Wirtschaftliche Aspekte der Märkte für Gesundheitsdienstleistungen

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1 Wirtschaftliche Aspekte der Märkte für Gesundheitsdienstleistungen Ökonomische Chancen unter sich verändernden demographischen und wettbewerblichen Bedingungen in der Europäischen Union Im Auftrag des Bundesministeriums für Wirtschaft und Technologie Bearbeiter: Forschungsassistenz: Textverarbeitung: Friedrich Breyer Markus M. Grabka Klaus Jacobs (IGES) Volker Meinhardt Andreas Ryll (IGES) Erika Schulz C. Katharina Spieß Gert G. Wagner Gert Dreiberg Barbara Müller-Unger Nicole Scheremet DIW Berlin unter Mitarbeit von IGES Berlin Endbericht Berlin, 29. Oktober 2001

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3 Wirtschaftliche Aspekte der Märkte für Gesundheitsdienstleistungen Kapitelverantwortliche Kapitel 1: Kapitel 2: Kapitel 3: Kapitel 4: Kapitel 5: Kapitel 6: alle Bearbeiterinnen und Bearbeiter Volker Meinhardt und Erika Schulz Friedrich Breyer, Volker Meinhardt und Erika Schulz Klaus Jacobs, Andreas Ryll und C. Katharina Spieß Friedrich Breyer, Markus Grabka, C. Katharina Spieß und Gert G. Wagner alle Bearbeiterinnen und Bearbeiter

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5 Inhaltsverzeichnis 1 Problemstellung Ex-post-Analyse Darstellung der Entwicklung Datenbasis Versichertenstruktur Entwicklung der Gesundheitsausgaben Erklärung der Ausgabenentwicklung der GKV Darstellung der Schätzergebnisse Methodische Kritik Auswirkungen des Beitragssatzanstiegs Gesamtwirtschaftliche Auswirkungen Auswirkungen auf die Beschäftigung im Gesundheitswesen Einfluss der demographischen und medizinisch-technischen Entwicklung auf die Gesundheitsdienste Bevölkerungsentwicklung Weiterhin steigende Lebenserwartung Zuwanderungen Erwerbsbeteiligung Arbeitskräfteangebot Auswirkungen auf die Zahl potentieller Beitragszahler Auswirkungen auf die Nachfrage nach Gesundheitsdiensten Einfluss der verlängerten Lebenserwartung auf die Morbidität Sozio-ökonomische Faktoren der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen Veränderung der Nachfragestrukturen in der Krankenhausversorgung Stark steigende Nachfrage nach Pflegediensten Entwicklung im ambulanten Bereich Potentielle Beschäftigungswirkungen Einfluss der demographischen und medizinisch-technischen Entwicklung auf die Kosten des Gesundheitswesens Einfluss der demographischen Entwicklung auf die Leistungsausgaben der GKV Einfluss des medizinisch-technischen Fortschritts und der demographischen Entwicklung auf die Kosten des Gesundheitswesens

6 3.5 Zusammenfassung der Modellrechungen zur Beitragssatzentwicklung in der GKV Vergleich mit den Ergebnissen früherer Modellrechungen Abschließende Bewertung der Modellrechnung Organisation von Gesundheitsversorgung und -finanzierung in den EU- Mitgliedstaaten Ausgangslage Ordnungsformen der europäischen Systeme der Gesundheitsversorgung und ihrer Finanzierung Umfang und Finanzierungsstruktur der europäischen Gesundheitsausgaben Beschäftigung im Gesundheitswesen Einzelne Gesundheitsmärkte Zu künftigen Entwicklungen in den einzelnen Gesundheitsmärkten Märkte für Krankenversicherung Märkte für Gesundheitsdienstleistungen Arzneimittelmärkte Resümee Reformmöglichkeiten unter besonderer Berücksichtigung von Finanzierungsalternativen Ausschöpfung von Effizienzreserven und Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen Zum Effizienzbegriff Effizienzsteigerung durch Wahl der Vergütungsform Effizienzsteigerung durch Kassenwettbewerb und Vertragsfreiheit Fazit Einige Einzelaspekte Finanzierungsmöglichkeiten Grundsätzliche Überlegungen Simulationsrechnungen Simulationsergebnisse Fazit

7 6 Zusammenfassung Summary Literatur Verzeichnis der Tabellen, Abbildungen und Übersichten Tab. 1 Bevölkerung und Art des Krankenversicherungsschutzes (Alte Bundesländer, absolut) Tab. 2 Bevölkerung und Art des Krankenversicherungsschutzes (Alte Bundesländer, in %) Tab. 3 Versicherte/Mitglieder der GKV (Alte Bundesländer. absolut) Tab. 4 Quoten der Familienmitversicherten (Alte Bundesländer, in %) Tab. 5 Aufwendungen für Leistungen der GKV (Alte Bundesländer) Tab. 6 Ausgaben für Gesundheitsleistungen (Alte Bundesländer, alle Ausgabenträger) 20 Tab. 7 Ausgaben für Gesundheitsleistungen (Alte Bundesländer, GKV) Tab. 8 Ausgaben für Gesundheitsleistungen (Alte Bundesländer, PKV) Tab. 9 Einkommen und Beitragssatz (Alte Bundesländer) Tab. 10 Konsumausgaben der privaten Haushalte für die Gesundheitspflege Tab. 11 Verbrauchsausgaben für Gesundheitsdienstleistungen Tab. 12 Verbrauchsausgaben für Gesundheitsdienstleistungen Tab. 13 Lebenserwartung in West- und Ostdeutschland Tab. 14 Annahmen über grenzüberschreitende Wanderungen Tab. 15 Vorausschätzung der Bevölkerungsentwicklung in Deutschland 1999 bis 2050 nach Altersgruppen und Geschlecht Tab. 16 Bevölkerung 1999 nach Altersgruppen und überwiegendem Lebensunterhalt Tab. 17 Entwicklung der Erwerbsbeteiligung Tab. 18 Entwicklung der Erwerbspersonen nach Altersgruppen Tab. 19 Entwicklung der Nichterwerbspersonen nach Altersgruppen Tab. 20 Erwerbslose nach überwiegendem Lebensunterhalt Tab. 21 Nichterwerbspersonen nach überwiegendem Lebensunterhalt Tab. 22 Bevölkerung und Mitglieder sowie mitversicherte Familienangehörige in der GKV Tab. 23 Krankenhausfälle 1998 bis

