Internist zwischen Ökonomie und Medizin

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1 Jetzt anmelden! ISSN Mitgliederzeitung Berufsverband Deutscher Internisten BDI e.v. Inhalt Zweiter Gesundheitsmarkt Größerer Zuspruch bei den Selbstzahlern Immer mehr Arztpraxen bieten Zusatzleistungen, sogenannte IGeL, an. Eine Analyse über die Entwicklung dieses nicht unumstrittenen Marktsegments ist aufschlussreich. Neues Zulassungsrecht Ein Szenario Seite 4 Stellen wir uns vor: Der Internist A trägt sich mit dem Gedanken, seine Praxis abzugeben und mit dem Vertragsarztsitz zu verkaufen. In dem nun folgenden Szenario spielt das neue Zulassungsrecht eine nicht unerhebliche Rolle... Neues zur Bedarfsplanung Die Uckermark ist überall Seite 6 Im Gesundheitsstrukturgesetz wird die Bedarfsplanung neu geregelt. Diese Neuordnung ist nicht nur ein Problem einer solidarischen Krankenversicherung, sondern spielt auch in die Finanzierung hinein. Seite 8 Gicht Die vergessene Erkrankung Da die Gicht eine vergleichbar einfache Pathophysiologie aufweist, wird sie in der Regel nur am Rande gelehrt, obwohl zahlreiche Probleme der Therapie und des Langzeitmanagements nicht gelöst sind. Dabei tritt die Gicht selten allein auf, sondern ist häufig mit einem metabolischen Syndrom assoziiert. Seite 10 Impressum Seite Deutscher Internistentag vom 22. bis 24. September in Berlin Internist zwischen Ökonomie und Medizin Mit einem breit gefächerten Programm hat der 4. Deutsche Internistentag in Berlin wieder mehr Kolleginnen und Kollegen angezogen als in den Vorjahren. Das Spektrum der Tagung reichte von Berufs- und Gesundheitspolitik über internistische Fortbildung bis zum attraktiven Assistententag. BDI-Präsident Dr. Wolfgang Wesiack konnte am Ende eine erfolgreiche Bilanz ziehen. Begrüßungsrede von BDI-Präsident Dr. Wolfgang Wesiack Die parlamentarische Sommerpause ist vorbei der politische Herbst hat begonnen. Vielleicht ist es auch der politische Herbst der schwarzgelben Regierungskoalition. Noch selten war bei einer Regierung zur Halbzeit schon so viel Luft aus den Reifen der Regierungsmaschinerie entwichen, noch selten hat man sich so wenig Mühe gegeben, Differenzen zu verbergen. Dies gilt auch für die Bewältigung der Finanzkrise. Sie ist mittlerweile in ihrer dritten Phase. In der ersten gerieten Banken wegen hoher Abschreibungen auf verbriefte Hypothekendarlehen in Schieflage und wurden, bis auf Lehman Brothers, durch Vergemeinschaftung ihrer Verluste gerettet. Die zweite Phase betraf die Verschuldung europäischer Peripherieländer. Jetzt sind wir aber schon in der dritten und noch schwierigeren Phase, nämlich inmitten der Zweifel an der staatlichen Solvenz auch der Kernländer der In seinem Festvortrag bei der Eröffnungsveranstaltung wies Prof. Fritz von Weizsäcker, Chefarzt Innere Medizin I der Schlosspark-Klinik, Berlin, auf das Spannungsfeld von Wirtschaft und Medizin hin. Wirtschaftliche Anreize beeinflussen das ärztliche Tun. Im ambulanten Sektor sorgt die Budgetierung für Konkurrenz unter den Fachgruppen und führt dazu, dass als Idealpatient derjenige betrachtet wird, der nur einmal im Quartal in die Praxis kommt. Lesen Sie weiter auf Seite 3 Herzlich Willkommen! hieß es wieder beim Deutschen Internistentag, der 2011 schon zum vierten Mal stattfand. Wer das breit gefächerte Programm aus Fortbildung und Berufspolitik verpasst hat, kann sich jetzt schon den Termin für den 5. Deutschen Internistentag notieren, der für den September 2012 in Berlin geplant ist. 4. Deutscher Internistentag vom 22. bis 24. September in Berlin Weltwirtschaft. Vier Jahre nach Beginn der Krise scheint kein Mittel zu ihrer Eindämmung gefunden; im Gegenteil. Es herrscht ein weitgehender Vertrauensverlust. Und die Politik macht einen überforderten Eindruck. Damit sind wir beim deutschen Gesundheitswesen. Der ehemalige Gesundheitsminister Philipp Rösler hat zu seinem Dienstantritt als Parteivorsitzender angekündigt, die FDP wolle jetzt liefern. Ob die Liberalen ihre Versprechungen zumindest in der Gesundheitspolitik einlösen können, darf mehr als bezweifelt werden. Zwar hat das BMG mit dem Versorgungsstrukturgesetz eine in Teilen vielversprechende Initiative zur Bekämpfung des Ärztemangels auf den Weg gebracht, aber, liebe Kolleginnen und Kollegen, bei der Novelle der ärztlichen Gebührenordnung sehe ich nicht nur erhebliche Lieferschwierigkeiten, ich will auch einen Lieferstopp nicht ausschließen. Lesen Sie weiter auf Seite 2 GOÄ-Reform Offener Brief der Sektionen und Arbeitsgemeinschaften des BDI Sehr geehrter Herr Dr. Montgomery, sehr geehrter Herr Dr. Windhorst, die Sektionen im BDI haben den Verhandlungsstand der neuen GOÄ ausführlich diskutiert und sehen grundsätzlich Fehler in der GOÄ-Gestaltung zum Beispiel im Fehlen von Multiplikatoren aber ebenso von Erschwerniszuschlagsziffern sowie auch von Analogziffern, wie in der Presseerklärung des BDI vom 12. September 2011 dargestellt. Dies schränkt die Flexibilisierung bei Erschwerung von Maßnahmen oder die medizinische Entwicklung ein. Gleichzeitig werden gravierende Mängel in der Diskussion zur vorgesehenen betriebsswirtschaftlichen Kalkulation gesehen. Die Sektionen im BDI vermissen eine einheitliche Diskussionsgrundlage und transparente Informationspolitik: Auch gemeinsam mit der Bundesärztekammer besprochene Prozedurentexte und angenommene Aufwendungen wurden nicht zur zugesagten Sachstandskontrolle zur Vermeidung gravierender Irrtümer kommuniziert. Eine Endredaktion der Legenden sowie der hinterlegten Daten wurde ebenso wie eine darauf basierte Probekalkulation nicht ermöglicht. Es entsteht der Eindruck, dass für ökonomische und politische Vorgaben von Politik und Kassen betriebswirtschaftliche Scheinargumente gesucht werden. Die Schwerpunktsektionen wurden zwar im Vorfeld der Textgestaltung involviert, über die entscheidende abschließende Gestaltung und Bewertung aber nur kursorisch informiert. Lesen Sie weiter auf Seite 4 AOK-Vorwurf 51 Wochenstunden werden bezahlt, aber nur 39 Stunden geliefert Der designierte Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbands, Jürgen Graalmann, hält der KBV vor, zu wenig auf die Einhaltung der vertragsärztlichen Pflichten zu achten. Vereinbart sei zur kalkulatorischen Berechnung der ärztlichen Vergütung eine wöchentliche Arbeitszeit von 51 Stunden, doch tatsächlich würden von Fachärzten nur 39 Stunden für GKV-Versicherte pro Woche aufgewendet, von Hausärzten immerhin 47 Stunden. Der Rest gehe für Privatpatienten und IGeL-Leistungen drauf, behauptete Graalmann auf einem Presseseminar der AOK Anfang September in Hubertusstock (Brandenburg). Trotz steigender Arztzahlen, mehr Honorar und genügend ärztlichem Nachwuchs gebe es längere Wartezeiten und mancherorts das Risiko von Unterversorgung. Lesen Sie weiter auf Seite 6

2 2 Aktuell Editorial Der Verlauf des diesjährigen Großen Zulauf fand das von Prof. in Berlin, deutlich. Wirtschaftliche der Sektoren wird von allen als Deutschen Internistentags in Petra-Maria Schumm-Draeger in Anreize wie die Budgetregelung im schädlich angesehen, doch zu einer Berlin zeigt, dass unsere Veran- exzellenter Weise organisierte Fort- ambulanten Sektor oder das DRG- echten Kooperation, das war über- staltung wachsende Akzeptanz bildungsprogramm aus der gesamten System im Krankenhaus wirken sich einstimmende Meinung, wird es genießt. Er hat nun zum vierten Inneren Medizin, ergänzt durch auf das Handeln der Ärzte aus: Im erst kommen, wenn die getrenn- Mal in Berlin stattgefunden und Kurse zu Hygiene/Infektiologie, ambulanten Bereich ist der Ideal- ten Töpfe beseitigt sind. damit eine wenn auch junge Tabakentwöhnung und Diabetologie. patient derjenige, der nur einmal im Ob uns das Versorgungsstruktur- Tradition fortgesetzt. Die Kombination aus Wissenschaft und Berufspolitik findet zunehmend Interesse bei den Kolleginnen Der Assistententag, der sich als wahrer Renner erwies, zog viele junge Mediziner an. Quartal kommt, im stationären Bereich ist es der Patient mit hoher Fallschwere und kurzer Liegezeit. Zu kurz kommt jedes Mal die Zuwen- Präsident Dr. med. Wolfgang Wesiack, Hamburg gesetz hier weiterbringt, werden wir auf dem 5. Deutschen Internistentag in Berlin diskutieren können, dann wieder im gewohnten und Kollegen sowie in Politik und In welchem Spannungsfeld sich die dung zum Patienten, weil sie nicht Langenbeck-Virchow-Haus. der interessierten Öffentlichkeit. Innere Medizin zwischen Wirtschaft honoriert wird. Eine Medizin ohne Die Zukunft des Internisten an der Die Teilnehmerzahl ist auch in und Medizin sowohl in der ambulan- wirtschaftliche Anreize kann es nicht Schnittstelle ambulant/stationär Helfen Sie mit, unterstützen Sie diesem Jahr gegenüber den Vor- ten als auch in der stationären Ver- geben, räumte von Weizsäcker ein, war eines der wichtigen Themen uns auf diesem Weg. jahren deutlich gestiegen, die sorgung bewegt, machte anschaulich ermahnte uns jedoch, für die Ideale, der berufspolitischen Diskussio- Resonanz war durchweg positiv. der Festvortrag von Prof. Fritz von das Sinnstiftende im ärztlichen Beruf nen. Es zeigte sich, dass der ökono- Ihr Weizsäcker, Chefarzt der Inneren zu kämpfen. mische Druck alles ärztliche Tun Dr. med. Wolfgang Wesiack Medizin I an der Schlosspark-Klinik beeinflusst. Die starre Trennung Präsident 4. Deutscher Internistentag vom 22. bis 24. September in Berlin (Forts. von Seite 1) Begrüßungsrede von BDI-Präsident Dr. Wolfgang Wesiack Wir alle wissen, dass die private Krankenversicherung über Jahre in billigster Polemik ärztliche Honoraransprüche in einen Billigtarif reden wollte, sei es bei den technischen Leistungen oder beim kalkulatorischen Arztlohn. Nicht wenige Politiker sind dieser Neiddebatte gefolgt und der PKV mit ihrer Dumpingpolitik auf den Leim gegangen. Ich habe auch mehr und mehr das Gefühl, im Bundesgesundheitsministerium gibt es Angst davor, eine neue GOÄ mit Honorarsteigerungen für Ärzte politisch zu vertreten. Aber das alles darf uns nicht entmutigen. Die Reform der Gebührenordnung ist zwingend. Wir bestehen darauf, mit einer amtlichen Gebührenordnung angemessen vergütet zu werden. Die Vorwürfe der Krankenkassen über zu lange Wartezeiten bei Ärzten bestimmte wieder einmal die öffentliche Debatte. Zunächst hatte die AOK Ärzten vorgeworfen, sie würden ihre Patienten unnötig lange auf Termine warten lassen. Dabei haben uns die populistischen Äußerungen des designierten AOK-Verbandschef Graalmann weniger verwundert als die Tatsache, dass kurze Zeit später ein Änderungsantrag des BMG zum Versorgungsstrukturgesetz die Runde machte. Dieser sah Sanktionen für Vertragsärzte bei langen Wartezeiten vor. Dabei liegen die Gründe auch in den Ballungsräumen in der vollen Auslastung der Ärzte. Ärztemangel, eine veraltete Bedarfsplanung und eine steigende Morbidität der Bevölkerung sind die Ursachen für volle Wartezimmer und nicht etwa geringe Arbeitszeiten der Ärzte. Nicht zu vergessen die viel zu niedrigen Regelleistungsvolumina, die dazu führen, dass wir zu Quartalsende Patienten ohne zusätzliches Honorar behandeln. Die Arbeit der Ärzte erschöpft sich auch nicht nur in ihren Sprechzeiten, hinzu kommen Hausbesuche außerhalb der Sprechstunden, Bereitschaftsstunden und die viele Zeit für Bürokratie. Die Koalition hat diese Zusammenhänge mittlerweile erkannt und ihren Änderungsantrag zurückgezogen. So viel Lernbereitschaft ist bei den Kassenfunktionären nicht zu erwarten. Eine unabhängige ärztliche Tätigkeit ist in Deutschland offenbar nicht mehr gewünscht. Sie wird auf allen Ebenen durch ökonomische Vorgaben behindert. Der Arzt ist zum Erfüllungsgehilfen dieser ökonomischen Vorgaben gemacht worden und muss die Rationierungsentscheidungen einem Patienten gegenüber auch noch selbst begründen. Dies führt zu erheblichen Verwerfungen im Patienten- Arzt-Verhältnis und bedroht oder beseitigt gar die Unabhängigkeit des Arztes in seinem ärztlichen Handeln. Davon sind alle Ärzte betroffen, sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich. Bei genauer Betrachtung scheint der Krankenhausarzt infolge der unübersehbaren Verwaltungsdominanz der Krankenhausträger sogar noch mehr dem ökonomischen Diktat ausgesetzt zu sein als der Vertragsarzt. Um aber auch in Zukunft die ökonomischen Vorgaben weiter konsequent umsetzen zu können, ist es das Ziel fast aller ordnungspolitischen Maßnahmen, Ärzte in ein Angestelltenverhältnis zu transferieren. Sie sind damit stärker weisungsgebunden und damit weniger unabhängig. Es gibt viele Mäntelchen für diese Entwicklung und manches ist auch durchaus begrüßenswert wie der leichtere Einstieg von Ärztinnen nach der Babypause. Aber unterm Strich bleibt die Tendenz, dass es für den freiberuflich tätigen, selbständigen Arzt immer schwerer wird. Das traditionelle Arztbild wird auf dem Altar vermeintlicher ökonomischer Effizienz geopfert. Die Unabhängigkeit des Arztes ist aber eine wesentliche Voraussetzung für die notwendige und angemessene Versorgung des Patienten und ist somit ein wichtiges Qualitätsmerkmal eines Gesundheitswesens. Das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz mit der Möglichkeit für Vertragsärzte auch stationär und für Krankenhausärzte auch ambulant tätig sein zu können, erweitert die Tätigkeitsbereiche des Arztes und ist auch deshalb zu begrüßen, weil es dazu beitragen kann, Versorgungsdefizite wegen zunehmend fehlender Ärzte auszugleichen. Auch der Diskussion um die neue spezialärztliche Versorgung im Grenzbereich von ambulant und stationär steht der BDI aufgeschlossen gegenüber. Wir haben dazu mehrere Verbesserungsvorschläge in die Diskussion eingebracht, um die zwingend gleichen Rahmenbedingungen zu schaffen. In diesem Zusammenhang darf ich auf unsere ausführliche Stellungnahme zum GKV-Versorgungs-Strukturgesetz verweisen. Die inzwischen formulierte Ablehnung der spezialärztlichen Versorgung durch die Länder ist neben den vielen vorgeschobenen Gründen in erster Linie wohl durch den drohenden Kompetenzverlust begründet. Insgesamt jedoch macht die Politik auch auf dem Gebiet der Gesundheitspolitik einen überforderten Eindruck. Das mag daran liegen, dass das derzeit in Arbeit befindliche Gesetzesvorhaben tatsächlich Ansätze für strukturelle Änderungen enthält und sich damit von früher gewohnten Kostendämpfungsgesetzen unterscheidet. Wir Ärzte sagen klar und deutlich: Es gibt eine Medizin, die wir gerne im Interesse der Patienten betreiben würden, aber nicht dürfen. Und es gibt eine Medizin, die den staatlichen, ökonomieorientierten Dirigismen gehorcht, aber nur zweitklassige Ergebnisse liefern kann. Die Politik verlangt von uns Ärzten nach wie vor, das Paradoxon zu realisieren, dass wir eine erstklassige Medizin zu zweitklassigen Bedingungen erbringen sollen. Ein uneingeschränkter Leistungsanspruch auf der einen Seite bei strikt begrenzten Ressourcen auf der anderen Seite jeder weiß, dass das nicht funktionieren kann. Eine solche Rechnung geht nicht auf, gleichgültig, ob sie rotgrün, schwarz-rot oder schwarz-gelb gestrichen ist. Stationäre und ambulante Versorgung im Spannungsfeld von Wirtschaft und Medizin so lautet das Thema des Festvortrages von Prof. Dr. med. Fritz von Weizsäcker, auf den wir sehr gespannt sind. Ich freue mich, Sie zum 4. Deutschen Internistentag heute Abend in Berlin begrüßen zu dürfen und wünsche dem Internistentag einen erfolgreichen Verlauf. Dr. Wolfgang Wesiack Präsident des Berufsverbands Deutscher Internisten BDI e.v. Der Berufsverband Deutscher Internisten e.v. trauert um sein langjähriges Ehrenmitglied Prof. Dr. med. Theodor Pfleiderer Die Nachricht vom Tode Theo Pfleiderers am hat uns tief getroffen, war er doch uns allen gegenwärtig, wenn er auch zurückgezogen lebte, nicht zuletzt wegen seiner schweren Krankheit, die jetzt seinem Leben mit 82 Jahren ein Ende setzte. Dank seiner Eloquenz, seinen scharfsinnigen Gesprächen und vor allem seiner überzeugenden Rhetorik bleibt er auch weiterhin in uns lebendig. Er verstand es, mit seinem analytischen und kritischen Geist, mit seinem Charme und seinem trockenen Humor seine Gesprächspartner für sich zu gewinnen und an sich zu binden. So war er vor allem als Fortbildungsreferent für den BDI ein großer Gewinn. Der BDI hat ihn nach seinem Ausscheiden aus der Klinik 1994 zum Ehrenmitglied ernannt: Mit der Verleihung seiner Ehrenmitgliedschaft dankt der Berufsverband Deutscher Internisten Theo Pfleiderer für die ganz außergewöhnliche mehr als 15 Jahre währende Mitarbeit als Referent bei den internationalen Fortbildungsveranstaltungen des BDI. Theo Pfleiderer hat sich neben seiner Chefarzttätigkeit an der Medizinischen Klinik II der Städtischen Kliniken Darmstadt und seiner Lehrtätigkeit an der Universitäts-Klinik Heidelberg frühzeitig in besonderem Maß der ärztlichen Fortbildung gewidmet. Als Pionier und Wegbereiter der modernen Ultraschalldiagnostik hat er als hochgeschätzter Referent seine umfangreichen Kenntnisse in hervorragender Didaktik an zahlreiche Kollegen und Kolleginnen weitergegeben, sodass ihm ein maßgeblicher Anteil an der weiten Verbreitung dieser wertvollen diagnostischen Methode zukommt. Er hat die Fortbildungsveranstaltungen des BDI durch seine persönliche Ausstrahlung geprägt und dazu beigetragen, dass der Verband national und international großes Ansehen gefunden hat. Pfleiderer gehört zu den wenigen Klinikern, die die Zeichen der Zeit und die große Bedeutung der internistischen Sonographie früh erkannt haben. Als Protagonist der Ultraschalldiagnostik hat er die Methode ausgebaut und zu ihrer Anerkennung verholfen. Dabei musste die Sonographie für ihn ein absolutes Novum bedeuten, hat er doch seine wissenschaftliche Laufbahn 1956 als Assistent am Physiologischen Institut der Universität Heidelberg begonnen und 1963 bei Prof. Schettler an der Ludolf-Krehl- Klinik auf dem Gebiet der Stoffwechselerkrankungen und Gastroenterologie fortgesetzt. Erst 1973 verschrieb er sich als Direktor der Klinischen Medizin, in der die Sonographie ein besonderer Schwerpunkt werden sollte. Er referierte regelmäßig mit seinem Team auf den BDI-Kongressen in Bad Kleinkirchheim und Pörtschach, beteiligte sich aber auch an anderen Sonographiekursen, insbesondere in Bad Neustadt. Als leidenschaftlicher Flugzeugpilot reiste er zu allen Veranstaltungen grundsätzlich mit seiner Cessna. Und wir erinnern uns, wie Theo Pfleiderer bei seinem Abflug aus Bad Neustadt, als wir hinter ihm her winkten, freudig mit den Flügeln wackelnd zurück winkte. BDI Berufsverband Deutscher Internisten e. V. Wolf-Dieter Strohm

