Antrag auf Abschluss von ergänzendem Versicherungsschutz im Firmengeschäft Betriebliche Krankenversicherung Betriebliche Unfallversicherung

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1 Antrag auf Abschluss von ergänzendem Versicherungsschutz im Firmengeschäft Betriebliche Krankenversicherung Betriebliche Unfallversicherung Ihr persönlicher Fachberater 0.081i/04.14 Süddeutsche Krankenversicherung a. G. Raiffeisenplatz Fellbach. Telefon 0711/ Bankverbindung: DZ Bank AG Deutsche Zentral-Genossenschaftsbank, Stuttgart BLZ: , Konto-Nr.: , IBAN: DE , BIC: GENODESGXXX Eingetragen im Handelsregister beim AG Stuttgart HRB Vorstand: Dr. Ralf Kantak (Vors.), Timo Holland, Volker Schulz Aufsichtsratsvorsitzender: Dr. Roman Glaser Steuer-Nr.: 90495/35841 Süddeutsche Allgemeine Versicherung a. G. Raiffeisenplatz Fellbach. Telefon 0711/ Bankverbindung: DZ Bank AG Deutsche Zentral-Genossenschaftsbank, Stuttgart BLZ: , Konto-Nr.: , IBAN: DE , BIC: GENODESGXXX Vorstand: Dr. Ralf Kantak (Vors.), Timo Holland, Volker Schulz Aufsichtsratsvorsitzender: Alfred Meßmer Steuer-Nr.: 90495/

2 Wichtige Informationen für den Antragsteller bitte zu den Antragsunterlagen nehmen. Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die beiliegenden Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber dem Vorstand der Süddeutschen Kranken- bzw. Unfallversicherung a. G. schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand - weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles - noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen a/ Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen in der Krankenversicherung mit Ablauf von drei Jahren und in der Unfallversicherung mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 2

3 GESPRÄCHSTEILNEHMER (vom Vermittler auszufüllen) Weitere anwesende Person Visitenkarte wurde durch den Vermittler überreicht. FAMILIENSTAND DER/DES BERATENEN Geschlecht m. w. m. w. Geburtsdatum ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt lebend WEITERE MITZUVERSICHERNDE PERSONEN Geschlecht Geburtsdatum ABSICHERUNG UNFALLVERSICHERUNG Person 01 Person 02 Person 03 Person 04 GUV: ja nein ja nein ja nein ja nein Private UV: ja nein ja nein ja nein ja nein BERATUNGSINHALTE KRANKENVERSICHERUNG Leistungen GKV / Versorgungslücken Versicherungsumfang/Tarife Ambulanter, stationärer und Zahnzusatzschutz Wartezeiten Zahnstaffel Pflegegeld Krankentagegeld Sonstiges Partner Kind Kind ANLASS DER BERATUNG m. w. m. w. m. w. m. w. BERATUNGSINHALTE UNFALLVERSICHERUNG Leistungen GUV / private UV Versorgungslücken KV / UV Sonstiges MEINE EMPFEHLUNG (für die u. genannten Personen) Vorschlagserstellung auf Wunsch des Kunden nach Erhalt des Gehaltsbeilegers Sonstiges IHR BERATUNGS-/ ABSICHERUNGSWUNSCH SONSTIGE ANMERKUNGEN DES KUNDEN Krankenzusatzversicherung nach dem Gruppentarif der Firma Unfallversicherung nach dem Gruppentarif der Firma Sonstiges ABSICHERUNG KRANKENVERSICHERUNG Name Person 01 Person 02 Person 03 Person 04 GKV/PKV Status Status: 1 = Pflichtvers., 2 = Freiwillig vers., 3 = Familienvers., 4 = Privat vers. VERZICHTSERKLÄRUNG Dokumentationsverzicht Beratungs- und Dokumentationsverzicht Der Kunde erklärt hiermit, dass er auf die Dokumentation der angebotenen fachlichen Beratung und/oder die angebotene fachliche Beratung gemäß 61 Abs. 2 VVG (entsprechend dem Angekreuzten) verzichtet. Dem Verzichtenden ist bewusst, welche Bedeutung einer Beratung in Versicherungsfragen zukommt und, dass sich der Verzicht nachteilig darauf auswirken kann, zu einem späteren Zeitpunkt Schadenersatzansprüche nach 63 VVG gegen den Vermittler geltend zu machen. Besteht bereits eine PKV-Ergänzungsversicherung? Ja Wenn ja, Name der Gesellschaft und Art der Versicherung Nein Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Antrag zur Gruppenversicherung (mit Risikoprüfung) Antrag zur Gruppenversicherung (ohne Risikoprüfung) Bei Antragstellung ohne Risikoprüfung bitte Nachfolgendes ausfüllen Neueinrichtung Gruppen-/Rahmenvertrag Festanstellung (= Ende Probezeit) des Mitarbeiters zum Nachversicherung Ehegatte/Lebenspartner Heirat/Eintragung Lebenspartnerschaft am Versicherung ab Geburt Nachversicherung Lebensgefährte Gründung häuslicher Gemeinschaft zum ANTRAGSTELLER (Mitarbeiter) ANR Name, Vorname Vers-Nr. Vermittler-Nr. ASP 1 = Herr 2 = Frau Straße Telefon Vorw. Nummer (freiwillige Angabe) PLZ Ort Adressergänzung/ Firmenname (Arbeitgeber) GVP-Nr. Abteilung/Gruppe/Personenkr. VERSICHERUNGSBEGINN 0 1 3

4 ZU VERSICHERNDE PERSON(EN) Pers. Vorname (Zuname, wenn anders als beim Antragsteller) 01 Geburtsdatum Geschlecht männlich weiblich Berufsgruppe A B Ausgeübter Beruf 02 männlich weiblich A B 03 männlich weiblich A B 04 männlich weiblich A B ART UND UMFANG DES VERSICHERUNGSSCHUTZES 1 nur in Kombination mit AGF 2 Versicherungssumme 3 Beitrag inkl. 19% Versicherungssteuer Person 01 Person 02 Person 03 Person 04 Krankenversicherung Tarif Beitrag in Euro Tarif Beitrag in Euro 3 WGF AGF AGZF 1 WGF AGF AGZF 1 WGF AGF AGZF 1 WGF AGF AGZF 1 ZG F ZGBF ZH4F ZG F ZGBF ZH4F ZG F ZGBF ZH4F ZG F ZGBF ZH4F SG F Option NHF SG F Option NHF SG F Option NHF SG F Option NHF 10F/ EUR TG6F/ EUR 10F/ EUR TG6F/ EUR 10F/ EUR TG6F/ EUR 10F/ EUR TG6F/ EUR Unfallversicherung Basis (U35F/ EUR 2 ) Basis (U35F/ EUR 2 ) Basis (U35F/ EUR 2 ) Basis (U35F/ EUR 2 ) Comfort (U35F/ EUR 2, UTF) Comfort (U35F/ EUR 2, UTF) Comfort (U35F/ EUR 2, UTF) Comfort (U35F/ EUR 2, UTF) Top (U50F/ EUR 2, UTF) Top (U50F/ EUR 2, UTF) Top (U50F/ EUR 2, UTF) Top (U50F/ EUR 2, UTF) UHF URF UFF UKF UHF URF UFF UKF UHF URF UFF UKF UHF URF UFF UKF Für den Abschluss der Tarife ZGF/ZGBF sind nur die Fragen 12 und 13 aus dem nachfolgenden Gesundheitsfragenkatalog zu beantworten. Wird zusätzlich Tarif WGF und/oder 10F/10 beantragt, ist ergänzend die Frage 14 auszufüllen. Für Tarif ZH4F sind die Fragen 12, 13 und 14 zu beantworten, für Tarif NHF die Fragen 1-4 und Für alle weiteren Tarifkombinationen sind die Gesundheitsfragen vollständig zu beantworten. Monatlicher Gesamtbeitrag in Euro alle Personen, Kranken-/Unfallversicherung GESUNDHEITSVERHÄLTNISSE Nähere Angaben zu den nachfolgenden Fragen bitte ausführlich in den vorgesehenen Antwortteil eintragen. Reicht dieser Platz nicht aus, so ist die Beantwortung unter Angabe der jeweiligen Antragsziffer auf einem gesonderten Blatt (1.006i) als Anlage vorzunehmen und im Antrag auf dieses Blatt zu verweisen. Das gesonderte Blatt bitte unterschreiben. Körpergröße cm Körpergewicht kg 1. Fanden in den letzten 5 Jahren Beobachtungen, Untersuchungen oder Behandlungen in einem Krankenhaus, Sanatorium, einer Reha- oder Kurklinik statt und/oder sind solche angeraten oder beabsichtigt? 2. Werden oder wurden in letzten 3 Jahren ambulante Beratungen, Behandlungen oder Untersuchungen (auch Vorsorgeuntersuchungen und Kontrolluntersuchungen aufgrund Vorerkrankungen) durch Ärzte, Heilpraktiker, Zahnärzte, Kieferorthopäden, Psychologen, Physio-, Ergotherapeuten, Logopäden oder sonstigen Therapeuten durchgeführt und/oder sind solche angeraten oder beabsichtigt? Person 01 Person 02 Person 03 Person 04 Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein 3. Fanden in den letzten 5 Jahren ambulante Operationen statt? 4. Bestehen chronische Krankheiten (z. B. Multiple Sklerose, Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa), Allergien, organische/körperliche Fehler (z.b. fehlende Organe, fehlende Gliedmaßen, Schwerhörigkeit), Körperimplantate/ Prothesen (z.b. Kniegelenkersatz, Brustimplantate), andauernde oder wiederkehrende Beschwerden (z.b. Schmerzen, Schwindel, Bewegungseinschränkungen), die in den oben abgefragten Zeiträumen nicht behandelt oder untersucht wurden? 5. Wird eine Sehhilfe getragen oder ist diese notwendig oder angeraten? Bei ja bitte Dioptrienanzahl im Antwortteil angeben. (Nur für Tarif AGF zu beantworten) 6. Besteht oder bestand in den letzten 10 Jahren eine Suchterkrankung (z.b. Alkohol-, Drogen-, Medikamentenabhängigkeit) oder Essstörung? 7. Bestanden in den letzten 3 Jahren Erwerbsunfähigkeit, Berufsunfähigkeit oder mehr als 2 Wochen zusammenhängend Arbeitsunfähigkeiten? 8. Werden oder wurden in den letzten 3 Jahren regelmäßig oder wiederholt Medikamente eingenommen, angewendet (z.b. Tabletten, Tropfen, Inhalation, Spritzen, Salben) oder wurden Medikamente ärztlich angeraten? 9. Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren Drogen oder Betäubungsmittel konsumiert? 10. Wurde eine HIV-Infektion oder Hepatitis festgestellt oder steht ein Testergebnis noch aus? 11. Ist Parodontosebehandlung, Zahn- oder Kieferoperation notwendig, vorgesehen oder angeraten? (Nur bei Tarif AGZF zu beantworten) 12. Ist Zahnersatz, Zahnbehandlung, Zahn- oder Kieferregulierung notwendig, vorgesehen oder angeraten? Hierzu zählen auch der Austausch von Amalgam-/Kunststofffüllungen und Inlays. 13. Fehlen Zähne außer den Weisheitszähnen die noch nicht ersetzt sind? (Fehlen mehr als drei Zähne, ist ein aktueller zahnärztlicher Befundbericht (1.009) erforderlich) Anzahl Anzahl Anzahl Anzahl 14. Nur für die Einzelbeantragung der Tarife WGF und/oder ZH4F und/oder 10F: Bestehen akute oder chronische Krankheiten bzw. Beschwerden, körperliche Einschränkungen oder ist ein Kur-/Krankenhausaufenthalt angeraten bzw. hat ein solcher in den letzten 5 Jahren stattgefunden? 4