8 Tab. 24 Krankenhaustage 1998 bis Tab. 25 Entwicklung der Zahl Pflegebedürftiger 1999 bis Tab. 26 Gesundheitszustand der Bevölkerung 1999 Deutschland, Anteil der ambulant ärztlich behandelten Kranken an der Bevölkerung Tab. 27 Entwicklung der ambulant ärztlich behandelten Personen Tab. 28 Gesundheitszustand der Bevölkerung 1999, Kranke und Unfallverletzte Tab. 29 Entwicklung der Leistungsausgaben in der GKV 1999 bis Tab. 30 Verschiebung in den Anteilen der einzelnen Leistungsbereiche an den Leistungsausgaben der GKV Tab. 31 Veränderung der Altersstruktur in den Leistungsbereichen Tab. 32 Entwicklung der Leistungsausgaben in der GKV 1999 bis Tab. 33 Verschiebung in den Anteilen der einzelnen Leistungsbereiche an den Leistungsausgaben der GKV Tab. 34 Beitragssatzentwicklung aufgrund der demographischen Entwicklung Tab. 35 Veränderung der Altersstruktur in den Leistungsbereichen der GKV Tab. 36 Beitragssatzentwicklung nach dem Breyer/Ulrich-Modell Tab. 37 Vergleich der Beitragssatzprojektionen für 2040 (in %) Tab. 38 Finanzierung der sozialen Sicherung im Krankheitsfall aus Beiträgen 1998 (in % des sozialversicherungspflichtigen Einkommens) Tab. 39 Selbstbeteiligungsregelungen in den Gesundheitssystemen der EU-Staaten Tab. 40 Beschäftigung im Gesundheitswesen: Dichotome Abgrenzung nach Berufsgruppen und Wirtschaftszweigen Tab. 41 Beschäftigte im Gesundheitswesen Tab. 42 Finanzierung der Gesundheitsausgaben durch Selbstzahlung und Privatversicherungsbeiträge in der EU (in % der Gesundheitsausgaben nach der statistischen Abgrenzung von BASYS) Tab. 43 Prozentuale Zusammensetzung des Apothekenverkaufspreises (=100%) in der EU Tab. 44 Ambulante ärztliche Leistungen in der EU in % der Gesundheitsausgaben Tab. 45 Krankenhausleistungen in der EU in % der Gesundheitsausgaben Tab. 46 Übersicht über die Modellvarianten Tab. 47 Übersicht über die verwendeten Beitragssätze Tab. 48 Rangfolge der Einkommensarten (nach SGB V 238ff. ) Tab. 49 Beitragshöhe nach Einkommensarten Tab. 50 Modellparameter und Modellannahmen Tab. 51 Beitragsmehreinnahmen, Transfer- und Beitragsmehrbedarf im Vergleich zum Status Quo

9 Tab. 52 Anteil des Krankenversicherungsbeitrags am steuerpflichtigen Haushaltseinkommen (nur Eigenanteil/gemessen am äquivalenzgewichteten Haushaltsbruttoeinkommen) Tab. 53 Anteil des Krankenversicherungsbeitrags am steuerpflichtigen Haushaltseinkommen (nur Eigenanteil/gemessen am äquivalenzgewichteten Haushaltsbruttoeinkommen) mit Begrenzung der Beitragsbelastung bei maximal 15 % des Haushaltsbruttoeinkommens Tab. 54 Anteil des Krankenversicherungsbeitrags am steuerpflichtigen Haushaltseinkommen nach Haushaltsgröße (nur Eigenanteil/gemessen am äquivalenzgewichteten Haushaltsbruttoeinkommen) Tab. 55 Anteil des Krankenversicherungsbeitrags am steuerpflichtigen Haushaltseinkommen nach Haushaltsgröße (nur Eigenanteil/gemessen am äquivalenzgewichteten Haushaltsbruttoeinkommen) mit Begrenzung der Beitragsbelastung bei maximal 15 % des Haushaltsbruttoeinkommens Abbildungen Abb. 1 Entwicklung der Ausgaben für Gesundheitsleistungen (alle Ausgabearten) Abb. 2 Entwicklung der Ausgaben für Gesundheitsleistungen (Sachleistungen) Abb. 3 Entwicklung der Ausgaben für Gesundheitsleistungen (Einkommensleistungen) Abb. 4 Entwicklung der Ausgaben der GKV (Alte Bundesländer) Abb. 5 Entwicklung der Beitragseinnahmen der GKV (Alte Bundesländer) Abb. 6 Pro-Tag-Werte je Alter der Versichertengruppe Männer, ohne BU-EU Rente für die Jahre 1995, 1997, Abb. 7 Pro-Tag-Werte je Alter der Versichertengruppe Frauen, ohne BU-EU Rente für die Jahre 1995, 1997, Abb. 8 Pro-Tag-Werte je Alter der Versichertengruppe Männer, mit BU-EU Rente für die Jahre 1995 bis Abb. 9 Pro-Tag-Werte je Alter der Versichertengruppe Frauen, mit BU-EU Rente für die Jahre 1995 bis Abb. 10 Reallöhne ( ) Abb. 11 Arbeitsproduktivität ( ) Abb. 12 Arbeitslosenquote, Wachstumsrate des Bruttoinlandsprodukts und Beitragssatz zur GKV in Westdeutschland ( ) Abb. 13 Lohnstückkosten ( ) Abb. 14 Szenarien der Entwicklung der Zahl von Erwerbspersonen 1998 bis Abb. 15 Überlebenswahrscheinlichkeit in den Jahren 1999 und Abb. 16 Pro-Tag-Werte 2050 der Hauptleistungsbereiche 1-5 in der GKV Abb. 17 Entwicklung der Leistungsausgaben der GKV 1999 bis

10 Abb. 18 Altersspezifische Ausgabenprofile in der GKV und PKV Abb. 19 Ausgaben für die Gesundheit in der EU Abb. 20 Ausgaben für Gesundheit in der EU pro Kopf Abb. 21 Öffentliche Gesundheitsausgaben (in % der GA insgesamt) Abb. 22 Anteil der aufgrund der gesetzlichen Sicherung im Krankheitsfall versorgten Bevölkerung in den EU-Mitgliedsländern Abb. 23 Beschäftigungumfang der Gesundheitsberufe in der EU Abb. 24 Anteil der Beschäftigung in Gesundheitsberufen an der Beschäftigung insgesamt Abb. 25 Arzneimittelabsatz in den EU-Ländern Übers. 1 Organisationsformen der Gesundheitssysteme in der EU

