Workshop Vom verkannten Schmerz bei Neugeborenen hin zur Schmerzlinderung durch die Eltern

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1 Pflegefachtagung Pädiatrie, , Luzerner Kantonsspital Workshop Vom verkannten Schmerz bei Neugeborenen hin zur Schmerzlinderung durch die Eltern Cignacco Eva, Pflegewissenschaftlerin PhD Dinten-Schmid Barbara, Pflegeexpertin HöFa II Institut für Pflegewissenschaft, Medizinische Fakultät, Universität Basel Neonatologie, Universitätsspital Zürich

2 Ziele des Workshops Überblick über die Entwicklung seit den Jahren 1980 im Hinblick auf die Annahmen zur Schmerzempfindung von Neugeborenen die Schmerzexposition und die -erfassung die nicht-medikamentöse Schmerzlinderung aktuelle Bestrebungen zum Einbezug von Eltern Erkennen der pflegerischen Relevanz in Bezug auf Prävention vor Langzeitschädigungen

3 Aufbau/Dauer des Workshops Dauer des Workshops: 75 Minuten 30 Minuten Vortrag unterbrochen von ca. 45 Minuten Diskussion zu einzelnen Themen Vorbereitung der «Take Home Messages» für das Plenum

4 Annahmen zur Schmerzempfindung von Neugeborenen

5 Annahmen zur Schmerzfähigkeit Erkenntnis über Schmerzfähigkeit von Neugeborenen ist heute erst ca. 25 Jahre alt. Pediatric patients seldom need medication for relief of pain. They tolerate discomfort well. Swafford & Allen, 1986

6 Ein kleiner Junge änderte alles 1985 Ereignis um Jeffrey Lawson stellte Anand fest, dass ¾ der Frühgeborenen intra-operativ keine oder keine ausreichende Analgesie erhielten Jeffrey Lawson Award ( Anand et al., 1997

7 Erkenntnisse aus der Schmerzphysiologie Fähigkeit zur Schmerzempfindung bereits antepartal vorhanden. Myelinisierung zentraler schmerzleitender Bahnen findet im 2. und 3.Schwangerschaftstrimenon statt. Synapsenreifung zwischen der 13. und 30. Schwangerschaftswoche. Fitzgerald, 2005

8 Hohe Plastizität des ZNS postnatal Cowan, 1979

9 Neurologische Unreife Frühgeborener Inhibitorische Systeme zur Suppression der Schmerzleitung sind anatomisch angelegt, jedoch bei Geburt noch nicht voll funktionsfähig. Frühe Schmerzexposition führt zur Ineffektivität des inhibitorischen Systems im späteren Kindsalter. Anand, 1999, 2000; Morin et al., 2010 Fitzgerald 2005

10 Besonderheiten bei Frühgeborenen Gesteigerte Schmerzempfindlichkeit durch vermehrte Einsprossung von Nervenfasern nach wiederholter Schmerzexposition. Potenzierung synaptischer Übertragungsstärke mit der Folge einer gesteigerten Erregbarkeit schmerzleitender Neuronen des Rückenmarks. Hypersensibilisierung oder Allodynia. Anand, 1997; 1999 Grunau, 1994; Taddio 1995

11 Gefahr der Chronizität von Schmerz Gefahr des Chronizität von Schmerz ist in jener Phase gross, in der die Schmerzfasern schon relativ stark ausgeprägt sind und der Schutz durch die körpereigene Abwehrmechanismen noch nicht vorhanden ist. Berde, 2002

12 Relevanz des Schmerzes in den Neonatologien

13 Prävalenz der Frühgeburtlichkeit Globale Prävalenz beträgt weltweit 9,6%. In den USA beträgt die Prävalenz 12-13%. In Europa beträgt die Prävalenz 5-9%. In der Schweiz haben wir aktuell eine Frühgeburtenrate von 7,1%. Bundesamt für Statistik, 2011 March of Dimes, 2009

