Modelle sektorübergreifender Versorgung am BeispielCED

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1 Schattauer GmbH Modelle sektorübergreifender Versorgung am BeispielCED Bestandsaufnahme und Perspektiven J. C. Hoffmann 1,B.Bokemeyer 2,W.Höhne 1,P.Armerding 3,F.Hansen 4,D.Lümmen 5, U. R. Fölsch 6 1 MedizinischeKlinik Imit Schwerpunkt Gastroenterologie/Infektiologie/ Rheumatologie,Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, (Direktor:Prof. Dr. med. M. Zeitz) 2 Gastroenterologische Fachpraxis, Minden 3 Fachärztliche internistische Praxis mit gastroneterologischem Schwerpunkt, Berlin-Schönberg 4 Medizinisches Controlling, Charité Universitätsmedizin Berlin 5 Ditmar Lümmen, Deutsche Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung, Falkensee 6 Klinik für Allgemeine Innere Medizin,1.Medizinische Klinik, Campus Kiel des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein Schlüsselwörter Integrierte Versorgung, Medizinische Versorgungszentren, Datenbank, Vernetzung Zusammenfassung Die Krankenversorgung in Deutschland erfolgt traditionell getrennt, erst ambulant in Praxen und bei besonderer Krankheitsschwere stationär im Krankenhaus. Eine scharfe Trennungist fürkomplexe Krankheitsbilder, wie den Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa, nicht sinnvoll, da eine qualitativ hochwertige Versorgung insbesondere von Spezialisten egal ob in Schwerpunktpraxen oder Krankenhausambulanzen erbracht wird. Neben den bereits bestehenden Ermächtigungen, Belegarztverfahren und Hochschulambulanzen wurden kürzlich neue Strukturen eingeführt: Medizinische Versorgungszentren, integrierte Versorgung, Ermächtigung bei Unterversorgung, ambulantes Operieren und Disease Management Programme. Daneben ist ein Kompetenznetzwerk chronisch entzündliche Darmerkrankungen entstanden, das niedergelassene Spezialisten genauso wie Krankenhausärzte anspricht. Ziel ist es unter anderem, durch Versorgungsstudien die Behandlungsqualität zu steigern und adäquate Vergütungswege für spezialisierte Leistungen, z. B. Gespräche mit einem Spezialisten, langfristig zu erreichen. Keywords Integrated health care; medical care centres; database, network Summary Health care in Germanyisbytradition dividedinto care in privatepractice and, for severelydiseased people,inpatient care in hospitals. This sharp distinction is not useful for complex disease entities,such as Crohn'sdisease andulcerative colitis, because high quality care for these patients comes primarily from specialists eitherin private practice or in hospitals. Besides the already existing structures, i. e. hospital accreditation for outpatient service, cottage-hospitalaffiliation forphysiciansin private practice, anduniversityoutpatientservices, new structures were recentlygenerated in Germany: Medical care centres, integrated care contracts, accreditation because of undersupply, outpatient operationsanddisease managementprograms. Besides, a network on inflammatory bowel disease was established which addressesboth gastroenterologists in private practice as well as hospital physicians. Among others this network aims to increase IBD health care supply by performing studies and to develop waysof adequate paying for specialized services, i. e. talk with an IBD expert. Modeling integratedhealth care inflammatory bowel disease asanexample MedWelt 2005; 56: T raditionell erfolgt die Krankenversorgung in Deutschland zweigleisig, d. h. ambulant oder stationär. Vondieser Trennung gibt es dreiausnah- men (1): Das Belegarztsystem, Ermächtigungen für ambulante Tätigkeiten ( 116a SGB V) und Hochschulambulanzen.Im Gegensatz zum Belegarztsystem und den Ermächtigungen sind Hochschulambulanzen unverändert unterfinanziert(z. B. Pauschale von55 B pro Patient proquartal in Berlin). In den vergangenen Jahren wurde zurecht von Gesundheitspolitikern erkannt, dass die relativ scharfe Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen und finanzierbaren Gesundheitsversorgung im Wege steht (1). Durch das GKV- Modernisierungsgesetz (GMG) wurden ab Versorgungsstrukturen eingeführt, die hier eine Brücke schlagen sollen, insbesondere Medizinischen Versorgungszentren(MVZ), die integrierten Versorgung (IV) und strukturierte Behandlungsprogramme (sog. Disease Management Programme/DMPs). Gleichzeitig hat das Bundesministeriums für Forschung und Technologie Programme zur Vernetzung aufgelegt, sogenannte Kompetenznetze (KN). Diese haben zum Ziel, Forschung, Versorgungqualität und Gesundheitsökonomiefür bestimmteerkrankungenzuverbessern. Die Formel lautetalso höhere Qualität für weniger Geld durchvernetzung.eines dieser seit 1999 geförderten KN ist das für chronisch entzündliche Darmerkrankungen (KNCED)(2). Die Hauptkrankheitsbilder, der Morbus Crohn und die Colitisulcerosa, gehörenneben rheumatischen, dermatologischen und neurologischen Erkrankungen zuden häufigstenchronischen nicht-malignen Erkran-