11 1 Problemstellung Ausgaben für Gesundheit werden in der wirtschaftspolitischen Debatte vor allem als Kostenfaktor angesehen. Als besonders nachteilig wird häufig auf eine permanent ansteigende Ausgabenentwicklung verwiesen. Die rückblickende Betrachtung dieser Entwicklung in Deutschland scheint dies zu bestätigen, sind doch die Beitragssätze der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), aber auch die Prämien für die privaten Krankenversicherungen, in der Vergangenheit kräftig gestiegen. Diesem Aspekt der Betrachtung der Kostenentwicklung wird in dem Ex-post-Teil dieses Gutachtens nachgegangen. Aber sowohl für die Vergangenheit als auch für die Zukunft gilt es nicht nur, den Kostenaspekt der Gesundheitsleistungen, sondern auch die wachstumsfördernde Aspekte des Gesundheitswesens zu berücksichtigen. Gesundheitsleistungen können in doppelter Weise zum Wachstum beitragen. Zum ersten kann man den Beitrag der Gesundheitsleistungen zum Wachstum anhand ihres Anteils am BIP oder am Anteil der Beschäftigten, die in dem Gesundheitsbereich tätig sind, betrachten. Zum zweiten ist zu berücksichtigen, dass das Humankapital ein wichtiger Faktor ist, der das Wachstum indirekt beeinflusst. Neben der Bildung, die im Humankapital inkorporiert ist, ist für den wirtschaftlichen Produktionsprozess die körperliche Leistungsfähigkeit bestimmend. Diese Leistungsfähigkeit wird durch Gesundheitsdienstleistungen gefördert; eine dauerhaft anhaltende Produktivität setzt neben der Wissensaufnahme und Wissensverarbeitung auch die körperliche Leistungsfähigkeit voraus. Neben diesen allgemeinen wirtschaftspolitischen Aspekten gilt es, das Augenmerk auf ordnungspolitische Ansätze und finanzpolitische Konsequenzen zu richten. Der mit dem Zulassen eines Wechsels der Kassenzugehörigkeit eingeleitete Wettbewerb zwischen den Kassen führt zu dem (vorhersehbaren) Ergebnis der Anwerbung von Mitgliedern mit geringen Risiken. Der Risikostrukturausgleich (RSA) in seiner gegenwärtigen Form kann eine solche Risikoselektion nicht verhindern, weil diejenigen Kassen weiterhin begünstigt werden, deren Ausgaben pro Kopf unterhalb des ermittelten Gesamtdurchschnitts (pro Kopf) liegen. Die schon vor der Einführung der Wechselmöglichkeit existierende Selektion nach 11

12 Risiken zwischen gesetzlichen Kassen und privaten Krankenversicherungen erfährt eine Verschärfung. Gesundheitsleistungen werden aber nicht nur über die GKV, sondern auch über private Krankenversicherungen finanziert (private Voll- und Zusatzversicherungen). Wenn Aspekte des Wettbewerbs auch im Gesundheitsbereich genutzt werden sollen, dann bedarf das Verhältnis von privater und gesetzlicher Krankenversicherung der genaueren Analyse. Dieses Gutachten ist wie folgt aufgebaut: Im Kapitel 2 (Ex-post-Analyse) werden die Entwicklung der Gesundheitsausgaben und deren Komponenten in der Vergangenheit dargelegt. Kapitel 3 richtet den Blick in die Zukunft. Zunächst wird die erwartete Bevölkerungsentwicklung (3.1) und die daraus abgeleitete Nachfrage nach Gesundheitsdiensten (3.3) sowie die potentiellen Beschäftigungswirkungen erörtert. Anschließend werden im Kapitel 3.4 Simulationen über die Ausgaben- und Beitragssatzentwicklung durchgeführt. Kapitel 4 geht auf die Gesundheitsversorgung in den EU-Mitgliedstaaten sowie auf die künftige mögliche Verflechtung der Gesundheitsmärkte ein. Kapitel 5 ist den Reformmöglichkeiten und alternativen Finanzierungsmodellen gewidmet. Kapitel 6 fasst die Ergebnisse des Gutachtens zusammen. 12

13 2 Ex-post-Analyse 2.1 Darstellung der Entwicklung Datenbasis Das Herausarbeiten und empirische Belegen der wirtschaftspolitischen Aspekte der Gesundheitsdienstleistungen erfordert eine längerfristige Betrachtung vergangener Entwicklung. Das Erstellen einer konsistenten Datenbasis ab dem Jahr 1970 wird durch zwei Fakten erschwert bzw. unmöglich gemacht. Die deutsche Vereinigung hat dazu geführt, dass viele Datenreihen teils ab 1991, teils ab Mitte der 90er Jahre, nur noch für Gesamtdeutschland geführt werden. Eine Fortführung der Daten für das bisherige Bundesgebiet ist nur noch eingeschränkt bis zum Jahr 1998 möglich. Zum Zweiten hat das Statistische Bundesamt im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung (GBE) die Systematik auf die Neue Gesundheitsausgabenrechnung umgestellt. Die Daten in der neuen Systematik liegen bisher nur für die Jahre 1996 und 1998 vor. Des Weiteren kommt hinzu, dass eine Reihe von Daten nicht durchgängig vorhanden sind. So ist eine Aufteilung der Versicherten in Mitglieder und Familienmitversicherte erst vom Jahr 1985 an verfügbar. Die Ausgabenprofile für den Bereich der GKV liegen nur für die Jahre 1995 bis 1999 vor. Erst im Rahmen des Risikostrukturausgleichs wurde es für notwendig gehalten, diese im Prinzip vorhandenen Daten zu Ausgabeprofilen zusammenzuführen Versichertenstruktur Die Bevölkerung in Deutschland kann sich gegen die finanziellen Folgen einer Erkrankung in verschiedener Weise absichern. Ein Teil (unselbständig Beschäftigte mit einem Einkommen unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze, Rentner, Arbeitslosengeldempfänger etc.) ist in der GKV pflichtversichert. Familienangehörige dieses Personenkreises sind, wenn sie selbst kein oder nur ein geringes Einkommen haben, ohne eigene Beitragszahlung mitversichert. Die zweite wichtige Teilgruppe sind die freiwillig Versicherten. Eine freiwillige Versicherung kann unter bestimmten Bedingungen in der GKV oder bei einer privaten Krankenversicherung erfolgen. Familienangehörige ohne eigenes Einkommen können (unter bestimmten Be- 13

