Querschnittsbereich Epidemiologie, Med. Biometrie und Med. Informatik Diagnose und Prognose SS 10 Übung 3

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1 Informationsblatt zur Lyme-Borreliose Lyme-Borreliose Die Lyme-Borreliose ist eine Infektionskrankheit, die durch eine bestimmte Bakterienart (Borrelia burgdorferi) verursacht und durch Zecken übertragen wird. Die Übertragung der Borrelien erfolgt etwa 12 bis 24 Stunden nach dem Zeckenbiss. Es werden drei Krankheitsstadien unterschieden. Stadium I: Stadium II: Stadium III: (etwa 3-30 Tage nach dem Zeckenbiss) örtlich beschränkte Infektion; häufiges Auftreten der so genannten Wanderröte (Erythema migrans) zum Teil mit Allgemeinbeschwerden wie Kopfschmerzen und Müdigkeit. (Wochen bis Monate nach dem Zeckenbiss) Ausbreitung der Infektion mit Befall verschiedener Organe, vor allem das Nervensystem wird betroffen (Neuroborreliose). (Monate bis Jahre nach dem Zeckenbiss) Stadium der lange anhaltenden Infektion mit Gelenkentzündungen (Arthritis), Hautveränderungen und selten auch Nervenerkrankungen. Die Diagnose erfolgt durch die Beurteilung der Beschwerden, Krankheitszeichen und Krankengeschichte des Patienten in Kombination mit den Ergebnissen von Laborbefunden. Bei der Laboruntersuchung gibt es vor allem 2 Möglichkeiten: Nachweis von Antikörpern im Blut Eine Möglichkeit ist der einfach durchzuführende so genannte ELISA-Test (für IgM oder IgG Antikörper). Findet man Antikörper gegen Borrelien, ist das ein Hinweis auf eine Borrelieninfektion. Borrelien-Antikörper lassen sich auch nachweisen, wenn bereits eine frühere Erkrankung bestand, die aber vielleicht schon seit Jahren völlig ausgeheilt ist. In Stadium I hat der Antikörper-Test eine Sensitivität von maximal 50% und eine Spezifität von 92%. Nachweis des Erregers selbst, der Borrelien, z.b. durch Anlegen einer Borrelien- Kultur. Stand: 24. März

2 Arbeitsblatt 1: Diagnose der Lyme-Borreliose mit Hilfe des IgG Antikörper-Tests Materialien: Infoblatt zur Lyme-Borreliose, Vorlesungskurzfassung, Fallbeispiele 1 u. 2, Taschenrechner Zur Sicherung Ihrer Diagnose führen Sie sowohl bei der 40-jährigen Frau (Fallbeispiel 1) als auch bei dem 25-jährigen Mann (Fallbeispiel 2) einen IgG Antikörpertest durch. Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Patientin/ der Patient an Borreliose erkrankt ist, wenn der Test positiv (d.h. Antikörper vorhanden) ausfällt? Können Sie eine Borreliose Infektion ausschließen, wenn der Test negativ ist? Patientin/Symptome Fallbeispiel 1 40-jährige Frau Zeckenbiss Entfernung der Zecke erst nach 2 Tagen Erythema migrans Fallbeispiel 2 25-jähriger Mann Zeckenbiss Keine Hautveränderungen Müdigkeit und leichte Kopfschmerzen IgG-Antikörpertest: Sensitivität = 50% (= 0.5) Spezifität = 92% (= 0.92) Vortestwahrscheinlichkeit? (Prävalenz) Annahme P (D) = Annahme P (D) = Testergebnis positiv (= Antikörper nachweisbar) Positiver prädiktiver Wert (PPV) = Wahrscheinlichkeit, dass Erkrankung vorliegt, wenn der Test positiv ist P (D + T + )= Sensitivität Prävalenz Sensitivität Prävalenz +(1 Spezifität) (1 Prävalenz) Resultate PPV Testergebnis negativ (= keine Antikörper nachweisbar) Negativer prädiktiver Wert (NPV) = Wahrscheinlichkeit, dass keine Erkrankung vorliegt, wenn der Test negativ ist P (D T )= Spezifität (1 Prävalenz) Spezifität (1 Prävalenz)+(1 Sensitivität) Prävalenz Resultate NPV Stand: 24. März

