IV. Med. Klinik - Geriatrisches Zentrum. PD Dr. med. H. Burkhardt: Medikamente und ihre Wirkung im Alter

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1 IV. Med. Klinik - Geriatrisches Zentrum PD Dr. med. H. Burkhardt: Medikamente und ihre Wirkung im Alter

2 Interessenkonflikte PD Dr. med. H. Burkhardt Ich beziehe keine finanzielle Zuwendungen aus der pharmazeutischen Industrie oder anderen vergleichbaren Geldgebern z.b. im Bereich Medizintechnik Ich arbeite als Mitarbeiter und Autor im Bewertungs- Konsortium FORTA (entwickelt an der Universitätsmedizin Mannheim)

3 Informationen zur Geriatrie

4 Wer ist der ältere Mensch? Definition bestimmter Altersklassen folgt gesellschaftlicher Konvention 65 Jahre und ältere Menschen werden als ältere Menschen (elderly) bezeichnet 80 Jahre und ältere Menschen werden als Subgruppe mit stark zunehmenden geriatrischen Problemen abgegrenzt Aktuelle pragmatische Definition

5 Altern verläuft heterogen Do Do you you still still respect like me me when I m I m old? old? Bedrohungen: Gebrechlichkeit Demenz Isolation

6 Kategorien nach M. Gillick Der robuste ältere Mensch / Patient Der gebrechliche ältere Mensch / Patient (Frailty) Der Demenz-kranke ältere Mensch / Patient Der sterbende ältere Mensch / Patient Klinische Entscheidungen sind nicht nur durch Organfunktion determiniert. Die richtige Lösung kann nur in einem individuellen Diskurs mit dem Patienten und seinem Umfeld gefunden werden

7 Wer ist der geriatrische Patient? -Multimorbidität -Alltagskompetenz gefährdet oder eingeschränkt Intervention Veränderung Begleitung Adapt. Akutmedizin Rehabilitation Palliativ- Medizin Hilfsmittel Umwelt Sozialarbeit Beratung

8 Die geriatrischen Syndrome Bewegung Immobilität Inkontinenz Denken - Gedächtnis Stürze Verwirrtheit bzw. kognitive Defizite Toilettengang Malnutrition Depression Iatrogene Störungen (UAW Pharmakotherapie) Störungen im Flüssigkeitshaushalt Visusprobleme - Hypakusis

9 Muß die Medizin sich beim geriatrischen Patienten anders ausrichten? Diagnostische Prozeduren und therapeutische Strategien beinhalten Risiken invasive Prozeduren (nicht-invasive Prozeduren) langfristig angelegte therapeutische Interventionen (Medikamente) bei älteren Patienten oft besondere Situationen Geriatrische Patienten sind weniger belastbar und zeigen spezielle Risiken

10 Altersabhängige Prävalenz einiger wichtiger chronischen Erkrankungen

11 Muster der Multimorbidität chronischer Erkrankungen und Gesundheitsprobleme Erkrankungen innerer Organe Hochdruck Herzschwäche Lungenerkr. Diabetes Nierenschwäche Tumore.. Erkrankungen des Bewegungsappar ates (Knochen, Gelenke, Muskulatur) + + Arthrose (Knie, Hüfte, Wirbelsäule) Osteoporose Erkrankungen des Nervensystems und der Psyche Demenz Depression Defektzustand nach Schlaganfall M. Parkinson

12 Muster der Therapieziele im Verlauf einer chronischen Erkrankung Therapeutische Arbeit Organfunktionen Zeit kurativ präventiv palliativ Grenzen der Kategorien sind fließend Therapieziele müssen ständig neu justiert werden Geriatrische Konsil kann moderieren und unterstützen (Assessment)

13 Allgemeine Informationen zu Medikamenten im Alter

14 Epidemiologie der Pharmakotherapie und Polypharmazie bei Älteren 64% aller Medikamente werden den über 60jährigen verschrieben (Daten der gesetzlichen Krankenkassen) Individuelle verordnungsrate steigt üblicherweise kontinuierlich bis in die 80er Dekade an 20 % der über 70 Jahre Alten erhalten 5 und mehr Medikamente (Daten aus der BASE) Medikamente müssen aus geriatrischer Sicht bewertet werden: FORTA PRISCUS

