Ein Engagement der betapharm. Osteoporose. & Soziales

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1 Ein Engagement der betapharm Osteoporose & Soziales

2 Osteoporose 3 Auslösende Faktoren 3 Inhaltsverzeichnis Diagnostik und Behandlung 4 Knochendichtemessung 4 Medikamentöse Behandlung 4 Ernährung 5 Bewegung/Sport 5 Alternativmedizin 6 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 7 Arbeitsunfähigkeit 7 Entgeltfortzahlung 7 Krankengeld 7 Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 13 Zuzahlung 13 Zuzahlungsbefreiung bei Erreichen der Belastungsgrenzen 15 Rehabilitation 21 Allgemeines zur Rehabilitation 21 Allgemeines zur Medizinischen Rehabilitation Anschlussheilbehandlung Ambulante Rehamaßnahmen Stationäre Rehamaßnahmen 26 Antrag auf medizinische Rehabilitation Reha-Sport und Funktionstraining Berufsfindung und Arbeitserprobung 28 Schwerbehinderung 30 Schwerbehindertenausweis 30 Merkzeichen 32 Merkzeichenabhängige Nachteilsausgleiche 33 Grad der Behinderung bei Osteoporose 34 Gleichstellung behindert/schwer behindert 35 Nachteilsausgleiche in Abhängigkeit vom GdB 36 Parkerleichterung 38 Pflege 40 Häusliche Krankenpflege 40 Häusliche Pflege 41 Pflegestufen 42 Inhaltsverzeichnis 1

3 Vermeidung von Stürzen 45 Soziale Auswirkungen 47 Inhaltsverzeichnis Hilfsmittel bei Osteoporose 48 Hilfsmittel in Haushalt und Freizeit 49 Kostenübernahme von Hilfsmitteln 49 Wohnumfeldverbesserung/Wohnungsumbau 51 Adressen 53 Impressum 54 Hinweis: Zur besseren Lesbarkeit wird im Text zum Teil die männliche Form verwendet. Gemeint sind grundsätzlich weibliche und männliche Personen. 2 Inhaltsverzeichnis

4 Osteoporose Osteoporose, auch Knochenschwund genannt, ist eine Stoffwechselerkrankung des Skeletts. Sie zählt zu den bedeutenden chronischen Erkrankungen der heutigen Zeit (WHO). In Deutschland sind fast 8 Millionen Menschen davon betroffen. Frauen leiden deutlich häufiger an dieser Krankheit als Männer. Besonders betroffen sind Frauen nach den Wechseljahren, Menschen im höheren Lebensalter und Patienten nach längerer Cortisonbehandlung. Ursache der Osteoporose ist eine Reduktion der Knochenmasse und als Folge daraus die Zerstörung der Knochenstruktur. Knochen werden brüchig, weil sie an Elastizität und Stabilität verlieren. Dies kann soweit führen, dass sogar ohne Sturz ein Knochen bricht. Besonders häufig betroffene Skelettabschnitte sind Wirbelkörper, Handgelenk, Oberschenkelhals und gelenksnahe Abschnitte des Oberschenkels. Oberschenkelhalsfrakturen lassen sich als Folgeerscheinung der Osteoporose am sichersten nachweisen. Die Knochenqualität wird von einem ständigen Auf- und Abbauprozess bestimmt. Wird dieser Prozess gestört, kann der abgebaute Knochen nicht mehr ersetzt werden, es geht Knochenmasse verloren und der Knochen wird weicher und brüchiger. Bestimmte Ursachen können diesen Vorgang noch beschleunigen. Auslösende Faktoren Erkrankungen wie z. B.: chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colititis ulcerosa), Zustand nach Organtransplantation oder Magenentfernung, chronisch entzündliche Rheumaerkrankung (vor allem mit Glucokortikoidbehandlung), Einnahme von Antiepileptika, Diabetes mellitus Typ I, Anorexia nervosa/bulimie, Funktionsstörungen der Nieren, der Leber oder der Schilddrüse. Nicht beeinflussbare Ursachen: Veranlagung (gehäuftes Vorkommen in der Familie) Beeinflussbare Ursachen: Calcium- und Vitamin-D-Mangel Alkoholismus Hormonstörungen Rauchen Untergewicht (Body Mass Index unter 20) Osteoporose 3

5 Diagnostik und Behandlung Um Folgeerkrankungen einer Osteoporose wie Frakturen möglichst gering zu halten, ist ein frühzeitiges Erkennen besonders wichtig. Dafür gibt es verschiedene Diagnoseverfahren, die aber zur Früherkennung nur mehr oder weniger gut geeignet sind wie z. B. Röntgen, Computertomographie, Ultraschallmessung oder Knochendichtemessung. Knochendichtemessung Die Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) gilt als eine der sichersten Methoden. Die Untersuchung erfolgt auf Überweisung des behandelnden Arztes. Kosten Will ein Patient eine Knochendichtemessung als Präventionsleistung durchführen lassen, muss er dies selbst bezahlen. Die Kosten dafür betragen 30, bis 60,. Die Krankenkassen übernehmen die Kosten der Knochendichtemessung, wenn bei der Untersuchung eine Osteoporose diagnostiziert wird und eine Fraktur vorliegt. Medikamentöse Behandlung! Praxistipp Osteoporose ist eine ernstzunehmende, aber behandelbare Krankheit. Die Osteoporosebehandlung steht grundsätzlich auf 3 Säulen: Medikamentöse Behandlung ausgewogene Mischkost mit hohem Calciumanteil Bewegungsprogramm Nach den heutigen medizinischen Kenntnissen muss die Einnahme von Östrogenen (weiblichen Hormonen) sehr sorgfältig unter Abwägung von Nutzen und Risiken entschieden werden. Alternativ stehen mittlerweile andere Medikamente zur Verfügung, die auf den Knochenabbau ähnlich positive Wirkung haben wie Hormone. Dazu gehören Vitamin D und Calcium als Basistherapie. Um den Knochenabbau aufzuhalten, werden Bisphosphonate, selektive Estrogenrezeptormodulatoren (SERMS) eingesetzt. Calcitonin und Fluoride unterstützen zusätzlich den Knochenaufbau. Welche Medikamente für den Einzelnen am besten geeignet sind, sollte mit dem Arzt besprochen werden. Da die betroffenen Patienten häufig auch unter starken Schmerzen leiden, muss rechtzeitig mit einer effektiven Schmerztherapie begonnen werden. 4 Diagnostik und Behandlung