14 dingungen) nur im Fall der Mitgliedschaft in einer GKV ohne eigene Beitragszahlung mitversichert werden. In der privaten Krankenversicherung muss sich jede Person einzeln versichern. Ein geringer Teil der Bevölkerung ist durch die freie Heilfürsorge gegen die finanziellen Folgen einer Erkrankung abgesichert. Ein noch geringerer Teil der Bevölkerung hat sich überhaupt nicht versichert und geht somit das Risiko ein, die Kosten einer Behandlung aus eigener Tasche zahlen zu müssen. Wie die folgenden Tabellen 1 bis 4 zeigen, hat sich der Anteil der Personen, die pflichtversichert sind, im Laufe der Zeit erhöht. Dies gilt sowohl für die abhängig Beschäftigen als auch für die Rentner in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Abgenommen hat der Anteil der Personen, die als Familienangehörige mitversichert sind. Dies hängt zum einen mit der sinkenden Zahl der Kinder und zum anderen mit der steigenden Zahl der Rentner zusammen. Ein Großteil der Frauen hat nach der Phase der Kindererziehung nicht wieder eine Erwerbstätigkeit aufgenommen. Sie waren während dieser Zeit familienmitversichert. Als Rentnerinnen werden sie aber ab einer bestimmten Höhe ihrer Rente pflichtversichert. Ihr Anspruch auf Familienmitversicherung erlischt. 14

15 Tabelle 1 Bevölkerung und Art des Krankenversicherungsschutzes (Alte Bundesländer) Absolut Gesetzliche Krankenversicherung im Jahresdurchschnitt Pflichtver- Als Rentner Als Familien- Sonstige Bevöl- sicherte Freiwillig versichert angehöriger Krankenver- Mitglieder Nicht Jahr kerung (o.rentner) Versicherte KVdR versichert sicherte 3) insgesamt Krankenversicherte Mitglieder Versicherte 1) in 1000 Personen Quelle: Arbeits-und Sozialstatistik (Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung). Gesetzliche und private Krankenversicherung Mikrozensus Pflichtver- Als Rentner Als Familien- Sonstige Bevöl- sicherte Freiwillig versichert angehöriger Krankenver- Versicherte Nicht Jahr kerung (o.rentner) Versicherte KVdR versichert sicherte insgesamt Krankenversicherte Mitglieder Versicherte 1) in 1000 Personen ) ) Einschließlich ohne Angaben zur Krankenversicherung.- 2) Revidierte Hochrechnung (Basis VZ 1987).- 3) Freie Heilfürsorge der Polizei und Bundeswehr, Sozialhilfeempfänger und Kriegsschadenrentner. Quelle: Statistisches Bundesamt, Mikrozensus. 15

16 Tabelle 2 Bevölkerung und Art des Krankenversicherungsschutzes (Alte Bundesländer) in % Gesetzliche Krankenversicherung Horizontalstruktur Pflichtver- Als Rentner Als Familien- Sonstige sicherte Freiwillig versichert angehöriger Krankenver- Mitglieds- Nicht Jahr (o.rentner) Versicherte KVdR versichert sicherte quote Krankenversicherte Mitglieder Versicherte 1) im Jahresdurchschnitt in % der Bevölkerung ,4 7,9 13,2 50, ,0 7,9 13,5 51, ,5 7,8 13,9 52, ,6 7,4 14,6 53, ,3 7,7 15,1 54, ,0 7,6 15,6 54, ,4 7,2 16,0 54, ,7 7,1 16,3 55, ,2 7,3 16,6 56, ,9 7,2 16,7 56, ,6 7,2 16,7 57, ,3 7,4 16,7 72, ,8 7,5 16,9 58, ,8 7,4 17,0 58, ,1 7,4 17,3 58,8 Quelle: Arbeits-und Sozialstatistik (Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung). Gesetzliche und private Krankenversicherung Mikrozensus Pflichtver- Als Rentner Als Familien- Sonstige sicherte Freiwillig versichert angehöriger Krankenver- Versicherten- Nicht Jahr (o.rentner) Versicherte KVdR versichert sicherte quote krankenversicherte Mitglieder Versicherte 1) in % der Bevölkerung ,5 11,9 17,1 34,2 2,0 99,6 0, ,8 12,2 16,9 33,4 2,1 99,4 0, ) 34,8 12,6 17,3 32,4 2,4 99,4 0, ,5 13,5 16,8 31,4 2,6 98,8 0, ,4 14,2 16,7 31,1 2,2 98,6 0, ,4 15,3 17,3 29,9 2,5 99,3 0, ,3 15,1 17,6 30,0 2,6 99,5 0, ,7 14,8 17,5 30,8 2,6 99,4 0, ,1 13,8 18,1 30,9 2,6 99,5 0,2 1) Einschließlich ohne Angaben zur Krankenversicherung.- 2) Revidierte Hochrechnung (Basis VZ 1987). Quelle: Statistisches Bundesamt, Mikrozensus. 16

17 Tabelle 3 Versicherte/Mitglieder der GKV (Alte Bundesländer) 1) Absolut Jahr Mitglieder 2) Rentner 3) Freiwillige Mitglieder Familienangehörige 3) Versicherte (o. Rentner) (KVdR) Mitglieder 4) insgesamt 3) der Rentner d.sonst.mitgl. zusammen insgesamt 3) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) ) ) Ab 1995 einschließlich Ost-Berlin.- 2) Als Differenzbetrag ermittelt.- 3) Am 1. Oktober des Jahres.- 4) Im Jahresdurchschnitt.- 5) Am Jahresende. Quellen: Bundesministerium für Gesundheit: "Die gesetzliche Krankenversicherung in der Bundesrepublik Deutschland", verschiedene Jahrgänge und Band 122 "Daten des Gesundheitswesens" Ausgabe 1999, für 1999: Statistisches Taschenbuch Gesundheit

18 Tabelle 4 Quoten der Familienmitversicherten (Alte Bundesländer) in % Quoten Familienangehörige Familienangehörige Familienangehörige/ Familienangehörige/ Jahr der sonstigen Mit- der Rentner / Mitglieder Versicherte glieder / Mitglieder Rentner ohne Rentner ,8 18,0 53,9 34, ,6 16,6 50,6 33, ,1 16,2 49,4 32, ,8 15,8 48,4 32, ,7 14,8 46,6 31, ,3 14,4 46,3 31, ,0 14,1 46,1 31, ,7 13,7 45,1 31, ,1 13,4 45,2 31, ,7 12,9 44,7 30, ,6 12,5 44,6 30, ,3 12,3 45,0 30, ,9 11,7 43,8 30, ,1 11,3 44,3 30, ,0 30,1 Quelle: Berechnungen des DIW Entwicklung der Gesundheitsausgaben Entwicklung in Relation zum BIP und Entwicklung des Beitragssatzes Die Entwicklung der Ausgaben für Gesundheitsleistungen sind in den folgenden Übersichten (Tabelle 5 bis 8; Abbildungen 1 bis 3) zusammengestellt, gegliedert für alle Ausgabenträger, sowie die gesetzlichen und die privaten Krankenversicherungen. Die Ausgabearten sind nach Sach- und Einkommensleistungen differenziert. 18

