Ein Engagement der betapharm. Schmerz. & Soziales

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1 Ein Engagement der betapharm Schmerz & Soziales

2 Liebe Leserin, lieber Leser, betapharm setzt sich seit Jahren aktiv für eine verbesserte Versorgungsqualität im Gesundheitswesen ein. Aus diesem Engagement hat sich betacare das Wissenssystem für Krankheit & Soziales entwickelt. Mit betaliste, betanet, betafon und vielen weiteren Medien bietet er Antworten auf alle sozialen Fragen rund um eine Krankheit. Der vorliegenden Ratgeber Schmerz & Soziales informiert umfassend zu Themen wie Arbeitsunfähigkeit, Pflege und Rehabilitation. Die fachliche Inhalt wird vom gemeinnützigen beta Institut für angewandtes Gesundheitsmanagement erarbeitet. betapharm stellt dieses Wissen zur Verfügung. Bei weiteren Fragen rund um Krankheit und Soziales können sich Fachkräfte im Gesundheitswesen an die Experten des beta Instituts am betafon wenden: Telefon (14 Ct./Min.), Mo Fr 9 14 Uhr Mehr Informationen zu betacare finden Sie unter QUALITÄTSSICHERHEIT sozialmed. Forschung & Entwicklung Mit herzlichen Grüßen Michael Ewers Geschäftsführer betapharm Horst Erhardt Geschäftsführer beta Institut

3 Chronische Schmerzen 3 Soziale Auswirkungen chronischer Schmerzen 4 Angehörige von Schmerzpatienten 5 Inhaltsverzeichnis Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 7 Arbeitsunfähigkeit 7 Entgeltfortzahlung 8 Krankengeld 8 Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 15 Zuzahlungen 15 Zuzahlungsbefreiung bei Erreichen der Belastungsgrenze 17 Rehabilitation 23 Allgemeines zu medizinischen Leistungen der Rehabilitation 24 Anschlussheilbehandlung 27 Ambulante, teilstationäre und stationäre Rehamaßnahmen 29 Rehasport und Funktionstraining 30 Stufenweise Wiedereingliederung 32 Berufsfindung und Arbeitserprobung 34 Haushaltshilfe 35 Pflege 38 Häusliche Krankenpflege 38 Pflegebedürftigkeit und Pflegestufen 40 Pflegehilfsmittel 44 Praktische Hinweise zur Pflege von Menschen mit chronischen Schmerzen 47 Schwerbehinderung 49 Schwerbehindertenausweis 50 Grad der Behinderung bei Krankheiten mit chronischen Schmerzen 53 Parkerleichterung 60 Rente wegen Krankheit 67 Sexualität und Kinderwunsch bei Opioidanwendung 69 Autofahren und Führerschein 70 Autofahren unter Schmerzmitteln 71 Zweifel an der Fahrtauglichkeit 72 Inhaltsverzeichnis 1

4 Urlaub und Reisen 73 Schmerzmittel bei Auslandsaufenthalt 73 Hinweise für eine erholsame Reise 74 Inhaltsverzeichnis Ernährung bei Opioidanwendung 75 Sport und Freizeit bei chronischen Schmerzen 76 Schmerzmittel und Sucht 78 Adressen und Links 79 Opioid-Ausweis 83 Hinweis: Im Interesse einer besseren Verständlichkeit wurde bei Personenbenennungen die männliche Form gewählt. Selbstverständlich sind beide Geschlechter gemeint. 2 Inhaltsverzeichnis

5 Chronische Schmerzen In Deutschland leiden mehrere Millionen Menschen unter chronischen Schmerzen. Der Entstehung von chronischen Schmerzen können die verschiedensten Ursachen zugrunde liegen neben körperlichen Belangen spielen auch psychische und soziale Faktoren eine Rolle. Auch Schmerzen ohne klare Diagnose sind sehr häufig. Folgende Grunderkrankungen können zu chronischen Schmerzen führen: Gelenkschmerzen, z. B. Morbus Bechterew, Polyarthritis, Rheuma Bindegewebs- und Muskelschmerzen, z. B. Fibromyalgie, Myopathien degenerative Wirbelsäulenerkrankungen, z. B. Osteoporose entzündliche Erkrankungen des Unterbauchs oder der Verdauungsorgane, z. B. Morbus Crohn Schmerzsyndrome durch fehlgeschlagene Operationen an der Wirbelsäule Phantom- und Stumpfschmerz, z. B. CRPS (Morbus Sudeck) Nervenschmerzen: Neuralgien und Kausalgien, z. B. Trigeminusneuralgie oder Polyneuropathie bei Diabetes Tumorschmerzen Psychische Erkrankungen Laut den Spitzenverbänden der Ersatzkassen wird die chronische Schmerzkrankheit folgendermaßen definiert: Chronisch schmerzkrank sind Patienten, bei denen der Schmerz seine Leit- und Warnfunktion verloren und selbstständigen Krankheitswert erlangt hat. In diesen Fällen führt das Schmerzleiden zu psychopathologischen Veränderungen. Der Patient erhebt den Schmerz zum Mittelpunkt seines Denkens und Verhaltens. Dadurch wird er seinem sozialen Umfeld entfremdet, was zu einer Vertiefung des psychopathologischen Krankheitsbildes oder zu einem algogenen Psychosyndrom führen kann. Kennzeichnend für diese chronisch schmerzkranken Patienten sind auch Behandlungsversuche über lange Zeit, welche nicht erfolgreich waren. Chronisch schmerzkrank sind auch solche Patienten, bei denen im Rahmen eines inkurablen Grundleidens der Schmerz zum beherrschenden Symptom geworden ist. Chronische Schmerzen 3