15 Die am häufigsten verordneten Medikamente aus: Arzneiverordnungsreport 2008

16 Warum erhalten ältere Menschen auch viele Medikamente Mit dem Alter nehmen chronische Erkrankungen zu häufig bestehen mehrere chronische Erkrankungen gleichzeitig (Multimorbidität) Herz- Kreislauferkrankungen chronischer Schmerz Diabetes psychiatrische Erkrankungen (Depression) Schlafstörungen

17 Die Probleme der Polypharmazie Unübersehbare Wechselwirkungen häufige Nebenwirkungen (UAW) Nutzen und Risiken addieren sich nicht immer gleichmäßig auf häufige Fehler im Umgang mit Medikamenten je mehr Medikamente, um so mehr Probleme aber auch: zu wenig Medikamente - Nutzen verpasst, bzw. Symptom nicht kontrolliert

18 Problematische Polypharmazie Schmerztherapie Psychiatrische Polypharmazie M. Parkinson HIV Herzinsuffizienz Hypertonus Koronare Herzerkrankung Probleme Problem-Medikamente für Ältere: -ZNS-Medikamente -Diuretika -Schmerzmittel -Digitalis -Antikoagulantien

19 Therapietreue und Anzahl der Medikamente

20 Gründe für eine entbehrliche Polypharmazie Keine korrekte Indikation (z.b. Neuroleptika bei Demenzkranken) Verordnungskaskade (z.b. Übelkeit nicht als UAW erkannt) Nicht-pharmakologische Alternativen nicht genutzt (z.b. Hypnotika) Therapiekomplexität nicht hinterfragt (z.b. mehrere Antidepressiva) Step-down nicht initiiert (z.b. Antidepressiva, PPI) Therapeutischer Horizont nicht beachtet (z.b. CSE-Hemmer in Terminalphase) Patientenpräferenz nicht beachtet.. Indikation Risiko/Nutzen Ger. Kategorien Multimorbidität

21 Verordnungskaskade So kommt es häufig zu unnötiger Medikation!

22 Ein Beispiel 84jährige Patientin, im Altenheim mit Verwirrtheit aufgefallen Pat. lebt aufgrund Einschränkung der Mobilität bei Spondylarthrose im Altenheim Pflegebericht: Patientin nach Eintreffen auf Station wechselnd orientiert, kommt mit dem Toilettengang und der i.v. Therapie nicht zurecht Pat. erhielt Sormodren (Bornaprin) seit längerer Zeit, jetzt Dosiserhöhung wegen vermehrter Transpiration Pat. erhält in der Dauermedikation Trevilor (Venlaflaxin), Indikation dem Hausarzt nicht mehr erinnerlich Nach Absetzen beider Medikamente ist Pat. klar, ohne kognitive Defizite und ohne Schweißneigung

23 Umgang mit Medikamenten und funktionelle Defizite

24 Einige grundsätzliche Informationen über die Wirkungsweise von Medikamenten

25 Medikamente sind meistens nicht harmlos Hochwirksame Substanzen in vielen Fällen komplizierte Eingriffe in den Stoffwechsel bzw. Körperfunktionen in vielen Fällen biologische Wirkung nicht in allen Einzelheiten bekannt (z.b. bestimmte Schmerzmittel) unerwünschte Wirkungen oft schwer kalkulierbar Verarbeitung des Medikaments im Körper häufig sehr kompliziert

26 Auch natürlich vorkommende Substanzen können interagieren und entfalten Wirkungen!

27 Pharmakologie Pharmakokinetik: Pharmakodynamik: Wirkspiegel im Blut biologische Wirkung Die Dosis macht die Wirkung (Paracelsus)

28 Welche Organsysteme sind hauptsächlich beteiligt? Resorption: Magen, Darm... Verteilung: Blutkreislauf, Blutbestandteile, Körperzusammensetzung Elimination: Leber, Niere das wichtigste Organsystem in diesem Zusammenhang ist die Niere! Ältere Menschen neigen zu einer verzögerten Elimination eines Medikamentes und daher erhöhten Wirkspiegeln