5 ANTWORTTEIL Bei Vorsorge-/Kontrolluntersuchungen geben Sie bitte an, ob ein Befund erhoben wurde und wenn ja, welcher. Sofern die Untersuchungen wegen einer evtl. ehemals bestandenen Erkrankung erfolgte, geben Sie bitte auch diese an. Frage Nr. Person Nr. Art der Erkrankung, Beschwerden, Gesundheitsstörung, Behandlung, Untersuchung, Kur etc. Art der körperlichen, seelischen bzw. psychischen Störung, Arzneimitteleinnahme und Dosierung Von wann bis wann? Operation? Arbeitsunfähigkeitstage beschwerdefrei und liegt Aus- Sind Sie behandlungs- und gesamt heilung vor? Seit (Monat/Jahr) ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Name u. Anschrift des Behandlers, bzw. der Kranken-, Heil- oder sonstigen Anstalt Vereinbarungen: Sind die Zahnfragen 11, 12 und/oder 13 mit ja beantwortet, wird Folgendes Vertragsinhalt: Für die Tarife ZG3F, ZH4F, ZG5F, ZG7F: Für bei Antragstellung fehlende nicht ersetzte Zähne sowie bei vorhandenem Zahnschaden besteht keine Leistungspflicht. Für die Tarife ZGBF und AGZF: Es besteht keine Leistungspflicht für bei Antragstellung angeratene, notwendige Zahnbehandlung, Zahn- oder Kieferregulierung. Hinweis bei Anmeldung ohne Risikoprüfung zur Krankenversicherung: Abweichend von 2 (1) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/KK2009) sind laufende Behandlungen nach Ablauf der Wartezeiten in den Versicherungsschutz eingeschlossen, mit Ausnahme von bereits begonnenen oder konkret geplanten Krankenhausaufenthalten sowie Zahn-/ Parodontosebehandlung, Kieferregulierung und Zahnersatzmaßnahmen. Ebenfalls nicht eingeschlossen in den Versicherungsschutz sind folgende, vor Beginn des Versicherungsverhältnisses eingetretene Erkrankungen, solange deren Behandlungsbedürftigkeit andauert: AIDS, HIV-Infektion, psychische Erkrankungen, Autoimmunkrankheiten (z.b. Multiple Sklerose), Diabetes, Bluter, dialysepflichtige Nierenerkrankungen, chronische Lebererkrankungen (z. B. Hepatitis B/C), renaler Bluthochdruck, chronische Pankreatitis, Morbus Parkinson, general. Schuppenflechte, Tumorerkrankungen, koronare Herzerkrankungen sowie Migräne. Hinweis bei Anmeldung ohne Risikoprüfung zur Krankentagegeldversicherung: Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird gemäß 2 (1) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB/TG6) nicht geleistet. ANGABEN ZUR KRANKENTAGEGELDVERSICHERUNG (TG6F) Hinweis: Nur für gesetzlich versicherte Arbeitnehmer mit 6-wöchigen Lohnfortzahlungsanspruch Person Nr. Nettoeinkommen in EUR Anschrift Arbeitgeber WEITERE VERSICHERUNGEN Besteht oder bestand oder ist beantragt eine Name (Pers. Nr.) Gesellschaft/ Kasse/ SDK von bis Höhe des Krankentagegeldes EUR Höhe des Krankenhaustagegeldes EUR gekündigt durch Gesetzliche Krankenversicherung pflichtversichert familienversichert freiwillig versichert Ja Nein Private Kranken- Zusatzversicherung Ja Nein Art der Versicherung Private Unfallversicherung Höhe der Invaliditätsleistung in EUR Versicherungsnehmer Versicherer ungekündigt Versicherungsnehmer Versicherer ungekündigt BEITRAGSZAHLUNG Die Beiträge sollen bis auf Widerruf abgebucht werden Mandatsreferenznummer K V ja* nein Zahlungsweise monatlich Kontoinhaber (falls abweichend vom Versicherungsnehmer) jährlich (z.z. 1% Skonto) * Bitte geben Sie die Mandatsreferenznummer an oder füllen Sie das SEPA- Lastschriftmandat (1.699) aus. Ort, Datum Unterschrift Kontoinhaber (falls abweichend vom Versicherungsnehmer) Bitte unterschreiben Sie den Antrag auch auf den nächsten Seiten! 5

6 SEPA-Lastschriftmandat für SEPA-Basislastschriften Empfänger Süddeutsche Krankenversicherung a. G. Raiffeisenplatz Fellbach Gläubiger-ID DE62SDK Mandatsreferenznummer wird nachträglich mitgeteilt Ich ermächtige / Wir ermächtigen Sie, wiederkehrende Zahlungen mittels Lastschrift von meinem/unserem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich meinen / weisen wir unseren unten genannten Zahlungsdienstleister an, die von Ihnen auf mein/unser Konto gezogene Lastschriften einzulösen. Bankname IBAN BIC Name und Anschrift des Zahlers: Name, Vorname Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Hinweise: Ich kann / Wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Zahlungsdienstleister vereinbarten Bedingungen. Mit der Verkürzung der Ankündigungsfrist für fällige Beiträge von 14 auf 5 Tage bin ich einverstanden. Ort, Datum Unterschrift(en) des Zahlers/der Zahler 1.699i/

7 Schlusserklärung Ein Antrag in der Krankenversicherung kann innerhalb von 14 Tagen widerrufen werden. Nähere Einzelheiten zum Widerrufsrecht entnehmen Sie bitte den folgenden Weiteren Hinweisen und Erklärungen. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die folgenden Wichtigen Erklärungen. Sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Beachten Sie insbesondere auch die Ausführungen zum Vertrag (Zustandekommen, Vertragsdauer, Versicherungsbedingungen) in den Weiteren Hinweisen und Erklärungen. Wichtige Erklärungen Einwilligung zur Bonitätsprüfung Die SDK hat im Einzelfall ein berechtigtes Interesse, Informationen aus dem Datenkatalog der Schuldnerverzeichnis- und Insolvenzverzeichnisdaten über Ihr allgemeines Zahlungsverhalten einzuholen. Ich entbinde aus diesem Grund im Hinblick auf meine nach 203 StGB geschützten Daten die für die SDK tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht und willige in eine Bonitätsabfrage ein. Einwilligung zur Produktinformation Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich ein, dass der für mich zuständige Außendienstmitarbeiter meine allgemeinen Kundendaten für die Beratung und Betreuung zu Versicherungsprodukten der SDK-Versicherungsgruppe, zur Beratung in sonstigen Finanzdienstleistungen sowie zum Angebot der mhplus Betriebskrankenkasse nutzen darf. Einwilligung zur Produktinformation per Telefon/ (bitte ankreuzen) SDK-Versicherungsgruppe/Außendienstmitarbeiter: Ich bin damit einverstanden, von meinem Versicherer der SDK-Versicherungsgruppe, dem für mich zuständigen Außendienstmitarbeiter oder einem von meinem Versicherer hierzu beauftragten Unternehmen zu Versicherungsprodukten der SDK-Versicherungsgruppe sowie zum Angebot der mhplus Krankenkasse per Telefon per informiert zu werden. Der Außendienstmitarbeiter kann mich in gleicher Weise auch über Finanzdienstleistungen meines vom Außendienstmitarbeiter betreuten Bankinstituts informieren. Bankinstitut: Ich bin damit einverstanden, dass mich über Finanzdienstleistungen meines vom Außendienstmitarbeiter betreuten Bankinstituts das Bankinstitut zudem selbst per Telefon per informiert. Diese Einwilligungserklärungen kann ich jederzeit ohne Einfluss auf das Vertragsverhältnis widerrufen. Bitte beachten Sie: Die Gesundheitsfragen sind wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten. Siehe Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht auf Seite 2. Ort, Datum Unterschrift (Vor- u. Zuname) des Antragstellers und der zu versichernden volljährigen Personen Unterschrift des Vermittlers Weitere Hinweise und Erklärungen Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.b. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Infopflichtenverordnung und diese Belehrung in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Antrag@sdk.de. FAX: 0711/ Postanschrift: Süddeutsche Krankenversicherung a. G., Raiffeisenplatz 5, Fellbach. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten. Dies ist 1/30 der im Versicherungsschein ausgewiesenen Prämie pro Tag. Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.b. Zinsen) herauszugeben sind. Haben Sie Ihr Widerrufsrecht nach 8 des Versicherungsvertragsgesetzes wirksam ausgeübt, sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch verlangt werden. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Zustandekommen des Vertrages Wir prüfen auf der Grundlage Ihrer im Antrag gemachten Angaben die Annahmefähigkeit hinsichtlich der beantragten Tarife und Personen. Liegt Annahmefähigkeit vor, erhalten Sie eine Annahmebestätigung bzw. den Versicherungsschein, der dokumentiert, dass der Antrag angenommen und der Vertrag zustande gekommen ist. Mit Ihrem Widerrufsrecht können Sie sich innerhalb einer bestimmten Frist (siehe Ausführungen zum Widerrufsrechts) vom Vertrag lösen. Informationen zur Vertragsdauer In der Krankenversicherung wird der Vertrag für die Dauer von 2 Versicherungsjahren geschlossen (in der Krankentagegeldversicherung nur für die Dauer von 1 Versicherungsjahr) und verlängert sich stillschweigend um 1 Versicherungsjahr. Als Versicherungsjahr gilt die Zeit vom eines Jahres bis zum des Folgejahres. Als 1. Versicherungsjahr gilt die Zeit vom Versicherungsbeginn bis zum Die vorstehenden Regelungen gelten auch für die Unfallversicherung mit der Abweichung, dass der Vertrag für die Dauer von 3 Versicherungsjahren (Unfall-Assistanceleistungen 1 Versicherungsjahr) geschlossen wird. Skonto Die auf der Antragsvorderseite genannte Skontohöhe ist nicht garantiert. Sie kann seitens des Versicherers während der Vertragslaufzeit den Veränderungen des Kapitalmarktes angepasst werden. Ein Skonto wird nur gewährt, wenn die monatlichen Beitragsraten kalenderjährlich im Voraus bezahlt werden. 7

8 Versicherungsbedingungen Folgende Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) werden Bestandteil des Vertrages, soweit sie auf den beantragten Versicherungsschutz zutreffen: AVB für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, AVB für die Krankentagegeldversicherung nach Tarif TG6, Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen für Gruppenversicherungsverträge mit Firmen Kundeninformation Das Antragsheft enthält folgende, fest miteinander verbundene Kundeninformationen: Mitteilung über die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht, Antrag und Antragsdurchschrift, Produktinformationsblatt, Gesetzliche Kundeninformationen gemäß 7 Abs. 2 VVG, Tarifbedingungen für die Krankheitskosten- Zusatzversicherung für Gruppenversicherungsverträge mit Firmen (1.553), Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (1.522), Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach Tarif TG6 (1.512), Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen für Gruppenversicherungsverträge mit Firmen (8.250) sowie das Merkblatt zur Datenverarbeitung. Widerspruchsrecht nach 28 Abs. 4 S. 1 BDSG (Werbung) Sie können der Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Daten durch Ihren Versicherer der SDK-Versicherungsgruppe zum Zwecke der Werbung widersprechen. Vorläufige Deckungszusage zu Tarif WGF für kurzfristige Auslandsreisen: Für eine Auslandsreise, die nach Antragseingang bei der SDK und vor Antragsannahme angetreten wird, besteht bereits ab Reiseantritt vorläufiger Versicherungsschutz im Umfang der Leistungen des Tarifes WGF, sofern der Versicherungsbeginn nicht später als 14 Tage nach Reiseantritt liegt. Süddeutsche Krankenversicherung a. G. Raiffeisenplatz Fellbach. Telefon 0711/ sdk@sdk.de. Bankverbindung: DZ Bank AG Deutsche Zentral-Genossenschaftsbank, Stuttgart BLZ: , Konto-Nr.: , IBAN: DE , BIC: GENODESGXXX Eingetragen im Handelsregister beim AG Stuttgart HRB Vorstand: Dr. Ralf Kantak (Vors.), Timo Holland, Volker Schulz Aufsichtsratsvorsitzender: Dr. Roman Glaser Steuer-Nr.: 90495/35841 Süddeutsche Allgemeine Versicherung a. G. Raiffeisenplatz Fellbach. Telefon 0711/ Unfall@sdk.de. Bankverbindung: DZ Bank AG Deutsche Zentral-Genossenschaftsbank, Stuttgart BLZ: , Konto-Nr.: , IBAN: DE , BIC: GENODESGXXX Vorstand: Dr. Ralf Kantak (Vors.), Timo Holland, Volker Schulz Aufsichtsratsvorsitzender: Alfred Meßmer Steuer-Nr.: 90495/36828 Ihr persönlicher Fachberater: SDK-VERM-NR. * 9 1 NR / NAME / VERMITTLER * S = 1 M = 2 DIV/ SONSTIGER VERMITTLER Name 9 1 Zusatzinformation zu 9 1 DIV X DIV 4 Anschrift Stempel/ Unterschrift der Bank bzw. des ADM 8

