zu Berlin Forschungsschwerpunkte Demographischer Wandel und Konsequenzen für die Entwicklung des Gesundheitssystems, Gesundheits- und Krankheitsentwicklung im Alter, Demenz und Versorgung, Gesundheits- und pflegerische Versorgung alter Menschen/Versorgungsforschung, Altern und Gesundheit im Geschlechtervergleich, Gesundheitsförderung im Alter, Familiale Unterstützung im Alter/pflegende Angehörige, Professionalisierung, Akademisierung und Berufschancen in Gesundheitsberufen

3 Abstract Können wir Patientenorientierung auch messen? Kriterien für die Akzeptanz und den Nutzen neuer Kooperationsformen Thomas Kohlmann Neue Strukturelemente der medizinischen Versorgung im Kontext der gesetzlichen Krankenversicherung, wie z. B. Verträge der integrierten Versorgung oder Disease Management-Programme, sollen es ermöglichen, Schnittstellen und Versorgungspfade zu optimieren und damit die Qualität der Behandlung in medizinischer und ökonomischer Hinsicht zu verbessern. Werden diese Ziele erreicht, so können diese neuen Kooperationsformen dazu beitragen, die zukünftigen Herausforderungen zu meistern, wie sie sich insbesondere aus dem demographischen Wandel ergeben. Vielfach wird mit der Einführung neuer Kooperationsformen die Erwartung verbunden, dass höhere Grade der Integration von Versorgungsstrukturen und -prozessen auch von den Patienten selbst wahrgenommen, positiv bewertet und akzeptiert werden. Mit welchen Instrumenten diese Patientensicht erfasst werden kann und welche Erfahrungen damit in der Evaluation neuer Kooperationsformen (speziell, aber nicht nur in Deutschland) vorliegen, ist Gegenstand dieses Beitrags. Zunächst werden anhand verschiedener Konzepte (u. a. Singer et al. 2011, RAND 2010) relevante Dimensionen zur Beschreibung und Bewertung integrierter Behandlungsprogramme aus Patientensicht herausgearbeitet. Neben der auf unterschiedlichen Ebenen angesiedelten Dimension des Koordinierungsgrades sind dies Aspekte der Patientenorientierung (Bedürfnisse und Präferenzen, Partizipation, Empowerment) und der Zufriedenheit mit der Behandlung und mit den Behandlungsergebnissen. 1

4 In einer Übersicht werden Patientenfragebögen zu diesem Themenkreis vorgestellt (u. a. PACIC, EUROPEP, BIGPAT, ZAP, PEF-FB) und ihre methodische Qualität sowie die generelle Eignung für spezifische Evaluationsfragestellungen diskutiert. Es zeigt sich in dieser Übersicht, dass einige Instrumente mit ausreichender Qualität verfügbar sind und eine Erhebung von relevanten Themenbereichen ermöglichen. Keines dieser Instrumente verfügt aber über eine inhaltliche Breite, wie sie für ein umfassendes Evaluationskonzept erforderlich wäre. Angesichts der großen Dynamik, mit der neue Kooperationsformen etabliert werden, wäre die Entwicklung eines generischen Instruments, das alle relevanten Dimensionen enthält und auf möglichst viele Versorgungsbereiche anwendbar ist, eine Forschungsinitiative mit hoher Priorität. Trotz der Verfügbarkeit von partiell geeigneten Erhebungsinstrumenten wurden in Deutschland bisher nur sehr wenige Studien zur patientenseitigen Evaluation von neuen Kooperationsformen durchgeführt. Ein Teil dieser Studien verwendete darüber hinaus nur methodisch schwache Designs ohne Kontrollgruppe, so dass kaum belastbare Aussagen darüber möglich sind, wie höher integrierte Versorgungsformen aus der Sicht von Patienten beurteilt werden. Betrachtet man nur die methodisch besseren Studien und schließt man auch Studienergebnisse aus dem Ausland mit ein, so lässt sich ein Trend erkennen, nach dem Patienten in integrierten Behandlungsprogrammen auf verschiedenen Ebenen einen höheren Grad der Koordination berichten sowie mit der Behandlung und ihren Partizipationsmöglichkeiten zufriedener sind. Allerdings finden sich neben diesen positiven Ergebnissen auch solche, die eine durchgängige Überlegenheit der integrierten Programme nicht zeigen. Es wäre angesichts der dünnen und zum Teil inkonsistenten Ergebnisse dringend erforderlich, die integrierten Behandlungsprogramme systematisch und regelhaft auch aus Patientensicht zu evaluieren. Dabei sollten methodisch hochwertige Studientypen und inhaltlich umfassende Erhebungsinstrumente verwendet werden. Kontakt: Prof. Dr. Thomas Kohlmann, Universitätsmedizin Greifswald, Institut für Community Medicine, Walther-Rathenau-Str. 48, Greifswald, 2