19 Tabelle 5 Aufwendungen für Leistungen der GKV Alte Bundesländer in DM Beträge je Mitglied versicherte Mitglied versicherte Mitglied versicherte Jahr Person Person Person insgesamt der AKV der KVdR ,21 763,02 821, ,68 915, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 Quelle: Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung: "Die gesetzliche Krankenversicherung in der Bundesrepublik Deutschland", verschiedene Jahrgänge und "Arbeitsund Sozialstatistik". 19

20 Tabelle 6 Ausgaben für Gesundheitsleistungen Alte Bundesländer - in Mill. DM - Alle Ausgabenträger Jahr Alle Ausgaben- Sach- Einkommensarten leistungen leistungen Quelle: Statistisches Bundesamt, alte Gesundheitsausgabenrechnung. 20

21 Tabelle 7 Ausgaben für Gesundheitsleistungen Alte Bundesländer - in Mill. DM - GKV Jahr Alle Ausgaben- Sach- Einkommensarten leistungen leistungen Quelle: Statistisches Bundesamt, alte Gesundheitsausgabenrechnung. 21

22 Tabelle 8 Ausgaben für Gesundheitsleistungen Alte Bundesländer - in Mill. DM - PKV Jahr Alle Ausgaben- Sach- Einkommensarten leistungen leistungen Quelle: Statistisches Bundesamt, alte Gesundheitsausgabenrechnung. 22

23 Tabelle 9 Einkommen und Beitragssatz Alte Bundesländer - in Mrd. DM - Beitrags- Beitragssatz Bruttoeinkommen Bruttolohn- Jahr einnahmen zur GKV aus unselb- und Gehaltsständiger Arbeit summe Mrd. DM % Mrd. DM Mrd. DM ,98 8,2 359,3 307, ,94 8,2 406,8 348, ,63 8,4 450,6 383, ,11 9,2 512,6 432, ,43 9,5 566,6 475, ,16 10,5 591,2 492, ,52 11,3 637,9 527, ,24 11,4 685,4 567, ,19 11,4 731,7 605, ,10 11,2 791,7 653, ,53 11,4 860,9 709, ,99 11,8 902,6 743, ,52 12,0 929,8 764, ,54 11,8 949,0 777, ,73 11,4 983,7 802, ,91 11, ,4 833, ,99 12, ,4 876, ,87 12, ,4 912, ,19 12, ,8 948, ,89 12, ,3 992, ,86 12, , , ,72 12, , , ,34 12, , , ,00 13, , , ,51 13, , , ,94 13, , , ,24 13, , , ,74 13, , , ,58 13, , ,95 Quelle: Statistisches Bundesamt, alte Gesundheitsausgabenrechnung. 23

24 Abbildung 1 Entwicklung der Ausgaben für Gesundheitsleistungen Alle Ausgabearten GKV Alle Ausgabenträger PKV Jahre Abbildung 2 Entwicklung der Ausgaben für Gesundheitsleistungen Sachleistungen GKV Alle Ausgabenträger 300 PKV Jahre 24

25 Abbildung 3 Entwicklung der Ausgaben für Gesundheitsleistungen Einkommensleistungen PKV 300 GKV Alle Ausgabenträger Jahre In der Abbildungen 4 und 5 sind die Ausgaben sowie die Beitragseinnahmen zum BIP und zur Bruttolohn- und -gehaltssumme in Beziehung gesetzt sowie die Entwicklung der Beitragssätze der GKV dargestellt. Die Ausgaben für Gesundheit sind danach als Quote am BIP seit Mitte der 70er Jahre nur geringfügig gestiegen, dies gilt sowohl für die Ausgaben der GKV als auch für die Gesamtausgaben. So stieg die Quote für die Leistungsausgaben der GKV von 5,84 % im Jahr 1975 auf 6,04 % im Jahr Die Relation aller Gesundheitsausgaben zum BIP stieg von 13,08 % im Jahr 1975 auf 13,46 % im Jahr

26 Abbildung 4 Entwicklung der Ausgaben der GKV - alte Bundesländer - % 16 Ausgaben der GKV in % der BLGS 12 Sachausgaben der GKV in % der BLGS Beiträgssätze GKV 8 Ausgaben der GKV in % des BIP 4 Sachausgaben der GKV in % des BIP Entwicklung der Gesundheitsausgaben - alte Bundesländer - 35 % 30 Ausgaben insg. in % der BLGS Sachleistungen in % der BLGS 15 Ausgaben insg. in % des BIP 10 5 Sachleistungen in % des BIP Quelle: Berechnungen des DIW. 26

27 Abbildung 5 Entwicklung der Beitragseinnahmen der GKV - alte Bundesländer - % 15 Beitragseinnahmen der GKV zu Bruttolohn- und Gehaltssumme Beitragseinnahmen der GKV zu Bruttoeinkommen aus unselbständiger Arbeit 7 Beitragseinnahmen der GKV zum BIP in jeweiligen Preisen Quellen: VGR; Berechnungen des DIW. Wie aus der Abbildung 4 und Tabelle 9 deutlich wird, ist der durchschnittliche Beitragssatz für die GKV seit 1970 kräftig angehoben worden: von 8,2 % des beitragspflichtigen Einkommens im Jahre 1970 auf 13,6 % im Jahre Diese Anhebung um 5,4 Beitragspunkte entspricht einer prozentualen Steigerung von knapp 66 %. Nimmt man das Jahr 1975 als Ausgangspunkt, ergibt sich ein Anstieg um 3,1 Beitragspunkte, dies entspricht einer Steigerung um 30 %. Stärker als die Gesamtausgaben stiegen die Sachleistungen. So wuchs die Quote der Sachleistungen zum BIP von 7,74 % im Jahr 1975 auf 9,57 im Jahr Die Quote der Sachleis- 27