9 Merkblatt zur Datenverarbeitung Stand: Datenübermittlung an andere Versicherer Nach dem Versicherungsvertragsgesetz hat der Versicherte bei Antragsstellung, jeder Vertragsänderung und im Schadenfall dem Versicherer alle für die Einschätzung des Wagnisses und die Schadenabwicklung wichtigen Umstände anzugeben. Hierzu gehören z. B. frühere Krankheiten und Versicherungsfälle oder Mitteilungen über gleichartige andere Versicherungen (beantragte, bestehende, abgelehnte oder gekündigte). Um Versicherungsmissbrauch zu verhindern, eventuelle Widersprüche in den Angaben des Versicherten aufzuklären oder um Lücken bei den Feststellungen zum entstandenen Schaden zu schließen, kann es erforderlich sein, andere Versicherer um Auskunft zu bitten oder entsprechende Auskünfte auf Anfragen zu erteilen. Auch sonst bedarf es in bestimmten Fällen (Doppelversicherungen, gesetzlicher Forderungsübergang sowie bei Teilungsabkommen) eines Austausches von personenbezogenen Daten unter den Versicherern. Dabei werden Daten des Betroffenen weitergegeben, wie Name und Anschrift, Art des Versicherungsschutzes und des Risikos oder Angaben zum Schaden, wie Schadenhöhe und Schadentag. Datenverarbeitung in und außerhalb der Unternehmensgruppe Einzelne Versicherungsbranchen (z. B. Lebens-, Kranken-, Sachversicherung) und andere Finanzdienstleistungen, z. B. Kredite, Bausparen, Kapitalanlagen, Immobilien, werden durch rechtlich selbstständige Unternehmen betrieben. Um den Kunden einen umfassenden Versicherungsschutz anbieten zu können, arbeiten die Unternehmen häufig in Unternehmensgruppen zusammen. Zur Kostenersparnis werden dabei einzelne Bereiche zentralisiert, wie das Inkasso oder die Datenverarbeitung. So wird z. B. Ihre Adresse nur einmal gespeichert, auch wenn Sie Verträge mit verschiedenen Unternehmen der Gruppe abschließen; und auch Ihre Versicherungsnummer, die Art der Verträge, ggf. Ihr Geburtsdatum, IBAN und BIC, d. h. Ihre allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten, werden in einer zentralen Datensammlung geführt. Dabei sind die sog. Partnerdaten (z. B. Name, Adresse, Kundennummer, IBAN, BIC, bestehende Verträge) von allen Unternehmen der Gruppe abfragbar. Auf diese Weise kann eingehende Post immer richtig zugeordnet und bei telefonischen Anfragen sofort der zuständige Partner genannt werden. Auch Geldeingänge können so in Zweifelsfällen ohne Rückfragen korrekt verbucht werden. Die übrigen allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten sind dagegen nur von den Versicherungsunternehmen der Gruppe abfragbar. Obwohl alle diese Daten nur zur Beratung und Betreuung des jeweiligen Kunden durch die einzelnen Unternehmen verwendet werden, spricht das Gesetz auch hier von Datenübermittlung, bei der die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes zu beachten sind. Branchenspezifische Daten wie z. B. Gesundheitsoder Bonitätsdaten bleiben dagegen unter ausschließlicher Verfügung der jeweiligen Unternehmen. Unserer Unternehmensgruppe gehören z. Z. folgende Unternehmen an: Süddeutsche Krankenversicherung a.g., Süddeutsche Lebensversicherung a.g., Süddeutsche Allgemeine Versicherung a.g. Daneben arbeitet unsere Süddeutsche Krankenversicherung a.g. zur umfassenden Beratung und Betreuung ihrer Kunden in weiteren Finanzdienstleistungen (z. B. Kredite, Sachversicherungen, Bausparverträge) mit den Volks- und Raiffeisenbanken sowie der Bausparkasse Schwäbisch Hall zusammen. Die Zusammenarbeit besteht dabei in der gegenseitigen Vermittlung der jeweiligen Produkte und der weiteren Betreuung der so gewonnenen Kunden. So vermitteln z. B. die genannten Kreditinstitute im Rahmen einer Kundenberatung/-betreuung Versicherungen als Ergänzung zu den eigenen Finanzdienstleistungsprodukten. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen Folgende Liste beinhaltet die Stellen und Kategorien von Stellen (sowie ggfs. die dazugehörige Firmenadresse), die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten oder einfache personenbezogene Daten, die nach 203 StGB geschützt sind, für die SDK-Versicherungsgruppe erheben, verarbeiten oder nutzen. In den Klammern sind die entsprechenden übertragenen Aufgaben festgehalten. ASSEKURATA Assekuranz Rating-Agentur GmbH, Venloer Str , Köln (Kundenumfragen, Unternehmensrating), Assistancedienstleister (Unterstützung und Service im Bereich der Unfall- und Auslandsreisekrankenversicherung, Gesundheitstelefon), Beratungsärzte/-unternehmen (Beurteilungen in unterschiedlichen Fachbereichen, Gesundheitsservice, Case Management, Disease Management, Private Pflegeberatung), Briefkonsolidierung, Mailingdienstleister (Briefe kuvertieren, versenden, Mailingdruck und -versand), Detekteien (Sachverhaltsaufklärung im Einzelfall bei Betrugsverdacht), Dienstleister zur Aktenvernichtung (Daten- und Aktenvernichtung), General Reinsurance AG, Theodor- Heuss-Ring 11, Köln (Rückversicherung, Risiko- und Leistungsprüfung), Informationsdienstleister (Bonitätsabfrage), Inkasso-Unternehmen (Inkasso), Kohlhammer Archivierung, Heßbrühlstraße 69, Stuttgart (Archivierung), mhplus Betriebskrankenkasse, Franckstraße 8, Ludwigsburg (im Rahmen der M-Tarife Prüfung des Bestehens einer Versicherung bei der mhplus Betriebskrankenkasse und Leistung aus einer Hand ), Orga Gesellschaft für automatische Datenverarbeitung mbh, zur Gießerei 24, Karlsruhe (Auslandszahlungen), PAV Card GmbH, Hamburger Straße 6, Lütjensee (Erstellung der Versichertenkarte), Süddeutsche Krankenversicherung a.g., Raiffeisenplatz 5, Fellbach (Risiko- und Leistungsprüfung für die Süddeutsche Lebensversicherung a.g., Antrags-, Vertrags- und Leistungsbearbeitung für die Süddeutsche Allgemeine Versicherung a.g.), Süddeutsche Lebensversicherung a.g., Raiffeisenplatz 5, Fellbach (Risiko- und Leistungsprüfung für die Süddeutsche Krankenversicherung a.g.), Übersetzungsbüros (Übersetzung von Rechnungen aus dem Ausland). Die aktuelle Liste kann auf eingesehen werden. Weitere Auskünfte und Erläuterungen über Ihre Rechte Sie haben als Betroffener nach dem Bundesdatenschutzgesetz neben dem eingangs erwähnten Widerrufsrecht ein Recht auf Auskunft sowie unter bestimmten Voraussetzungen ein Recht auf Berichtigung, Sperrung oder Löschung Ihrer in einer Datei gespeicherten Daten. Wegen eventueller Auskünfte und Erläuterungen wenden Sie sich bitte an den betrieblichen Datenschutzbeauftragten Ihres Versicherers. Richten Sie auch ein etwaiges Verlangen auf Auskunft, Berichtigung, Sperrung oder Löschung wegen der beim Rückversicherer gespeicherten Daten stets an Ihren Versicherer /

10 Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* für die Süddeutsche Krankenversicherung a.g. (SDK) Süddeutsche Lebensversicherung a.g. (SDL) Süddeutsche Allgemeine Versicherung a.g. (SDA) Hinweis: Die folgende Erklärung gilt für die im Antrag abgeschlossenen Verträge der jeweils betroffenen Unternehmen (SDK, SDL und/oder SDA). Falls spartenspezifisch abweichende Einwilligungen erwünscht sind, können diese in separaten Erklärungen abgegeben werden. Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z. B. Ärzten, erheben zu dürfen. Wir benötigen Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. medizinische Gutachter, weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei uns unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach 203 StGB geschützter Daten durch uns selbst (unter 1.), im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.), bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der SDK, SDL und/oder SDA (unter 3.) und wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die SDK, SDL und/oder SDA Ich willige ein, dass die SDK, SDL und/oder SDA die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten 2.1. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfung der Leistungspflicht Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen müssen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit sie erforderlich ist. Wir benötigen hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für uns sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Informationen weitergegeben werden müssen. Sie können diese Erklärungen bereits hier (I) oder später im Einzelfall (II) erteilen. Sie können Ihre Entscheidung jederzeit ändern. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten: Möglichkeit I: Person 1 Person 2 Person 3 Person 4 Ich willige ein, dass die SDK, SDL und/oder SDA soweit es für die Risikobeurteilung oder für die Leistungsfallprüfung erforderlich ist meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an die SDK, SDL und/oder SDA übermittelt werden. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang soweit erforderlich meine Gesundheitsdaten durch die SDK, SDL und/ oder SDA an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für die SDK, SDL und/oder SDA tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann. Möglichkeit II: Person 1 Person 2 Person 3 Person 4 Ich wünsche, dass mich die SDK, SDL und/oder SDA in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die SDK, SDL und/oder SDA einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an die SDK, SDL und/oder SDA einwillige oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragsbearbeitung oder der Prüfung der Leistungspflicht führen kann. Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen, gelten sie für einen Zeitraum von drei (SDK) bzw. fünf Jahren (SDL, SDA) nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für die SDK, SDL und/oder SDA konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss ai/06.13 * Der Text der Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung wurde 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt. 10

11 2.2. Erklärungen für den Fall Ihres Todes Gilt nicht für Verträge mit der Süddeutschen Allgemeinen Versicherung (SDA): Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu prüfen. Eine Prüfung kann auch erforderlich sein, wenn sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss für die SDK und/oder SDL konkrete Anhaltspunkte dafür ergeben, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch dafür bedürfen wir einer Einwilligung und Schweigepflichtentbindung. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten: Möglichkeit I: Person 1 Person 2 Person 3 Person 4 Für den Fall meines Todes willige ich in die Erhebung meiner Gesundheitsdaten bei Dritten zur Leistungsprüfung bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung ein wie im ersten Ankreuzfeld beschrieben (siehe oben 2.1. Möglichkeit I). Möglichkeit II: Person 1 Person 2 Person 3 Person 4 Soweit zur Prüfung der Leistungspflicht bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung nach meinem Tod Gesundheitsdaten erhoben werden müssen, geht die Entscheidungsbefugnis über Einwilligungen und Schweigepflichtentbindungserklärungen auf meine Erben oder wenn diese abweichend bestimmt sind auf die Begünstigten des Vertrags über. 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der SDK, SDL und/oder SDA Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Gilt nicht für Verträge mit der Süddeutschen Allgemeinen Versicherung (SDA): Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Wir benötigen Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein, dass die SDK und/oder SDL meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die SDK und/oder SDL zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die SDK und/ oder SDL tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung oder die Leistungsfallbearbeitung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern übertragen die Erledigung einer anderen Gesellschaft der SDK-Unternehmensgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei dem/der Datenschutzbeauftragten der SDK, Raiffeisenplatz 5 in Fellbach, Telefon: angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die SDK, SDL und/oder SDA meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die SDK, SDL und/oder SDA dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der SDK-Unternehmensgruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die SDK, SDL und/oder SDA tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 11