5 Curriculum Vitae Prof. Dr. Thomas Kohlmann, geboren 1953 seit 2002 Professur für Methoden der Community Medicine am Institut für Community Medicine der Universität Greifswald 1990 bis 2002 Oberassistent am Institut für Sozialmedizin, Medizinische Universität Lübeck 1995 Zertifikat Epidemiologie (GMDS, DGSMP, DR) 1994 Promotion (Dr. phil.), Universität Marburg 1989 bis 1990 Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Abteilung Rheumatologie der Medizinischen Hochschule Hannover 1986 bis 1988 Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Psychiatrischen Universitätsklinik Marburg 1981 bis 1986 Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Med. Soziologie, Universität Marburg 1973 bis 1979 Studium der Soziologie an der Philipps-Universität Marburg Arbeitsschwerpunkte Epidemiologie, Risikofaktoren und Gesundheitsversorgung von muskuloskelettalen Erkrankungen, insbesondere Rückenschmerzen Forschungsmethoden und statistische Analyse in populations-epidemiologischen und klinischen Studien, insbesondere Methodik bevölkerungsbezogener Gesundheitssurveys Erhebungsinstrumente zur Messung der subjektiven Gesundheit (u.a. gesundheitsbezogene Lebensqualität, Funktionseinschränkungen im Alltag) Konzepte und Methoden der gesundheitsökonomischen Evaluation

6 Abstract Transparenz für eine bessere Versorgung - die Versorgungsforschung (VF) der BARMER GEK Dr. Rolf-Ulrich Schlenker Das Interesse an der Versorgungsforschung im Gesundheitswesen ist groß: Die Bundesregierung hat sich den Ausbau der Versorgungsforschung zum Ziel gesetzt und im Versorgungsstrukturgesetz die Rahmenbedingungen für die Datennutzung verbessert. Für Krankenkassen, Leistungsanbieter und die Industrie gewinnt der Forschungszweig weiter an Bedeutung. Zentrales Anliegen der Versorgungsforschung ist die Patientenorientierung in der medizinischen Versorgung, denn im Vordergrund steht immer der Patientennutzen und nicht die Produktorientierung. Die Analyse von Routinedaten liefert den Akteuren im Gesundheitswesen wertvolle Hinweise auf Über-, Unter- und Fehlversorgung. Kassen erhalten Impulse für das Versorgungs- und Vertragsmanagement und können Konsequenzen für die Versorgung ihrer Versicherten ableiten. Die Forschungsergebnisse schaffen Transparenz im Gesundheitswesen und ermöglichen die Entwicklung von Gesundheitszielen und politischen Initiativen. Doch kann die Versorgungsforschung auch Konflikte provozieren: So fühlen sich Leistungsanbieter oft angegriffen wegen der Feststellung von Über-, Unter- und Fehlversorgung, Versicherte sehen sich vielleicht dem Vorwurf übermäßiger Leistungsbeanspruchung ausgesetzt. Schließlich sind die Ergebnisse der Versorgungsforschung durchaus Wegbereiter für Priorisierungsentscheidungen im Gesundheitswesen. 1

7 Die BARMER GEK verfügt über langjährige Erfahrung in der Versorgungsforschung, Kernprodukt stellen die BARMER GEK Reporte dar. Zukünftige Schwerpunkte der Forschung liegen auf der intersektoralen Betrachtung der medizinischen Versorgung. Dabei wird eine Verknüpfung mit epidemiologischen Registern und eine stärkere Verbindung mit den Aufgaben von Gemeinsamem Bundesausschuss, IQWiG und GKV-Spitzenverband angestrebt. Die BARMER GEK geht gerne Forschungskooperationen mit Partnern ein, wenn ein gemeinsames Interesse an Datenanalysen besteht, das Forschungsdesign methodisch einwandfrei ist und die Datennutzung unter den geschützten Bedingungen des Datenschutzes erfolgt. Kontakt: Dr. jur. Rolf-Ulrich Schlenker, Stellvertretender Vorstandsvorsitzender BARMER GEK Postfach , Berlin, Vorstandssekretariat: Schwäbisch Gmünd - stefanie.richter@barmer-gek.de, Wuppertal - siegrid.schroeder@barmer-gek.de 2