2 294 Hoffmannetal. kungen. Die Zahl der meist jungen Betroffenen wird auf mehr als in Deutschland geschätzt.gerade diese Patienten würden von der sektorübergreifenden Versorgung profitieren. Daher hat sich das KN CEDzum Ziel gesetzt,lösungenindiesem Bereich mitzuentwickeln. Im Folgenden soll aufgezeigt werden, welchewünscheund Zieledie Beteiligten Betroffene, Praxen, Krankenhäuser und Forschungsverbünde mit diesen Modellen verbinden. Anschließend werden verschiedene Modelle erläutert, umschließlich am Beispiel CED zu erläutern, welcheansätze es gibt und welcheperspektiven sich daraus ergeben. Ziele sektorübergreifender Versorgungsmodelle für Patienten mit CED Aus Sicht der Patienten Damit eine bedarfsgerechte, wirksame und wirtschaftliche Erbringung gesundheitlicher Leistungen für Patienten mit CED in Deutschland erreicht werden kann, bedarf es erheblicher Anstrengungen. So plädiert dasgutachten dessachverständigenrats für diekonzertierteaktion im Gesundheitswesen Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit für eine stärkere Orientierung des Gesundheitswesens an dessen Nutzern ( btd/14/056/ pdf). Eine sektorübergreifende Versorgung mit einer verstärkten Patientenorientierung bedarf aus Sicht der Patienten der Berücksichtigung folgenderelemente: 1. Patientenorientierung bei der strukturellen Entwicklung des Versorgungssystems ProfessionelleHelferunterschiedlicherVersorgungsbereiche können die Gesamtsituationder Patientennur erfassen, wennsiezusammenarbeiten. Eine stärke Patientenorientierung erfordert daher eine bessere Vernetzung. Die Einführung integrativer Versorgungsstrukturen muss allerdings unter Beteiligung derpatientenerfolgen. Gesetzliche Vorgaben hierfür sind bisher nur bei DMPs für chronisch Kranke geschaffen worden. Für den Aufbau anderer integrativerversorgungsstrukturen fehlen solchegesetzlichenvorgaben. 2. Personalentwicklung der Gesundheitsberufe Eine stärkere Patientenorientierung erfordert eine bessere Qualifizierung aller beteiligten Berufsgruppen. Siemüssen in der Lage sein, die Patienten-Kompetenz durchinformation derpatientenzusteigern.sowären mehr praxisnahe Ausbildungsblöcke wünschenswert. Dadurch wird die komplexe Gesamtsituation des Patienten (Lebensstil, Multimorbidität, Krankheitserleben, Beziehung zumarzt) und sein sozialmedizinischesumfeld (Familie,Beruf, Finanzierungsfragen, etc.) erkennbar. In derweiterbildung sind Fortbildungen über die evidenzbasierte Pflege und Medizin sowie Hospitationen bei anderen Gesundheitsberufen und bei Selbsthilfegruppen anzustreben. 3. Kompetenzentwicklung der Patienten EinebesserePatientenorientierung setzt eine partnerschaftliche Beziehung zwischen Leistungserbringern voraus. Wichtig dabei ist das Engagement des Patienten, z. B. die aktive Suche nach Hilfsangeboten. Zu solchen Kompetenzen des Patienten gehört auch die Überzeugung, durch eigenes Handeln zur Gesundung beitragen zukönnen (z.b.medikamenten-compliance).zieldabeimussdieverbesserung desgesundheitszustands sowie die Entwicklung einer realistischen Lebensperspektive mit individuell erreichbaren Zielen sein. Auch müssen Patienten lernen, mit krankheitsbezogenen Ängsten und Belastungen umzugehen. Dazu gehört auch der Umgang mit gesellschaftlich tabuisierten Themen wie Schmerz, Scham, Ekel, Todesgefahr oder Trauer. 4. Sektorübergreifende Versorgung Ein gerechterzugangzubehandlungsmöglichkeiten für alle Patienten und rasche Überweisung an geeignete Experten bei schwierigen Krankheitsverläufen, d.h.ein CED-spezialisiertes Krankenhaus oder eine entsprechende Schwerpunktpraxis, sind Zieleder Patientenvertretung. Mit der Diagnosestellung sollten Infomaterial in verständlicher Sprache, Kontakt zu Selbsthilfegruppen und Gespräche mit kompetenten Ansprechpartnern, z.b. (nichtmedizinischem) CED-kundigem Pflegepersonal oder Ernährungsberatern, angeboten werden. Beim stationären Aufenthalt im Krankenhaus wünschen sich Patienten hinreichend laienverständliche Informationen als Entscheidungsgrundlage für Behandlungsalternativen, eine enge Integration von internistischer und chirurgischer Behandlung und bei der Entlassung klar formulierte Behandlungspläne für die Weiterbehandlung. Hervorragende Klinikambulanzen geratenoft in Gefahr,weileinzelne niedergelasseneärzteeinspruch erheben gegen dieermächtigung von CED-Krankenhausärzten. Damit ignorieren sie häufig die Wünsche der Patienten. Solche Ambulanzen können genauso wie CED-Schwerpunktpraxen mit ihrer besonderenerfahrung, modernengerätenund dererforderlichen interdisziplinären Zusammenarbeit besonders qualifiziert diese Patientengruppe versorgen, idealerweisekontinuierlich durch ein und dieselbe Person. Aus Sicht der niedergelassenen Gastroenterologen Da CED nicht selten durch komplexe Behandlungsbilder geprägt sind, erfordern sie eine ausgewiesene ärztliche Kompetenz. In Abbildung 1 ist eine Kalkulation dargestellt, wer in Deutschland diese Patienten behandelt. Danach werden etwa 35% ( CED-Patienten) im ambulanten fachärztlichen Versorgungsbereich (niedergelassene Gastroenterologen und fachärztliche Internisten), 13% in Krankenhausoder Hochschul-Ambulanzen und mehr als 50% der Patienten bei hausärztlichen Internisten oder Allgemeinmedizinern behandelt. Letztgenannte dürften hochgerechnet 1 5 Patienten/Quartal betreuen, eine zu niedrige Zahl, um in Sachen Diagnostikund Therapie auf dem neusten Stand zusein. In anderen Ländern, z. B. Dänemark, werden

