Anhörung Entwurf Nationale Strategie Antibiotikaresistenzen (STAR): Formular zur Stellungnahme

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1 Eidgenössisches Departement des Innern EDI Eidgenössisches Departement für Wirtschaft, Bildung und Forschung WBF Die Vorsteher Anhörung Entwurf Nationale Strategie Antibiotikaresistenzen (STAR): Formular zur Stellungnahme Name / Firma / Organisation: Swissnoso Abkürzung der Firma / Organisation: Strasse / Nr.: Sulgeneckstrasse 35 PLZ / Ort: 3007 Bern Name Kontaktperson: Stefan Kuster Kontaktperson: stefan.kuster@swissnoso.ch Telefon Kontaktperson: Datum: 5. März 2015 Wichtige Hinweise: 1. Wir bitten Sie, nur die grauen Formularfelder auszufüllen. 2. Bitte für jede Stellungnahme bzw. jedes Berichtskapitel eine neue Zeile verwenden. 3. Wir bitten Sie, pro Kanton bzw. pro Institution nur eine Stellungnahme in konsolidierter Form einzureichen. 4. Ihre Stellungnahme senden Sie bitte als Word-Dokument per Mail bis am 15. März 2015 an folgende Adressen: star@bag.admin.ch und dm@bag.admin.ch 5. Für weitere Fragen steht Ihnen Frau Karin Wäfler, Projektleiterin STAR, / star@bag.admin.ch, gerne zur Verfügung. Herzlichen Dank für Ihre Mitwirkung! Grundsätzliche Bemerkungen zum Entwurf der Strategie Antibiotikaresistenzen Swissnoso begrüsst und unterstützt die Nationale Strategie Antibiotikaresistenzen (StAR). Die Strategie befasst sich mit einer der grössten Herausforderungen für die globale Gesundheit. Sie zeigt sehr schön den multidisziplinären Ansatz auf, der notwendig ist, um Antibiotikaresistenz zu bekämpfen und berücksichtigt eine Vielzahl von Massnahmen, die dazu notwendig sind. Die Strategie ist sehr ambitioniert. Falls Massnahmen priorisiert werden sollten, müssten Experten und Interessengruppen nochmals konsultiert werden. Es wäre falsch, die Prioritäten einzig anhand ökonomischer Gesichtspunkte zu setzen, wie dies in der Anmerkung zu Kapitel 4.3. beschrieben ist.

2 Stellungnahmen und Bemerkungen zu den einzelnen Kapiteln Wir bitten Sie, zu den einzelnen Kapiteln bzw. Massnahmen Ihre inhaltliche Stellungnahme/Einschätzung, Verbesserungsvorschläge, offenen Punkte/Fragen oder Korrekturen in die unten stehende Liste einzutragen. Bitte verwenden Sie pro Berichtskapitel bzw. Stellungnahme/Bemerkung eine neue Zeile. Wenn Sie neue Zeilen hinzufügen möchten, so können Sie unter «Überprüfen / Dokument schützen bzw. Bearbeitung einschr. / Schutz aufheben» den Schreibschutz aufheben. Kapitel 1.1., Tab , S S. 8 und 1.2. S S , Tab S. 11 und 1.5. S. 14 Generell: In verschiedenen Kapiteln wird von der Erarbeitung und Distribution von Richtlinien gesprochen. Richtlinien alleine können aber nur bedingt das Ziel sein und sind nicht nützlich, wenn sie für den Anwender nicht umsetzbar sind. Der Wissenschaftszweig der Implementation Science befasst sich mit der Umsetzung evidenzbasierter Massnahmen; er sollte in der Strategie einen prominenten Platz erhalten. Tetrazykline sind Proteinsynthesehemmer und deshalb primär bakteriostatisch, analog den Makroliden und Sulfonamiden Antibiotika beschleunigen die Resistenzentwicklung. Sinnvoll wäre hier, den Einsatz in der Human- und Veterinärmedizin zu erwähnen Staphylococcus aureus kann nicht nur nach schweren medizinischen Eingriffen zu schweren Infektionen führen, sondern auch nach 'banalen' Interventionen. MRSA: Die Prävalenz von MRSA bei hospitalisierten Patienten sinkt gemäss anresis.ch ( im Gegensatz zu ESBL-produzierenden Bakterien Carbapenem-resistente Bakterien sind nicht nur in Indien, sondern auch z.b. in Italien, Griechenland, Zypern und Rumänien (hyper)endemisch. Hier müssten weitere Bakterien erwähnt werden: Vancomycin-resistente Enterokokken, multiresistente Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter spp, Achromobacter xylosoxidans, Stenotrophomonas maltophilia und Mycobacterium tuberculosis (MDR und XDR). Hochrechnung zur Letalität von nosokomialen Infektionen von Swissnoso: Der Verweis auf (unsichere) Schätzungen und Hochrechnungen hat sich in der Vergangenheit als wenig hilfreich gezeigt. Allenfalls könnten folgende zwei Studien zitiert werden: M. Macedo-Viñas, G. De Angelis, P. Rohner, E. Safran, A. Stewardson, C. Fankhauser, J. Schrenzel, D. Pittet, S. Harbarth. Burden of meticillinresistant Staphylococcus aureus infections at a Swiss University hospital: excess length of stay and costs. J Hosp Infect 2013; 84: /6