14 Relevanz des Schmerzes in der Neo In Europa werden in Neonatologien jährlich schätzungsweise 8.5 Mio Interventionen ohne Schmerzlinderung durchgeführt. Im Mittel +14 Interventionen pro Tag. Limitationen pharmakologischer Schmerzlinderung. Schmerzlinderung bei FG wird generell als unzureichend beschrieben. Carbajal et al., 2008; Cignacco et al., 2009; 2012; Anand 2012; Walker 2005; Simons et al., 2003

15 Häufigste Interventionen Manipulationen am CPAP Nasales und endotracheales Absaugen Kapilläre Blutentnahme Pflasterentfernung Legen einer venösen Leitung Simons et al., 2003, Carbajal et al., 2006 Cignacco et al., 2009

16 Folgen der Schmerzexposition Kurzfristige Folgen Reduktion des Schmerzverhaltens. Physiologische Instabilität. Verminderung der Hirndurchblutung und transitorischer Verlust des Hirn-Blutvolumens. Langfristige Folgen Veränderung in der Schmerzsensibilität. Beeinträchtigte motorische und kognitive Entwicklung 18 Monate nach der Frühgeburt. Gesteigerte affektive Antworten auf Schmerzimpulse im späteren Kindsalter. Fitzgerald et al., 1989; Porter et al., 1999; Bartocci et al., 2006; Johnston & Stevens,1996 Abdulkader et al., 2008; Grunau et al., 1998;2007;2009; Taddio&Katz, 1997; Hermann et al.,2005

17 Methoden der Schmerzerkennung

18 Biochemische Indikatoren Cortisol (Mundspeichel, Urin, Blut) Katecholamine Endorphine Wachstumshormone

19 Physiologische Indikatoren Anstieg der Herzfrequenz Sauerstoffsättigungsschwankungen Anstieg des Blutdruckes Veränderung der Atemfrequenz

20 Verhaltensorientierte Indikatoren Gesichtsmimik Weinen Motorik Schiavenato et al., 2008

21 Berner Schmerzscore für Neugeborene Verhaltensorientierte Indikatoren: Gesichtsmimik Weinen Körpermotorik Beruhigung Schlaf Physiologische Indikatoren: Atemfrequenz Herzfrequenz Sauerstoffsättigung Hautfarbe Cignacco & Stoffel, 2001 Brunner, Cignacco & Stoffel 2010

22 Berner Schmerzscore für Neugeborene

23 Probleme des BSN (I) Tiefe Korrelation zwischen physiologischen und verhaltensorientierten Parametern des Berner Schmerzscores. Für die Phase des Fersentichs Pearson r = Hohe Schmerz-Variabilität bei einzelnem FG (withininfant variability; 83,6%). Cignacco et al., 2012

24 Probleme des BSN (II): Kontextfaktoren Kontextfaktoren beeinflussen die Schmerzäusserung das Gestationsalter, das Geschlecht, die Medikamente, die Ko-Morbiditäten, die Anzahl der schmerzhafter Prozeduren Sellam et al., 2011

25 Empfehlungen für die Praxis Schmerzäusserung ist durch mehr Faktoren beeinflusst, als nur durch den schmerzhaften Impuls. Anzahl der prozeduralen Schmerzen, Geschlecht, Beatmung und APGAR Werte scheinen Schmerzreaktion zu beeinflussen. Weiterentwicklung der bestehenden Schmerzerfassungsinstrumente. Cignacco et al., 2012

26 Diskussion: Erfahrungen mit Schmerzerfassungsinstrumenten

27 Nicht-medikamentöse Schmerzlinderung Saccharose Facilitated Tucking Nicht nutritives Saugen Swaddling Kangaroo Care Stillen Musik

28 Vorteile nicht pharmakologischer Schmerzlinderung Aktiviert den Gate-control - Mechanismus. Lenkt Kind ab, vom schmerzhaften Impuls. Kind erfährt Zuwendung im Rahmen unangenehmer Prozeduren. Fördert Ausschüttung endogener Endorphine. Eltern können in Massnahmen einbezogen werden. Tsao et al., 2007; Franck & Lawhon 1998 Hebb et al., 2005