3 295 Modelle sektorübergreifender Versorgung Abb. 1 Wo werden in Deutschland die CED-Patienten behandelt?von CED-Patienten werden 35%( ) im ambulantenfachärztlichenbereich versorgt (* Kalkulation nach Expertentreffen, Köln2003). Patienten mit CED deshalb bereits primär durch Spezialisten betreut. In unserem Gesundheitssystem liegteinefachlicheexpertisebei einigenfachärztlichtätigeninternisten und bei Gastroenterologen inpraxen und Ambulanzen. Eskommt also nicht darauf an, obpatienten primär in der Praxis oder inder Krankenhausambulanz versorgt werden, sondern, obdort eine kompetente ärztliche Versorgung gegebenist. In Zeiten eines zunehmenden Kostendrucks im Gesundheitswesen stellt sich die Frage, wiedirekteund indirektekosten vermindert werden können. Dabei ist ein schlanker, aber nicht rationierter Einsatz von Diagnostik und Therapeutika erforderlich. Ziel muss sein, eine kompetente, kostengünstige und wohnortnahe Versorgung vonced-patientenzuerreichen.aberauch betriebswirtschafltliche Aspekte dereinzelnen Praxen und Krankenhäuser müssen berücksichtigt werden. So werdenzeitintensive Gesprächsleistungen bei CED-Patienten im neuen EBM2000 plus nicht adäquat vergütet.vielerorts werdendeshalbdie Sprechstunden zu Gunsten einer besseren Endoskopieauslastung reduziert. Auch Krankenhausambulanzen stehen zunehmend unter Druck, mit der Gefahr, dass Gesprächsleistungen auch hier schwerer zu erbringen sind. Im Berufsverband der Niedergelassenen GastroenterologenDeutschlands(bng) sind mehr als700 niedergelassenegastroenterologen oder gastroenterologisch tätige fachärztliche Internisten zusammengeschlossen. Eine Fachgruppe CED des bng (Fachgruppenkoordinator: B.Bokemeyer, Minden) bündelt die CED-Interessen im Bereich der niedergelassenen Gastroenterologie und engagiert sich für entsprechende Fortbildungsmaßnahmen und Publikationen. Neue Möglichkeitenzur sektorübergreifendenversorgung ergeben sich für niedergelassene Gastroenterologen im Rahmen des KN CED, welches sich zurzeit auf eine breiterebasisstellenmöchte. Deshalbwurde 2004 aus dem KN CED heraus der Verein Kompetenznetz CED e.v. gegründet, in dem CED-Ärzte Mitglied werden können. Ziel ist die Integration undvernetzung der Behandlungsträger im CED-Bereich (niedergelassene Gastroenterologen, Krankenhaus- und Hochschul-Ambulanzen). Zeitnah sollte eine anfangs relativ einfache und praktikable Studie im Kompetenznetz CED erfolgen, die die Möglichkeiten der Vernetzung und die diesbezüglichen positiven Effekte zeigen könnte. Darauf aufbauend können dann gemeinsam Studien gerade in der Versorgungsforschung auf den Weg gebracht werden, die eine Optimierung der Patientenversorgung, derversorgungsstrukturen sowie sinnvollere Vergütungen komplexerleistungen, z. B. Gesprächsleistungen, zum Ziel haben. Folgekönnte sein, dass möglicherweise direkte Kosten für die ambulante CED-Versorgung steigen könnten, aber indirektekosten (z. B. Arbeitsausfall) sowie stationäre Kosten erheblich fallen würden. Es bleibt zu hoffen, dass solche Wege der sektorübergreifenden Versorgung anders als bei den DMPs mit einem geringeren Verwaltungsaufwand verbundenwären. Voraussetzung für die Attraktivität einer Vernetzung für Praxen ist, dass für sie die Aussicht besteht,einen Nutzen von der Mitgliedschaft im Kompetenznetzzu haben. So kann ein Netzwerk für forschungsaktive Praxen eine Plattform darstellen, über die man leichter an klinischen Studien teilnehmen kann (3). Diesist hochaktuell, weil vielestudien das Problem des Zentrum-Bias aufweisen. Gleichzeitig ermöglicht das Kompetenznetz Gastroenterologen, auch in derfachpraxis uptodate zu bleiben. Dadurch können siesich sowohl wissenschaftlich wie auch im berufspolitischen Umfeld besser positonieren. Schließlich kann das KN CED Serviceleistungen anbieten, wie z. B. Patienten- undarzt-informationsblätter über Medikamente ( Durch eine intensive Zusammenarbeit, z. B. in Studien, können Bedenken und Ressentiments zwischen niedergelassenen Gastroenterologen und Krankenhäusern abgebaut werden, was der Gastroenterologie in Deutschland und damit letztlich auch den Patienten zu Gute käme. Die Voraussetzung hierfür ist die partnerschaftliche Integration der gastroenterologischen Fachpraxen im Kompetenznetz CED. Als Signal hierfür wurde jetzt der Fachgruppenkoordinator der Fachgruppe CED im bng in den Vorstand des Vereins Kompetenznetz CED gewählt. Aus Sicht der Krankenhäuser Aus Sicht der Krankenhäuser wird durch dasgmg die Möglichkeit, Patientenströme zu steuern, verbessert. Eine Versorgung aus einer Hand kann angeboten werden. Für einige Krankenhäuser ist die Möglichkeit, das Leistungsangebot beispielsweise durch Integrationsverträge nach 140 a-d deutlich zu erweitern, von großem Interesse. Dieses stärkt die Markt- und Verhandlungsposition. EinweitererVorteil erwächst

