Vermittler-Nr. Name Vorname Titel Geburtsdatum Staatsangehörigkeit

Transkript

1 DOMCURA pro care Antrag zur Krankenzusatzversicherung Vermittler-Nr. 1. ANTRAGSTELLER/IN: weiblich männlich ledig verheiratet Barcode Name Vorname Titel Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Straße Hausnummer PLZ Wohnort Telefon/Mobiltelefon/Fax Angestellter: ja nein Derzeit ausgeübter Beruf und Branche 2. VERSICHERUNGSBEGINN: Name der Kasse, bei der die gesetzliche Krankenversicherung besteht Der Beginn darf maximal 6 Monate im Voraus liegen, Mindestvertragslaufzeit 24 Monate. 3.SEPA LASTSCHRIFTMANDAT: Mandatsreferenznummer wird separat mitgeteilt Gläubigeridentifikation: DE 90 ZZZ Ich/Wir ermächtige/n die DOMCURA AG, Beiträge von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich/weisen wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der DOMCURA AG auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, bei meinem/unserem Kreditinstitut die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Bankleitzahl Kontonummer IBAN BIC Name des Kreditinstituts Ort Datum Unterschrift Kontoinhaber Bitte nur ausfüllen, wenn der Versicherungsnehmer/Antragsteller nicht der o.g. Kontoinhaber ist. Name, Straße und Hausnummer, Land, Postleitzahl und Ort 4. ZU VERSICHERNDE PERSONEN: Person 1 weiblich männlich ledig verheiratet Name Vorname Titel Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Straße Hausnummer PLZ Wohnort Angestellter: ja nein Derzeit ausgeübter Beruf und Branche Name der Kasse, bei der die gesetzliche Krankenversicherung besteht Person 2 weiblich männlich ledig verheiratet Name Vorname Titel Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Straße Hausnummer PLZ Wohnort Angestellter: ja nein Derzeit ausgeübter Beruf und Branche Name der Kasse, bei der die gesetzliche Krankenversicherung besteht Person 3 weiblich männlich ledig verheiratet V/procare/1213/06 Name Vorname Titel Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Straße Hausnummer PLZ Wohnort Angestellter: ja nein Derzeit ausgeübter Beruf und Branche Name der Kasse, bei der die gesetzliche Krankenversicherung besteht DOMCURA pro care

2 DOMCURA pro care Antrag zur Krankenzusatzversicherung 5. PRODUKTAUSWAHL / MONATSBEITRAG: Person 1 1. ambulant KOMFORT 2. ambulant TOP 3. stationär* 4. Zahn MAXIMUM** 5. Krankentagegeld 1. Tarifbeitrag/EUR 2. Tarifbeitrag/EUR 3.Tarifbeitrag/EUR Zuschlag/EUR EUR/TAG 4. Tarifbeitrag/EUR 5. Tarifbeitrag/EUR Person 2 1. ambulant KOMFORT 2. ambulant TOP 3. stationär* 4. Zahn MAXIMUM** 5. Krankentagegeld 1. Tarifbeitrag/EUR 2. Tarifbeitrag/EUR 3.Tarifbeitrag/EUR Zuschlag/EUR EUR/TAG 4. Tarifbeitrag/EUR 5. Tarifbeitrag/EUR Person 3 1. ambulant KOMFORT 2. ambulant TOP 3. stationär* 4. Zahn MAXIMUM** 5. Krankentagegeld 1. Tarifbeitrag/EUR 2. Tarifbeitrag/EUR 3.Tarifbeitrag/EUR Zuschlag/EUR EUR/TAG * Annahme erfolgt nach der Gesundheitsprüfung, ggf. wird ein Zuschlag erhoben. ** Bitte Gesundheitsfragen unter Punkt 4.2. beachten. 4. Tarifbeitrag/EUR 5. Tarifbeitrag/EUR Monatlicher Gesamtbeitrag in EUR 6. GESUNDHEITSFRAGEN (JE NACH PRODUKTAUSWAHL) Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen wahrheitsgemäß und vollständig. Bitte beachten Sie unbedingt die Hinweise auf der Seite 7 zur Beantwortung nachstehender Gesundheitsfragen sowie zur vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung (Gesonderte Belehrungen). 1. ambulant KOMFORT "Bei Beantragung dieses Tarifes sind keine Gesundheitsfragen zu beantworten." 2. ambulant TOP Person 1 Person 2 Person 3 nein ja nein ja nein ja Sind Behandlungen/Untersuchungen durch zugelassene Ärzte für Naturheilverfahren und/oder Heilpraktiker beabsichtigt oder angeraten oder besteht eine Schwangerschaft? Wenn ja, sind Sie nicht versicherbar. 3. stationär Person 1 Person 2 Person 3 nein ja nein ja nein ja Person 1 Person 2 Person 3 Größe in cm Gewicht in kg Größe in cm Gewicht in kg Größe in cm Gewicht in kg 1. Besteht zurzeit oder bestand in den letzten 5 Jahren eine der folgenden Krankheiten oder gesundheitlichen Störungen? Bandscheibenvorfall, Rheuma, Chronische Arthritis, Krebs, Morbus Bechterew, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Hepatitis, Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus ("Zucker"), Herzinfarkt, Schlaganfall, Asthma Bronchiale, Multiple Sklerose, Depressionen, Alkohol-/Drogenmissbrauch, HIV Infektion. Wenn ja, sind Sie nicht versicherbar. 2.a. Werden oder wurden Sie in den letzten 5 Jahren von einem Arzt, Heilpraktiker oder Therapeuten behandelt, beraten oder untersucht (ausgenommen Vorsorgeuntersuchungen ohne positiven Befund, Erkältungen und grippale Infekte) oder liegt eine Diagnose über sonstige körperliche oder mentale Störungen vor? 2.b. Sind Behandlungen, Untersuchungen, Operationen oder Reha-Maßnahmen vorgesehen oder angeraten (ausgenommen gesetzlich eingeführte Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten) oder besteht eine Schwangerschaft? 2.c. Erfolgten in den letzten 5 Jahren ärztliche Behandlungen, deren Ursache oder Folgen nicht vollständig oder folgenlos ausgeheilt sind oder bei denen Nachsorgeuntersuchungen anstehen? 2.d. Erfolgte in den letzen 5 Jahren ein Krankenhausaufenthalt oder eine Operation? 2.e. Wurden in den letzten 3 Jahren länger als 4 Wochen Arzneimittel und/oder Beruhigungsmittel genommen (außer Mittel zur Empfängnisverhütung oder Mineralstoffe und Vitamine zur Vorbeugung von Mangelzuständen) 2.f. Besteht zurzeit oder bestand in den letzten 5 Jahren eine Erkrankung der Wirbelsäule oder Rückenmuskulatur, Erkrankungen der Bänder, Knorpel, Sehnen oder Gelenke, Meniskusschäden? Nähere Angaben zu den Gesundheitsfragen 2.a. bis 2.f., wenn mit ja beantwortet Pers. Zu Genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Verletzung, Behandlungen/ Behandlung Name, Anschrift der Ärzte, Krankenhaus Frage Untersuchung (was wurde festgestellt?) Beschwerden abgeschlossen? Wer kann Auskunft geben? Welche Operation erfolgte? Medikamente? von bis Seit wann? SEITE ZWEI

3 DOMCURA pro care Antrag zur Krankenzusatzversicherung 4. Zahn MAXIMUM Person 1 Person 2 Person 3 1. Werden derzeit Zahnbehandlungen, Zahnersatzmaßnahmen, Behandlungen wegen Zahn- und Kieferregulierung oder Parodontose durchgeführt oder sind solche angeraten oder beabsichtigt? Person 1 ja, welche Person 2 ja, welche Person 3 ja, welche 2. Anzahl der fehlenden, nicht ersetzten Zähne (ohne Milch- oder Weisheitszähne, ein vollständiger Lückenschluss ist nicht als fehlender Zahn anzugeben) und/oder Anzahl der durch Prothesen ersetzten Zähne (herausnehmbarer Zahnersatz): Wenn Ihnen keine Zähne fehlen, tragen Sie bitte "0" ein. Bei mehr als fünf fehlenden und/oder durch Prothesen ersetzten Zähnen können wir Sie leider nicht versichern. 3. Person 1 Person 2 Person 3 Bitte beachten Sie, dass diese Leistungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind. Bitte beachten Sie, dass diese Leistungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind. Bitte beachten Sie, dass diese Leistungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind. nein ja nein ja nein ja Anzahl der fehlenden Zähne Anzahl der fehlenden Zähne Anzahl der fehlenden Zähne Falls eine Anzahl von weniger als sechs fehlender und/oder durch Prothesen ersetzter Zähne (herausnehmbarer Zahnersatz) benannt wurde, erkläre ich mich mit einem monatlichen Beitragszuschlag von 3 EUR je Zahn auf den beantragten Zahntarif einverstanden. Falls Sie mit einem monatlichen Beitragszuschlag nicht einverstanden sind, besteht für die bei Antragstellung fehlenden und/oder durch Prothesen ersetzten Zähne (herausnehmbarer Zahnersatz) und alle hiermit zusammenhängenden Maßnahmen kein Versicherungsschutz. 5. Krankentagegeld Person 1 Person 2 Person 3 1. Ist die Differenz von Körpergröße und Gewicht weniger als 70? (Bsp. Körpergröße (180 cm) - Gewicht (130 kg) = 50; 50 ist weniger als 70 = leider ist keine Annahme möglich) Person 1 Person 2 Person 3 nein ja nein ja nein ja Größe in cm Gewicht in kg Größe in cm Gewicht in kg Größe in cm Gewicht in kg 2. Besteht bei Ihnen eine Erwerbsminderung (MdE), eine Schwerbehinderung (GdB), eine Wehrdienstbeschädigung (WDB) oder ist eine solche beantragt worden und/oder beziehen Sie bereits eine Rente oder Versorgungsleistung aus gesundheitlichen Gründen? Wenn ja, sind Sie nicht versicherbar. 3. Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Erkrankungen, Funktionsstörungen oder Beschwerden: (Wenn ja, sind Sie nicht versicherbar) a) des Herz-/Kreislaufsystems in Form von: Herzinfarkt, Herzfehler, Herzklappenanomalien, Herzrhythmusstörungen, Schlaganfall, Angina Pectoris, b) des Nervensystems oder der Psyche in Form von: Anfallsleiden, Multiple Sklerose, Parkinson, Lähmungen, psychische Störungen, Angstzustände, Depressionen, Psychosen, Erschöpfungs- oder Überlastungssyndrome, Essstörungen, c) des Stütz- und Bewegungsapparates über einen Zeitraum von mehr als drei Wochen in Form von: Funktionsstörungen der Wirbelsäule, der Bandscheiben, der Schulter-, Hüft- oder Kniegelenke, der Muskeln, Sehnen, Gelenke und/oder Bänder, Arthrosen, Beinverkürzungen, d) oder wurden bei Ihnen bösartige Tumore (Krebserkrankung), ein Diabetes mellitus, rheumatische Erkrankungen in Form von: chronischer Arthritis, MorbusBechterew, eine chronisch entzündliche Darmerkrankung in Form von: MorbusCrohn, Colitis ulcerosa, e) oder wurde bei Ihnen eine HIV Infektion (positiver AIDS-Test) festgestellt? f ) oder waren Sie aus diesen oder anderen Gründen im gleichen Zeitraum für mehr als drei zusammenhängende Wochen (15 Arbeitstage) ärztlich krankgeschrieben? Person 1 Besteht für die zu versichernde Person anderweitig Anspruch auf Krankentagegeld bzw. Krankengeld? nein ja, ab Tag, Tagessatz in EUR Das monatliche Nettoeinkommen beträgt in EUR Besteht bei Krankheit Anspruch auf Weiterzahlung des Gehaltes? nein ja, wie lange?, Tage Person 2 Besteht für die zu versichernde Person anderweitig Anspruch auf Krankentagegeld bzw. Krankengeld? nein ja, ab Tag, Tagessatz in EUR Das monatliche Nettoeinkommen beträgt in EUR Besteht bei Krankheit Anspruch auf Weiterzahlung des Gehaltes? nein ja, wie lange?, Tage Person 3 Besteht für die zu versichernde Person anderweitig Anspruch auf Krankentagegeld bzw. Krankengeld? nein ja, ab Tag, Tagessatz in EUR Das monatliche Nettoeinkommen beträgt in EUR Besteht bei Krankheit Anspruch auf Weiterzahlung des Gehaltes? nein ja, wie lange?, Tage Ich bestätige, dass das beantragte Krankentagegeld zusammen mit anderen Krankentage- oder Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigt. SEITE DREI