28 tungen der GKV stieg von 5,02 % (1975) auf 5,40 % (1998). Eine Kostenexplosion der Gesundheitsausgaben lässt sich aus diesen Daten dennoch nicht ableiten. Die Ausgaben für Gesundheit halten Schritt mit der Entwicklung des BIP. Werden die Gesundheitsausgaben allerdings auf die Bruttolohn- und -gehaltsumme bezogen, dann ergibt sich eine steigende Quote von 27,25 % (1975) auf 34 % (1998). Für den Bereich der GKV begründet diese Entwicklung den Anstieg der Beitragssätze in der GKV. Die Bemessungsgrundlage für die Beiträge hält offensichtlich nicht Schritt mit der Entwicklung des BIP. Seit Ende der 80er Jahre ergibt sich eine größer werdende Kluft zwischen dem BIP und der Bruttolohn- und -gehaltssumme. Die Bemessungsgrundlage für die Beiträge zur GKV sind die Bruttolöhne und -gehälter. Werden die Arbeitgeberbeiträge zu den Bruttolöhnen und Gehältern hinzu addiert als Lohnbestandteil, dann erhält man das Bruttoeinkommen (oder in der neuen VGR- Begriffsbestimmung: die Arbeitnehmerentgelte). In der folgenden Übersicht sind die Beitragseinnahmen der GKV sowohl auf das Bruttoeinkommen als auch die Bruttolohn- und -gehaltssumme bezogen. Die Differenz zwischen der relativ konstanten BIP-Relation und dem Verlauf der Beitragseinnahmen-Bruttolohn- und -gehalts-relation wird durch die Wahl der neuen Bezugsgröße etwas verringert. Dies kommt einerseits durch die Vergrößerung der Bezugsgrößen durch die Addition zustande und zum zweiten dadurch, dass auch die Arbeitgeberbeitragsanteile für die anderen Sozialversicherungszweige hinzu addiert werden. Da auch sie gestiegen sind, führt dies zu einer weiteren Erhöhung der Bezugsgröße und damit zu einer Senkung der Beitragsquote. Gleichwohl bleibt aber die Kluft zwischen der BIP-Relation und der Beitragssatzentwicklung bestehen. Sollen die Beitragssätze in der GKV also nicht stärker steigen, dann kann dies durch eine Verbreiterung der Bemessungsgrundlage evtl. verhindert werden. Dies ist in Einzelaspekten noch zu untersuchen (vgl. Kapitel 5 unten). Die relative Konstanz der Gesundheitsausgaben zum BIP ist vor allem vor dem Hintergrund der Frage, in welchem Maß der medizinisch-technische Fortschritt die Ausgaben für Gesund- 28

29 heitsdienste beeinflusst, interessant. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass die Hauptwirkung des medizinischen Fortschritts in der Entwicklung neuer, zusätzlicher Behandlungsmöglichkeiten (Produktinnovationen) besteht und damit die Ausgaben für Gesundheitsleistungen steigert. Es ist davon auszugehen, dass diese Form des medizinisch-technischen Fortschritts auch in den vergangenen 25 Jahren wirkte. Die relative Konstanz des Anteils der Gesundheitsausgaben am BIP lässt zwei mögliche Wirkungsketten zu: 1) Der medizinisch-technische Fortschritt übersteigt den Produktivitätsfortschritt. Die durch ihn verursachten Kostenzuwächse werden jedoch dadurch kompensiert, dass außer den beschriebenen Produktinnovationen auch Prozessinnovationen vorkommen, die die Kosten bekannter Behandlungs- oder Diagnosemethoden senken. 2) Der ausgabentreibende medizinisch-technische Fortschritt ist eben so stark wie das Produktivitätswachstum in den anderen Wirtschaftsbereichen. Um die Frage des Beitrages des medizinisch-technischen Fortschritts zu ergründen, wurde versucht, über einen ökonometrischen Ansatz die Wirkungsfaktoren zu identifizieren und zu quantifizieren (2.2.1) Entwicklung der Einzelkomponenten Einen leicht steigenden Trend des Ausgabenanteils am BIP ergibt die Relation aller Gesundheitsleistungen zum BIP. Geprägt wird dieser leichte Anstieg durch die Entwicklung der Sachleistungen; der Anteil der Einkommensleistungen nimmt in dem Untersuchungszeitraum ab. Güter und Dienstleistungen für Gesundheitspflege werden zunehmend neben den Leistungen der Krankenversicherungen gekauft. Allein während des letzten Jahrzehnts stieg der Anteil der Ausgaben für Gesundheitspflege am privaten Konsum der privaten Haushalte um knapp einen Prozentpunkt; dies ist eine Steigerung um knapp ein Drittel (Tabelle 10). 29

30 Tabelle 10 Konsumausgaben der privaten Haushalte für die Gesundheitspflege in jeweiligen Preisen Med. Erzeugnisse, Geräte u. Ausrüstungen 18,6 20,2 22,1 22,5 23,6 24,6 25,0 26,9 29,2 30,0 31,5 Ambulante Gesundheitsdienste 17,6 20,2 24,0 23,2 25,5 28,4 29,5 31,2 31,6 31,3 32,1 Stationäre Gesundheitsdienste 14,6 16,2 18,7 18,5 18,8 23,9 21,9 22,7 23,6 24,5 25,1 Insgesamt 50,8 56,6 64,8 64,2 67,9 76,9 76,4 80,9 84,4 85,7 88,6 Konsumausgaben insgesamt 1 605, , , , , , , , , , ,8 Anteil Gesundheitspflege 3,2 3,3 3,7 3,6 3,7 4,0 3,9 4,0 4,1 4,1 4,1 Quelle: 1991 bis 1993alt VGR, Konten und Standadtabellen Hauptbericht 1998; 1993 neu bis 2000 VGR, konten und Standardtabellen 1999 Hauptbericht und 2000 Vorbericht. 30

31 Tabelle 11 Verbrauchsausgaben für Gesundheitsdienstleistungen 1993 Früheres Bundesgebiet Monatliches Haushaltseinkommen Gebrauchsgüter für Gesundheitspflege Verbrauchsgüter für Gesundheitspflege Dienstleistungen für Gesundheitspflege Gesundheitspflege Insgesamt DM % 1) DM % 1) DM % 1) DM % 1) Je Haushalt und Monat Haushalte insgesamt 9,31 0,26 30,63 0,84 83,96 2,31 123,90 3,40 unter 1000 DM 0,00 5,24 0,47 6,17 0,55 11,41 1, bis unter 1600 DM 2,99 0,21 11,90 0,83 12,36 0,86 27,25 1, bis unter 2000 DM 4,58 0,26 15,68 0,88 22,95 1,28 43,21 2, bis unter 2500 DM 5,36 0,25 19,72 0,94 24,98 1,19 50,06 2, bis unter 3000 DM 5,70 0,23 21,88 0,87 30,10 1,19 57,68 2, bis unter 4000 DM 7,67 0,25 26,33 0,87 47,63 1,58 81,63 2, bis unter 5000 DM 9,49 0,26 31,03 0,84 66,75 1,80 107,27 2, bis unter 6000 DM 10,31 0,25 33,39 0,80 88,19 2,10 131,89 3, bis unter 7500 DM 12,34 0,25 40,12 0,83 147,28 3,03 199,74 4, bis unter DM 15,99 0,28 47,72 0,83 187,84 3,27 251,55 4, bis unter DM 20,18 0,28 62,10 0,85 258,48 3,53 340,76 4,65 1) in vh des privaten Verbrauchs der jeweiligen Gruppe Quelle: Statistisches Bundesamt, Wirtschaftsrechnungen, Einkommens- und Verbrauchsstichprobe 1993, Fachserie 15, Heft 5. 31