4 296 Hoffmannetal. ausder Möglichkeit, Behandlungsverfahren abzustimmen und die eigene Versorgungsqualität zu verbessern. Ganz wesentlich ist dabei die zunehmende Transparenz über Leistungen, Kosten und Qualität, die nun auch für die dem stationären Aufenthalt vorausgehende oder nachfolgende ambulante Behandlung entsteht. Von besonderer Bedeutung sind die genannten Aspekte bei Krankheitsbildern mit häufigem Wechsel von stationärer und ambulanter Behandlung. Mehrfachuntersuchungen und Therapieänderungen können reduziert und damit Kosten gesenkt werden. Erstmals wird eine Beobachtung und Qualitätssicherung der gesamtenkrankheitsverläufemöglich.dieses trifft auf viele chronische Erkrankungen zu beispielhaft die CED-Patienten. Ein weiteres Ziel sektorübergreifender Versorgung ist das langsame Aufbrechen der doppelten Facharztstruktur in Deutschland. Ambulante fachärztliche Versorgungfokussiert auf andereinhaltealsdie stationäre. Eine Vernetzung nach Vorbild der Niederlande, wo die stationäre Versorgung teilweise von den niedergelassenen Ärzten übernommen wird, ist in Deutschland noch unbekannt. Gemeinsame sektorübergreifende Behandlungsstrategien, fördern die inhaltliche Abstimmung zwischen denärzten. Mit zunehmend sektorübergreifenden Versorgungsmodellen entsteht eine einheitlichedokumentation der Krankheitsverläufe, wie Sie bisher nur bei den Kostenträger existiert. Sowohl Krankenhäuser als auch niedergelassene Ärzte profitieren von dieser Transparenz. Essoll an dieser Stelleaber auch auf eine Gefahr der zunehmenden Vernetzung hingewiesen werden. Bei Verhandlungen mit den Kostenträgern über die Finanzierung sektorübergreifender Versorgung wird schnell deutlich, dass eine klare ökonomische Erwartung auf Seite der Krankenkassen besteht: es wird erwartet, dass die integrierteversorgung zu einer Qualitätssteigerung führt und dass diese Form der Versorgung zu einer Kostenreduktion führen muss.einegroße Gefahr ist darin zu sehen, dass die Kostenträger durch Dumping-Preise alle Leistungserbringer in einen immer härteren Wettbewerb bringen werden. Dann droht die Gefahr, dass die Potenziale der Qualitätsverbesserung durch sektorübergreifende Versorgungsangebote durch den zunehmenden ökonomischen Druck nicht mehr realisiert werden können. Der größte Verlierer ist dann der Patient, der von der Vernetzung der Sektoren am meisten profitierenkönnte. Aus Sicht der Forschungsverbünde Es ist das Ziel von Forschungsverbünden durch den Zusammenschluss von grundlagenwissenschaftlichen Institutionen, Versorgungskrankenhäusern, niedergelassenen Gastroenterologen und fachärztlich tätigen Internisten den Patienten mit seiner Krankheit in den Mittelpunkt klinischer Forschung zu stellen. Dafür bietet die sektorübergreifendeversorgung sehr gute Voraussetzungen. Grundlage einer verbesserten klinischen Forschung in diesem Bereich ist die Erfassung der betroffenen Patienten in einer standardisierten Kerndokumentation, die aus initialen Stammdaten und wiederholten Besuchsdaten besteht. Über diese Dokumentation im stationären wieauchim ambulanten Bereich,ist es möglich, Patienten in Cluster mit verschiedenen Krankheitsverläufen (z. B. Lokalisation der Krankheit im Darm, mit/ohne Fisteln, mit/ ohne extraintestinale Manifestationen) einzuteilen und damit die Qualität klinischer Studien signifikant zu verbessern. Durch die standardisierte klinische Dokumentation der oft komplexen Krankheitsverläufe und denparallellaufendenaufbau von Banken biologischer Materialien (Serum, DNS und Gewebe) werden nicht nur qualitativhochwertige klinischestudienermöglicht, sondern auch Ursachen und Pathophysiologie der CED besser erforscht. Da der betroffene Patient, abhängig von seinem aktuellen Krankheitszustand, aus der ambulanten Versorgung in die stationäre Behandlung wechselt und vice versa, bietet die sektorübergreifende Betreuung für die Forschungsverbünde beste Voraussetzungen, um die klinische Forschung bei dieser chronischen Erkrankung voranzutreiben. Deshalb gibt es von mehreren Kompetenznetzen (z. B. auch Kompetenznetz Rheuma oder Kompetenznetz Hepatitis) intensive Anstrengungen, Lösungen für diesen Transfer zuschaffen. Übergreifend für die Netze engagiert sich die Telematikplattform für Medizinische Forschungsnetze (TMF e.v.) auf diesem Gebiet, damit nicht jedes Kompetenznetz oder Koordinationszentrum für klinische Studien neu versucht, solche Lösungenzuentwickeln. Neue sektorübergreifende Versorgungsmodelle in Deutschland Seit ist dasgmg in Kraft und beschreibt mehrere neue sektorübergreifende Modelle, die die bisherigen, d. h. dasbelegarztsystem,ermächtigungsambulanzen und Hochschulambulanzen, ergänzen. Die verschiedenen Modelle sind in Tabelle 1 zusammenfasst. MedizinischeVersorgungszentren ( 95 SGB V) Zielsetzung der MVZ ist, eine