6 Osteoporose gehört zu den zehn häufigsten ernährungsbedingten Krankheiten. Als Unterstützung einer Osteoporosetherapie hat sich eine calciumreiche Ernährung bewährt. Die größten Calciumlieferanten sind Milch und Milchprodukte, calciumreiche Mineralwässer und calciumreiche Gemüsesorten (z. B. Grünkohl, Lauch, Brokkoli). Um eine optimale Aufnahme von Calcium zu gewährleisten, sollte auf phosphatreiche Lebensmittel und Getränke, wie Cola, stark zuckerhaltige Limonaden, Schmelzkäse, Wurst- und Fleischwaren verzichtet werden. Ebenso negativ wirken sich oxalatreiche Lebensmittel, z. B. Rhabarber, Spinat, Schokolade und viel Kaffee (mehr als 4 Tassen pro Tag), aus. Wichtig für gesunde Knochen ist zudem Vitamin D, da ein Vitamin-D-Mangel eine verminderte Calciumaufnahme zur Folge hat. Vitamin D ist vor allem in Seefisch enthalten und wird auch durch den Einfluss von UV-Licht gebildet. Bereits 10 Minuten Aufenthalt im Freien während der Sommermonate reichen aus, um den Tagesbedarf an Vitamin D zu decken. Bei zu geringer Sonnenbestrahlung vor allem im Winter und bei bettlägerigen Patienten ist es sinnvoll, Vitamin-D-Präparate zusätzlich zu geben. Empfohlene Dosis pro Tag: 800 IE. Viele Krankenkassen bieten Ernährungsberatung zu einem ausgewogenen Speiseplan bei bzw. zur Vorbeugung von Osteoporose. Außerdem ist über den Buchhandel mittlerweile ein großes Angebot an speziellen Kochbüchern erhältlich. Ernährung! Praxistipp Die häufigste schwerwiegende Folge von Osteoporose sind Knochenbrüche in Form von Wirbeleinbrüchen, Oberschenkelhalsbrüchen oder Frakturen am Handgelenk. Um dem vorzubeugen, ist Sport in Maßen und speziell abgestimmtes Funktionstraining unerlässlich. Bewegung/Sport Bei den Empfehlungen für Sport wird unterschieden, ob Osteoporose diagnostiziert ist, ob eine bekannte Reduktion der Knochenmasse vorliegt oder ob es bereits zu einem Bruch gekommen ist. Grundsätzlich ist körperliche Bewegung günstig, da diese hilft, den Knochenabbau zu bremsen. Das über die Nahrung aufgenommene Calcium kann am besten in den Knochen eingebaut werden, wenn man sich ausreichend bewegt. Sport stärkt die Muskulatur, erhält die Beweglichkeit und erhöht die Koordination. Dadurch kann das Sturzrisiko vermindert werden. Diagnostik und Behandlung 5

7 Empfehlenswert sind Gehen, Walking, Laufen und gezielte Kräftigungsübungen rund um die Skelettabschnitte, die besonders bruchgefährdet sind. Ein Übungsprogramm von ca. 45 bis 60 Minuten ein bis zwei Mal pro Woche hat sich bezüglich der Knochendichtezunahme bei Frauen nach den Wechseljahren als effizient erwiesen. Anleitungen zu solchen Übungsprogrammen geben Physiotherapeuten oder spezielle Osteoporose-Sportgruppen. Auch die Krankenkassen vermitteln gelegentlich entsprechend angeleitete Bewegungsgruppen. Sportarten oder Bewegungen, die ein erhöhtes Bruchrisiko mit sich bringen, z. B. schweres Heben, sollten Osteoporose-Patienten vermeiden. Alternativmedizin Zur Vorbeugung bzw. Behandlung von Osteoporose gibt es auch verschiedene Verfahren der sogenannten alternativen Medizin, die jedoch keine Wirksamkeitsnachweise nach wissenschaftlichen Gesichtspunkten erbringen konnten. Die Behandlungskosten muss der Patient meist selbst tragen. Einnahme von Basensalzmischungen Eine Übersäuerung des Körpers soll nach Angaben von Anhängern dieser Behandlungsmethode zu verstärktem Knochenschwund führen, da Calciumsalze als Puffersubstanzen Verwendung finden. Magnetfeldtherapie Pusierende elektromagnetische Felder sollen den Knochenaufbau stimulieren. Vibrationstraining (biomechanische Stimulation) Die zu behandelnde Person steht auf einer Platte, die in einem Frequenzbereich von 20 bis etwa 50 Hz vibriert und durch den Dehnreflex Muskelkontraktionen hervorruft. Die dabei auftretenden Kräfte sollen den Knochen zum Wachstum stimulieren. 6 Diagnostik und Behandlung

8 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen Langfristig kann Osteoporose zu Schmerzen, Bewegungseinschränkung, Mühe bei der täglichen Hausarbeit, bis hin zum völligen Mobilitätsverlust führen. Eine von drei Frauen über 50 erleidet osteoporotische Knochenbrüche, ebenso wie einer von fünf Männern, was in der Folge, soweit noch im erwerbstätigen Alter, zu Arbeitsunfähigkeit führt. Arbeitsunfähigkeit (AU) ist ein durch Krankheit oder Unfall hervorgerufener regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, aufgrund dessen der in der Kranken- und Unfallversicherung Versicherte seine bisherige Erwerbstätigkeit nicht oder nur unter Gefahr der Verschlimmerung des Zustandes weiter ausüben kann. Arbeitsunfähigkeit Die Arbeitsunfähigkeit ist Voraussetzung für Entgeltfortzahlung und Krankengeld. Der Arbeitnehmer ist verpflichtet, dem Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit und die voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Die Entgeltfortzahlung ist eine arbeitsrechtliche Regelung (Entgeltfortzahlungsgesetz). Das Gesetz regelt die Zahlung des Arbeitsentgelts an gesetzlichen Feiertagen und die Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfall. Entgeltfortzahlung Entgeltfortzahlung erhalten alle Arbeitnehmer, auch geringfügig Beschäftigte, unabhängig von der wöchentlichen Arbeitszeit, die ein ununterbrochenes Arbeitsverhältnis von 4 Wochen haben. Die Arbeitsunfähigkeit muss ohne Verschulden des Arbeitnehmers eingetreten sein. Die Arbeitsunfähigkeit muss dem Arbeitgeber unverzüglich mitgeteilt werden. Die gesetzliche Anspruchsdauer auf Entgeltfortzahlung beträgt 6 Wochen. Die Entgeltfortzahlung beträgt 100 Prozent des bisherigen üblichen Arbeitsentgelts. Krankengeld ( 44 ff SGB V) erhalten versicherte Patienten von der Krankenkasse, wenn sie länger als 6 Wochen arbeitsunfähig sind. Das Krankengeld ist eine sogenannte Lohnersatzleistung, d. h.: Es wird nur gezahlt, wenn nach 6 Wochen kein Anspruch (mehr) auf Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber ( 3 Entgeltfortzahlungsgesetz) besteht. Krankengeld Voraussetzungen Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 7