29 Wie beurteilen wir die Wirkung eines Medikamentes? Blutspiegel des Medikaments Effekt am Zielsystem Effekt am gesamten Menschen

30 Spezielle Aspekte für ältere Patienten

31 Welche Probleme ergeben sich für ältere Patienten Polypharmazie veränderte Bedingungen im Organismus veränderte Risiko-Nutzen-Bilanz zunehmend funktionelle Einschränkungen (spezielle Risiken, Adherence-Probleme)

32 Veränderter Nutzen veränderte Relevanz (besonders im Umfeld der Multimorbidität) verringerte Lebenserwartung häufig tritt präventive Wirkung zugunsten der Symptomkontrolle zurück

33 Risiken bei älteren Patienten UAW-Risiko erhöht spezielle kritische Ereignisse spielen eine zunehmende Rolle: -Stürze -Verwirrtheitszustände UAW: Unerwünschte Arzneimittelwirkung

34 Für viele Medikamente ist der Nutzen-Nachweis bei älteren Menschen unsicher Studienteilnehmer: kooperativ monosymptomatisch eher nicht multimorbide wenige funktionelle Defizite im engen Monitoring

35 Extrapolation von Studienergebnissen am Beispiel metabolische Kontrolle bei Diabetes-Patienten Strenge metabolische Kontrolle kann Eintreten vaskulärer Komplikationen vermindern (DCCT UKPDS) Differentielle Risiko-Nutzen-Relation ja 1.: Ältere Patienten neigen mehr zu Hypoglykämien 2.: Lebenserwartung evtl.unter dem Erwartungshorizont 8-10 Jahre nein Repräsentanz der Altersgruppe in den Studien? Nein!

36 Veränderungen der Physiologie Pharmakokinetik GFR Leberdurchblutung Wassergehalt Pharmakodynamik cerebrale Veränderungen (Herz-Kreislaufsystem) Adherence Kognition Visus manuelles Handling UAW Natrium-Rückresorption cerebrale Veränderungen diastolische Dysfunktion

37 Bedside-Bestimmung der Nierenfunktion nach Levey et al Sarkopenie Burkhardt et al Kreatinin-blinder Bereich (inhärentes Problem der reziproken Beziehung zwischen GFR und SRC)

38 Kritische Ereignisse beim älteren Menschen - Sturz Jeder 3. über 65 Jahre stürzt mindestens einmal pro Jahr % aller Patienten in Institutionen stürzen mindestens einmal während des Aufenthaltes. Bei über 65jährigen sind Stürze das häufigste Unfallgeschehen. Die häufigste schwere Sturzfolge ist die Hüftfraktur Mortalität durch Stürze auf / Jahr Einwohner gerechnet: 65 Jahre: <50 75 Jahre: 150 >85 Jahre: 525

39 Medikamente die Sturzereignisse auslösen oder begünstigen können Antidepressiva Benzodiazepine Neuroleptika (Antihypertensiva)

40 Kritische Ereignisse beim älteren Menschen - Verwirrtheitszustand Bewußtseinsstörung Aufmerksamkeitsstörung Desorientierung Gedächtnisstörung Wahrnehmungsstörungen Psychomotorik (Erregung aber auch Apathie) Veränderter Schlaf- Wach-Rhythmus Zeitliche Dynamik (entwickelt sich in Stunden bis Tage, wechselt in seiner Ausprägung im Verlauf) 5-20% aller neu ins Krankenhaus aufgenommenen Patienten über 65 Jahre zeigen einen Verwirrtheitszustand gilt als Merkmal eines ungünstigen Verlaufes (z.b. nach Operationen) verlängerte Behandlungsdauer erhöhte Mortalität erhöhtes Risiko bleibender funktioneller Defizite

41 Medikamente, die einen Verwirrtheitszustand auslösen können Antidepressiva bestimmte Neuroleptika Benzodiazepine Digitalis bestimmte Antibiotika Kortikosteroide Analgetika (Schmerzmittel) Theophyllin... Medikamente, die im Gehirn wirken