fächerübergreifende, umfassende ärztliche Einrichtungzuschaffen(1, 4 7). Nach 95 SGB V sind für die Gründung mindestens zwei Fachärzte unterschiedlicher Fachrichtung und/oder Versorgungsfunktionen (z. B. hausärztlichoderfachärztlich) erforderlich, die einen Gesellschaftsvertrag schließen. DieGründung und Leitung mussdurchärzte erfolgen. Als Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung mussein MVZ vonder KV zugelassen werden und es müssen in gesperrten Bezirken mindestens 2 Sitze bzw. Ermächtigungen in ein MVZ eingebracht werden. Grundsätzlich kann ein Krankenhaus ohne Ermächtigung solche Sitze erwerben und ein MVZ gründet. Fakultativ können andere Gesundheitsberufe in dasmvz einbezogen werden (z. B. Pflegedienst oder Apotheken). Als Rechtsform kann sich dasmvz allerzulässigenorganisationsformen bedienen (6). De facto kommen aber nur die Gründung einer GmbH mit Anstellung von Ärzten (Beispiel MVZ an einem Kranken-

5 297 Modelle sektorübergreifender Versorgung Tab. 1 Übersicht der Modelle ambulanter und sektorübergreifender Versorgung seit KK = Krankenkasse; KV = Kassenärztliche Vereinigung; KV-ZA = KV-Zulassungsausschuss; DMP =DiseaseManagementProgram; KH =Krankenhaus. Modell Medizinisches Versorgungszentrum(MVZ) SGB V 95 Ambulantes Operieren 115b Ermächtigung bei Unterversorgung 116a DMP 116b Abs. 1 Ambulante Behandlung beihochspezialisierten Leistungen oder seltenen Erkrankungen IntegrierteVersorgung (IV) b Abs. 2 5 Besonderheiten Vertragsärztliche, d.h. ambulante, Versorgung aus einer Hand Viele Endoskopien können vom KH ambulant erbracht werden (Ausnahme Vorsorgekoloskopie) Vertragsärztliche, d.h. ambulante Versorgung durch ein KH Zurzeit im Bereich Gastroenterologie nicht existent Im Bereich Gastroenterologie: PSC, PBC, M. Wilson; KK müssen zulassen und gesondert vergüten Eigentliche Zielsetzung: Höhere Qualität bei geringeren Kosten durch umfassende ambulante und stationäre Versorgung Bis Ende 2006: Finanzierung unabhängig von Deckelung Rechtsform GmbH oder Partnergesellschaft (BGB) Anzeige Antrag durch das KHbei der KV Vertrag zwischen Arzt/KH und KK Zulassung durch die KK bzw. Vertrag zwischen KH und KK Vertrag zwischen Leistungserbringer und KK Voraussetzung 1. Ärztliche Leitung 2. 2Disziplinen 3. Bei Sperrung: Vertragsarztsitze nachgewiesene Unterversorgung Für KH: nur für Erkrankungen, die evtl. stationäre Versorgung brauchen Nur für definierteseltene Erkrankungen Nur wenn KKwill!! 1. Nichtärztliche Leitung möglich 2. Facharztstatus KV-ZA Ja Anzeigebei KV Ja Nein Nein Nein haus) oder einer Partnergesellschaft (BGB- Gesellschaft) fürvertragsärzte inbetracht. Im engerensinnedienteinmvz der ambulanten Versorgung, woran sich nun auch Krankenhäuser beteiligenkönnen. Problematisch kann die Abrechnung mit der KVsein, da sie über eine gemeinsame Zulassungsnummer des MVZ erfolgen muss, sodass ein internerverteilungsschlüssel geschaffenwerdenmuss. Vorteilefür die Beteiligten sind, dass in einem MVZ Räume, Personal und Geräte gemeinsam und damit wirtschaftlicher genutzt werden können. Interdisziplinäre Fragestellungen und verwaltungstechnische Angelegenheiten können effizienter gelöst werden. Außerdem minimiert sich daswirtschaftliche Risiko für angestellte Ärzte, dieimübrigen nach ihrem Eintritt in dasmvz nach 5Jahren automatisch einen Kassensitz erhalten. Schließlichsuggeriertein MVZ in derre- gel eine umfassende Versorgung und Kompetenz, was ein wichtiger Marketing- Aspekt sein dürfte. AmbulantesOperieren ( 115b) Fürden Bereich Gastroenterologie sind unter der Rubrik AmbulantesOperieren ambulante, endoskopische Leistungen zuverstehen, die bisher am Krankenhaus häufig stationär erfolgten. Diese Möglichkeit besteht seit und muss lediglich der KV anzeigt werden. Für die Vorsorgekoloskopie ist allerdings eine KV-Zulassung erforderlich.außerdemist zu bedenken,dass mit Antrag des ambulanten Operierens der Abteilung die bestehende Ermächtigung deschefarztesgestrichenwird. Integrierte Versorgung ( 140 SGB V) Einetatsächlichübergreifende Versorgungform stellt die integrierte Versorgung (IV) dar. Dazu müssen die Leistungserbringer mit demkostenträger, aber ohne die KV,einenVertragschließen, derbis Ende2006 außerhalb derbudgets finanziertwird.damit kann bis Ende 2006 die Deckelung im ambulanten und stationären Bereich durchbrochen werden. Voraussetzung für die Leistungist derfacharztstatus. Vertragspartner auf Seiten der Kostenträger können eine oder mehrere Krankenkassen, jedoch nicht Verbände sein.auf Seitender Leistungserbringer könnenverträge nur mit unmittelbaren Leistungserbringern oder deren Beauftragten (z. B. Managementgesellschaften) abgeschlossen werden (7). Leistungserbringer können entweder einzelnoderals Verbund auftreten. FürVerbünde stehen sämtlicherechts-und Gesellschaftsformen zurverfügung, insbesondere Personengesellschaften, juristische Personen des Privatrechts,einschließlich Kapitalgesellschaften und Vereinen. Bei der Beteiligung von niedergelassenen Ärzten sind Vereinejedoch