9 Voraussetzung für den Erhalt von Krankengeld: Grundsätzlicher Anspruch auf Krankengeldbezug durch die Krankenversicherung, Arbeitsunfähigkeit aufgrund Krankheit oder stationärer Behandlung in Krankenhaus, Vorsorge- oder Rehaeinrichtung auf Kosten der Krankenkasse. Keinen Anspruch auf Krankengeld haben: Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie zur Berufsfindung und Arbeitserprobung, die nicht nach dem Bundesversorgungsgesetz erbracht werden. Ausnahme bei Anspruch auf Übergangsgeld. Familienversicherte Bezieher einer vollen Erwerbsminderungsrente, einer Erwerbsunfähigkeitsrente, einer Vollrente wegen Alters, eines Ruhegehalts, eines versicherungspflichtigen Vorruhestandsgehalts Bezieher von Arbeitslosengeld II Freiwillig Versicherte Die Satzung einer Krankenkasse kann den Anspruch auf Krankengeld für freiwillig Versicherte, die selbstständig tätig sind, ausschließen oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen, je nachdem, welchen Tarif der Versicherte gewählt hat. Freiwillig Versicherte, die angestellt sind und deren Einkommen über der Beitragsbemessungsgrenze liegt, bekommen Kranken geld. Als monatliches Bruttoeinkommen wird dann die Beitrags bemessungsgrenze herangezogen. Anspruch auf Krankengeld Anspruch auf Krankengeld entsteht: bei Krankenhausbehandlung mit der Aufnahme, also vom Beginn der Krankenhausbehandlung bzw. der Behandlung in Vorsorge- oder Reha-Einrichtungen. bei Arbeitsunfähigkeit mit dem auf die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgenden Tag. Höhe Das Krankengeld beträgt 70 % des regelmäßigen Arbeitsentgelts (sogenanntes regelmäßiges Bruttoentgelt), maximal aber 90 % des regelmäßigen Nettoarbeitsentgelts. Definition regelmäßig Bezüge, die wegen außergewöhnlicher Umstände gewährt wurden oder ausfielen, bleiben beim regelmäßigen Entgelt unbeachtet. Einmalige Zahlungen wie z. B. Weihnachtsgeld oder Urlaubsgeld gehören, wenn sie tatsächlich regelmäßig wiederkehrend geleistet werden, zum regelmäßigen Bruttoentgelt. 8 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen

10 Bei freiwillig Versicherten über der Beitragsbemessungsgrenze wird nur das Arbeitsentgelt bis zur Höhe der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt, das ist 2008 ein Betrag von 120, (= Beitragsbemessungsgrenze , : 360). Da das Krankengeld 70 % dieses Arbeitsentgelts beträgt, kann es maximal 84, täglich betragen. Höchstbetrag des Krankengeldes Das Krankengeld wird kalendertäglich für 30 Tage je Kalender monat gezahlt. Abgezogen vom Krankengeld werden Sozialversicherungsbeiträge für die Arbeitslosen-, Pflege- und Rentenversicherung. Die Krankenkasse übernimmt die Beiträge der Krankenversicherung und jeweils die Hälfte der drei genannten Versicherungen. Damit ergibt sich in der Regel ein Abzug von 12,58 % bei Krankengeldempfängern mit Kindern, bzw. von 12,7 % bei kinderlosen Empfängern. Sozialversicherung Bei Bezug von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld wird Krankengeld in Höhe dieser Leistungen gezahlt. Sonderregelung Krankengeld gibt es wegen derselben Krankheit für eine maximale Leistungsdauer von 78 Wochen (546 Kalendertage) innerhalb von je 3 Jahren ab Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Dabei handelt es sich um die sogenannte Blockfrist. Dauer Dieselbe Krankheit heißt, identische Krankheitsursache. Es genügt, dass ein nicht ausgeheiltes Grundleiden Krankheitsschübe bewirkt. Eine Blockfrist beginnt mit dem erstmaligen Eintritt der Arbeitsunfähigkeit für die ihr zugrunde liegende Krankheit. Bei jeder Arbeitsunfähigkeit wegen einer anderen Erkrankung beginnt eine neue Blockfrist. Es ist möglich, dass mehrere Blockfristen nebeneinander laufen. Blockfrist Die Leistungsdauer verlängert sich nicht, wenn während der Arbeitsunfähigkeit eine andere Krankheit hinzutritt. Es bleibt bei maximal 78 Wochen. Nach Ablauf der Blockfrist (= 3 Jahre), in der der Versicherte wegen derselben Krankheit Krankengeld für 78 Wochen bezogen hat, entsteht ein erneuter Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Erkrankung unter folgenden Voraussetzungen: erneute Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit, mindestens 6 Monate keine Arbeitsunfähigkeit wegen dieser Krankheit und mindestens 6 Monate Erwerbstätigkeit oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehend. Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 9

11 Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld zwar theoretisch besteht, aber tatsächlich ruht oder versagt wird (s. u.), werden wie Bezugszeiten von Krankengeld angesehen. Beispiel Der Arbeitgeber zahlt bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers dessen Arbeitsentgelt bis zu 6 Wochen weiter ( 3 EntgeltfortzahlungsG), d. h.: Der Anspruch auf Krankengeld besteht zwar, aber er ruht ( 49 Abs. 1 SGB V). Erst danach gibt es Krankengeld. Die 6 Wochen Entgeltfortzahlung werden aber wie Krankengeldbezugszeiten behandelt, so dass noch maximal 72 Wochen (78 Wochen abzüglich sechs Wochen = 72 Wochen) Krankengeld gezahlt werden.! Praxistipp Zahlt der Arbeitgeber bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers das Entgelt jedoch nicht weiter, obwohl hierauf ein Anspruch nach 3 Entgeltfortzahlungsgesetz besteht, gewährt die Krankenkasse bei Vorliegen der Voraussetzungen das Krankengeld, da das Krankengeld nur bei tatsächlichem Bezug des Arbeitsentgelts ruht. Der Anspruch des versicherten Arbeitnehmers gegen den Arbeitgeber auf Entgeltfortzahlung geht dabei auf die Krankenkasse über. Ruhen des Anspruchs auf Krankengeld Anspruch auf Krankengeld ruht bei Erhalt von Arbeitsentgelt. Das gilt besonders bei Entgeltfortzahlung ( 3 Entgeltfortzahlungsgesetz) bis zu 6 Wochen. bei Inanspruchnahme von Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elterngeldgesetz bis zum 3. Geburtstag eines Kindes. Dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder wenn das Krankengeld aus einer versicherungspflichtigen (Teilzeit-)Beschäftigung während der Elternzeit errechnet wird. bei Bezug von Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld, Kurzarbeitergeld, Winterausfallgeld; auch bei Ruhen dieser Ansprüche wegen einer Sperrzeit. bei Bezug von Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld. solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet ist. Meldefrist bis zu einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit 10 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen

12 Ausschluss des Krankengeldes bei Bezug von: Vollrente wegen Alters aus der Rentenversicherung Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Berufsunfähigkeit aus der Rentenversicherung Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Grundsätzen Vorruhestandsgeld Ausschluss des Krankengeldes Mit Beginn dieser Leistungen bzw. mit dem Tage der Bewilligung einer Rente endet der Anspruch auf Krankengeld. Wurden für eine gewisse Zeit gleichzeitig Rente und Krankengeld gezahlt, so fordert die Krankenkasse das Krankengeld zurück. Der Versicherte darf unter Umständen lediglich den Teil des Krankengeldes behalten, der über die Rente hinausging (sogenannter Spitzbetrag). Krankengeld wird gekürzt um den Zahlbetrag der: Altersrente, Rente wegen Erwerbsminderung oder Landabgabenrente, jeweils aus der Alterssicherung der Landwirte (ALG), Teilrente wegen Alters aus der Rentenversicherung, Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung (früher: Rente wegen Erwerbs- bzw. Berufsunfähigkeit), Knappschaftsausgleichsleistung, Rente für Bergleute, Kürzung des Krankengeldes soweit die Leistung nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder stationären Behandlung zuerkannt wird. Wenn eine der oben genannten Zahlungen eintrifft, ist dies der Krankenkasse schnellstmöglich mitzuteilen. Das erspart spätere Rückzahlungen.! Praxistipp Wenn die Erwerbsfähigkeit des Versicherten nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann die Krankenkasse dem Versicherten eine Frist von 10 Wochen setzen, um einen Antrag auf Rehamaßnahmen zu stellen. Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Reha Wird ein Krankengeldempfänger von der Krankenkasse aufgefordert einen Antrag auf Rente zu stellen, dann muss er dem innerhalb von 10 Wochen nachkommen. Hat er noch Anspruch auf Krankengeld, erhält er dieses weiter, bis über den Rentenantrag entschieden ist. Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Rente Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 11

13 Wird ein arbeitsloser Krankengeldempfänger von der Krankenkasse aufgefordert, einen Antrag auf Abgestufte Erwerbsminderungsrente zu stellen, wird die Krankengeldzahlung eingestellt und von der Agentur für Arbeit (ehem. Arbeitsamt) im Sinne der sogenannten Nahtlosigkeit eine Sonderform des Arbeitslosengeldes bei Arbeitsunfähigkeit gezahlt. Wenn mit Vollendung des 65. Lebensjahres das Recht auf den Bezug von Regelaltersrente oder Altersrente aus der Alterssicherung der Landwirte eintritt, kann die Krankenkasse dem Versicherten eine Frist von 10 Wochen setzen, um die Rente zu beantragen. Es liegt im Ermessen der Krankenkasse, ob sie den Wegfall des Krankengeldes plant und den Versicherten auffordert, innerhalb von 10 Wochen einen Antrag auf Rente zu stellen. Kommt der Versicherte dieser Aufforderung nicht fristgerecht nach, ruht mit Ablauf der Frist der Anspruch auf Krankengeld und die Mitgliedschaft in der Krankenkasse endet. Wird der Antrag später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wieder auf, aber nicht die Mitgliedschaft. Ende des Anspruchs auf Krankengeld Aussteuerung! Praxistipp Wird der Anspruch auf Krankengeld (78 Wochen Arbeitsunfähigkeit innerhalb von 3 Jahren wegen derselben Erkrankung) ausgeschöpft und ist der Versicherte noch immer arbeitsunfähig, dann endet seine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser Vorgang wird auch Aussteuerung genannt. Die Krankenkasse informiert das Mitglied rund 2 Monate vor der Aussteuerung darüber. Damit weiter ein Anspruch auf medizinische Leistungen besteht, ist es wichtig weiterhin Mitglied der Krankenkasse zu bleiben. Es gibt folgende Möglichkeiten: Freiwillige Versicherung bei der Krankenkasse Familienversicherung (wenn z. B. der Ehemann oder die Ehefrau Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist) Beantragung von Arbeitslosengeld bei Arbeitsunfähigkeit, einer Sonderform des Arbeitslosengeldes im Sinne der Nahtlosigkeit Ist abzusehen, dass der Krankengeldbezug endet, sollte sich der Betroffene unbedingt rechtzeitig mit der Krankenkasse in Verbindung setzen, um den künftigen Versicherungsschutz zu klären. 12 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen

14 Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung Durch die zahlreiche Verordnung von Arzneimitteln, Heil- und Hilfsmitteln fallen bei Osteoporoseerkrankten verschiedene Zuzahlungen zu diesen Leistungen an. Die folgende Auflistung enthält alle Zuzahlungen, auch wenn sie nicht bei Osteoporose relevant sind. Doch für eine mögliche Zuzahlungsbefreiung (siehe S. 15) werden sie alle einbezogen. Versicherte ab 18 Jahren müssen zu bestimmten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung Zuzahlungen leisten. Die nachfolgenden Regelungen gelten auch für Sozialhilfeempfänger. Zuzahlung Die Praxisgebühr beträgt 10, pro Quartal und Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeut. Praxisgebühr Die Praxisgebühr wird nicht fällig bei: Überweisungen von einem anderen Arzt im selben Quartal, Vorsorge, Früherkennung, Kontrolluntersuchungen, Schutzimpfungen sowie bei Überschreiten der Belastungsgrenze. Zuzahlung (umgangssprachlich Rezeptgebühr ): 10 % der Kosten, mindestens 5,, maximal 10,, in keinem Fall mehr als die Kosten des Arzneimittels. Preis/Kosten Zuzahlung bis 5, Preis = Zuzahlung 5,01 bis 50, 5, 50, bis 100, 10 % des Preises ab 100, 10, Arzneimittel Diese Tabelle gilt entsprechend auch für Verbandmittel, die meisten Hilfsmittel, Haushaltshilfe, Soziotherapie und Fahrtkosten. Zuzahlungsfreie Arzneimittel: Seit dem haben die Spitzenverbände der Krankenkassen Arzneimittelwirkstoffe von der Zuzahlung befreit. Auf den Internetseiten der GKV (Die gesetzlichen Krankenkassen) ist eine Übersicht der zuzahlungsbefreiten Arzneimittelwirkstoffe, ebenso eine entsprechende Liste der zuzahlungsbefreiten Arzneimittel zu finden, die 14-tägig aktualisiert wird: Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 13

