DISSERTATION zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm

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1 Universitätsklinikum Ulm Zentrum für Chirurgie Klinik für Unfall-, Hand-, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Florian Gebhard Retrospektive Auswertung der operativen Versorgung von ellenbogengelenksnahen Frakturen an der unfallchirurgischen Klinik der Universität Ulm im Zeitraum von 2000 bis 2006 DISSERTATION zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm von Fabian Bullinger geb. in Friedrichshafen vorgelegt im Jahr 2012

2 II Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Gert Krischak 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Klaus Huch Tag der Promotion:

3 III Gewidmet meinen Eltern Gerlinde und Bernhard Bullinger

4 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1. Einleitung Operative Techniken, Winkelstabilität Frakturentitäten, Epidemiologie Distale Humerusfraktur Olecranonfraktur Radiusköpfchenfraktur Hinführung zum Thema und Fragestellung Material und Methoden Allgemeine Vorstellung der Grundlagen Diagnostik und Klassifikation ellenbogengelenksnaher Frakturen Allgemeine Frakturenlehre Allgemeine diagnostische Kriterien Die AO-Klassifikation Die Mason-Klassifikation Versorgung ellenbogengelenksnaher Frakturen Möglichkeiten der konservativen Therapie Operative Versorgung, Überblick über verwendete Implantate Patientengut Datenerhebung Datenverarbeitung I

5 3. Ergebnis Gesamtes Kollektiv und Unterkollektive Epidemiologische Daten Altersverteilung Begleiterkrankungen Zeit bis zur operativen Versorgung Betroffene Seite Pathomechanismus der Fraktur Frakturlokalisation und Klassifikation Aufnahmebefund Operative Versorgung Postoperative Versorgung Intra-/Postoperative Komplikationen und Verfahrens-/Methodenwechsel Re-Operationen, Operationsdauer und Verfahrens-/Methodenwechsel Folgeaufenthalte Diskussion Frakturen Frakturversorgung Komplikationen, Komorbidität, Metallentfernung, aktuelle Studienlage Zusammenfassung Literaturverzeichnis Danksagung Lebenslauf II

6 Abkürzungsverzeichnis: AAP Ahrens, Ahrens & Partner GmbH & Co Betriebs KG Abb. Abbildung Am. America AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO Foundation) ASA American Society of Anästhesiologists AWMF Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftl., med. Fachgesellschaften BV Bildverstärker bzw. beziehungsweise CI Confidenzintervall CS-Span corticospongiöser Knochenspan CREF closed reduction external fixation DCP Dynamic Compression Plate EBG Ellenbogengelenk ECMES Embrochage Central Médullaire Èlastique Système EDV Elektronische Datenverarbeitung geschl. geschlossen h hours/stunden Hrsg. Herausgeber i.d.r. in der Regel ICD International Classification of Diseases Int. international i.s. im Sinne ISH Datenverschlüsselung innerhalb SAP Jr. Junior K-Draht Kirschner Draht LC Limited Contact LCP Locking Compression Plate LC-DCP limited Contact-Dynamic Compression Plate min. minimal max. maximal ME Metallentfernung Min. Minute III

7 MIP(P)O NCB NWS OAD OP ORIF präop. Reko ROM RR RTH SAP sog. Tab. UHN US VVS WS Minimally Invasive (Percutaneous) Plate Osteosynthesis Non-Contact-Bridging nicht winkelstabil distaler Oberarm Operation offene Reposition und Osteosynthese präoperativ Rekonstruktion Range of Movement relatives Risiko Rettungshubschrauber Systemanalyse und Programmentwicklung so genannt Tabelle unaufgebohrter Humerusnagel Unterschenkel Vakuumversiegelung winkelstabil IV

8 1. Einleitung 1.1 Operative Techniken, Winkelstabilität Das große Gebiet der ellenbogengelenksnahen Frakturen mit seinen drei großen Untergruppen, den distalen Humerusfrakturen, den Olecranonfrakturen sowie den Frakturen des Radiusköpfchens, stellen auch heute noch eine Herausforderung für die moderne Chirurgie dar. Die Operationstechniken und Materialien unterliegen dem Wandel der Zeit. Deshalb hat sich auch hier im Bereich der osteosynthetischen Versorgung der oben genannten Frakturen eine Veränderung in den Empfehlungen der Fachgesellschaften ergeben. Gerade die Weiterentwicklung der winkelstabilen Implantate, welche ihren Ursprung bereits im Jahre 1886 hatten, und seit der Patentanmeldung durch Paul Reinhold 1931 in Paris eine stetige Verbesserung erfahren haben, führte in den vergangenen Jahren zu einem Umdenken in der osteosynthetischen Versorgung von Frakturen. Das Prinzip der winkelstabilen Versorgung war schon zuvor durch den Fixateur externe bekannt. Die Vorteile der externen winkelstabilen Versorgung liegen in einer Überbrückung der Frakturzone durch einen Kraftträger und damit in einer sofortigen Stabilisierung und Entlastung der Fraktur. Hierbei wird auf eine interfragmentäre Kompression verzichtet. Die Entwicklung von winkelstabilen Platten ermöglichte es nun die Vorteile des Fixateur externe auf eine dem Knochen anliegende Platte zu übertragen, wobei die periostale Durchblutung im Vergleich zu den früheren Implantaten erhalten bleibt. Die Frakturelemente werden durch die winkelstabile Fixierung so in Position gehalten, dass nur noch eine minimale interfragmentäre Beweglichkeit ermöglicht wird. Diese liegt jedoch in einer Größenordnung, die eine Kallusbildung stimuliert und die Knochenheilung begünstigt. Der hauptsächliche Vorteil der neuen Implantate liegt aber in einer frühen Beübungsund Belastungsstabilität der Fraktur und somit in der frühen Mobilisation der Patienten. Dies spiegelt sich auch darin wieder, dass die Einführung der Plattenosteosynthese für eine wesentliche Verbesserung der postoperativen Ergebnisse gesorgt hat [81]. Insbesondere in osteoporotischem Knochen, der eine verminderte Dichtestruktur aufweist, scheinen winkelstabile Implantate konventionellen deutlich überlegen zu sein [33]