4 DOMCURA pro care Antrag zur Krankenzusatzversicherung 7. ERKLÄRUNG / UNTERSCHRIFT: Ich erkläre ausdrücklich, dass ich 1. die oben gewählte Krankenzusatzversicherung beantrage, 2. die Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet habe, 3. die Hinweise zur Beantwortung der Gesundheitsfragen und zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht auf der Seite 7 des Antrages zur Kenntnis genommen habe, da diese wichtiger Bestandteil des Vertrages sind. 4. die Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung auf der Seite 8 des Antrages zur Erhebung, Speicherung und Nutzung von personenbezogenen Daten und Gesundheitsdaten auch bei Nichtzustandekommen des Vertrages sowie zur Weitergabe allgemeiner Vertragsdaten und der Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter, an andere Stellen und Rückversicherer zur Kenntnis genommen habe und diesen ausdrücklich zustimme. 5. rechtzeitig vor der Unterzeichnung des Antrages das Produktinformationsblatt, die der beantragten Versicherung zugrunde liegenden Allgemeinen Kundeninformationen, Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Besonderen Versicherungsbedingungen sowie die Klauseln erhalten habe. 6. vor Unterzeichnung dieses Antrages die wichtigen Hinweise und Erläuterungen auf der Seite 7 sowie die Hinweise zum Schutz Ihrer Daten auf der Seite 9 des Antrages beachtet und gelesen habe, da diese wichtiger Bestandteil des Vertrages sind. Ich willige bis auf Widerruf ein, dass mich die DFV auch zukünftig über Versicherungsangebote per Telefon, und Fax informiert. Der Widerruf kann jederzeit formlos z.b. per Brief, oder Telefon gegenüber der DFV erklärt werden. Datum Unterschrift Antragsteller/in Vermittler-Nr. Unterschrift Vermittler/in Referenz-Nr. Vermittler-Nr zu versichernde volljährige Person 2. zu versichernde volljährige Person 3. zu versichernde volljährige Person bzw. gesetzlicher Vertreter bzw. gesetzlicher Vertreter bzw. gesetzlicher Vertreter Hinweise zur Krankenzusatzversicherung Vertragsinhalt: - Antrag zur Krankenzusatzversicherung - Vertragsgrundlagen Ihres Assekuradeurs zur Krankenzusatz-Versicherung (Stand ) [ambulant] - Vertragsgrundlagen Ihres Assekuradeurs zur Krankenhauszusatz-Versicherung (Stand ) [stationär] - Vertragsgrundlagen Ihres Assekuradeurs zur Zahnzusatz-Versicherung (Stand ) - Vertragsgrundlagen Ihres Assekuradeurs zur Krankentagegeld-Versicherung (Stand ) - Fürsorge Garantie (Stand ) Versicherer: DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg Frankfurt am Main - Krankenzusatz-Versicherung [ambulant] - Krankenhauszusatz-Versicherung [stationär] - Zahnzusatz-Versicherung - Krankentagegeld-Versicherung Bevollmächtigter Assekuradeur: DOMCURA AG Theodor-Heuss-Ring Kiel Tel. (0431) Fax (0431) info@domcura.de SEITE VIER

5 DOMCURA pro care Antrag zur Krankenzusatzversicherung Beitragsblatt: Hinweise zu Ambulant: Höchstaufnahmealter 70 Jahre Hinweise zu Stationär: Höchstaufnahmealter 70 Jahre Hinweis zu Zahn: Mindestaufnahmealter 21 Jahre, max. Eintrittsalter 65 Jahre Hinweis zu Krankentagegeld: Mindestaufnahmealter 17 Jahre, Höchstaufnahmealter 65 Jahre, Maximale Versicherungssumme 150,00 EUR Alle Beiträge sind Monatsbeiträge in EUR Beitragstabelle Ambulante-Zusatzversicherung Höchstaufnahmealter 70 Jahre Alter KOMFORT TOP KiJu <=20 Jahre Jahre Jahre > 65 5,61 EUR 9,30 EUR 14,64 EUR 19,01 EUR 15,65 EUR 29,14 EUR 37,71 EUR 43,18 EUR Beitragstabelle Stationäre-Zusatzversicherung 1-Bettzimmer für GKV-Versicherte Höchstaufnahmealter 70 Jahre Alter 1 Bett Alter 1 Bett Beitragstabelle Krankentagegeld-Versicherung für GKV-versicherte Arbeitnehmer Mindestaufnahmealter 17 Jahre, Höchstaufnahmealter 65 Jahre, Tarif je 1 EUR Versicherungssumme, Minimale Versicherungssumme 5,00 EUR Maximale Versicherungssumme 150,00 EUR Alter KT43 / 1 EUR Alter KT43 / 1 EUR 1 9,39 EUR 2 9,39 EUR 3 9,39 EUR 4 9,39 EUR 5 9,39 EUR 6 9,39 EUR 7 9,39 EUR 8 9,39 EUR 9 9,39 EUR 10 9,39 EUR 11 9,39 EUR 12 9,39 EUR 13 9,39 EUR 14 9,39 EUR 15 9,39 EUR 16 9,39 EUR 17 9,39 EUR 18 9,39 EUR 19 9,39 EUR 20 9,39 EUR 21 21,23 EUR 22 22,52 EUR 23 23,88 EUR 24 25,32 EUR 25 26,81 EUR 26 27,63 EUR 27 28,42 EUR 28 29,20 EUR 29 30,00 EUR 30 30,81 EUR 31 31,66 EUR 32 32,54 EUR 33 33,47 EUR 34 34,43 EUR 35 35,45 EUR 36 36,53 EUR 37 37,69 EUR 38 38,93 EUR 39 40,28 EUR 40 41,74 EUR 41 43,32 EUR 42 45,01 EUR 43 46,80 EUR 44 48,69 EUR 45 50,66 EUR 46 52,70 EUR 47 54,80 EUR 48 56,97 EUR 49 59,19 EUR 50 61,47 EUR 51 63,81 EUR 52 66,20 EUR 53 68,65 EUR 54 71,16 EUR 55 73,74 EUR 56 76,38 EUR 57 79,11 EUR 58 81,92 EUR 59 84,81 EUR 60 87,76 EUR 61 90,78 EUR 62 93,86 EUR 63 96,99 EUR ,15 EUR ,36 EUR ,53 EUR ,78 EUR ,09 EUR ,44 EUR ,83 EUR Beitragstabelle Zahnzusatz-Versicherung Mindestaufnahmealter 21 Jahre, max. Eintrittsalter 65 Jahre Alter 17 0, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Jahre Jahre Jahre Jahre 42 0, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Jahre Jahre Jahre MAXIMUM 20,64 22,74 25,78 30,18 35,63 40,75 46,55 Hinweis für die Beiträge der Ambulanten-Zusatzversicherung und der Zahnzusatz-Versicherung Die Beiträge richten sich nach dem erreichten Alter der versicherten Person. Das Alter errechnet sich aus den vollendeten Lebensjahren. Erreicht die versicherte Person die jeweils nächste Altersstufe, hat der Versicherungsnehmer unabhängig von der vereinbarten Zahlungsweise ab der nächsten darauf folgenden Versicherungsperiode den für diese Altersstufe der versicherten Person gültigen Beitrag zu zahlen. Hinweis für die Beiträge der Stationären-Zusatzversicherung Sobald eine versicherte Person das 21. Lebensjahr vollendet hat, ist ab Beginn des folgenden Monats unabhängig von der vereinbarten Zahlweise der der nächsthöheren Altersgruppe entsprechende Beitrag zu zahlen. SEITE FÜNF