3 3 4. Deutscher Internistentag vom 22. bis 24. September in Berlin (Fortsetzung von Seite 1) Internist zwischen Ökonomie und Medizin Im stationären Sektor ist der Idealpatient dank DRG-System derjenige mit hoher Fallschwere und kurzer Liegezeit. Das DRG-System fördert Effizienz, Spezialisierung und wirtschaftliches Denken, jedoch nicht die Zuwendung. Wie wichtig jedoch die Zuwendung von den Patienten genommen wird, zeigt ein Blick auf die alternativen Heilmethoden, die mehr Zeit und Zuwendung für die Patienten bieten. Zwischen 1993 und 2000 hat die Zahl der Heilpraktiker um 90% zugenommen, erklärte Weizsäcker. Selbstverständlich sollen Ärzte gut verdienen, bestätigte er, aber Ärzte haben, anders als etwa ein Autoreparateur, Ideale, an denen sie sich orientieren. Markt und Medizin haben nach seiner Ansicht nicht die gleichen Wurzeln: Wir sollten uns nicht bemühen, die Klassenbesten zu werden, sondern für unsere Ideale, das Sinnstiftende in unserem Beruf, kämpfen. Trennung der Sektoren überwinden Internisten sind in allen Versorgungsbereichen als Selbständige oder Angestellte tätig. Die strikte Trennung der Sektoren ambulant/stationär ist heute nicht mehr zeitgemäß, konstatierte Dr. Hans-Friedrich Spies, 2. Vizepräsident des BDI, in einer Diskussionsrunde zu diesem Thema. Er verwies auf das gemeinsame Strategiepapier von BDI und DGIM, das dem niedergelassenen Arzt erlaubt, im Krankenhaus zu arbeiten, und dem Krankenhausarzt, ambulant tätig zu sein. Ein ähnliches Papier hat der Verband der leitenden Krankenhausärzte gemeinsam mit dem hessischen Belegarztverband vorgelegt. Dessen Vorsitzender, Prof. Hans-Fred Weiser, machte deutlich, dass die sektorale Trennung der fachärztlichen Tätigkeit ein Unikat ist, das es nur in Deutschland gibt. Man müsse fragen, wer denn die Krankenhausärzte seien, bemerkte BDI-Vorstandsmitglied Prof. Hans Martin Hoffmeister, Solingen. Da gebe es keine Homogenität. Der Arzt sei ein Zwischenglied zwischen der Ökonomie und dem Anspruch, optimale Medizin für den Patienten zu leisten. Gegen den Druck von Seiten der Verwaltung kann er sich aber kaum wehren. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft sei weit davon entfernt, Vertreter der Krankenhausärzte zu sein. Budgetierung und ökonomischer Druck wirken sich auf allen Ebenen aus, betonte Spies. Überregulierung fresse die Ressourcen auf und verstelle den Blick. Ohne eine vernünftige Kooperation der Sektoren funktioniere das Versorgungssystem nicht, warf BDI-Vorstandsmitglied Dr. Peter Schmied, Burgkunstadt, ein. Weiser glaubt, dass wir innerhalb des Systems über Kooperation erst reden können, wenn die getrennten Töpfe weg sind. Kosten- und Nutzen-Bewertung Mit dem AMNOG hat das Bundesgesundheitsministerium ein Schnellverfahren zur Bewertung von Kosten und Nutzen eingeführt, das es ermöglicht, Innovationen schneller als bisher zur Verfügung zu stellen. Dr. jur. Rainer Hess, als Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) federführend dafür zuständig, erläuterte das Verfahren: Was die Solidargemeinschaft finanziert, muss nachweisen, ob es einen Patienten-relevanten Nutzen hat und effizienter ist als das Alte. Weil Innovationen teurer sind, müssen sie einen Zusatznutzen nachweisen. Das Gesetz zwingt die Industrie Unterlagen einzureichen, damit der G-BA innerhalb von drei Monaten den Zusatznutzen bewerten kann. Dann folgt ein Jahr mit Preisverhandlungen zwischen Krankenkassen und Industrie. Das funktioniert laut Hess. Wenn man der Industrie klar mache, dass es ohne Nutzenbeleg nicht zur Erstattungsfähigkeit kommt, dann würden die Studien auch geliefert. Dieses Modell aus dem AMNOG kann auch ohne weiteres auf die ambulante Behandlung übertragen werden. Internist als Hausarzt Der Internist ist der geborene Hausarzt, vor allem für chronisch kranke Patienten, denn die meisten chronischen Erkrankungen sind internistische Erkrankungen. Die Aufsplitterung der Medizin, insbesondere der Inneren Medizin, erschwert die Führung eines chronisch Kranken, sagte Walter Plassmann, Vorstand der KV Hamburg. Auch BDI-Vorstandsmitglied Dr. Horst Feyerabend sieht die Versorgung aus einer Hand dadurch erschwert. Nötig sei eine vernünftige Aus- und Weiterbildung in der Inneren Medizin. Wir brauchen gut ausgebildete Internisten im hausärztlichen Versorgungsbereich. Dr. Wolf von Römer, 1. Vizepräsident des BDI, bemerkte, dass es zur Versorgung der chronisch Kranken ein gerütteltes Maß an Erfahrung brauche, das sich nur in der klinischen Weiterbildung erwerben lasse. Leider hat durch den Beschluss des Deutschen Ärztetags 2011 in Kiel zum Quereinstieg in das Fach Allgemeinmedizin die Entwicklung zum Hausarzt light eingesetzt. Damit ist die Idee eines einheitlichen Hausarztes verloren gegangen, erklärte Wesiack. Er möchte dem einen Hausarzt heavy entgegensetzen, was der Internist sei. Das müsse sich auch in der Vergütung widerspiegeln. Plassmann plädierte dafür, die künstliche Trennung zwischen Haus- und Facharzt zu beenden und die Honorarverteilung auf die echten Versorgerpraxen zu konzentrieren. Delegation ja, Substitution nein Um den Arzt zu entlasten, ist die Delegation vor allem administrativer Aufgaben erforderlich. Diesen Standpunkt vertreten die Internisten ebenso wie der Berufsverband der Chirurgen, wie dessen Vorsitzender Prof. Hans-Peter Bruck, bestätigte. Der Jurist Dr. Ralph Steinbrück lieferte die korrekte Definition: Delegation ist die Übertragung der Durchführungskompetenz zur Ausübung heilkundlicher BDI-Präsident Dr. Wolfgang Wesiack verlieh beim 4. Deutschen Internistentag das BDI-Stipendium 2011 an den Hamburger Medizinstudenten Matthias Nägele. Das Stipendium wird jedes Jahr zu Beginn des Wintersemesters ausgelobt. Die Bewerber sollten ihre Zukunft in der Inneren Medizin sehen. Die Fördersumme liegt bei 500 pro Semester. In seiner Eröffnungsrede zum 4. Deutschen Internistentag rechnete BDI-Präsident Dr. Wolfgang Wesiack mit der deutschen Gesundheitspolitik ab. Die staatlich gewünschte ökonomieorientierte Medizin könne nur zweitklassige Ergebnisse liefern, warnte Wesiack und betonte: Es gibt eine Medizin, die wir im Interesse unserer Patienten gerne betreiben würden, aber nicht dürfen. Tätigkeit in eigener Verantwortung unter Aufsicht des Arztes. Delegierbar sind bei formaler Qualifikation z.b. Injektionen, Impfungen etc. Nicht delegierbar sind dagegen Leistungen wie Anamnese, Indikation, Diagnose, Therapie oder Operation. Eine Substitution ist nach 5 der Bundesärzteordnung eigentlich ausgeschlossen. Vertragsarztrechtlich gilt der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung. Zivilrechtlich ist der Facharzt-Standard geschuldet. Der Arzt haftet dem Patienten gegenüber auch bei Ansprüchen gegen den Delegationsempfänger. Strafrechtlich haftet primär der Arzt, daneben aber auch die Hilfskraft. Dr. Gottfried von Knoblauch, Präsident der hessischen Landesärztekammer, wies darauf hin, dass sich der Deutsche Ärztetag in Ulm 2008 positiv zur Delegation geäußert, aber die Substitution eindeutig ausgeschlossen hat. Die Ausübung der Heilkunde stehe unter Arztvorbehalt. Delegierbare Leistungen können sowohl an Ärzte als auch an andere Heilberufe oder nichtärztliche Berufe delegiert werden. Die Verantwortung für die Tätigkeit und das Personal bleibe aber beim Arzt. Wenn man die Ärzte entlasten wolle, müsse man sie vor allem von nichtärztlichen Tätigkeiten entlasten, die oft mehr Zeit beanspruchen, als für die Patienten zur Verfügung steht. Als Angestellter ambulant tätig Im ambulanten Bereich ist 2007 die Zahl der angestellten Ärzte im Vergleich zu 2006 um knapp 15% auf gestiegen, berichtete Feyerabend in einer Diskussionsrunde zum Thema Der angestellte Internist in der ambulanten Versorgung. Die Tendenz ist weiter steigend. Im Jahr 2010 betrug der Zuwachs bereits 16,9%. Insgesamt hat sie die Zahl der angestellten Ärzte in der ambulanten Versorgung seit 1993 mehr als verdreifacht. Im ambulanten Sektor ist der angestellte Arzt relativ neu, erläuterte Rechtsanwältin Dr. Karin Hahne, Frankfurt/Main. Seit 2004 ist die Anstellung auf einem vorhandenen Sitz möglich, in einem Medizinischen Versorgungszentrum. Das entsprach den Wünschen vieler Ärzte, vor allem Ärztinnen. Nach der Änderung der Berufsordnung und dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz können seit 2007 Ärzte auch in der Praxis angestellt werden. Auf einem Sitz können bis zu vier Ärzte angestellt werden, mit unterschiedlicher Stundenzahl. Neben seinem vollen Versorgungsauftrag in der eigenen Praxis kann ein Arzt auch im MVZ oder bei einer anderen Praxis angestellt sein. Erlaubt sind bis zu 13 Stunden Nebentätigkeit. Zum 1. Januar 2012 werden auch Sitze mit angestellten Ärzten ausschreibefähig, erklärte Hahne. Das dürfte aus ihrer Sicht noch einmal einen Schub auslösen. Die ärztliche Tätigkeit im Anstellungsverhältnis kommt vor allem Frauen mit Familienplanung sehr entgegen, sagte die Juristin. Aber auch viele Männer denken heute anders als früher und legen Wert auf work-lifebalance. Auch der angestellte Arzt ist Freiberufler, betonte Hahne, und zwar sei er weisungsunabhängig in medizinischen Fragen und in der Einzelbehandlung. Der angestellte Arzt im ambulanten System ist heute weitgehend akzeptiert, ergab die Diskussion, und zwar nicht nur in spezialisierten Praxen, sondern auch in ambulanten Strukturen der Grundversorgung. Aber eine ambulante Versorgung nur mit angestellten Ärzten ist nicht vorstellbar; daneben benötigt man auch weiter den Arzt als Unternehmer. Attraktiver Assistententag Eine attraktive Mischung aus Medizin und Berufspolitik bot der Assistententag, der unter der Leitung der BDI- Vorstandsmitglieder Prof. Jürgen F. Riemann, Ludwigshafen, und Dr. Michael Denkinger, Ulm, gestaltet worden ist. Für Assistenzärzte in Ausund Weiterbildung sowie für Studenten war die Teilnahme kostenlos. Medizinische Themen waren Der kardiologische Notfall 2011, Hypo- /Hyperthyreose 2011 sowie Der gastroenterologische Notfall In der Berufspolitik ging es um die strukturierte Weiterbildung mit einem vorbildlichen Modell aus Bremen, um die Entscheidung, ob man in die eigene Praxis oder in ein MVZ gehen soll, sowie um die Zukunft des Internisten und seine Weiterbildungsmöglichkeiten. Fortbildung mit hohem Anspruch BDI-Vorstandsmitglied Prof. Petra- Maria Schumm-Draeger, München, zeichnete verantwortlich für ein weitgefächertes, klinisch ausgerichtetes Fortbildungsprogramm aus der gesamten Inneren Medizin. Ergänzend zu den Fortbildungssymposien gab es Kurse zu den Themen Diabetologie, Hygiene/Infektiologie und Tabakentwöhnung, die viele Zuhörer anlockten, mehrheitlich in der Altersgruppe zwischen 25 und 45 Jahren. Als besonderer Magnet erwies sich der Intensivkurs Diabetologie, geleitet von den Experten Prof. Helmut Mehnert, München, und Prof. Schumm- Draeger. Der 5. Deutsche Internistentag wird vom 27. bis zum 29. September 2012 wieder in Berlin stattfinden. KS