8 Curriculum Vitae Dr. Rolf-Ulrich Schlenker, geboren 1953 Berufliche Entwicklung seit Stellvertretender Vorstandsvorsitzender der BARMER GEK Vorstandsvorsitzender der Gmünder ErsatzKasse GEK Stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Gmünder ErsatzKasse GEK Vorstandvorsitzender des BKK Landesverbandes Baden-Württemberg Stellvertretender Geschäftsführer des BKK Landesverbandes Baden-Württemberg Leiter der Rechtsabteilung des AOK Landesverbandes Baden-Württemberg Rechtsanwalt in Stuttgart Qualifikation 1985 Promotion bei Prof. Dr. Peter Häberle, Universität Bayreuth, Dissertation zum Thema: Soziales Rückschrittsverbot und Grundgesetz 1981 Zweites juristisches Staatsexamen in Stuttgart 1978 Erstes juristisches Staatsexamen in Tübingen Studium der Rechtswissenschaften

9 Abstract Kann die Versorgungsforschung zu mehr Patientenorientierung führen? Neue Evaluationskultur und Politikfolgeforschung in unserem Gesundheitssystem Gerd Glaeske Die Versorgungsforschung hat den Blickwinkel auf unser Gesundheitssystem verändert: Die Patientenorientierung und der Patientennutzen medizinischer Leistungen stehen endlich im Mittelpunkt, die Qualität medizinischer Leistungen und Aspekte von Unter-, Überund Fehlversorgung sind Themenstellungen, mit denen sich die Versorgungsforschung insbesondere beschäftigt. Durch Befragungen von Patienten zu spezifischen Krankheiten oder durch die Analyse von Abrechnungsdaten des Gesundheitssystems sind individuelle Versorgungsabläufe Bestandteil dieser neuen Evaluationskultur. Fragen wie Werden Patienten leitliniengerecht therapiert? oder Sind die entsprechend wichtigen Facharztgruppen in die Diagnostik und die Behandlung involviert? gehören ebenso zur Versorgungsforschung wie Primärerhebungen und qualitative Erhebungsmethoden, mit denen Patientenpräferenzen erfragt werden können. Durch die quantitative Analyse dieser Daten und Sekundärdatensätzen aus dem Bereich der Krankenkassen können individuelle, für Patienten relevante Versorgungslücken aufgedeckt oder Fehlversorgungen identifiziert werden. Beispielhaft werden Ergebnisse aus Studien vorgestellt, die sich mit der Versorgungssituation von Demenzpatienten beschäftigen. Anhand von Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenkasse wird deutlich, dass nur ein Bruchteil aller Versicherten, die eine erste Demenzdiagnose erhalten, einen Facharzt der Fachrichtung Neurologie oder Psychiatrie besuchen. Besonders auffällig ist hierbei auch, dass es innerhalb der Gruppe der Demenzpatienten noch signifikante Differenzen gibt zwischen Patienten, die im städtischen Umfeld leben und jenen, die in ländlichen Regionen wohnhaft sind. Anhand der gleichen Versichertenpopulation konnte ebenfalls gezeigt werden, dass Demenzpatienten im Vergleich zu nicht Demenz-Erkrankten ihrer Alters- und Geschlechtskohorte sehr viel häufiger Neuroleptika verordnet bekamen. Dies ist durchaus als problematisch einzustufen, da Studienergebnisse zeigten, dass durch die Gabe von Neuroleptika bei Demenzpatienten ein erhöhtes Schlaganfall- und auch Mortalitätsrisiko auftritt. Die Verordnungsprävalenz liegt - trotz vieler Publikationen zu diesen unerwünschten Wirkungen - noch immer auf einem hohen Niveau. Innovative Pflegekonzepte könnten die Häufigkeit von Neuroleptika- 1