wegen berufsrechtlicher Bestimmungennicht zugelassen. Die Leistungsvergütung im Rahmen der IV ist in denverträgen frei zuvereinbaren. Grundsätzlich ist zwischen Vergütung einer Einzelleistung und einer Pauschale zu unterscheiden. Damit unmittelbar hängt die klaredefinition desleistungsumfangsund ggf. sämtlicherfolgeleistungenzusammen. Bei einerpauschalvergütung übernimmt derleistungserbringerdie gesamte Budgetverantwortung. Dies ist attraktiv für die Krankenkassen. So scheint die Kostensenkung für die Kassen nochwichtiger zu sein, alsdievom Gesetzgeber beabsichtigtequalitätssteigerung. Deshalb ist es für den Leistungserbringer zwingend, die eigene Kostenstruktur genau zuanalysieren. UmLeistung und Qualität zu dokumentieren, kommt in jedem Fall auf den Erbringer ein erhöhter administrativer Aufwand zu. Be-

6 298 Hoffmannetal. handlungspfade mit entsprechender Prozessoptimierung, in denen Verantwortlichkeiten klar zugeordnet werden, sind unausweichlich. Auch muss der Leistungserbringer klären, ober inder Lageist,diegesamte Versorgung leisten zukönnen oder ob Partner gefunden werden müssen. In der Regel sollten Partner in einen solchen IV- Vertragintegriert werden, wobeiaus logistischen Gründen ein Einkaufsmodell für solche Leistungen sinnvoll erscheint. Alternativ kann eine gleichberechtigte Partnergesellschaft gegründet werden. Nur selten wird der primäre Leistungserbringer ohne Partnerauskommen. Wesentliche Vorteile derivfür die Leistungserbringer sind neben dem Wegfall der Deckelung die Möglichkeit, aufein Indikationsspektrum zufokussieren, die Fallzahl zu steigern und die Kosten durch optimierte klinische Pfade zu reduzieren. Schließlich können imidealfall durch Qualitätssteigerung Patienten wie auch Partner (z. B. Niedergelassene) besser anden primären Leistungserbringer (d. h. das Krankenhaus) gebundenwerden. Disease Management Programme ( 116b Absatz 1) Etabliert sind DMPs für Diabetes, KHK und Brustkrebs (7). Wie auch bei der IV ist für dieleistungserbringer dieteilnahmean einem DMP mit einem erhöhten Dokumentationsaufwand verbunden. Interessant für Krankenhäuser werden DMPs nur dann, wenn einestationärebehandlung zwingend im Rahmen desbehandlungsprogrammserforderlich ist. Dann können Krankenhäuser allerdings auch ambulante Teile innerhalb des Programms anbieten. Eine Zulassung durch die KV ist nicht erforderlich, vielmehr werden Verträge zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern direkt abgeschlossen. Bisher erfolgt die Finanzierung der DMPs aus dem Risikostrukturausgleich. Es istunklar,oberste Bemühungen,das Kolorektale Karzinom einem DMP zuzuführen, sinnvoll und umsetzbar sind (8). Analoge Überlegungen gibt es zu CED, ohne dass bisher konkrete Schritte erfolgt sind. Um ein DMP für CED zu erstellen gibt es jedoch bereits wichtige Grundvoraussetzungen, beispielsweise qualitativ hochwertige Leitlinien(9, 10). Ambulante Behandlung durch das Krankenhaus Unterversorgung ( 116a SGBV) Diese Form der ambulanten Behandlung durch Krankenhäuser ergänzt im Grunde die bisherige Ermächtigung (7). Voraussetzung ist, dass in einem Planungsbereich der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Unterversorgung festgestellt hat.aufantragkanneine Ermächtigung zur vertragsärztlichen Versorgung erfolgen, wobei Notfallbehandlungen ausgenommen sind. Im Gegensatzzueiner normalen Ermächtigung ist bei Unterversorgung eine persönliche einer Institutsermächtigung gleichwertig. Diese erfolgt für einen bestimmtenzeitraum underlaubt ähnlich den MVZ eine vertragsärztliche Abrechnung derambulantenleistungen. HochspezialisiertenLeistungen, seltene Erkrankungen und Erkrankungen mitbesonderem Behandlungsverlauf( 116b Absatz 2 5 SGB V) Durch dieses Modell hat der Gesetzgeber vorgesehen,dass Patientenmit seltenenerkrankungen (z. B. primär sklerosierende Cholangitis mit oder ohne Colitis) oder bei Erfordernis hochspezialisierter Leistungen an einem besonders qualifizierten Krankenhaus ambulant diagnostiziert und behandelt werden können (7). Als Vergütung ist eine vergleichbare Leistung zu der vertragsärztlichenvergütung vorgesehen. Diesefür spezialisiertezentrenattraktiv erscheinende Möglichkeit hat einen entscheidenden Pferdefuß. Um eine solche Leistung erbringen zu können, muss zwischen dem Leistungserbringer und einer oder mehreren Krankenkassen ein Vertrag abgeschlossen werden. Bisher verhalten sich die Krankenkassen diesbezüglich äußerst restriktiv, da sie die Leistungserbringer direkt vergüten müssen.von Seiten der Leistungserbringer besteht kein Rechtsanspruch,sodass interessierte Krankenhäuser ganzauf diebereitschaft der Kassen angewiesen sind. Versorgung durch eine Krankenhausapotheke Ergänzendzum Apothekengesetzvon 2002 können Krankenhausapotheken nach dem GMG seit verordnete Arzneimittel ambulanten Versorgungsformen abgeben (Ermächtigung bei Unterversorgung, Institutsermächtigung,Hochschulambulanzen, persönliche Ermächtigung, integrierte Versorgung, MVZ, DMP und ambulantem