42 Wie können die Probleme der Polypharmazie beherrscht werden? Beurteilung der Medikamente (Beers- Liste, Start-Stop, PRISCUS, FORTA) Beurteilung der Patienten nach Risiko (Vulnerabilität, Ressourcen) Regeln für Umgang mit Medikamenten

43 Aktuelle Entwicklungen PRISCUS START-STOPP FORTA

44 PRISCUS BMBF-geförderte Verbundforschung Deutsche Negativliste zur Identifizierung der PIM s Delphi-Prozess Abrufbar im Internet 83 Arzneistoffe aus 18 Klassen bewertet Empfehlungen zum Monitoring Kontraindikationen abgeleitet (überwiegend organspezifisch nicht geriatrisch fokussiert)

45 PRISCUS Medikament Begründung Likert-Skala Alternativen Maßnahmen zur Risikominimierung Kontraindikationen

46 START-STOPP Von University of Cork (Ireland) Geriatrie Pharmakologie initiiert START-Liste stammt von O Mahony (32p) 2007 STOPP-Liste (65p) abgewandelte Beers-Liste 2008 Delphi-Prozess START in prospektiver Kohorte untersucht (57% verbessert) STOPP in prospektiver Kohorte effektiver als Beers Im Netz verfügbar www:cumbria.nhs.uk Keine deutsche Version

47 START-STOPP

48 START Warfarin (Vorhofflimmern) Aspirin (KHK) L-DOPA (Parkinson) Statine (KHK) ACE-Hemmer (Herzinsuffizienz) Calcium-Vitamin D (Osteoporose) Heimsauerstoff (resp. Insuff.) Ballaststoffe (sympt. Divertik.)

49 FORTA Von UMM initiiert 4 Autoren (Geriatrie Pharmakologie Psychiatrie Onkologie) 13 klassische Diagnosefelder plus 5 geriatrische Syndrome besprochen (EBM-Daten Risiko-Nutzen- Relation) Abstufung der Medikamente nach Risiko-Relation Delphi-Prozess abgeschlossen wird in prospektiver klinischer Kohorte untersucht Liegt in Buchform vor Internet:

50 Bewertungskategorien der FORTA- Klassifkation Evidenz Repräsentanz Risikopotential Selbstmanag. fit for the aged - FORTA A: unbedenklich B: Einschränkung C: ungünstige NR-Rel. D: grundsätzlich ungünstig Wehling 2008 Extrapolation Bewertung FORTA A B C D

51 FORTA Kombiniert Listendarstellung mit den Vorteilen der Buchform Bewertung in vier Stufen A-D

52 Kategorisierung von älteren Patienten nach Belastbarkeit Risiko-Nutzen-Abwägung Komorbidität Organe allgemeine Ressourcen Patientenpräferenz Lebenserwartung go go slow go no go Nutzen Risiko

53 Geriatrisches Basisassessment von AGAST (1993) (Arbeitsgruppe Geriatrisches Assessment) bis Inter-RAI ADL Barthel Mini-Mental State Examination (MMSE) Geriatrische Depressions-Skala (GDS) Soziale Situation (SoS) Handkraft Geldzählen Timed Up & Go Tinetti-Test (FICSIT) Uhrentest Interview Performance Fragebogen / Interview Fragebogen / Interview Performance Performance Performance Performance Performance Domänen ADL Kognition Emotion Mobilität soziales Umfeld --- Ernährung Visus Schmerz (mittlere Erhebungszeit: 75 Minuten) Rehabilitative Intervention Pflegebedarf Wohnumfeld Placement Hilfsmittelversorgung Risiko- Stratifizierung (OP Interv.) Prävention kritische Ereignisse Selbstmanagement Pharmakotherapie Erweiterung Kognitive Tests Ganganalyse Neuropsychol. Lebensqualität --- Sarkopenie PD Dr. med. H. Burkhardt 2011