4 4 Berufspolitik Der Gastkommentar Private Zusatzversicherungen als sinnvolle Ergänzung des Krankenversicherungsschutzes Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz haben gesetzliche Krankenkassen die Möglichkeit erhalten, gemeinsam mit privaten Krankenversicherungsunternehmen Zusatzversicherungen anzubieten. Hat sich die Zusammenarbeit seit 2004 bewährt, taugen private Zusatzversicherungen gar als Geschäftsmodell für die gesetzlichen Kassen? Erklärte Absicht des Gesetzgebers war es damals, dass Kassenpatienten Versicherungen abschließen können, die ihren Krankenversicherungsschutz ergänzen. Tatsächlich hat sich die Kooperation gesetzlicher und privater Kassen bewährt. Seit 2004 haben rund Versicherte der BAR- MER GEK eine Zusatzversicherung mit unserem Kooperationspartner HUK-COBURG Krankenversicherung abgeschlossen. Insgesamt verfügen mehr als zwei Drittel aller gesetzlich Krankenversicherten so eine Studie des Wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen (WIdO) 2009 über solche Versicherungen. Trotz einer gewissen Sättigung planen viele, sich eine weitere Police zuzulegen. Dass das Modell der Zusatzversicherungen nach 194 Abs. 1a SGB V so erfolgreich ist, liegt auch daran, dass es ordnungspolitisch plausibel ist. Gesetzliche Krankenkassen vermitteln zwischen ihren Versicherten und dem privaten Versicherungsunternehmen. Eigentlicher Vertragspartner der Versicherten ist somit das private Krankenversicherungsunternehmen. Die Sozialdaten sind geschützt, da keine Versichertenadressen von den gesetzlichen Krankenkassen weitergegeben werden dürfen. Versicherte wollen zusätzliche Leistungen hinzubuchen, die ihre medizinische Versorgung ergänzen und komfortabler machen. Die gemeinsame Entwicklung von Tarifen sichert unseren BARMER GEK Versicherten bedarfsgerechte, maßgeschneiderte Angebote. Das betrifft jedoch nicht die wichtigen Leistungen wie ambulante, stationäre oder medikamentöse Versorgung, sondern Zusatzleistungen wie Chefarztbehandlung im Krankenhaus oder Heilpraktikerleistungen, die die gesetzlichen Krankenkassen nicht bezahlen dürfen. Kaum jemand schließt zudem Zusatzversicherungen für Kuren, Vorsorgeuntersuchungen oder Heil- und Hilfsmittel ab. Die Kooperation mit der HUK- COBURG funktioniert auch deshalb, weil sich beide Partner selbstverpflichtend an Spielregeln halten. So stützt sich unsere Zusammenarbeit auf gemeinsame Wertvorstellungen. Sie basieren auf ähnlichen Traditionen, auf starker Präsenz in der Fläche und großen Schnittmengen bei der Versichertenklientel. Hinzu kommen Respekt und Verständnis für das Geschäft des anderen. BARMER GEK- Versicherte, die eine Zusatzversicherung abgeschlossen haben, erhalten von der HUK-COBURG Krankenversicherung keine Angebote für Vollversicherungen, beide sichern sich zudem Exklusivität zu. Und es gibt ein klar definiertes Leistungsmanagement. Damit profitieren unsere Kunden von der vertrauensvollen Zusammenarbeit mit der HUK-COBURG Krankenversicherung. Wichtig sind nachhaltige und zielgruppenadäquate Angebote. Umfragen zeigen, dass sich Versicherte vor allem für einige wenige Leistungen interessieren: Alternative Heilmethoden und Zahnersatz gehören dazu. Die höchsten Abschlussraten weisen Auslandsreisekrankenversicherungen, Krankenhaustagegeld und Zahnersatz auf. Unsere Erfahrungen zeigen außerdem, dass Versicherte häufiger bereit sind, höhere Prämien zu akzeptieren. So hat die BARMER GEK mit der HUK-COBURG Krankenversicherung leistungsstarke Tarife für Zahnzusatzschutz und Pflegeversicherung aufgelegt. Obwohl diese in einem hochpreisigen Segment angesiedelt sind, entfallen mittlerweile 57 Prozent der Neuabschlüsse darauf. Die erfolgreiche Zusammenarbeit zwischen BARMER GEK und HUK- COBURG Krankenversicherung hat viele Facetten. Sie zeichnet sich durch die Garantie für Kunden aus, dass Leistungsanträge innerhalb von zwei Wochen bearbeitet werden. Zudem bietet die HUK-COBURG Krankenversicherung exklusive Leistungen und Services. All das trägt mit dazu bei, dass die entsprechenden Produkte von neutralen Institutionen mit zahlreichen Auszeichnungen gewürdigt werden. Erfreulich ist auch die Entwicklung der Prämien: Wer zu Beginn der Kooperation im Jahr 2004 Kunde der HUK-COBURG Krankenversicherung wurde, hat bis heute praktisch keine Beitragsanhebungen erlebt. Unsere Bilanz fällt also positiv aus: Die Kooperation hat sich bewährt und etabliert. Gleichzeitig bleibt die klare Trennung unseres Kerngeschäfts einer umfassenden, solidarisch finanzierten Gesundheitsversorgung für alle von ergänzenden Zusatzversicherungen unter den jetzigen Rahmenbedingungen bestehen. Auf dieser Basis denken wir über eine Aus- Dr. Christoph Straub ist Vorstandsvorsitzender der BARMER GEK. Foto: Barmer GEK weitung der Kooperation nach. So können wir uns mehr als nur eine reine Vertriebspartnerschaft vorstellen. Die bisherige Zusammenarbeit zwischen BARMER GEK und HUK- COBURG Krankenversicherung ist ein Musterbeispiel einer erfolgreichen Kooperation zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Auf der Grundlage der bisherigen gesetzlichen Regelungen stellt sie für die Versicherten ein Optimum an Service- und Leistungsstärke im Bereich der Zusatzversicherungen dar. Eigene Zusatzversicherungen anzubieten steht deshalb nicht auf der Tagesordnung der BARMER GEK. Zu betonen ist jedoch, dass bei entsprechender Änderung der gesetzlichen Rahmenbedingungen ein direktes Engagement auf diesem Wettbewerbsfeld durchaus vorstellbar wäre. Dr. Christoph Straub GOÄ-Reform (Fortsetzung von Seite 1) Offener Brief der Sektionen und Arbeitsgemeinschaften des BDI Der BDI und seine Sektionen sehen deshalb bei der neuen GOÄ ein wirtschaftliches Desaster mit gravierenden Folgen für die Versorgung in Klinik und Niederlassung auf die Ärzte zukommen. Die Mandatsträger der Bundesärztekammer werden jedenfalls am Ergebnis der GOÄ- Beratung gemessen werden. Organisatorischer Hintergrund: Der BDI richtet zur Unterstützung seiner vielfältigen Aufgaben satzungsgemäß für Mitglieder, die zu ihrer Anerkennung als Facharzt für Innere Medizin eine anerkannte Schwerpunktbezeichnung zu führen berechtigt sind, Sektionen ein. Unter Berücksichtigung der (Muster-) Weiterbildungsordnung und der Weiterbildungsordnung des Landesärztekammern, sind die Mitglieder des BDI derzeit in den Sektionen Angiologie, Endokrinologie/Diabetologie, Gastroenterologie, Geriatrie, Hämatologie und internistische Onkologie, Infektiologie, Kardiologie, Nephrologie, Pneumologie, Rheumatologie organisiert. Darüber hinaus hat der BDI für besondere Aufgaben, die von den Sektionen nicht erfasst werden, im Rahmen der allgemeinen Ziele des Verbandes Arbeitsgemeinschaften eingerichtet. Hier sind insbesondere die Arbeitsgemeinschaften der hausärztlich tätigen Internisten, der fachärztlich tätigen Internisten ohne Schwerpunkt sowie der Internisten im Krankenhaus zu nennen. Somit stellt die Versammlung der Vorsitzenden der Sektionen und Arbeitsgemeinschaften die zentrale Vertretung der verschiedenen Fachdisziplinen im BDI dar. Die Gesamtkonferenz dieser internistischen Gruppierungen des BDI befürchtet erhebliche Einschränkungen für die ambulante und stationäre Krankenversorgung, falls die neue GOÄ auf dem sich derzeit abzeichnenden Stand umgesetzt werden soll. Mit freundlichen Grüßen Dr. med. Wolfgang Wesiack, Präsident Prof. Dr. med. Hans Martin Hoffmeister, Vorsitzender der Sektionen und Arbeitsgemeinschaften Zweiter Gesundheitsmarkt Größerer Zuspruch bei den Selbstzahlern Immer mehr Arztpraxen bieten individuell wählbare private Zusatzleistungen (IGeL) an. Seit 2001 ist der Umsatz kontinuierlich gestiegen und hat inzwischen ein Marktvolumen von rund 1,5 Milliarden Euro pro Jahr erreicht. Eine Analyse über die Entwicklung eines nicht immer unumstrittenen Marktsegments für ärztliche Leistungen ist aufschlussreich und veranlasst manche Arztgruppen zu Reaktionen auf die jeweilige Marktsituation. Was vor zehn Jahren noch kaum Usus war und zum Teil als bedenklich eingestuft wurde, hat sich inzwischen auf dem Markt für ärztliche Gesundheitsleistungen etabliert: der zweite Gesundheitsmarkt. Dieser ist infolge der anhaltenden gesetzlichen Kostendämpfungsmaßnahmen und des finanziell begrenzten Pflichtleistungskataloges der Gesetzlichen Krankenversicherung zu einem oftmals unverzichtbaren Standbein der wirtschaftlichen Existenz von freiberuflich tätigen Ärzten geworden. In den Arztpraxen wird inzwischen mehr als jedem vierten gesetzlich Krankenversicherten eine Selbstzahler-Gesundheitsleistung angeboten hatten gesetzlich krankenversicherte Patienten lediglich zu 9 % ein solches Angebot durch den Vertragsarzt erhalten. Inzwischen, so die empirischen Ermittlungen und Hochrechnungen des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO), haben die individuellen Gesundheitsleistungen bei gesetzlich Versicherten ein Marktvolumen von rund 1,5 Milliarden Euro erreicht. Das Umsatzvolumen ist damit um rund 50 % gegenüber dem Jahr 2005 gewachsen; der damalige Jahresumsatz belief sich auf rund eine Milliarde Euro. Die Modellrechnung und Abschätzung des Marktvolumens für individuelle Gesundheitsleistungen basieren auf einer Stichprobe und einer Hochrechnung, wonach den gesetzlich Krankenversicherten in den letzten zwölf Monaten 20,9 Millionen private Zusatzleistungen angeboten beziehungsweise von diesen nachgefragt wurden. Bei einem Anteil von 75,7 % tatsächlich durchgeführter Leistungen sind dies rund 15,8 Millionen IGeL, die von den Ärzten in den letzten zwölf Monaten berechnet wurden. Legt man die durchschnittlichen Aufwendungen je Leistung (gemäß Selbstauskunft der befragten Versicherten) in Höhe von 98 Euro zugrunde, so ergeben sich die genannten 1,5 Milliarden Euro Umsatz. Ob eine privat nachgefragte Zusatzleistung außerhalb des GKV-Kataloges angeboten und nachgefragt wurde, hängt stark vom Einkommen, vom Geschlecht des Patienten und von dessen Bildung ab, weniger vom Gesundheitszustand und dem Alter der Nachfrager. Nutzeffekt kritisch beurteilt Bei den IGeL handelt es sich ex definitione um Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden sowie um Serviceleistungen, die im Pflichtleistungskatalog der GKV entweder nicht

5 Berufspolitik 5 oder nur unter bestimmten Voraussetzungen reguliert werden. Zahlreiche Angebote betreffen Wahl- und Komfortleistungen, deren Wirksamkeit nicht eindeutig nachgewiesen ist, Krankheitsfrüherkennungsuntersuchungen, kosmetische Behandlungen, Reiseimpfungen und verschiedene Laborleistungen. Der Nutzeffekt von individuellen Leistungen wird in der Ärzteschaft unterschiedlich bis kritisch beurteilt. Die Bundesärztekammer, appellierte wiederholt an die Ärzteschaft, bei den Selbstzahlerleistungen nicht zu überziehen und Augenmaß zu bewahren. Der Arzt müsse auch nach der Berufsordnung in diesem Marktsegment seriös und professionell bleiben. Dies hat auch der jüngste Deutsche Ärztetag in Kiel bekräftigt. Nach Einschätzungen von Repräsentanten der Wissenschaft sind lediglich rund zwei Drittel der IGeL indiziert, rund ein Drittel der Leistungen seien nutzlos oder sogar schädlich. Inzwischen können Vertragsärzte auf IGeL-Ratgeber und Praxistipps zurückgreifen, die dem Arzt bei der Erschließung lukrativer Privatmärkte helfen sollen. Praxisberater und Marketingspezialisten sind in Praxen oftmals als Kommunikationstrainer zu Diensten und bieten auch für das Praxispersonal Schulungsseminare oftmals unter der Devise Monetik statt Ethik an. Entsprechend differenziert ist die Bewertung der IGeL-Aktivitäten durch ärztliche Kollegen. Befragte Haus- und Kinderärzte sowie Gynäkologen lehnen zu einem Viertel (26,6 %) ein Angebot von Selbstzahlerleistungen ab war der Anteil kritischer Ärzte noch deutlich höher. Nach einer Umfrage des Deutschen Instituts für Privatmedizin (dip) lehnten damals noch 50 % der Ärzte IGeL grundsätzlich ab. Inzwischen haben sich die Zeiten geändert. In den vergangenen zwei Jahren hat für 61 % der befragten Ärzte die Bedeutung von IGeL in der eigenen Praxis zugenommen. Die meisten Ärzte sind davon überzeugt, dass diese Leistungen immer wichtiger werden. Allerdings ist der IGeL- Markt noch weitgehend eine Blackbox. Dennoch sind regelmäßig durchgeführte Stichproben aufschlussreich. keine Nachfrageauffälligkeiten gegenüber den Durchschnittspatienten auf. Der Markt für individuelle Leistungen konzentriert sich auf einzelne Fachgebietsarztgruppen. Spitzenreiter sind die Gynäkologen: 28,9 % der Befragten gaben an, dass von dieser Spezies IGeL angeboten wurden. Auf Rang zwei liegen die Hausärzte (19,2 %). Nur 5,6 % der befragten Patienten gaben an, ein IGeL-Angebot von ihrem Hautarzt erhalten zu haben. Sowohl Augen- als auch Frauenärzte machten im Durchschnitt rund sechs- bis siebenmal so häufig wie Allgemeinärzte ein Angebot zu IGeL. Dabei liegt die durchschnittliche Zahl der angebotenen Leistungen je Jahr bei Hausärzten bei 89 IGeL-Angeboten, bei Frauenärzten hingegen bei 544 und bei Augenärzten bei 578. Fast jedes zweite IGeL-Angebot entfällt auf Ultraschalluntersuchungen (20 %), Glaukom-Früherkennungsuntersuchungen (16,2 %) sowie die Verordnung von Arzneimitteln beziehungsweise Heil- und Hilfsmitteln (11,5 %). Die Initiative zur Verabreichung von IGeL geht in der Regel seltener vom Patienten aus, dies tun nur 28,9 % von ihnen. In mehr als 70 % der Fälle ging die Initiative vom Arzt aus. Rechtliche Normen beachten! Häufig wird im Zusammenhang mit IGeL gegen rechtliche Vorgaben verstoßen. So muss der Versicherte vor Beginn der Behandlung nach Maßgabe des Bundesmantelvertrages für Ärzte schriftlich bestätigen, dass er eine bestimmte Leistung verlangt und die Kosten selbst trägt. Ebenso muss er eine Liquidation über die Privatleistungen erhalten, die nach der GOÄ abgerechnet werden. Die meisten Patienten berichteten, eine Rechnung (Quittung) erhalten zu haben. 14,5 % gaben jedoch an, dass dies nicht der Fall war. 45,6 % bestätigten, dass vor der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung mit dem Arzt getroffen wurde. Dies ist erforderlich, um eine rechtsgültige Vereinbarung und einen Anspruch auf das Honorar zu erlangen. Dr. rer. pol. Harald Clade Parameter Einkommen und Bildung Die Nachfrage nach privaten Zusatzleistungen hängt weitgehend vom verfügbaren Einkommen und der Bildung der Patienten ab. Während in der unteren Einkommensgruppe (unter Euro Nettomonatseinkommen) nur jeder sechste (16,9 %) individuelle Privatleistungen offeriert bekam, erhielten Besserverdiener mit einem verfügbaren Einkommen von mehr als Euro monatlich zu mehr als einem Drittel (38,8 %) Angebote in der Arztpraxis. Ältere Versicherte, vor allem ab einem Alter von 65 Jahren, haben einen größeren Anteil in diesem Segment (28,7 %). Chronisch Erkrankte (Diabetiker, koronare Herzerkrankte) weisen

6 6 Berufspolitik AOK-Vorwurf (Fortsetzung von Seite 1) 51 Wochenstunden werden bezahlt, aber nur 39 Stunden geliefert Im Jahr 2006 erhielten laut einer KBV- Studie noch mehr als zwei Drittel der Patienten innerhalb einer Woche einen Sprechstundentermin bei ihrem Arzt. Aber vier Jahre später und nach einigen Honorarerhöhungen müsse nahezu jeder zweite Kranke mehr als eine Woche warten, wenn er einen Facharzt konsultieren möchte. Besonders drastisch sei es in den Fällen, in denen drei Wochen auf einen Termin gewartet werden müsse. Dabei räumte der AOK- Funktionär ein, dass die Ärzte keineswegs zuwenig arbeiteten und auch die ärztliche Leistung nicht schlecht sei, doch der zeitliche Umfang entspreche nicht der vereinbarten Menge. Der durchschnittliche Reinertrag eines niedergelassenen Vertragsarztes von entspreche dem durchschnittlichen kalkulatorischen Arztlohn, der nach EBM durch eine Wochenarbeitszeit von 51 Stunden für gesetzlich Krankenversicherte erzielt werden solle. Der KBV-Vorsitzende Dr. Andreas Köhler behaupte daher, dass die Ärzte im Schnitt 51 Stunden für die GKV arbeiteten. Ärzte-Befragung über Arbeitszeiten Licht in das Dunkel sollte eine aktuelle Erhebung im Auftrag des AOK-Bundesverbands über die Arbeitszeit der Ärzte für GKV-Versicherte durch das Institut psychonomics bringen. Diese ergab, dass die deutschen Hausärzte für die Versorgung von gesetzlich und privat versicherten Patienten sowie die Erbringung von individuellen Gesundheitsleistungen insgesamt rund 60 Stunden pro Woche arbeiten, Fachärzte rund 50 Stunden in der Woche. Doch für die GKV-Versicherten fällt davon nur ein Teil ab. Bei den Hausärzten verteilt sich die Arbeitszeit so: 60% für die Behandlung von Kassenpatienten, 14% für Privatpatienten und IGeL, 15% für administrative Tätigkeiten, 5% für Weiterbildung und 2,5% für sonstige Tätigkeiten. Ähnlich sieht es bei den Fachärzten aus: 60% für Kassenpatienten, 15% für Privatpatienten und IGeL, 10% für Administration, 5% für Weiterbildung und 2% für Sonstiges. Die Minderleistungen einer Mehrheit von Fachärzten fielen im Versorgungserleben den Patienten stärker auf als die große Gruppe der engagiert und viel arbeitenden Hauärzte und die Minderheit der ebenfalls im richtigen Umfang für GKV-Versicherte arbeitenden Fachärzte, stellt die AOK fest. Graalmann: Dieses Verhältnis hat zur Folge, dass die gesetzlich Versicherten nicht die Arbeitsstunden erhalten, für die sie bezahlt haben. Kommentar Nachlese Ärzte arbeiten zu wenig! Am Quartalsende geschlossen Trotz der deutlichen Differenzen von Soll und Ist bei den Dienstzeiten kämen die Ärzte auf ein Honorar, das dem mit 51 Stunden kalkulierten Lohn entspreche. Heißt schlicht und einfach: mehr Lohn bei weniger Arbeitszeit oder weniger Versorgungskapazitäten für GKV- Versicherte, als die Kassen bezahlt haben. Während sich das bei den Hausärzten noch im Toleranzbereich bewege, könne man das bei den Fachärzten nicht mehr sagen. Bei diesen betrage die Minderleistung glatte 23 %. Hinzu kämen Praxisschließungen, was in der Psychonomics-Befragung von den Ärzten frank und frei zugegeben werde. Besonders gern mache man die Praxis gegen Quartalsende zu. So habe jeder dritte befragte Arzt in den letzten zwölf Monaten an seiner Praxistüre für durchschnittlich fünf Arbeitstage das Schild Geschlossen aufgehängt. Über die Hälfte der Fachärzte gab gegenüber den Interviewern an, Behandlungstermine bei medizinisch planbaren Fällen aus finanziellen Gründen auf den Anfang des nächsten Quartals verschoben zu haben. Die finanziellen Dimensionen sind nach seinen Worten durchaus relevant: Der Wert der bezahlten aber nicht erbrachten Zeit für die Versorgung der gesetzlich Versicherten liege bei Fachärzten Publikumswirksam hat die AOK die Konsequenzen aus einer Studie über die Arbeitsweise niedergelassener Ärzte veröffentlicht und festgestellt, dass diese viel zu wenig arbeiten und dafür auch noch zu viel Geld bekommen. Die Entrüstung über diese völlig undifferenzierte Betrachtungsweise einer großen Krankenkasse ist bekannt; alle Berufsverbände und Institutionen einschließlich Kassenärztliche Vereinigung und Bundesärztekammer haben empfindlich reagiert. Die AOK hat mit der angeblichen Minderarbeit der Vertragsärzte versucht, unzulässige Wartezeiten für gesetzlich Versicherte bei der ambulanten Versorgung zu erklären. Das BMG hat offensichtlich recht unkritisch die Presse-Erklärung zum Anlass genommen, gesetzliche Regelungen für Wartezeiten von gesetzlich Versicherten in den Praxen aufzunehmen. Es hat aber nur einen Tag gedauert, bis diese Vorschläge wieder zurückgenommen worden sind. In Zukunft empfiehlt es sich, erst dann zu handeln, wenn man die Hintergründe genauer hinterfragt hat. Beruhigend ist bei Durchsicht der Details der Studie, dass die Krankenkasse schon erkannt hat, worin die eigentliche Ursache zu langer Wartezeiten im Gesundheitswesen liegt: Sie liegt in der Budgetierung und in den strikten Vorgaben bei Regelleistungsvolumina. Kein Arzt kann es sich leisten, mehr als die Vorgabe der Regelleistungsvolumina zu erfüllen, will er sich nicht wirtschaftlich ruinieren, in dem er zusätzliche Leistungen für einen Bruchteil der festgesetzten Vergütung erbringt und dafür auch noch die Kosten tragen darf. In der Studie hat die AOK folgende Fragen gestellt: Die Budgetvorgaben für die medizinische Versorgung von Kassenpatienten sind in der Vergangenheit immer wieder Anlass für Diskussionen gewesen. Inwieweit treffen folgende Aussagen für sie zu? Die Aussage, dass die Budgetvorgaben die Therapiefreiheit des Arzte unverhältnismäßig einschränken, bejahten 91 % der Befragten. Der Antwort, dass die Budgetvorgaben ein sinnvolles Instrument sind, um die Ausgaben im Gesundheitssektor zu begrenze, stimmten nur 17 % zu und dass die Budgetvorgaben inzwischen das Arzt-Patienten- Verhältnis belasten, damit waren 89 % einverstanden. Diese Antworten stammten von der Hausarztfraktion, die Zahlen bei den Fachärzten waren nahezu identisch. Wesentliche Differenzen waren hier nicht vorhanden. Die AOK hat auch die Schließung der Praxen zum Quartalsende hinterfragt. So stimmten 30 % der Hausärzte und 28 % der Fachärzte der Annahme zu, dass sie am Quartalsende die Praxen schließen oder die Öffnungszeiten einschränken; weitere 39 % der Hausärzte und 34 % der Fachärzte schließen solche Regelungen für die Zukunft nicht aus. Nur etwa 1/3 lehnt grundsätzlich solche Maßnahmen ab. Ein ähnliches Bild ergibt sich bei der Verschiebung der Termine. Auch hier wird die Budgetsituation dafür verantwortlich gemacht, dass 33 % der Hausärzte und sage und schreibe 56 % der Fachärzte Termine schon in das nächste Quartal verschoben haben, wenn es sich nicht um Not- oder Akutfälle handelt. Hier gibt es eine deutliche Differenz zwischen Hausärzten und Fachärzten. 41 % der Hausärzte lehnen eine solche Maßnahme grundsätzlich ab, 20 % der Fachärzte ebenfalls. Der Unterschied zwischen Haus- und Fachärzten liegt wohl daran, dass die Hausärzte sich als primärer Ansprechpartner des Patienten Terminverschiebungen weniger leisten können als Fachärzte. Diese Daten unterstreichen, dass es nicht am guten Willen des Vertragsarztes liegt, eine zeitnahe Versorgung bereitzustellen. Ursache sind allein die Budgetvorgaben und hier die Systematik der Regelleistungsvolumina, die ein wirtschaftliches Verhalten in den Praxen erzwingen und damit Wartezeiten auslösen. Dr. Hans-Friedrich Spies bei rund 3,1 Milliarden, bei Hausärzten betrage er rund 900 Millionen. Graalmanns Fazit: Die KBV und die KVen erfüllen ihren gesetzlichen Auftrag zur Sicherstellung der Versorgung nicht vollständig. Allerdings droht er nicht mit Sanktionen oder Honorarkürzung, sondern setzt auf die Wirkung von Appellen an die KV-Verantwortlichen, stärker als bisher auf die Erfüllung der vertragsärztlichen Pflichten zu achten. KBV: Eine Unverschämtheit Die Reaktionen von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Bundesärztekammer kamen schon einen Tag nach der Attacke von AOK-Funktionär Graalmann. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) wies den Vorwurf des AOK-Bundesverbandes, die niedergelassenen Ärzte würden zu wenig arbeiten, entschieden zurück. Seit Jahren erbringen die rund niedergelassenen Ärzte wesentlich mehr Leistungen, als sie bezahlt bekommen. Jetzt zu behaupten, die Ärzte arbeiteten zu wenig, ist eine Unverschämtheit, betont der KBV- Vorstandsvorsitzende, Dr. Andreas Köhler. Mit seinen Äußerungen missachte der designierte Vorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Jürgen Graalmann, den Einsatz und das Engagement der Vertragsärzte, die trotz Unterfinanzierung für ihre Patienten da seien im Notfall auch am Wochenende und nachts. Köhler: Nur dadurch haben wir in Deutschland noch Wartezeiten, die sich im europäischen Vergleich im Rahmen halten. Im Übrigen seien Vertragsärzte nur verpflichtet, mindestens 20 Sprechstunden in der Woche anzubieten. Dies sieht eine vertragliche Regelung vor, die auch die Krankenkassen unterschrieben haben, betont der KBV-Chef. Köhler fordert Graalmann auf, seine Äußerungen umgehend richtig zu stellen und sich bei der Ärzteschaft zu entschuldigen. Ein Szenario BÄK: Billige Polemik Der Präsident der Bundesärztekammer, Dr. Frank Ulrich Montgomery, stellte fest: Mit seiner billigen Polemik, Ärzte würden zu wenig arbeiten, hat sich der künftige AOK-Verbandschef Jürgen Graalmann endgültig von der ernsthaften Politik verabschiedet. Er wird einiges unternehmen müssen, um wieder als ernsthafter Gesprächspartner akzeptiert zu werden. Zudem hat Graalmann mit seinen Vorwürfen den Versicherten und Patienten in Deutschland einen Bärendienst erwiesen. Wenn Patienten lange auf Termine warten müssen, dann liegt das daran, dass die Ärzte mit ihrer Arbeit voll ausgelastet sind. Das gilt nicht nur für Landärzte, für die es selbstverständlich ist, auch in ihrer Freizeit für ihre Patienten da zu sein. Auch in den angeblich überversorgten Ballungsräumen behandeln Ärzte nicht nur Patienten aus dem eigenen Stadtgebiet, sie übernehmen zu einem Großteil auch die Versorgung der Menschen aus dem Umland. Ärztemangel, eine völlig veraltete Bedarfsplanung und die steigende Morbidität in der Bevölkerung sind die Gründe für volle Wartezimmer und nicht etwa zu geringe Arbeitszeiten der Ärzte. Die Arbeit der Ärzte erschöpft sich auch nicht nur in ihren Sprechzeiten, hinzu kommen Hausbesuche außerhalb der Sprechzeiten, Bereitschaftsdienste und die viele Zeit für Bürokratie. Die Politik hat das Problem längst erkannt und versucht mit dem Versorgungsstrukturgesetz gegenzusteuern. Wer aber Ärzte mit Uraltvorwürfen aus der gesundheitspolitischen Mottenkiste diffamiert, der muss sich nicht wundern, wenn immer weniger junge Mediziner bereit sind, in Deutschland als Arzt arbeiten zu wollen. Das mag Herrn Graalmann nicht weiter interessieren, die Zeche dafür zahlen aber die Versicherten und Patienten. KS Umsetzung des neuen Zulassungsrechtes aus der Sicht des Vertragsarztes Stellen wir uns vor: Der Internist A betreibt eine Praxis in einer deutschen Großstadt und ist 65 Jahre alt. Er trägt sich mit dem Gedanken, die Praxis abzugeben und mit dem Vertragsarztsitz zu verkaufen. Die Praxis selbst ist hausärztlich ausgerichtet. Ein gewisser Investitionsstau hat sich aufgrund der Honorarsituation in den letzen Jahren aufgebaut. Für die Bewertung der Praxis ist deshalb der Praxissitz selbst von ganz besonderer Bedeutung. In dem nun folgenden Szenario spielt das neue Zulassungsrecht eine nicht unerhebliche Rolle Die Praxis mit Praxissitz wird ausgeschrieben. Es finden sich einzelne Krankenhausärzte, die an eine Niederlassung denken. Mit einem Berater erscheinen sie in der Praxis und machen ein Angebot. Dieses dürfte sich je nach Investition der Praxis bei unserem fiktiven Fall auf etwa Euro beziffern. Der Krankenhausarzt erläutert, dass er aufgrund der finanziellen Vorgaben der Kassenärztlichen Vereinigung für die Fachgruppe mit einem bestimmten Honorar rechnet und dass er dabei nicht in der Lage ist, die erforderlichen Neuinvestitionen abzubilden und den Kredit bei der Bank für den Arztsitz abzutragen. Eine Erhöhung des Kaufpreises könne er damit nicht verkraften. In der Zwischenzeit haben sich auch Krankenhäuser für den Sitz interessiert, da sie ihre Medizinischen Versorgungszentren ausbauen wollen. Gerade der Sitz eines hausärztlich tätigen Internisten kommt dem MVZ für die Rekrutierung stationärer Patienten sehr zu pass. Das Krankenhaus kalkuliert den Preis für die Praxis über die Folgen für die ambulante und stationäre Versorgung durch das Krankenhaus selbst und bietet Euro für den Vertragsarztsitz. Der Kollege A ist begeistert, sieht er doch damit eine deutliche Aufbesserung seiner Altersvorsor-