6 DOMCURA pro care Antrag zur Krankenzusatzversicherung Hinweise zur Beantwortung der Gesundheitsfragen sowie zur vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung (Gesonderte Belehrungen) Bedeutung der Antragsfragen und Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht: Die Bevollmächtigte vermittelt bzw. der Versicherer übernimmt den Versicherungsschutz im Vertrauen darauf, dass Sie die Antragsfragen richtig und vollständig beantworten. Daher haben Sie bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung die Ihnen bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen in Textform gefragt wurde, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, kann der Versicherer bzw. die Bevollmächtigte vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht besteht kein Rücktrittsrecht, wenn der Versicherer bzw. die Bevollmächtigte den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Im Falle des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Wird der Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalls erklärt, besteht die Leistungspflicht dennoch, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht rechtzeitig angegebene Umstand - weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls - noch für die Feststellung oder den Umstand der Leistungspflicht ursächlich war. Die Leistungspflicht entfällt jedoch dann, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht dem Versicherer der Teil des Beitrages zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. 2. Kündigung Kann der Versicherer bzw. seine Bevollmächtigte nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich leicht fahrlässig verletzt haben, kann der Versicherer bzw. seine Bevollmächtigte den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Das Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn der Versicherer bzw. seine Bevollmächtigte den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. 3. Vertragsänderung Kann der Versicherer bzw. seine Bevollmächtigte nicht zurücktreten oder kündigen, weil er bzw. sie den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte, werden die anderen Bedingungen auf Verlangen des Versicherers bzw. seiner Bevollmächtigten Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Wenn Sie die Anzeigepflicht nicht zu vertreten haben, werden die anderen Bedingungen ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Betrag um mehr als 10 % oder wird die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Bestand ausgeschlossen, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung nochmals hinweisen. 4. Ausübung der Rechte Der Versicherer bzw. seine Bevollmächtigte können ihre Rechte zu Rücktritt, Kündigung oder Vertragsänderungen nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer bzw. die Bevollmächtigte von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung der Rechte haben der Versicherer bzw. seine Bevollmächtigte die Umstände anzugeben, auf die sie ihre Erklärung stützen. Zur Begründung können sie nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Der Versicherer bzw. seine Bevollmächtigte können sich auf die Rechte zu Rücktritt, Kündigung oder Vertragsänderung nicht berufen, wenn sie den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Die Rechte zu Rücktritt, Kündigung oder Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. Widerrufsrecht und Widerrufsfolgen Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetztes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und dieser Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: DOMCURA AG, Theodor-Heuss-Ring 49, Kiel. Im Falle des Widerrufs verlieren Sie Ihren Versicherungsschutz rückwirkend und beiderseits empfangene Leistungen sind zurückzugewähren, d. h. bereits gezahlte Beiträge werden Ihnen erstattet und bereits erbrachte Versicherungsleistungen (z. B. aus einem Schadensfall) müssen Sie uns zurückgewähren. Ein Versicherungsvertrag ist bei Widerruf Ihrer Vertragserklärung nicht zustande gekommen. Vorversichereranfrage Ich willige ein, dass der Versicherer bzw. die Bevollmächtigte im erforderlichen Umfang Daten, die zur Beurteilung des Risikos erforderlich sind (z. B. Anzahl, Höhe und Zeitpunkt von Schäden vor Antragstellung), beim Vorversicherer erfragt. Vertragsbeginn Der Vertrag beginnt zum beantragten Versicherungsbeginn, frühestens jedoch am Folgetag des Antragseinganges bei der Bevollmächtigten bzw. dem Versicherer. Zahlungsverzug bei Erstbeitrag: Zahlen Sie den Erstbeitrag nicht rechtzeitig, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten, solange Sie die Zahlung nicht bewirkt haben. Als Rechtzeitig gilt eine Zahlung, die unverzüglich, spätestens jedoch innerhalb von 6 Tagen nach Erhalt der Rechnung auf dem in Rechnung angegebenen Konto eingegangen ist oder im Lastschriftverfahren von Ihrem Konto eingezogen werden konnte und Sie der Einziehung nicht widersprechen. Das Rücktrittsrecht ist ausgeschlossen, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Nichtzahlung nicht zu vertreten haben. Ist der Erstbeitrag bei Eintritt des Versicherungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, Sie haben die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Bitte beachten Sie ergänzend die Regelungen zur Fälligkeit des Erstbeitrages und des Beginns des Versicherungsschutzes in Vertragsgrundlagen zur Ihrer Krankenzusatzversicherung. Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen kann der Versicherer von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie ihm jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist und ihm die sachgerechte Prüfung seiner Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie ihm alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestands dienlich sind. Er kann ebenfalls verlangen, dass Sie ihm Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Machen Sie entgegen den vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie dem Versicherer vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber der Versicherer kann seine Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleibt der Versicherer jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang seiner Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, wird der Versicherer in jedem Fall von seiner Verpflichtung zur Leistung frei. Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet. SEITE SECHS

7 DOMCURA pro care Antrag zur Krankenzusatzversicherung Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person(en) Einleitung Der Versicherungsvertrag kommt mit der DFV Deutsche Familienversicherung AG (nachfolgend "DFV") als Vertragspartner zustande und wird von der im Antrag unter "Bevollmächtigter Assekuradeur" benannten Bevollmächtigten (nachfolgend "Bevollmächtigte") betreut. Die Bevollmächtigte ist zur Annahme von Versicherungsanträgen, zur Bestandverwaltung, zum In- und Exkasso bevollmächtigt. Erhebung, Speicherung und Nutzung sowie Weitergabe von personenbezogenen Daten Ich willige ein, dass die DFV und die Bevollmächtigte meine personenbezogenen Daten erheben, speichern und nutzen sowie sich gegenseitig übermitteln dürfen, soweit dies zur Angebotserstellung, Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung und Beendigung des Versicherungsvertrages oder zur Provisionsabrechnung erforderlich ist. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die DFV und die Bevollmächtigte Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung, Angebotserstellung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei der DFV und bei der Bevollmächtigten unentbehrlich, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z.b. Ärzten, erheben und Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. IT-Dienstleister, weiterleiten zu dürfen. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein.soweit weitere Personen mitversichert werden sollen, gelten Ihre Erklärungen auch für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen. Ich willige ein, dass die DFV und die Bevollmächtigte die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erheben, speichern und nutzen, soweit dies zur Antragsprüfung, Angebotserstellung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der DFV und der Bevollmächtigten Im Einzelfall werden, wie in Nr beschrieben, Ihre Gesundheitsdaten oder die nach 203 StGB geschützten Daten an die dort genannten Stellen übermittelt, die von der DFV oder der Bevollmächtigten vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit verpflichtet wurden. In diesen Fällen benötigen die DFV und die Bevollmächtigte Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung für sich und die genannten Stellen. Ich entbinde in den Fällen Nr die Mitarbeiter der DFV, der Bevollmächtigten und der genannten Stellen bei der Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein, dass die DFV und die Bevollmächtigte meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermitteln, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die DFV und die Bevollmächtigte zurück übermittelt werden Datenweitergabe bei Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen Die DFV führt bestimmte Aufgaben, wie z.b. die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer Tochtergesellschaft innerhalb des DFV-Unternehmensverbundes oder einer anderen Stelle. Die DFV führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die DFV erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die aktuelle Liste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei dem Datenschutzbeauftragten der DFV, angefordert werden. Liste der Unternehmen: - DFVS Deutsche Familienversicherung Servicegesellschaft mbh, - DFVV Deutsche Familienversicherung Vertriebsgesellschaft mbh, - DFVR Deutsche Familienversicherung Rechtsschutz-Schadenabwicklungsgesellschaft mbh, - Deutsche Assistance Service GmbH, - MD Medicus Holding GmbH, - ÖRAG Rechtsschutzversicherungs-AG, - Swiss Post Solutions GmbH, - DOCUsystem GmbH, - GAA GmbH & Co. KG, - Debitor-Inkasso GmbH Ich willige ein, dass die DFV und die Bevollmächtigte meine Gesundheitsdaten - soweit erforderlich - an die in der erwähnten Liste genannten Stellen übermitteln und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die DFV oder die Bevollmächtigte dies tun dürfte Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, schaltet die DFV Rückversicherungen ein, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen sowie der Rückversicherungsabrechnung, aber auch zur Beurteilung des Risikos oder eines Versicherungsfalles können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Es werden dabei möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch Gesundheitsangaben verwendet. Ihre Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Ich willige ein, dass die DFV und die Bevollmächtigte meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten - soweit erforderlich - an Rückversicherungen übermitteln dürfen und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die DFV und die Bevollmächtigte Ihre bei der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen oder um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei der DFV und bei der Bevollmächtigten bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert. Ich willige ein, dass die DFV und die Bevollmächtigte meine Gesundheitsdaten - wenn der Vertrag nicht zustande kommt - für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichern und nutzen. Versichererwechsel Der Wechsel von einer bestehenden Versicherung zu einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen der privaten Krankenversicherung ist im Allgemeinen für beide Unternehmen unerwünscht und für die versicherte Person unzweckmäßig. Wir weisen Sie ausdrücklich auf mögliche Nachteile (z.b. ggf. höheres Eintrittsalter, Wartezeiten, Risikozuschläge, Verlust von gesetzlichem Beitragszuschlag und Alterungsrückstellung) hin. SEITE SIEBEN

8 DOMCURA pro care Antrag zur Krankenzusatzversicherung Hinweise zum Schutz Ihrer Daten Datenschutzgrundsätze Der Schutz Ihrer Daten ist dem Versicherer bzw. der Bevollmächtigten ein besonderes Anliegen. Hierbei wird stets auf einen sorgfältigen und dem Datenschutz entsprechenden Umgang mit Ihren Daten geachtet. Im heutigen Zeitalter ist es unerlässlich, dass der Versicherer bzw. die Bevollmächtigte ihre Aufgaben mit Hilfe der elektronischen Datenverarbeitung (EDV) erfüllt. Nur so lassen sich Vertragsverhältnisse korrekt, schnell und wirtschaftlich abwickeln. Es wird darauf geachtet, dass die EDV dem aktuellen Stand der Technik entspricht. Für die Wahrung der Datenschutz-Grundsätze sorgt stets ein Datenschutzbeauftragter. Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss eines Versicherungsvertrags sowie zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses, insbesondere im Leistungsfall, benötigt der Versicherer bzw. die Bevollmächtigte personenbezogene Daten von Ihnen. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung dieser Daten ist grundsätzlich gesetzlich geregelt. Die deutsche Versicherungswirtschaft hat sich in den Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft verpflichtet, nicht nur die datenschutzrechtlichen relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG), des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) sowie aller weiteren maßgeblichen Gesetze streng einzuhalten, sondern auch darüber hinaus weitere Maßnahmen zur Förderung des Datenschutzes zu ergreifen. Sie haben die Möglichkeit, die Verhaltensregeln im Internet abzurufen. Hierfür haben wir für Sie unter ein Portal eingerichtet über das Sie direkt zu dem Versicherer / den Versicherern dieses Antrags gelangen. Ein link wird Sie dann zu den Verhaltensregeln führen. Verantwortliche Stelle(n) Die Erhebung Ihrer personenbezogener Daten erfolgt durch den Versicherer bzw. die Bevollmächtigte. Ihre Rechte Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten beantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Diese Rechte können Sie beim Datenschutzbeauftragten geltend machen. SEITE ACHT