54 Warum Assessment bei Pharmakotherapie? Risiko-Abschätzung Sturzrisiko - Lokomotion (FRIDS) Delir kognitive Reserven (CNS-Med.) allg. Belastbarkeit Frailty (Chemotherapie) Nutzen- Abschätzung geriatrisches Profil mit Relevanz für - Lebensqualität - Lebenserwartung - Patientenpräferenz (Demenz, Frailty, Kategorien nach Gillick) Selbstmanagement- Abschätzung Kognition Visus manuelles Handling (obligat bei z.b. Insulin Dosieraerosolen - Antikoagulation)

55 Timed Test of Money Counting: Kombiniertes Screening Kognition, manuelles handling und Visus Geldzähltest (TTMC) Portemonnaie ca. 12x9cm ein Außenfach mit Druckknopf für Scheine 5 im Außenfach 1x 2 Münze 2x 1 Münze 1x 50 ct Münze 3x 10 ct Münze Adaptiert für Euro-Münzen Testgröße: Zeit in sec. bis zur Nennung des richtigen Ergebnisses. Ablauf: Proband die Fächer zeigen, Geldbörse schließen, Prob. Übergeben, Zeit starten. Ende der Zeitmessung bei Nennung des korrekten Ergebnisses (9,80 Euro). Bei Nennung eines falschen Prob. Darauf aufmerksam machen, daß das Ergebnis nicht richtig ist, drei Versuche erlaubt, dann Abbruch, bei t>300sec. ebenfalls Abbruch Nikolaus T, et al. Age and ageing. 1995;24(3):257-8 bis 45 sec: normal sec. wahrscheinlich hilfsbedürtig >70 sec hilfsbedürftig

56 Wichtige allgemeine Regeln Start low, go slow jedes neue Medikament kritisch prüfen (bringt es wirklich einen zusätzlichen Nutzen) jedes bestehende Medikament kritisch prüfen (bringt es noch einen Nutzen) Selbstmedikation kommunizieren wozu nehme ich welches Medikament und wie heißt der Wirkstoff komme ich mit den Tabletten zurecht

57 Was ist zu fordern? Geriatrie-Check bei Pat. mit anspruchsvollen pharmakotherapeutischen Konzepten (oder in regelmäßigen Abständen bei allen über 80 Jahren) Assessment in den Studien zur Darstellung der Funktionalität Adressieren der geriatrischen Risiken bei Entwicklung von Pharmaka (Darreichungsform, Selbstmanagement, spez. Risiken) Einbinden funktioneller Aspekte in Therapieleitlinien - Selbstmanagement-Reserve -Lokomotorische Reserve - Kognitive Reserve - Ger. Kriterien zur Abschätzung des therapeutischen Horizontes (Gillick-Kriterien)

58 Auch natürlich vorkommende Substanzen können interagieren und entfalten Wirkungen!

59 Spezielle Therapiesituationen

60 Demenz

61 Demenz Der Begriff Demenz umfasst verschiedene ähnliche Erkrankungen, die sich aber in ihrer Entstehung teilweise stark unterscheiden 5-8% der über 65jährigen und bis zu 30% der 90- jährigen leiden an einer Demenz Alzheimer-Demenz ist die häufigste Form (60%) mittlere Krankheitsdauer sehr variabel (6-11Jahre) nicht heilbar

62 [%] Häufigkeit der Demenz in verschiedenen Altersklassen

63 Das Problem der auffälligen Verhaltensweisen Herumlaufen und Weglaufen Aggression sexuelle Enthemmung Rufen Weinen

64 Psychopharmaka bei Demenz Können bei nicht weit fortgeschrittener Demenz zumindest bis zu einem Jahr den Abbau der kognitiven Fähigkeiten günstig beeinflussen, beeinflussen aber nicht den kausalen Vorgang der Degeneration wirken nicht bei allen Demenz-Formen gleich können nur Teil eines mehrdimensionalen Behandlungskonzeptes sein beeinflussen vermutlich nicht das Gesamt-Überleben optimale Behandlungsdauer unklar

65 Ziel der Pharmakotherapie bei Demenzerkrankungen Halten der Selbsthilfefähigkeit Halten der Lebensqualität ob diese Ziele erreichbar sind oder erreicht werden, muß im Verlauf der Erkrankung immer wieder kritisch geprüft werden