7 Berufspolitik 7 ge kommen. Er ist zwar grundsätzlich gegen Medizinische Versorgungszentren eingestellt, sieht sich aber aufgrund der erheblichen Differenz im Angebot gezwungen, über seine grundsätzlichen Bedenken hinwegzusehen und die Euro zu akzeptieren. Inzwischen ist das neue Zulassungsrecht entsprechend dem Referentenentwurf in Kraft getreten. Die zuständigen Gremien stellen fest, dass dieser vertragsärztliche hausärztliche Sitz aufgrund der Überversorgung nicht mehr erforderlich ist. Die Kassenärztliche Vereinigung teilt dem Kollegen A mit, dass seine Praxis samt Sitz somit verschrottet wird und die Kassenärztliche Vereinigung von ihrem Vorkaufsrecht Gebrauch machen will. Kollege A geht zur Kassenärztlichen Vereinigung und legt den Kaufvertrag mit dem Krankenhaus vor. Die KV ist verpflichtet, die Euro zu bezahlen. Der Kassenarztsitz wird aufgegeben, der Kollege A geht in den verdienten Ruhestand und hat einen ordentlichen Kaufpreis für seine Praxis erhalten. das Regelleistungsvolumen für die verbliebenen Vertragsärzte erhöht. Das Szenario geht weiter Aber damit ist unser Szenario noch nicht zu Ende. Durch den Abgang der zehn verschrotteten Praxen in dieser Großstadt kommt es zwar zu einem Anstieg der Fallzahlen bei den verbliebenen Vertragsärzten. Diese reicht aber nicht aus, um das zugestandene Regelleistungsvolumen tatsächlich abzubilden. Die Kassenärztliche Vereinigung erhöht den Fallwert, damit der Vertragsarzt bemerkt, dass er mit gleicher oder nur mäßig erhöhter Fallzahl einen Benefit aus der Verschrottung erhält. Diesen Vorgang beobachten die Krankenkassen. Sie stellen schon seit langem fest, dass das Honorar der Vertragsärzte insgesamt überzogen ist und dass auch der Fallwert im Regelleistungsvolumen deshalb großzügig bemessen ist. In einer öffentlichen Aktion verbreiten sie, dass durch die Verschrottung für Versicherte und den Beitragszahler keinerlei Vorteile entstehen, sondern dass das Geld wieder nur den Vertragsärzten zufließe, obwohl der Vorgang dafür spreche, dass eine Überversorgung vorliegt. Man sei nicht bereit, diese Überversorgung durch höhere Fallwerte zu finanzieren und reklamiert die so zustande gekommene Aufwertung des Honorars für sich selbst. Die KV wird aufgefordert, den Fallwert nicht zu erhöhen und einer Abwertung der Gesamtvergütung zuzustimmen. Die Krankenkassen sehen sich als legitimer Nutznießer der Verschrottung und fordern Geld zurück. Soweit das Szenario, dem tatsächlich kein aktuelles Beispiel zugrunde liegt. Dennoch ist es lehrreich, zeigt es doch die vielen Fallstricke, die in der neuen gesetzlichen Regelung versteckt sind. Vielleicht macht es Sinn, nochmals darüber nachzudenken. HFS Geld aus dem Honorartopf Inzwischen macht dieses Beispiel Schule. Es finden sich auch immer wieder Kolleginnen und Kollegen, mit denen man ähnliche Verträge abschließen kann, sodass die Kassenärztliche Vereinigung gezwungen ist, im Rahmen dieses Vorkaufsrechts teure Vertragsarztsitze aufzukaufen und zu verschrotten. In dieser Stadt gibt es zehn solcher Sitze, die angeblich nicht mehr benötigt werden, sodass plötzlich bei der Kassenärztlichen Vereinigung 2,5 Millionen Euro aus dem Honorartopf bezahlt werden müssen. Das Gesamthonorar wird dadurch vermindert. Der Aufstand in der zuständigen Vertreterversammlung in der entsprechenden Kassenärztlichen Vereinigung ist damit vorprogrammiert. Die Kassenärztliche Vereinigung legt eine umfangreiche, bis ins Detail kalkulierte Zukunftsperspektive vor, die aufgrund von zahlreichen mathematischen Formeln von den meisten Vertretern nicht verstanden werden. Ziel ist es, der Vertreterversammlung klar zu machen, dass durch den Wegfall der Vertragsarztsitze auf die Dauer von 10 Jahren tatsächlich für den einzelnen Vertragsarzt mehr Geld zur Verfügung steht, sodass sich die Verschrottung der Praxen zum Wohle der Vertragsärzte auswirken würde. Abgesehen davon, dass solche Rechnungen der Kassenärztlichen Vereinigung meistens schwer verständlich sind, melden sich auch ältere Vertragsärzte und beklagen, dass eine solche Regelung voraussetzt, dass sie doch noch wesentlich mehr Jahre als beabsichtigt in dem KV-System tätig sind, um in den Genuss dieser KV- Rechnung zu kommen. Nehmen wir bei dem Szenario an, dass die Vertreterversammlung der Vorlage zustimmt und tatsächlich diese Beträge in der Kassenärztlichen Vereinigung geflossen sind in der Hoffnung, dass sich in Zukunft der Fallwert und das Einkommen über

8 8 Berufspolitik Der BDI aktuell Fragebogen 10 Fragen an... Prof. Dr. Malte Ludwig Warum haben Sie Medizin studiert? Begeisterung an den naturwissenschaftlichen Zusammenhängen des menschlichen Organismus und seiner Umsetzung in die Behandlung von Kranken, gepaart mit sozialem Engagement. Zugegebenermaßen konnte ich mir als Sohn einer Arztfamilie keinen schöneren Beruf vorstellen. Warum sind Sie Internist geworden? Die Innere Medizin bietet zum einen mit dem Mutterstamm der allgemeinen Inneren Medizin einen sehr großen Überblick über die konservative Medizin sowie ein hohes wissenschaftliches Potenzial, zum anderen ermöglicht sie mit ihren einzelnen Schwerpunkten eine Spezialisierung auf breitem internistischen Fundament. Singulare sentitur, universale intelligitur. Wann ist ein Arzt ein guter Arzt? Wenn er ein objektiver selbstkritischer vertrauensvoller Berater des Kranken ist und diesem die beste ärztliche, individuelle Behandlung für Körper und Seele zukommen lässt. Seine Basis ist die ständige Fortbildung in Fragen ärztlichen Wissens und Tätigkeiten sowie interdisziplinäres ethisches Handeln. Was gefällt Ihnen am deutschen Gesundheitswesen? Das deutsche Gesundheitswesen hat eine hohe Versorgungsdichte mit direktem Zugang zu den verschiedenen Schnittstellen und Wahlfreiheit der Patienten. Worin sehen Sie die größten Probleme im deutschen Gesundheitswesen? Es findet ein steter Abbau der dezentralen Organisation und der freiwilligen Selbstverwaltung auf Kosten eines staatlichen Dirigismus statt. Zunehmender Zeitdruck und zunehmende ökonomische Zwänge konterkarieren den allgemeinen Anspruch unserer Patienten auf individuelle Betreuung und Hochleistungsmedizin. Die Politik mit ihrem Scheuklappenblick auf das Ausschöpfen von sogenannten Effizienzreserven gerät in Gefahr, unser im Ausland viel gerühmtes Gesundheitswesen vor die zu Wand fahren. Ich sehe den Erhalt des freien Arztberufes für gefährdet. Was liegt Ihnen in der Berufspolitik am meisten am Herzen? Leistungsgerechte Vergütung unserer Internistinnen und Internisten im Vertragsarztwesen und Krankenhaus, die sowohl der hohen Qualifikation und langjährigen Ausbildung als auch dem unermüdlichen Einsatz für Patientinnen und Patienten gerecht wird. Aufrechterhaltung der freien Selbstverwaltung, Intensivierung der internistischen fachärztlichen Versorgung unter Berücksichtigung einer ausgewogenen Vernetzung zwischen seinen wichtigen Schnittstellen (Hausarztinternist, fachärztliche Internisten mit und ohne Schwerpunkt sowie Internisten im Krankenhaus). Dass wir Ärzte gegenüber der Politik mit einer Sprache sprechen und uns nicht über Partikularinteressen gegeneinander ausspielen lassen. Haben Sie ärztliche und berufspolitische Vorbilder? Ärztliche Vorbilder: Dr. Albert Schweizer, Prof. Dr. Walter Siegenthaler. Berufspolitisches Vorbild: Prof. Dr. med. Günther Budelmann, der Gründer unseres Berufsverbandes. Was bewegt Sie außerhalb Ihres Berufes am meisten? Der aktuelle Umgang mit der Schuldenkrise, zunehmender Verlust verlässlicher Leitfiguren in der Politik Wohin reisen Sie in den Urlaub? Ins Rheinland. Was halten Sie von BDI aktuell? BDI aktuell ist ein wichtiges Sprachrohr unseres Verbandes, das nicht nur von Mitgliedern sondern wie ich in meiner Zeit als 2. Vizepräsident des Verbandes anlässlich von Besuchen im politischen Berlin mit Freude feststellen Professor Dr. Malte Ludwig, Facharzt für Innere Medizin, Schwerpunkt Angiologie, ist seit Oktober 2007 Chefarzt der Abteilung für Angiologie und Phlebologie am Benedictus- Krankenhaus in Tutzing, Gefäßzentrum Starnberger See. Professor Ludwig war Vorstandsmitglied der Ärztekammer Nordrhein und war von 2004 bis Vizepräsident des BDI. konnte auch von Politikern aufmerksam gelesen wird. Hier gilt der Dank unserem Redakteur und derzeitigen 2. Vizepräsidenten Herrn Dr. Hans Spies, der sich mit hohem Einsatz um die politische Aktualität und die Inhalte unserer Verbandszeitung kümmert. Neues zur Bedarfsplanung Die Uckermark ist überall Im Gesundheitsstrukturgesetz wird die Bedarfsplanung neu geregelt. Diese ist ein wesentlicher Bestandteil unseres Gesundheitswesens und gründet sich auf dem Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung, der in 75 des SGB V definiert ist. Danach wird gefordert, dass der Sicherungs- und Bereitstellungsauftrag Voraussetzung für eine bedarfsorientierte, nicht kaufkraftorientierte, Verteilung von Ärzten und Psychotherapeuten ist. Es wird außerdem als zentrales Ziel der Bedarfsplanung definiert, dass der Anspruch aller GKV-Versicherten auf einen chancengleichen Versorgungszugang erfüllt wird. Das Solidarprinzip unserer gesetzlichen Krankenversicherung macht eine flächendeckende effektive Versorgung erforderlich. Es ist in diesem System vom Ansatz her nicht akzeptabel, wenn bestimmte Regionen aufgrund von wirtschaftlichen Bedingungen und von Bevölkerungszahlen nicht mehr ausreichend ärztlich versorgt werden. Die Diskussion hat sich an der Uckermark beispielhaft festgemacht. Dabei stellt sich heraus, dass die Uckermark mit ihren Problemen auch in anderen Bundesländern mehr oder weniger ausgeprägt vorhanden ist. Ursachen dieser Versorgungsprobleme werden je nach Position im Gesundheitswesen im Ärztemangel oder in der Verteilung der Ärzte in Stadt und Land gesehen. Die Folgen der sogenannten Feminisierung müssen zusätzlich abgefedert werden, weil durch die damit verbundene reduzierte Arbeitszeit des Arztes im Vergleich zu früher das Problem nochmals verschärfen wird. Es handelt sich hier nicht um eine typische Problematik von Ärztinnen. Die Einstellung zum Beruf und zur Freizeit hat sich auch bei unseren männlichen Kollegen geändert. Einigkeit besteht bei allen Playern im Gesundheitswesen darin, dass die alte Bedarfsplanung so nicht mehr bleiben kann und dass eine Reform seit Jahren überfällig ist. Wir haben es mit veralteten Anhaltszahlen zu tun, die die Versorgungsrealität nicht mehr abbilden. Die festgefügten Vorgaben machen eine Anpassung an regionale Besonderheiten extrem schwierig. Hinzu kommen auch überholte Fachgruppendefinitionen. Interessant ist dabei nur, dass es immer wieder Institute gibt, die anhand dieser fehlerhaften Anhaltszahlen Bedarfsberechnungen anstellen. Wichtige Fragen Bei der Neufassung der Bedarfsplanung entsprechend dem GKV-Strukturgesetz werden grundsätzliche Fragen angeschnitten. Es geht dabei nicht nur um Detaillösungen. Es muss vor allem geklärt werden, inwieweit zentrale Vorgaben die geplante Regionalisierung der Bedarfplanung einschränken können. Wie weit darf der Gemeinsame Bundesausschuss bei der Definition seiner Vorgaben gehen, ohne dass er die Kompetenz auf regionaler Ebene, z. B. in Regionalkonferenzen, zu sehr einengt? Ein weiteres Problem ist die Zuständigkeit für die Versorgung zwischen Bund und Ländern. Die ambulante Versorgung ist weitgehend Bundesangelegenheit. Sie wird in den Vorgaben des SGB V geregelt. Die stationäre Versorgung ist Aufgabe der Bundesländer. In dieser klaren Trennung der Zuständigkeit liegt übrigens ein wichtiger Grund für die starre Grenze ambulant/stationär in unserem Gesundheitswesen. Dies bedeutet, dass jede Öffnung an der Grenze ambulant/stationär, gleichgültig in welche Richtung zu Zuständigkeitsdiskussionen zwischen Bund und Ländern führt. Dies macht eine flexible Versorgung zwischen Praxis und Krankenhaus schwierig. Insbesondere die Reaktion der Bundesländer auf die Neufassung des 116 b passt zu dieser Konfliktsituation. Den Bundesländern scheint ein alter 116 b, der allein auf Krankenhäuser zugeschnitten ist, attraktiver als eine vom Bund geplante Öffnung für Vertragsärzte. Es ist zu befürchten, dass wir an diesem Punkt aufgrund der Bund-Länder-Streitigkeiten nicht viel weiter kommen werden. Eine Neuordnung der Bedarfsplanung ist aber nicht nur unter dem Aspekt des Solidarprinzips und einer flächendeckenden Versorgung über den Sicherstellungsauftrag zu sehen. Eine Bedarfsplanung muss aufgrund unseres Finanzierungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung in einem weit größeren Zusammenhang gesehen werden. Wir haben ein Dreiecksverhältnis einerseits durch die Finanzierung über budgetähnliche Strukturen wie die ärztliche Gesamtvergütung, andererseits durch einen strikten ambulanten Leistungskatalog, der im Erweiterten Bewertungsmaßstab definiert ist und last but not least in der Arztzahl, welche im Bedarfsplan geregelt ist. Jede Änderung der Bedarfsrichtlinien muss deshalb auch im Kontext der beiden anderen Eckpunkte, hier insbesondere bezüglich der Gesamtvergütung, gesehen werden. Insofern ist die Diskussion über die Neuordnung einer Bedarfsplanung nicht nur ein Problem einer solidarischen Krankenversicherung, sondern spielt in die Finanzierung hinein. Es stellt sich die berechtigte Frage, wie ein eventuell geänderter Bedarf, vor allem ein Mehrbedarf an Ärzten, in dem System finanziert wird. Für die Vertragsärzte dürfte eine einseitige Änderung der Stellgrößen im Bedarfsplan ohne Berücksichtigung der übrigen Regelgrößen im Gesundheitswesen nicht tolerabel sein. HFS