6 Soziale Auswirkungen chronischer Schmerzen Chronische Schmerzpatienten geraten ohne schmerzlindernde Therapie leicht in einen Kreislauf von Angst, Hoffnungslosigkeit und Depression. Dies hat soziale Auswirkungen auf das tägliche Leben: Manche Schmerzpatienten verlassen wegen ihrer starken Beschwerden das Haus nur noch, wenn es unumgänglich ist, z. B. für einen Arzt- oder Apothekenbesuch. Wer schmerzbedingt nicht mehr gut gehen oder während eines Konzert- oder Restaurantbesuchs nicht längere Zeit sitzen kann, zieht sich schnell zurück. Die Sorge, diesen Situationen nicht mehr gewachsen zu sein, oder Bedenken, diese Dinge unter Schmerzen auch nicht genießen zu können, verstärken die Rückzugstendenzen bei Schmerzpatienten. Soziale Isolation kann die Folge sein. Sport und Hobbys werden aufgegeben, z. T. weil Bewegung unter Schmerzen nicht möglich ist, z. T. aus Schwäche und Müdigkeit, denn viele Patienten mit starken chronischen Schmerzen essen nicht genug oder schlafen sehr schlecht. Belastend für Schmerzpatienten kann der hohe Rechtfertigungsdruck für den Verlust an Fähigkeiten werden. Chronische Schmerzen sind nicht sicht- oder beweisbar, und die Gefahr, als Simulant abgetan zu werden, ist hoch. Auch die Familie des Patienten leidet oft unter der Situation. Gesunde Menschen können sich kaum in die Lage eines schmerzkranken Angehörigen hineinversetzen. Aber auch die eigene Hilflosigkeit angesichts der Schmerzen des Angehörigen ist schwer zu ertragen. Hinzu kommt, dass Schmerzpatienten oft gereizt sind, die Freude am Leben verlieren und besonders nach langem Leiden keine Hoffnung auf Besserung haben. Viele Schmerzpatienten werden depressiv, fühlen sich in Beruf sowie Alltag überfordert, und familiäre Konflikte häufen sich. Lange Phasen der Arbeitsunfähigkeit und daran anschließende Arbeitslosigkeit oder Erwerbsminderung sind nicht selten. Finanzielle Probleme können die Folge sein. Eine entsprechende Schmerztherapie mit dem Ziel, dem Patienten tagsüber Aktivität bei geringen Schmerzen sowie eine erholsame Nachtruhe zu ermöglichen, durchbricht diesen Kreislauf oder lässt ihn bei rechtzeitigem Einsatz gar nicht erst entstehen. 4 Chronische Schmerzen

7 Folgende Hinweise können Betroffenen das Leben mit chronischem Schmerz erleichtern: Führen eines Schmerztagebuchs, um die Wirksamkeit der Schmerztherapie einzuschätzen und diese richtig anzupassen. eventuell Überweisung zu einem Schmerztherapeuten oder in eine Schmerzklinik Besuch einer Selbsthilfegruppe für Schmerzpatienten: Austausch mit anderen Betroffenen und gegenseitiges Profitieren von Erfahrungen im Alltag so weit wie möglich von den Schmerzen ablenken und die Konzentration auf Dinge richten, die Freude bereiten. Die bewusste und konzentrierte Beschäftigung kann helfen, die Schmerzen eine Zeit lang auszublenden. Entspannungsübungen (siehe Kapitel Sport und Freizeit ) lindern Schmerzen und erhöhen so die Lebensqualität. Leben mit chronischen Schmerzen Der Umgang mit einem Schmerzpatienten hat einen gewissen Einfluss auf die Erkrankung selbst. Anteilnahme verbunden mit Motivation wirkt sich günstig aus. Dagegen können übermäßige Bemitleidung und Bemutterung das Schmerzempfinden des Patienten verstärken. Angehörige von Schmerzpatienten Es wird empfohlen, dem Patienten Zuneigung und Aufmerksamkeit zeitlich unabhängig von seinen Schmerzäußerungen zu schenken. Das ist wichtig, um den Schmerz im Leben des Patienten nicht zusätzlich zum Mittelpunkt zu machen, was durch das Erleben starker Schmerz = Aufmerksamkeit des Partners leicht geschieht. Hilfreich für schmerzkranke Angehörige ist alles, was vom Schmerz ablenkt: Gespräche, gemeinsame Erlebnisse, z. B. Spaziergänge oder Gesellschaftsspiele. Wohltuend und entspannend wirken auch Massagen; der Patient erfährt damit ein positives und angenehmes Körpergefühl sowie besondere Verbundenheit zum Partner. Wichtig ist auch hier, dass die Massage nicht nur bei Schmerzäußerung, sondern beispielsweise zu festen Zeiten angeboten wird. Wenn ein Angehöriger schwer erkrankt ist, beeinflusst dies die gesamte Familie. Das gilt besonders für Schmerzerkrankungen, weil sie nicht immer sichtbar und selten wirklich nachfühlbar sind. Eventuell muss der gesunde Partner mehr und mehr Aufgaben übernehmen, so dass für eigene Belange und Sorgen kaum noch Raum bleibt. Umso wichtiger ist es, sich diese Zeit ganz bewusst zu nehmen. Besonders schwierig wird die Situation, Chronische Schmerzen 5

8 wenn die Schmerzerkrankung sehr lange anhält, Therapieerfolge ausbleiben und der Patient sich psychisch verändert. Falls durch eine Erwerbsunfähigkeit des Schmerzpatienten der gewohnte Lebensstandard einer Familie sinkt oder zum Beispiel die Abzahlungsraten für ein Haus nicht mehr erbracht werden können, häufen sich möglicherweise familiäre Konflikte. Wenn die Familie diesen Belastungen nicht mehr gewachsen ist, sollte fachmännische Hilfe in Anspruch genommen werden. Familienberatungsstellen oder eine Paar- oder Familientherapie können in schwierigen Lebenszeiten Hilfestellung bieten und zerstörende Prozesse in der Partnerschaft aufhalten. Falls der Schmerzpatient an Krebs leidet, sind auch psychosoziale Krebsberatungsstellen eine sinnvolle Anlaufstelle bei familiären Problemen sofern deren Ursache in der Erkrankung liegt. Eine chronische Schmerzerkrankung wird nicht zwangsläufig zur Belastung für die Partnerschaft, sondern kann auch dazu führen, dass aus einem vielleicht oberflächlichen nebeneinander leben eine tief verbundene Gemeinschaft entsteht. 6 Chronische Schmerzen

9 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen Schwere Schmerzen, die z. B. durch einen Bandscheibenvorfall oder durch den Verschleiß von Gelenkknorpeln entstehen, sind in Deutschland einer der häufigsten Gründe für Arbeitsunfähigkeit. Definition Arbeitsunfähigkeit Arbeitsunfähigkeit (AU) ist ein durch Krankheit oder Unfall hervorgerufener regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, aufgrund dessen der Patient seine bisherige Erwerbstätigkeit nicht oder nur unter Gefahr der Verschlimmerung des Zustands weiter ausüben kann. Arbeitsunfähigkeit Die Beurteilung anhaltender Schmerzen und der daraus resultierenden Arbeitsunfähigkeit ist komplex. Neben Grunderkrankung und Allgemeinzustand spielt auch die psychische Stabilität des Patienten eine Rolle. Bei Anwendung von Opioiden können aufgrund möglicher Nebenwirkungen wie Sehstörungen, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Übelkeit und Schwindel manche Schmerzpatienten ihren Beruf vorübergehend oder dauerhaft nicht mehr ausüben. Opioidanwendung Das gilt besonders für Berufe, in denen der Patient sich selbst oder andere gefährden kann, z. B.: Absturzgefahr bei Schwindel (Gerüstbauer, Dachdecker, Zimmerer) Verletzungsgefahr infolge Sehstörungen (Arbeiter an laufenden Maschinen, handwerkliche Berufe, Verkehrsteilnehmer) Fehlleistungen infolge von Müdigkeit und Aufmerksamkeitsstörungen (Heilberufe, Therapeuten, handwerkliche Berufe, Fernfahrer) Bei vorübergehender Schmerzmitteleinnahme wird eine Krankschreibung ausreichend sein, um unangenehme Folgen für Schmerzpatienten weitgehend zu vermeiden. Bei dauerhaft auf starke Schmerzmittel angewiesenen Menschen kann jedoch eine Umsetzung im Betrieb oder eine Umschulung notwendig werden. Manche Schmerzpatienten möchten auf die Einnahme von Schmerzmitteln verzichten, aus Sorge, infolge der Nebenwirkungen nicht mehr arbeiten gehen zu dürfen. Menschen mit chronisch starken Schmerzen erhalten durch den Verzicht auf Schmerzmittel nicht ihre Arbeitsfähigkeit, da unter solchen Schmerzen die Bewegungs- und Konzentrationsfähigkeit zu stark beeinträchtigt ist. Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 7