Operieren). Technische Möglichkeiten,sektorübergreifende Versorgung zu unterstützen DietechnischenVoraussetzungeneinersektorübergreifenden Versorgung sind heute seitens derinformations- und Kommunikations-(IuK-)Technik gegeben: schnelle Netzwerkverbindungen, leistungsfähige Datenserver und eine fast flächendeckende Ausstattung mit leistungsfähigen PCs. Die größten Fortschritte vollziehen sich bei der mobileninformationstechnik (Chipkarten, Mobiltelefon).AlledieseTechnologien werdenbaldmit deminternetzusammenwachsen. BeispielhafteAnwendungen auch für dengastroenterologischen Bereich sind: Datenaustausch bzw. gemeinsame Datennutzung (elektronische Patienten- akte), Telemedizin im engeren Sinne (Videoendoskopie, Fernbefundung, Telemonitoring), Informationsportale als gemeinsame Wissensbasen. Wegen ihres hohen Potenzials zur Qualitätssteigerung und Kostensenkung werden diese Technologien ausdrücklich durch den Gesetzgeber unterstützt. So soll gem. 67(1) SGB V die papiergebundene Kommunikation unter den Leistungserbringern

7 299 Modelle sektorübergreifender Versorgung so bald und so umfassend wie möglich durchdie elektronischeund maschinell verwertbare Übermittlung von Befunden, Diagnosen, Therapieempfehlungen und Behandlungsberichten, die sich auch für eine einrichtungsübergreifende fallbezogene Zusammenarbeiteignet,ersetzt werden. Ein entscheidenderschritt wird die Einführung der Gesundheitskarte undder Health ProfessionalCard(HPC) sein,wodurch auch bei vorläufig eingeschränktem Leistungsumfang zumindest die Infrastruktur bei allen Beteiligten geschaffen wird. Das Fehlendieser Infrastruktur beschränkt einen effektiven sektorübergreifenden IT-Einsatz bisher auf dierealisierung von Pilotprojektenoderregionalen Modelllösungen. IT-Lösungen für sektorübergreifende Versorgungfür CEDzu entwickeln, ist eine der Zielsetzungen des Kompetenznetzes CED. Nachfolgend sind Beispiele aus jedem der obengenannteneinsatzgebietedargestellt. Zentrale Befunddatenbank der im KN CEDbetreutenPatienten Als Kerndokumentation werden innerhalb desknced fürdie Patientenbei jederambulanten oder stationären Behandlung standardisiert Daten zur Anamnese und Therapie in einer zentralen Datenbank erfasst. DieseVerlaufsdaten stehen demarzt für die individuelle Behandlungsplanung zur Verfügung. Gleichzeitig bildet dieser Datenpool von bereitsmehreren tausend erfassten Patienten ein wertvolles Instrument für die biomedizinische Forschung. Für die wissenschaftliche Nutzung der Daten hat das Kompetenznetz CED ein umfangreiches Datenschutzkonzept (11) entwickelt und technisch umgesetzt, das inzwischen als Modell für zahlreiche andere Patientendatenbankendient. DieDatenbank steht als Web-Anwendung den Ärzten aller Versorgungsebenen für den Einschlussihrer CED- Patientenoffen. Bild- undlabordatenaustausch zwischen Klinikund niedergelassenem Arzt Die Befunddatenbank dient nicht primär dem operativen Datenaustausch zwischen Klinik- und niedergelassenen Ärzten. Dies wargegenstandeinesanderenprojekts,um Bild- und weitergehenden Labordaten aus demjeweiligenkrankenhaus-informationssystem (KIS) bereitzustellen (Abb. 2). Auf einem Kommunikationsserver werden die aktuellen Daten für den Zeitraum einer gemeinsamen Behandlung gesammelt und über das Internet den beteiligten Ärzten zugänglich gemacht. Mit diesem System können sektorübergreifende Behandlung, die Übergabe des kompletten aktuellen Befund-Datensatzes bei der Überweisung sowiebei Konsilen erfolgen. Web-Seitenmit Informationenfür Ärzte und Patienten Das Kompetenznetz CED und seine nachgeordneten Zentren betreiben verschiedene Web-Seiten mit vielfältigen Informationen für Ärzte und Patienten. Auf der zentralen Internet-Seite ( werdenmedikamenten-informationen für Ärzte und Patienten publiziert. Die lokalen Seiten der Zentren enthalten zudem Informationen über aktuelle Studienprogramme. Diese werden teilweise ergänzt durch Terminkalender zuced-veranstaltungen und durch Verknüpfungen zuzahlreichenweitereninformationsquellen. Dasstrotz der genannten Beispiele die heute zurverfügung stehenden technischen Möglichkeiten nur ansatzweise ausgeschöpft werden, hateinevielzahlvonursachen. Aus technischer Sicht problematisch ist die Vielzahl teilweise veralteter Schnittstellen und Austauschformate. Hier sind für die Zukunft offene Lösungen gefordert, deren Kernstück eine standortübergreifende elektronische Patientenakte sein muss, die nicht mehr einereinzelnenversorgungseinrichtung, sondern dem Patienten unabhängig vom Behandlungsort zugeordnetist.obund wann dies vonder geplanten Gesundheitskarte geleistet werden kann, wird nicht von technischen Grenzen abhängen, sondern von der Bereitschaft zu rechtlichen (Datenschutz, Urheberrecht) und Abb. 2 Modell einer informationstechnischen Vernetzung einer Praxis mit einem Krankenhaus. DMZ =demilitarisierte Zone (Bereich außerhalb des besonders geschützten Krankenhausnetzes); KIS = Krankenhausinformationssystem; PC =Personal Computer; VPN=virtual private network.