9 Produktinformationsblatt für die Kranken-Zusatzversicherung Ambulant Stand: Die DFV Deutsche Familienversicherung AG als Versicherer bietet Ihnen in Zusammenarbeit mit der DOMCURA AG und der Nordvers GmbH als Versicherungsvermittler mit der vorliegenden privaten Krankenzusatzversicherung einen leistungsstarken Versicherungsschutz zu einem fairen Preis und freut sich, Sie als Kunden begrüßen zu dürfen. Wir haben für Sie in diesem Produktinformationsblatt die wesentlichen Informationen zu den Krankenzusatzversicherungen auf einen Blick zusammengefasst. Bitte beachten Sie, dass ein solches Produktinformationsblatt nicht alle Einzelheiten einer Krankenzusatzversicherung aufführen kann. Die Angaben und Aufzählungen sind daher nicht abschließend. Alle Einzelheiten sind aber ergänzend in unseren Bedingungen zur Kranken-Zusatzversicherung Ambulant (DKA ), dem Kundeninformationsblatt sowie dem Versicherungsschein enthalten, auf die wir zusätzlich verweisen. 1. Welche Art von Versicherung bieten wir Ihnen an? Wir bieten Ihnen eine private Krankenzusatzversicherung, die die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sinnvoll ergänzt. Die in Zusammenarbeit mit der DOMCURA AG als Assekuradeur angebotene Krankenzusatzversicherung der DFV Deutsche Familienversicherung AG schützt Sie im Rahmen des geschlossenen Vertrages vor dem Risiko von Zuzahlungen. Weitere Informationen zur Krankenzusatzversicherung entnehmen Sie bitte diesem Produktinformationsblatt sowie den Bedingungen zur Kranken-Zusatzversicherung Ambulant. 2. Welche Risiken sind versichert und welche Risiken sind nicht versichert? Wir erstatten bei bestehendem Versicherungsschutz nach dem vereinbarten und im Versicherungsschein dokumentierten Leistungsumfang. Vereinbart wird entweder der Tarif Ambulant TOP oder der Tarif Ambulant KOMFORT. Leistungen der GKV oder Dritter rechnen wir auf die Erstattungsbeträge an. Einen ersten Überblick über die tariflichen Leistungen erhalten Sie nachfolgend. Der gesamte Vertragsinhalt ergibt sich aus dem Antrag, dem Versicherungsschein und den Versicherungsbedingungen. Tarif Ambulant TOP: 100% des Eigenanteils für Sehhilfen, ab dem 21. Lebensjahr bis maximal 300,- Euro alle zwei Versicherungsjahre, bis zum vollendeten 21. Lebensjahr bis maximal 150,- Euro alle zwei Versicherungsjahre, 100% für Sehschärfenkorrektur mittels Augen-Operation bis max ,- Euro als einmalige Leistung nach mindestens 24 Monaten Vertragsdauer, 80% für ambulante naturheilkundliche Behandlungen durch Heilpraktiker oder approbierte, für Naturheilverfahren zugelassene Ärzte bis maximal 2.000,- Euro innerhalb von zwei aufeinander folgenden Versicherungsjahren, inkl. in diesem Zusammenhang verordneter naturheilkundlicher Arznei-, Verband- und Heilmittel, 100% der gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel (ausgenommen Sehhilfen), 100% der gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen für Fahrtkosten im Rahmen einer ambulanten Behandlung, 100% der Restkosten für Vorsorgeuntersuchungen im tariflichen Umfang bis zu 1.000,- Euro innerhalb von jeweils zwei aufeinander folgenden Versicherungsjahren, 100% der Restkosten für Schutzimpfungen bis zu 200,- Euro innerhalb von zwei aufeinander folgenden Versicherungsjahren, 100% des Eigenanteils für Heilbehandlung aufgrund im Ausland eingetretener Krankheit oder Unfallfolgen für die ersten 56 Tage einer Auslandsreise, inkl. medizinisch notwendigem Rücktransport. Tarif Ambulant KOMFORT: 100% der gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel (ausgenommen Sehhilfen), 100% der gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen für Fahrtkosten im Rahmen einer ambulanten Behandlung, 100% der Restkosten für Vorsorgeuntersuchungen im tariflichen Umfang bis zu 1.000,- Euro innerhalb von jeweils zwei aufeinander folgenden Versicherungsjahren, 100% der Restkosten für Schutzimpfungen bis zu 200,- Euro innerhalb von zwei aufeinander folgenden Versicherungsjahren, 100% des Eigenanteils für Heilbehandlung aufgrund im Ausland eingetretener Krankheit oder Unfallfolgen für die ersten 56 Tage einer Auslandsreise, inkl. medizinisch notwendigem Rücktransport. Wir bieten Ihnen darüber hinaus gemäß Nr. 21. der Bedingungen zur Kranken-Zusatzversicherung Ambulant eine garantierte Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit, wenn die Versicherung: während des gesamten abgelaufenen Versicherungsjahres ununterbrochen bestanden hat und für das abgelaufene Versicherungsjahr von uns keine Versicherungsleistung erbracht wurde, und die Versicherung nach sechs Monaten des folgenden Versicherungsjahres ohne Beitragsrückstand noch besteht. Ein Anspruch auf Beitragsrückerstattung kann frühestens mit Ablauf des 2. Versicherungsjahres geltend gemacht werden. Die Beitragsrückerstattung beträgt im Tarif Ambulant TOP 3/12 und im Tarif Ambulant KOMFORT 2/12 des Jahresbeitrages des abgelaufenen Versicherungsjahres. Seite 1

10 Produktinformationsblatt für die Kranken-Zusatzversicherung Ambulant 3. Wie hoch ist Ihr Beitrag, wann müssen Sie diesen bezahlen und was passiert, wenn Sie nicht oder verspätet zahlen? Die Höhe Ihres Beitrags ist vom gewählten Versicherungsumfang und Ihrem Gesundheitszustand bei Vertragsschluss und der vereinbarten Zahlungsweise abhängig. Der jeweilige Beitrag ergibt sich aus unserer gültigen Beitragsübersicht, die in der Anlage zu den Bedingungen oder im Versicherungsschein abgebildet ist. Ihren genauen Beitrag können Sie auch Ihrem Angebot und dem Versicherungsschein sowie der Rechnung entnehmen. Der Beitrag ist jeweils im Voraus zu entrichten. Sie können mit uns eine monatliche, viertel-, halb- oder jährliche Zahlungsweise vereinbaren. Natürlich können Sie auch bequem an unserem Lastschriftverfahren teilnehmen. Der Erstbeitrag wird mit Zugang der Rechnung fällig, soweit nichts anderes mit Ihnen vereinbart und im Versicherungsschein dokumentiert wurde. Erst mit Zahlung des fälligen Erstbeitrags beginnt der Versicherungsschutz. Zahlen Sie den fälligen Erstbeitrag erst nach dem vereinbarten Versicherungsbeginn, beginnt der Versicherungsschutz erst mit Zahlungseingang, es sei denn, Sie haben die Verzögerung nicht zu vertreten. Solange der Erstbeitrag nicht vollständig bezahlt ist, sind wir zum Rücktritt vom Vertrag und zur Erhebung einer Geschäftsgebühr berechtigt. Die Folgebeiträge sind, sofern nicht eine andere Zahlungsweise vereinbart wurde, monatlich zum entsprechenden Tag in den Folgemonaten fällig, der im Versicherungsschein als Versicherungsbeginn genannt ist. Wird ein Folgebeitrag nicht rechtzeitig gezahlt, geraten Sie ohne Mahnung in Verzug. Haben wir Sie bei Verzug gemahnt und Sie mit einer Frist von zwei Wochen zur Zahlung aufgefordert, verlieren Sie Ihren Versicherungsschutz, wenn Sie die gemahnten Beiträge nicht innerhalb der Frist bezahlen. Wir können den Vertrag in diesem Fall kündigen. Im Falle einer Rücklastschrift wird bis zum Ausgleich der fälligen Beiträge ein vereinbartes Lastschriftverfahren ausgesetzt. Wir werden in diesem Fall trotz erteilter Einzugsermächtigung die fälligen Beiträge nicht mehr von Ihrem Konto abbuchen. Sie sind dann verpflichtet, die fälligen Beiträge an uns zu überweisen. Von der erteilten Einzugsermächtigung machen wir erst wieder Gebrauch, wenn Sie die fälligen Beiträge an uns überwiesen haben und Ihr Beitragskonto ausgeglichen ist. 4. Welche Leistungen sind ausgeschlossen? Für vor oder während der Wartezeit eingetretene Versicherungsfälle besteht kein Leistungsanspruch. Es besteht kein Versicherungsschutz für: - medizinisch nicht notwendige Heilbehandlungen; - vorsätzlich herbeigeführte Versicherungsfälle einschließlich deren Folgen; - Behandlungen durch liquidationsberechtigte Ehegatten, Lebenspartner nach 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG), Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet. Einzelheiten und eine vollständige Aufzählung der Ausschlüsse vom Versicherungsschutz entnehmen Sie bitte der Nr. 10. DKA Welche Obliegenheiten haben Sie bei Vertragsschluss zu beachten und welche Folgen kann eine Nichtbeachtung haben? Damit wir Ihren Antrag auf Abschluss einer Versicherung ordnungsgemäß prüfen können, müssen Sie schriftliche Fragen nach bestimmten Gefahrumständen, die im Zusammenhang mit dem Vertragsschluss gestellt werden, unbedingt wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Unwahre oder unvollständige Angaben Ihrerseits können dazu führen, dass Sie Ihren Versicherungsschutz ganz oder teilweise verlieren und wir uns vorzeitig vom Vertrag lösen können. Bitte beachten Sie hierzu auch die beigefügten, gesonderten Belehrungen. 6. Welche Obliegenheiten haben Sie während der Laufzeit des Vertrages zu beachten und welche Folgen kann eine Nichtbeachtung haben? Sie haben uns auch nach Abschluss des Vertrages jede für den Vertrag relevante Änderung der bei Vertragsschluss gemachten Angaben unverzüglich mitzuteilen. Dies gilt u.a für die Änderung von Namen, Anschrift, Familienstand und Beruf als auch für die Änderung der tatsächlich vorhandenen Umstände, soweit sie sich auf das versicherte Risiko beziehen. 7. Welche Obliegenheiten haben Sie bei Eintritt eines Schadens zu beachten und welche Folgen kann eine Nichtbeachtung haben? Sobald Sie Kenntnis vom Eintritt eines Versicherungsfalles erlangen, müssen Sie uns dies unverzüglich mitteilen und uns auf Verlangen auch jede weitere Auskunft erteilen, die für die Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich ist. Sie haben bei Eintritt eines Versicherungsfalles nach Möglichkeit auch für die Abwendung weiterer Schäden oder Minderung des Schadens zu sorgen. Soweit es die Umstände gestatten, haben Sie hierfür unsere Weisungen einzuholen und, soweit es Ihnen zumutbar ist, danach auch zu handeln. Verletzen Sie eine der vertraglichen Obliegenheiten vorsätzlich, sind wir von der Leistung frei. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Obliegenheit sind wir berechtigt, die Leistung entsprechend der Schwere Ihres Verschuldens zu kürzen. Haben Sie oder eine versicherte Person Schadenersatzansprüche nicht versicherungsrechtlicher Art gegen Dritte, so besteht unabhängig eines gesetzlichen Forderungsübergangs die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe der von uns erbrachten Leistung an uns abzutreten. Ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht darf ohne unsere Zustimmung nicht aufgegeben werden. Soweit Sie oder die versicherte Person von schadenersatzpflichtigen Dritten Ersatz der entstandenen Aufwendungen erhalten haben, sind wir berechtigt, den Ersatz auf unsere Leistungen anzurechnen. Seite 2