10 Ziel der Schmerzbehandlung ist die schnellstmögliche Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, denn mit zunehmender Krankheitsdauer sinkt die Chance auf ein schmerzfreies Leben. Wenn gesetzlich pflichtversicherte Patienten über die Zeit der Entgeltfortzahlung hinaus krankgeschrieben sind, bekommen sie Krankengeld. Entgeltfortzahlung Die Entgeltfortzahlung ist eine arbeitsrechtliche Regelung und keine Leistung der Sozialversicherung. Entgeltfortzahlung erhalten alle Arbeitnehmer, auch geringfügig Beschäftigte und Auszubildende, unabhängig von der wöchentlichen Arbeitszeit, sofern sie ein ununterbrochenes Arbeitsverhältnis von 4 Wochen haben. Die Arbeitsunfähigkeit muss dem Arbeitgeber unverzüglich mitgeteilt werden. Die gesetzliche Anspruchsdauer auf Entgeltfortzahlung beträgt 6 Wochen und wird in Höhe von 100 % des üblichen Arbeitsentgelts bezahlt. Falls während einer Arbeitsunfähigkeit eine neue Krankheit auftritt, verlängern sich die 6 Wochen Entgeltfortzahlung nicht. Wegen derselben Erkrankung besteht ein Entgeltfortzahlungsanspruch nur für insgesamt 6 Wochen. Ein erneuter Anspruch besteht erst, wenn der Arbeitnehmer mindestens 6 Monate wegen derselben Erkrankung nicht arbeitsunfähig war, d. h. berufstätig war oder als Arbeitsloser dem Arbeitsmarkt zur Verfügung stand. Dieselbe Erkrankung bedeutet, dass sie auf derselben Ursache und demselben Grundleiden beruht. Falls der Arbeitgeber keine Entgeltfortzahlung leistet und die Krankenkasse noch nicht zahlt, keine Einkünfte oder kein verwendbares Vermögen zur Verfügung stehen, ist es sinnvoll, sich bezüglich finanzieller Hilfen an das Sozialamt oder die Agentur für Arbeit zu wenden. Krankengeld Gesetzlich pflichtversicherte Schmerzpatienten, die länger als 6 Wochen arbeitsunfähig sind oder während der Arbeitsunfähigkeit ihren Arbeitsplatz verlieren, erhalten Krankengeld von der Krankenkasse. 8 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen

11 Das Krankengeld ist eine sogenannte Lohnersatzleistung, d. h. es wird nur gezahlt, wenn nach 6 Wochen kein Anspruch (mehr) auf Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber besteht. Voraussetzungen Weitere Voraussetzungen sind: Versicherteneigenschaft zum Zeitpunkt des Eintritts der Arbeitsunfähigkeit. Arbeitsunfähigkeit aufgrund Krankheit oder stationäre Behandlung in Krankenhaus, Vorsorge- oder Reha-Einrichtung auf Kosten der Krankenkasse. Es handelt sich immer um dieselbe Krankheit bzw. um eindeutige Folgeerkrankungen derselben Grunderkrankung. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit auf, verlängert sich die Leistungsdauer dennoch nicht. Anspruch auf Krankengeld entsteht: bei Krankenhausbehandlung mit der stationären Aufnahme im Krankenhaus bzw. in Vorsorge- oder Reha-Einrichtungen. bei Arbeitsunfähigkeit mit dem auf die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgenden Tag. Anspruch auf Krankengeld Folgende Personengruppen haben keinen Anspruch auf Krankengeld: versicherungspflichtige Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie zur Berufsfindung und Arbeitserprobung, die nicht nach dem Bundesversorgungsgesetz erbracht werden; Ausnahme bei Anspruch auf Übergangsgeld Studenten, in der Regel bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters oder bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres Praktikanten Familienversicherte Bezieher einer vollen Erwerbsminderungsrente, Erwerbsunfähigkeitsrente, einer Vollrente wegen Alters, eines Ruhegehalts nach beamtenrechtlichen Grundsätzen, eines versicherungspflichtigen Vorruhestandsgehalts Personen die infolge der Gesundheitsreform 2007 krankenversicherungspflichtig wurden ( 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V). Ausnahme: Dennoch Anspruch auf Krankengeld haben abhängig und nicht nur geringfügig Beschäftigte. Bezieher von Arbeitslosengeld II Kein Anspruch Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 9

12 Mit dem Tage der Bewilligung einer Rente endet der Anspruch auf Krankengeld. Wurden für eine gewisse Zeit gleichzeitig Rente und Krankengeld gezahlt, so fordert die Krankenkasse das Krankengeld zurück. Der Versicherte darf unter Umständen lediglich den Teil des Krankengeldes behalten, der über die Rente hinausging (sogenannter Spitzbetrag). Freiwillig Versicherte Die Satzung einer Krankenkasse kann den Anspruch auf Krankengeld für freiwillig Versicherte, die selbstständig tätig sind, ausschließen oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen, je nachdem, welchen Tarif der Versicherte gewählt hat. Freiwillig Versicherte, die angestellt sind und deren Einkommen über der Beitragsbemessungsgrenze liegt, bekommen Krankengeld. Höhe des Krankengeldes Die Höhe des Krankengeldes beträgt 70 % des regelmäßigen Arbeitsentgelts (sogenanntes regelmäßiges Bruttoentgelt), maximal aber 90 % des regelmäßigen Nettoarbeitsentgelts. Definition regelmäßig Bezüge, die wegen außergewöhnlicher Umstände gewährt wurden oder ausfielen, bleiben beim regelmäßigen Entgelt unbeachtet. Einmalige Zahlungen wie z. B. Weihnachtsgeld oder Urlaubsgeld gehören, wenn sie tatsächlich regelmäßig wiederkehrend geleistet werden, zum regelmäßigen Bruttoentgelt. Abgezogen vom Krankengeld werden Sozialversicherungsbeiträge für die Arbeitslosen-, Pflege- und Rentenversicherung. Die Krankenkasse übernimmt die Beiträge der Krankenversicherung und jeweils die Hälfte der drei genannten Versicherungen. Damit ergibt sich in der Regel ein Abzug von 12,58 % bei Krankengeldempfängern mit Kindern bzw. von 12,7 % bei kinderlosen Empfängern. Höchstbetrag des Krankengeldes Bei freiwillig Versicherten über der Beitragsbemessungsgrenze wird nur das Arbeitsentgelt bis zur Höhe der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt, das ist 2009 ein Betrag von 122,50 (= Beitragsbemessungsgrenze ,- : 360). Da das Krankengeld 70 % dieses Arbeitsentgelts beträgt, kann es maximal 85,75 täglich betragen. Das Krankengeld wird kalendertäglich für 30 Tage je Kalendermonat gezahlt. Bei Bezug von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld wird Krankengeld in Höhe dieser Leistungen gezahlt. 10 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen

13 Die Dauer des Krankengeldes wegen derselben Krankheit beträgt maximal 78 Wochen (546 Kalendertage) innerhalb von 3 Jahren ab Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Dauer Die Blockfrist beginnt mit dem erstmaligen Eintritt der Arbeitsunfähigkeit für die ihr zugrunde liegende Krankheit. Bei jeder Arbeitsunfähigkeit wegen einer anderen Erkrankung beginnt eine neue Blockfrist. Es ist möglich, dass mehrere Blockfristen nebeneinander laufen. Dieselbe Krankheit heißt: identische Krankheitsursache. Dazu zählen Krankheitsschübe (z. B. bei Morbus Bechterew) oder Folgeerkrankungen einer nicht ausgeheilten Grunderkrankung. Die Leistungsdauer verlängert sich nicht, wenn während der Arbeitsunfähigkeit eine andere Krankheit hinzutritt. Es bleibt bei maximal 78 Wochen. Nach Ablauf der Blockfrist (= 3 Jahre), in der der Versicherte wegen derselben Krankheit Krankengeld für 78 Wochen bezogen hat, entsteht ein erneuter Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Erkrankung unter folgenden Voraussetzungen: erneute Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit, mindestens 6 Monate lang keine Arbeitsunfähigkeit wegen dieser Krankheit und mindestens 6 Monate Erwerbstätigkeit oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehend. Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld zwar theoretisch besteht, aber tatsächlich ruht oder versagt wird, werden wie Bezugszeiten von Krankengeld angesehen. Erneuter Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit Beispiel Der Arbeitgeber zahlt bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers dessen Arbeitsentgelt bis zu 6 Wochen weiter ( 3 Entgeltfortzahlungsgesetz). Das heißt: Der Anspruch auf Krankengeld besteht zwar, aber er ruht ( 49 Abs. 1 SGB V). Erst danach gibt es Krankengeld. Die 6 Wochen Entgeltfortzahlung werden aber wie Krankengeld-Bezugszeiten behandelt, so dass noch maximal 72 Wochen (78 Wochen abzüglich 6 Wochen = 72 Wochen) Krankengeld gezahlt wird. Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 11

14 ! Praxistipp Zahlt der Arbeitgeber bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers das Entgelt nicht weiter, obwohl hierauf ein Anspruch nach 3 Entgeltfortzahlungsgesetz besteht, gewährt die Krankenkasse bei Vorliegen der Voraussetzungen das Krankengeld, da das Krankengeld nur bei tatsächlichem Bezug des Arbeitsentgelts ruht. Der Anspruch des versicherten Arbeitnehmers gegen den Arbeitgeber auf Entgeltfortzahlung geht dabei auf die Krankenkasse über. Ruhen des Anspruchs Der Anspruch auf Krankengeld ruht: bei Erhalt von (mehr als einmalig gezahltem) Arbeitsentgelt. Das gilt besonders bei Entgeltfortzahlung ( 3 EntgeltfortzahlungsG) bis zu 6 Wochen. Wenn das Arbeitsentgelt niedriger als das Krankengeld ist, wird die Differenz als Krankengeld geleistet. Nicht darunter fallen Zuschüsse zum Krankengeld, soweit sie zusammen mit dem Krankengeld das Nettoeinkommen nicht übersteigen. bei Inanspruchnahme von Elternzeit (früher: Erziehungsurlaub) nach dem Bundeserziehungsgeldgesetz (BErzGG) bis zum dritten Geburtstag eines Kindes. Dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder wenn das Krankengeld aus einer versicherungspflichtigen (Teilzeit-)Beschäftigung während der Elternzeit errechnet wird. bei Bezug von Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld, Kurzarbeitergeld, Winterausfallgeld; auch bei Ruhen dieser Ansprüche wegen einer Sperrzeit. bei Bezug von Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld. solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet ist. Meldefrist bis zu einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Kürzung des Krankengeldes Krankengeld wird gekürzt um den Zahlbetrag der Altersrente, Rente wegen Erwerbsminderung oder Landabgabenrente, jeweils aus der Alterssicherung der Landwirte Teilrente wegen Alters aus der Rentenversicherung Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung (früher: Rente wegen Erwerbs- bzw. Berufsunfähigkeit) Knappschaftsausgleichsleistung, Rente für Bergleute soweit die Leistung nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder stationären Behandlung zuerkannt wird. 12 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen

15 Wenn eine der genannten Zahlungen eintrifft, ist dies der Krankenkasse schnellstmöglich mitzuteilen. Das erspart spätere Rückzahlungen.!Praxistipp Wegfall des Krankengeldes bei Antrag auf Reha Wenn die Erwerbsfähigkeit des Versicherten nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann die Krankenkasse dem Versicherten eine Frist von 10 Wochen setzen, um einen Antrag auf Rehamaßnahmen zu stellen. Wegfall des Krankengeldes Wegfall des Krankengeldes bei Antrag auf Rente Wird ein Krankengeldempfänger von der Krankenkasse aufgefordert einen Antrag auf Rente zu stellen, dann muss er dem innerhalb von 10 Wochen nachkommen. Hat er noch Anspruch auf Krankengeld, erhält er dieses weiter, bis über den Rentenantrag entschieden ist. Hat er keinen Anspruch auf Krankengeld mehr, kann er bei der Agentur für Arbeit Arbeitslosengeld bei Arbeitsunfähigkeit beantragen. Kommt der Versicherte dieser Aufforderung nicht fristgerecht nach, entfallen mit Ablauf der Frist sowohl der Anspruch auf Krankengeld als auch die Mitgliedschaft in der Krankenkasse. Wird der Antrag später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wieder auf, nicht jedoch die Mitgliedschaft. Wird der Anspruch auf Krankengeld (78 Wochen Arbeitsunfähigkeit innerhalb von 3 Jahren wegen derselben Erkrankung) ausgeschöpft und ist der Versicherte noch immer arbeitsunfähig, dann endet seine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser Vorgang wird auch Aussteuerung genannt. Die Krankenkasse informiert das Mitglied rund 2 Monate vor der Aussteuerung darüber. Damit weiter ein Anspruch auf medizinische Leistungen besteht, ist es wichtig, weiterhin Mitglied der Krankenkasse zu bleiben. Aussteuerung Es gibt folgende Möglichkeiten: freiwillige Versicherung bei der Krankenkasse Familienversicherung (wenn z. B. der Ehemann/die Ehefrau Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist) Beantragung von Arbeitslosengeld bei Arbeitsunfähigkeit, einer Sonderform des Arbeitslosengelds im Sinne der Nahtlosigkeit Private Krankenversicherung Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 13