66 Verlauf der Demenzerkrankungen [%] 100 Degenerationsprozess Lebensalter [Jahre] funktionierendes Hirngewebe Leistungsfähigkeit diagnostische Schwelle (Demenztests) diagnostische Schwelle (Verlauf Spezialtests)

67 Welche Psychopharmaka werden eingesetzt? Acetylcholinesterase-Hemmer (Donezepil, Rivastigmin, Galantamin) wirken einer Verarmung des ACH entgegen einschleichender Behandlungsbeginn kritische Überprüfung nach 8 Wochen problematisch bei bradykarder Herzrhythmusstörung und obstruktiver Lungenerkrankung Memantine bei fortgeschritteneren Formen möglich (verstärken die glutaminergen Systeme)

68 Können auffällige Verhaltensweisen mit Medikamenten beeinflusst werden? Medikamente ersetzen keine Zuwendung Medikamente helfen keiner angst-machenden oder irritierenden Umgebung ab Medikamente können nur kurzfristig Krisen kupieren Depression: SSRI (Citalopram) Halluzinationen: Neuroleptika (Haldol, Risperidon) Unruhe: Neuroleptika (Risperidon, Melperon) Schlafstörung: Zolpidem, Mirtazapin

69 Medikamente, die bei Demenzkranken problematisch sind Alle Psychopharmaka mit antcholinerger Wirkung z.b. Neuroleptika, Antidepressiva, best. Parkinson- Medikamente, best. Medikamente zur Inkontinenzbehandlung Benzodiazepine bergen bei Demenzkranken ein hohes Sturzrisiko

70 Bewertung der Antidementiva Acetylcholinesterasehemmer B Memantine B Gingko C durchblutungsfördernde Mittel andere Phytotherapeutika, Vitamine haben bisher keinen rationalen Wirksamkeitsnachweis erbracht

71 Depression

72 Depression bei älteren Menschen Haupt-Risikofaktor für Suizid häufig körperliche Leitsymptome aber auch häufig hinweisend auf organische Erkrankung häufig in Begleitung chronischer körperlicher Erkrankungen häufig ungünstiger Faktor wenn andere Erkankungen begleitend sehr wichtiger Faktor für die Lebensqualität bei Älteren gibt es häufig schwer behandelbare unterschwellige Depressionen (Dysthymie)

73 Depression kann durch Medikamente ausgelöst oder begünstigt werden Sedativa Opiate Betablocker Clonidin Parkinson-Mittel Steroide Interferon

74 Häufigkeit der Depression im Vergleich zu anderen psychiatrischen Problemen bei Älteren

75 Behandlung der Depression Medikamente spielen eine wichtige Rolle soziale und psychologische Maßnahmen sind aber auch wichtige Bestandteile einer erfolgreichen Therapie

76 Besonderheiten in der Behandlung der Depression beim älteren Patienten Verträglichkeit der Medikamente steht mehr im Vordergrund (kardiale Begleiterkrankungen) Problem Polypharmazie (Antidepressiva sind interaktionsfreudige Medikamente) verminderte Ressourcen, auch psychische Ressourcen erschweren den medikamentösen Behandlungserfolg

77 Welche Medikamente werden benutzt? Klassische sog. Trizyklische Antidepressiva Amitriptylin, Imipramin... (viele unerwünschte Wirkungen, beim älteren Patienten sehr ungünstige Medikamente) MAO-Hemmer (Interaktionen mit anderen Medikamenten, bei älteren Patienten problematisch) SSRI (moderne Antidepressiva) Citalopram, Sertralin, Paroxetin (werden heute für ältere Patienten favorisiert)

78

79 Problem-Medikamente trizyklische Antidepressiva (Imipramin, Amitriptylin) In Beers Liste und in PRISCUS einstimmig als ungeeignet klassifiziert (starker anticholinerge, antihistaminerge und a1-antiadrenerge Wirkung, Chinidin-ähnliche proarrhythmische Wirkung, starke Plasma-Eiweißbindung, rel. geringe therap. Breite) Niedrige Dosierung unter 25mg nicht evaluiert (Studien-Kohorten mit Start-Dosis 25mg bis 50mg, Mindest-Dosis Depressionsbehandlung 75mg/die) Kautie et al kleine RCT mit niedriger init. Dosis (10mg) Chemoth. Ind. Neuropathie Effekt n.s. Adaptiert nach Baron et al. 2010