3 1.3, S. 13 2, S. 18 2, S S S S S S. 27 A.J. Stewardson, C. Fankhauser, G. De Angelis, P. Rohner, E. Saf-ran, J. Schrenzel, D. Pittet, S. Harbarth. The burden of bloodstream in-fection caused by extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae: multistate modeling at a Swiss university hospital and a nationwide predictive model. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34: Anresis.ch erfasst v.a. die Resistenz im Bereich der Humanmedizin nicht bloss "punktuell" sondern "repräsentativ für die Schweiz". Prävention: Unter dem Punkt Prävention wird Hygiene erwähnt. Hygienische Massnahmen verhindern die Ausbreitung, nicht aber die Entstehung von Resistenzen. Hygiene kann deshalb gestrichen werden und sollte beim Punkt Resistenzbekämpfung erwähnt werden. Sollte hier unter den strukturellen Massnahmen nicht auch noch Verschreibung von Antibiotika erwähnt werden? Forschung und Entwicklung neuer Substanzen: Neue Substanzen gegen resistente Keime werden kaum entwickelt. Dies wahrscheinlich nicht zuletzt, weil der Markt insgesamt klein ist und diese neuen Substanzen nur als Reservemittel eingesetzt werden. Ein Zusammenhang zwischen Erforschung und Entwicklung neuer Substanzen und Übertragung, Verbreitung und Bekämpfung besteht nur bedingt. Die Entwicklung und der Anreiz für neue Substanzen sollte in einem separaten Schwerpunkt erwähnt werden, wie dies teilweise unter Rahmenbedingungen weiter unten erwähnt wird. Forschung und Entwicklung ist bei allen Massnahmen notwendig und sinnvoll Anmerkung zur Anhörung: "noch zu erfolgenden Kostenschätzung". Wer führt diese wann und wie durch? Wird erst unter 4.3. ansatzweise erwähnt. Teilnahme an (nicht nur Abstimmung mit) EARS-net (ECDC) ist wünschenswert. Politische Hürden sollten ausgeräumt werden. Antibiotikagebrauch sollte nicht nur quantitativ, sondern insbesondere auch qualitativ analysiert werden. Das Wissen um die Qualität der Verschreibungspraxis ist zentral für die Ausarbeitung von Interventionen. In diesem Kapitel werden nosokomiale Infektionen beschrieben, in der Strategie geht es aber um multiresistente Keime. In diesem Kapitel wird zu wenig berücksichtigt, dass sich resistente Keime auch übertragen, ohne unmittelbar Infektionen zu verursachen, aber evtl. erst später im Verlauf zu Infektionen führen. Es sind daher auch Massnahmen zu ergreifen und Strukturen zu bilden, die die Ausbreitung resistenter Keime verhindern. Das Kapitel sollte entsprechend bearbeitet werden. 3/6

4 "Swissnoso", nicht "SwissNOSO"; bitte auch in den anderen Abschnitten ändern. Prävalenzstudien: "jährlich" kann weggelassen werden Im Kapitel "Sachgemässer Antibiotikagebrauch" wird von verbindlichen Vorgaben gesprochen. Die Formulierung sollte angepasst werden, da dies mit der klinischen Praxis nicht kompatibel ist S S. 36 Die Schweiz hat einen kleinen Pharma-Markt, daher sollte auch von Seiten der zuständigen Behörden garantiert werden, dass «critically important antibacterial agents» sehr teuer verkauft werden können (angesichts der sehr beschränkten Anwendung). Gleichzeitig hilft ein hoher Preis, die unsachgemässe Anwendung einzuschränken. Richtlinien alleine helfen nicht wesentlich, die unsachgemässe Anwendung von "critically important antibacterial agents" einzuschränken. Gewisse Antibiotika sollten - nicht nur aus finanziellen Gründen - nur durch Fachexperten verschrieben werden dürfen (analog z.b. Sofosbuvir für Hepatitis C). "Die Fachexperten bieten zudem Beratung und Behandlung für Personen an, die von Antibiotikaresistenzen betroffen sind oder betroffen sein könnten. ( ) Die Bevölkerung wird über die Möglichkeit dieses Angebotes informiert und Betroffene werden gezielt darauf hingewiesen, dass eine Anlaufstelle für ihre Fragen, Belange und Behandlungen existiert." S S. 38 Dieser Dienst wird schwierig umzusetzen sein und stellt wohl v.a. "wishful thinking" dar. Mit der aktuell vorhandenen Zahl von Fachärzten für Infektiologie ist dies nicht möglich. Dies bräuchte neue Anreize für die Ausbildung von Fachärzten und zusätzliche Ressourcen, diese an den Spitälen einzustellen. Ein Mindestziel könnte sein, dass in jedem Schweizer Spital ein Antibiotic Stewardship Referent für Fragestellungen in diesem Zusammenhang vorhanden ist. Benchmarking muss auch den Case-Mix und die Qualität des Antibiotikagebrauchs berücksichtigen. Die jetzt gebräuchlichen Indikatoren basieren einzig auf dem Volumen und sind nicht ausreichend. In diesem Kapitel wird nur ungenügend auf die Verhinderung der Ausbreitung durch spitalhygienische Massnahmen eingegangen; diese werden erst im Kapitel diskutiert, wobei das Hauptziel dieser Massnahmen nicht die Bekämpfung, sondern die Prävention von Ausbrüchen ist. Die spitalhygienischen Aspekte (Vorhandensein von Fachexpertise; optimale Infrastruktur; SOPs und deren Umsetzung) stellen das wichtigste Instrument zur Kontrolle der Resistenzübertragung im Spital dar und soll- 4/6