16 ! Praxistipp Ist abzusehen, dass der Krankengeldbezug endet, sollte sich der Betroffene unbedingt rechtzeitig mit der Krankenkasse in Verbindung setzen, um den künftigen Versicherungsschutz zu klären.? Wer hilft weiter? Ansprechpartner sind die Krankenkassen. 14 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen

17 Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung Durch häufige Verordnung von Arzneimitteln, Heilmitteln und Hilfsmitteln fallen bei chronisch schmerzkranken Patienten verschiedene Zuzahlungen an. Die folgende Auflistung enthält alle Zuzahlungen, auch wenn sie nicht bei Chronischen Schmerzen relevant sind. Doch für eine mögliche Zuzahlungsbefreiung (siehe S. 17) werden sie alle einbezogen. Versicherte ab 18 Jahren müssen zu bestimmten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung Zuzahlungen leisten. Die nachfolgenden Regelungen gelten auch für Sozialhilfeempfänger. Zuzahlungen Die Praxisgebühr beträgt 10, pro Quartal und Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeut. Praxisgebühr Die Praxisgebühr wird nicht fällig bei Überweisungen von einem anderen Arzt im selben Quartal, Vorsorge, Früherkennung, Kontrolluntersuchungen, Schwangerschafts-, Zahnvorsorge, Gesundheits-Check-up ab dem 35. Lebensjahr, Schutzimpfungen sowie bei Überschreiten der Belastungsgrenze. Bei Arzneimitteln beträgt die Zuzahlung (umgangssprachlich Rezeptgebühr ): 10 % der Kosten, mindestens 5,, maximal 10,, in keinem Fall mehr als die Kosten des Arzneimittels. Arzneimittel Preis/Kosten bis 5, Zuzahlung 5,01 bis 50, 5, Preis = Zuzahlung 50, bis 100, 10 % des Preises ab 100, 10, Diese Tabelle gilt entsprechend auch für Verbandmittel, die meisten Hilfsmittel, Haushaltshilfe, Soziotherapie und Fahrtkosten. Zuzahlung: 10 % der Kosten, mindestens 5,-, maximal 10,, in keinem Fall mehr als die Kosten des Verbandmittels. Verbandmittel Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 15

18 Heilmittel Zuzahlung: 10 % der Kosten zuzüglich 10, je Verordnung. Hilfsmittel Zuzahlung: 10 % der Kosten, mindestens 5,, maximal 10,. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % je Packung, maximal jedoch 10, monatlich. Häusliche Krankenpflege Zuzahlung: 10 % der Kosten pro Tag, begrenzt auf 28 Tage im Kalenderjahr, zuzüglich 10, je Verordnung. Soziotherapie Zuzahlung: 10 % der Kosten pro Tag, mindestens 5,, maximal 10,. Haushaltshilfe Zuzahlung: 10 % der Kosten pro Tag, mindestens 5,, maximal 10,. Krankenhausbehandlung, Anschlussheilbehandlung Zuzahlung: 10, pro Kalendertag, für längstens 28 Tage pro Kalenderjahr. Bereits im selben Jahr geleistete Zuzahlungen zu Krankenhausund Anschlussheilbehandlung werden angerechnet. Ambulante und stationäre Leistungen zur Rehabilitation Zuzahlung: 10, pro Kalendertag an die Einrichtung, ohne zeitliche Begrenzung. 28 Tage, wenn die ambulante Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 42 Behandlungstage bzw. die stationäre Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 6 Wochen dauert. Fahrtkosten Zuzahlung: 10 % der Fahrtkosten, mindestens 5,-, maximal 10,-, in keinem Fall mehr als die Kosten der Fahrt. Nicht befreiungsfähige Zuzahlungen Folgende Zuzahlungen werden bei der Berechnung der Zuzahlungsbefreiung nicht berücksichtigt: Zahnersatz Die Krankenkasse übernimmt: 50 % der Regelversorgungskosten 60 % der Regelversorgungskosten bei 5 Jahren Vorsorge 65 % der Regelversorgungskosten bei zehn Jahren Vorsorge Den Rest zahlt der Versicherte zu. Darüber hinaus gelten beim Zahnersatz besondere Härtefallregelungen. Kieferorthopädische Behandlung bei Erwachsenen 20 % der Kosten und nur soweit zusätzlich kieferchirurgische Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind, ansonsten zahlt der Versicherte voll. 16 Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung

19 Die Belastungsgrenze soll verhindern, dass insbesondere chronisch Kranke, Behinderte, Versicherte mit einem geringen Einkommen und Sozialhilfeempfänger durch die Zuzahlungen zu medizinischen Leistungen unzumutbar belastet werden. Die Belastungsgrenze liegt bei 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens. Zuzahlungsbefreiung bei Erreichen der Belastungsgrenze Als belastet gilt, wer mehr als 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für Zuzahlungen ausgeben muss(te). Voraussetzungen Das Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt ist als Familien bruttoeinkommen zu verstehen. Es errechnet sich aus dem Bruttoeinkommen des Versicherten und den Bruttoeinkommen aller Angehörigen des Versicherten, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben. Berechnung Angehörige" des Versicherten sind: Ehepartner Kinder, die familienversichert sind eingetragene, gleichgeschlechtliche Lebenspartner (nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz) sonstige Angehörige nach 7 Abs. 2 KVLG (Krankenversicherung der Landwirte) Nicht zu den Angehörigen" zählen Partner einer eheähnlichen verschiedengeschlechtlichen oder nicht eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebensgemeinschaft. Kinder des Versicherten müssen dabei familienversichert sein. Dasselbe gilt bei eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften. Von diesem Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt wird ein Freibetrag abgezogen: für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten 4.536, (= 15 % der jährlichen Bezugsgröße) nur für Mitglieder in der Krankenversicherung der Landwirte: für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners 3.024, (= 10 % der jährlichen Bezugsgröße). für jedes Kind des verheirateten Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners 3.864, für das erste Kind eines alleinerziehenden Versicherten 4.536, (= 15 % der jährlichen Bezugsgröße) für jedes weitere Kind eines alleinerziehenden Versicherten 3.864, Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 17