80 Anticholinerge Last typischer Standard- Medikamente In vitro Assessment der zu erwartenden anticholinergen Aktivität Chew et al JAGS

81 Häufige Fehler in der Therapie der Depression zu früher Wechsel der Substanz (Wirkung tritt erst nach 2 Wochen ein) zu niedrige Dosierung Einsatz von Benzodiazepinen Vernachlässigung nicht-medikamentöser Verfahren Verkennen einer Demenzerkrankung

82 Verwirrtheit

83 Verwirrtheitszustände Psychopharmaka können helfen bei starker Erregung oder Halluzinationen (Neuroleptika wie Haldol, Risperidon) Psychopharmaka spielen bei der Reorientierung aber eine untergeordnete Rolle in der Prophylaxe haben Psychopharmaka keinen Platz viele Psychopharmaka können einen Verwirrtheitszustand auslösen

84 Langzeittherapie mit Neuroleptika Kann nicht behandelbare Bewegungsstörungen verursachen ist mit einer erhöhten Sterblichkeit an kardiovaskulären Ereignissen verbunden

85 Schlafstörungen

86 Schlafstörungen Bei älteren Menschen mit die häufigsten Beschwerden überhaupt (bis 60%) meistens nicht angemessen behandelt Schlaf-Architektur bei älteren Menschen verändert (früheres zu-bett Gehen, niedrigere Arousal- Schwelle) viele Schlafstörungen sind Ausdruck einer zugrundeliegenden chronischen Erkrankung (z.b. Herzinsuffizienz, chron. Schmerz)

87 Häufige Fehler in der Behandlung von Schlafstörungen langfristige Verschreibung eines Schlafmittels Unterlassen einer sorgfältigen Ursachenerforschung (Schlafprotokoll, Suche nach organischer Grunderkrankung oder Depression...) Verzicht auf exakte Diagnose nicht-pharmakologische Maßnahmen nicht ausgeschöpft

88 Behandlungsregel No. 1 Nicht-pharmakologische Maßnahmen haben Vorrang -tagsüber nicht schlafen -abends kein Alkohol, Nikotin, Kaffee, schweres Essen -tagsüber ausreichende körperliche Aktivität

89 Welche Medikamente können kurzfristig gegeben werden? Z-drugs (Zolpidem, Zaleplon) Benzodiazepine (Oxazepam) oft werden auch Antidepressiva (trizyklische) gegeben (nicht zugelassen, keine ausreichende Evidenz, viele UAW) Neuroleptika (Pipamperon) werden oft eingesetzt (Wirksamkeit nicht ausreichend bewiesen, viele UAW)

90 Probleme der Benzodiazepine Suchtgefahr Sturzrisiko erhöht auch die Z-drugs haben ein Gewöhnungspotential (nicht länger als 10 Tage anwenden) dennoch: derzeitige Empfehlung: 1. Wahl - Z-dugs 2. Wahl - Pipamperon

91 Zwei Bereiche, in denen eine Polypharmazie oft nicht vermeidbar ist

92 Bluthochdruck

93 Medikamente bei Bluthochdruck Bedeutung: bis zu 60% der älteren Menschen betroffen, wichtigstes Schlaganfall- und Herzschwäche-Risiko Problematik: kaum Symptome, Therapietreue unter 50%, zur Blutdruckkontrolle meist mehrere Med. nötig RAAS-Hemmer Betablocker Ca-Antagonisten Diuretika Vasodilatatoren Gute Verträglichkeit Gute Kombinierbarkeit z.t. Kombinationspräparate Geringes UAW-Risiko