9 Als weitere operative Verfahren stehen im Bereich des Ellenbogens die Drahtzuggurtung, Schraubenosteosynthese, intramedulläre Nagelung oder die Versorgung mittels Kirschner-Draht zur Verfügung. Letzterem kommt besonders bei der Versorgung von Frakturen im Kindesalter auf Grund des nur sehr geringen Weichteiltraumas und der schonenden Behandlung der Epiphysenfugen eine sehr große Bedeutung zu [131]. 1.2 Frakturentitäten, Epidemiologie Distale Humerusfraktur Die distale Humerusfraktur ist mit 2% Anteil unter allen Frakturen eine eher seltene Fraktur [81]. Als Unfallmechanismen sind der direkte Schlag auf das Ellenbogengelenk oder eine axiale Belastung durch einen Sturz auf den ausgestreckten Arm anzuführen. Betroffen sind etwa 5 Patienten/100000/Jahr [102]. Das Verhältnis von Männern zu Frauen liegt bei ca. 1:25, wobei die Frakturen zwei Häufigkeitsgipfel, genauer gesagt im 1. und im 5. Lebensjahrzehnt, haben. Das Durchschnittsalter der Erwachsenen lag in zwei Serien zwischen 48 und 54 Jahren [102, 104, 105]. Interessanterweise finden sich bis zu 14% offene Frakturen, was auf den dünnen Weichteilmantel dieser Region zurückzuführen ist [98]. Eine Analyse über die Verteilung der Schweregrade nach AO-Klassifikation innerhalb der Patientenkollektive ergab, dass es sich bei durchschnittlich etwa 56% (29 84%) aller angeführten distalen Humerusfrakturen um Frakturen der Klasse C handelte [3, 66, 105, 108, 118]. Zu ihrer Versorgung gibt es nur wenige Fallstudien, die keine generelle Behandlungsstrategie erkennen lassen. Als Therapie der Wahl hat sich aber die offene Frakturreposition, anatomische Rekonstruktion und kombinierte Platten/Schraubenosteosynthese herauskristallisiert, wobei die Positionierung der Platten am radialen und ulnaren Pfeiler noch kontrovers diskutiert wird [3, 65]. Die frühere konservative Therapie der distalen Humerusfrakturen führte sehr oft zu unbefriedigenden funktionellen Ergebnissen [131]

10 1.2.2 Olecranonfraktur Die Ellenbogenfraktur ist mit einem Anteil von 10% an allen Frakturen der oberen Extremität eine eher häufige Fraktur [103]. Sie kann entweder durch ein direktes oder ein indirektes Trauma bedingt sein. Speziell die starke Hyperextension im Ellenbogengelenk ist ein Traumamechanismus, der zur Fraktur führen kann. Das Ausmaß der Frakturierung reicht von der einfachen, nicht dislozierten Fraktur bis zur komplexen dislozierten Mehrfragment-Fraktur. Das Problem bei der osteosynthetischen Versorgung dieser Frakturen besteht darin, dass sie zum Großteil eine Gelenkbeteiligung aufweisen, die besondere Anforderungen an die Rekonstruktion stellt [17]. Die wichtigsten intraoperativen Ziele sind deshalb die stufenfreie Wiederherstellung der Gelenkfläche und die anatomische Rekonstruktion der Trochlea. In der Literatur werden die unterschiedlichsten Operationsverfahren zur osteosynthetischen Versorgung dieser Frakturmuster beschrieben. Sie reichen von der Drahtzuggurtung über die Platten- oder Schrauben-Osteosynthese bis hin zur Trizepsverlagerung nach Fragmentexzision. Die Auswahl des operativen Verfahrens richtet sich nach der Klassifikation der Fraktur. So können einfache, nicht dislozierte Frakturen konservativ mit Oberarmgipsschiene angegangen werden, wogegen komplizierte Frakturen der operativen Sanierung zugeführt werden müssen [131] Radiusköpfchenfraktur Die Radiusköpfchenfraktur ist mit einem Anteil von 4% an allen Frakturen und vor allem mit einer Beteiligung von 33% an allen Ellenbogenfrakturen eine eher häufige Fraktur im Bereich der oberen Extremität. Sie stellt zusätzlich mit einer Häufigkeit von 33% im Rahmen der regionalen Begleitverletzungen eine nicht zu unterschätzende Traumakomponente dar [81]. Als führender Pathomechanismus ist die axiale Krafteinwirkung auf den gestreckten und pronierten Arm anzusehen. Die Frakturmuster im Bereich des Radiusköpfchens reichen vom einfachen nicht dislozierten Typ bis hin zur komplett intraartikulären Mehrfragmentfraktur. Als besonderes diagnostisches Zeichen sei hier das Fat pad sign (vorderes und hinteres Fettpolsterzeichen) in der seitlichen Röntgenaufnahme angeführt. Entsprechend der Vielschichtigkeit der oben genannten Frakturmuster ist auch die Versorgung dieser Frakturen dem jeweiligen Schweregrad angepasst

11 Sie reicht von der konservativen Versorgung mittels Oberarmgipsschiene über die übungsstabile Osteosynthese bis hin zur Resektion und Prothesenversorgung. Allen ellenbogengelenksnahen Frakturen gleich ist jedoch die Art der Komplikationen. Die zu Recht am meisten gefürchteten intra- und postoperativen Komplikationen sind die iatrogene Nervenverletzung, die nichtanatomische Einrichtung der Fraktur, die postoperative Wundheilungsstörung, das Ausbleiben der Heilung der Humerusfraktur bzw. der Olecranonosteotomie inklusive nachfolgendem Materialbruch, die Entwicklung heterotoper Ossifikationen in bis zu 50% der Fälle oder die Entstehung von Bewegungseinschränkungen auch ohne das Auftreten solcher Verknöcherungen durch eine massive Kapselfibrose [2, 131, 18, 104, 119]. 1.3 Hinführung zum Thema und Fragestellung Die hier vorgelegte Arbeit beschäftigt sich mit der operativen Versorgung ellenbogengelenksnaher Frakturen von Patienten im Zeitraum von 2000 bis 2006 an der unfallchirurgischen Klinik der Universität Ulm. Die ellenbogengelenksnahe Fraktur ist im Bereich der Frakturen der oberen Extremität keine Seltenheit und stellt je nach Ausprägung und Alter des Patienten hohe Anforderungen an den versorgenden Arzt. Diese Tatsache und dass gerade für diesen Bereich der Frakturversorgung nur wenig eindeutige Therapieempfehlungen von Seiten der Fachgesellschaften existieren war Anlass der retrospektiven Auswertung von archivierten Patientendaten im oben angegebenen Zeitraum. Ziel war es, die aktuelle Vorgehensweise am Universitätsklinikum Ulm in diesem Bereich der Frakturversorgung näher zu untersuchen. Als zentraler Punkt soll der Zusammenhang zwischen Frakturlokalisation/Schweregrad und der zum Einsatz gekommenen Therapiemethode hergestellt und die Ergebnisse unter dem Licht der aktuellen Studienlage beleuchtet werden. Insbesondere soll der Einfluss der, zunehmend auch in diesem Bereich zur Verfügung stehenden, winkelstabilen Implantaten hinsichtlich des operativen Vorgehens dargestellt werden. Ergänzend hierzu erfolgt eine Aufschlüsselung des Patientenkollektivs nach demographischen Gesichtspunkten was die Vergleichbarkeit der Daten sicher stellt und dem Leser eine differenzierte Betrachtung der Ergebnisse ermöglicht