32 Tabelle 12 Verbrauchsausgaben für Gesundheitsdienstleistungen 1998 Früheres Bundesgebiet Monatliches Haushaltseinkommen Gebrauchsgüter für Gesundheitspflege Verbrauchsgüter für Gesundheitspflege Dienstleistungen für Gesundheitspflege Gesundheitspflege Insgesamt DM % 1) DM % 1) DM % 1) DM % 1) Je Haushalt und Monat Haushalte insgesamt 34,00 0,81 45,00 1,07 82,00 1,96 161,00 3,84 unter 1800 DM 7,00 0,45 17,00 1,10 14,00 0,91 38,00 2, bis unter 2500 DM 12,00 0,56 27,00 1,27 20,00 0,94 59,00 2, bis unter 3000 DM 23,00 0,89 30,00 1,16 23,00 0,89 76,00 2, bis unter 4000 DM 21,00 0,65 38,00 1,18 33,00 1,03 92,00 2, bis unter 5000 DM 31,00 0,79 43,00 1,10 47,00 1,20 121,00 3, bis unter 6000 DM 39,00 0,85 47,00 1,03 63,00 1,38 149,00 3, bis unter 7000 DM 39,00 0,76 50,00 0,98 83,00 1,62 172,00 3, bis unter 8000 DM 49,00 0,86 57,00 1,00 114,00 2,01 220,00 3, bis unter DM 57,00 0,89 66,00 1,03 160,00 2,49 283,00 4, bis unter DM 69,00 0,90 78,00 1,01 276,00 3,59 423,00 5, bis unter DM 123,00 1,23 96,00 0,96 544,00 5,44 763,00 7,63 1) in vh des privaten Verbrauchs der jeweiligen Gruppe Quelle: Statistisches Bundesamt, Wirtschaftsrechnungen, Einkommens- und Verbrauchsstichprobe 1998, Fachserie 15, Heft 5. 32

33 Detailliertere Ergebnisse lassen sich aus den Einkommens- und Verbrauchsstichproben ableiten. Die Kategorie Verbrauchsgüter für die Gesundheitspflege enthält die Zuzahlungen für Arzneimittel (Rezeptgebühren). Die Kategorie Dienstleistungen für die Gesundheitspflege umfasst die Übernahme der Kosten der Zahnbehandlungen (Tabellen 11 und 12). Bei diesen beiden Ausgabeposten hat sich eine Verschiebung von den Ausgaben der GKV zu den privaten Konsumausgaben ergeben Entwicklung der Ausgabenprofile der GKV Seit der Einführung des Risikostrukturausgleichs werden auch im Bereich der GKV die Ausgaben nach Alter erfasst. Der Auswertung liegen die Ausgabenprofile der Jahre 1995 bis 1999 zu Grunde. 1 Die folgenden Abbildungen 6 bis 9 zeigen die Ausgabenprofile für ausgewählte Versichertengruppen und Jahre. Getrennt wird nach dem Geschlecht und der Gruppe der Versicherten ohne und mit Bezug einer Berufs-/Erwerbsunfähigkeitsrente (EU/BU-Rente). Für Frührentner werden die Ausgaben nur in der Altersgruppe 35 bis 65 Jahre erfasst. Die Ausgabenprofile stellen die Ausgaben je Altersgruppe, normiert auf den Durchschnittswert der Ausgaben dar; diese Verhältniswerte (VHW) drücken somit die Morbidität einer Versichertengruppe im Vergleich zu allen Versicherten aus. In der folgenden Übersicht sind die Ausgabenprofile für Männer der Versichertengruppe ohne BU/EU-Bezug, die den allgemeinen Beitragssatz zahlen, 2 für die Jahre 1995, 1997 und 1999 dargestellt. 3 1 Dankenswerterweise hat das Bundesversicherungsamt (BVA) diese Daten zur Verfügung gestellt. 2 Getrennt erfasst werden die Versicherten, die einen erhöhten Beitragssatz zahlen. 3 Aus Gründen der Übersichtlichkeit wurden die Verläufe für die Jahre 1996 und 1998 nicht gesondert dargestellt. 33

34 Abbildung 6 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Pro-Tag-Werte je Alter 1) der Versichertengruppe Männer, ohne BU-EU Rente für die Jahre 1995, 1997, ) Alter 1) umgerechnet auf den Durchschnittswert.- 2) Früheres Bundesgebiet. 34

35 Abbildung 7 Pro-Tag-Werte je Alter 1) der Versichertengruppe Frauen, ohne BU-EU Rente für die Jahre 1995, 1997, ) 3,50 3,00 2,50 2,00 1, , , , Alter 1) umgerechnet auf den Durchschnittswert.- 2) Früheres Bundesgebiet. 35

36 Abbildung 8 7,00 6,50 6,00 5,50 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 Pro-Tag-Werte je Alter 1) der Versichertengruppe Männer, mit BU-EU Rente für die Jahre 1995 bis ) Alter 1) umgerechnet auf den Durchschnittswert.- 2) Früheres Bundesgebiet. 36

37 Abbildung 9 6,50 6,00 5,50 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 Pro-Tag-Werte je Alter 1) der Versichertengruppe Frauen, mit BU-EU Rente für die Jahre 1995 bis ) Alter 1) umgerechnet auf den Durchschnittswert.- 2) Früheres Bundesgebiet. 37