11 Produktinformationsblatt für die Kranken-Zusatzversicherung Ambulant 8. Wann beginnt und wann endet Ihr Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt in dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages, nicht vor Ablauf der Widerrufsfrist und der Wartezeit und nicht vor Zahlung des Erstbeitrags. Zahlen Sie den Erstbeitrag zu einem späteren Zeitpunkt, beginnt auch der Versicherungsschutz erst zu diesem späteren Zeitpunkt. Erst mit der vollständigen Zahlung des Erstbeitrags beginnt der Versicherungsschutz. Der Versicherungsschutz endet mit Beendigung des Vertrages nach den Nrn. 16. und 17. der Bedingungen zur Kranken- Zusatzversicherung Ambulant oder wenn Sie trotz Fristsetzung mit der Zahlung des angemahnten Folgebeitrages in Verzug bleiben. 9. Wie können Sie Ihren Vertrag beenden? Sie können das Vertragsverhältnis erstmals zum Ablauf von 24 Monaten nach Vertragsbeginn mit einer Frist von einem Monat kündigen. Danach verlängert sich der Vertrag um jeweils ein Jahr, wenn Sie ihn nicht mit einer Frist von einem Monat zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. Sie können die Kündigung auf einzelne Personen oder Tarife beschränken. Seite 3

12 Produktinformationsblatt für die Krankenhaus-Zusatzversicherung Stationär Stand: Die DFV Deutsche Familienversicherung AG bietet Ihnen als Versicherer in Zusammenarbeit mit der DOMCURA AG und der Nordvers GmbH als Versicherungsvermittler mit der vorliegenden privaten Krankenhaus-Zusatzversicherung eine leistungsstarke Absicherung zu einem fairen Preis. Wir freuen uns, Sie als Kunden begrüßen zu dürfen. Wir haben für Sie in diesem Produktinformationsblatt die wesentlichen Informationen zu Ihrer Krankenhaus-Zusatzversicherung auf einen Blick zusammengefasst. Bitte beachten Sie, dass ein solches Produktinformationsblatt nicht alle Einzelheiten einer Krankenhaus-Zusatzversicherung aufführen kann. Die Angaben und Aufzählungen sind daher nicht abschließend. Alle Einzelheiten sind aber ergänzend in unseren DOMCURA Krankenhaus-Zusatzversicherungsbedingungen (DKZB ), dem Kundeninformationsblatt sowie dem Versicherungsschein enthalten, auf die wir zusätzlich verweisen. 1. Welche Art von Versicherung bieten wir Ihnen an? Wir bieten Ihnen eine private Krankenhaus-Zusatzversicherung, die die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sinnvoll ergänzt. Die in Zusammenarbeit mit der DOMCURA AG als Assekuradeur angebotene Krankenhaus-Zusatzversicherung der DFV Deutsche Familienversicherung AG schützt Sie im Rahmen des geschlossenen Vertrages vor dem Risiko von Zuzahlungen. Weitere Informationen zur Krankenhaus-Zusatzversicherung entnehmen Sie bitte diesem Produktinformationsblatt sowie den DOMCURA Krankenhaus-Zusatzversicherungsbedingungen (DKZB ). 2. Welche Risiken sind versichert und welche Risiken sind nicht versichert? Wir ersetzen im Rahmen der privaten Krankenhaus-Zusatzversicherung die Ihnen durch eine medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person entstandenen Aufwendungen für stationäre Wahlleistungen (Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer und wahl- oder belegärztliche Leistungen, z. B. Chefarztbehandlung) bei einem medizinisch notwendigen Krankenhausaufenthalt, ambulant durchgeführte Operationen, Krankentransporte zum und vom Krankenhaus, ambulante Aufnahme- und Abschlussuntersuchungen im Krankenhaus, vor- und nachstationäre Behandlung, Rooming-in-Leistungen im Krankenhaus (für die Unterbringung eines Elternteils bei stationärem Aufenthalt seines Kindes, das das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet hat) gesetzliche Zuzahlungen im Krankenhaus, Restkosten bei Krankenhauswahl. 3. Wie hoch ist Ihr Beitrag, wann müssen Sie diesen bezahlen und was passiert, wenn Sie nicht oder verspätet zahlen? Die Höhe Ihres Beitrags ist vom gewählten Versicherungsumfang und Ihrem Gesundheitszustand bei Abschluss des Versicherungsvertrages abhängig. Der jeweilige Beitrag ergibt sich aus unserer gültigen Beitragsübersicht, die in der Anlage zu den Bedingungen oder im Versicherungsschein abgebildet ist. Ihren genauen Beitrag können Sie auch Ihrem Angebot und dem Versicherungsschein sowie der Rechnung entnehmen. Der Beitrag ist jeweils im Voraus zu entrichten. Sie können mit uns eine monatliche, viertel-, halb- oder jährliche Zahlungsweise vereinbaren. Natürlich können Sie auch bequem an unserem Lastschriftverfahren teilnehmen. Der Erstbeitrag wird mit Zugang der Rechnung fällig, soweit nichts anderes mit Ihnen vereinbart und im Versicherungsschein dokumentiert wurde. Erst mit Zahlung des fälligen Erstbeitrags beginnt frühestens der Versicherungsschutz. Zahlen Sie den fälligen Erstbeitrag erst nach dem vereinbarten Versicherungsbeginn, beginnt der Versicherungsschutz frühestens mit Zahlungseingang, es sei denn, Sie haben die Verzögerung nicht zu vertreten. Solange der Erstbeitrag nicht vollständig bezahlt ist, sind wir zum Rücktritt vom Vertrag und zur Erhebung einer Geschäftsgebühr berechtigt. Die Folgebeiträge sind, sofern nicht eine andere Zahlungsweise vereinbart wurde, monatlich zum entsprechenden Tag in den Folgemonaten fällig, der im Versicherungsschein als Versicherungsbeginn genannt ist. Wird ein Folgebeitrag nicht rechtzeitig gezahlt, geraten Sie ohne Mahnung in Verzug. Haben wir Sie bei Verzug gemahnt und Sie mit einer Frist von zwei Wochen zur Zahlung aufgefordert, verlieren Sie Ihren Versicherungsschutz, wenn Sie die gemahnten Beiträge nicht innerhalb der Frist bezahlen. Wir können den Vertrag in diesem Fall kündigen Im Falle einer Rücklastschrift wird bis zum Ausgleich der fälligen Beiträge ein vereinbartes Lastschriftverfahren ausgesetzt. Wir werden in diesem Fall trotz erteilter Einzugsermächtigung die fälligen Beiträge nicht mehr von Ihrem Konto abbuchen. Sie sind dann verpflichtet, die fälligen Beiträge an uns zu überweisen. Von der erteilten Einzugsermächtigung machen wir erst wieder Gebrauch, wenn Sie die fälligen Beiträge an uns überwiesen haben und Ihr Beitragskonto ausgeglichen ist. 4. Welche Leistungen sind ausgeschlossen? Keine Leistungspflicht besteht für z.b. für: - Kur-, Sanatoriums- und Rehabilitationsbehandlungen der gesetzlichen Rehabilitationsträger; - vorsätzlich herbeigeführte Versicherungsfälle einschließlich deren Folgen; - Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren, wobei als Entziehungsmaßnahme auch eine Maßnahme zur Entwöhnung gilt; Seite 1

13 Produktinformationsblatt für die Krankenhaus-Zusatzversicherung Stationär - eine durch Pflegebedürftigkeit bedingte Unterbringung. Einzelheiten und eine vollständige Aufzählung der Ausschlüsse vom Versicherungsschutz entnehmen Sie bitte Nr. 11. DKZB Welche Obliegenheiten haben Sie bei Vertragsschluss zu beachten und welche Folgen kann eine Nichtbeachtung haben? Damit wir Ihren Antrag auf Abschluss einer Versicherung ordnungsgemäß prüfen können, müssen Sie Fragen in Textform nach bestimmten Gefahrumständen, die im Zusammenhang mit dem Vertragsschluss gestellt werden, unbedingt wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Unwahre oder unvollständige Angaben Ihrerseits können dazu führen, dass Sie Ihren Versicherungsschutz ganz oder teilweise verlieren und wir uns vorzeitig vom Vertrag lösen können. Bitte beachten Sie hierzu auch die beigefügten, gesonderten Belehrungen. Als Gefahrumstände gelten Auskünfte über Arbeitsunfähigkeiten von mehr als 6 zusammenhängenden Wochen in den letzten 5 Jahren sowie einer aktuell bestehenden Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person (Gesundheitsprüfung). Wir werden Ihre Angaben zu den Gefahrumständen bei Vertragsschluss im Versicherungsschein oder einem Gesundheitsprüfungsprotokoll dokumentieren. Weitere Einzelheiten entnehmen Sie bitte Nr. 15. der DKZB Welche Obliegenheiten haben Sie während der Laufzeit des Vertrages zu beachten und welche Folgen kann eine Nichtbeachtung haben? Sie haben uns auch nach Abschluss des Vertrages jede für den Vertrag relevante Änderung der bei Vertragsschluss gemachten Angaben unverzüglich mitzuteilen. Dies gilt u.a für die Änderung von Namen, Anschrift und Familienstand als auch für die Änderung der tatsächlich vorhandenen Umstände, soweit sie sich auf das versicherte Risiko beziehen. Falls Sie eine anderweitige Krankenhaus-Zusatzversicherung abschließen möchten, setzt das Ihre unverzügliche Anzeige uns gegenüber voraus. Verletzen Sie eine der vertraglichen Obliegenheiten vorsätzlich, sind wir von der Leistung frei. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Obliegenheit sind wir berechtigt, die Leistung entsprechend der Schwere Ihres Verschuldens zu kürzen. Weitere Einzelheiten entnehmen Sie bitte Nr. 16. der DKZB Welche Obliegenheiten haben Sie bei Eintritt eines Schadens zu beachten und welche Folgen kann eine Nichtbeachtung haben? Sobald Sie Kenntnis vom Eintritt eines Versicherungsfalles erlangen, müssen Sie uns dies unverzüglich mitteilen. Auf unser Verlangen ist auch jede weitere Auskunft zu erteilen, die für die Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich ist. Sie haben bei Eintritt eines Versicherungsfalles nach Möglichkeit auch für die Abwendung weiterer Schäden oder Minderung des Schadens zu sorgen. Soweit es die Umstände gestatten, haben Sie hierfür unsere Weisungen einzuholen und, soweit es Ihnen zumutbar ist, danach auch zu handeln. Verletzen Sie eine der vertraglichen Obliegenheiten vorsätzlich, sind wir von der Leistung frei. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Obliegenheit sind wir berechtigt, die Leistung entsprechend der Schwere Ihres Verschuldens zu kürzen. Haben Sie oder eine versicherte Person Schadenersatzansprüche nicht versicherungsrechtlicher Art gegen Dritte, so besteht unabhängig eines gesetzlichen Forderungsübergangs die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe der von uns erbrachten Leistung an uns abzutreten. Weitere Einzelheiten entnehmen Sie bitte den Nrn. 14. und 16. in den DKZB Wann beginnt und wann endet Ihr Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt in dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages, nicht vor Ablauf der Widerrufsfrist und der Wartezeit und nicht vor Zahlung des Erstbeitrags. Der Versicherungsschutz endet durch bestimmte Ereignisse (z.b. Wegfall der Mitgliedschaft oder Familienversicherung in der GKV, Tod, Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes oder Wohnsitzes in einen anderen Staat) oder mit Beendigung des Vertrages. Gleiches gilt, wenn Sie trotz Fristsetzung mit der Zahlung des angemahnten Folgebeitrages in Verzug bleiben. Auf Nr DKZB wird insoweit verwiesen. 9. Wie können Sie Ihren Vertrag beenden? Der Vertrag wird auf unbestimmte Zeit geschlossen. Als Versicherungsjahr gelten 12 Monate. Sie können das Vertragsverhältnis erstmals zum Ablauf von 24 Monaten nach Vertragsbeginn mit einer Frist von einem Monat kündigen. Danach verlängert sich der Vertrag um jeweils ein Jahr, wenn Sie ihn nicht mit einer Frist von einem Monat zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. Sie können die Kündigung auf einzelne Personen oder Tarife beschränken. Für die Kündigung ist der von Ihnen angegebene Zeitpunkt, frühestens der Zugang Ihrer Kündigungserklärung bei uns maßgeblich (Nr DKZB ). Seite 2