29 Gate-Control Mechanismus Carr, 2002 Melzack & Wall, 1965

30 Schritte im Schmerzmanagement bei Neugeborenen Anand, 2011; Pain Clinical Updates

31 Orale Saccharose/Glucose Beste Evidenz im Rahmen nicht-medikamentöser Massnahmen. Führt zu Ausschüttung körpereigener Endorphine. Gabe 2-3 Minuten vor der schmerzhaften Intervention. Wirkung von Saccharose auch für Impfungen im Alter zwischen 1 und 12 Lebensmonaten beschrieben. tevens et al., 2004; 2010; Gaspardo et al., 2008 Harrison et al., 2009; McCulloough et al., 2008

32 Dosierung orale Glucose/Saccharose Bei FG < 1000g: 1 x 0,1 ml pro Intervention Bei FG > 1000: 1 x 0,5 ml pro Intervention Bei FG > 2000g: Bis 4 x 0,5 ml pro Intervention Keine Tageslimite. Bei nüchtern gelassenen FG und TG nicht öfters als 6 stündlich. 0,05 ml 2ml 20% Saccharose werden von internationalen Experten empfohlen. Neonatologie Bern, 2010 Harrison et al., 2009

33 Indikationen für Glucose/Saccharose Blutentnahme (kapillär, venös, arteriell) Legen eines peripheren oder zentralen Katheters Magensonde legen Traumatisierte CPAP Kinder Lumbalpunktion, Blasenpunktion* Legen einer Pleuradrainage* Augenkonsilium* *Nur in Kombination mit pharmakologischer Schmerztherapie Neonatologie Bern, 2010

34 Studie von Slater et al (I) Vergleichsstudie Zuckerlösung versus steriles Wasser bei n=59 Neugeborenen. Messung der Schmerzreaktion mittels Premature Infant Pain Profile (PIPP) und mittels Hirn- und Rückenmarkaktivität (EEG). Unterschiede nur in der Gesichtsmimik aber nicht in der zentralen Aktivität. Folgerung: Saccharose wirkt nicht! Slater et al., 2010

35 Kritik an Studie von Slater et al (II) Kleine Stichprobe Saccharose-Dosierung im unteren Bereich EEG Messung limitiert auf zwei Bereiche des Gehirns. Schmerzverarbeitung ist komplexer. Schenken wir der EEG Messung mehr Glauben als der Gesichtsmimik des NG? Voreilige Schlussfolgerungen und voreiliges Abschaffen wollen der Saccharose!

36 Nicht nutritives Saugen Reduziert Herzfrequenzanstieg Reduziert das Weinen und die Motorik Vorzugsweise zu Kombinieren mit Saccharose/Glucose Pinelli et al., 2003; Corbo et al., 2000 Shiao et al., 1997; Blass et al., 1995

37 Facilitated Tucking/Froschhaltung Reduziert das Weinen und die Motorik. Stabilere Körpermotorik während und nach der Intervention. Effektiv beim endotrachealen Absaugen. Ermöglicht Einbezug von Eltern Axelin et al., 2006; 2008; Hill et al., 2005 Ward-Larson et al., 2004 Huang et al., 2004; Corff et al., 1995

38 Repeated measures analysis; Analysis of Variance (ANOVA) UNIVERSITY OF BASEL Vergleich der Interventionen während der Fersenstiche (BSN Total) FT- Gruppe: Signifikant höhere Schmerzwerte: Vitalzeichen (P = ) und Verhalten (P = 0.01) als die Gruppe mit Saccharose oder die Kombination. Saccharose Facilitated T Kombination

39 Vergleich der Wirksamkeit über alle Phasen (BSN Total) Saccharose Facilitated T. Kombination Kombination: Signifikant tiefere Schmerzwerte (P = 0.003) in der Erholungsphase Random slope regression model

40 Empfehlungen für die Praxis (I) Saccharose ist effektiv bei Frühgeborenen zwischen der 24. und 32. Gestationswoche. Saccharose bleibt auch bei wiederholter Schmerzexposition effektiv.

41 Empfehlungen für die Praxis (II) Facilitated Tucking ist schmerzlindernd, aber weniger effektiv als Saccharose oder die Kombination. Facilitated Tucking braucht viele personelle Ressourcen.