9 Bücher 9 Erland Erdmann (Hrsg.) Klinische Kardiologie Krankheiten des Herzens, des Kreislaufs und der herznahen Gefäße Springer Verlag 2011, 8. aktual. Aufl., 625 S., 270 Abb., 106 Übers., 129,95 Kardiologie exzellent und fundiert Dass dieses Standardwerk seit über 35 Jahren in der nunmehr 8. Auflage erhältlich ist, unterstreicht die Akzeptanz dieses Buches. Prof. Erdmann und seinem Autorenteam ist es, auch in der vollständig überarbeiteten und aktualisierten Auflage, erneut gelungen, ein umfangreiches Stoffgebiet in einer didaktisch hervorragenden Art und Weise zu präsentieren. In 34 Kapiteln werden alle relevanten Themen der Kardiologie und der angrenzenden Fachgebiete, wie z.b. Herztransplantation, komplementäre Therapie bei Herzerkrankungen, pulmonale Hypertonie und kardiales Trauma, präsentiert. Aber auch kleinere und interdisziplinäre Themengebiete mit zunehmender klinischer Relevanz, wie funktionelle Herzbeschwerden, perioperative Risikobeurteilung oder Begutachtung in der Kardiologie, haben ihren berechtigten Platz gefunden. In den einzelnen Kapiteln werden die Inhalte von aktuellen Studienergebnissen und Auszügen aus den nationalen und internationalen Leitlinien flankiert. Den Autoren ist eine Reduktion des umfangreichen kardiologischen Expertenwissens auf klinisch relevante Informationen und deren Kernaussagen gelungen. Insgesamt fast 260 Abbildungen und 185 Tabellen sorgen für eine ansprechende und unaufdringliche Illustration, was dem Leser ein kurzweiliges Lesevergnügen garantiert. Alle Graphiken und Flussdiagramme sind auf die wesentlichen Fakten reduziert und kommen so gänzlich ohne Farbdarstellung aus. Am Ende eines jeden Kapitels findet sich ein umfangrei- Möchten auch Sie Bücher für BDI aktuell rezensieren? Wir suchen Rezensenten für folgende Titel: Dilger et al. Gastroskopie-Trainings-DVD Georg Thieme Verlag KG Schulz-Stübner Hygiene und Infektionsprävention Springer Verlag Buske/Mahlmann Indolente Lymphome Deutscher Ärzte-Verlag Stengel/Bhandari/Hanson Statistik und Aufbereitung klinischer Daten Georg Thieme Verlag KG Dietrich/Nürnberg Interventioneller Untraschall Georg Thieme Verlag KG Messmann Klinische Gastroenterologie Georg Thieme Verlag KG Förstl Demenzen in Theorie und Praxis Springer Verlag Becher/Ludolph Grundlagen der ärztlichen Begutachtung Georg Thieme Verlag KG ches Literaturverzeichnis. Ein ebenfalls umfangreiches Abkürzungs- und Studienverzeichnis runden das Gesamtwerk ab. Einziger Wermutstropfen: Die aktuellen Leitlinien zur Behandlung von Vorhofflimmern aus dem Spätsommer 2010 fanden (noch) keinen Eingang in das Kapitel Rhythmusstörungen des Herzens. Fazit: In der aktuellen Auflage ist es gelungen, alle relevanten Aspekte der klinischen Kardiologie in exzellenter und fundierter Weise zu präsentieren. In kurzen und prägnanten Textpassagen mit sorgfältig ausgewählten Graphiken und Abbildungen werden dem Leser die neuesten diagnostischen und therapeutischen Konzepte in der Kardiologie präsentiert. Das vorliegende Buch ist für jeden Kardiologen und kardiologisch Interessierten in Aus- und Weiterbildung uneingeschränkt zu empfehlen. Dr. med. Dipl.-Ing. Boris A. Hoffmann Dr. Dipl.-Ing. Boris A. Hoffmann, Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie, ist an der Klinik für Kardiologie mit Schwerpunkt Elektrophysiologie des Universitären Herzzentrums Hamburg-Eppendorf als Oberarzt tätig. Furger Algorithmen in der Inneren Medizin quick Georg Thieme Verlag KG Klinge Das Elektrokardiogramm Georg Thieme Verlag KG Bucka-Lassen Das schwere Gespräch Deutscher Ärzte-Verlag Geberth/Nowack Praxis der Dialyse Springer Verlag Schütz/Christophers/Dietrich Arznei- und Heilmittel wirtschaftlich verordnen Deutscher Ärzte-Verlag Wenn Sie Interesse haben, eines der genannten Bücher zu besprechen, schicken Sie bitte eine an BDI-aktuell@thieme.de. Bitte geben Sie uns darin auch Informationen zu Ihrer aktuellen Tätigkeit und Ihren Interessengebieten. Manfred V. Singer, Anil Batra, Karl Mann (Hrsg.) Alkohol und Tabak Grundlagen und Folgeerkrankungen Georg Thieme Verlag KG 2011, 664 S., 101 Abb., 149,95 Fundiertes Standardwerk Das vorliegende Buch ist für alle, die alkoholkranke und tabakabhängige Patienten betreuen, ein wichtiges Standardwerk. Zum ersten Mal werden die Grundlagen und Folgekrankheiten von Alkohol und Tabak nicht nur einzeln dargestellt, sondern auch das Zusammenspiel dieser beiden Suchtmittel betrachtet. 104 Autoren, hauptsächlich aus dem universitären Bereich, vermitteln dem suchterfahrenen Arzt, Psychiater, Neurologen, Psychologen, Sozialpädagogen oder dem aus anderen medizinischen Berufen stammenden Leser neues Wissen. Aber auch philosophische Überlegungen zum Konsum von Suchtmitteln in der Gesellschaft wie auch juristische Grundlagen kommen in diesem Buch nicht zu kurz. In neun Kapiteln werden die verschiedensten Wissensaspekte zum Umgang mit Alkohol und Tabak im Detail referiert. Der Aufbau des Buches ist übersichtlich, die Tabellen und Graphiken strukturiert und farblich abgehoben dargestellt. Die wichtigsten Aussagen sind ebenso wie die Zusammenfassungen farblich abgesetzt. So wird für den Leser ein schneller Überblick ermöglicht. Das erste Kapitel Alkohol und Tabak in Kultur und Gesellschaft gibt einen Überblick über die Geschichte bis hin zu den volkswirtschaftlichen Kosten des Konsums in der Gegenwart der Bundesrepublik Deutschland. Im Kapitel Grundlagen kann der Interessierte sich Detailwissen erarbeiten. In Form von Grafiken und Tabellen werden selbst schwierige Sachverhalte, wie z. B. der hepatische Nikotinmetabolismus oder die physikalischen Kenndaten von Äthanol und Methanol, verständlich dargestellt. Im dritten Kapitel Wirkungen von Alkohol und Tabak auf Gehirn und peripheres Nervensystem sind besonders die drei dargestellten Cartoons für die Tiermodelle des Alkohol Deprivation Effect, des Alkoholreinstatement-Modell und der Extinction von Walter Hollenstein hervorzuheben sie haben einen großen Lerneffekt und lassen auch den Spaßeffekt nicht zu kurz kommen. Im längsten Kapitel, 187 Seiten, werden die Wirkung von Alkohol und Tabak auf periphere Organe umfassend beleuchtet. Die Liste der betroffenen Organe ist lang. Die Atmung ist am häufigsten betroffen, schlafbezogene Atemstörungen (SBAS) werden unter Alkohol- und Tabakverzicht geringer und stellen zusätzlich zum Absetzen von sedierenden Medikamenten und Gewichtsreduktion die Basismaßnahmen bei der Behandlung von SBAS dar. Der Testosteronstoffwechsel und das Blutgefäßsystem werden beeinträchtigt und können negative Auswirkungen auf die männliche Sexualfunktion haben, die Auswirkungen auf die weibliche Fertilität sind noch unklar. Die Besonderheiten der Wirkungen von Alkohol und Tabak in bestimmten Lebensphasen und als besondere Risikofaktoren gehen weit über die Alkoholembryopathie hinaus und schildern auch die besonderen Auswirkungen in der Adoleszenz, bei Frauen und älteren Menschen, aber auch bei Infektionskrankheiten. Im Rahmen des Abschnittes Diagnostik werden nicht nur die biologischen Marker, sondern auch die Screeningdiagnostik im klinischpsychiatrischen Bereich erörtert. Im Kapitel Prävention und Therapie wird der wichtigen Rolle des Hausarztes bei der Prävention ebenso ein Abschnitt gewidmet wie der schwierigen Aufgabe, die Angehörige von Suchtkranken zu bewältigen haben. Die therapeutischen Aspekte der Alkohol- und Tabakabhängigkeit werden erläutert, die Behandlung sollte heutzutage an Leitlinien orientiert erfolgen. Eine ausführliche Darstellung der juristischen und rechtsmedizinischen Grundlagen ist vorhanden. Ein Anhang mit Adressen aus dem Suchtbereich und ein umfassendes Sachverzeichnis schließen das Buch ab. Fazit: Es handelt sich um ein fundiertes Standardwerk, das unter der Führung von fachlich anerkannten Herausgebern zusammengestellt wurde. Ein Buch von Spezialisten für alle, die in der Praxis alkohol- oder tabakabhängige Menschen betreuen. Ein Lehrbuch und Nachschlagewerk, das in keiner Hinsicht zu wünschen übrig lässt und allen, die in der Suchtarbeit tätig sind, empfohlen werden kann. Dr. med. Thorsten Rottschäfer Dr. med. Thorsten Rottschäfer ist Chefarzt der AHG Klinik Mecklenburg, einer Fachklinik zur Rehabilitation von drogenabhängigen Patienten in Vitense- Parber, Mecklenburg- Vorpommern.

10 10 Medizin Eine Krankheit mit vielen therapeutischen Optionen Gicht die vergessene Erkrankung Da die Gicht unter den chronisch-entzündlichen Erkrankungen eine vergleichbar einfache Pathophysiologie aufweist, wird sie in der Regel nur am Rande gelehrt, obwohl nach wie vor zahlreiche Probleme der Therapie und des Langzeitmanagements nicht gelöst sind. Hierzu gehört auch, dass die Gicht selten allein auftritt, sondern häufig mit einem metabolischen Syndrom assoziiert ist, die in Industrienationen aufgrund verbesserter Ernährungs- und Lebensgewohnheiten bis zu 2 % aller Erwachsenen betrifft [1]. Ein weiteres Problem ist die Zunahme der Gicht im höheren Lebensalter ein Effekt, der durch die Überalterung der Gesellschaft in den kommenden Jahren noch an Bedeutung gewinnen dürfte. Eine wesentliche Rolle bei dieser Zunahme werden die im Alter zunehmende Niereninsuffizienz und harnsäureerhöhende Diuretika sowie weitere Komorbiditäten spielen [8]. Britische Untersuchungen ergaben bei über 75-jährigen Patienten eine Prävalenz von 7 % bei Männern und 4 % bei Frauen. Die Diagnose und die Behandlung der Gicht ist eine Aufgabe aller Ebenen der Versorgung, wobei in Deutschland primär zumeist Hausärzte und hausärztlich tätige Internisten involviert sind, und erst bei persistierenden Gichtanfällen oder atypischen Verläufen (polyartikuläre Gicht, Gelenkdestruktionen, Tophi, Tendinitiden) (Abb. 1, 2 und 3) sowie Multiorganbeteiligung (fortschreitende Niereninsuffizienz) oder anderen Komplikationen (z. B. Allopurinol- Unverträglichkeit) Rheumatologen in Praxis und Klinik aufgesucht werden. Die Gicht ist eine häufige Erkrankung, die mit dem Alter zunimmt und in der Regel mit weiteren internistisch-metabolischen Erkrankungen vergesellschaftet ist. Pathophysiologie und Klinik Harnsäure ist das Endprodukt des aus verschiedenen Stoffwechselwegen gespeisten Purinmetabolismus. Entscheidendes Schlüsselenzym beim Abbau der entstehenden Metabolite Xanthin und Hypoxanthin ist die Xanthinoxidase. Bis zu einer Körper(kern)temperatur von 37 C und physiologischem ph 7,4 ist die Harnsäure gelöst. Sie beginnt oberhalb ihrer Löslichkeitsgrenze von ca. 400 μmol/l (6,8 mg/dl) in Form von Mononatriumuratkristallen auszufallen [6]. Die Inzidenz der Gicht als klinische Manifestation zeigt daher eine deutliche Abhängigkeit vom Serum- Harnsäurespiegel; sie nimmt oberhalb von 480 μmol/l (8 mg/dl) deutlich zu. Neben den Gelenken und hier besonders Gelenke mit vorbestehenden Abnutzungen ist als primärer Auskristallisationsort vor allem die Niere gefährdet, da die Harnsäure überwiegend renal eliminiert wird. Der humane URAT1-Transporter (hurat1) ist im proximalen Tubulus lokalisiert und kann durch verschiedene, häufig verwendete Medikamente wie Acetylsalicylsäure in niedriger Dosierung, Diuretika, oder Ciclosporin gehemmt werden [14]. Auch Mutationen im Fructosetransporter SCL2A9 sind mit einer erniedrigten Harnsäureexkretion und dem Auftreten von Gichtanfällen assoziiert. Außerhalb der rein metabolischen Ursachen sind natürlich alle malignen Erkrankungen, systemisch entzündliche Erkrankungen oder Gewebstraumata mit hohem Zellzerfall sowie Fastenkuren mit dem Risiko von Gichtanfällen behaftet. Die für die klinische Praxis wichtigsten Ursachen für einen Gichtanfall sind aber nach wie vor Nahrungs- und Alkoholexzesse, wobei auch durch eine rasche therapeutische Absenkung der Serumharnsäure, z. B. bei Einleitung einer medikamentösen harnsäuresenkenden Therapie, Gichtanfälle ausgelöst werden können. Die typischen Manifestationsorte für Gichtanfälle sind in der Regel Gewebe mit geringerer Durchblutung und/ oder niedriger Körpertemperatur. Zu beobachten sind häufiger Gichtanfälle im Bereich der akralen Gelenke, besonders vorgeschädigter, arthrotischer Gelenke (Großzehengrundgelenk, s. Abb. 1), aber auch periartikulär über mechanisch belasteten Sehnen (Achillessehne) und Bursen. Seltener finden sich solche ausgefallenen Harnsäuredepots, die auch als Tophi bezeichnet werden, an der Ohrhelix oder subkutan. Es gibt Hinweise dafür, dass Strukturschäden an Knorpel und Knochen gewissermaßen als Kristallisationspunkte für die Ausfällung der Harnsäure begünstigend wirken [10]. Die so ausgefallenen Uratkristalle werden IgG-vermittelt als fremd erkannt und bewirken die Aktivierung des Monozyten-Makrophagen-Systems mit nachfolgender Freisetzung von Entzündungsmediatoren (z. B. IL-1, IL-6 und TNFα). Intrazellulär wird diese initiale Aktivierung durch das sogenannte NALP3-Inflammasom gesteuert, was derzeit Ansatzpunkte für neue Therapien bietet [5]. Durch die rasche und kaskadenartige Multiplikation von Entzündungsmediatoren werden chemotaktisch in kurzer Zeit zusätzliche Entzündungszellen in das Kristallisationsgebiet rekrutiert der klinische Beginn des akuten Gicht-anfalls, zuvorderst am Großzehengrundgelenk. Chronisch können sich Gichtkristalle potenziell in allen Geweben ablagern (Abb. 4, 5) und bis zu 90 % der Patienten, die einen Gichtanfall hatten, erleiden in den nächsten 5 Jahren wiederholte Anfälle. Insbesondere bei atypischen Lokalisationen wie großen Gelenken müssen differenzialdiagnostisch vor allem andere kristallinduzierte Arthritiden, wie die akute Pseudogicht (Chondrokalzinose mit Ablagerung von Calciumpyrophosphatdihydrat-Kristallen), Oxalose-Arthropathie (z. B. sekundäre Kalziumoxalat-Ablagerungen bei Langzeitdialyse) sowie akute Gelenkentzündungen im Rahmen einer septischen Arthritis, einer reaktiven Arthritis oder bei einem Schub einer Psoriasisarthritis in Erwägung gezogen werden. Das Überschreiten des Löslichkeitsprodukts der Harnsäure durch einen hohen Anfall von Purinen bei Nahrungs- und Alkoholexzessen, Fastenkuren, niedriger Körpertemperatur, schlechter Durchblutung, Azidose und/oder einer verschlechterten Harnsäureausscheidung in der Niere führt zur Ausfällung von Uratkristallen mit Tophusbildung. Immunologisch werden die Kristalle als fremd erkannt und über die Aktivierung des Inflammasom-Komplexes kommt es zur kaskadenartigen Freisetzung weiterer Entzündungsmediatoren mit Aktivierung von Entzündungszellen, was sich klinisch als typischer akuter Gichtanfall äußert. Diagnostik Klinisch kann die Verdachtsdiagnose einer Gicht bei Erstmanifestation an der Großzehe und (eventuell schon früher bekannten) erhöhten Harnsäurespiegeln mit ausreichender Sicherheit gestellt werden. Die Serumharnsäure kann während eines Anfalles aber normal oder sogar erniedrigt sein, deshalb liegt der optimale Zeitpunkt für eine objektive Messung mindestens 2-3 Wochen nach einem Anfall. Im Rahmen der Diagnostik sollte eine Röntgenaufnahme des betroffenen Gelenks in 2 Ebenen (stets das kontralaterale Gelenk mitröntgen) erfolgen. Die Röntgenuntersuchung dient vor allem der Abgrenzung anderer Arthritisformen (z. B. PsoriasisArthritis), zumeist zeigen sich gichttypische Veränderungen im konventionellen Röntgen erst nach 5-6 Jahren. Das MRT zeigt bereits frühe Veränderungen und sollte bei unklaren polyartikulären Manifestationen (z. B. Mittelfußarthritis) zum Einsatz kommen. Eine neuere Entwicklung in der Bildgebung stellt das sogenannte Dual Energy - CT dar, hiermit können bereits sehr spezifisch frühe Kristallablagerungen nachgewiesen werden [2]. Im klinischen Alltag kann der Gelenkultraschall ebenfalls bereits frühe Kristallablagerungen zeigen und erweist sich außerdem vor der anzustrebenden Gelenkpunktion als hilfreich. Bei unklarer Klinik sollte zur Diagnose- Abb. 1 Akuter Gichtanfall des Großzehengrundgelenks (Podagra). Abb. 2 Schwere polyartikuläre, tophöse Gicht mit starker Funktionseinschränkung beider Hände. Abb. 3 Röntgenbefund einer schweren polyartikulären, tophösen Gicht. sicherung in jedem Fall eine Gelenkpunktion zum Kristallnachweis angestrebt werden. Die zeitnahe native mikroskopische Beurteilung des auf einen Objektträger mit Deckglas aufgebrachten Punktates idealerweise mit Polarisationsoptik erlaubt den Nachweis von nadelförmigen, doppelt-lichtbrechenden μm langen intra- und extrazellulär gelegenen Nadeln. Sie erscheinen polarisationsoptisch gelb, wenn sie parallel, und blau, wenn sie senkrecht zur Polarisationsachse liegen (Abb. 6). Nach Diagnose einer Gicht sollte auch stets nach assoziierten Organmanifestationen und weiteren internistisch-metabolischen Erkrankungen gesucht werden. Hierzu gehören insbesondere eine arterielle Hypertonie, eine Nieren- und Herzinsuffizienz sowie ein Diabetes mellitus und Hyperlipoproteinämien, ggf. auch eine Tumorsuche. Rheumatologisch