14 Produktinformationsblatt für die Zahnzusatzversicherung Maximum Stand: Die DFV Deutsche Familienversicherung AG bietet Ihnen in Zusammenarbeit mit der DOMCURA AG und der Nordvers GmbH als Versicherungsvermittler mit der vorliegenden privaten Zahnzusatzversicherung einen leistungsstarken Versicherungsschutz zu einem fairen Preis und freut sich, Sie als Kunden begrüßen zu dürfen. Wir haben für Sie in diesem Produktinformationsblatt die wesentlichen Informationen zu der Zahnzusatzversicherung auf einen Blick zusammengefasst. Bitte beachten Sie, dass ein solches Produktinformationsblatt nicht alle Einzelheiten einer Zahnzusatzversicherung aufführen kann. Die Angaben und Aufzählungen sind daher nicht abschließend. Alle Einzelheiten sind aber ergänzend in unseren DOMCURA Zahnzusatzversicherungsbedingungen (DZB ), dem Kundeninformationsblatt sowie dem Versicherungsschein enthalten, auf die wir zusätzlich verweisen. 1. Welche Art von Versicherung bieten wir Ihnen an? Wir bieten Ihnen eine private Zahnzusatzversicherung, die die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ergänzt. Die GKV gewährt nur eine Grundversorgung in Form von bestimmten festgelegten Leistungen oder pauschalierten Zuschüssen. Diese reichen aber oftmals nicht aus und Sie müssen privat Zuzahlungen leisten. Davor schützt Sie die Zahnzusatzversicherungen der DFV Deutsche Familienversicherung AG und DOMCURA im Rahmen des geschlossenen Vertrages. Unsere Zahnzusatzversicherung wird in unseren DOMCURA Zahnzusatzversicherungsbedingungen (DZB ) genau beschrieben. Diese sind so aufgebaut, dass die für alle versicherten Risiken geltenden Bestimmungen im Allgemeinen Teil gemäß Abschnitt A vorangestellt und in den folgenden Abschnitten jeweils nur die für das dort umschriebene Risiko geltenden Bestimmungen aufgeführt sind. 2. Welche Risiken sind versichert und welche Risiken sind nicht versichert? Soweit vereinbart und im Versicherungsschein dokumentiert, erbringen wir Leistungen im Rahmen dieses Versicherungsvertrages, wenn der versicherten Person bei bestehendem Versicherungsschutz eine medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz, zahnerhaltenden Maßnahmen, Prophylaxe, Zahnimplantaten oder kieferorthopädischen Leistungen für die bei Vertragsschluss vorhandenen Zähne (gegen Beitragszuschlag auch für bis zu 5 fehlende, nicht ersetzte Zähne und/oder durch herausnehmbare Prothesen ersetzte Zähne) erstmals angeraten und durchgeführt wurde. Als Zahnersatz gelten Kronen, Brücken, Prothesen und implantatgetragener Zahnersatz sowie deren Reparatur. Als zahnerhaltende Maßnahmen gelten Einlagefüllungen, Kunststofffüllungen, Aufwendungen für Wurzel- und Parodontosebehandlungen, Aufbissbehelfe und Knirscherschienen, die damit verbundenen Zahnbehandlungen sowie zahntechnischen Laborarbeiten, Materialien und die damit verbundenen funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen. Prophylaxemaßnahmen sind Aufwendungen für Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen. Dazu zählen insbesondere - die Erstellung des Mundhygienestatus sowie die eingehende Untersuchung auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten sowie die Beurteilung der Mundhygiene und des Zahnfleischzustands und die Kontrolle des Übungserfolgs einschließlich weiterer Unterweisungen, - die Aufklärung über Krankheitsursachen der Zähne und deren Vermeidung, - die Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung, - die Beseitigung von Zahnbelägen und Verfärbungen, - die Behandlung von überempfindlichen Zahnflächen, - die Fissurenversiegelung. Bei der Maßnahme für ein Implantat sind die zahnärztlichen Aufwendungen sowie Material- und Laborkosten einschließlich der Aufwendungen für medizinisch notwendige ambulante chirurgische Maßnahmen, die erforderlich sind, um Kieferknochen für die Aufnahme der Implantate aufzubereiten, erstattungsfähig. Im Rahmen der Implantatversorgung erstatten wir maximal bis zu 6 Implantate pro Kiefer. Kieferorthopädische Maßnahmen werden in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) je nach Schwere in fünf Behandlungsgrade, so genannte Kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG 1-5), eingeteilt. Ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht ausschließlich bei einer Einstufung in die KIG 3-5, ausgenommen die Kosten einer Mehrkostenvereinbarung. Wir erstatten Ihnen den im Versicherungsschein vereinbarten Prozentsatz der erstattungsfähigen Aufwendungen bis zu dem jeweiligen, im Versicherungsschein dokumentierten Höchstbetrag für eine medizinisch notwendige kieferorthopädische Maßnahme nach den KIG 1-2 sowie unter Abzug der Vorleistung der GKV die Mehrkosten einer medizinisch notwendigen kieferorthopädische Maßnahme nach den KIG 3-5. Vorleistung der GKV ist der Betrag, den die gesetzliche Krankenversicherung als Erstattungsbetrag für die Heilbehandlung angesetzt hat. Die tariflichen Leistungen gestalten sich im ersten Überblick wie nachfolgend dargestellt. Der gesamte Vertragsinhalt ergibt sich aus dem Antrag, dem Versicherungsschein und den beigefügten Versicherungsbedingungen. Wir erstatten Ihnen den im Versicherungsschein vereinbarten Prozentsatz der erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnersatz, Seite 1

15 Produktinformationsblatt für die Zahnzusatzversicherung Maximum zahnerhaltende Maßnahmen, Prophylaxe, Zahnimplantate oder kieferorthopädische Leistungen nach Abzug der Vorleistung der GKV sowie der Erstattungen Dritter. Die Höhe der tariflichen Leistung hängt demnach von der Höhe der Leistungen der GKV sowie der Erstattung Dritter ab. Besteht kein Anspruch auf Leistungen der GKV oder Dritter, wird die Leistung in Gänze zu dem im Versicherungsschein vereinbarten Prozentsatz erbracht. Tarif Zahn Maximum: 90% für Zahnersatz nach Vorleistung der GKV 90% für zahnerhaltende Maßnahmen wie Einlagefüllungen (Inlays), Kunststofffüllungen, funktionsanalytische und therapeutische Leistungen nach Vorleistung der GKV 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen für Wurzelbehandlungen inkl. der Vorleistung der GKV, maximal 500 je Versicherungsjahr 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen für Parodontosebehandlungen inkl. der Vorleistung der GKV, maximal 500 je Versicherungsjahr 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen für Aufbissbehelfe und Knirscherschienen inkl. der Vorleistung der GKV, maximal 500 je Versicherungsjahr 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen für Prophylaxemaßnahmen, max. bis zu 70 pro Versicherungsjahr 90% für Implantate nach Vorleistung der GKV, max je Implantat 100% für kieferorthopädische Maßnahmen inkl. der Vorleistung der GKV, max. 250 je Versicherungsjahr 80% für kieferorthopädische Maßnahmen ohne Vorleistung der GKV, max. 500 je Versicherungsjahr Wir bieten Ihnen einen Schadenfreiheitsrabatt bis zu 25 % auf den vereinbarten Versicherungsbeitrag (vvb). Es gelten die folgenden Schadenfreiheitsklassen (SF): SF 0 = SF 1 = SF 2 = 100 % des vvb 87,5 % des vvb 75 % des vvb Zum Versicherungsbeginn erfolgt die Einstufung in die Klasse SF 0. Sind Sie in der SF 0 eingestuft und nehmen Sie innerhalb eines zusammenhängenden Zeitraumes von fünf Versicherungsjahren keine Leistung aus der Versicherung in Anspruch, werden Sie mit Beginn des auf diesen Zeitraum folgenden Monats in die SF 1 eingestuft. Nehmen Sie in der SF 1 eine Leistung in Anspruch, erfolgt eine Rückstufung in die SF 0. Sind Sie in der SF 1 eingestuft und nehmen Sie innerhalb eines zusammenhängenden Zeitraumes von fünf Versicherungsjahren keine Leistung aus der Versicherung in Anspruch, werden Sie mit Beginn des auf diesen Zeitraum folgenden Monats in die SF 2 eingestuft. Nehmen Sie dann eine Leistung in Anspruch, erfolgt eine Rückstufung in die SF 1. Maßgeblich für die Einstufung in eine SF ist jeweils der Zeitpunkt, an dem wir die Leistung erbracht haben. Leistungen für Zahnprophylaxe werden bei der Einstufung in eine SF nicht berücksichtigt. 3. Wie hoch ist Ihr Beitrag, wann müssen Sie diesen bezahlen und was passiert, wenn Sie nicht oder verspätet zahlen? Die Höhe Ihres Beitrags ist vom gewählten Versicherungsumfang und der vereinbarten Zahlungsweise abhängig. Ein wesentlicher Faktor bei der Beitragsberechnung ist das jeweilige Lebensalter der versicherten Person. Daher sind die Beiträge nach Altersgruppen gestaffelt. Die Altersgruppen und der jeweilige Beitrag ergeben sich aus unserer gültigen Beitragsübersicht, die in der Anlage zu den Bedingungen oder im Versicherungsschein abgebildet ist. Ihren genauen Beitrag können Sie auch Ihrem Angebot und dem Versicherungsschein sowie der Rechnung entnehmen. Der Beitrag ist im Voraus zu entrichten. Sie können mit uns eine monatliche, viertel-, halb- oder jährliche Zahlungsweise vereinbaren. Natürlich können Sie auch bequem an unserem Lastschriftverfahren teilnehmen. Der Erstbeitrag wird mit Zugang der Rechnung fällig, soweit nichts anderes mit Ihnen vereinbart und im Versicherungsschein dokumentiert wurde. Erst mit Zahlung des fälligen Erstbeitrags beginnt der Versicherungsschutz. Zahlen Sie den fälligen Erstbeitrag erst nach dem vereinbarten Versicherungsbeginn, beginnt der Versicherungsschutz erst mit Zahlungseingang, es sei denn, Sie haben die Verzögerung nicht zu vertreten (s. Nr. 9 A DZB ). Solange der Erstbeitrag nicht vollständig bezahlt ist, sind wir zum Rücktritt vom Vertrag und zur Erhebung einer Geschäftsgebühr berechtigt. Die Folgebeiträge sind, sofern nicht eine andere Zahlungsweise vereinbart wurde, monatlich zum entsprechenden Tag in den Folgemonaten fällig, der im Versicherungsschein als Versicherungsbeginn genannt ist. Wird ein Folgebeitrag nicht rechtzeitig gezahlt, geraten Sie ohne Mahnung in Verzug. Haben wir Sie bei Verzug gemahnt und Sie mit einer Frist von zwei Wochen zur Zahlung aufgefordert, verlieren Sie Ihren Versicherungsschutz, wenn Sie die gemahnten Beiträge nicht innerhalb der Frist bezahlen. Wir können den Vertrag in diesem Fall kündigen (s. Nr. 10 A DZB ). Im Falle einer Rücklastschrift wird bis zum Ausgleich der fälligen Beiträge ein vereinbartes Lastschriftverfahren ausgesetzt. Wir werden in diesem Fall trotz erteilter Einzugsermächtigung die fälligen Beiträge nicht mehr von Ihrem Konto abbuchen. Sie sind dann verpflichtet, die fälligen Beiträge an uns zu überweisen. Von der erteilten Einzugsermächtigung machen wir erst wieder Gebrauch, wenn Sie die fälligen Beiträge an uns überwiesen haben und Ihr Beitragskonto ausgeglichen ist. Seite 2