12 2. Material und Methoden 2.1 Allgemeine Vorstellung der Grundlagen Diagnostik und Klassifikation ellenbogengelenksnaher Frakturen Allgemeine Frakturenlehre Um die ellenbogengelenksnahen Frakturen besser in die Gesamtheit der ossären Frakturen einordnen zu können, soll zunächst eine Einführung in die allgemeine Frakturenlehre erfolgen. Als Fraktur bezeichnet man eine Wunde des Knochens und seiner umgebenden Weichteile, die durch Deformierung oder Stabilitätsverlust von Knochenstrukturen zu einer schmerzhaften Funktionseinschränkung des betroffenen Skelettabschnitts führt. Unvollständige Kontinuitätsunterbrechungen des Knochens werden als Fissuren oder Infraktionen bezeichnet. Vollständige Kontinuitätstrennungen führen zu Bruchspalten mit zwei oder mehr Fragmenten, die entsprechend stark disloziert sein können. Als Frakturursachen werden die vier wesentlichen Pathomechanismen im folgenden Abschnitt aufgeführt. Die traumatische Fraktur entsteht durch eine einmalige, direkt oder indirekt einwirkende Gewalt. Die pathologische Fraktur entsteht an krankhaft veränderten Knochen, wobei ein inadäquates Trauma die Fraktur bewirken kann. Bei Spontanfrakturen ist keine äußere Gewalteinwirkung erkennbar. Pathologischen Frakturen liegen meist umschriebene Knochendestruktionen durch Tumore, Metastasen oder Osteomyelitiden zugrunde, seltener generalisierte Knochenerkrankungen. Die Fraktur, der eine Ermüdung des Knochens zugrunde liegt, tritt als Folge einer lang anhaltenden und immer wiederkehrenden lokalen Überlastung auf. Fortgesetzte Mikrotraumen führen zu schmerzhaften Umbauzonen mit frustranen Reparaturversuchen. Häufige Beispiele sind Marschfrakturen am Mittelfuß oder periprothetische Frakturen bei regressiven Knochenveränderungen und Stresskonzentrationen am Übergang starrer Implantatenden zum normalen Knochen

13 Refrakturen dagegen sind erneute Brüche in einem vormaligen Frakturbereich bei noch nicht erfolgter funktioneller Adaptation der Knochenstruktur. Sie nehmen oft ihren Ausgang von kortikalen Schwachstellen nach Implantatentfernung (Schraubenloch) oder an Scheitelpunkten von Achsenfehlstellungen [131] Allgemeine diagnostische Kriterien Zur allgemeinen Diagnostik einer Fraktur dienen im klinischen Alltag die unsicheren und sicheren Frakturzeichen. Als unsichere Frakturzeichen sind Schmerz, Schwellung und Hämatombildung sowie die schmerzhaft aufgehobene oder eingeschränkte Funktionsfähigkeit der betroffenen Region fast immer vorhanden. Ergänzend zu diesen Frakturzeichen gelten die sicheren Frakturzeichen als beweisend für das Vorliegen einer Fraktur. Zu ihnen zählen die Fehlstellung einer Extremität mit abnormer Beweglichkeit, das Knochenreiben (Krepitation) und das Sichtbarwerden von Fragmenten in offenen Wunden, wobei die beiden zuletzt genannten niemals beim wachen Patienten provoziert werden sollten [131] Die AO-Klassifikation Um eine bessere Vergleichbarkeit der Frakturen zu ermöglichen und eine exaktere Einstufung der genauen Frakturentitäten vornehmen zu können, wurde eine internationale Nomenklatur eingeführt, die auch in der vorliegenden Arbeit angewandt wird. Im Bereich der Traumatologie hat sich die im Jahre 1958 von 13 Schweizer Chirurgen und Orthopäden eingeführte AO-Klassifikation durchgesetzt. Die AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese), mit ihrem Hauptsitz in Davos, hat es sich unter der Leitung von Maurice E. Müller, Martin Allgöwer, Robert Schneider und Hans Willenegger zum Ziel gesetzt, durch Schulung, Forschung und Weiterentwicklung von operativen Methoden und Techniken dem Wohle des Patienten zu dienen. Im Jahr 1948 kam es zu einer Neuorganisation der AO in Form einer gemeinnützigen Stiftung. Sie bildet heute mit über Mitgliedern eines der größten und wichtigsten Netzwerke von Chirurgen für Chirurgen

14 Die AO Foundation hat sich hauptsächlich auf vier Bereiche spezialisiert: Allgemeine Unfallchirurgie Wirbelsäulenchirurgie Gesichts- und Kieferchirurgie Veterinärchirurgie Abb. 1: AO Foundation 2009 Maurice E Müller. Aufgenommen während des ersten AO Davos course im Jahr 1960 Abkürzungen: AO = Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen Die eigentliche AO-Klassifikation besteht aus einem 5-stelligen alphanumerischen Code zur Lokalisation und Beschreibung eines Knochenbruches im Format XX- AX.X. Weitere Codes beschreiben den assoziierten Haut-, Weichteil- und vaskulärnervösen Schaden. Für spezielle Regionen wie Fuß- und Handbrüche, sowie Brüche im Kindesalter, kommen erweiterte oder anders aufgebaute Codes zur Anwendung. Die häufigste Verwendung findet die AO-Klassifikation bei der Einteilung von Frakturen der langen Röhrenknochen [6]

15 In den folgenden Abbildungen 2 und 3 wird ein genauer Überblick über die in dieser Arbeit aufgeführten Frakturen dargestellt: Abb. 2 und 3 : Berthold/Bruch/Trentz Chirurgie 5. Auflage 2006 Elsevier GmbH Rechte Abb. AO-Klassifikation der distalen Unterarmfrakturen. Extraartikuläre (Typ A), partiell intraartikuläre (Typ B), vollständig intraartikuläre (Typ C) Frakturen. Linke Abb. AO-Klassifikation der distalen Humerusfrakturen. a) Typ A. extraartikulär b) Typ B. partiell intraartikulär c) Typ C. vollständig intraartikulär - 8 -

16 Die Mason-Klassifikation: Die gängigste Klassifikation, nach der sich auch die Art der Versorgung richtet, ist im Bereich der Radiusköpfchenfrakturen nicht die AO-Klassifikation sondern die Mason-Klassifikation. Deshalb soll an dieser Stelle noch ein kurzer Abriss über die Frakturklassifikation nach Mason und die daraus resultierenden Therapieempfehlungen gegeben werden. Die Mason-Klassifikation unterscheidet 4 Frakturtypen und reicht von den nicht dislozierten Frakturen bis hin zu den Frakturen, die sich im Rahmen einer Luxation ereigneten. Die unterschiedlichen Frakturtypen werden wie folgt therapiert: Mason 1 (nicht disloziert): Konservative Therapie mit frühfunktioneller Behandlung. Eine max. 3-tägige Immobilisation dient lediglich der initialen Schmerzreduktion. Bei schmerzbedingten Bewegungseinschränkungen durch Hämarthros ist eine entlastende Gelenkpunktion von lateral unter aseptischen Bedingungen und ggf. die intraartikuläre Injektion eines Lokalanästhetikums hilfreich. Holdsworth BJ konnte hierzu in seiner Studie zeigen, dass 92% der Patienten mit traumatischem Gelenkerguss (Hämarthros) durch Punktion mit Aspiration eine sofortige und dauerhafte Schmerzreduktion erfahren [44, 45]. Bei den so versorgten Frakturen sind lediglich in 13% der Fälle unbefriedigende Ergebnisse beschrieben. Ursache hierfür können osteochondrale Läsionen und Kapselschrumpfungen durch zu lange Immobilisation sein. Mason 2 (disloziert oder Abkippung < 30 ): Die operative Versorgung mit anatomischer Rekonstruktion der Gelenkfläche ist in diesem Bereich das gängige Verfahren, insbesondere wenn eine mechanische Blockade nach Gelenkpunktion fortbesteht, das Fragment größer als 1/3 des Radiusköpfchens ist oder eine operationspflichtige Begleitverletzung vorliegt. Bevorzugtes Osteosyntheseverfahren ist die Schraubenosteosynthese. Bei dislozierten Halsfrakturen ist eine intramedulläre Aufrichtung mit elastischen Kraftträgern (vorgebogene K-Drähte, Titanstifte) über den Processus styloideus radii möglich. Auch biodegradierbare Pins, die in vorgebohrte Kanäle eingebracht und im Radiusköpfchen versenkt werden, finden Anwendung. Ein nicht fixierbares kleines Fragment, welches eine mechanische Blockade hervorruft, sollte ggf. arthroskopisch entfernt werden