15 Festbeträge Der Festbetrag ist der erstattungsfähige Höchstbetrag bei einem Arzneimittel. Liegt der Preis eines verordneten Arzneimittels darüber, muss der Versicherte selbst den Differenzbetrag (Mehrkosten) zahlen. Die Zuzahlung richtet sich nach dem (niedrigeren) Festbetrag. In der Summe zahlt der Patient also Mehrkosten plus Zuzahlung. Den Differenzbetrag müssen auch Versicherte zahlen, die von der Zuzahlung befreit sind. Verbandmittel Zuzahlung: 10 % der Kosten, mindestens 5,, maximal 10,, in keinem Fall mehr als die Kosten des Verbandmittels. Heilmittel Zuzahlung: 10 % der Kosten zuzüglich 10, je Verordnung. Hilfsmittel Zuzahlung: 10 % der Kosten, mindestens 5,, maximal 10,. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % je Packung, maximal jedoch 10, monatlich. Häusliche Krankenpflege Zuzahlung: 10 % der Kosten pro Tag, begrenzt auf 28 Tage im Kalenderjahr, zuzüglich 10, je Verordnung. Soziotherapie Zuzahlung: 10 % der Kosten pro Tag, mindestens 5,, maximal 10,. Haushaltshilfe Zuzahlung: 10 % der Kosten pro Tag, mindestens 5,, maximal 10,. Krankenhausbehandlung, Anschlussheilbehandlung Zuzahlung: 10, pro Kalendertag, für längstens 28 Tage pro Kalenderjahr. Bereits im selben Jahr geleistete Zuzahlungen zu Krankenhausund Anschlussheilbehandlung werden angerechnet. Ambulante und stationäre Leistungen der Rehabilitation Zuzahlung: 10, pro Kalendertag an die Einrichtung, ohne zeitliche Begrenzung. 28 Tage, wenn die ambulante Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 42 Behandlungstage bzw. die stationäre Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 6 Wochen dauert. Fahrtkosten Zuzahlung: 10 % der Fahrtkosten, mindestens 5,, maximal 10,, in keinem Fall mehr als die Kosten der Fahrt. 14 Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung

16 Folgende Zuzahlungen werden bei der Berechnung der Zuzahlungsbefreiung nicht berücksichtigt: Zahnersatz Die Krankenkasse übernimmt: 50 % der Regelversorgungskosten (= Festzuschuss) 60 % der Regelversorgungskosten bei 5 Jahren Vorsorge (= Festzuschuss + 20 % Bonus) 65 % der Regelversorgungskosten bei zehn Jahren Vorsorge (= Festzuschuss + 30 % Bonus) Den Rest zahlt der Versicherte zu. Darüber hinaus gelten beim Zahnersatz besondere Härtefallregelungen. Nicht befreiungsfähige Zuzahlungen Kieferorthopädische Behandlung bei Erwachsenen 20 % der Kosten und nur soweit zusätzlich kieferchirurgische Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind, ansonsten zahlt der Versicherte voll. Die Belastungsgrenze soll verhindern, dass insbesondere chronisch Kranke, Behinderte, Versicherte mit einem geringen Einkommen und Sozialhilfeempfänger durch die Zuzahlungen zu medizinischen Leistungen unzumutbar belastet werden. Die Belastungsgrenze liegt bei 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens. Zuzahlungsbefreiung bei Erreichen der Belastungsgrenzen Als belastet gilt, wer mehr als 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für Zuzahlungen ausgeben muss(te). Voraussetzungen Das Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt ist als Familienbruttoeinkommen zu verstehen. Es errechnet sich aus dem Bruttoeinkommen des Versicherten und den Bruttoeinkommen aller Angehörigen des Versicherten, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben. Berechnung Angehörige" des Versicherten sind: Ehepartner Kinder, die familienversichert sind eingetragene, gleichgeschlechtliche Lebenspartner (nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz) sonstige Angehörige nach 7 Abs. 2 KVLG (Krankenversicherung der Landwirte) Nicht zu den Angehörigen" zählen Partner einer eheähnlichen verschiedengeschlechtlichen oder nicht eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebensgemeinschaft. Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 15

17 Kinder des Versicherten müssen dabei familienversichert sein. Dasselbe gilt bei eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften. Von diesem Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt wird ein Freibetrag abgezogen: für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten 4.473, (= 15 % der jährlichen Bezugsgröße) für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners 2.982, (= 10 % der jährlichen Bezugsgröße). Dieser Punkt gilt nur für Mitglieder in der Krankenversicherung der Landwirte für jedes Kind des verheirateten Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners 3.648, ( 32 Abs. 6 EStG) für das erste Kind einer/s alleinerziehenden Versicherten 4.473, (= 15 % der jährlichen Bezugsgröße) für jedes weitere Kind einer alleinerziehenden Versicherten 3.648, Einnahmen zum Lebensunterhalt sind: Altersrenten Arbeitsentgelt Krankengeld Arbeitslosengeld Arbeitseinkommen (bei selbstständiger Tätigkeit) Einnahmen aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung Witwen- oder Witwerrente und andere Renten wegen Todes Einnahmen von Angehörigen im gemeinsamen Haushalt (Ehegatte, familienversicherte Kinder, eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner). Nicht hierzu zählen Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit diese die Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz übersteigt Grundrente für Hinterbliebene nach dem Bundesversorgungsgesetz Elterngeld, aber nur der Betrag, der über dem Sockelbetrag von 300, bzw. bei doppeltem Bezugszeitraum von 150, liegt 16 Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung

18 Bei Empfängern von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII, von Arbeitslosengeld II, von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung und bei Heimbewohnern, die Leistungen vom Sozialamt bekommen, wird jeweils nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Bruttoeinkommen für die gesamte Bedarfsgemeinschaft gezählt. Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene Zuwendungen, die einen beschädigungs- oder behinderungsbedingten Mehrbedarf abdecken sollen, wie z. B.: Pflegegeld Blindenzulage Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) Taschengeld vom Sozialamt für Heimbewohner Beschädigten-Grundrente nach dem BVG Rente oder Beihilfe nach dem Bundesentschädigungsgesetz bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem BVG Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit diese der Grundrente nach dem BVG entspricht Kindergeld Erziehungsgeld Elterngeld in Höhe des Sockelbetrags von 300, bzw. Elterngeld bei doppeltem Bezugszeitraum von 150, Ausbildungsföderung (BAföG) Mittel der Bundesstiftung Mutter und Kind Zuzahlungen werden als Familienzuzahlungen betrachtet, d. h. es werden die Zuzahlungen des Versicherten mit den Zuzahlungen seiner Angehörigen, die mit ihm im gemeinsamen Haushalt leben, zusammengerechnet. Dasselbe gilt auch bei eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften. Zuzahlungsbefreiung/ Rückerstattung der Zuzahlung Ausnahme: Ist ein Ehepartner beihilfeberechtigt und/oder privat krankenversichert, werden die Zuzahlungen, die auch dieser evtl. leisten muss, nicht als Familienzuzahlung berechnet, das bedeutet, die gesetzliche Krankenkasse erkennt diese nicht als Zuzahlungen in ihrem Sinne an. Beim Familieneinkommen werden allerdings beide Einkommen herangezogen und somit als Grundlage für die Zuzahlungsbefreiung genommen. Überschreiten die Zuzahlungen 2 % der o. g. Bruttoeinnahmen im Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der Versicherte sowie sein Ehegatte und die familienversicherten Kinder, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben, für den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung bzw. den Mehrbetrag von der Krankenkasse zurückerstattet. Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 17