12 3.4. Datenaustausch mit dem Hinweis- und Informationssystem (HIS) Gilt nur für Verträge mit der Süddeutschen Lebensversicherung (SDL): Die Versicherungswirtschaft nutzt zur genaueren Risiko- und Leistungsfalleinschätzung das Hinweis- und Informationssystem HIS, das derzeit die informa Insurance Risk and Fraud Prevention GmbH (informa IRFP GmbH, Rheinstraße 99, Baden-Baden, betreibt. Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug hindeuten könnten, und erhöhte Risiken kann die SDL an das HIS melden. Die SDL und andere Versicherungen fragen Daten im Rahmen der Risiko- oder Leistungsprüfung aus dem HIS ab, wenn ein berechtigtes Interesse besteht. Zwar werden dabei keine Gesundheitsdaten weitergegeben, aber für die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten benötigt die SDL Ihre Schweigepflichtentbindung. Dies gilt unabhängig davon, ob der Vertrag mit Ihnen zustande gekommen ist oder nicht. Ich entbinde die für die SDL tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht, soweit sie Daten aus der Antrags- oder Leistungsprüfung an den jeweiligen Betreiber des Hinweis- und Informationssystems (HIS) melden. Sofern es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist, können über das HIS Versicherungen ermittelt werden, mit denen Sie in der Vergangenheit in Kontakt gestanden haben, und die über sachdienliche Informationen verfügen könnten. Bei diesen können die zur weiteren Leistungsprüfung erforderlichen Daten erhoben werden (siehe unter Ziff. 2.1) Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Wir geben grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen, oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die SDK, SDL und/oder SDA meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt Gilt für Verträge mit der Süddeutschen Krankenversicherung (SDK) und der Süddeutschen Lebensversicherung (SDL): Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Außerdem ist es möglich, dass die SDL zu Ihrem Antrag einen Vermerk an das Hinweis- und Informationssystem meldet, der an anfragende Versicherungen für deren Risiko- und Leistungsprüfung übermittelt wird (siehe Ziffer 3.4). Wir speichern Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei uns und im Hinweis- und Informationssystem bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert. Gilt für Verträge mit der Süddeutschen Allgemeinen Versicherung (SDA): Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung. Ich willige ein, dass die SDK, SDL und/oder SDA meine Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt, für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die Seiten des des Antrages richtig und und vollständig ausgefüllt, ausgedruckt und und mir mir ausgehändigt wurden. Antragsteller/in Person 1 Person 2 Person 3 Person 4 Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in und volljährige mitzuversichernde Personen Nur auszufüllen bei Minderjährigen zwischen 16 und 18 Jahren: Ort, Datum Unterschrift der minderjährigen Person zwischen 16 und 18 Jahren * Ort, Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters ** Hinweise zur Unterzeichnung der Erklärung: * Die Unterschrift der minderjährigen Person zwischen 16 und 18 Jahren (frühestens ab Vollendung des 16. Lebensjahres) ist im entsprechenden Feld erforderlich, sofern bei dieser Einsichtsfähigkeit vorliegt, d.h. Inhalt und Tragweite der abgegebenen Erklärungen können von der Person selbstständig erfasst werden. ** Die Unterschrift des gesetzlichen Vertreters ist immer zu leisten, sofern ein Minderjähriger zwischen 16 und 18 Jahren mitversichert ist. 12

13 Produktinformationsblatt Krankenversicherung Tarife SG1F, SG2F, WGF, ZG3F, ZH4F, ZG5F, ZG7F, ZGBF, NHF, AGF, AGZF, 10F, TG6F Nachfolgend geben wir Ihnen einen ersten Überblick über den angebotenen Versicherungsschutz. Bitte beachten Sie, dass die Informationen des Produktinformationsblattes nicht abschließend sind und mit dieser Zusammenstellung kein vollständiger Überblick über den Vertragsinhalt gegeben werden kann. Der gesamte Vertragsinhalt ergibt sich aus den Allgemeinen Versicherungs- mit Tarifbedingungen und dem Tarif sowie ggf. weiteren getroffenen Vereinbarungen. 1. Art des angebotenen Versicherungsschutzes Tarife SG1F, SG2F, WGF, ZG3F, ZH4F, ZG5F, ZG7F, ZGBF, NHF, AGF, AGZF, 10F, TG6F Bei den unterbreiteten Vorschlägen handelt es sich um einen ergänzenden Krankenversicherungsschutz für gesetzlich Krankenversicherte im Rahmen einer Firmen-Gruppenversicherung. 2. Ihr versichertes Risiko Tarife SG1F, SG2F, WGF, ZG3F, ZH4F, ZG5F, ZG7F, ZGBF, NHF, AGF, AGZF, 10F Die Krankheitskostenversicherung sieht im vertraglichen Umfang Ersatz von Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen vor. Tarif 10F Die Krankenhaustagegeldversicherung sieht bei medizinisch notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung im vertraglichen Umfang die Zahlung eines Krankenhaustagegeldes vor. Tarif TG6F Die Krankentagegeldversicherung bietet im vertraglichen Umfang Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall wegen Krankheit oder Unfallfolgen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. 3. Ihr Versicherungsschutz Wesentliche und beispielhafte Leistungsmerkmale des angebotenen Krankenversicherungsschutzes entnehmen Sie bitte der nachfolgenden Tarifbeschreibung. Tarif SG1F Der Tarif ist auf Risikobasis ohne Alterungsrückstellung kalkuliert und beinhaltet ergänzende Leistungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung. Versichert sind die Wahlleistungen Einbettzimmer und privatärztliche Heilbehandlung. Falls die Krankenhausleistungen nicht nach der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz berechnet sind und die gesetzliche Krankenkasse keine Leistungen erbringt, wird kein Kostenersatz für die Wahlleistungen gezahlt, sondern ein Krankenhaustagegeld in Höhe von 48 Euro. Nimmt der Versicherte eine Wahlleistung nicht in Anspruch, wird je nach Wahlleistung ein tarifliches Krankenhaustagegeld gezahlt. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes SG1F entnehmen Sie bitte der Tarifbeschreibung (1.553/11.13). Tarif SG2F Der Tarif ist auf Risikobasis ohne Alterungsrückstellung kalkuliert und beinhaltet ergänzende Leistungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung. Versichert sind die Wahlleistungen Zweibettzimmer und privatärztliche Heilbehandlung. Falls die Krankenhausleistungen nicht nach der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz berechnet sind und die gesetzliche Krankenkasse keine Leistungen erbringt, wird kein Kostenersatz für die Wahlleistungen gezahlt, sondern ein Krankenhaustagegeld in Höhe von 36 Euro. Nimmt der Versicherte eine Wahlleistung nicht in Anspruch, wird je nach Wahlleistung ein tarifliches Krankenhaustagegeld gezahlt. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes SG2F entnehmen Sie bitte der Tarifbeschreibung (1.553/11.13). Tarif WGF Der Tarif ist auf Risikobasis ohne Alterungsrückstellung kalkuliert und beinhaltet ergänzende Leistungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung. Versichert sind falls die gesonderte tarifliche Wartezeit bzw. die erforderliche Dioptrienerhöhung vorliegen Aufwendungen für Brillen/ Kontaktlinsen bis zu 170 Euro. Ersetzt werden 100 % der Aufwendungen für die in der Tarifbeschreibung aufgeführten großen Hilfsmittel (z. B. Hörgeräte) bis zu einem Betrag von 550 Euro jährlich. Voraussetzung für den Aufwendungsersatz bei großen Hilfsmitteln ist eine Vorleistung durch die gesetzliche Krankenversicherung. Versichert ist auch ein Kurtagegeld in Höhe von 14 Euro und bei Auslandsreisen der krankheitsbedingte Aufwendungsersatz für einen Aufenthaltszeitraum bis zu 45 Tagen. Bei Auslandsreisen werden, unter Wegfall der sonstigen Wartezeiten des Tarifs, Kosten ärztlicher (auch zahnärztlicher) ambulanter und stationärer Heilbehandlung für im Ausland unvorhergesehen eintretende Krankheiten sowie für Krankenrücktransport und Bestattung (im Ausland) / Überführungen erstattet. Nicht im Versicherungsschutz für Auslandsreisen enthalten sind insbesondere Aufwendungen für die Neuanfertigung von Zahnersatz und für Hilfsmittel. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes WGF entnehmen Sie bitte der Tarifbeschreibung (1.553/11.13). Tarif ZG3F Der Tarif ist auf Risikobasis ohne Alterungsrückstellung kalkuliert und beinhaltet für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung Aufwendungsersatz für Zahnersatzleistungen in Höhe von 30 % des Rechnungsbetrages, zusammen mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung jedoch nicht mehr als 90 % des Rechnungsbetrages. Inlays gelten nicht als Zahnersatz. Der erstattungsfähige Rechnungsbetrag ist in den ersten beiden Kalenderjahren auf insgesamt 3.000,- EUR, in den ersten vier Kalenderjahren auf insgesamt 6.000,- EUR begrenzt. Die Begrenzung entfällt danach. Die Höchstbeträge und die Wartezeiten gelten nicht für erstattungsfähige Aufwendungen, die auf einen Unfall zurückzuführen sind. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes ZG3F entnehmen Sie bitte der Tarifbeschreibung (1.553/11.13). Tarif ZH4F Der Tarif ist auf Risikobasis ohne Alterungsrückstellung kalkuliert und beinhaltet für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung Aufwendungsersatz für Zahnersatzleistungen einschließlich Inlays in Höhe von 40 % des Rechnungsbetrages, zusammen mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung jedoch nicht mehr als 90 % des Rechnungsbetrages. Der erstattungsfähige Rechnungsbetrag für Zahnersatzleistungen einschließlich Inlays ist in den ersten beiden Kalenderjahren auf insgesamt 3.000, EUR, in den ersten vier Kalenderjahren auf insgesamt 6.000, EUR begrenzt. Die Begrenzung entfällt danach. Die Höchstbeträge und die Wartezeiten gelten nicht für erstattungsfähige Aufwendungen, die auf einen Unfall zurückzuführen sind. Versichert sind auch Aufwendungen für Heilbehandlungen durch Heilpraktiker in Höhe von 40 % des Rechnungsbetrages. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes ZH4F entnehmen Sie bitte der Tarifbeschreibung (1.553/11.13). Tarif ZG5F Der Tarif ist auf Risikobasis ohne Alterungsrückstellung kalkuliert und beinhaltet für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung Aufwendungsersatz für Zahnersatzleistungen in Höhe von 50 % des Rechnungsbetrages, zusammen mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung jedoch nicht mehr als 90 % des Rechnungsbetrages. Inlays gelten nicht als Zahnersatz. Der erstattungsfähige Rechnungsbetrag ist in den ersten beiden Kalenderjahren auf insgesamt 3.000, EUR, in den ersten vier Kalenderjahren auf insgesamt 6.000, EUR begrenzt. Die Begrenzung entfällt danach. Die Höchstbeträge und die Wartezeiten gelten nicht für erstattungsfähige Aufwendungen, die auf einen Unfall zurückzuführen sind. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes ZG5F entnehmen Sie bitte der Tarifbeschreibung (1.553/11.13). Tarif ZG7F Der Tarif ist auf Risikobasis ohne Alterungsrückstellung kalkuliert und beinhaltet für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung Aufwendungsersatz für Zahnersatzleistungen in Höhe von 70 % des Rechnungsbetrages, zusammen mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung jedoch nicht mehr als 90 % des Rechnungsbetrages. Inlays gelten nicht als Zahnersatz. Der erstattungsfähige Rechnungsbetrag ist in den ersten beiden Kalenderjahren auf insgesamt 3.000, EUR, in den ersten vier Kalenderjahren auf insgesamt 6.000, EUR begrenzt. Die Begrenzung entfällt danach. Die Höchstbeträge und die Wartezeiten gelten nicht für erstattungsfähige Aufwendungen, die auf einen Unfall zurückzuführen sind. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes ZG7F entnehmen Sie bitte der Tarifbeschreibung (1.553/11.13). Tarif ZGBF Der Tarif ist auf Risikobasis ohne Alterungsrückstellung kalkuliert und beinhaltet für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung Aufwendungsersatz für Kunststofffüllungen und Inlays, zahnprophylaktische Leistungen und kieferorthopädische Behandlungen bei Kindern. Für Kunststofffüllungen und Inlays erfolgt eine Erstattung in Höhe von 80 % des nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung verbleibenden Rechnungsbetrages. Erbringt die gesetzliche Krankenversicherung keine Vorleistung, 13