17 Die Ergebnisse der so therapierten Frakturen sind überwiegend gut. Eine anhaltende Instabilität tritt nur auf, wenn osteoligamentäre Begleitverletzungen nicht versorgt wurden. Mason 3 (Trümmerfraktur oder Abkippung >30 ): Das Verfahren der Wahl für eine Fraktur vom Typ 3 nach Mason ohne Begleitverletzungen ist die primäre Radiusköpfchenresektion innerhalb der ersten 3 Tage. Falls sich alle, die Ellenbogenstabilität vermindernden Begleitverletzungen stabil rekonstruieren lassen, ist ebenfalls die Resektion des Radiusköpfchens gerechtfertigt. Die Indikation zur Radiusköpfchenprothese bei Mason-3- Frakturen besteht bei nicht rekonstruierbarem Ligamentum collaterale ulnare, verbleibender instabiler Situation nach Resektion, akuter longitudinaler radioulnarer Dissoziation oder Essex-Lopresti-Verletzung (Radiusköpfchenfraktur mit Ruptur der Membrana interossea und radioulnarer Dissoziation). Bei strenger Indikationsstellung lassen sich gute bis befriedigende Ergebnisse erzielen [71]. 2.2 Versorgung ellenbogengelenksnaher Frakturen Die operative bzw. konservative Versorgung ellenbogengelenksnaher Frakturen richtet sich nach der genauen Lokalisation und dem Schweregrad der Fraktur. Die AO Foundation hat diesbezüglich eine Therapieempfehlung für die Versorgung von Frakturen des distalen Humerus und des proximalen Unterarms herausgegeben, die aufgeteilt nach der Frakturklassifikation folgende Therapiekonzepte empfiehlt. Im Bereich der distalen Humerusfrakturen sind diese noch durch die Angaben und Empfehlungen aus der aktuellen Literatur ergänzt

18 Frakturen des distalen Humerus: Konservativ durch Reposition und Schienung: A1.1; A1.2; A1.3; A2.1/2; A2.3; A3.1/2; A3.3 Fixateur extern: A2.1/2; A2.3; A3.3 ORIF offene Reposition und Osteosynthese: Schraubenosteosynthese mittels kanülierter Schrauben: B1; B2.1; B3.1 Zugschraube und Neutralisationsplatte: B1 Parallel-Platte-Technik: C1; C2; C3 Senkrechte Plattenosteosynthese: C1; C2; C3 Platten- und Schraubenosteosynthese: A3.3; B1; B2.2; B2.3; B3.3 Plattenosteosynthese: A2.1/2; A2.3; A3.1/2; B1 Schraubenosteosynthese: A1.1; A1.2; A1.3; B1; B2.1; B3.1; B3.2 Literaturdaten: 13A1: offene Reposition; isolierte Verschraubung mit Kleinfragment- oder kanülierten Schrauben, durch die eine interfragmentäre Kompression erreicht werden soll. Bei schlechter Knochenqualität oder eingeschränktem Schraubenhalt ist eine additive Bewegungsorthesentherapie induziert [110]. 13A2 3: offene Reposition; Doppelplattenosteosynthese (wobei eine beidseitige dorsale Anlage vermieden werden sollte); Standardimplantate sind LCDC oder 3,5 mm Rekonstruktionsplatte; winkelstabile Implantate nur bei schlechter Knochenqualität und/oder erheblicher metaphysärer Zertrümmerung [64, 110]. 13B1-2: offene Reposition, unikondyläre Fraktur einseitige Plattenosteosynthese; isolierte interfragmentäre Verschraubung; keine ausreichende Stabilität funktionelle Beübung; ggf. Ergänzung durch zweite Plattenosteosynthese [110]. 13B3: offene Reposition; direkte oder indirekte Verschraubung; bei indirekter Schraubenosteosynthese ist die visuelle und radiologische Kontrolle der Schraubenposition unerlässlich; mindestens 2 Schrauben pro Fragment zur Rotationssicherung [110]

19 13C1 3: offene Reposition mit stufenfreier und stabiler Wiederherstellung der Gelenkfläche; bei komplexen Rekonstruktionen ist ein transolecranäres Vorgehen indiziert; wenn nötig on table Rekonstruktion; temporäre Fixation mittels K-Drähten (0,8 1,4 mm) bei großen Gelenkblöcken (1,6 2 mm); interfragmentäre Kleinfragmentschrauben und kanülierte Schrauben erhöhen die Stabilität; resorbierbare Stifte und versenkte Minischrauben für Kleinfragmente; Doppelplattenosteosynthese am ulnaren und radialen Pfeiler gilt als Goldstandard; eine dorsale Anbringung Platten ist gegenüber der lateralen Variante bezüglich Biege- und Torsionssteifigkeit signifikant unterlegen [39, 54, 62, 64, 85, 86, 111]. Frakturen des proximalen Unterarms: Konservativ: Zirkuläre Gipsschienung oder Splint: A1.1; A1.2; A1.3; A2.2; A2.3; B1; B2 Funktionelle Behandlung: A1.1; A2.1; A2.2; B2 CREF geschlossene Reposition und Fixateur externe: Bewegungsfixateur gefolgt von ORIF: B1; B3.1; B3.3; C1; C2.1; C2.2/3; C3 Vorübergehende Anlage eines Fixateur externe: A1.2; A1.3; A2.3; A3.1; A3.2/3; B1; B2; B3.1; B3.2; B3.3; C1; C2.1; C2.2/3; C3 ORIF bei extraartikulären Frakturen der Ulna: Überbrückungsplatte: A1.3; A3.2/3; B3.2; B3.3 Kompressionsplatte: A1.2; A3.1; A3.2/3; B3.2; B3.3 Zugschraube und Neutralisationsplatte: A1.2; A3.1; A3.2/3; B3.2; B3.3 Tricepsreinsertion: A1.1 ORIF bei extraartikulären Frakturen des Radius: Bicepsreinsertion: A2.1 Überbrückungsplatte (Mehrfragmentfraktur): A2.3; A3.2/3; B3.1; B3.3 Überbrückungsplatte (einfache Impressionsfraktur): B3.1; B3.3 Kompression mit T-Platte: A2.2; A3.1; A3.2/3; B3.1; B3.3 Zugschrauben-Fixation: A2.2; A3.1; A3.2/3; B3.1; B