19 Ist das Ehepaar bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen, dann errechnet eine Krankenkasse, ab wann die Voraussetzungen für die Zuzahlungsbefreiung erreicht sind, und stellt ggf. eine Zuzahlungsbefreiung aus. Dies wird der anderen Krankenkasse mitgeteilt, so dass die Versicherten für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr leisten müssen. Quittungsheft! Praxistipp Verschiedene Krankenkassen bieten ihren Versicherten ein Quittungsheft an, in dem sie übers Jahr alle Quittungen von Zuzahlungen sammeln können. Die Belastungsgrenze wird im Nachhinein wirksam, weshalb Patienten immer alle Zuzahlungsbelege aufbewahren sollten, da nicht absehbar ist, welche Kosten im Laufe eines Kalenderjahres auflaufen. Wenn ein Versicherter im Lauf des Jahres die Belastungsgrenze erreicht hat, sollte er sich mit seiner Krankenkasse in Verbindung setzen. Die Krankenkasse wird dem Patienten die Zuzahlungen zurückerstatten, die die 2-%ige Belastungsgrenze übersteigen. Bei Erreichen der Belastungsgrenze wird für den Rest des Jahres eine Zuzahlungsbefreiung ausgestellt. Definition schwerwiegend chronisch krank Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer sich wenigstens ein Jahr lang wegen derselben Krankheit mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung befindet und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt: Pflegebedürftigkeit mit Pflegestufe II oder III ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 % oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % (Schwerbehinderte) eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Hilfs- und Heilmitteln) ist erforderlich, ohne die aufgrund der chronischen Krankheit nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine andere Belastungs grenze: Sie gelten bereits dann als belastet, wenn sie mehr als 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für Zuzahlungen ausgeben müssen/mussten. 18 Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung

20 Überschreiten die Zuzahlungen 1 % der Bruttoeinnahmen im Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der chronisch Kranke, sein Ehepartner und die familienversicherten Kinder für den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung bzw. den Mehrbetrag von der Krankenkasse zurück. Die reduzierte Belastungsgrenze bei Zuzahlungen für chronisch Kranke gilt seit nur dann, wenn sich der Patient an regelmäßiger Gesundheitsvorsorge beteiligt hat oder sich therapiegerecht verhält. Vorsorge und therapiegerechtes Verhalten Hierbei gelten bestimmte Altersgrenzen: Wer nach dem geboren ist und das 35. Lebensjahr vollendet hat, muss jedes 2. Jahr am allgemeinen Gesundheitscheck zur Früherkennung von Krankheiten, insbesondere von Diabetes, Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen teilnehmen. Wer das nicht tut und chronisch erkrankt, für den liegt die Belastungsgrenze bei 2 % vom Bruttoeinkommen. Frauen, die nach dem geboren sind und das 20. Lebensjahr vollendet haben, sowie Männer, die nach dem geboren sind und das 45. Lebensjahr vollendet haben, und die an einer Krebsart erkranken, wofür Früherkennungsuntersuchungen angeboten werden, können die 1-%-Belastungsgrenze nur dann in Anspruch nehmen, wenn sie sich über die Chancen und Risiken der entsprechenden Untersuchungen von einem hierfür zuständigen Arzt haben beraten lassen. Diese Regelung umfasst zunächst die Untersuchungen von Brust-, Darm- und Gebärmutterhalskrebs. Ausgenommen von der Pflicht zur Beratung sind Versicherte mit schweren psychischen Erkrankungen mit schweren geistigen Behinderungen oder die bereits an der zu untersuchenden Erkrankung leiden. Für Menschen, die älter sind und chronisch erkranken, gilt die 1-%-Belastungsgrenze, wenn sie eine Bescheinigung vom Arzt über ein therapiegerechtes Verhalten vorlegen. Ausgenommen sind Schwerbehinderte mit einem Grad der Behinderung über 60 und Pflegebedürftige der Pflegestufen II oder III. Generell gilt: Ist ein Ehepaar bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen, dann errechnet eine Krankenkasse, ab wann die Voraussetzungen für die Zuzahlungsbefreiung erreicht sind, und stellt ggf. eine Zuzahlungsbefreiung aus. Dies wird der anderen Krankenkasse mitgeteilt, so dass die Versicherten für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr leisten müssen. Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 19

21 Nach Ablauf eines Kalenderjahres ist der Krankenkasse die weitere Dauer der Behandlung nachzuweisen. Auf Verlangen der Krankenkasse kann eine Überprüfung durch den MDK erfolgen. Sonderregelung für Pflegebedürftige Pflegebedürftige mit Pflegestufe II oder III müssen einen jährlichen Nachweis über das Vorliegen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung nicht mehr vorlegen. Sonderregelung für Sozialhilfeempfänger Berechnungsgrundlage für die Zuzahlungsgrenze bei Sozialhilfeempfängern ist der Regelsatz des Haushaltsvorstands, das heißt: Ein Sozialhilfeempfänger zahlt je nach Bundesland im Jahr ca. 83,28 zu, ein chronisch kranker Sozialhilfeempfänger ca. 41,46. Sonderregelung für Sozialhilfebewohner im Heim Seit müssen Heimbewohner, die Sozialhilfe beziehen, nicht mehr Zuzahlungen leisten, bis sie die 1-%- bzw. 2-%- Grenze erreicht haben und damit eine Zuzahlungsbefreiung erhalten, sondern haben auch die Möglichkeit, dass der örtlich zuständige Sozialhilfeträger den Gesamtbetrag (83,28 bzw. bei chronisch Kranken 41,64 ) an die Krankenkasse des Heimbewohners vorab überweist. Dieser als Darlehen gewährte Gesamtbetrag wird sodann in monatlichen kleinen Ratenbeträgen mit dem Taschengeld des Heimbewohners verrechnet. 20 Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung

22 Rehabilitation Die häufigste schwerwiegende Folge von Osteoporose sind Knochenbrüche. Um die Folgen eines Bruches richtig nachzubehandeln, wird meistens eine Rehamaßnahme notwenig. Allgemeines zur Rehabilitation Die verschiedenen Arten der Rehabilitation sind ein großer und komplexer Bereich, für den alle Versicherungsträger zuständig sein können. Hier die wichtigsten Leistungsbereiche: Medizinische Leistungen zur Rehabilitation (kurz: Medizinische Reha). Mehr zur Medizinischen Reha siehe Folgeseiten. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (= Berufliche Reha) Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation Reha(bilitation) geht vor Rente. Das heißt: Es wird möglichst versucht, mit Rehamaßnahmen den Bezug von Erwerbsminderungsrente (auch bei Berufsunfähigkeit) zu verhindern oder zu verzögern. Grundsätzlich gilt Ambulant vor stationär. Das heißt: Erst wenn ambulante Maßnahmen nicht ausreichen, werden stationäre Leistungen erbracht. Neben den Rentenversicherungsträgern übernehmen nahezu alle anderen Träger der Sozialversicherung die Kosten von Rehamaßnahmen. Zuständigkeit Kostenträger Nachfolgend eine Übersicht zur prinzipiellen Zuständigkeit: Die Krankenkassen sind zuständig bei Medizinischer Reha. Die Berufsgenossenschaften sind zuständig bei Arbeitsunfall oder Wegeunfall für die gesamte Reha. Die Rentenversicherungsträger sind zuständig bei erheblicher Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit und Vorliegen der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Leistungen zur Medizinischen Reha und zur Teilhabe am Arbeitsleben. Die Bundesagentur für Arbeit trägt die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. Das Sozialamt ist nachrangig zuständig, wenn weder Kranken- noch Renten- noch Unfallversicherung noch die Bundesagentur für Arbeit leisten. Rehabilitation 21