14 erfolgt die Erstattung in Höhe von 70 % aus dem Rechnungsbetrag. Der erstattungsfähige Rechnungsbetrag ist für Kunststofffüllungen und Inlays zusammen auf 500 Euro in den ersten beiden Kalenderjahren und Euro in den ersten vier Kalenderjahren begrenzt. Die Höchstbeträge für Kunststofffüllungen und Inlays gelten nicht für auf Unfälle zurückzuführende Behandlungsmaßnahmen. Für zahnprophylaktische Leistungen werden 100 % des Rechnungsbetrages, max. 70 Euro im Kalenderjahr erstattet. Die Gesamtkosten bei kieferorthopädischen Behandlungen werden bei Kindern mit einem Eintrittsalter von bis zu sechs Jahren zu 100 % bis zu Euro, bei einem Eintrittsalter zwischen 7 und 9 Jahren bis zu Euro und bei einem Eintrittsalter ab 10 Jahren bis zu 500 Euro erstattet. Zusammen mit der Leistung der GKV werden für kieferorthopädische Behandlungen jedoch nicht mehr als 100 % des Rechnungsbetrages erstattet. Erstattungsfähig sind Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen nur, wenn das Kind vor Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes ZGBF entnehmen Sie bitte der Tarifbeschreibung (1.553/11.13). Tarif NHF Der Tarif ist auf Risikobasis ohne Alterungsrückstellungen kalkuliert und beinhaltet Aufwendungsersatz für Naturheilverfahren. Er erstattet für ambulante Heilbehandlungen durch Ärzte oder Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes einschließlich der im Zusammenhang mit den Naturheilverfahren verordneten Aufwendungen für Arznei,- Heilund Verbandmittel 100 % des Rechnungsbetrages bis zu kalenderjährlich insgesamt 1.000,- EUR. Die Erstattung ist im ersten Kalenderjahr auf insgesamt 100,- EUR, im zweiten Kalenderjahr auf insgesamt 200,- EUR begrenzt. Aufwendungen für Ärzte sind im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte, Aufwendungen für Heilpraktiker im Rahmen des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker erstattungsfähig. Arzneimittel müssen aus der Apotheke bezogen werden. Als Naturheilverfahren gelten solche des Hufelandverzeichnisses in der jeweils gültigen Fassung. Leistungsansprüche aus der gesetzlichen Krankenversicherung, des Basistarifs oder einer beim Versicherer bestehenden Krankenzusatzversicherung gehen dem Leistungsanspruch aus Tarif NHF vor, Ansprüche aus einer privaten Krankheitskosten-Vollversicherung gehen dem Leistungsanspruch aus Tarif NHF nach. Den genauen Leistungsumfang des Tarifs NHF entnehmen Sie bitte der Leistungsbeschreibung (1.553/11.13). Tarif AGF / Tarif AGZF Der Tarif AGF beinhaltet ergänzende Leistungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, die mit ihrer gesetzlichen Krankenversicherung statt Sachleistung die Kostenerstattung vereinbart haben. Erstattet werden 80 % des nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung verbleibenden Rechnungsbetrages für ambulante ärztliche Heilbehandlung, u. a. auch für Arzneien, Heilmittel und Vorsorgeuntersuchungen. Übersteigt nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung der verbleibende Rechnungsbetrag über 1000 Euro im Jahr, wird für den darüber liegenden Rechnungsbetrag der Erstattungssatz auf 100 % erhöht. Erbringt die gesetzliche Krankenkasse keine Leistung, beträgt die Erstattung 40 % des Rechnungsbetrages. Heilpraktiker können nicht in Anspruch genommen werden. Mit dem Zahnergänzungstarif AGZ können 80 % des nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung verbleibenden Rechnungsbetrages für Zahnbehandlung, kieferorthopädische Maßnahmen und prophylaktische Leistungen abgesichert werden. Erbringt die gesetzliche Krankenkasse keine Leistung, beträgt die Erstattung 40 % des Rechnungsbetrages. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes AGF (Tarif AGZF) entnehmen Sie bitte der Tarifbeschreibung (1.553/11.13). Tarif 10F Der Tarif ist auf Risikobasis ohne Alterungsrückstellung kalkuliert und leistet ein Krankenhaustagegeld in vereinbarter Höhe. Aufnahme- und Entlassungstag werden als voller Tag gewertet. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes 10F entnehmen Sie bitte der Tarifbeschreibung (1.553/11.13). Tarif TG6F Der Tarif leistet für Arbeitnehmer zur Absicherung eines Einkommensausfalls ein Krankentagegeld in vereinbarter Höhe nach einer Karenzzeit von 6 Wochen ab Eintritt einer 100 %igen Arbeitsunfähigkeit. Die Karenzzeit darf nicht kürzer sein als die Höchstdauer der Entgeltfortzahlung. Das Krankentagegeld wird grundsätzlich ohne zeitliche Begrenzung für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit gezahlt, wobei die Zahlung spätestens bei Erlöschen des Versicherungsverhältnisses endet. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes TG6F entnehmen Sie bitte der Tarifbeschreibung und den 4 und 15 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach Tarif TG6 (1.512/11.13). Angebotene Tarife für Person 1: SG1F, SG2F, WGF, ZG3F, ZH4F, ZG5F, ZG7F, ZGBF, NHF, AGF, AGZF, 10F, TG6F Person 2: SG1F, SG2F, WGF, ZG3F, ZH4F, ZG5F, ZG7F, ZGBF, NHF, AGF, AGZF, 10F, TG6F Person 3: SG1F, SG2F, WGF, ZG3F, ZH4F, ZG5F, ZG7F, ZGBF, NHF, AGF, AGZF, 10F, TG6F Person 4: SG1F, SG2F, WGF, ZG3F, ZH4F, ZG5F, ZG7F, ZGBF, NHF, AGF, AGZF, 10F, TG6F 4. Beitrag und Fälligkeit Bitte beachten Sie, dass sich Ihr individueller Beitrag ggf. durch die Antragsprüfung noch ändern kann. Der Beitrag ist grundsätzlich ein Jahresbeitrag, kann aber in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden. Die erste Beitragsrate ist unverzüglich nach Zugang des Versicherungsscheins zu zahlen, bei einem späteren Versicherungsbeginn zu dessen Zeitpunkt. Die weiteren Beitragsraten sind dann am Ersten eines jeden Monats fällig. Näheres finden Sie in den Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, insbesondere unter 8 der MB/KK 2009 und unter 8 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für Tarif TG6. Ihr Beitrag für den angebotenen Krankenversicherungsschutz beträgt monatlich in EUR: Alter SG1F 1 SG2F 1 WGF ZG3F ZH4F ZG5F ZG7F ZGBF NHF AGF AGZF 10F je 1, EUR TG6F je 1, EUR bis 20 26,30 4,89 1,91 0,07 20,78 0,24 0,34 9,12 8,57 19,10 14,83 0,04 0, ,01 20,83 4,26 5,55 29,27 11,60 16,24 9,68 19,36 73,73 15,62 0,13 0,42 ab 66 65,66 53,33 4,26 10,60 17,70 24,44 34,21 9,68 27,00 87,31 15,62 0,37 0,42 1 Die monatlichen Beitragsraten werden derzeit ab Alter 66 um eine Sofortüberschussbeteiligung in Höhe von 15 % vermindert. Der Versicherer legt jährlich fest, ob bzw. in welcher Höhe eine Sofortüberschussbeteiligung gewährt wird. Die Sofortüberschussbeteiligung wurde in obigen Beiträgen bereits berücksichtigt. Die monatliche Beitragsrate richtet sich nach dem erreichten Alter; maßgeblich ist das im jeweiligen Kalenderjahr vollendete Alter. 5. Leistungsausschlüsse Zum Schutz der Versichertengemeinschaft vor unberechtigten und nicht kalkulierbaren Leistungsforderungen sind für einige wenige, in der Regel auch subjektiv beeinflussbare Sachverhalte, Einschränkungen vorhanden. Einige wichtige Leistungsausschlüsse sind: Keine Leistungspflicht besteht u. a. für auf Vorsatz beruhende Krankheiten, für Behandlungen durch Ehegatten, Eltern oder Kinder, für Aufwendungen für Heilbehandlungen, soweit diese in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Weitere Einzelheiten entnehmen Sie bitte den 4 und 5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (1.522/11.13) und dem 8 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für Tarif TG6 (1.512/11.13). 6. Obliegenheiten bei Vertragsschluss Gemäß 19 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) haben Sie bis zur Abgabe Ihrer auf den Vertragsabschluss gerichteten Erklärung die Ihnen bekannten Gefahrenumstände, die für unseren Entschluss, den Versicherungsvertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen wir Sie in Textform gefragt haben, uns anzuzeigen. Weitere Informationen hierzu finden Sie in der dem Versicherungsantrag vorangestellten Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht können wir vom Vertrag zurücktreten, kündigen, den Vertrag rückwirkend oder für die Zukunft anpassen oder ihn anfechten und ggf. die Leistung verweigern. 14