42 Empfehlungen für die Praxis (III) Die Kombination zeigt einen additiven Effekt nur für die Erholungsphase. Einbezug von Eltern zu empfehlen.

43 Swaddling/Einwickeln Raschere Zunahme der Sauerstoffsättigung nach dem schmerzhaften Impuls. Reduziert das Weinen und den Anstieg der Herzfrequenz. Van Sleuwen et al., 2007; Huang et al., 2004 Prasopkittikun & Tilokskulchai, 2003

44 Risiken des Swaddling Gefahr der Hyperthermie. Erhöhtes Risiko für Dysplasie. Erhöhtes Risiko für SIDS wenn mit Bauchlage kombiniert. Van Sleuwen et al., 2007

45 Ferber & Makhoul, 2008 Johnston & Stevens et al., 2003 Fernandez et al., 2011 UNIVERSITY OF BASEL Skin to Skin care Reduktion der motorischen Desorganisation. Reduktion von Stressreaktionen während und nach dem schmerzhaften Impuls (z.b. Weinen). Reduktion in den Veränderungen der Gesichtsmimik Zusammenkneifen der Augsbrauen und der Augen Naso labiale Furche weniger ausgeprägt Reduziert Ängstlichkeit der Eltern.

46 Risiken des Skin to skin care Hypothermie, falls keine warmen Tücher verwendet werden. Risiko der spontanen Extubation, beim Transfer von der Isolette zur Mutter. Darum immer zwei Pflegefachleute notwendig.

47 Musik Regulation der Herzfrequenz Raschere Zunahme der Sauerstoffsättigung Reduziert Unruhe des Kindes Musik nicht länger als 10 minutes pro Intervention, wegen möglicher Überstimulation. Nicht mehr als Dezibel. Distanz zwischen den Boxen und dem Kind mind. 30 cm. Bo & Callaghan, 2000; Butt & Kisilevsky 2000 Hui-Ling Lai et al., 2005

48 Risiken der Musik Gefahr der Reizüberflutung! Deshalb: Musikangebot pro Intervention nicht nicht länger als 15 Minuten, Lautstärke nicht > 45 Dezibel.

49 Diskussion Erfahrungen in der Anwendung nicht-medikamentöser Schmerzlinderung

50 Einbezug von Eltern in die Schmerzlinderung

51 Bedürfnisse von Eltern Eltern wollen generell mehr einbezogen werden, als von Professionellen angenommen wird. Eltern wollen aktiv in das Schmerzmanagement einbezogen werden. Schmerz des eigenen Kindes erleben, als eine der wichtigen Ursachen für elterlichen Stress. Axelin et al., 2010, 2006 Franck et al Nyqvist & Engvall, 2009; Franck et al., 2004

52 Einbezug von Eltern Bei nicht-medikamentösen Interventionen wie «Facilitated Tucking» oder «Skin to Skin Care» können Eltern sehr gut miteinbezogen werden. Eltern bevorzugen aktive Rolle im Vergleich zu einer beobachtenden Rolle beim Schmerzmanagement. Elterlicher Einbezug unterstützt Bonding. Axelin et al., 2006; Axelin et al., 2009 Axelin et al., 2010; Rennick et al., 2011

53 Einbezug von Eltern Elterliche Bereitschaft gut einschätzen. Bereitschaft hängt von biographischem Hintergrund und das Ausmass der professionellen Unterstützung beim Bonding ab. Professionelle haben die Aufgabe, Eltern entsprechend anzuleiten und zu unterstützen. Axelin et al., 2010b; Franck et al., 2004; 2005; Gale et al., 2004; Nyqvist & Engvall, 2009

54 Laufende Studie in der Schweiz Katrin Marfurt et al., Beschreibung von Kontextfaktoren (Organisationsebene), die den Einbezug von Eltern in der Schmerzlinderung fördern oder hindern. Fokusgruppeninterviews mit einer interdisziplinären Gruppe in drei Neonatologien in der Schweiz.

55 «The neonate s experience with a very simple brain will be the foundation, the matrix for all further experiences.» Peter Levine, 2012

56 Children s pain matters for the child, for the family, and for the society! IASP, 2005