16 Produktinformationsblatt für die Zahnzusatzversicherung Maximum 4. Welche Leistungen sind ausgeschlossen? 4.1. Allgemeines Für vor oder während der Wartezeit eingetretene Versicherungsfälle besteht kein Leistungsanspruch. Es besteht kein Versicherungsschutz für: - eine bereits bei Antragstellung laufende oder angeratene Zahnbehandlung, Zahnersatzmaßnahme, Behandlung wegen Zahn- und Kieferregulierung oder Parodontose, - bei Vertragsschluss bereits fehlende, nicht ersetzte Zähne, soweit diese nicht ausdrücklich gegen zusätzlichen Beitrag mitversichert sind und dies im Versicherungsschein dokumentiert ist, - fehlende Zähne, die durch herausnehmbare Zahnprothesen ersetzt sind, sowie für damit im Zusammenhang durchzuführende notwendige Präparationen oder Aufbauten an den direkt an diese Zähne bzw. Zahnlücken angrenzenden Nachbarzähnen, soweit die fehlenden Zähne nicht ausdrücklich gegen zusätzlichen Beitrag mitversichert sind und dies im Versicherungsschein dokumentiert ist, - nicht angelegte Zähne (Zahnnichtanlagen). Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für kosmetische Zahnbehandlungen (z. B. Verblendschalen und Bleaching) oder für den Austausch von Amalgamfüllungen, es sei denn, der Austausch ist medizinisch zum Zahnerhalt erforderlich. Einzelheiten und eine vollständige Aufzählung der Ausschlüsse vom Versicherungsschutz entnehmen Sie bitte der Nr. 16 im Abschnitt A DZB Leistungsbegrenzungen (Abschnitt B DZB ) Für die Zahnzusatzversicherungen Zahn Maximum gelten jeweils die nachstehenden Leistungsbegrenzungen. Die Gesamtleistung je versicherter Person beträgt im 1. Versicherungsjahr höchstens 500, im 2. Versicherungsjahr höchstens 1.000, im 3. Versicherungsjahr höchstens 1.500, im 4. Versicherungsjahr höchstens 3.000, im 5. Versicherungsjahr höchstens 5.000, soweit nicht andere Leistungsbegrenzungen vereinbart und im Versicherungsschein dokumentiert wurden. Die Leistungen werden jeweils dem Versicherungsjahr zugerechnet, in dem die Behandlung durchgeführt bzw. beendet wurde. Tritt der Versicherungsfall als Folge eines Unfalls ein, so gelten die Leistungsbegrenzungen nicht für Leistungen, die aus diesem Grund erbracht wurden. 5. Welche Obliegenheiten haben Sie bei Vertragsschluss zu beachten und welche Folgen kann eine Nichtbeachtung haben? Damit wir den Vertrag mit Ihnen ordnungsgemäß prüfen können, müssen Sie Fragen nach bestimmten Gefahrumständen, die im Zusammenhang mit dem Vertragsschluss gestellt werden, unbedingt wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Unwahre oder unvollständige Angaben Ihrerseits können dazu führen, dass Sie Ihren Versicherungsschutz ganz oder teilweise verlieren und wir uns vorzeitig vom Vertrag lösen können (s. Nr. 5 A DZB ). Bitte beachten Sie hierzu auch die beigefügten, gesonderten Belehrungen. Als Gefahrumstände gelten Auskünfte über den Gesundheitszustand (Vorerkrankungen, Krankheiten, Befunde, Diagnosen, Behandlungen, Operationen u. Ä.) der versicherten Person (Gesundheitsprüfung). Wir werden Ihre Angaben zu den Gefahrumständen bei Vertragsschluss im Versicherungsschein dokumentieren (s. Nr. 5 A DZB ). 6. Welche Obliegenheiten haben Sie während der Laufzeit des Vertrages zu beachten und welche Folgen kann eine Nichtbeachtung haben? Sie haben uns auch nach Abschluss des Vertrages jede für den Vertrag relevante Änderung der bei Vertragsschluss gemachten Angaben unverzüglich mitzuteilen. Dies gilt u.a für die Änderung von Namen, Anschrift, Familienstand und Beruf als auch für die Änderung der tatsächlich vorhandenen Umstände, soweit sie sich auf das versicherte Risiko beziehen. 7. Welche Obliegenheiten haben Sie bei Eintritt eines Schadens zu beachten und welche Folgen kann eine Nichtbeachtung haben? Sobald Sie Kenntnis vom Eintritt eines Versicherungsfalles erlangen, müssen Sie uns dies unverzüglich mitteilen und uns auf Verlangen auch jede weitere Auskunft erteilen, die für die Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich ist. Sie haben bei Eintritt eines Versicherungsfalles nach Möglichkeit auch für die Abwendung weiterer Schäden oder Minderung des Schadens zu sorgen. Soweit es die Umstände gestatten, haben Sie hierfür unsere Weisungen einzuholen und, soweit es Ihnen zumutbar ist, danach auch zu handeln (s. Nr. 6 A DZB ). Verletzen Sie eine der vertraglichen Obliegenheiten vorsätzlich, sind wir von der Leistung frei. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Obliegenheit sind wir berechtigt, die Leistung entsprechend der Schwere Ihres Verschuldens zu kürzen. Haben Sie oder eine versicherte Person Schadenersatzansprüche nicht versicherungsrechtlicher Art gegen Dritte, so besteht unabhängig eines gesetzlichen Forderungsübergangs die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe der von uns erbrachten Leistung an uns abzutreten. Ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht darf ohne unsere Zustimmung nicht aufgege- Seite 3

17 Produktinformationsblatt für die Zahnzusatzversicherung Maximum ben werden. Soweit Sie oder die versicherte Person von schadenersatzpflichtigen Dritten Ersatz der entstandenen Aufwendungen erhalten haben, sind wir berechtigt, den Ersatz auf unsere Leistungen anzurechnen (s. Nr A DZB ). 8. Wann beginnt und wann endet Ihr Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt zu dem im Versicherungsschein genannten Versicherungsbeginn, wenn die Zahlung des fälligen Erstbeitrags bis zu diesem Zeitpunkt erfolgt ist, jedoch nicht vor Ablauf der Widerrufsfrist und vereinbarter Wartezeiten. Zahlen Sie erst zu einem späteren Zeitpunkt, beginnt auch der Versicherungsschutz frühestens zu diesem späteren Zeitpunkt. Erst mit der vollständigen Zahlung des Erstbeitrags beginnt der Versicherungsschutz (s. Nr. 9 A DZB ), jedoch nicht vor Ablauf der Wartezeiten (s. Nr. 11 A DZB ). Vereinbarte Wartezeiten rechnen vom Beginn des Versicherungsschutzes an. Sie entfallen bei Unfällen (s. Nr. 11 A DZB ). Der Versicherungsschutz endet mit Beendigung des Vertrages oder wenn Sie trotz Fristsetzung mit der Zahlung des angemahnten Folgebeitrages in Verzug bleiben (s. Nr. 10 A DZB ). Bitte beachten Sie die in diesem Zusammenhang auch für bestimmte Leistungen, z. B. Zusatzleistungen gemäß Abschnitt B DZB, vereinbarte Höchstaltersgrenzen, die im Versicherungsschein dokumentiert sind. 9. Wie können Sie Ihren Vertrag beenden? Der Vertrag wird auf unbestimmte Zeit geschlossen. Als Versicherungsjahr gelten 12 Monate. Sie können das Vertragsverhältnis erstmals zum Ablauf von 24 Monaten nach Vertragsbeginn mit einer Frist von einem Monat kündigen. Danach verlängert sich der Vertrag um jeweils ein Jahr, wenn Sie ihn nicht mit einer Frist von einem Monat zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. Sie können die Kündigung auf einzelne Personen oder Tarife beschränken. Für die Kündigung ist der von Ihnen angegebene Zeitpunkt, frühestens der Zugang Ihrer Kündigungserklärung bei uns maßgeblich. (s. Nr. 8 A DZB ). Seite 4