3 Patienteninformation zur Glaukom-Früherkennung (Quelle: Liebe Patientin, lieber Patient, diese Praxis beteiligt sich an der bundesweiten augenärztlichen Initiative zur Früherkennung des Grünen Stars. Der Grüne Star (Glaukom) ist eine Erkrankung der Augen, die 0,9% der Bevölkerung ab dem 40. Lebensjahr befällt und deren Häufigkeit auf über 5% im höheren Alter steigt. Rund Glaukom-Patienten gibt es in Deutschland, bei etwa 3 Millionen liegt eine Vorstufe dieser Erkrankung vor. Was ist ein Glaukom? Es handelt sich um einen langsam fortschreitenden Sehnervenschwund mit Verfall des Gesichtsfeldes, oft - aber bei weitem nicht immer - verbunden mit einer krankhaften Erhöhung des Augeninnendruckes. Der Glaukom-Kranke bemerkt die schleichende Einschränkung des Sehvermögens meist erst dann, wenn es (fast) zu spät ist. Eine rechtzeitige, das heißt so früh wie möglich einsetzende Behandlung kann einen irreparablen Schaden verhindern. Was bedeutet Glaukom-Vorsorge? Was können Sie davon erwarten? Der Augenarzt nimmt eine gezielte Untersuchung der Sehnerven vor und bewertet sie zusammen mit der Messung des Augeninnendruckes. Dann kann er Ihnen eine der folgenden Auskünfte geben: Ihre Augen sind gesund. Die nächste Glaukomvorsorge sollte in ungefähr 2 Jahren wiederholt werden. Ihre Augen sind wahrscheinlich gesund. Zur Sicherheit sind jedoch weiterführende diagnostische Maßnahmen oder auch kurzfristige Kontrollen angezeigt. Ein bisher unentdecktes Glaukom bzw. eine Frühform davon muss behandelt werden. Dies geschieht in der Regel medikamentös. Wer trägt die Kosten? Anders als bei der Krebsfrüherkennung, die von den Krankenkassen bezahlt wird, und der Behandlung des Glaukoms, gehört die Untersuchung zur Früherkennung des Glaukoms leider nicht zu den gesetzlichen Vorsorgeleistungen. Dafür bezahlen Sie privat ein maßvolles Honorar an Ihre(n) Augenärztin/Augenarzt. Unabhängig davon werden alle Patientinnen und Patienten, die sich bisher wegen eines Grünen Stars oder eines Verdachts auf Glaukom in Behandlung oder Kontrolle befanden oder für ein Glaukom typische Symptome oder Befunde aufweisen, unverändert zu Lasten der Gesetzlichen Krankenkasse untersucht bzw. behandelt. Alle weiteren Maßnahmen werden ohnehin voll und ganz von Ihrer Gesetzlichen Krankenkasse übernommen. Vervollständigen Sie Ihren Vorsorge-Check. Es lohnt sich für Sie in jedem Falle. Haben Sie weitere Fragen? Wir beantworten sie gerne. Stand: 24. März

4 Arbeitsblatt 2: Screening für das Glaukom (Grüner Star) Materialien: Patienteninformation zur Früherkennung des Grünen Stars, Taschenrechner Situation: Patientenvertreter fordern immer wieder, das Glaukom-Screening in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen aufzunehmen. Eine große Krankenkasse konsultiert Sie, um Ihre Meinung zum Glaukom-Screening einzuholen. Ein durch eine/n Augenarzt/Ärztin durchgeführte Untersuchung, bestehend aus tonometrischer Untersuchung und der Untersuchung des zentralen Augenhintergrunds, hat eine Sensitivität von 85% und eine Spezifität von 90%. Machen Sie sich anhand der folgenden Aufgaben deutlich, ob ein bevölkerungsweites Screening für das Glaukom sinnvoll ist. 1. Welche Kenngrößen benötigen Sie zur Beantwortung dieser Frage? 2. Berechnen Sie die Kenngröße zur Bewertung der Diagnose Glaukom liegt vor für Personen über 40 Jahre. 3. Konstruieren Sie für ein Screening mit Personen die zugehörige 4-Feldertafel. Erkrankt Nicht erkrankt Diagnose: Glaukom durch Untersuchung festgestellt Ja Nein WielassensichdieKenngrößen zur Beurteilung der Diagnose aus der 4-Feldertafel ableiten? 5. Wie beurteilen Sie die Sinnhaftigkeit eines bevölkerungsweiten Glaukomscreenings? Stand: 24. März