94 Chronischer Schmerz

95 Chronischer Schmerz bei Älteren Epidemiologie Prävalenz 25-50% im ambulanten Bereich 45-80% bei Bewohnern von Altenpflegeeinrichtungen Lifetime-Prävalenz der Osteoarthritis mit 85 Jahren 65% Neuropathischer Schmerz bei bis zu 10% Übergang in postzoster. Schmerz steigt auf ca. 28% der Älteren mit Herpes Zoster Arthrose / Arthritis Newcaste 85+ Study Duncan R et al. 2011

96 Total-Pain Konzept nach Dame C. Saunders Physisches Leiden Spirituelles Leiden Total pain Psychosoziales Leiden Kulturelles Leiden

97 WHO-Stufenschema im geriatrischen Kontext

98 Non-pharmakologische non-invasive Methoden der Schmerzkontrolle Bestätigung und Fördern der Selbstbewahrungskräfte Physikalische Therapie (Wärme / Kälte / Elektrizität / Ultraschall / manuelle Therapie..) Physiotherapie - Aktivität fördern (Kraft, Bewegungsumfang muster) Ergotherapie Alltagskompetenz erhalten Sens. Therapie (Musiktherapie Aromatherapie) Entspannungstechniken (progr. Muskelrelax., autog. Training) Suggestive Techniken (Hypnose, Biofeedback) Verhaltenstherapie (cognitive Therapie, operante Therapie) Mind-Body practices (Yoga, Chi-Gong ) Spiritualität

99 NSAID s UAW-Inzidenzrate bis 30% Ältere Patienten haben eine deutlich erhöhte erwartete Vulnerabilität (Blutungsrisiko, Hypertonie, Nierenfunktion, kardiovask. Erkrankungen, Volumendepletion) UAW-Profil: 1.: gastrointestinale Probleme incl. Blutungen 2.: Verlust Hypertonus-Kontrolle 3.: Verschl. Nierenfunktion bis zum komplettem ANV 4.: delirogenes Potential 5.: erhöhtes Risiko kardiovask. Und cerebrovask. Ereignisse COX2-Hemmer zeigen kein generell günstigeres Profil (nested case-control-studie UK 9000 Fälle, Kontrollen) Hippisley-Cox et al. 2005

100 Spezielle Aspekte der Opiate Wirkstoff Übelkeit Obstipation Sedierung Delir Kommentar Tramadol >10% >10% >10% 1-10% Stark sedierender Effekt, senkt die Krampfschwelle, keine Kombination mit SSRI (serotonerges Syndrom!) Tapentadol 10% 10% 10% 1-10-% Noch keine ausreichende Daten aus der Pharmakovigilanz, keine Kombination mit SSRI (s.o.) Tilidin/Naloxon >10% % - Selten sedierender Effekt, kurze Wirkdauer, Gewöhnungspotential Buprenorphin 1-10% <1% >10% <1% Stärker sedierender Effekt, geringer delirogener Effekt, transdermale Applikation verfügbar Morphin 9% 40% 48% >10% Verzögerte Elimination bei Älteren, Hypotension häufiger Hydromorphon 1-10% 1-10% 1-10% 5-7% Geeignet zur Akutbehandlung bei Schmerzdurchbrüchen, auch bei eingeschränkter Nierenfunktion Fentanyl (transdermales System) >10% 1-10% >10% 1-10% Keine enterale Applikation, Hypotension etwas häufiger Oxycodon >10% 1-10% >10% - Nur in retardierter Form anwendbar

101 Fazit Schmerzmedikamente Derzeit kein optimales Medikament verfügbar Kurze Wirkdauer Sehr hohe UAW-Raten bis 30% Hohes Interaktionspotential Komplexe Therapieformen

102 Wer berät? derjenige der verordnet: Hausarzt, Facharzt (Verordner müssen miteinander kommunizieren) derjenige der Medikamente abgibt: Apotheke Geriatrisches Konsil auch wir können Sie beraten: Ambulanz des Zentrums für Gerontopharmakologie am Klinikum Mannheim Tel.:

103 Geriatrisches Konsil am GZ Mannheim Beratung und Förderung von Strukturen und Institutionen Beurteilung und Beratung individueller Patienten

104 Wenn Sie etwas nicht verstanden haben, fragen Sie nach!