18 Produktinformationsblatt für die Krankentagegeldversicherung Stand: Die DFV Deutsche Familienversicherung AG bietet Ihnen in Zusammenarbeit mit der DOMCURA AG und der Nordvers GmbH als Versicherungsvermittler mit der vorliegenden privaten Krankentagegeldversicherung eine leistungsstarke Absicherung bei Verdienstausfall durch Krankheit oder Unfall zu einem fairen Preis. Wir freuen uns, Sie als Kunden begrüßen zu dürfen. Wir haben für Sie in diesem Produktinformationsblatt die wesentlichen Informationen zu Ihrer Krankentagegeldversicherung auf einen Blick zusammengefasst. Bitte beachten Sie, dass ein solches Produktinformationsblatt nicht alle Einzelheiten einer Krankentagegeldversicherung aufführen kann. Die Angaben und Aufzählungen sind daher nicht abschließend. Alle Einzelheiten sind aber ergänzend in unseren DOMCURA Krankentagegeldversicherungsbedingungen (DKTB ), dem Kundeninformationsblatt sowie dem Versicherungsschein enthalten, auf die wir zusätzlich verweisen. 1. Welche Art von Versicherung bieten wir Ihnen an? Wir bieten Ihnen eine private Krankentagegeldversicherung, die die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sinnvoll ergänzt. Die GKV gewährt nur eine Grundversorgung in Form von bestimmten festgelegten Leistungen. Diese reichen aber oftmals nicht aus. Davor schützt Sie die Krankentagegeldversicherung der DFV Deutsche Familienversicherung AG und DOMCURA im Rahmen des geschlossenen Vertrages. Unsere Krankentagegeldversicherung wird in unseren DOMCURA Krankentagegeldversicherungsbedingungen genau beschrieben. 2. Welche Risiken sind versichert und welche Risiken sind nicht versichert? Wir ersetzen Ihnen in Höhe des versicherten Krankentagegeldes den Verdienstausfall, der Ihnen durch krankheits- oder unfallbedingte, ärztlich festgestellte vollständige Arbeitsunfähigkeit entsteht. Arbeitsunfähigkeit in diesem Sinne ist ein vorübergehender Zustand (Nr. 1 DKTB ). Die Zahlung beginnt frühestens mit Ablauf der Karenzzeit. Die Karenzzeit ist eine leistungsfreie Zeit zu Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Die Dauer ergibt sich aus dem Tarif, der im Versicherungsschein aufgeführt ist. Die Karenzzeit entspricht bei Arbeitnehmern der vertraglich vereinbarten Dauer der Entgeltfortzahlung (Gehalt oder Lohn) durch den Arbeitgeber. Nach Ablauf der Karenzzeit wird das Krankentagegeld für jeden Kalendertag (einschließlich Sonn- und Feiertagen) gezahlt. 3. Wie hoch ist Ihr Beitrag, wann müssen Sie diesen bezahlen und was passiert, wenn Sie nicht oder verspätet zahlen? Die Höhe Ihres Beitrags ist vom gewählten Versicherungsumfang und der vereinbarten Zahlungsweise abhängig. Der jeweilige Beitrag ergibt sich aus unserer gültigen Beitragsübersicht, die in der Anlage zu den Bedingungen oder im Versicherungsschein abgebildet ist. Ihren genauen Beitrag können Sie auch Ihrem Angebot und dem Versicherungsschein sowie der Rechnung entnehmen. Der Beitrag ist im Voraus zu entrichten. Sie können mit uns eine monatliche, viertel-, halb- oder jährliche Zahlungsweise vereinbaren. Natürlich können Sie auch bequem an unserem Lastschriftverfahren teilnehmen. Der Erstbeitrag wird mit Zugang der Rechnung fällig, soweit nichts anderes mit Ihnen vereinbart und im Versicherungsschein dokumentiert wurde. Erst mit Zahlung des fälligen Erstbeitrags beginnt der Versicherungsschutz. Zahlen Sie den fälligen Erstbeitrag erst nach dem vereinbarten Versicherungsbeginn, beginnt der Versicherungsschutz erst mit Zahlungseingang, es sei denn, Sie haben die Verzögerung nicht zu vertreten (Nr. 12. DKTB ). Solange der Erstbeitrag nicht vollständig bezahlt ist, sind wir zum Rücktritt vom Vertrag und zur Erhebung einer Geschäftsgebühr berechtigt. Die Folgebeiträge sind, sofern nicht eine andere Zahlungsweise vereinbart wurde, monatlich zum entsprechenden Tag in den Folgemonaten fällig, der im Versicherungsschein als Versicherungsbeginn genannt ist. Wird ein Folgebeitrag nicht rechtzeitig gezahlt, geraten Sie ohne Mahnung in Verzug. Haben wir Sie bei Verzug gemahnt und Sie mit einer Frist von zwei Wochen zur Zahlung aufgefordert, verlieren Sie Ihren Versicherungsschutz, wenn Sie die gemahnten Beiträge nicht innerhalb der Frist bezahlen. Wir können den Vertrag in diesem Fall kündigen (Nr DKTB ). Im Falle einer Rücklastschrift wird bis zum Ausgleich der fälligen Beiträge ein vereinbartes Lastschriftverfahren ausgesetzt. Wir werden in diesem Fall trotz erteilter Einzugsermächtigung die fälligen Beiträge nicht mehr von Ihrem Konto abbuchen. Sie sind dann verpflichtet, die fälligen Beiträge an uns zu überweisen. Von der erteilten Einzugsermächtigung machen wir erst wieder Gebrauch, wenn Sie die fälligen Beiträge an uns überwiesen haben und Ihr Beitragskonto ausgeglichen ist. Seite 1

19 Produktinformationsblatt für die Krankentagegeldversicherung 4. Welche Leistungen sind ausgeschlossen? Keine Leistungspflicht besteht z.b. nach vorsätzlich selbst herbeigeführten Krankheiten und Unfällen, während Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren, für Zeiten des Mutterschutzes. Ansprüche auf anderweitige Krankentagegelder, Krankengelder und Übergangsgelder werden auf das Krankentagegeld angerechnet, soweit diese zusammen mit dem Krankentagegeld das berufliche Nettoeinkommen übersteigen. Einzelheiten und eine vollständige Aufzählung der Ausschlüsse vom Versicherungsschutz entnehmen Sie bitte der Nr. 9 DKTB Welche Obliegenheiten haben Sie bei Vertragsschluss zu beachten und welche Folgen kann eine Nichtbeachtung haben? Damit wir den Vertrag mit Ihnen ordnungsgemäß prüfen können, müssen Sie Fragen nach bestimmten Gefahrumständen, die im Zusammenhang mit dem Vertragsschluss gestellt werden, unbedingt wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Unwahre oder unvollständige Angaben Ihrerseits können dazu führen, dass Sie Ihren Versicherungsschutz ganz oder teilweise verlieren und wir uns vorzeitig vom Vertrag lösen können (Nr. 10. DKTB ). Bitte beachten Sie hierzu auch die beigefügten, gesonderten Belehrungen. 6. Welche Obliegenheiten haben Sie während der Laufzeit des Vertrages zu beachten und welche Folgen kann eine Nichtbeachtung haben? Sie haben uns auch nach Abschluss des Vertrages jede für den Vertrag relevante Änderung der bei Vertragsschluss gemachten Angaben unverzüglich mitzuteilen. Dies gilt u.a für die Änderung von Namen, Anschrift und Familienstand als auch für die Änderung der tatsächlich vorhandenen Umstände, soweit sie sich auf das versicherte Risiko beziehen. Verändert sich das dem Vertrag zugrunde liegende Nettoeinkommen oder der Zeitraum der Gehaltsfortzahlung der versicherten Person, informieren Sie uns über dies bitte umgehend. Gleiches gilt bei Berufswechsel einer versicherten Person. Falls Sie eine anderweitige Krankentagegeldversicherung abschließen möchten, setzt das unsere Einwilligung voraus. Verletzen Sie eine der vertraglichen Obliegenheiten vorsätzlich, sind wir von der Leistung frei. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Obliegenheit sind wir berechtigt, die Leistung entsprechend der Schwere Ihres Verschuldens zu kürzen. 7. Welche Obliegenheiten haben Sie bei Eintritt eines Schadens zu beachten und welche Folgen kann eine Nichtbeachtung haben? Sobald Sie Kenntnis vom Eintritt eines Versicherungsfalles erlangen, müssen Sie uns dies bis zum Ablauf der Karenzzeit unter Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung mitteilen. Das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit weisen Sie uns 14-tägig nach. Über das Ende der vollständigen Arbeitsunfähigkeit müssen Sie uns innerhalb von 3 Tagen informieren (Nr DKTB ). Auf unser Verlangen ist auch jede weitere Auskunft zu erteilen, die für die Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich ist. Sie haben bei Eintritt eines Versicherungsfalles nach Möglichkeit auch für die Abwendung weiterer Schäden oder Minderung des Schadens zu sorgen. Soweit es die Umstände gestatten, haben Sie hierfür unsere Weisungen einzuholen und, soweit es Ihnen zumutbar ist, danach auch zu handeln (Nr DKTB ). Verletzen Sie eine der vertraglichen Obliegenheiten vorsätzlich, sind wir von der Leistung frei. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Obliegenheit sind wir berechtigt, die Leistung entsprechend der Schwere Ihres Verschuldens zu kürzen. Haben Sie oder eine versicherte Person Schadenersatzansprüche nicht versicherungsrechtlicher Art gegen Dritte, so besteht unabhängig eines gesetzlichen Forderungsübergangs die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe der von uns erbrachten Leistung an uns abzutreten. Ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht darf ohne unsere Zustimmung nicht aufgegeben werden. Soweit Sie oder die versicherte Person von schadenersatzpflichtigen Dritten Ersatz der entstandenen Aufwendungen erhalten haben, sind wir berechtigt, den Ersatz auf unsere Leistungen anzurechnen (Nr. 2.5 DKTB ). 8. Wann beginnt und wann endet Ihr Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt zu dem im Versicherungsschein genannten Versicherungsbeginn, wenn die Zahlung des fälligen Erstbeitrags bis zu diesem Zeitpunkt erfolgt ist, jedoch nicht vor Ablauf der Widerrufsfrist und vereinbarter Wartezeit. Zahlen Sie erst zu einem späteren Zeitpunkt, beginnt auch der Versicherungsschutz frühestens zu diesem späteren Zeitpunkt. Erst mit der vollständigen Zahlung des Erstbeitrags beginnt der Versicherungsschutz (Nr DKTB ), jedoch nicht vor Ablauf der Wartezeiten sowie der Karenzzeiten (Nr DKTB ). Vereinbarte Wartezeiten rechnen vom Beginn des Versicherungsschutzes an. Sie entfallen bei Unfällen (Nr. 6. DKTB ). Die vereinbarte Karenzzeit zählt ab Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, die ärztlich festgestellt wird (Nr DKTB ). Seite 2

20 Produktinformationsblatt für die Krankentagegeldversicherung Der Versicherungsschutz endet durch bestimmte Ereignisse (z.b. Berufsunfähigkeit, Rentenbezug, Wegfall der Versicherungsfähigkeit durch Aufgabe der Berufstätigkeit), mit Beendigung des Vertrages oder wenn Sie trotz Fristsetzung mit der Zahlung des angemahnten Folgebeitrages in Verzug bleiben (Nr. 13. DKTB ). 9. Wie können Sie Ihren Vertrag beenden? Der Vertrag wird auf unbestimmte Zeit geschlossen. Als Versicherungsjahr gelten 12 Monate. Sie können das Vertragsverhältnis erstmals zum Ablauf von 24 Monaten nach Vertragsbeginn mit einer Frist von einem Monat kündigen. Danach verlängert sich der Vertrag um jeweils ein Jahr, wenn Sie ihn nicht mit einer Frist von einem Monat zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. Sie können die Kündigung auf einzelne Personen oder Tarife beschränken. Für die Kündigung ist der von Ihnen angegebene Zeitpunkt, frühestens der Zugang Ihrer Kündigungserklärung bei uns maßgeblich (Nr DKTB ). Seite 3