38 Ab dem Alter 18 bis zu dem Alter 68 Jahre liegen die Verhältniswerte für das Jahr 1999 unter denen der früheren Jahre. Ab dem Alter 75 Jahre liegen die Verhältniswerte für das Jahr 1999 über denen der früheren Jahre. Für die Gruppe der Frauen ergibt sich eine ähnliche Entwicklung. Für die Gruppe der BU-/EU-Rentner ergibt sich ein anderes Bild. Bei den Männern liegen die Profile für die Jahre 1996 und 1997 unter denen des Jahres Die Verhältniswerte für das Jahr 1999 übertreffen die des Jahres 1995 in weiten Bereichen. Noch stärker fällt die Abweichung zu den Werten von 1995 für die Frauen in den Jahren 1998 und 1999 aus. Um eine eindeutige Tendenz für die Ausgabenentwicklung zu identifizieren, reicht die Zahl der Jahre nicht aus. 2.2 Erklärung der Ausgabenentwicklung der GKV Neben der oben durchgeführten Zusammenführung der Daten kann man auch nach den Ursachen der beschriebenen Ausgabenentwicklung forschen, indem man versucht, durch eine ö- konometrisch gestützte Analyse die Einflussfaktoren der Ausgaben auch größenmäßig zu i- dentifizieren. Eine solche Regressionsanalyse für die GKV wurde in jüngster Zeit von Breyer/Ulrich (2000a) durchgeführt, die hier nochmals ausführlich beschrieben wird (und zudem zusätzlich getestet wurde) Darstellung der Schätzergebnisse Die Schätzung bezieht sich auf den Zeitraum ab 1970, also nach Einführung der Lohnfortzahlung durch die Arbeitgeber und verwendet jährliche Daten, insgesamt (bis 1995) also 26 Datenpunkte für eine Zeitreihenanalyse. Diese Methodik hat ihre spezifischen Stärken, aber natürlich auch ihre Schwächen. Zu den Problemen zählt die Annahme, dass der Zusammenhang zwischen den Gesundheitsausgaben und ihren wichtigsten Determinanten über sehr lange Zeiträume stabil bleibt. Methodisch gesehen sind aber 26 Messpunkte für eine Zeitreihenanalyse nicht sehr viele Werte; normalerweise arbeitet man in der Zeitreihenökonometrie mit mehr Messpunkten, die jedoch vierteljährlich gemessen werden. Derartige Daten liegen für das Gesundheitswesen aber nicht vor. 38

39 Als endogene Variable wurden die realen gesamten Behandlungsausgaben je Mitglied der GKV (X r ) verwendet, als erklärende Variablen zunächst das reale beitragspflichtige Einkommen je Mitglied (Y r ), das die Pro-Kopf-Ausgaben auf zweierlei Weise beeinflussen könnte: zum einen als Indikator für die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen, die bei wachsendem materiellem Wohlstand zunehmen dürfte, zum anderen als Proxy für den Produktivitätsfortschritt, soweit er auf Prozessinnovationen basiert und somit die Arbeitsproduktivität erhöht. Als zweite exogene Variable wurde die Altersstruktur der Mitglieder, gemessen durch den Anteil der über 65jährigen an den Mitgliedern (Q65), einbezogen. Da die Gesundheitskosten im letzten Lebensjahr besonders hoch sind, wurde zudem als Proxy für den Anteil der gestorbenen Versicherten die Sterberate in der Gesamtbevölkerung aufgenommen. Als Proxy für den medizinischen Fortschritt diente schließlich das Kalenderjahr (T), soweit der Fortschritt auf Produktinnovationen basiert und somit die Qualität des betrachteten Gutes medizinische Behandlung steigert. Die Ergebnisse der Analyse von Breyer/Ulrich (2000a) lassen sich in der folgenden Gleichung zusammenfassen: 4 ln X r = 0, ,391 ln Y r + 1,268 ln Q65 + 0,010 T, R 2 (adj.) = 0,9966 (3,763) (2,905) (2,394) (4,978) Die geschätzte Einkommenselastizität der Gesundheitsausgaben beträgt etwa 0,4. Die Ausgaben steigen zwar mit zunehmendem Einkommen, aber nur unterproportional, d.h. Gesundheitsleistungen stellen in diesem Ansatz keine Luxusgüter dar. Zu beachten ist, dass die geschätzte Beziehung aufgrund der zahlreichen politischen Eingriffe keine echte Nachfragegleichung darstellt. Zudem handelt es sich nicht um eine Elastizität im Sinne der mikroökonomischen Theorie, da deren Prämissen nicht vorliegen. Es handelt sich um eine empirische Beschreibung. 5 Für spätere Zwecke der Projektion zukünftiger Entwicklungen (siehe Kapitel 3) zentral sind die folgenden Ergebnisse, die den Zusammenhang zwischen den Gesundheitsausgaben, dem 4 In Klammern sind die jeweiligen t-werte angegeben. Die Sterberate erwies sich als nicht signifikant. Daher beziehen wir uns lediglich auf die Spezifikation ohne diese Variable. 5 Zu dieser Diskussion Barros (1998) und Blomquist (1997). 39

40 demographischen Wandel und dem medizinischen Fortschritt widerspiegeln. Steigt der Anteil der 65jährigen um einen Prozentpunkt, so erhöht dies die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben um 8 %. Die Höhe dieses Effekts mag zunächst überraschen, da er impliziert, dass ein über 65jähriger im Durchschnitt 8mal so hohe Ausgaben verursacht wie ein Jüngerer. Allerdings gilt es zu beachten, dass sich im Untersuchungszeitraum auch die Altersverteilung innerhalb der Gruppe der 65jährigen in Richtung der höheren Altersklassen verschoben hat. Die hier verwendete Altersstrukturvariable nimmt diesen Effekt mit auf. Ferner bewirken die Kosten des technischen Fortschritts in der Medizin, gemessen mit Hilfe des reinen Zeittrends, einen Anstieg der Gesundheitsausgaben um 1 % pro Jahr. Um diesen Betrag würden jährlich die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben selbst dann wachsen, wenn das Einkommen und die Altersstruktur konstant blieben Methodische Kritik Neuere ökonometrische Verfahren ermöglichen besser als ältere Verfahren, Zeitreihen anhaftende Schein-Korrelationen (spurious regression) aufzudecken. Diese Gefahr besteht dann, wenn instationäre Zeitreihen im Niveau aufeinander regressiert werden. Das heißt, dass fälschlicherweise ein signifikanter Zusammenhang zwischen den Variablen festgestellt wird, der allein auf dem Umstand beruht, dass die Zeitreihen dem selben stochastischen Trend folgen. Instationarität wird gängigerweise mit dem Augmented-Dickey-Fuller Test überprüft. Dieser Test wurde für die obige Analyse durchgeführt. Jedoch lassen sich seine Ergebnisse unterschiedlich interpretieren: Sowohl für die Ausgaben- als auch für die Einkommensvariable ließ sich die Null-Hypothese der Instationarität auf dem 5%-Signifikanzniveau noch verwerfen, d. h. die Regression ist zulässig, nicht jedoch auf dem 1%-Signifikanzniveau. Legt man also eine großzügige Messlatte an, so kann man Stationarität bejahen und die Schätzergebnisse akzeptieren. Bei einem sehr scharfen Kriterium für Stationarität hingegen müsste man diese ablehnen, und somit könnte man eine Regression in den Niveaus nicht durchführen, da bei instationären Zeitreihen die Gefahr von spurious regression besteht. Dann bliebe nur noch die Alternative, die Zeitreihen nicht in ihren Niveaus, sondern in den ersten Differenzen in die Schätzgleichung einzubeziehen, d.h. man würde die zeitliche Veränderung der Pro-Kopf- Leistungsausgaben erklären. Dies macht die Verwendung in einer Simulation (vgl. Kap. 3) 40