10 verordnungen und das damit verbundene Schadenpotenzial deutlich verringern. Die Vermutung ist schließlich, dass viele dieser Neuroleptika nicht therapeutisch indiziert sind, sondern dass die stark beruhigenden und dämpfenden Wirkungen dieser Psychopharmaka zur Entlastung des Pflegepersonals eingesetzt werden. Die Versorgungsforschung kann die spezifische Situation der Patienten beleuchten und Fehlentwicklungen aufdecken. Auf diese Weise werden solche Erkenntnisse zum Ausgangspunkt für mehr Qualität und Sicherheit in der Patientenversorgung. Ein besonders relevanter Teil der Versorgungsforschung fällt der Politikfolgenforschung zu. Die kontinuierliche Begleitforschung der Auswirkung von politischen Entscheidungen auf die Patienten und die damit einhergehende Analyse, ob sich diese Entscheidungen zum Nutzen der Patientinnen und Patienten auswirken, muss zu einem festen Bestandteil des Gesetzgebungsprozesses werden. Dies wurde sowohl bei der Einführung der Disease-Management-Programme (DMPs) im Jahr 2001 sowie bei der Einführung der Praxisgebühr im Rahmen des GKV Modernisierungsgesetzes (GMG) im Jahre 2004 versäumt. Beide Änderungen hatten zum Ziel, die Wege durch das Gesundheitssystem für die Patienten zu vereinfachen. Aufgabe der Versorgungsforschung ist es, im zeitlichen Verlauf den Verlauf der Verwirklichung dieses Zieles zu untersuchen. In den beiden genannten Fällen bleiben Effektivität und Effizienz unklar, ein Nutzen für die Patientinnen und Patienten bleibt fraglich. Durch Studien in der Versorgungsforschung kann also die Versorgungslage der Patienten und die Auswirkungen von Gesetzesänderungen transparent gemacht werden im Mittelpunkt stehen Analysen der Gesundheitsleistungen und der Kontextforschung, einer Forschung also, die untersucht, unter welchen Bedingungen Patientinnen und Patienten im Gesundheitssystem behandelt werden, welchen Zugang sie haben und welche Möglichkeiten, ihre Präferenzen in Entscheidungen einfließen zu lassen. Wichtig im Sinne einer Patientenorientierung der Versorgung ist daher vor allem die weiterführende Diskussion der Ergebnisse auch außerhalb des wissenschaftlichen Diskurses mit politischen Entscheidungsträgern und Leistungserbringern im Gesundheitswesen. Durch eine kontinuierliche Analyse und eine sektorenübergreifende Kommunikation und Kooperation kann die Patientenorientierung in unserem Versorgungssystem ohne Zweifel verbessert werden. Die Versorgungsforschung kann der Katalysator für eine solche notwendige Weiterentwicklung unseres Gesundheitssystems sein, sie sollte mit ihren Ergebnissen die Diskussion zwischen den Beteiligten fördern und zum Motor für Veränderungen werden. Kontakt: Prof. Dr. Gerd Glaeske, Universität Bremen, Zentrum für Sozialpolitik, Mary-Somerville-Str. 5, Bremen, 2

11 Curriculum Vitae Prof. Dr. rer. nat. Gerd Glaeske, geboren 1945 seit 2007 Co-Leiter der Abteilung für Gesundheitsökonomie, Gesundheitspolitik und Versorgungsforschung am Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen seit 1999 Professur für Arzneimittelanwendungsforschung am Zentrum für Sozialpolitik (ZeS), Universität Bremen, Leiter der Arbeitsgruppe Arzneimittelanwendungsforschung ; Hochschullehrer im Studiengang Public Health / Gesundheitswissenschaft und Public Health / Pflegewissenschaft im Fachbereich Humanund Gesundheitswissenschaften Leiter der Abteilung für medizinisch-wissenschaftliche Grundsatzfragen bei der BARMER Ersatzkasse, Wuppertal Leiter der Abteilung Verbandspolitik und Grundsatzfragen der medizinischen Versorgung, Verband der Angestellten-Krankenkassen e.v. (VdAK), Siegburg Leiter des Pharmakologischen Beratungsdienstes der Ersatzkassenverbände (VdAK/AEV) Leiter des Pharmakologischen Beratungsdienstes bei der AOK Kreis Mettmann Wissenschaftlicher Mitarbeiter und Abteilungsleiter für Arzneimittelepidemiologie am Bremer Institut für Sozialmedizin und Präventionsforschung (BIPS) Studium der Pharmazie in Aachen und Hamburg, Promotion, Prüfung in den Fächern Pharmazeutische Chemie, Pharmakologie und Wissenschaftstheorie, Weiterbildung für Arzneimittelinformation Mitgliedschaften seit 2010 Geschäftsführer und Mitglied des geschäftsführenden Vorstands des deutschen Netzwerkes für Versorgungsforschung, DNVF seit 2009 Mitglied des Ausschusses für den rationalen Einsatz von Arzneimitteln des Arzneimittelbeirates beim Bundesministerium für Gesundheit in Wien Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirates zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim BVA seit 2005 Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Epidemiologie, DGEpi Mitglied des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen seit 2003 Mitglied im wissenschaftlichen Beirat der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, BZgA seit 2001 Berater des Vorstands der Fachgesellschaft für Arzneimittelanwendungsforschung und Arzneimittelepidemiologie, GAA WHO-Drug Utilization Research Group, Mitglied im Betäubungsmittelausschuss, BfArM, der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft, DPh, der Gesellschaft für klinische Pharmakologie, dgp, und anderer gesundheitspolitischer Organisationen