15 7. Obliegenheiten während der Vertragsdauer Während der Laufzeit des Versicherungsvertrages sind von Ihnen bestimmte Obliegenheiten zu beachten. Einige wichtige Obliegenheiten sind nachstehend aufgeführt: So ist uns beispielsweise der Abschluss einer weiteren Krankenversicherung bei einem anderen Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit unserer Einwilligung abgeschlossen werden. Weitere Informationen hierzu finden Sie in 9 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (1.522/11.13). Tarif TG6F In der Krankentagegeldversicherung ist jeder Berufswechsel unverzüglich anzuzeigen. Außerdem darf der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld nur mit unserer Einwilligung vorgenommen werden. Weitere Informationen finden Sie in 9 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach Tarif TG6 (1.512/11.13). 8. Obliegenheiten im Leistungsfall Bei Eintritt des Versicherungsfalls sind ebenfalls Obliegenheiten zu beachten. Einige wichtige Obliegenheiten sind nachstehend aufgeführt: Zum Beispiel haben Sie als Versicherungsnehmer auf unser Verlangen jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder unserer Leistungspflicht und ihres Umfangs erforderlich ist. Auf unser Verlangen ist jede versicherte Person verpflichtet, sich durch einen von uns beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Jede versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Weitere Informationen hierzu finden Sie in 9 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (1.522/11.13). Tarif TG6F In der Krankentagegeldversicherung müssen Sie uns die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit unverzüglich, spätestens aber bis zum Ablauf der für den jeweiligen Tarif vorgesehenen Karenzzeit durch Vorlage eines Nachweises anzeigen. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist auf dem zur Verfügung gestellten Vordruck wöchentlich nachzuweisen. Die versicherte Person ist verpflichtet, sich auf unser Verlangen von einem von uns beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Die versicherte Person hat für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Weitere Informationen hierzu finden Sie in 9 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach Tarif TG6 (1.512/11.13). 9. Rechtsfolgen bei Nichtbeachtung Beachten Sie die Verpflichtungen sorgfältig, da diese für die Durchführung des Versicherungsverhältnisses von großer Bedeutung sind. Ihre Nichtbeachtung kann deshalb auch schwerwiegende Konsequenzen für Sie haben. Sie können Ihren Versicherungsschutz teilweise oder sogar ganz verlieren oder wir können berechtigt sein, uns vom Vertrag zu lösen. 10. Versicherungsbeginn, Vertragsdauer und -beendigung Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und - soweit tariflich vorgesehen - dem Ablauf der Wartezeiten. Der Versicherungsvertrag wird für die Dauer von zwei Versicherungsjahren (Krankentagegeldversicherung nur ein Versicherungsjahr) abgeschlossen und verlängert sich stillschweigend um je ein Versicherungsjahr, wenn er nicht fristgemäß gekündigt wird. Als Versicherungsjahr gilt die Zeit vom eines Jahres bis zum des Folgejahres. Als erstes Versicherungsjahr gilt die Zeit vom Versicherungsbeginn bis zum Sie können die Krankenversicherung mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungsjahres ordentlich kündigen. Die Süddeutsche Krankenversicherung a.g. verzichtet auf ihr ordentliches Kündigungsrecht. Hat eine Vereinbarung zur Folge, dass ab einem bestimmten Alter der Beitrag erhöht wird, auch z. B. durch die erstmalige Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung, haben Sie in Bezug auf das betroffene Versicherungsverhältnis binnen zwei Monaten nach dem Erhöhungstermin ein Kündigungsrecht zum Eintritt der Erhöhung. Das Versicherungsverhältnis endet des weiteren mit Ablauf des Monats, in dem Sie aus dem Unternehmen, mit dem der Gruppenversicherungsvertrag besteht, ausscheiden. Entsprechendes gilt, wenn der Gruppenversicherungsvertrag gekündigt wird. Sie haben in beiden Fällen das Recht das Versicherungsverhältnis in einer nach dem Anwartschaftsdeckungsverfahren betriebenen Einzelversicherung mit gleichartigem Versicherungsschutz und nicht umfangreicheren Leistungen fortzusetzen. Das gleiche Recht haben Sie, wenn Sie das Versicherungsverhältnis wegen einer Erhöhung der Beiträge oder einer Änderung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zum Erhöhungs- bzw. Änderungstermin kündigen. Die vorstehend genannten Beendigungsmöglichkeiten gelten entsprechend für die Versicherungsverhältnisse von eventuell mitversicherten Familienangehörigen. Die dargestellten wesentlichsten Bestimmungen Ihrer Kündigungsrechte finden Sie unter 13 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (1.522/11.13) in den Absätzen (1) und (4) sowie bei der Tarifbeschreibung unter den Ergänzenden Regelungen des Firmen-Gruppenversicherungsvertrages (1.553/11.13). Die Bestimmung über den Kündigungsverzicht der Süddeutschen Krankenversicherung finden Sie unter 14 (1.522/11.13) und in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Tarif TG6. Produktinformationsblatt Unfallversicherung Tarife UBF, UTF, U10F, U35F, U50F, UHF, URF, UFF, UKF Nachfolgend geben wir Ihnen einen ersten Überblick über den angebotenen Versicherungsschutz. Beachten Sie, dass die Informationen des Produktinformations-Blattes nicht abschließend sind und mit dieser Zusammenstellung kein vollständiger Überblick über den Vertragsinhalt gegeben werden kann. Der gesamte Vertragsinhalt ergibt sich aus den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2007), dem Tarif sowie ggf. weiteren getroffenen Vereinbarungen. 1. Art des angebotenen Versicherungsschutzes Tarife UBF, UTF, U10F, U35F, U50F, UHF, URF, UFF, UKF Bei den unterbreiteten Vorschlägen handelt es um eine private Unfallversicherung im Rahmen eines Firmen-Gruppenversicherungsvertrages. 2. Ihr versichertes Risiko Tarife UBF, UTF, U10F, U35F, U50F, UHF, URF, UFF, UKF Die Unfallversicherung sieht im vertraglichen Umfang Versicherungsschutz bei Unfällen vor. Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. 3. Ihr Versicherungsschutz Wesentliche und beispielhafte Leistungsmerkmale des angebotenen Unfallversicherungsschutzes entnehmen Sie bitte der nachfolgenden Tarifbeschreibung. Tarif UBF Der Tarif beinhaltet weltweiten Versicherungsschutz bei Unfällen. Im Tarif UBF sind u. a. Leistungen für Hilfsmittel (Höchstbetrag Euro), Zahnersatz (Höchstbetrag Euro), Kosmetische Operationen (Höchstbetrag Euro), Leistung bei Tod (Betrag Euro) enthalten. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes entnehmen Sie bitte dem 2 (2.1 bis 2.8) der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2007) sowie der Tarifbeschreibung am Ende der AUB 2007 (8.250/11.13). Tarif UTF Der Tarif beinhaltet weltweiten Versicherungsschutz bei Unfällen. Im Tarif UTF sind u. a. Leistungen für Hilfsmittel (Höchstbetrag Euro), Zahnersatz (Höchstbetrag Euro), Kosmetische Operationen (Höchstbetrag Euro), Leistung bei Tod (Betrag Euro) enthalten. 15

16 Den genauen Leistungsumfang des Tarifes entnehmen Sie bitte dem 2 (2.1 bis 2.8) der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2007) sowie der Tarifbeschreibung am Ende der AUB 2007 (8.250/11.13). Tarif U10F Der Tarif beinhaltet weltweiten Versicherungsschutz bei Unfällen. Der Tarif U10F umfasst die Zahlung eines vereinbarten Betrages im Invaliditätsfall, d. h. wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit der versicherten Person unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt ist. Grundlage für die Berechnung der Leistung bilden die vereinbarte Grundsumme und der Grad der Invalidität. Waren betroffene Körperteile bereits vor dem Unfall dauernd beeinträchtigt, wird der Invaliditätsgrad um die Vorinvalidität gemindert. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes entnehmen Sie bitte 2 Punkt 2.9 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2007) sowie der Tarifbeschreibung am Ende der AUB 2007 (8.250/11.13). Tarif U35F Der Tarif beinhaltet weltweiten Versicherungsschutz bei Unfällen. Der Tarif U35F umfasst die Zahlung eines vereinbarten Betrages im Invaliditätsfall, d. h. wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit der versicherten Person unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt ist. Grundlage für die Berechnung der Leistung bilden die vereinbarte Grundsumme und der Grad der Invalidität. Durch die Progressionsstaffel erhöht sich ab einem Invaliditätsgrad von 26 % die Entschädigungsleistung überproportional, z. B. bei Vollinvalidität auf 350 % der vereinbarten Grundsumme. Waren betroffene Körperteile bereits vor dem Unfall dauernd beeinträchtigt, wird der Invaliditätsgrad um die Vorinvalidität gemindert. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes entnehmen Sie bitte 2 Punkt 2.9 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2007) sowie der Tarifbeschreibung am Ende der AUB 2007 (8.250/11.13). Tarif U50F Der Tarif beinhaltet weltweiten Versicherungsschutz bei Unfällen. Der Tarif U50F umfasst die Zahlung eines vereinbarten Betrages im Invaliditätsfall, d. h. wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit der versicherten Person unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt ist. Grundlage für die Berechnung der Leistung bilden die vereinbarte Grundsumme und der Grad der Invalidität. Durch die Progressionsstaffel erhöht sich ab einem Invaliditätsgrad von 26 % die Entschädigungsleistung überproportional, z. B. bei Vollinvalidität auf 500 % der vereinbarten Grundsumme. Waren betroffene Körperteile bereits vor dem Unfall dauernd beeinträchtigt, wird der Invaliditätsgrad um die Vorinvalidität gemindert. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes entnehmen Sie bitte 2 Punkt 2.9 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2007) sowie der Tarifbeschreibung am Ende der AUB 2007 (8.250/11.13). Tarif UHF Der Tarif beinhaltet die Bereitstellung von Hilfeleistungen für unfallbedingten Hilfebedarf. Die Hilfeleistungen werden ausschließlich innerhalb der Bundesrepublik Deutschland erbracht. Der Tarif umfasst u. a. Organisation und tariflich festgelegte Beträge für die Reinigung der Wohnung, Menüservice, Grundpflege bei Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 1, Begleitung bei Arzt- und Behördengängen, Haustierunterbringung. Die Leistungsdauer beträgt bis zu 6 Monate ab Unfalltag, bei den Leistungen für Grundpflege bis zu vier Wochen. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes entnehmen Sie bitte 2 Punkt 2.10 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (8.250/11.13). Tarif URF Der Tarif beinhaltet die Bereitstellung von Hilfeleistungen für unfallbedingten Hilfebedarf. Die Hilfeleistungen werden ausschließlich innerhalb der Bundesrepublik Deutschland erbracht. Der Tarif umfasst Leistungen des Reha/Case Managements. Hierbei handelt es sich im Wesentlichen um Informationsdienstleistungen wie z. B. zu Selbsthilfegruppen, um Fragen der medizinischen Rehabilitation wie z. B. Organisation einer Reha- Maßnahme, um den Bereich des sozialen Umfelds wie z. B. Kontaktherstellung zu sozialen Einrichtungen, um berufliche Rehabilitation wie z. B. Herstellung von Kontakten zu Bildungsträger. Die Leistungsdauer beträgt bis zu 2 Jahre ab Unfalltag. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes URF entnehmen Sie bitte 2 Punkt 2.11 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (8.250/11.13). Tarif UFF Der Tarif beinhaltet die Bereitstellung von Hilfeleistungen für unfallbedingten Hilfebedarf. Die Hilfeleistungen werden ausschließlich innerhalb der Bundesrepublik Deutschland erbracht. Der Tarif umfasst Leistungen zur Familien-Assistance mit den Komponenten Erwachsenen- und Kinder- Assistance. Bei den Eltern ist diejenige Person versichert, die zum Zeitpunkt des Unfalls überwiegend für die Haushaltsführung zuständig ist. Versichert sind auch die im Haushalt wohnenden Kinder. Leistungsinhalte sind tariflich festgelegte Beträge für z. B. die Kinderbetreuung im Notfall, eine Haushaltshilfe, eine Tagesmutter, Nachhilfe. Die Leistungsdauer beträgt bis zu 12 Wochen ab Unfalltag, bei der Kinderbetreuung im Notfall bis zu 5 Tagen. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes entnehmen Sie bitte 2 Punkt 2.12 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (8.250/11.13). Tarif UKF Der Tarif beinhaltet die Bereitstellung von Hilfeleistungen für unfallbedingten Hilfebedarf. Die Hilfeleistungen werden ausschließlich innerhalb der Bundesrepublik Deutschland erbracht. Der Tarif umfasst Leistungen zur Kinder-Assistance. Versichert sind die im Haushalt eines Elternteiles wohnenden Kinder. Leistungsinhalte sind bei einem Unfall eines versicherten Kindes tariflich festgelegte Beträge für z. B. für eine Tagesmutter, für Kinderbetreuung im Notfall, für Nachhilfe. Die Leistungsdauer beträgt bis zu 12 Wochen ab Unfalltag, bei der Kinderbetreuung im Notfall bis zu 5 Tagen. Den genauen Leistungsumfang des Tarifes entnehmen Sie bitte 2 Punkt 2.13 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (8.250/11.13). Angebotene Tarife für Person 1: UBF, UTF, U10F, U35F, U50F, UHF, URF, UFF, UKF Person 2: UBF, UTF, U10F, U35F, U50F, UHF, URF, UFF, UKF Person 3: UBF, UTF, U10F, U35F, U50F, UHF, URF, UFF, UKF Person 4: UBF, UTF, U10F, U35F, U50F, UHF, URF, UFF, UKF 4. Beitrag und Fälligkeit Bitte beachten Sie, dass sich Ihr individueller Beitrag ggf. durch die Antragsprüfung noch ändern kann. Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag. In ihm sind 19 % Versicherungssteuer enthalten. Der erste Beitrag ist unverzüglich nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen, bei einem späteren Versicherungsbeginn zu dessen Zeitpunkt. Näheres finden Sie in den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (8.250/11.13), insbesondere unter 11. Ihr Beitrag für den angebotenen Unfallversicherungsschutz beträgt monatlich in EUR: U10F je EUR Versicherungssumme Berufsgruppe A Berufsgruppe B Tarife U35F je EUR Versicherungssumme Berufsgruppe A Berufsgruppe B U50F je EUR Versicherungssumme Berufsgruppe A Berufsgruppe B Kinder 0,04 0,06 0,07 Männer 0,06 0,11 0,09 0,16 0,11 0,19 Frauen 0,06 0,11 0,09 0,16 0,11 0,19 UBF UTF Unfall- Hilfeleistungen Tarife Reha/ Case- Management Familien- Assistance Kinder- Assistance solo UHF URF UFF UKF ein oder mehrere Kinder Kinder 1,00 1,86 4,86 1,47 0,00 4,32 Männer 1,47 2,53 4,86 1,47 7,01 Frauen 1,47 2,53 4,86 1,47 7,01 5. Leistungsausschlüsse Im Rahmen des von Ihnen gewählten Leistungsumfanges gibt es notwendige Ausnahmen von der Leistungspflicht. Kein Versicherungsschutz besteht u. a. bei Unfällen aufgrund von Geistesstörungen, Schlaganfällen, bei Unfällen im Zusammenhang mit der vorsätzlichen Ausübung einer Straftat, bei Unfällen im Zusammenhang mit Krieg oder Bürgerkrieg, bei Unfällen als Fahrer oder Mitfahrer bei Rennfahrten. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte 5 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (8.250/11.13). 16