20 ORIF bei Olecranonfrakturen: Überbrückungsplatte: B1; B3.3; C2.1; C3 Zugschraube und Neutralisationsplatte: B1; B3.1; C1; C2.2/3 Zuggurtungsplatte: B1; B3.3; C2.1; C3 Drahtzuggurtung: B1; B3.1; C1; C2.2/3 ORIF bei Frakturen des Processus coronoideus: Reparatur der Koronoidfraktur: B1; B3.3; C1; C2.1; C2.2/3; C3 ORIF bei Frakturen des Radiusköpfchens: Zugschrauben Fixation: B2; B3.2; C1; C2.1 Zugschraube und Neutralisationsplatte: B2; B3.3; C2.2/3; C3 Arthroplastik des Radiusköpfchens: Exzision des Radiusköpfchens: B2 Prothetischer Ersatz des Radiusköpfchens: A2.3; A3.2/3; B2; B3.1; B3.3; C2.2/3; C3 Quelle: Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese AO Schweiz [6]

21 2.2.1 Möglichkeiten der konservativen Therapie Die konservative Therapie besteht aus einer geschlossenen Reposition der Fraktur und der Schienung des Repositionsergebnisses. Dieses Ergebnis wird durch Zug und Gegenzug oder aber durch äußerliche Schienung stabilisiert und zwar so lange, bis die Kallusbildung so weit gediehen ist, dass sie redislozierende Kräfte (Muskelzug) neutralisiert. Dies kann in vielen Fällen über eine Dauerextension realisiert werden, meist aber durch einen ungepolsterten Gipsverband, der in der Regel die der Fraktur benachbarten Gelenke mit ruhig stellen soll. Wegen der zu erwartenden posttraumatischen Wundschwellung muss der erste Gipsverband nach der Reposition einer frischen Fraktur gespalten und etwas aufgebogen werden. Unter regelmäßiger Kontrolle von Motorik, Sensibilität und Durchblutung peripher der Fraktur wartet man den Rückgang des Wundödems ab. Nach 3 bis 4 Tagen kann dann der gespaltene Gipsverband geschlossen werden und bei weiterem Abklingen der Schwellung muss unter Aufrechterhaltung der Reposition (unter Zug und Gegenzug) ein neuer, nunmehr zirkulärer Gipsverband angelegt werden. Nach jeder Gipsänderung muss die Frakturstellung röntgenologisch kontrolliert und dokumentiert werden [131]. Abb. 4 und 5: AO Foundation, Surgery Reference: Fracture splint management 2009 Abkürzungen: AO = Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

22 2.2.2 Operative Versorgung, Überblick über verwendete Implantate Die verschiedenen Osteosyntheseverfahren ermöglichen eine unterschiedlich stabile Fixation der Frakturfragmente. Dabei verleihen die metallischen Implantate der Fraktur vorübergehend so viel Stabilität, dass diese ungestört heilen kann. Je nach dem Grad der erzielten Stabilität nennt man die Fixation adaptations-, übungs- oder belastungsstabil. Eine nur adaptationsstabile Montage erfordert zusätzlich eine äußere Ruhigstellung, die meisten Osteosynthesen zielen auf eine übungsstabile Fixation [131]. Spickdrahtosteosynthese: Die Spickdrahtosteosynthese ist ein Verfahren, mit dem man lediglich eine Adaptationsstabilität erzielen kann. Sie wird demnach mit Gipsverbänden oder anderen Osteosynthesen kombiniert oder dient zur temporären Transfixation. Hauptanwendungsgebiet sind kindliche Frakturen und periphere Osteosynthesen [131]. Schraubenosteosynthese: Das Gebiet der Schraubenosteosynthese wird durch zwei Hauptschraubenarten, die Kortikalis- und die Spongiosaschrauben, dominiert. Eine interfragmentäre Verschraubung wird daher, je nach Knochenanteil, mit einem der beiden Schraubentypen durchgeführt. So wird im spongiösen Bereich die Spongiosaschraube eingesetzt und im Bereich der Diaphyse die Kortikalisschraube. Um interfragmentäre Kompression zu erzielen, darf das Schraubengewinde nur jenseits der Frakturlinie fassen. Dieses Prinzip wird an Kortikalisschrauben so verwirklicht, dass ein Gleitloch und ein Gewindeloch für die Schraube vorbereitet werden. Für den Einsatz als Zugschraube gibt es Schrauben mit gewindefreien Schaftabschnitten zwischen Kopf und Gewinde. Das Hauptanwendungsgebiet der Schraubenosteosynthese liegt im Bereich der intraartikulären Frakturen und in der Kombination mit Neutralisationsplatten [131]

23 Abb. 6 und 7: AO Foundation, Surgery Reference: Definitive fixation, Additional plate fixation 2009 Abkürzungen: AO = Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen Plattenosteosynthese: Für diaphysäre Frakturen werden gerade Platten unterschiedlicher Länge und Dicke, für gelenknahe Brüche speziell geformte Platten benutzt. Platten werden durch Schrauben am Knochen verankert. Je nach Knochenstruktur werden am kortikalen Schaftbereich Kortikalisschrauben, im spongiösen Bereich Spongiosaschrauben verwendet. Sie unterscheiden sich durch Steighöhe und Tiefe ihrer Gewindegänge. Für die meisten Montagen muss eine Platte mit drei Plattenschrauben pro Hauptfragment fixiert werden. Da dies im metaphysären Bereich oft nicht möglich ist (dazu müssen bestimmte Abstützfunktionen erfüllt werden) gibt es für diese Regionen besonders geformte Platten (Winkelplatten, Teleskop- Konstrukte). Die geraden Platten können je nach Verwendung unterschiedliche biomechanische Funktionen ausüben. Neutralisationsplatte (Protektionsplatte): Kombination mit Zugschraube, die interfragmentäre Kompression ausübt. Die zusätzliche Platte neutralisiert Scher- und Biegekräfte. Die Zugschraube kann separat oder durch die Platte eingebracht werden. Kompressionsplatte: Axiale Kompression, z.b. bei einem kurzen Querbruch, kann mit einer Platte durch Vorbiegen der Platte, Verwendung eines Plattenspanners oder bei den selbst spannenden dynamischen Kompressionsplatten (Dynamic Compression Plate = DCP) durch Ausnutzung des sphärischen Gleitprinzips erreicht werden

24 Abstützplatte (gerade oder Formplatte): Diese findet insbesondere bei Gelenkfrakturen ihren Einsatz. Die Platte verhindert nach Rekonstruktion der Gelenkfläche ein sekundäres Einsinken der Fraktur. Überbrückungsplatte: Die Platte dient zur Schienung von Frakturen mit Trümmerzone. Diese wird nicht tangiert, da sie lediglich proximal und distal die Trümmerzone fixiert. Zuggurtungsplatte: Eine Platte kann als Zuggurtung verwendet werden, sofern vier Kriterien erfüllt sind: 1. Der frakturierte Knochen wird exzentrisch belastet (z.b. Femur), d.h., er weist eine Zugbelastung auf der einen Seite und eine Druckbelastung auf der Gegenseite auf. 2. Die Platte wird auf der Seite der Zugbelastung montiert. 3. Die Platte muss Zugkräften standhalten können. 4. Auf der Seite der Druckkräfte muss eine stabile, knöcherne Abstützung bestehen (keine Trümmerzone). Um die kortikale Durchblutung weniger zu kompromittieren, weisen die geraden Standardplatten (Stahl bzw. heute meistens Titan) für den Schaftbereich eine reduzierte kortikale Auflagefläche (Limited Contact = LC) auf. Wegen der Kombination mit dem sphärischen Gleitloch und damit der Möglichkeit, axiale Kompression auszuüben, werden sie als LC-DCP (Limited Contact-Dynamic Compression Plate) bezeichnet [131]