23 Allgemeines zur Medizinischen Rehabilitation Die Medizinische Reha dient insbesondere der Erhaltung oder Besserung des Gesundheitszustands. Unter anderem zählen folgende Leistungen zur Medizinischen Reha: 1. Anschlussheilbehandlung (AHB) 2. Stationäre Rehamaßnahmen 3. Ambulante Rehamaßnahmen 4. Reha-Sport und Funktionstraining 5. Berufsfindung und Arbeitserprobung Details zu diesen Leistungen siehe ab Seite 23. Dauer Eine Medizinische Reha dauert längstens drei Wochen (ambulante Rehamaßnahmen: 20 Behandlungstage, Reha-Sport und Funktionstraining: zwischen 6 und 36 Monaten je nach Träger der Leistung), eine Verlängerung ist aus medizinischen Gründen in allen Fällen möglich. Zuzahlung Erwachsene Versicherte müssen bei fast allen ambulanten und stationären Rehamaßnahmen 10, Zuzahlung pro Tag leisten: zeitlich unbegrenzt für ambulante und stationäre Rehamaßnahmen der Krankenkasse. 28 Tage, wenn die ambulante Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 42 Behandlungstage bzw. die stationäre Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 6 Wochen dauert. längstens 42 Tage innerhalb eines Kalenderjahres für stationäre medizinische Rehamaßnahmen des Rentenversicherungsträgers. Bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen an den Rentenversicherungsträger und die Krankenkasse werden angerechnet. längstens 28 Tage innerhalb eines Kalenderjahres bei einer Anschlussheilbehandlung der Krankenkasse. In Einzelfällen kann auch das Sozialamt, entsprechend den Bestimmungen der Krankenkasse, die Kosten tragen. Bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen für Krankenhausbehandlung an die Krankenkasse und für eine Anschlussheilbehandlung an den Rentenversicherungsträger werden angerechnet. längstens 14 Tage innerhalb eines Kalenderjahres bei einer Anschlussheilbehandlung des Rentenversicherungsträgers. Bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen für die stationäre Behandlung an den Rentenversicherungsträger 22 Rehabilitation

24 und für die Krankenhausbehandlung, die der Anschlussheilbehandlung vorausgegangen ist, an die Krankenkasse werden angerechnet. Wenn der Versicherte mehrmals in einem Jahr stationär behandelt wird, werden die Tage der Zuzahlung an die Krankenkasse für Krankenhausbehandlung, ambulante und stationäre Rehamaßnahmen sowie Anschlussheilbehandlung angerechnet. Keine Zuzahlung wird fällig: bei ambulanten Rehaleistungen der Rentenversicherung bei Rehaleistungen der Unfallversicherung bei Bezug von Übergangsgeld bei Kinderheilbehandlungen bei Anschlussheilbehandlungen der Berufsgenossenschaft Keine Zuzahlung Zwischen 2 bezuschussten Rehamaßnahmen egal ob ambulant oder stationär muss in der Regel ein Zeitraum von 4 Jahren liegen. Nicht anzurechnen sind Leistungen zur medizinischen Vorsorge. Wartezeit Ausnahmen macht die Krankenkasse nur bei medizinisch dringender Erforderlichkeit. Dies muss mit Arztberichten oder einem Gutachten des behandelnden Arztes bei der Krankenkasse begründet werden. Der Rentenversicherungsträger genehmigt medizinische Rehamaßnahmen vor Ablauf der Vierjahresfrist, wenn vorzeitige Leistungen aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich sind, weil ansonsten mit einer weiteren Minderung der Leistungsfähigkeit zu rechnen ist. Das Handbuch Reha- und Vorsorgeeinrichtungen enthält einen Überblick über rund Reha-Kliniken. Es erscheint jedes Jahr im Verlag MMI und liegt bei Ärzten und Beratungsstellen auf. Die Informationen stehen auch im Internet unter: Praxistipp Die Anschlussheilbehandlung (AHB) ist eine im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder eine ambulante Operation erforderliche Weiterbehandlung in einer spezialisierten Reha-Einrichtung. Sie zählt zur Medizinischen Reha. 1. Anschlussheilbehandlung Rehabilitation 23

25 Eine AHB muss in der Regel innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung beginnen, möglichst jedoch direkt im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt. Sie muss beim jeweiligen Sozialversicherungsträger beantragt werden. Die Genehmigung einer AHB hängt von unterschiedlichen Indikationen ab, deshalb muss die Diagnose in der AHB-Indikationsliste des zuständigen Sozialversicherungsträgers enthalten sein. AHB-Indikationsgruppen sind: Stoffwechselkrankheiten (z. B. Osteoporose) Krankheiten des Herzens und des Kreislaufs Krankheiten der Gefäße Entzündlich-rheumatische Erkrankungen Degenerativ-rheumatische Erkrankungen und Zustand nach Operationen Unfallfolgen an den Bewegungsorganen Gastroenterologische Erkrankungen und Zustand nach Operationen an den Verdauungsorganen Krankheiten und Zustand nach Operationen an den Atmungsorganen Krankheiten der Niere und Zustand nach Operationen an Nieren, ableitenden Harnwegen und Prostata Neurologische Krankheiten und Zustand nach Operationen an Gehirn, Rückenmark und peripheren Nerven Bösartige Geschwulstkrankheiten und maligne Systemerkrankungen Gynäkologische Krankheiten und Zustand nach Operationen Ziel! Praxistipps für Ärzte Ziel einer Anschlussheilbehandlung ist, verloren gegangene Funktionen oder Fähigkeiten wiederzuerlangen oder auszugleichen und die Patienten wieder an die Belastungen des Alltags- und Berufslebens heranzuführen. Versicherungsrechtliche Voraussetzungen: Bezahlung des letzten Versicherungsbeitrags an den Rentenversicherungsträger Versicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse Privat Krankenversicherte können in der Regel nicht direkt vom Krankenhaus in eine AHB gehen. Sie müssen mit Hilfe ihres behandelnden Arztes einen Antrag auf eine Anschlussgesundheitsmaßnahme (AGM) beim zuständigen Rentenversicherungsträger stellen. Die AGM unterscheidet sich von der AHB dadurch, dass die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen durch den Rentenversicherungsträger geprüft werden müssen, bevor der Patient die AGM in einer Rehabilitationseinrichtung antreten kann. 24 Rehabilitation