5 S. 39 ten deshalb schon im Kapitel prominent diskutiert werden. Zudem ist zu berücksichtigen, dass gewisse resistente Keime nicht mehr nur aus dem Ausland eingeschleppt werden, sondern auch hier vorkommen (z.b. Escherichia coli ESBL). Titel sollte geändert werden in "Gezielte Prävention und Bekämpfung von Ausbrüchen". Auch wenn die Strategie sich auf Antibiotikaresistenz bezieht, macht es wohl wenig Sinn, die Massnahmen zur Prävention und Bekämpfung von Ausbrüchen nur auf resistente Keime zu beschränken S S S , S S. 54 Schweizweite Richtlinien alleine sind ungenügend. Gesundheitseinrichtungen müssen über entsprechende Fachexpertise verfügen, die die Richtlinien umzusetzen wissen. Auch viele nichtuniversitäre Spitäler verfügen über Richtlinien. Bitte den ersten Satz umformulieren. Lebensmittelkette: Aufgrund der Erfahrungen des EHEC-Ausbruchs in Deutschland müsste in diesem Kapitel auch festgelegt werden, dass die Hersteller von Lebensmitteln (wobei dies nicht nur auf die Fleischproduktion beschränkt sein sollte) und deren Zulieferanten rückverfolgbar sind, damit die Quelle von Ausbrüchen eruierbar ist. Bevor die Elimination von Antibiotika oder antibiotikaresistenten Keimen im Abwasser mit grossem finanziellem Aufwand eingeführt wird, muss eine Kosten-Nutzen-Analyse durchgeführt werden, damit die Finanzierung anderer möglicherweise wichtigerer Bestandteile des Programmes nicht gefährdet wird. Die Unterstützung von Forschung und Entwicklung ist wichtig. Auch die Phagentherapie ist ein Beispiel, das explizit erwähnt werden sollte. Interdisziplinäre Forschung: Die Finanzierung ist explizit nur bei der Entwicklung neuer Antibiotika erwähnt (finanzielle Anreize), es sollte aber in diesem Dokument klar zum Ausdruck kommen, dass für alle Bereiche finanzielle Anreize geschaffen werden sollten. Der folgende Abschnitt ist unklar und sollte detaillierter ausgeführt werden: "Für den Humanbereich liegen Vorschläge für die Gesundheitseinrichtungen und Grundversorger vor, die noch geprüft werden. So könnten in Spitälern Anreize für die Eindämmung oder Stabilisierung der Resistenzlage geschaffen werden. Ein Benchmarking könnte einen Vergleich ermöglichen, auch Prämien könnten einen Anreiz dafür bieten, die notwendigen Massnahmen durchzuführen. Bei den Grundversorgern könnten die Anreize mit den Weiterbildungen verknüpft werden." Hier sollten auch Massnahmen gegen Versorgungsengpässe von Antibiot- 5/6

6 S. 56 ka erwähnt werden. Diese nehmen immer häufiger bedrohliche Ausmasse an S S. 61 Evtl. könnte erwähnt werden, dass das EU-Projekt ND4BB schon in der Schweiz verankert ist, mit Prof. Stephan Harbarth vom HUG als akademischem Koordinator. Die Rolle der Kantonsärzte sollte nicht nur gestärkt werden; sie sollten auch zum Vollzug verpflichtet werden können. Finanzielles Engagement von privaten Organisationen: Welche Organisationen sind hier gemeint? 6/6