17 6. Obliegenheiten bei Vertragsschluss Gemäß 19 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) haben Sie bis zur Abgabe Ihrer Antragserklärung die Ihnen bekannten Gefahrenumstände, nach denen wir Sie in Textform gefragt haben, uns anzuzeigen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht können wir ggf. vom Vertrag zurücktreten, kündigen, den Vertrag rückwirkend bzw. für die Zukunft anpassen und ggf. die Leistung verweigern. Weitere Informationen hierzu finden Sie in der dem Versicherungsantrag vorangestellten Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht. 7. Obliegenheiten während der Vertragsdauer Während der Laufzeit des Versicherungsvertrages sind von Ihnen bestimmte Obliegenheiten zu beachten. Einige wichtige Obliegenheiten sind nachstehend aufgeführt: Bei den Invaliditätstarifen U10F, U35F und U50F hängt die Bemessung des Versicherungsbeitrages und der Versicherungssumme auch von der Einordnung der Berufstätigkeit in die Berufsgefahrengruppe A oder B ab (siehe Anhang zu den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (8.250/11.13). Einen Berufswechsel müssen Sie uns daher sobald wie möglich anzeigen, damit der Vertrag in Beitrag bzw. Versicherungssumme entsprechend angepasst werden kann. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte 6 Punkt 6.2 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (8.250/11.13). 8. Obliegenheiten im Leistungsfall Bei Eintritt des Versicherungsfalls sind ebenfalls Obliegenheiten zu beachten. Einige wichtige Obliegenheiten sind nachstehend aufgeführt: Nach einem Unfall muss unverzüglich ein Arzt hinzugezogen und seinen Anordnungen Folge geleistet werden. Außerdem sind wir unverzüglich zu unterrichten. Auf unser Verlangen ist uns jede sachdienliche Auskunft hinsichtlich des Versicherungsfalles zu erteilen. Ärzte und entsprechende Einrichtungen sind zu ermächtigen, uns sachdienliche Auskünfte zu erteilen. Werden Ärzte von uns beauftragt, muss sich die versicherte Person auch von diesen untersuchen lassen. Für Todesfälle besteht uns gegenüber eine Meldeverpflichtung innerhalb von 48 Stunden. Weitere Informationen zu den Obliegenheiten entnehmen Sie bitte 7 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (8.250/11.13). 9. Rechtsfolgen bei Nichtbeachtung Wird eine der Obliegenheiten vorsätzlich verletzt, entfällt der Versicherungsschutz. Bei grob fahrlässiger Verletzung sind wir berechtigt, die Leistungen in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. Weitere Informationen zu den Folgen ihrer Nichtbeachtung entnehmen Sie bitte 8 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (8.250/11.13). 10. Versicherungsbeginn, Vertragsdauer und -beendigung Der Versicherungsschutz beginnt zu dem im Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt, jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung). Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Der Versicherungsschutz endet, wenn der Versicherungsvertrag endet. Der Vertrag wird hinsichtlich der Tarife UTF, UBF, U10F, U35F, U50F für die Dauer von drei Versicherungsjahren und hinsichtlich der Tarife UHF, URF UFF und UKF grundsätzlich für ein Versicherungsjahr abgeschlossen. Er verlängert sich stillschweigend um je ein Jahr, wenn er nicht von Ihnen oder uns fristgemäß gekündigt wird. Als Versicherungsjahr gilt die Zeit vom 1. Juli eines Jahres bis 30. Juni des Folgejahres. Als erstes Versicherungsjahr gilt die Zeit vom Versicherungsbeginn bis zum 30. Juni. Siehe hierzu auch 10 Punkt 10.4 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (8.250/11.13). Neben der Kündigungsmöglichkeit zum Ablauf des Vertrages können Sie den Versicherungsvertrag nach einem Versicherungsfall durch Kündigung beenden, wenn wir eine Leistung erbracht oder Sie gegen uns Klage auf eine Leistung erhoben haben. Kündigen Sie fristgemäß, wird Ihre Kündigung sofort nach Zugang bei uns wirksam, es sei denn Sie hätten einen späteren Wirksamkeitstermin benannt. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte 10 Punkt 10.5 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (8.250/11.13). Hinsichtlich der Beendigung des Versicherungsvertrages wegen Ausscheidens aus der Firma oder wegen Beendigung des Gruppenversicherungsvertrages finden Sie weitere Informationen unter 10 Punkt In 10 Punkt 7 ist die mögliche Fortführung der Versicherung als Einzelversicherung geregelt. Gesetzliche Kundeninformation gemäß 7 Abs. 2 VVG für die Krankenversicherung Identität des Versicherers und ladungsfähige Anschrift Ihr Vertragspartner ist die Süddeutsche Krankenversicherung a. G., Raiffeisenplatz 5, Fellbach. Die Süddeutsche Krankenversicherung a. G. ist ein Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, eingetragen im Handelsregister beim Amtsgericht Stuttgart HRB Dem Vorstand gehören an: Dr. Ralf Kantak (Vorsitzender), Timo Holland, Volker Schulz. Aufsichtsratvorsitzender: Dr. Roman Glaser. Sitz der Gesellschaft: Fellbach. Weitere Betriebsstätten Landesdirektion Baden/Pfalz, Rehlingstr. 13, Freiburg Landesdirektion Bayern, Willy-Brandt-Platz 3, Augsburg Regionaldirektion Ravensburg, Ludwig-Uhland-Str. 13, Ravensburg Hauptgeschäftstätigkeit / Aufsichtsbehörde Die Hauptgeschäftstätigkeit der Süddeutschen Krankenversicherung a.g. ist der Betrieb der privaten Krankenversicherung und der privaten Pflegepflichtversicherung. Versicherungsunternehmen unterliegen der staatlichen Aufsicht durch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Graurheindorfer Str. 108, Bonn. Bei Meinungsverschiedenheiten können Sie sich schriftlich auch per poststelle@bafin.de an diese Aufsichtsbehörde werden. Sicherungsfonds Die Süddeutsche Krankenversicherung a. G. gehört dem aufsichtsrechtlich vorgeschriebenen Sicherungsfonds an, der zum Schutz der Ansprüche unserer Versicherungsnehmer und sonstiger aus dem Versicherungsvertrag begünstigter Personen dient. Anschrift: Medicator AG, Gustav-Heinemann-Ufer 74c, Köln Allgemeine Versicherungsbedingungen / wesentliche Merkmale der Versicherungsleistung Für den Versicherungsvertrag gelten die folgenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Tarife: Tarifbedingungen für die Krankheitskosten-Zusatzversicherung für Gruppenversicherungsverträge mit Firmen, Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach Tarif TG6. Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährt im Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld, in der Krankentagegeldversicherung für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang. Eine ausführliche Leistungsbeschreibung beinhaltet der Tarif mit den Tarifbedingungen. Der Versicherer ist bei erstattungsfähigen Versicherungsfällen zur Leistung nur verpflichtet, wenn die erforderlichen Rechnungsbelege im Original vorgelegt und die erforderlichen Nachweise erbracht worden sind. 17

18 Beitragszahlung / Gesamtpreis Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Für die Festsetzung der Beiträge gilt als Eintrittsalter der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr der zu versichernden Person(en) und dem Kalenderjahr, in dem das Versicherungsverhältnis nach dem jeweiligen Tarif beginnt. Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen, bei einem späteren Versicherungsbeginn zu dessen Zeitpunkt. Die monatliche Beitragsrate in Euro für den angebotenen Krankenversicherungsschutz entnehmen Sie bitte dem Antrag. Gültigkeitsdauer Die Beitragsberechnung basiert auf dem eingetragenen Versicherungsbeginn. Ändert sich das Jahr des Versicherungsbeginns erhöht sich das rechnungsmäßige Eintrittsalter (= Jahr des Versicherungsbeginns minus Geburtsjahr der zu versichernden Person(en)). Das führt im Allgemeinen zu einem höheren Beitrag. Die Notwendigkeit wegen steigender Heilbehandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung sowie bei Änderung gesetzlicher Vorschriften die Beiträge neu kalkulieren zu müssen, kann ebenfalls soweit die bedingungsgemäßen Voraussetzungen erfüllt sind zu einer Änderung der Beiträge oder der tariflichen Selbstbehalte führen. Zustandekommen des Vertrages / Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsvertrag kommt mit der Annahme des Versicherungsantrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheins oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) zustande. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Widerrufsrecht / Widerrufsfolgen / Besondere Hinweise Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Antrag@sdk.de / Fax: 0711/ / Postanschrift: Süddeutsche Krankenversicherung a.g., Raiffeisenplatz 5, Fellbach. Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten. Dies ist 1/30 der im Versicherungsschein ausgewiesenen Prämie pro Tag. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Haben Sie Ihr Widerrufsrecht nach 8 des Versicherungsvertragsgesetzes wirksam ausgeübt, sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch verlangt werden. Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Vertragsdauer / Kündigung Der Versicherungsvertrag wird im Allgemeinen für die Dauer von zwei Versicherungsjahren geschlossen. Eine Ausnahme bilden die Auslands-Krankenversicherung sowie die Krankentagegeldversicherung, für die eine Mindestvertragsdauer von einem Versicherungsjahr vorgesehen ist. Das Versicherungsungsverhältnis kann von Ihnen im Rahmen einer ordentlichen Kündigung mit einer Frist von drei Monaten nach Ablauf der Mindestvertragsdauer zum Ende des Versicherungsjahres gekündigt werden. Das Recht für eine außerordentliche Kündigung steht Ihnen z. B. bei einer Beitragserhöhung aufgrund der Beitragsanpassungsklausel oder einer Beitragsneufestsetzung wegen Erreichen eines bestimmten Lebensalters zu. Die Regelungen zur Vertragsdauer und die Kündigungsmodalitäten sind ausführlich unter Ziffer 10 des Produktinformationsblattes abgehandelt. Anzuwendendes Recht / Sprache Es gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland. Vertragssprache ist deutsch. Alle Informationen werden ebenfalls in deutscher Sprache erteilt. Außergerichtliches Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren Ombudsmann Krankenversicherung Sie können sich hinsichtlich der Kranken- und privaten Pflegepflichtversicherung mit einer Beschwerde oder Eingabe auch an den Ombudsmann für die private Krankenversicherung wenden. Die Entscheidungen des Ombudsmann haben Empfehlungscharakter. Der Ombudsmann kann in solchen Fällen tätig werden, in denen weder die Aufsichtsbehörde (BaFin) angerufen wurde, noch ein Rechtsstreit gerichtlich anhängig ist. Weitere Informationen über den Ombudsmann sind im Internet unter abrufbar. Die Postanschrift lautet: PKV-Ombudsmann, Leipziger Str. 104, Berlin. Gerichtliches Verfahren Trotz der Möglichkeit, Beschwerde beim Ombudsmann einzulegen, können Sie die gerichtliche Klärung einer Meinungsverschiedenheit herbeiführen. Die Tätigkeit des Ombudsmannes ist dann aber ausgeschlossen (siehe vorstehende Ausführungen). Gesetzliche Kundeninformation gemäß 7 Abs. 2 VVG für die Unfallversicherung Identität des Versicherers und ladungsfähige Anschrift Ihr Vertragspartner ist die Süddeutsche Allgemeine Versicherung a.g., Raiffeisenplatz 5, Fellbach. Die Süddeutsche Allgemeine Versicherung a.g. ist ein kleiner Versicherungsverein. Dem Vorstand gehören an: Dr. Ralf Kantak (Vors.), Timo Holland, Volker Schulz. Aufsichtsratvorsitzender: Alfred Meßmer. Sitz der Gesellschaft: Fellbach. Weitere Betriebsstätten Landesdirektion Baden/Pfalz, Rehlingstr. 13, Freiburg Landesdirektion Bayern, Willy-Brandt-Platz 3, Augsburg Regionaldirektion Ravensburg, Ludwig-Uhland-Str. 13, Ravensburg Hauptgeschäftstätigkeit / Aufsichtsbehörde Die Hauptgeschäftstätigkeit der Süddeutschen Allgemeine Versicherung a.g. ist der Betrieb der allgemeinen Unfallversicherung und der verbundenen Hausratversicherung. Die Hausratversicherung wird nur für ein geschlossenes Versichertenkollektiv betrieben. Versicherungsunternehmen unterliegen der staatlichen Aufsicht durch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Graurheindorfer Str. 108, Bonn. Bei Meinungsverschiedenheiten können Sie sich schriftlich auch per poststelle@bafin.de an diese Aufsichtsbehörde werden. Allgemeine Versicherungsbedingungen / wesentliche Merkmale der Versicherungsleistung Für den Versicherungsvertrag gelten die folgenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Tarife: Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Unfallversicherung Gruppenversicherung für Firmen 18