26 Persönliche und medizinische Voraussetzungen: Indikation nach der Indikationsliste (siehe S. 24) Akutphase der Erkrankung bzw. Wundheilung muss abgeschlossen sein. Patient muss frühmobilisiert sein. Patient muss selbsthilfefähig sein, das heißt: ohne Fremdhilfe zur Toilette gehen, selbstständig essen, sich allein waschen und ankleiden können. Patient sollte reisefähig sein. Ein Krankentransport ist nur in Not- und Ausnahmefällen möglich. Patient muss der Maßnahme zustimmen. Die Anschlussheilbehandlung muss von den behandelnden Krankenhausärzten eingeleitet werden. Nach der Entlassung ist es für niedergelassene Ärzte nur in Ausnahmefällen möglich, eine Anschlussheilbehandlung zu begründen. Antrag Die Kosten der Anschlussheilbehandlung können von nahezu allen Sozialversicherungsträgern übernommen werden. Informationen und Leistungen erhält man vom zuständigen Kostenträger: Krankenkasse, Rentenversicherungsträger, Berufsgenossenschaft oder Sozialamt. Kostenträger? Wer hilft weiter? Eine ambulante Rehamaßnahme absolviert der Patient wohnortnah. Er wohnt nicht in der Reha-Einrichtung, das heißt, er kommt morgens in die behandelnde Einrichtung und verlässt diese nachmittags oder abends wieder. Möglich ist auch die Versorgung durch mobile Reha-Teams beim Patienten zu Hause. Voraussetzungen für eine ambulante Rehamaßnahme: Eine ambulante Krankenbehandlung reicht nicht für den angestrebten Reha-Erfolg aus. Die Rehamaßnahme ist aus medizinischen Gründen erforderlich. Durchführung der ambulanten Rehamaßnahme in Einrichtungen mit Versorgungsvertrag oder in wohnortnahen Einrichtungen mit bedarfsgerechter, leistungsfähiger und wirtschaftlicher Versorgung. Eine Rehamaßnahme muss vom Arzt verordnet sein und vom jeweiligen Kostenträger (i. d. R. Krankenversicherung oder Rentenversicherung) vorher genehmigt werden. 2. Ambulante Rehamaßnahmen Voraussetzungen Rehabilitation 25

27 3. Stationäre Rehamaßnahmen Stationäre Rehamaßnahmen werden umgangssprachlich als Kur bezeichnet: Der Patient wohnt für die Zeit der Rehamaßnahme in einer entsprechenden Einrichtung. Stationäre Rehamaßnahmen sind z. B. bei Nachbehandlungen schwerer Erkrankungen wie Herzinfarkt, Geschwulstleiden oder orthopädischen Erkrankungen möglich. Voraussetzungen Voraussetzungen für eine stationäre Rehamaßnahme sind: Eine ambulante Rehamaßnahme reicht nicht aus. Die stationäre Aufnahme ist aus medizinischen Gründen erforderlich. Antrag auf Medizinische Rehabilitation Den Antrag auf eine Medizinische Reha beim zuständigen Träger sollte zweckmäßigerweise der Arzt gemeinsam mit dem Patienten stellen. Erforderlich sind ggf. eine ärztliche Bescheinigung, Arztbericht(e) und ein eigenes, persönliches Schreiben. Der Leistungsumfang bei ambulanten und stationären Rehamaßnahmen liegt im Ermessen der Krankenkasse bzw. des Renten- oder Unfallversicherungsträgers und wird aufgrund medizinischer Erfordernisse festgelegt. Antragstellung bei der Krankenkasse! Praxistipp zur Antragstellung Seit sind neue Rehabilitations-Richtlinien in Kraft. Erkennt der behandelnde Arzt die Notwendigkeit einer Kur, so muss er bei der Krankenkasse einen Antrag auf Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation oder alternativen Angeboten stellen. Kommt nach Ansicht der Krankenkasse eine Rehamaßnahme und sie selbst als Kostenträger in Betracht, dann bekommt der Arzt die Verordnung von medizinischer Rehabilitation zugeschickt. Falls der Antrag bei einem anderen Kostenträger (z. B. Berufsgenossenschaft, Rentenversicherungsträger) gestellt werden muss, wird dies von der Krankenkasse mitgeteilt. Eigentlich genügt bei den Anträgen für Rehamaßnahmen die Angabe der Indikationen nach der ICD 10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten). Es ist jedoch mittlerweile fast zur Regel geworden, dass der Arzt die Notwendigkeit der medizinischen Rehabilitation ausführlich begründet. Auf jeden Fall vermindert es das Risiko einer Ablehnung beim Kostenträger, wenn dem Antrag sofort eine ausführliche ärztliche Begründung (Attest) beigefügt wird. Es kann durchaus sein, dass der MDK über das ärztliche Attest hinaus den Patient zu einer Begutachtung einlädt, um die Notwendigkeit der Rehamaßnahme zu prüfen. 26 Rehabilitation

28 Individuelle Auskünfte erteilt der jeweils zuständige Sozialversicherungsträger: Krankenkasse, Rentenversicherungsträger oder die Berufsgenossenschaft.?Wer hilft weiter? Reha-Sport Als Reha-Sport gelten z. B. bewegungstherapeutische Übungen. Sie dienen der Stärkung von Ausdauer, Koordination, Flexibilität, Kraft und psychischer Leistungsfähigkeit. Hierzu zählen u. a. Gymnastik, Leichtathletik, Schwimmen, Bewegungsspiele in Gruppen, spezielle Gruppen für Osteoporose-Patienten. 4. Reha-Sport und Funktionstraining Funktionstraining Funktionstraining wirkt besonders mit den Mitteln der Krankengymnastik und der Ergotherapie gezielt auf körperliche Strukturen (Muskeln, Gelenke etc.) und wird unter Anleitung und Überwachung vor allem durch Krankengymnasten durchgeführt. Funktionstraining ist immer organorientiert, es dient dem Erhalt von Funktionen, der Beseitigung oder Verbesserung von Funktionsstörungen sowie dem Hinauszögern von Funktionsverlusten einzelner Organsysteme oder Körperteile. Es ist angezeigt z. B. bei degenerativen und entzündlichen Veränderungen der Bewegungsorgane wie Rheuma und Osteoporose. Als Funktionstraining gelten u. a. Trocken- und Wassergymnastik. Die Rentenversicherungsträger, die Berufsgenossenschaften, die Krankenkassen und die Agenturen für Arbeit übernehmen Reha-Sport als ergänzende Leistung zur Rehabilitation unter folgenden Voraussetzungen: Voraussetzungen Ärztliche Verordnung, erstellt von einem Arzt, der das Leiden und dessen Folgen behandelt. Die Verordnung soll enthalten: 1. Diagnose 2. Gründe für die Notwendigkeit des Reha-Sports 3. Dauer und Anzahl der wöchentlich notwendigen Übungseinheiten 4. Empfehlung zur Auswahl der geeigneten Sportart In Gruppen Unter ärztlicher Betreuung Antrag: Vordruck Antrag auf Förderung von Rehabilitationssport/Funktionstraining Rehabilitation 27