5 Arbeitsblatt 3: Glaukomdiagnose anhand des Suprathreshold Visual Field Tests Materialien: Taschenrechner, Vorlesungskurzfassung Literatur: Katz et al. (1993). Automated suprathreshold screening for glaucoma: the Baltimore Eye Survey. Invest Ophthalmol Vis Sci 34 (12), In einer Studie (Katz et al., 1993) wurden verschiedene Screening-Untersuchungen des Auges zur Diagnose des Glaukoms verglichen. Dazu wurden Messergebnisse von 5341 Personen über 40 Jahren ausgewertet, die an einem Augenscreening in Baltimore teilgenommen haben. Zur Einteilung der Patienten in am Glaukom erkrankt bzw. nicht am Glaukom erkrankt, wurde eine Reihe von Tests durchgeführt. Daraus resultierten 4587 gesunde Probanden und 146 Glaukomfälle, die eindeutig zugeteilt werden konnten. Eines der Ziele war, die Zuverlässigkeit des Suprathreshold Visual Field Tests zu evaluieren. Der Suprathreshold Visual Field Test ist eine Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie), bei der die Verteilung der Lichtunterschiedsempfindlichkeit im Gesichtsfeld getestet wird. Dazu werden in das Gesichtsfeld des Probanden Lichtpunkte projiziert, und dessen Reaktion gemessen. Die Defekte in kleinen rechteckigen Bereichen werden gezählt. Das Gesichtsfeld ist in Quadranten eingeteilt. Basierend auf dem Kriterium mehr als 17 Defekte und/oder mehr als 8 Defekte in einem Quadranten wird eine Glaukomerkrankung diagnostiziert. Die Studie ergab folgende Punktschätzer für Sensitivität und Spezifität: Sensitivität Ŝens =0.836 Spezifität Ŝpez = Berechnen Sie die prädiktiven Werte für den Suprathreshold Visual Field Test für ein über 40-jährigen Patienten mit positivem Screening-Ergebnis, wenn das Screening entsprechend Arbeitsblatt 2 durchgeführt wird. Interpretieren Sie die Ergebnisse. 2. Beantworten Sie folgende Fragen. Formulieren Sie die Größen als (bedingte) Wahrscheinlichkeiten und ordnen Sie diese gegebenenfalls den Begriffen Prävalenz, positiver bzw. negativer prädiktiver Wert, Sensitivität oder Spezifität zu. (a) Mit welcher Wahrscheinlichkeit ist der Patient trotz eines negativen Suprathreshold Visual Field Tests an einem Glaukom erkrankt? (b) Wie viele Patienten (%) mit Glaukom weisen ein auffälliges Gesichtsfeld auf? (c) Für wie viele Patienten (%) mit auffälligem Gesichtsfeld ist die Behandlung eines Glaukoms tatsächlich gar nicht notwendig? 3. Berechnen Sie die 95% Konfidenzintervalle zu oben angegebener Sensitivität und Spezifität mit der Formel [ ŝ(1 ŝ(1 ] ŝ) ŝ) ŝ 1.96 ;ŝ n n Interpretieren Sie die Ergebnisse; n bezeichnet die Anzahl der Patienten, die zur Berechnung von Sensitivität bzw. Spezifität zur Verfügung stehen. Stand: 24. März

6 Arbeitsblatt 4: Absicherung der Glaukomdiagnose Materialien: Vorlesungskurzfassung, Taschenrechner Medeiros et al. (2008). Comparison of Retinal Nerve Fiber Layer and Optic Disc Imaging for Diagnosing Glaucoma in Patients suspected of Having the Disease. Ophthalmology, Volume 115, Issue 8, August 2008, Pages Die Autoren Medeiros et al. diskutieren verschiedene Tests Absicherung der Diagnose des Glaukoms. Lesen Sie den Artikel und beantworten Sie dazu die folgenden Fragen. 1. Wie wird laut dem Artikel vorgegangen, um ein Glaukom zu diagnostizieren? (Introduction) In dem Artikel geht es um die Diagnose des Glaukoms bei Patienten, die ein positives Screening ergebnis hatten, jedoch einen unauffäligen Gesichtsfeld-Test. Gehen Sie davon aus, dass bei Ihrem über 40-jährigen Patienten die Augeninnendruckmesssung (IOP) positiv und der nachfolgende Suprathreshold Visual Field Test negativ waren. Sie möchten nun einen weiteren Test zur Absicherung Ihrer Diagnose durchführen. 2. Berechnen Sie die prädiktiven Werte für die Anwendung des HRT (Moorfields Regression Analysis). Überlegen Sie hierfür zuerst, welche Prätestwahrscheinlichkeit Sie für Ihren Patienten annehmen würden. 3. Würde die Posttestwahrscheinlichkeit bei der Verwendung des GDx VCC (NFI) anstelle des HRT (MRA) größer oder kleiner werden? Begründen Sie Ihre Antwort (ohne Rechnung). Stand: 24. März

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