11 Medizin 11 müssen vor allem zusätzliche chronisch-entzündliche Gelenkerkrankungen wie eine Psoriasisarthritis, eine Spondyloarthropathie, reaktive Arthritiden oder seltener die Sarkoidose mit peripherer Gelenkbeteiligung sowie eine atypische rheumatoide Arthritis ausgeschlossen werden. Auch nach gichtauslösenden Medikamenten sollte gefragt werden. Typische Gichtanfälle am Großzehengrundgelenk sind klinisch einfach zu diagnostizieren. Da die Harnsäurewerte im Anfall aber häufig normal sind, sollte eine Kontrollmessung frühestens nach 2-4 Wochen erfolgen. Jede atypische Manifestation sollte möglichst durch eine Gelenkpunktion zum Nachweis von Harnsäurekristallen und entsprechende Bildgebung abgesichert werden. Die Diagnose Gicht sollte daneben stets die Suche nach anderen Organmanifestationen und weiteren assoziierten internistisch-metabolischen Erkrankungen beinhalten. Therapie Die Therapie der Gicht umfasst zwei Therapiesäulen. Eine Säule ist die rasche antiinflammatorische Therapie des akuten Gichtanfalls mit dem Ziel der Schmerz- und Entzündungshemmung mit Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Durch Blockierung der entzündlichen Reaktion werden zudem irreversible Schädigungen an Gelenkstrukturen verhindert. Die zweite Säule der Gichtbehandlung besteht in der Beseitigung der ursächlich auslösenden Harnsäurekristalle. Hierbei ist es das Ziel, die Harnsäure effektiv und dauerhaft zu senken, um abgelagerte Depots zu lösen und einer Neubildung vorzubeugen. Unabhängig davon sollten die internistischmetabolischen Begleiterkrankungen möglichst optimal medikamentös eingestellt werden. Empfehlungen zur Therapie wurden bereits vor einigen Jahren von der europäischen Rheumatologengesellschaft EULAR [15, 16] (Tab. 1) und der British Society of Rheumatology (BSR) herausgegeben [7], die als evidenzbasierte Basis weiterhin ihre Gültigkeit haben. Abb. 4 Histologischer Befund: Darstellung eines Tophus mit umgebenden Randsaum aus entzündlich infiltriertem Bindegewebe. Akuter Gichtanfall Wichtigstes Ziel ist die Akutbehandlung des in der Regel nicht länger als eine Woche dauernden Gichtanfalls durch rasche Schmerzlinderung und Entzündungshemmung. Neben stets einzusetzenden physikalisch-therapeutischen Maßnahmen, wie (kurzfristiges) Ruhigstellen und Kühlen des betroffenen Gelenkes kommen in erster Linie rasch wirkende antiphlogistische Medikamente zum Einsatz. An erster Stelle stehen hier traditionelle nichtsteroidale Antirheumatika (tnsar) in ausreichender Dosierung, wie Diclofenac (150 mg/d) Ibuprofen bis ( mg/d) oder Indometacin (bis mg/d). Bei gastrointestinalen Risikofaktoren sollten zusätzlich Protonenpumpeninhibitoren verabreicht oder statt traditioneller NSAR Coxibe verwendet werden (speziell für den Gichtanfall zugelassen ist Etoricoxib 120 mg/d für 3-7 Tage). Als weitere Option steht bei normaler bis moderat eingeschränkter Nierenfunktion Colchizin zur Verfügung [4, 13]. Kurz nach Beginn des Gichtanfalls eingenommen, wirkt es über eine Hemmung des Inflammasoms auch in niedriger Dosierung (2-3 0,5 mg/d) rasch bei geringen Nebenwirkungen. Bei Kontraindikationen, Unverträglichkeit und besonders bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz können kurzfristig für 2-3 Tage Glukokortikoide (20-30 mg/d Prednisolonäquivalent, tägliche Dosisreduktion um 5-10 mg) eingesetzt werden. Eine harnsäuresenkende Therapie Tab. 1 Empfehlungen der European League against Rheumatism (EULAR) für das Management der Gicht. Anmerkung: Die Empfehlungen beruhen auf einer europäischen Konsensuskonferenz. In Deutschland wird die Verwendung von Benzbromaron bei Niereninsuffizienz strenger gesehen, Sulfinpyrazon steht nicht mehr zur Verfügung. NSAR= nichtsteroidale Antirheumatika (z.b. Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, Celecoxib, Etoricoxib). Orale Gabe von Colchicin und/oder NSAR als primäre Mittel Hohe Dosierungen von Colchicin haben Nebenwirkungen und geringe Dosierungen (0,5 mg 3-mal täglich) können bei manchen Patienten ausreichen Intraartikuläre Kortikosteroidinjektion ist sicher und wirksam Harnsäuresenkende Therapie bei Patienten mit 3 wiederkehrenden Anfällen Arthropathie Tophi röntgenologischen Veränderungen Serumharnsäurespiegel-Zielwert unter 6 mg/dl (0,36 mmol/l) Beginn mit Allopurinol mit 100 mg/d und Erhöhung um 100 mg alle 2 4 Wochen, bis Zielwerte erreicht sind. Andere Xanthinoxidasehemmer sind Alternativen bei Allopurinol-Toxizität. Evtl. Harnsäureausscheidung-fördernde Mittel: Probenecid oder Sulfinpyrazon oder Benzbromaron (chronische Nierenerkrankung) Colchizin (0,5 1 mg/tag) und/oder NSAR in den ersten Monaten sollte möglichst erst nach vollständigem Abklingen des Gichtanfalls begonnen werden, dies ist in der Regel nach 2 Wochen der Fall. Ziel der Behandlung des akuten Gichtanfalls ist die rasche Entzündungs- und Schmerzhemmung, nicht die medikamentöse Senkung der Harnsäure. Eingesetzt werden neben physikalischen Maßnahmen tnsar und/oder Coxibe, Colchizin und Glukokortikoide. Chronische Gicht Sind noch keine Gelenkzerstörungen oder Organschäden aufgetreten, können bei konsequenter harnsäuresenkender Therapie die klinischen Manifestationen der Hyperurikämie verhindert werden. Die aktuell gültigen Empfehlungen der European League Against Rheumatism (EULAR) sehen daher vor, bei Gichtpatienten die Serumharnsäure dauerhaft unter 360 μmol/l (6,0 mg/dl) zu senken [15, 16]. In der Realität erreichen dieses Ziel jedoch nur ca. 50 % der Patienten, die eine übliche Tagesdosis von mg Allopurinol einnehmen [4]. Möglichst zeitnah nach Abklingen des Gichtanfalls die schmerzhafte Episode ist noch gut erinnerlich und die Laborkontrolle der Serumharnsäure kann ebenfalls erfolgen sollte ein aufklärendes Gespräch mit den Patienten/innen und ggf. ihrem Lebenspartner über das Wesen der Gicht erfolgen. Es empfiehlt sich, auf mögliche Spätfolgen einer unbehandelten Gichterkrankung hinzuweisen, da oft noch die Meinung verbreitet ist, dass eine schmerzhafte Gicht- Attacke ein Kavaliersdelikt oder Ausrutscher sei. Weiterer Inhalt des Gespräches sollte der Hinweis sein, dass der Patient selbst durch die Änderung bestimmter Lebensgewohnheiten für seine gesamte metabolische Situation positive Effekte erreichen kann. Neben der Anregung zur Steigerung der körperlichen Aktivität (ca. 30 min Gehen täglich) erscheint vor allem eine Diätberatung (der ganzen Familie) zur Minderung der Aufnahme purinreicher Nahrungsmittel wesentlich. In Buchhandlungen sind zahlreiche Abb. 5 Histologischer Befund einer Tendinitis urica. Abb. 6 Polarisationsmikroskopie eines Gelenkpunktates (Polarisationsfilter, Original 40) mit Nachweis von Harnsäurekristallen. Kochbücher für Gichtpatienten mit Nahrungsmitteltabellen erhältlich. Mit solchen diätetischen Maßnahmen kann eine %ige Senkung des Serum-Harnsäurespiegels erzielt werden. Außer der Steigerung der Trinkmenge (mind. 2 l Wasser pro Tag kein Bier!) sollte der Genuss fruktosehaltiger Getränke mit der Folge einer Verminderung der Harnsäureexkretion eingeschränkt werden. Spätestens bei einem zweiten Gichtanfall, dem klinischen oder radiologischen Nachweis von Tophi, Gelenkzerstörungen und/oder Nierensteinen sollte mit einer medikamentösen harnsäuresenkenden Therapie begonnen werden [5]. Zur Behandlung der Hyperurikämie stehen in Deutschland neben den Xanthinoxidase-Inhibitoren Allopurinol und Febuxostat urikosurisch wirksame Medikamente, wie Benzbromaron und Probenecid zur Verfügung. Zur zusätzlichen Verbesserung der Harnsäureausscheidung können bei saurem Urin-pH-Wert harnalkalisierende Substanzen gegeben werden, wie z. B. das Zitronensäure-Zitrat-Gemisch Blemaren. Die Einleitung einer medikamentösen Harnsäuresenkung erfolgt bevorzugt nach Abklingen des akuten Gichtanfalles, also ca. 2 Wochen später. Allopurinol sollte zur Vermeidung eines zu schnellen Auflösens von Kristalldepots und dadurch induzierten Gichtanfällen einschleichend titriert werden. Die Dosis kann von 100 mg/d je nach Serumharnsäurespiegel bis 300 mg/d (maximal mg/d, wenn möglich für kurze Zeit) erhöht werden [9]. Bei einer eingeschränkten Nierenfunktion (GFR) < 60 ml/min wird eine Dosisreduktion auf 200 mg/d empfohlen, bei 10 ml/min sollte die Dosis von 100 mg Allopurinol nur jeden 2. Tag gegeben werden, um eine toxische Akkumulation von Oxipurinol (langwirksamer Metabolit von Allopurinol) mit Gefahr der Entwicklung eines Allopurinol-Hypersensitivitätssyndroms möglichst zu minimieren [12]. Bei Unverträglichkeitsreaktionen auf Allopurinol (1-3 % Exantheme) ist der seit ca. 1 Jahr in Deutschland zugelassene Xanthinoxidasehemmer Febuxostat [3] eine innovative medikamentöse Alternative zu Allopurinol dar. Die Zulassungsstudien zeigten gegenüber Allopurinol ein signifikant geringeres (renales und kutanes) Nebenwirkungspotenzial und eine effektivere Harnsäuresenkung auch bei längerer Einnahmedauer. Hiervon profitieren insbesondere Patienten mit Niereninsuffizienz und ältere Patienten. So erreichten in einer Studie 53 % mit 80 mg/d Febuxostat und 62 % der Patienten mit 120 mg/d Febuxostat Harnsäurewerte von unter 360 μmol/l (6,0 mg/dl) gegenüber nur 21 % der mit 300 mg Allopurinol/die Behandelten [3]. Beide Xanthinoxidasehemmer dürfen wegen der ausgeprägten Gefahr schwerer Neutropenien nur in Ausnahmefällen mit Purinantagonisten wie Azathioprin

12 12 Medizin oder 6-Thioguanin (6 Mercaptopurin) kombiniert werden, da letztere auch über den Xanthinoxidaseweg abgebaut werden. Zusätzlich zur harnsäuresenkenden Therapie wird zur Prophylaxe von Gichtanfällen nach internationalen Empfehlungen (EULAR, BSR) die prophylaktische Gabe von Colchizin (1-2 0,5 mg/d) für bis zu 6 Monate oder von niedrigdosierten tnsar/ Coxibe für bis zu 6 Wochen empfohlen bei Gelenkvorschädigung und entsprechender sekundärer Arthrose natürlich auch länger. Bei nachweisbarer Einschränkung der renalen Harnsäureexkretion (< 800 mg/24 h) mit sonst normaler Nierenfunktion liegt eine primäre Hyperurikämie vor. In diesen (heutzutage seltenen) Fällen kann unter engmaschiger Kontrolle der Leberwerte eine urikosurische Therapie mit Benzbromaron ( mg/d, einschleichend dosiert wegen der Gefahr der tubulären Ausfällung mit Nierensteinbildung) oder Probenecid (1-3 g/d als 3 Einzeldosen) erfolgen. Ein Kombinationspräparat bestehend aus 100 mg Allopurinol und 20 mg Benzbromaron ist in Deutschland ebenfalls erhältlich. Benzbromaron ist allerdings bei hohen Harnsäurewerten durch Zellzerfall wirkungslos. Die Behandlung mit rekombinant hergestellter Uratoxidase (Abbau der Harnsäure zum gut wasserlöslichen Allantoin) ist bisher nur für die Behandlung des Tumorlysesyndroms zugelassen. Deren Einsatz sollte außerhalb der Onkologie auf seltene Fälle mit schwerer tophöser Gicht im Rahmen einer off label -Therapie beschränkt bleiben. Eine pharmakologische Weiterentwicklung stellt die rekombinant hergestellte pegylierte Form der Uratoxidase, Pegloticase, dar, die aufgrund der Pegylierung länger wirksam ist (10-12 Tage statt 10 Stunden). Allerdings handelt es sich ebenfalls um eine Substanz mit potenzieller Antigenität aufgrund eines tierischen Anteils. Eine Zulassung der pegylierten Uratoxidase für Patienten mit schwerster, therapierefraktärer tophöser Gicht ( orphan - Indikation) muss abgewartet werden. Weitere spannende Entwicklungen auf dem Gebiet der medikamentösen Therapie [5] von schwer chronisch Gichtkranken mit häufigen Exazerbationen von Gichtanfällen und fortgeschrittener Niereninsuffizienz stellen die immunologisch wirksamen Hemmer des Inflammasom-Komplexes dar. Diese IL-1-antagonisierenden Biologika wie Canakinumab, Anakinra und Rilonacept greifen an der zentralen Schlüsselstelle der Gichtentzündung an [5, 11]. Die Ergebnisse der laufenden Studien zur akuten und chronischen Gicht sind mit Spannung zu erwarten. Anzeige Langfristig kommen neben einer diätetischen Umstellung hin zur purinarmen Kost vor allem Xanthinoxidasehemmer wie Allopurinol und Febuxostat sowie Urikosurika zum Einsatz. Ziel ist die konsequente lang-fristige Senkung des Harnsäurespiegels auf Werte unter 6 mg/dl (<360 μmol/l). Konsequenz für Klinik und Praxis 3 Die Gicht ist bei diätetischer und medikamentöser Senkung des Harnsäurespiegels auf ausreichend niedrige Werte eine potenziell heilbare Erkrankung. 3 Unterschieden wird die Therapie des akuten Gichtanfalls mit entzündungs- und schmerzhemmenden Medikamenten von der harnsäuresenkenden Therapie zur Entspeicherung der für die chronische Gicht ursächlichen Harnsäurekristalle mit Verhinderung von Gelenk- und Organschäden sowie daraus resultierender Behinderung/ Invalidität. 3 Die Gicht ist stets im Kontext von ursächlich oder gleichzeitig bestehenden internistisch-metabolischen Erkrankungen zu sehen und als Teil eines klinisch-entzündlichen Gesamtproblems zu behandeln. Autorenerklärung: UML und AKT haben Honorare für Vortrags- und Beratertätigkeit der Fa. Berlin-Chemie erhalten. Literatur 1 Annemans L, Spaepen E, Gaskin M. et al. Gout in the UK and Germany: prevalence, comorbidities and management in general practice Ann Rheum Dis 2008; 67: Artmann A, Ratzenböck M, Noszian I, Trieb K. Dual energy CT - a new perspective in the diagnosis of gout. Fortschr Röntgenstr 2010; 182: Becker M A, Schumacher H R, Espinoza L R. et al. The urate-lowering efficacy and safety of febuxostat in the treatment of the hyperuricemia of gout: the CON- FIRMS trial. Arthritis Res Ther 2010; 12: R63 4 Borstad G C, Bryant L R, Abel M P, Scroggie D A, Harris M D, Alloway J A. Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis. J Rheumatol 2004; 31: Burns C M, Wortmann R L. Gout therapeutics: new drugs for an old disease. Lancet 2011; 377: Choi H K, Mount D B, Reginato A M. American College of Physicians; American Physiological Society: Pathogenesis of gout. Ann Intern Med 2005; 143: Jordan K M, Cameron J S, Snaith M. et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group (SGAWG): British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology guideline for the management of gout. Rheumatology 2007; 46: Pillinger M H, Goldfarb D S, Keenan R T. Gout and its comorbidities. Bull NYU Hosp Jt Dis 2010; 68: Reinders M K, Haagsma C, Jansen T L. et al. A randomised controlled trial on the efficacy and tolerability with dose escalation of allopurinol mg/day versus benzbromarone mg/day in patients with gout. Ann Rheum Dis 2009; 68: Schlesinger N, Thiele R G. The pathogenesis of bone erosions in gouty arthritis. Ann Rheum Dis 2010; 69: So A, De Meulemeester M, Pikhlak A. et al.canakinumab for the treatment of acute flares in difficult-to-treat gouty arthritis: Results of a multicenter, phase II, dose-ranging study. Arthritis Rheum 2010; 62: Tausche A K, Aringer M, Schroeder H E, Bornstein S R, Wunderlich C, Wozel G. The janus faces of allopurinol-allopurinol hypersensitivity syndrome. Am J Med 2008; 121: e3-e4 13 Terkeltaub R A, Furst D E. et al. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare: Twenty-four-hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study. Arthritis Rheum 2010; 62: Unger S, Tausche A K, Kopprasch S, Bornstein S R, Aringer M, Grässler J. Molecular basis of primary renal hyperuricemia : role of the human urate transporter hurat1. Z Rheumatol 2007; 66: Zhang W, Doherty M, Pascual E. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; 65: Zhang W, Doherty M, Bardin T. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCI- SIT). Ann Rheum Dis 2006; 65: U. Müller-Ladner 1, I. Panzner 2, J. Kriegsmann 3, U. Lange 1, A-K. Tausche 4 1 Lehrstuhl für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie, Justus- Liebig Universität Gießen, Kerckhoff- Klinik Bad Nauheim 2 Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Universitätsklinikum Gustav Carus, Dresden 3 Pathologisches Institut Trier 4 Medizinische Klinik und Poliklinik III, Rheumatologische Ambulanz, Universitätsklinikum Gustav Carus, Dresden Korrespondenz Prof. Dr. med. Ulf Müller-Ladner Lehrstuhl für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie Justus-Liebig Universität Gießen Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim Benekestr Bad Nauheim U.Mueller-Ladner@kerckhoff-klinik.de Der Beitrag ist erstmals erschienen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: ). Alle Rechte vorbehalten. Diagnostik und Therapie Strategien beim Barrett- Ösophagus Die Entstehung eines Barrett-Ösophagus (BE) ist pathophysiologisch auch heute noch nicht eindeutig geklärt. Er gilt als Folgeerscheinung eines chronischen gastroösophagealen Refluxes und geht mit einem erhöhten Risiko eines Adenokarzinoms der Speiseröhre einher [7]. Die Diagnose wird meist durch eine Gastroskopie bei Verdacht auf eine gastroösophageale Refluxsymptomatik gestellt. Aber der Barrett-Ösophagus an sich verursacht keine Beschwerden und wird auch nicht selten endoskopisch bei Patienten ohne jegliche Refluxsymptomatik gefunden. Die Diagnose eines Barrett-Ösophagus kann nur in Zusammenschau der Endoskopie und der Histologie erfolgen. Endoskopisch zeigen sich typische lachsfarbende Inseln, Zungen oder auch zirkuläre Bezirke, die von der Z-Linie aus kranial in das Plattenepithel der Speiseröhre ragen, die dem Zylinderepithel des Magens entsprechen (Abb. 1). Erst wenn histologisch das Bild einer intestinalen Metaplasie vom spezialisiertem Typ mit Becherzellen (intestinale Metaplasie Typ III) nachgewiesen wurde, ist die Diagnose gesichert (Leitlinie DGVS) [18]. Diese Definition ist international diskutiert. Einerseits gelingt bei endoskopischem Verdacht auf einen Barrett-Ösophagus nicht immer der histologische Nachweis, man spricht vom sogenannten sampling error [10]. Daher wird diskutiert, ob nicht der endoskopische Aspekt zur Diagnosesicherung reicht. Andererseits wird auch der Nachweis von Zylinderepithel vom Kardia-Typ als Metaplasie gedeutet und die Frage gestellt, ob es sich hierbei nicht auch um Barrett handelt [1, 24]. Es gibt zwei Klassifikationen, nach denen der Barrett-Ösophagus eingeteilt wird. Abhängig von der endoskopisch nachweisbaren Länge des Zylinderepithels unterscheidet man einen Long-Segment-Barrett-Ösophagus (LSB) 3 cm und einen Short- Segment-Barrett-Ösophagus (SSB) < 3 cm. Die Prag-(CM-)Klassifikation richtet sich nach der Länge des zirkulären BE (C) und des maximalen zungenförmigen Ausläufers (M), die jeweils ab dem gastroösophagealen Übergang in cm angegeben werden. (z. B. C3M4, bedeutet einen zirkulären Anteil von bis zu 3 cm und einen zungenförmigen von 1cm). Die Diagnose eines Barrett- Ösophagus ergibt sich aus dem endoskopischen Nachweis des veränderten distalen Ösophagusepithels und dem histologischen Nachweis der intesti- Tab. 1 Überwachungsintervalle. nalen Metaplasie vom spezialisierten Typ. Epidemiologie Die Prävalenzdaten für den BE variieren in der Literatur erheblich und schwanken zwischen 0,9 und 20 %. Autopsiestudien schätzen die Inzidenz auf 0,4-0,9 % [20], eine Screeningstudie mit freiwilligen asymptomatischen Patienten, die sich zur Vorsorgekoloskopie vorstellten und dabei auch gastroskopiert wurden, ergab in 25 % einen Barrett-Ösophagus [11]. Der BE gilt als Präkanzerose, das jährliche Karzinomrisiko liegt bei etwa 0,5 % [36]. Das Risiko der Entartung hängt vom Alter, dem Geschlecht und vom Vorhandensein einer intraepithelialen Neoplasie (IEN) ab. Es ist erhöht bei älteren männlichen Patienten, bei denen bereits eine IEN nachgewiesen werden konnte [36, 8]. Ebenso ist die Länge des Barrett-Ösophagus ein Risikofaktor [34], weshalb die Überwachungsintervalle entsprechend angepasst wurden. Gesichert ist eine stetige Zunahme der Inzidenz eines Adenokarzinoms der Speiseröhre in den westlichen Industriestaaten [30]. Vermutet wird, dass die Zunahme der GERD und der Adipositas in diesen Ländern ursächlich verantwortlich ist, dies konnte in Studien aber noch nicht bewiesen werden. Ob Patienten mit einer symptomatischen gastroösophagealen Erkrankung und einem Barrett-Ösophagus ein höheres Karzinomrisko haben als asymptomatische Patienten, ist nicht geklärt. Eine große Multizenterstudie ergab in der Überwachung von Patienten mit einem BE initial ohne Dysplasien eine jährliche Inzidenzrate von niedriggradigen Dysplasien ( low-grade ) in 3,6 %, von hochgradigen Dysplasien ( high-grade ) in 0,48 % und einem Adenokarzinom in 0,27 % [33]. Somit ergibt sich in dieser Gruppe ein deutlich niedrigeres Karzinomrisiko, was ggf. zukünftig einen Einfluss auf das Überwachungsintervall bei diesen Patienten haben kann. Die Rate an Adenokarzinomen bei Nachweis einer Intraepitheliale Neoplasie Intervall Long-Segment-Barrett Intervall Short-Segment-Barrett keine nach 2 negativen Kontrollen im 1. Jahr: alle 3 Jahre nach 2 negativen Kontrollen im 1. Jahr: alle 4 Jahre geringgradig 6-monatlich im 1. Jahr, dann jährlich wie Long-Segment-Barrett schwergradig Therapie Therapie