20 Einnahmen zum Lebensunterhalt sind: Altersrenten Arbeitsentgelt Krankengeld Arbeitslosengeld Arbeitseinkommen (bei selbstständiger Tätigkeit) Einnahmen aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung Witwen- oder Witwerrente und andere Renten wegen Todes Einnahmen von Angehörigen im gemeinsamen Haushalt (Ehegatte, familienversicherte Kinder, eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner). Nicht hierzu zählen Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft Bei Empfängern von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII, von Arbeitslosengeld II, von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung und bei Heimbewohnern, die Leistungen vom Sozialamt bekommen, wird jeweils nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Bruttoeinkommen für die gesamte Bedarfsgemeinschaft gezählt. Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene Zuwendungen, die einen beschädigungs- oder behinderungsbedingten Mehrbedarf abdecken sollen, wie z. B.: Pflegegeld (von Pflegeversicherung, Sozialhilfe oder Unfallversicherung) Blindenzulage Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) Taschengeld vom Sozialamt für Heimbewohner Beschädigten-Grundrente nach dem BVG Rente oder Beihilfe nach dem Bundesentschädigungsgesetz bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem BVG Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit diese der Grundrente nach dem BVG entspricht Kindergeld Zuzahlungsbefreiung/ Rückerstattung der Zuzahlung Zuzahlungen werden als Familienzuzahlungen betrachtet, d. h. es werden die Zuzahlungen des Versicherten mit den Zuzahlungen seiner Angehörigen, die mit ihm im gemeinsamen Haushalt leben, zusammengerechnet. Dasselbe gilt auch bei eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften. Überschreiten die Zuzahlungen 2 % der o.g. Bruttoeinnahmen im Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der Versicherte sowie sein Ehegatte und die familienversicherten Kinder, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben, für den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung bzw. den Mehrbetrag von der Krankenkasse zurückerstattet. 18 Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung

21 Verschiedene Krankenkassen bieten ihren Versicherten ein Quittungsheft an, in dem sie übers Jahr alle Quittungen von Zuzahlungen sammeln können. Die Belastungsgrenze wird im Nachhinein wirksam, weshalb der Patient immer alle Zuzahlungsbelege aufbewahren sollte, da nicht absehbar ist, welche Kosten im Laufe eines Kalenderjahres auflaufen. Wenn ein Versicherter im Lauf des Jahres die Belastungsgrenze erreicht hat, sollte er sich mit seiner Krankenkasse in Verbindung setzen. Die Krankenkasse wird dem Patienten die Zuzahlungen zurückerstatten, die die 2 %-Belastungsgrenze übersteigen. Bei Erreichen der Belastungsgrenze wird für den Rest des Jahres auch eine Zuzahlungsbefreiung bescheinigt. Quittungsheft! Praxistipp Definition schwerwiegend chronisch krank Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer sich wenigstens ein Jahr lang wegen derselben Krankheit mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung befindet und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt: Pflegebedürftigkeit mit Pflegestufe 2 oder 3 ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % (Schwerbehinderte) eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Hilfs- und Heilmitteln) ist erforderlich, ohne die aufgrund der chronischen Krankheit nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist Sonderregelung für chronisch Kranke Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine andere Belastungs grenze: Sie gelten bereits dann als belastet, wenn sie mehr als 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für Zuzahlungen ausgeben müssen/mussten. Überschreiten die Zuzahlungen 1 % der Bruttoeinnahmen im Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der chronisch Kranke, sein Ehepartner und die familienversicherten Kinder für den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung bzw. den Mehr betrag von der Krankenkasse zurück. Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 19

22 Vorsorge und therapiegerechtes Verhalten Die reduzierte Belastungsgrenze bei Zuzahlungen für chronisch Kranke gilt seit nur dann, wenn sich der Patient an regelmäßiger Gesundheitsvorsorge beteiligt hat oder sich therapiegerecht verhält. Hierbei gelten bestimmte Altersgrenzen: Wer nach dem geboren ist und das 35. Lebensjahr vollendet hat, muss jedes 2. Jahr am allgemeinen Gesundheitscheck zur Früherkennung von Krankheiten, insbesondere von Diabetes, Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen teilnehmen. Wer das nicht tut und chronisch erkrankt, für den liegt die Belastungsgrenze bei 2 % vom Bruttoeinkommen. Frauen, die nach dem geboren sind und das 20. Lebensjahr vollendet haben, sowie Männer, die nach dem geboren sind und das 45. Lebensjahr vollendet haben, und die an einer Krebsart erkranken, wofür Früherkennungsuntersuchungen angeboten werden, können die 1 %-Belastungsgrenze nur dann in Anspruch nehmen, wenn sie sich über die Chancen und Risiken der entsprechenden Untersuchungen von einem hierfür zuständigen Arzt haben beraten lassen. Diese Beratung muss in einem Präventionspass dokumentiert worden sein. Diese Regelung umfasst zunächst die Untersuchungen von Brust-, Darm- und Gebärmutter-halskrebs. Ausgenommen von der Pflicht zur Beratung sind Versicherte mit schweren psychischen Erkrankungen, mit schweren geistigen Behinderungen oder die bereits an der zu untersuchenden Erkrankung leiden. Für Menschen, die älter sind und chronisch erkranken, gilt die 1 %-Belastungsgrenze, wenn sie eine Bescheinigung vom Arzt über ein therapiegerechtes Verhalten vorlegen. Ausgenommen sind Schwerbehinderte mit einem Grad der Behinderung über 60 und Pflegebedürftige der Pflegestufen II oder III. Rückerstattung Auch die Zuzahlungen werden als Familienzuzahlungen betrachtet, d. h. es werden die Zuzahlungen des Versicherten mit den Zuzahlungen seiner Angehörigen, die mit ihm im gemeinsamen Haushalt leben, zusammengerechnet. Dasselbe gilt auch bei eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften. Ausnahme: Ist ein Ehepartner beihilfeberechtigt und/oder privat krankenversichert, werden die Zuzahlungen, die auch dieser evtl. leisten muss, nicht als Familienzuzahlung berechnet, das bedeutet, die gesetzliche Krankenkasse erkennt diese nicht als Zuzahlungen in ihrem Sinne an. Beim Familieneinkommen werden allerdings beide Einkommen herangezogen und somit als Grundlage für die Zuzahlungsbefreiung genommen. 20 Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung

23 Überschreiten die Zuzahlungen 2 % der o. g. Bruttoeinnahmen im Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der Versicherte sowie sein Ehegatte und die familienversicherten Kinder, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben, für den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung bzw. den Mehrbetrag von der Krankenkasse zurückerstattet. Ist das Ehepaar bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen, dann errechnet eine Krankenkasse, ab wann die Voraussetzungen für die Zuzahlungsbefreiung erreicht sind, und stellt ggf. eine Zuzahlungsbefreiung aus. Dies wird der anderen Krankenkasse mitgeteilt, so dass die Versicherten für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr leisten müssen. Berechnungsbeispiel Ehepaar mit 2 Kindern jährliche Bruttoeinnahmen aller Haushaltsangehörigen: , minus Freibetrag für Ehegatte (= erster Haushaltsangehöriger): 4.536, minus Freibetrag für 2 Kinder (2x 3.864, ): 7.728, ergibt Zwischensumme: , davon 2 % = Belastungsgrenze: 354,72 Wenn im konkreten Beispiel die Zuzahlungen die Belastungsgrenze von 354,72 übersteigen, übernimmt die Krankenkasse die darüber hinausgehenden Zuzahlungen. Nach Ablauf eines Kalenderjahres ist der Krankenkasse die weitere Dauer der Behandlung nachzuweisen. Auf Verlangen der Krankenkasse kann eine Überprüfung durch den MDK erfolgen. Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II, Grundsicherung Bei Empfängern von Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe), von Arbeitslosengeld II und von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, wird jeweils nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Bruttoeinkommen für die gesamte Bedarfsgemeinschaft gezählt. Das heißt, der jährliche Zuzahlungsgesamtbetrag beträgt 84,24, bei chronisch Kranken 42,12. Sonderregelung für Pflegebedürftige Bei einer festgestellten Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe II oder III wird nach Ablauf eines Jahres seit dem Beginn der Pflegebedürftigkeit das Vorliegen einer Dauerbehandlung unterstellt. Daher ist das Vorlegen des Nachweis einer schwerwiegend chronischen Erkrankung nicht mehr notwendig. Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 21

24 Sonderregelung für Sozialhilfeempfänger im Heim Seit gibt es für Heimbewohner, die Sozialhilfe beziehen, eine Möglichkeit auch in der Zeit bis sie die 1 %- bzw. 2 %-Grenze erreicht haben, keine Zuzahlung mehr zu leisten. Dafür veranlassen sie, dass über den örtlich zuständigen Sozialhilfeträger der Zuzahlungsgesamtbetrag (84,24 bzw. bei chronisch Kranken 42,12 ) an ihre Krankenkasse vorab überwiesen wird. Dieser als Darlehen gewährte Gesamtbetrag wird dann in monatlichen kleinen Ratenbeträgen mit dem Taschengeld des Heimbewohners verrechnet. 22 Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung

25 Rehabilitation Krankheiten, die mit schweren Schmerzen verbunden sind, bedürfen häufig der medizinischen Rehabilitation. Grundsätzlich gilt: Reha(bilitation) geht vor Rente ( 9 SGB VI). Das heißt: Es wird möglichst versucht, mit Rehamaßnahmen den Bezug von Erwerbsminderungsrente (auch bei Berufsunfähigkeit) zu verhindern oder zu verzögern.! Praxistipp Die verschiedenen Arten der Rehabilitation sind ein großer und komplexer Bereich, für den sämtliche Versicherungsträger zuständig sein können. Die wichtigsten Leistungen der Rehabilitation sind: medizinische Leistungen zur Rehabilitation Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ergänzende Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe sonstige Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben Für Schmerzpatienten können aus diesen Leistungen folgende Maßnahmen relevant sein: ambulante Rehamaßnahmen teilstationäre Rehamaßnahmen stationäre Rehamaßnahmen (umgangssprachlich Kuren genannt) Rehasport und Funktionstraining stufenweise Wiedereingliederung Berufsfindung und Arbeitserprobung Zuständig sind nahezu alle Träger der Sozialversicherung. Sie übernehmen unter bestimmten Voraussetzungen und nach ärztlicher Verordnung die Kosten für medizinische Rehabilitation. Der Träger, der die vorhergehenden medizinischen Leistungen erbracht hat, ist möglichst auch für die Rehabilitation zuständig (sogenannter Grundsatz der Einheitlichkeit der Trägerschaft). Zuständigkeit Nachfolgend eine Übersicht zur prinzipiellen Zuständigkeit: Die Krankenkasse übernimmt die Kosten einer medizinischen Rehabilitation, soweit es um den Erhalt oder die Wiederherstellung der Gesundheit geht. Rehabilitation 23

26 Die Berufsgenossenschaften zahlen, wenn die medizinische Rehabilitation aufgrund eines Unfallversicherungsfalles (Arbeitsunfall, Wegeunfall oder Berufskrankheit) notwendig wird. Die Rentenversicherungsträger übernehmen die Kosten einer medizinischen Rehabilitation, wenn die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder schon gemindert ist und durch die medizinische Rehabilitation wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann. Allgemeines zu medizinischen Leistungen der Rehabilitation Antrag auf medizinische Rehamaßnahmen! Praxistipp Die medizinische Rehabilitation ist ein Teilbereich der Rehabilitation. Sie umfasst Maßnahmen, die auf die Erhaltung oder Besserung des Gesundheitszustandes ausgerichtet sind und vorwiegend die Durchführung medizinischer Leistungen erfordern. Der Patient muss die medizinische Rehamaßnahme beim zuständigen Träger beantragen. Erforderlich sind eine ärztliche Bescheinigung, Arztbericht(e) und möglichst ein vom Patienten selbst verfasstes Schreiben. Der Leistungsumfang bei ambulanten, teilstationären und stationären Rehamaßnahmen liegt im Ermessen der Krankenkasse bzw. des Renten- oder Unfallversicherungsträgers und wird aufgrund medizinischer Erfordernisse festgelegt. Seit sind neue Rehabilitations-Richtlinien in Kraft. Der behandelnde Arzt muss bei der Krankenkasse einen Antrag auf Einleitung zur Rehabilitation oder alternative Angebote stellen. Kommt nach Ansicht der Krankenkasse eine Rehamaßnahme und sie selbst als Kostenträger in Betracht, dann bekommt der Arzt die Verordnung von medizinischer Rehabilitation zugeschickt. Falls der Antrag bei einem anderen Kostenträger gestellt werden muss (z. B. Berufsgenossenschaft, Rentenversicherungsträger), wird dies von der Krankenkasse mitgeteilt. Seit können nur noch Ärzte Leistungen zur Medizinischen Rehabilitation verordnen, die gemäß 11 der Rehabilitations- Richtlinien hierfür qualifiziert sind. Eigentlich genügt bei den Anträgen für Rehamaßnahmen die Angabe der Indikationen nach der ICD 10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten). Es ist jedoch mittlerweile fast zur Regel geworden, dass der Arzt die Notwendigkeit der medizinischen Rehabilitation ausführlich begründet. Auf jeden Fall vermindert es das Risiko einer Ablehnung beim Kostenträger, wenn dem Antrag sofort eine ausführliche ärztliche Begründung beigefügt wird. Es kann durchaus sein, dass der MDK über das ärztliche Attest hinaus den Patienten zu einer Begutachtung einlädt, um die Notwendigkeit der Rehamaßnahme zu prüfen. 24 Rehabilitation