25 Abb. 8: Berthold/Bruch/Trentz Chirurgie 5. Auflage 2006 Elsevier GmbH [131] a) DCP (Stahl) und LC-DCP (Titan). Beachte die reduzierte kortikale Auflagefläche des LC -Plattendesigns. b) LC-DCP (oben) und LCP (unten). Die LCP weist ein kombiniertes Plattenloch auf, wobei das klassische sphärische Gleitloch einer DCP mit konventionellen Schrauben, das Gewindeloch mit Kopfverriegelungsschrauben besetzt werden kann. Die Platte kann also sowohl wie eine DCP oder LC-DCP zur Erzeugung axialer Kompression als auch zur winkelstabilen Verankerung des Implantats im Knochen verwendet werden. c) Beschaffenheit einer Kortikalisschraube und einer Kopfverriegelungsschraube. d) Beachte das Gewinde im Schraubenkopf der Kopfverriegelungsschraube und das Gegengewinde im Plattenloch. Abkürzungen: DCP = Dynamic Compression Plate; LCP = Locking Compression Plate; LC-DCP = limited Contact-Dynamic Compression Plate Die Entwicklung der vergangenen Jahre im Bereich der Plattenosteosynthese führte zu Platten, die durch den Einsatz sog. Kopfverriegelungsschrauben eine winkelstabile Verankerung der Implantate im Knochen ermöglichen. Dabei sind die Schraubenköpfe mit einem Gewinde versehen, das im Gegengewinde des Plattenlochs verankert werden kann. Das sphärische Gleitloch kann mit dem Gewindeloch kombiniert sein, diese Platten werden als sog. Locking Compression Plates (LCP) bezeichnet

26 Abb. 9: Firma Synthes: LCP distaler Humerus 2009 Abkürzungen: LCP = Locking Compression Plate Bei geeigneter Indikation können die Platten durch kleine Inzisionen perkutan eingeschoben werden, ohne die Frakturzone freizulegen und damit die kortikale Perfusion zusätzlich zu kompromittieren. Diese Technik wird auch als sog. MIP(P)O [Minimally Invasiv (Percutaneous) Plate Osteosynthesis] bezeichnet [131]. Drahtzuggurtung und Cerclage: Bei der Drahtzuggurtung werden physiologisch einwirkende Zugkräfte (Muskelzug) aufgenommen und in Druckkräfte umgewandelt. Voraussetzungen sind ein exzentrischer Kraftfluss, d.h. eine auf Zug und eine auf Druck belastete Seite, sowie eine stabile Abstützung auf der Druckseite (keine Trümmerzone). Im Gegensatz dazu bezeichnet der Begriff Cerclage lediglich das Zusammenhalten von Knochenfragmenten mit einer Drahtschlinge [131]. Abb. 10: AO Foundation, Surgery Reference: Tension band wiring 2009 Abkürzungen: AO = Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

27 Marknagelung: Die Marknagelung wurde innerhalb dieser Arbeit nur in einigen wenigen Fällen in Form von ECMES-, Targon- und UHN-Nägeln angewandt. Sie spielt innerhalb der Versorgung von ellenbogengelenksnahen Frakturen eine sehr untergeordnete Rolle. Fixateur externe: Fixateure werden über sog. Schanz-Schrauben am Knochen verankert. Die winkelstabile Verbindung zwischen Schanz-Schrauben und Kraftträger des Fixateurs erfolgt über arretierbare Backen. Die Schanz-Schrauben können perkutan in den Knochen eingebracht werden, und der verbindende Kraftträger verbleibt dann als Fixateur externe außerhalb der Weichteile. Typische Indikationen bestehen bei Frakturen mit prekären Weichteilverhältnissen (z.b. offene Frakturen), bei infizierten Pseudarthrosen und bei der Primärversorgung polytraumatisierter Patienten [131]. Abb. 11 und 12: AO Foundation, Surgery Reference: Fixateur externe 2009 Abkürzungen: AO=Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

28 2.3 Patientengut Die Arbeit umfasst insgesamt 395 Patienten im Alter von 1 bis 94 Jahren. Es werden hier die im Zeitraum von bis an der unfallchirurgischen Klinik der Universität Ulm versorgten Patienten, die sich im Rahmen eines Traumas oder im Zusammenhang mit einer pathologischen Grunderkrankung eine ellenbogengelenksnahe Fraktur zugezogen haben, betrachtet. Um ein den Auswertungskriterien entsprechendes Kollektiv zu erhalten, konnten nur Patienten berücksichtigt werden, die eine unmittelbare Erstversorgung an der unfallchirurgischen Klinik der Universität Ulm erfahren haben oder Patienten, die innerhalb von 6 Stunden nach primärer Diagnostik in einem peripheren Haus der operativen Versorgung am Universitätsklinikum zugeführt wurden. Zur Auswertung kam somit ein Gesamtkollektiv mit insgesamt 395 Patienten, welches sich noch in die beiden Unterkollektive, Erwachsene von 17 bis 94 Jahren und Kinder von 1 bis 16 Jahren, unterteilt. Im Einzelnen waren es 235 Patienten innerhalb des Kollektivs der Erwachsenen und 160 Patienten innerhalb des Kollektivs der Kinder. 2.4 Datenerhebung Da der Erfassungszeitraum eine Umstellung in der EDV des Universitätsklinikums beinhaltete, mussten die Daten aus zwei unterschiedlichen Systemen erfasst und auf Überlappungen bzw. Mehrfachnennungen überprüft werden. Der erste Teil des Datensatzes mit den Patientendaten vom bis wurde aus ULTRA (einem universitätseigenen Datenverarbeitungsprogramm) erhoben. Da zu diesem Zeitpunkt die Verschlüsselung nach ICD 10 noch nicht in das Programm eingearbeitet war, musste als Suchkriterium die Frakturlokalisation herangezogen werden. Als genaue Kriterien wurden die Lokalisationen gewählt: Ellenbogengelenk (EBG), distaler Oberarm (OAD) und proximaler Unterarm (UAP). Diese Suche ergab 905 Treffer, die dem Thema der Arbeit entsprechend bereinigt wurden, da sich hierunter auch Patienten befanden, die z.b. zur Arthroskopie des Ellenbogengelenks in stationärer Behandlung waren