13 Medizin 13 hochgradigen intraepithelialen Neoplasie beträgt zwischen 5 und 8 % pro Jahr. Risikofaktoren für die maligne Entartung eines Barrett-Ösophagus sind ein Alter > 75 Jahre, männliches Geschlecht, der Nachweis einer intraepithelialen Neoplasie sowie die Länge des Barrett-Ösophagus. Screening Der Nutzen von Screening-Endoskopien zur Detektion eines Barrett- Ösophagus ist wissenschaftlich nicht belegt. Die amerikanischen Leitlinien empfehlen eine Gastroskopie bei chronischer gastroösophagealer Refluxerkrankung, die deutschen Leitlinien sehen das nicht vor. Zwar gilt eine GERD als Risikofaktor für die Entstehung eines Barrett-Ösophagus, und offensichtlich ist auch die Schwere und Dauer der Erkrankung mitentscheidend, aber bis zu 40 % der Barrett-Patienten sind asymptomatisch und würden somit nicht erfasst werden [16]. Bisher wurde keine wissenschaftlicher Beweis geführt, dass diese Screeninguntersuchungen zur Reduktion der Mortalität des Adenokarzinoms der Speiseröhre führen. Zur Risikostratifizierung eignet sich die Screening-Gastroskopie, da es bei 90 % der Patienten mit GERD, die bei der Indexuntersuchung histologisch keine intestinale Metaplasie aufwiesen, auch nicht zu einer Progression kam [12]. Die Leitlinien der DGVS empfehlen bei GERD-Patienten zumindestens eine einmalige Gastroskopie zum Ausschluss eines Barrett- Ösophagus, vor allem bei langjährigem Reflux. Unter Kosten-Nutzen- Aspekten können generelle Screeninguntersuchungen zu diesem Zeitpunkt nicht empfohlen werden. Diagnostik und Überwachung Bei initialem makroskopischem Verdacht auf einen Barrett-Ösophagus sind Quadrantenbiopsien alle 1-2 cm im verdächtigen Areal notwendig (Tab. 1). Besteht zeitgleich eine Refluxösophagitis, sollten nach 4- bis 6-wöchiger Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) Kontrollbiopsien entnommen werden. Da gerade die histologische Diagnose einer geringgradigen IEN Schwierigkeiten bereitet und nicht selten die pathologischen Beurteilungen unterschiedlich ausfallen [6], wird bei Verdacht auf eine IEN empfohlen, die Zweitmeinung eines gastroenterologisch erfahrenen Pathologen einzuholen. Nur bei nachgewiesener intestinaler Metaplasie ist die Diagnose eines BE gesichert und eine weitere endoskopische und histologische Überwachung ist angezeigt. Das Ziel der Überwachung ist es, frühzeitig die Entstehung einer IEN und/oder die Progression einer IEN zu entdecken. Der Verlauf einer lowgrade-ien ist nicht zwangsläufig eine Progression. Es wurde beobachtet, dass der Befund in bis zu 62 % regredient war, in 28 % entwickelte sich Abb. 1 Links: Short-Segment-Barrett-Ösophagus. Rechts: Long-Segment-Barrett-Ösophagus. eine high-grade-ien und in 12 % blieb ergab eine Metaanalyse aus 9 Studien der Befund unverändert [28]. Die [19] keine signifikante Verbesserung Detektionsrate ist abhängig vom der Detektionsraten. Aufgrund potenzieller DNA-Schäden wurde MB in Erfahrungsstand des Endoskopikers, von der Endoskopietechnik und vom Deutschland vom Markt genommen. Pathologen. Dies erklärt erhebliche Bisher nicht evidenzbasiert, aber vielversprechend ist der Einsatz von Unterschiede in den Verlaufsstudien. Die Studie aus Amsterdam [6] hat Essigsäure als reale Chromoendoskopie zur verbesserten Darstellung der gezeigt, dass Patienten, bei denen durch einen zweiten Pathologen eine Oberflächenstruktur, am besten in geringgradige Dysplasie bestätigt Kombination mit einer Zoomendoskopie, die bis 100fach vergrößert [23]. wurde, ein kumulatives Risiko über 109 Monate für eine Progression zur high-grade-dysplasie oder zum Karzinom bei 85 % lag. In 85 % wurde die FUJI Intelligent Chromo Endoscopy Narrow-Band-Imaging (NBI) oder Dysplasie nicht bestätigt, dann lag (FICE). Durch Filterung von gewissen das Risiko nur bei 4,6 %. Das bedeutet, Farbspektren oder Postprozessierung dass viele low-grade-ien überdiagnostiziert sind, falls aber tatsächlich tischeres Bild der Schleimhautober- der Videoaufnahme entsteht ein plas- eine Dysplasie besteht, scheint das fläche und führt so zu detaillierten Risiko der Progression deutlich Charakterisierung des Gewebes, quasi erhöht. als virtuelle Chromoendoskopie. Diese Eine sehr ausgiebige und sorgsame Techniken haben sich bereits weltweit Inspektion und Biopsieentnahme des durchgesetzt. Dysplasien können besser erkannt und somit gezielter biop- Barrett-Ösophagus ist erforderlich, da bei Patienten, die sich aufgrund einer siert werden [17, 35]. high-grade-ien einer Ösophagektomie unterzogen haben, in bis zu Autoimmunfluoreszenz. Die Fluoreszenzendoskopie kommt als LIFS 40 % bereits ein Karzinom vorhanden war, meist (87 %) ein intramukosales (light-induced fluorescence spectroscopy) zum Einsatz, bei der wird eine Karzinom [5, 15]. Sonde durch den Arbeitskanal vorge- Der Goldstandard zur Entdeckung einer Dysplasie oder eines Frühkarzinoms ist die Videoendoskopie mit Biopsie aller makroskopisch suspekten Läsionen, sowie anschließender 4-Quadrantenbiopsie in Abständen von 1-2 cm. Bei Nachweis von Dysplasien ist die Zweitmeinung eines gastroenterologisch erfahrenen Pathologen hinzuziehen. Endoskopische Techniken Verschiedene neue endoskopische Techniken werden in Studien dahingehend evaluiert, ob sie die Detektionsrate an IEN und Karzinomen verbessern können und somit die Biopsien zielgerichteter entnommen werden können. Chromoendoskopie. Im distalen Ösophagus kam vor allem Methylenblau (MB) zum Einsatz. Der Farbstoff wird von metaplastischen Zellen aufgenommen, so dass diese von gesundem Epithel besser abgegrenzt werden kann. Trotz vieler Studien mit zum Teil vielversprechenden Ergebnissen, bracht, oder als AFE (autofluorescence endoscopy)/life, bei der ein Endoskop mit eingebauter Kamera zur Verfügung steht. Nach Bestrahlung mit dem Anregungslicht werden die emittierten Autoimmunfluorenzenzspektren analysiert. Studien zeigen, dass Dysplasien und Frühkarzinome im Barrett-Epithel möglicherweise besser gesehen werden können. Gerade in der Kombination mit NBI ist diese Methode vielversprechend [14], wenn Biopsien gezielter entnommen werden können und dadurch die Detektionsrate an Dysplasien steigt [7]. Keine Technik kann jedoch bisher die Quadranten-Biopsien ersetzen. Bei der konfokalen Lasermikroskopie (CLE) wird kein echtes lichtmikroskopisches Bild, sondern ein elektronisches Schnittbild des Objekts im Bereich der Schärfentiefe des verwendeten optischen Systems erzeugt. Als bildgebendes Verfahren stehen Endomikroskopie und Endozytoskopie zur Verfügung. Studien zur Detektion von Dysplasien bei Barrett-Patienten haben eine Sensitivität über 75 % und Spezifität über 90 % ergeben [22, 30]. Die CLE wird auch genutzt zur Steuerung einer endoskopischen Mukosa- 167 x 118 resektion (EMR) bei high-grade IEN, auch mit guten Ergebnissen [2]. Alle Studien wurden in hochspezialisierten Zentren an ausgewählten Patienten durchgeführt. Es bleibt abzuwarten, ob diese vielversprechenden Ergebnisse bei größeren verblindeten Untersuchungen bestätigt werden können. Viele dieser Techniken stehen den meisten Endoskopikern nicht zur Verfügung und werden nur in hochspezialisierten Zentren eingesetzt. Essenziell zur Überwachung eines Barrett-Ösophagus ist die Weißlicht-Endoskopie, möglichst in HD-Qualität mit NBI/FICE, vor allem bei Nachweis von Dysplasien. Wo möglich, sollte die Zoomendoskopie in Kombination mit Essigsäure eingesetzt werden. Eine Überwachung des Barrett- Ösophagus mit hochauflösenden Videoendoskopen ist zu empfehlen. Die Chromoendoskopie mit verdünnter Essigsäure und Zoomendoskopie kann den Nachweis verbessern. Weitere Techniken sollten nur im Rahmen von Studien zum Einsatz kommen.

14 14 Medizin Therapie Immer wieder kontrovers diskutiert wird die säuresuppressive Therapie beim Barrett-Ösophagus. In-vitro- Studien zeigen, dass Säureexposition des Ösophagus zur Unterdrückung der Apoptose und vermehrten Expression der Cyclooxidasen-2 und zur Aktivierung der MAPK (mitogen activated protein kinase) führt. Die Effizienz der PPI-Therapie zur Karzinomprävention konnte bislang durch klinische Studien nicht sicher bewiesen werden. Aggressive Refluxtherapie kann aber eine partielle Regression der Metaplasie zur Folge haben [13]. Vor allem der Zeitpunkt der PPI- Therapie scheint einen Einfluss zu haben. Sowohl eine Fundoplicatio als auch eine aggressive PPI-Therapie gehen in unkontrollierten Beobachtungsstudien mit einer geringeren Rate an Adenokarzinomen einher [29]. Bei nachgewiesener gastroösophagealer Refluxerkrankung ist eine PPI-Therapie ohne Zweifel indiziert. Vermutet wird, dass ASS und andere nichtsteroidale Antirheumatika durch die Hemmung der Cyclooxidasen einen protektiven Effekt haben. Da unter einer COX2-Inhibitoren-Therapie ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko besteht, läuft zur Zeit eine große Multizenterstudie (ASPECT) mit und ohne niedrigdosiertes ASS sowie mit hoch- und niedrigdosiertem Esomeprazol. Untersucht wird, ob es darunter zu einer geringeren Mortalität, Adenokarzinomrate und Progression der IEN kommt. Die Ergebnisse bleiben abzuwarten. Bei Nachweis von low-grade-dysplasien mit Bestätigung durch einen Impressum zweiten Pathologen ist jährlich eine Endoskopie mit Biopsieentnahme (s. o.) erforderlich. Treten Erhabenheiten oder Schleimhautunregelmäßigkeiten mit low-grade-ien auf, sollte eine endoskopische Resektion erfolgen (Leitlinie der DGVS) zur sicheren histologischen Aufarbeitung. Bei Nachweis von high-grade-dysplasien, ist in jedem Fall eine Therapie erforderlich. Zur Verfügung stehen 1. endoskopisch resektive Verfahren 2. endoskopisch ablative Verfahren 3. Ösophagusresektion Endoskopisch resektive Verfahren. Beim Nachweis sichtbarer lokalisierter high-grade-ien oder eines mukosalen Frühkarzinoms ist eine endoskopische Mukosaresektion (EMR) in erfahrenen, spezialisierten Zentren eine sichere Methode, die ausreichende Gewebeproben erbringt. Diese können histologisch aufgearbeitet werden, um ein exaktes Staging durchzuführen. Die EMR ist mit einer geringen Morbidität und Mortalität behaftet [9, 22]. Zeigt die Resektion ein mukosales Karzinom ohne Risikofaktoren und eine RO-Resektion, ist der Patient kurativ behandelt und muss nur noch engmaschig endoskopisch nachgesorgt werden. Zeigt das Präparat eine Submukosainfiltration muss eine Ösophagusresektion erfolgen [3]. Noch kontrovers diskutiert ist, ob im Falle eines T1sm1-Stadiums, auch eine endoskopische Resektion ausreichend ist. Zum Einsatz kommen verschiedene Kappen und Schlingenresektionen. In Japan ist für große Läsionen auch eine endoskopische En-bloc-Resektion BDI aktuell wird vom Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.v. herausgegeben und erscheint im Georg Thieme Verlag KG. Die Zeitung erscheint monatlich mit Doppelnummer im August/September. BDI-Mitglieder erhalten BDI aktuell im Rahmen ihres BDI-Mitgliedsbeitrags. Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.v. Schöne Aussicht 5, Wiesbaden Tel.: 0611/ Fax: 0611/ Präsident: Dr. med. Wolfgang Wesiack Geschäftsführer: Tilo Radau Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York Rüdigerstr. 14, Stuttgart Tel.: 0711/8931-0, Fax: 0711/ Redaktion: Chefredakteur: Dr. med. Hans-Friedrich Spies (HFS), V.i.S.d.P Redaktion (Mantelteil): Dr. med. 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Somit wird nach der Resektion einer Läsion eine komplette Eradikation der verbliebenen Barrett- Schleimhaut empfohlen [29]. Komplikationen der EMR sind Blutungen, Perforationen und Strikturen, die vor allem bei großflächigen zirkumferentiellen Resektionen auftreten. Endoskopisch ablative Verfahren. Ablative Verfahren wie APC und Laser sind nicht mehr im Fokus. Die Sorge bleibt, dass bei diesen Methoden metaplastisches Zellen verbleiben und sich unter dem neuentstandenen Plattenepithel zu Karzinomen entwickeln. Eine attraktive und sichere Technik ist die Radiofrequenzablation (RFA) mit dem HALO-360- oder -90-Katheter (BARRX Medical Inc). Zur Verfügung steht ein Ballon, der individuell dem Durchmesser des Ösophagus angepasst wird und so eine zirkuläre Ablation mit kontrollierter Tiefe und Uniformität möglich macht. Nach Koagulation wird das zerstörte Epithel mit einer Kappe weggeschabt (Abb. 2). Danach erfolgt sofort eine zweite Ablation. Für kleine Läsionen steht auch eine kleine Ablationskappe, die auf das Endoskop gesteckt wird, zur Verfügung. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass diese Therapie hocheffektiv und komplikationsarm ist [26, 27]. Zum Einsatz kommt sie vor allem nach EMR zur Ablation von Rest-Barrett oder bei high-grade-dysplasien, die keine Erhabenheiten zeigen. Vergleichsstudien zwischen RFA und EMR mit alleiniger radikaler endoskopischer Resektion zeigen ähnliche Ergebnisse [31], die stufenweise endoskopische Resektion geht aber mit erhöhten Komplikationsraten einher. Die Radiofrequenzablation des nichtdysplastischen Barrett-Ösophagus ist als Möglichkeit der Karzinomprävention attraktiv, wird aber bisher nur innerhalb von Studien eingesetzt. Die photodynamische Therapie nach Applikation eines Sensibilisators ist zunehmend in den Hintergrund geraten und wird aufgrund einer erhöhten Strikturrate und der Hautphotosensibilisierung kaum mehr angewandt. Die Kryotherapie ist eine neue Methode aus den USA, bei der der BE mit kaltem Nitro oder Carbondioxid mittels Spray vereist wird. Eine Studie zeigte eine 97 %ige Eradikation der high-grade IEN, aber nur eine 57 %ige Ablation des kompletten BE [25]. Ösophagusresektion. Bei Infiltration der Submukosa bei einem Barrett- Karzinom ist eine Operation die Methode der Wahl. Standard ist die abdomino-rechtsthorakale Ösophagusresektion mit 2-Feld-Lympadenektomie und Bildung eines Magenschlauches mit hoher, intrathorakaler Anastomisierung. Die Letalität liegt Abb. 2 Mittels Radiofrequenzablation abladierter Barrett-Ösophagus. noch zwischen 2 und 20 %, die Morbidität bei % [3, 4]. Abhängig ist dies von der Anzahl der Ösophagusresektionen in den Zentren und vom Alter und der Komorbidität der Patienten. Erhabene Läsionen mit IEN im Barrett-Ösophagus sollten endoskopisch reseziert werden. High-grade- IEN müssen therapiert werden. Zur Auswahl stehen die endoskopische Resektion oder die Radiofrequenzablation. Mukosale Karzinome können endoskopisch reseziert werden; ab einer Infiltrationstiefe bis in die Submukosa (T1b sm) ist zur Zeit noch eine Operation indiziert. Konsequenz für Klinik und Praxis 3 Der Barrett-Ösophagus geht mit einem erhöhten Risiko eines Adenokarzinoms einher. 3 Beweisend ist der histologische Nachweis einer intestinalen Metaplasie vom spezialisierten Typ. 3 Die Kontrollintervalle sind vom Grad der Dysplasie und der Länge des Barrett-Ösophagus abhängig. 3 Beim Nachweis von Dysplasien sollte ein gastroenterologisch erfahrener Pathologe zur Zweitbeurteilung herangezogen werden. 3 Zur besseren Detektion von Dysplasien sind zur Zeit die HD-Videoendoskope mit virtueller Chromoendoskopie und/oder mit Essigsäuregabe zu empfehlen. 3 Der Nachweis hochgradiger Dysplasien erfordert eine Therapie, je nach Ausmaß mittels resektiver oder ablativer Verfahren. Sichtbare Läsionen sollten durch endoskopische Mukosaresaktion reseziert werden; anschließend sollte der restliche Barrett-Ösophagus per Radiofrequenzablation abladiert werden. 3 Die endoskopische Kontrolle eines ausgedehnten Barrett-Ösophagus erfordert viel Zeit und Expertise, die optimale Methode zur Detektion der Dysplasien ist noch nicht gefunden. Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). D. Müller-Gerbes 1, S. Aymaz 1, A. Dormann 1 1 Medizinische Klinik, Krankenhaus Holweide, Kliniken der Stadt Köln ggmbh Korrespondenz Dr. med. Daniela Müller-Gerbes Medizinische Klinik Krankenhaus Holweide Kliniken der Stadt Köln ggmbh Neufelder Str Köln Telefon: 0221/ Fax: 0221/ muellergerbd@kliniken-koeln.de Die Literatur zum Artikel finden Sie im Internet unter auf den Seiten von BDI aktuell. Der Beitrag ist erstmals erschienen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: ). Alle Rechte vorbehalten.