19 Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Unfälle. Er gewährt im Versicherungsfall Invaliditätsleistungen Unfall-Hilfeleistungen. Im Comfort- und Top-Paket werden im Versicherungsfall zusätzlich folgende Leistungen gewährt: Hilfsmittelkostenerstattung, Kurkostenbeihilfe, Zahnersatzkostenerstattung, Kosmetische Operationen, Umbaukosten, Bergungskosten, Todesfallleistung, Rooming-in-Leistungen. Eine ausführliche Leistungsbeschreibung beinhalten die Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen für Gruppenversicherungsverträge für Firmen. Wir sind verpflichtet innerhalb eines Monats beim Invaliditätsanspruch innerhalb von drei Monaten zu erklären, ob und in welcher Höhe wir einen Leistungsanspruch anerkennen. Die Fristen beginnen mit dem Eingang folgender Unterlagen: Nachweis des Unfallhergangs und der Unfallfolgen, beim Invaliditätsanspruch zusätzlich der Nachweis über den Abschluss des Heilverfahrens, soweit es für die Bemessung der Invalidität notwendig ist. Erkennen wir den Anspruch an oder haben wir uns mit Ihnen über Grund und Höhe geeinigt, leisten wir innerhalb von zwei Wochen. Beitragszahlung / Gesamtpreis Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Der Beitrag enthält die Versicherungssteuer, die Sie in der jeweils vom Gesetz bestimmten Höhe (z. Zt. 19 %) zu entrichten haben. Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen, bei einem späteren Versicherungsbeginn zu dessen Zeitpunkt. Die monatliche Beitragsrate in Euro für den angebotenen Unfallversicherungsschutz entnehmen Sie bitte dem Antrag. Zustandekommen des Vertrages / Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsvertrag kommt mit der Annahme des Versicherungsantrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheins oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) zustande. Der Versicherungsschutz beginnt zu dem im Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. pro Tag. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Haben Sie Ihr Widerrufsrecht nach 8 des Versicherungsvertragsgesetzes wirksam ausgeübt, sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch verlangt werden. Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Vertragsdauer / Kündigung Der Versicherungsvertrag wird für die Dauer von drei Versicherungsjahren abgeschlossen und verlängert sich stillschweigend um ein Versicherungsjahr, wenn nicht Ihnen oder uns spätestens drei Monate vor dem Ablauf des jeweiligen Versicherungsjahres eine Kündigung zugegangen ist. Als Versicherungsjahr gilt die Zeit vom eines Jahres bis zum des Folgejahres. Als erstes Versicherungsjahr gilt die Zeit vom Versicherungsbeginn bis zum Den Versicherungsvertrag können Sie nach einem Versicherungsfall durch Kündigung beenden, wenn wir eine Leistung erbracht oder Sie gegen uns Klage auf eine Leistung erhoben haben. Kündigen Sie, wird Ihre Kündigung sofort nach ihrem Zugang bei uns wirksam. Sie können jedoch bestimmen, dass die Kündigung zu einem späteren Zeitpunkt, spätestens jedoch zum Ende des laufenden Versicherungsjahres, wirksam wird. Anzuwendendes Recht / Sprache Es gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland. Vertragssprache ist deutsch. Alle Informationen werden ebenfalls in deutscher Sprache erteilt. Außergerichtliches Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren Ombudsmann Unfallversicherung Sie können sich hinsichtlich der Unfallversicherung mit einer Beschwerde oder Eingabe auch an den Ombudsmann für Versicherungen (beschwerde@versicherungsombudsmann.de) wenden. Die Entscheidungen dieses Ombudsmannes haben bis zu einem Beschwerdewert von Euro bindende Wirkung für das Versicherungsunternehmen. Bis zu einem Beschwerdewert von Euro kann der Ombudsmann eine für beide Seiten unverbindliche Empfehlung geben. Der Ombudsmann kann in solchen Fällen nur tätig werden, wenn noch kein Rechtsstreit gerichtlich anhängig ist. Weitere Informationen über den Ombudsmann sind im Internet unter abrufbar. Die Postanschrift lautet: Versicherungsombudsmann, Kronenstr. 13, Berlin. Gerichtliches Verfahren Trotz der Möglichkeit, Beschwerde beim Ombudsmann einzulegen, können Sie die gerichtliche Klärung einer Meinungsverschiedenheit herbeiführen. Die Tätigkeit des Ombudsmannes ist dann aber ausgeschlossen (siehe vorstehende Ausführungen). Widerrufsrecht / Widerrufsfolgen / Besondere Hinweise Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.b. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Antrag@sdk.de / Fax: 0711/ / Postanschrift: Süddeutsche Krankenversicherung a.g., Raiffeisenplatz 5, Fellbach. Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten. Dies ist 1/30 der im Versicherungsschein ausgewiesenen Prämie 19

20 Krankheitskosten-Zusatzversicherung für Gruppenversicherungsverträge mit Firmen Stand Stationäre Heilbehandlung Hilfsmittel Kur Ausland Zahnersatz Zahnbehandlung Naturheilverfahren Kostenerstattung bei Arzt oder Zahnarzt Krankenhaustagegeld Krankentagegeld Tarife SG1F/SG2F Tarif WGF Tarife ZG3F/ZH4F/ZG5F/ZG7F Tarif ZGBF Tarif NHF Tarife AGF/AGZF Tarif 10F Tarif TG6F 1.553/11.13 Tarife SG1F/SG2F Versicherungsleistungen Der Versicherer erstattet im Rahmen des Tarifs und der Allgemeinen Versicherungsbedingungen falls Krankenhausleistungen nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) berechnet sind: bei Inanspruchnahme eines Ein- oder Zweibett-Zimmers aus dem Tarif SG1F Zweibett-Zimmers aus dem Tarif SG2F 100 % der Kosten für gesondert berechnete Unterkunft und für gesondert berechnete ärztliche Leistungen. Diese Erstattung erfolgt auch dann, wenn die gesetzliche Krankenkasse keine Leistungen erbringt oder die Versicherung bei der gesetzlichen Krankenkasse geendet hat. Kürzt die gesetzliche Krankenkasse ihre Leistungen, weil der Versicherte ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus aufsucht, so wird der Kürzungsbetrag erstattet. falls Krankenhausleistungen nicht nach der BPflV bzw. dem KHEntgG berechnet sind: bei Belegung eines Ein- oder Zweibett-Zimmers aus dem Tarif SG1F bei Belegung eines Zweibett-Zimmers aus dem Tarif SG2F nach Vorleistung durch einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung 100 % des verbleibenden Rechnungsbetrages für Pflegekosten (Unterkunft, Pflege und Verpflegung), Arzt- und Operationskosten, Sonderentgelte, Kosten der Belegärzte, Hebammen, Entbindungspfleger und eines notwendigen Hin- und Rücktransports zum nächstgelegenen Krankenhaus. Erbringt die gesetzliche Krankenkasse keine Leistungen oder hat die Versicherung bei der gesetzlichen Krankenkasse geendet, so wird anstelle der Kostenerstattung, unabhängig von der Wahl eines Zimmers mit ein, zwei oder mehr Betten ein Krankenhaustagegeld in Höhe von EUR 48, aus dem Tarif SG1F EUR 36, aus dem Tarif SG2F gezahlt. Basistarif ( 12 Abs. 1a VAG) Der Basistarif ( 12 Abs. 1a VAG) ist der gesetzlichen Krankenkasse/Krankenversicherung hinsichtlich der Regelungen zu den Versicherungsleistungen des Tarifs gleichgestellt. Zusätzlich gilt für Tarif SG1F: Zu den ärztlichen Leistungen gehören auch ärztliche Liquidationen, denen eine von der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte abweichende, sachlich und rechtlich begründete Vereinbarung über die Höhe der Vergütung zugrundeliegt. Bei stationärer Heilbehandlung im Ausland gilt dieses auch bei Überschreitung des Gebührenrahmens ohne nähere Begründung. Zusätzlich gilt für Tarif SG2F: Erfolgt die Behandlung in einem Einbett-Zimmer, so gelten die Erstattungsgrundsätze für den Teil des Rechnungsbetrages, der einen Selbstbehalt von EUR 30, je Krankenhaustag übersteigt. Neben der Kostenerstattung wird bei Inanspruchnahme eines Zimmers mit mehr als zwei Betten ein Krankenhaustagegeld in Höhe von EUR 30, aus dem Tarif SG1F EUR 18, aus dem Tarif SG2F oder bei Verzicht auf privatärztliche Behandlung EUR 18, aus dem Tarif SG1F EUR 18, aus dem Tarif SG2F gezahlt. Bei Inanspruchnahme eines Zimmers mit mehr als zwei Betten und bei Verzicht auf privatärztliche Behandlung wird anstelle der Kostenerstattung ein Krankenhaustagegeld in Höhe von EUR 48, aus dem Tarif SG1F EUR 36, aus dem Tarif SG2F gezahlt. Die Beträge für die unter bestimmten Voraussetzungen vorgesehenen Krankenhaustagegelder und die betragsmäßig festgelegten Leistungsgrenzen des Tarifs werde mit Zustimmung des unabhängigen Treuhänders der Entwicklung der Kostenverhältnisse angepasst. Die Kosten für die Unterbringung und Verpflegung des gesunden Säuglings sind bei Nachversicherung gemäß 2 (2) MB/KK 2009 im Rahmen der Tarifbedingungen eingeschlossen. 20