29 Der zweite Datensatz wurde aus dem ab für das Universitätsklinikum Ulm gültigen EDV System SAP erhoben. Die Abfrage der Patientendaten für den Zeitraum vom bis zum konnte hier über die ICD 10 Verschlüsselung erfolgen und ergab für die in den ISH-Schlüssel übersetzten Diagnosen (S42.40, S42.41, S42.42, S42.43, S42.44, S42.45, S42.49, S52.00, S52.01, S52.02, S52.09, S52.10, S52.11, S52.12, S52.19) einen Datensatz von weiteren 200 Patienten. Für die Auswertung des jeweiligen Patienten wurden alle in den Datenverarbeitungsprogrammen hinterlegten Daten berücksichtigt. Hierzu zählten: Notarzt- Einsatzprotokolle, Zuverlegungsberichte, Anästhesie-Protokolle, OP-Berichte, Arztbriefe, radiologische Befunde und digitalisierte sowie in Hardcopy vorliegende Röntgenbilder. Bei Patienten, die anhand von fehlender AO- Klassifikation nicht eingeteilt werden konnten, wurden die Röntgenbilder, sofern vorhanden, angefordert oder digital eingesehen und nachbefundet. Anhand der eingesehenen Unterlagen wurden für jeden Patienten folgende Datensätze erhoben: Epidemiologische Daten, Begleiterkrankungen und Begleitverletzungen, Frakturmechanismus, Frakturlokalisation und Schweregrad, konservative bzw. operative Behandlung, Art der Implantate, postoperative Behandlung, Komplikationen, Revisionen, Verfahrenswechsel bzw. Korrekturen, ggf. Folgeaufenthalte. 2.5 Datenverarbeitung Die einzelnen Patientendaten wurden zunächst nach alphabetischer Reihenfolge in eine Microsoft-Excel-2003-Tabelle übertragen, um eine Bereinigung von Mehrfachnennungen zu erleichtern. Nachdem die Datensätze so bereinigt waren, konnte eine Aufschlüsselung nach Behandlungsjahren erfolgen, da die Arbeit primär eine evtl. Veränderung der operativen Versorgung über die einzelnen Jahre darstellen soll. Die einzelnen Diagramme und Tabellen wurden dann über Macro- und Tabellen- Funktionen innerhalb von Microsoft Excel 2003/2007/2010 erzeugt. Die schriftliche Ausarbeitung erfolgte anschließend unter Microsoft Word 2003/2007/2010. Als Betriebssysteme dienten Microsoft Windows XP Home Edition Version 2002 Service Pack 3, sowie Microsoft Windows Vista Private Edition

30 Anteil in Prozent zent 3. Ergebnis 3.1 Gesamtes Kollektiv und Unterkollektive Epidemiologische Daten Altersverteilung Die Arbeit umfasst ein Gesamtkollektiv von 395 Patienten, welches wiederum in zwei große Unterkollektive, Erwachsene von 17 bis 94 Jahren und Kinder von 1 bis 16 Jahren, unterteilt wird. Der Ergebnisteil gibt in den einzelnen Unterpunkten zunächst einen Gesamtüberblick über alle Patienten und stellt bei alterspezifischen Ergebnissen noch zusätzlich die beiden Unterkollektive gegenüber. Der für die Arbeit zusammengetragene Datensatz umfasst 235 Erwachsene und 160 Kinder, deren Alters- und Geschlechtsstruktur im Folgenden dargestellt werden soll. Unter den 235 Erwachsenen waren 114 Frauen und 121 Männer. Bei den Kindern waren es 57 Mädchen und 93 Jungen. Die Geschlechterverteilung innerhalb dieser Kollektive im Verlauf der einzelnen Behandlungsjahre zeigen die Abb. 13, 13.1 und Geschlechterverteilung Gesamt 100% 90% 80% 70% % 50% Weiblich Männlich 40% 30% 20% % 0% Gesamt Jahrgänge Abb. 13: Geschlechterverteilung (Gesamt) Patienten mit ellenbogengelenksnaher Fraktur, im Gesamtzeitraum und in den einzelnen Behandlungsjahren am Universitätsklinikum Ulm

31 Anteil in Prozent zent Anteil in Prozent zent Geschlechterverteilung Erwachsene 100% 90% 80% 70% % 50% 40% 30% 20% Weiblich Männlich 10% 0% Gesamt Jahrgänge Abb. 13.1: Geschlechterverteilung (Erwachsene) mit ellenbogengelenksnaher Fraktur, im Gesamtzeitraum und in den einzelnen Behandlungsjahren am Universitätsklinikum Ulm Geschlechterverteilung Kinder 100% 90% 80% % % 50% Weiblich Männlich 40% 30% % 10% 6 9 0% Gesamt Jahrgänge Abb. 13.2: Geschlechterverteilung (Kinder) mit ellenbogengelenksnaher Fraktur, im Gesamtzeitraum und in den einzelnen Behandlungsjahren am Universitätsklinikum Ulm

32 Anzahl Die gesamte Arbeit umfasst Patienten im Alter von 1 94 Jahren. Der Mittelwert lag hier bei 34,54 ± 24,22 (1; 94) Jahren. In den beiden Unterkollektiven war die Altersverteilung wie folgt: Kinder 7,38 ± 3,75 (1; 16) Jahre und bei den Erwachsenen 53,03 ± 19,39 (17; 94) Jahre. Die Verteilung der Altersstruktur über den Zeitraum der Arbeit spiegelt sich in den Abb. 14, 14.1 und 14.2 wieder. Hierbei ist ein deutlicher Peak im Bereich der Patienten < 10 Jahre, insbesondere bei den Fünf- bis Sechsjährigen festzustellen. Die Fallzahlen für die Patienten im Alter zwischen 30 und 60 Jahren heben sich dagegen nicht so deutlich aus der Gesamtanzahl der Fälle ab. Vereinzelte Peaks sind hier im Bereich der Jährigen zu beobachten. Eine weitere Aufgliederung der Altersstruktur zeigt Abb. 15. Hier wurden die Patienten nach den sozialen Altersstufen (Kleinkinder, Kindergarten, Schulzeit, Ausbildung, Arbeitstätigkeit, Rente) eingeteilt und gegenübergestellt. Auch hier sieht man eine Häufung der Fälle im Bereich der Kinder < 6 Jahre. Die Altersgruppe der Jährigen stellt auf Grund der großen Altersspanne und der Fallzahlen im Bereich der Jährigen innerhalb dieser Abbildung den prozentual höchsten Anteil am Gesamtkollektiv. Altersverteilung Gesamt Alter in Jahren Abb. 14: Altersverlauf der Patienten (Gesamt) Patienten mit ellenbogengelenksnaher Fraktur in den Jahren am Universitätsklinikum Ulm

33 Anzahl Anzahl Altersverteilung Erwachsene Alter in Jahren Abb Altersverlauf (Erwachsene) mit ellenbogengelenksnaher Fraktur in den Jahren am Universitätsklinikum Ulm 25 Altersverteilung Kinder Alter in Jahren Abb. 14.2: Altersverlauf (Kinder) mit ellenbogengelenksnaher Fraktur in den Jahren am Universitätsklinikum Ulm

34 Altersverteilung - Gesamt 71 18% 79 20% 60 15% über % 18 5% 29 7% Abb.15: Altersverteilung (Gesamt) Patienten mit ellenbogengelenksnaher Fraktur in den Jahren am Universitätsklinikum Ulm