15 Medizin 15 Kardiologie Diastolische Dysfunktion führt zu Herzinsuffizienz Allgemeinmedizin Angiologie Computerprogramm hilfreich bei Thromboseprophylaxe Die diastolische linksventrikuläre Dysfunktion nimmt mit dem Lebensalter zu und führt zu einer Herzinsuffizienz. Dennoch ist ihr Krankheitsbild nicht vollständig verstanden und über ihre Prävalenz und ihre Progression im zeitlichen Verlauf ist wenig bekannt. Auch die zeitliche Entwicklung einer Herzinsuffizienz auf dem Boden einer diastolischen Dysfunktion ist unklar. Daher untersuchten nun G. Kane et al. diese Punkte in einer populationsbasierten Kohortenstudie. JAMA 2011; 306: Die Studie nahm insgesamt 2042 Probanden ( 45 Jahre) auf, bei denen eine Anamnese erhoben und die kardiale Funktion mittels Echokardiografie untersucht wurde. Die diastolische Dysfunktion wurde dabei in vier Schweregrade (normale Funktion, milde, moderate oder pseudonormale und schwere Dysfunktion) eingeteilt, die anhand eines mitralen Einstromprofils, Gewebedoppler des mittleren Mitralrings und pulmonalvenösem Fluss bestimmt wurden. Nach vier Jahren wurden die Probanden erneut eingeladen. 72 % von ihnen nahmen an der Untersuchung teil und wurden im weiteren Verlauf nachbeobachtet, um die Inzidenz einer Herzinsuffizienz zu erfassen. Bei der Erstuntersuchung hatten 23,8 % (95 % Konfidenzintervall [KI] 21,2 26,4 %) eine diastolische Dysfunktion, deren Prävalenz bei der zweiten Untersuchung auf 39,2 % (95 % KI 36,3 42,2 %) anstieg. Bei 23,4 % der Probanden hatte der Schweregrad der diastolischen Dysfunktion zugenommen, bei 8,8 % hatte sie sich verbessert. Bei den übrigen 67,8 % gab es keine Veränderung. Hauptrisikofaktor für eine Verschlechterung der diastolischen Dysfunktion war ein Alter über 65 Jahre. Die Entwicklung einer Herzinsuffizienz korrelierte signifikant mit der Prävalenz einer diastolischen Dysfunktion: Im Beobachtungszeitraum von im Mittel 6,3 Jahren entwickelten 2,6 % (95 % KI 1,4 3,8 %) der Probanden eine Herzinsuffizienz, deren diastolische Funktion normal oder leicht eingeschränkt war. Bei moderater Dysfunktion stieg die Inzidenz auf 7,8 % (95 % KI 5,8 13,0 %) an und erreichte 12,2 % (95 % KI 8,5 18,4 %), wenn die Probanden eine schwere Form der diastolischen Dysfunktion hatten oder im Verlauf entwickelt haben. Druck Volumen Die Studie zeigt, dass das Risiko für eine Herzinsuffizienz signifikant mit dem Schweregrad der diastolischen Dysfunktion korreliert. Bild: Linksventrikuläre Druck- Volumen-Schleife bei diastolischer Dysfunktion. Bei diastolischer Dysfunktion verschiebt sich die Druck-Volumen-Schleife nach oben und nach links (dünner Pfeil). Es liegt eine verminderte Kapazität vor, den linken Ventrikel bei niedrigen linksatrialen Drucken zu füllen. Die Ejektionsfraktion ist normal, der enddiastolische Druck erhöht. Dies wird durch den dicken Pfeil verdeutlicht (Bildquelle: Dtsch Med Wochenschr 2005; 130: ). Fazit Die diastolische Dysfunktion ist ein häufiges Krankheitsbild, das in Abhängigkeit vom Lebensalter stetig zunimmt, so die Autoren. Das Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz korreliere signifikant mit dem Schweregrad der diastolischen Dysfunktion. Dr. med. Christoph Feldmann Ein Computerprogramm, das klinische Standardangaben auswertet, ermöglicht dem Hausarzt frühzeitig Patienten mit erhöhtem Risiko für Thromboembolien zu identifizieren. Diesen Algorithmus entwickelten nun J. Hippisley-Cox J et al. im Auftrag des englischen Instituts für Qualitätssicherung in der Medizin (NICE). BMJ 2011; 343: d4656 Bisher muss sich der Hausarzt bei der Indikationsstellung zur Langzeitprophylaxe thromboembolischer Ereignisse an den typischen Risiken orientieren. Aber auch außerhalb dieser Risikogruppen kann es sinnvoll sein, eine Langzeitprophylaxe durchzuführen, z.b. bei Patienten mit Karzinom. Das NICE-Institut unterstützte Forschungen, um dem praktischen Arzt ein Computerprogramm zur Verfügung zu stellen, das ein erhöhtes Thromboembolie-Risiko bei nicht vorselektierten Patienten identifiziert, sodass der Einsatz der medikamentösen Langzeitprophylaxe effizienter wird. Zur Auswertung standen die Daten von ca. 2,3 Millionen Patienten zur Verfügung. Diese waren Jahre alt und hatten weder thromboembolische Ereignisse noch eine Antikoagulation in der Anamnese. Als Vorhersageparameter prüften die Autoren unter anderem Alter, Gewicht, BMI, Nikotinstatus, Herz- oder Venenerkrankungen und die Einnahme von Hormonpräparaten. Hieraus wurde ein Score-System gebildet, das über 5 Jahre bei ca. 1,2 Millionen Patienten getestet wurde. Dazu erfassten die Autoren alle thromboembolischen Ereignisse im Beobachtungszeitraum von 2004 bis Die Inzidenz dieser Ereignisse lag bei 15 pro Patientenjahre. Der Algorithmus konnte 34 % der thromboembolischen Ereignisse vorhersagen. Die errechnete maximale Sensitivität erreichte 35 %. Es zeigte sich, dass einige Einzelrisiken besonders relevant waren. Hierzu gehören chronische Niereninsuffizienz, Karzinomleiden und Krankenhausaufenthalte in der Akutanamnese. Überraschend war, dass auch eine antipsychotische Medikation das Risiko besonders bei Frauen erhöht (OR 1,84). Fazit Die normale Praxis-Software von Hausärzten kann so modifiziert werden, dass sie anhand der klinischen Routinedaten Patienten mit hohem Thromboembolie-Risiko identifiziert, so die Autoren. Solche Systeme sollten obligatorisch werden, um die Indikationsstellung zur Thromboseprophylaxe gezielter und effizienter zu gestalten. Dr. med. Horst Gross Diabetologie Kardiologie HbA 1c -Wert positiv assoziiert mit Herzinsuffizienzrisiko Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die Hauptkomplikation eines Diabetes mellitus. Bezüglich des Herzinsuffizienzrisikos aufgrund unzureichender Blutzuckereinstellung gibt es beim Typ-2-Diabetes widersprüchliche Studienergebnisse, beim Typ-1-Diabetes fehlen sie ganz. In einer Beobachtungsstudie gingen dem jetzt M. Lind et al. nach. Lancet 2011; 378: Die Autoren verwendeten hierzu Daten des schwedischen Diabetes-Registers. Sie identifizierten sämtliche Patienten mit Typ-1-Diabetes, die älter als 18 Jahre waren und bei der Erstregistrierung zwischen Januar 1998 und Dezember 2003 nicht an einer Herzinsuffizienz litten. Neben dem HbA 1c - Wert dokumentierten sie für alle Teilnehmer Alter, Geschlecht, Dauer der Diabeteserkrankung, systolischen und diastolischen Blutdruck, HDL- und LDL- Cholesterin sowie den Nikotinkonsum. Mit Hilfe einer zentralen Datenbank, die Entlassungs-diagnosen sämtlicher schwedischer Krankenhäuser verzeichnet, ermittelten sie für die Patienten der Studie alle Krankenhausaufnahmen aufgrund einer Herzinsuffizienz als primäre oder sekundäre Diagnose. Der Beobachtungszeitraum erstreckte sich von der Registrierung im Diabetes- Register bis zur ersten Krankenhausaufnahme aufgrund einer Herzinsuffizienz, bis zum Tod des Patienten oder bis zum Studienende am 31. Dezember In die Analyse gingen insgesamt Daten von Patienten mit Typ-1-Diabetes und einem durchschnittlichen Alter von 38,6 Jahren ein. Davon waren 45 % Frauen. Während des mittleren Beobachtungszeitraumes von 9 Jahren wurden 635 Patienten (3 %) wegen des Auftretens einer Herzinsuffizienz als primäre oder sekundäre Diagnose in eine Klinik aufgenommen. Dies entsprach einer Inzidenz von 3,38 pro 1000 Patientenjahre. Dabei korrelierte die Inzidenz invers mit dem HbA 1c -Wert und variierte zwischen 1,42 und 5,20 pro 1000 Patientenjahre. Nach Anpassung hinsichtlich Alter, Geschlecht und Diabetesdauer betrug das relative Risiko für eine Herzinsuffizienz in der Gruppe mit dem höchsten HbA 1c -Wert ( 10,5 %) 6,37 im Vergleich zu Patienten mit einem HbA 1c -Wert unter 6,5 %. Nach Anpassung bezüglich Nikotinkonsum, Body- Mass-Index (BMI), Blutdruck und Begleiterkrankungen sank das relative Risiko auf 3,98. Als unabhängige Prädiktoren einer Herzinsuffizienz erwiesen sich HbA 1c -Wert, Alter, Diabetesdauer, Blutdruck, BMI und kardiale Begleiterkrankungen. Ein höherer HDL- Cholesterin-Spiegel ging mit einem geringeren Herzinsuffizienzrisiko einher. Für LDL-Cholesterin fand sich kein Effekt. Fazit Die positive Korrelation zwischen dem Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz und der Blutzuckereinstellung weist auf ein Präventionspotenzial durch eine strengere Blutzuckerkontrolle bei jüngeren Patienten mit Typ- 1-Diabetes hin, so die Autoren. Dr. med. Johannes Weiß Die Beiträge sind erstmals erschienen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 1886, 1936 bzw. 1938). Alle Rechte vorbehalten. Erratum Beim Beitrag Levothyroxin erhöht Frakturrisiko bei Älteren (BDI aktuell 10/2011, Seite 15), muss das Fazit richtig heissen: Die Autoren erklären zusammenfassend, dass die Behandlung mit Levothyroxin dosisabhängig mit einem signifikant erhöhten Frakturrisiko bei älteren Patienten ( 70 Jahre) assoziiert war. Wir bitten das Versehen zu entschuldigen. 109 x 100

16 16 Medizin Onkologie Krebs: Aktualisierung der Familienanamnese wichtig Die Familienanamnese ist eines der effektivsten Instrumente, um Personen mit einem erhöhten Krebsrisiko zu erkennen. Wie häufig es bei der Anamnese zu klinisch relevanten Veränderungen kommt, auf die man im Hinblick auf die Früherkennung reagieren müsste, ist derzeit nicht bekannt. A. Ziogas et al. gingen nun diesem Punkt in der vorliegenden deskriptiven Studie nach. JAMA 2011; 306: Die Autoren rekrutierten die Teilnehmer der Studie anhand der Daten eines nationalen US-amerikanischen Krebsregisters, in dem Patienten mit positiver Eigen- oder Familienanamnese für Tumorerkrankungen gespeichert sind. Die Patienten füllten eingangs einen Fragebogen aus und wurden anschließend ein- oder zweimal pro Jahr kontaktiert. Das Interesse der Autoren galt dabei Änderungen der Familienanamnese, die gemäß den aktuellen Leitlinien ein früheres oder intensiveres Krebs-Screening erforderlich gemacht hätten. Diese erfassten sie über zwei Perioden: zum Einen retrospektiv von der Geburt an bis zum Studienbeginn, zum Anderen prospektiv vom Studienbeginn an bis zum Ende der Beobachtungsphase. Die Autoren beschränkten sich dabei auf kolorektale Karzinome, Mammaund Prostatakarzinome. In die retrospektive Analyse gingen 9861, 2547 und 1817 Patienten mit kolorektalen Karzinomen, Mammaund Prostatakarzinomen ein; in der prospektiven Analyse waren es 1533, 617 und 163 Patienten. Die mittlere Beobachtungszeit lag bei 8 Jahren. Im Alter von 30 Jahren erfüllten 2,1 % der Teilnehmer die Kriterien für ein strengeres Screening bezüglich kolorektaler Karzinome. Diese Rate stieg bis zum Alter von 50 Jahren auf 7,1 % an und bis zum Alter von 70 Jahren auf 10,9 %. Im Falle des Mammakarzinoms lagen diese Quoten bei 7,2 % (30 Jahre), 11,4 % (50 Jahre) und 13,3 % (70 Jahre); im Falle des Prostatakarzinoms lagen sie bei 0,9 %, 2,0 % und 3,4 %. Die Raten für Teilnehmer, die pro 10-Jahresintervall die Kriterien für ein strengeres Screening aufgrund der Familienanamnese neu erfüllten, variierten für das kolorektale Karzinom zwischen 1 und 3 pro 100 Teilnehmern, für das Mammakarzinom zwischen 0 und 3 und für das Prostatakarzinom zwischen 0 und 1. Während der prospektiven Phase betrugen diese Raten je nach Alter bei Studienbeginn zwischen 0 (18 29 Jahre) und 2 (30 39 Jahre) pro 100 Teilnehmern für kolorektale Karzinome, zwischen 0 (35 39 Jahre) und 4 (40 49 Jahre) für Mammakarzinome sowie zwischen 3 (40 49 Jahre) und 7 (18 29 Jahre) für Prostatakarzinome bei allerdings teilweise breiten Konfidenzintervallen. Fazit Familienanamnesen bezüglich Tumorerkrankungen können sich im Verlauf des Lebens ändern, so die Autoren. Dies treffe vor allem auf das Alter zwischen 30 und 50 Jahren zu. Die Familienanamnese sollte daher alle 5 bis 10 Jahre aktualisiert werden, um ein adäquates Screening zu gewährleisten. Dr. med. Christoph Feldmann Kurzmitteilung Schokolade potenziell vorteilhaft bei kardiometabolischen Störungen In der Genese, Prävention und Kontrolle kardiometabolischer Störungen spielt die Ernährung eine Rolle. Es konnte gezeigt werden, dass Falvonol-haltige Kakaoprodukte diesen Störungen vorbeugen können. Um die Assoziation des Schokoladen-Verzehrs mit dem Risiko für kardiometabolische Erkrankungen zu untersuchen, bewerteten Buitrago-Lopez et al. Daten von Patienten ( 18 Jahre). Ergebnis: 5 von 7 Studien berichteten von einem Vorteil eines höheren Schokoladen-Verzehrs hinsichtlich des Risikos für kardiometabolische Störungen. Dabei waren höhere im Vergleich zu niedrigsten Aufnahmemengen mit einer 37 %igen Reduktion des kardiovaskulären Erkrankungsrisikos assoziiert (RR 0,63). Das Schlaganfall-Risiko verringerte sich um 29 %. Basierend auf Beobachtungen scheint die Höhe des Schokoladen-Konsums mit einer erheblichen Reduktion des Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen assoziiert zu sein. Die Autoren sehen allerdings einen Bedarf an weiteren Studien, die den potenziell vorteilhaften Effekt von Schokolade bestätigen. mrs (BMJ 2011; 343: d4488) Die Beiträge sind erstmals erschienen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 1885). Alle Rechte vorbehalten.