27 Ambulante medizinische Rehamaßnahmen werden auf den Urlaub angerechnet, außer wenn Arbeitsunfähigkeit bescheinigt ist. Bei Arbeitsunfähigkeit besteht auch Anspruch auf Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber. (Teil-)Stationäre medizinische Rehamaßnahmen dürfen nicht auf den Urlaub angerechnet werden. Deshalb besteht auch Anspruch auf Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber. Urlaub Zwischen zwei bezuschussten Rehamaßnahmen egal ob ambulant, teilstationär oder stationär muss in der Regel eine Wartezeit von 4 Jahren liegen. Ausnahmen macht die Krankenkasse bei medizinisch dringender Erforderlichkeit. Dies muss mit Arztberichten oder einem Gutachten des behandelnden Arztes bei der Krankenkasse begründet werden. Der Rentenversicherungsträger genehmigt medizinische Rehamaßnahmen vor Ablauf der 4-Jahres-Frist, z. B. bei onkologischen Nachsorgeleistungen oder wenn vorzeitige Leistungen aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich sind, weil ansonsten mit einer weiteren Minderung der Leistungsfähigkeit zu rechnen ist. Wartezeit Versicherte ab dem 18. Lebensjahr müssen bei den meisten medizinischen Rehamaßnahmen Zuzahlungen leisten, welche je nach Kostenträger unterschiedlich ausfallen. Bei Reha-Leistungen der Unfallversicherung, Kinderheilbehandlungen sowie bei Bezug von Übergangsgeld wird keine Zuzahlung fällig. Zuzahlung Die Zuzahlung bei medizinischen Rehamaßnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung beträgt in der Regel 10, pro Tag: Bei stationären Rehamaßnahmen ohne zeitliche Begrenzung. Bei einer ambulanten Rehamaßnahme, die länger als 42 Behandlungstage dauert oder bei einer stationären Rehamaßnahme über 6 Wochen, muss für maximal 28 Tage zugezahlt werden. Bei einer Anschlussheilbehandlung der Krankenkasse zahlt der Patient längstens 28 Tage innerhalb eine Kalenderjahres zu. Bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen für Krankenhausbehandlung an die Krankenkasse und für eine Anschlussheilbehandlung an den Rentenversicherungsträger werden angerechnet. Die Befreiung von der Zuzahlung ist bei Überschreiten der Belastungsgrenze möglich. Näheres dazu ist im Kapitel Zuzahlungsbefreiung bei Erreichen der Belastungsgrenze zu finden. Rehabilitation 25

28 Die Zuzahlung bei medizinischen Rehamaßnahmen der gesetzlichen Rentenversicherung beträgt bei stationären Rehamaßnahmen in der Regel 10, pro Tag: Bei einer stationären Rehamaßnahme muss für längstens 42 Tage innerhalb eines Kalenderjahres zugezahlt werden. Bei einer Anschlussheilbehandlung muss für längstens 14 Tage zugezahlt werden. Bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen für stationäre Behandlung an den Rentenversicherungsträger sowie für die Krankenhausbehandlung, die einer Anschlussheilbehandlung vorausgegangen ist, werden angerechnet. Wenn der Versicherte mehrmals in einem Jahr stationär behandelt wird, werden die Tage der Zuzahlung an die Krankenkasse für Krankenhausbehandlung, ambulante und stationäre Rehamaßnahmen sowie Anschlussheilbehandlung angerechnet. Ambulante und teilstationäre Rehamaßnahmen sind zuzahlungsfrei. Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Rentenversicherung Unter bestimmten Voraussetzungen liegt es im Ermessen der Rentenversicherungsträger, den Versicherten vollständig oder teilweise von der Zuzahlung zu befreien. Vollständig befreit von der Zuzahlung sind Personen, deren monatliches Netto-Erwerbseinkommen maximal 1.010,- beträgt oder die Hilfe zum Lebensunterhalt der Sozialhilfe beziehen, unabhängig von Art und Höhe dieser Leistung. Teilweise befreit von der Zuzahlung sind Personen, die ein Kind haben, solange für dieses Kind ein Anspruch auf Kindergeld besteht oder die pflegebedürftig (Pflegebedürftigkeit) sind, wenn ihr Ehegatte sie pflegt und deshalb keine Erwerbstätigkeit ausüben kann oder deren Ehegatte pflegebedürftig ist und keinen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung hat und deren Einkommen bestimmte Grenzen nicht überschreitet. Die Zuzahlung richtet sich dann nach folgender Tabelle: Monatliches Nettoeinkommen Zuzahlung bis 1.010, keine ab 1.010, 8, ab 1.020, 8,50 ab 1.080, 9, ab 1.140, 9,50 ab 1.200, 10, 26 Rehabilitation

29 Antrag auf Zuzahlungsbefreiung Wenn die Voraussetzungen vorliegen, kann die Befreiung von der Zuzahlung beantragt werden. Dem Antrag sind eine Entgeltbescheinigung des Arbeitgebers oder eine behördliche Bescheinigung (Rentenbescheid) und ggf. weitere Hinzuverdienstbescheinigungen beizufügen. Die Anschlussheilbehandlung (AHB) ist eine im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder eine ambulante Operation erforderliche Weiterbehandlung in einer spezialisierten Reha-Einrichtung. Anschlussheilbehandlung Eine Anschlussheilbehandlung muss in der Regel innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung beginnen, möglichst jedoch direkt im Anschluss an einen Krankenhaus-Aufenthalt. Sie muss beim jeweiligen Sozialversicherungsträger beantragt werden. Die Genehmigung einer Anschlussheilbehandlung hängt von unterschiedlichen Indikationen ab, deshalb muss die Diagnose in der AHB-Indikationsliste des zuständigen Sozialversicherungsträgers enthalten sein. AHB-Indikationsgruppen sind: Krankheiten des Herzens und des Kreislaufs Krankheiten der Gefäße Entzündlich-rheumatische Erkrankungen Degenerativ-rheumatische Erkrankungen und Zustand nach Operationen und Unfallfolgen an den Bewegungsorganen Gastroenterologische Erkrankungen und Zustand nach Operationen an den Verdauungsorganen Stoffwechselkrankheiten Krankheiten und Zustand nach Operationen an den Atmungsorganen Krankheiten der Niere und Zustand nach Operationen an Nieren, ableitenden Harnwegen und Prostata Neurologische Krankheiten und Zustand nach Operationen an Gehirn, Rückenmark und peripheren Nerven Bösartige Geschwulstkrankheiten und maligne Systemerkrankungen Gynäkologische Krankheiten und Zustand nach Operationen Ziel einer Anschlussheilbehandlung ist, verloren gegangene Funktionen oder Fähigkeiten wiederzuerlangen oder auszugleichen und den Patienten wieder an die Belastungen des Alltags- und Berufslebens heranzuführen. Ziel Rehabilitation 27