35 Begleiterkrankungen Neben den rein traumatologischen Daten wurden die 12 häufigsten Begleiterkrankungen ebenfalls mit erfasst. Sie geben einen Überblick über den Gesundheitszustand der Patienten bei Aufnahme. Sie umfassen das ganze klinische Spektrum und reichen vom Bereich der muskulären Erkrankungen bis hin zu den kardiovaskulären Systemerkrankungen, die hier mit 30% Anteil an allen Patienten, neben den endokrinen und systemischen Gelenkerkrankungen, den größten Anteil im Bereich der Komorbiditäten ausmachen. Erkrankungen wie Diabetes mellitus und Adipositas sind mit jeweils 6% bzw. 7% Anteil am Gesamtpatientengut vertreten. Unter dem Punkt Implantat sind alle Patienten aufgeführt, die zum Zeitpunkt der Aufnahmeuntersuchung aus vorhergegangenen Operationen noch Osteosynthesematerial implantiert hatten (ungeachtet der Lokalisation). Insgesamt hatten 255 der 395 untersuchten Patienten bei der Aufnahmeuntersuchung eine Begleiterkrankung, die im Rahmen dieser Studie mit erfasst wurde. Hierbei wurden auch multiple Begleiterkrankungen gewertet. Der Mittelwert lag in der Gruppe der Erwachsenen bei 0,97 ± 1,18 (0; 5) Begleiterkrankungen und bei den Kindern bei 0,09 ± 0,28 (0; 1) Begleiterkrankungen. In Bezug auf die beiden Unterkollektive zeigte sich, dass bei 51,06% der Erwachsenen und bei 8,75% der Kinder eine oder mehrere Begleiterkrankungen zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme vorlagen. Die graphische Aufarbeitung dieser Daten ist in den Abb. 16, 16.1 und 16.2 dargestellt. Hier ist auch der Unterschied zwischen den beiden Unterkollektiven deutlich zu erkennen. Im Bereich der Erwachsenen ist das gesamte Spektrum der 12 erfassten Begleiterkrankungen abgebildet und der Schwerpunkt liegt mit 30% bzw. 17% bei den kardiovaskulären und endokrinen Krankheitsbildern. Bei den Kindern dagegen sind nur 5 der 12 erfassten Erkrankungen zu beobachten gewesen. Der größte Anteil entfällt dabei mit 30% auf respiratorische Erkrankungen

36 Begleiterkrankungen Gesamt neoplastisch 18 7% Adipositas 19 7% muskulär 0 0% dermatologisch 9 4% respiratorisch 18 7% Diabetes mellitus 16 6% psychisch/dement 24 9% neurologisch 13 5% kardio/vaskulär 74 30% Implantat 10 4% systemische Gelenkerkrankung 21 8% endokrin 33 13% Abb. 16: Begleiterkrankungen (Gesamt) Patienten mit ellenbogengelenksnaher Fraktur im Zeitraum am Universitätsklinikum Ulm Begleiterkrankungen Erwachsene neoplastisch 15 7% Adipositas 15 7% muskulär 0 0% dermatologisch 7 3% respiratorisch 15 7% Diabetes mellitus 16 7% psychisch/dement 23 10% neurologisch 11 5% kardio/vaskulär 71 30% Implantat 7 3% systemische Gelenkerkrankung 19 8% endokrin 30 13% Abb. 16.1: Begleiterkrankungen (Erwachsene) mit ellenbogengelenksnaher Fraktur im Zeitraum am Universitätsklinikum Ulm

37 Begleiterkrankungen Kinder Adipositas 1 7% muskulär 0 0% dermatologisch 3 21% respiratorisch 4 30% psychisch/dement 0 0% Implantat 0 0% Diabetes mellitus 0 0% neurologisch 0 0% neoplastisch 0 0% systemische Gelenkerkrankung 0 0% endokrin 3 21% kardio/vaskulär 3 21% Abb. 16.2: Begleiterkrankungen (Kinder) mit ellenbogengelenksnaher Fraktur im Zeitraum am Universitätsklinikum Ulm Des Weiteren wurde der ASA-Wert der Patienten erfasst. Es konnte hierzu für 389 Patienten der Studie ein ASA-Wert ermittelt werden. Abb. 17, 17.1 und 17.2 zeigen eine Aufschlüsselung der erhobenen Daten nach den einzelnen Behandlungsjahren und den Kollektiven. Das Gesamtkollektiv beinhaltet Patienten in allen Stufen der Klassifikation, wobei jedoch der Hauptanteil der Patienten innerhalb der ersten beiden Stufen zu finden ist. Die Gegenüberstellung der beiden Unterkollektive zeigt einen deutlichen Unterschied vor allem in den ASA-Werten 3. Diese sind fast ausschließlich bei den Erwachsenen zu beobachten, wohingegen die Klassifikationsstufe 1 bei den Kindern die deutliche Mehrheit darstellt. Diese Tendenz wird nochmals durch die Abb. 18, 18.1 und 18.2 unterstrichen, in die der Median und der Mittelwert der erfassten Einzelwerte Einzug fand. Hier ist zu erkennen, dass sich trotz der höheren Werte bei den Erwachsenen der Großteil der Patienten innerhalb der ASA Klassifikationsstufen 1 und 2 bewegt. Der Sprung des Median in den Behandlungsjahren 2002, 2004 und 2006 ist durch die graphische Aufarbeitung der Daten zu erklären bei der nur ganze Zahlenwerte zugelassen wurden. Der Mittelwert der ASA-Werte innerhalb des Gesamtkollektivs lag bei 1,76 ± 0,91 ( 1; 5 )

38 Für die Erwachsenen konnte ein Wert von 2,16 ± 0,98 (1; 5) und für die Kinder von 1,14± 0,40 (1; 4) errechnet werden. Abb. 17: ASA-Klassifikation (Gesamt) Patienten mit ellenbogengelenksnaher Fraktur, aufgeschlüsselt nach den Behandlungsjahren am Universitätsklinikum Ulm Abkürzungen: ASA = American Society of Anästhesiologists Abb. 17.1: ASA-Klassifikation (Erwachsene) mit ellenbogengelenksnaher Fraktur, aufgeschlüsselt nach den Behandlungsjahren am Universitätsklinikum Ulm Abkürzungen: ASA = American Society of Anästhesiologists

39 Abb. 17.2: ASA-Klassifikation (Kinder) mit ellenbogengelenksnaher Fraktur, aufgeschlüsselt nach den Behandlungsjahren am Universitätsklinikum Ulm Abkürzungen: ASA = American Society of Anästhesiologists Abb. 18: Median und Mittelwert der ASA Klassifikation (Gesamt) Patienten mit ellenbogengelenksnaher Fraktur, aufgeschlüsselt nach Behandlungsjahren am Universitätsklinikum Ulm Abkürzungen: ASA = American Society of Anästhesiologists

40 Abb. 18.1: Median und Mittelwert der ASA-Klassifikation (Erwachsene) mit ellenbogengelenksnaher Fraktur, aufgeschlüsselt nach Behandlungsjahren am Universitätsklinikum Ulm. Abkürzungen: ASA = American Society of Anästhesiologists Abb. 18.2: Median und Mittelwert der ASA-Klassifikation (Kinder) mit ellenbogengelenksnaher Fraktur, aufgeschlüsselt nach Behandlungsjahren am Universitätsklinikum Ulm. Abkürzungen: ASA = American Society of Anästhesiologists Zeit bis zur operativen Versorgung Als weiterer wichtiger und prognostisch bedeutsamer Parameter wurde die Zeit vom Eintreten des Fraktur induzierenden Traumas bis zur operativen Versorgung erfasst. Dabei wurden die Patienten in 3 Gruppen unterteilt. Die Gruppe I mit den Patienten, die innerhalb der ersten 6 h einer operativen Versorgung zugeführt werden konnten. Die Gruppe II mit den Patienten, die nach 6 24 h versorgt wurden und schließlich die Gruppe III, die eine Zeitspanne >24 h bis zur Operation aufwiesen