8 300 Hoffmannetal. strukturellen(föderale und organisatorische Zersplitterung) Lösungen(12). Perspektiven für die Versorgung von CED-Patienten durch das sektorübergreifende Prinzip In Deutschland werden CED-Patienten nicht zentralisiert versorgt, wie beispielsweise inengland oder Skandinavien. Viele Patienten werden gerade in ländlichen Regioinen von Hausärzten betreut, die auf Grundder niedrigenfallzahl nur einegeringe Erfahrung haben. Gleichzeitig ist die qualitativ hochwertige Versorgung durch niedergelassene Gastroenterologen durch eine schlechte Vergütung aller nicht-endoskopischen Tätigkeiten limitiert. Hochschulambulanzen stehen unter zunehmendem finanziellem Druck, dasie lediglich geringe Quartalspauschalen erhalten. Damit CED-Patienten qualitativ hochwertigversorgtwerdenkönnen, erscheint es daher unbedingt erforderlich, dass die erbrachten Expertenleistungen (insbesondere auch die Gesprächsleistungen) sowohl im niedergelassenen wie im Krankenhausbereich adäquat vergütet werden. Durch die Möglichkeiten des GMG besteht in Form von MZV und evtl. Integrationsversorgung die Möglichkeit, auch qualifizierte Krankenhäuser vermehrt indieambulanteced- Versorgung einzubeziehen. Limitiert werdenjedochverträge zurintegrationsversorgung durch die Inhomogenität dieser Krankheitsbilder und die vergleichsweisegeringefallzahl(z. B. im Vergleich zum Diabetes). Dadurch ist auch die eigentlich wünschenswerte Entwicklung für ein DMP für CED limitiert. Eine mögliche Lösungfür dieseprobleme könnte eine bessere Verknüpfung von Praxen mit spezialisierten Krankenhäusern sein, bei der durch telematischen Austauch von patientenbezogenen Daten eine unbürokratische und kurzfristige Beratung von Praxen erfolgen Fazit für diepraxis Durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetzwurde diemöglichkeit einer sektorübergreifender Versorgung deutlich verbessert. So besteht neben dem Belegarztsystem, den Hochschulambulanzen und der Ermächtigung für Krankenhausärzte nun die Möglichkeit für Krankenhäuser an der vertragsärztlichen Versorgung durch Gründung oder Beteiligung an Medizinischen Versorgungszentren, ambulantes Operieren oder durch Ermächtigung bei Unterversorgung teilzunehmen. Zusätzlich können Leistungserbringer (z. B. Rehakliniken, Niedergelassene oder Krankenhäuser) mit Krankenkassen Verträge zur integrierten Versorgung frei schließen. kann. Es bleibt zu hoffen, dass solche Vernetzungsmöglichkeiten in Verbindung mit MVZ und ggf. Integrationsversorgung die scharfe Trennlinie zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zum Wohl unsererced-patientenpartiell auflöst. Literatur 1. Blumenbach-Ostermann K. Konkurrenz oder Chance für Vertragsärzte. Deutsches Ärzteblatt 2004.A 2. Fölsch UR et al. Kompetenznetz chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Ergebnisse und Bedeutung für die Praxis.. Internist 2002; 43: Bokemeyer B.Klinische Studien in Deutschland. Der niedergelassene Gastroenterologe als Partner in klinischen Studien. Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: Behnsen E. Medizinische Versorgungszentren die Konzeption des Gesetzgebers (I). Das Krankenhaus 2004: Behnsen E. Medizinische Versorgungszentren die Konzeption des Gesetzgebers (II). Das Krankenhaus 2004: Deutsche Krankenhausgesellschaft. Hinweise zur Gründung Medizinischer Versorgungszentren nach 95SGB V. 2nd ed. Düsseldorf: Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft mbh; Deutsche Krankenhausgesellschaft. GKV-Modernisierungsgesetz: Neue Versorgungsformen im Krankenhaus Orienterierungshilfe. Düsseldorf: Deutsche Krankenhausgesellschaft Verlagsgesellschaft; Solche Verträge bieten sich insbesondere für sehr häufige, homogene Erkrankungen wie die koronorare Herzerkrankung an. Schließlich gibt es als sektorübergreifende Versorgungsmodelle Disease Management-Programme, die auch für CED Patientengrundsätzlichinteressant wären. Aus Sicht der Betroffenen ist von wesentlicher Bedeutung, dass besonders qualifizierte Ärzte verfügbar sind, deren erbrachte Leistungenauchentsprechendhonoriert werden, und dass möglichst eine Vernetzung zu Experten stattfindet,damit zeitnah ambulant oder stationär eine bestmögliche Versorgung erbracht werden kann. 8. PohlC, Koop H. Möglichkeiten und Grenzen ambulanter Tätigkeit im Krankenhaus: Konsequenzen aus dem GMG. Gastro Nachrichten 2005; 43: Hoffmann JC et al. Diagnose und Therapie der Colitis ulcerosa Ergebnisse einer Evidenz-basierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen und des Kompetenznetz CED. Z Gastroenterol 2004; 42: Stange EF et al. Diagnose und Therapie des Morbus Crohn Ergebnisse einer Evidenz-basierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen. ZGastroenterol 2003; 41: Reng CM et al. Vernetztemedizinische Forschung akzeptiertes Datenschutzkonzept. Deutsches Ärzteblatt 2003; 100: A Steyer G,TolxdorffT.(Hrsg.) bit for bit Halbzeit auf dem Wegzur Telematikinfrastruktur. Berlin: AkademischeVerlagsanstalt Aka; Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. med. J.C.Hoffmann Medizinische Klinik Imit Schwerpunkt Gastroenterologie/Infektiologie/Rheumatologie, Carité Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Berlin Tel.: 030/ Fax: 030/ joerg.hoffmann@charite.de