Zur prognostischen Einschätzung der Rekurrensparese nach Strumaoperation unter besonderer Berücksichtigung der Stimmfunktion

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1 Aus der Sektion für Phoniatrie und Pädaudiologie (Sektionsleiter: Prof. Dr. med. H.S. Johannsen) der Abteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. G. Rettinger) der Universität Ulm Zur prognostischen Einschätzung der Rekurrensparese nach Strumaoperation unter besonderer Berücksichtigung der Stimmfunktion Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin (Dr. med.) der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm vorgelegt von Carola Renate Gieselmann geb. in Schwäbisch Gmünd

2 Inhaltsverzeichnis INHALTSVERZEICHNIS EINLEITUNG EINIGE MEDIZIN- UND KULTURGESCHICHTLICHE ASPEKTE DIE STRUMA IN DER DARSTELLENDEN UND DICHTERISCHEN KUNST OPERATIONSTECHNIKEN DER STRUMAOPERATION GRUNDLAGEN ZUR PROGNOSTISCHEN EINSCHÄTZUNG EINER REKURRENSPARESE ÜBERBLICK ÜBER DIE BISHERIGE LITERATUR PROBLEMSTELLUNG UND ZIELSETZUNG DER VORLIEGENDEN ARBEIT MATERIAL UND METHODIK BESCHREIBUNG DER STICHPROBE BESCHREIBUNG DER UNTERSUCHTEN VARIABLEN Stimmbefund Atmung Mikrolaryngoskopie Mikrolaryngostroboskopie Operationsspezifische Variablen Therapiespezifische Variablen (Logopädie, Tracheotomie, glottiserweiternde- bzw. stimmverbessernde Eingriffe) Intervalle STATISTISCHE METHODEN ERGEBNISSE MEDIZINISCHE DATEN DER STICHPROBE ERGEBNISSE DER LARYNGOSKOPIE UND STROBOSKOPIE ZU DEN VERSCHIEDENEN MESSZEITPUNKTEN STIMMBEFUNDE RESPIRATORISCHE SITUATION THERAPIEERGEBNISSE Logopädie Glottiserweiterung (Arytaenoidektomie) Tracheotomie Stimmverbessernde Operation(Tefloninjektion) DISKUSSION ZUSAMMENFASSUNG LITERATUR BILDNACHWEISE DANKSAGUNG ANHANG BITTE SEITENZAHLEN CHEKCEN UND OPTIMAL FORMATIEREN 2

3 Einleitung 1.1 Einige medizin- und kulturgeschichtliche Aspekte Leonardo da Vinci ( ) hat die Schilddrüse als Erster erkannt und in Zeichnungen festgehalten. In seiner Mailänder Zeit hatte er reichlich Gelegenheit, Kröpfe zu sehen, denn eine wahre Kropfepidemie zog sich den ganzen Südfuß der Alpen entlang. Dennoch wird die erste eigentliche anatomische Beschreibung der Schilddrüse dem deutschen Anatomen Andreas Vesalius ( ) zugeschrieben. Er bezeichnete sie als glandulae laryngis, da er vermutete, dass es sich dabei um Kehlkopfdrüsen handle, die, ebenso wie die Tonsillen, in den lymphatischen Säftestrom eingebunden seien. Eine weiterreichende Bedeutung, welche über das Befeuchten von Larynx und Trachea hinausgehen könnte, maß Vesalius der Schilddrüse nicht bei (Merke 1971, S ). Vergrößerungen der Schilddrüse (Struma, Kropf) sind wohl so alt wie die Menschheitsgeschichte. Die genaue Funktion dieses Organs blieb jedoch bis in das 19. Jahrhundert unbekannt, und so lange brachte man die Entstehung eines Kropfes auch nicht in Zusammenhang mit einer möglichen Schilddrüsenfunktionsstörung. Fehlinterpretationen bis hin zu Absurditäten aus heutiger Sicht wie der Kropf sei eine Ansammlung eines vom Kopf in den Hals hinunterfließenden Phlegmas, die Struma reguliere die Hirndurchblutung oder heftige Anstrengungen setzten die Bildung einer Kropfgeschwulst in Gang, entstanden daraus, dass die wahren pathogenetischen Prozesse nicht bekannt waren. Noch im Jahre 1875 schrieb der Chirurg Lücke: Über die physiologische Bedeutung der Schilddrüse sind wir bis zur Stunde vollständig im Unklaren. Im Sitzungsbericht der Königlich Preußischen Akademie der Wissenschaften zu Berlin erschien im Jahre 1897 die These: Die Schilddrüse ist überall von gleichem, um zwar so geringem Werthe, dass ihr Ausfall keinerlei merkliche Störungen in Befunden und Verhalten bedingt (Janekovic o.j.). Diese Aussagen sind erstaunlich, wenn man bedenkt, dass schon im Altertum Zusammenhänge zwischen Kropfwachstum und verschiedenen Natureigenschaften wie Wassergehalt oder Luftqualität, aber auch mit der Ernährung in endemischen Gebieten vermutet wurden. In Gebieten mit schwerem Jodmangel im Trinkwasser ist die Struma bis heute endemisch. Dort kommt auch Kretinismus vor, denn Jodmangel führt zu einer pränatalen Schädigung, da die fetale Thyroxinsynthese von der Jodzufuhr abhängig ist. Kinder, die an einem Kretinismus leiden, werden bereits mit 3

4 einer Struma geboren und zeigen einen schweren psychomotorischen Entwicklungsrückstand (Zuppinger & Rossi 1986, S. 169). Kropf und Kretinismus wurden erst in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts in eine kausale Beziehung zueinander gebracht (Merke 1971, S. 243). Maranon (1925) und Guy Laroche (1930 und später) untersuchten den endemischen Kropf in seinen verschiedenen klinischen, pathophysiologischen, geographischen und soziotherapeutischen Aspekten. Unter dem Einfluss von Marine und Kimball (1917) wurde die Prophylaxe schließlich durch die Anwendung von Jodsalz mit bemerkenswerten Ergebnissen realisiert (Vague 1990). Die Strukturformel des Schilddrüsenhormons Thyroxin wurde in den Jahren 1915 bis 1919 von dem späteren Nobelpreisträger Kendall aufgeklärt und 1927 von Harington & Borger erstmals synthetisiert. Gross und Pit Rivers machten 1951 die Entdeckung des zweiten Schilddrüsenhormons Trijodthyronin, das sich von Thyroxin nur durch das Fehlen eines Jodatoms unterscheidet. Die medikamentöse Substitutionstherapie hat neben der Sicherung einer ausreichenden Jodzufuhr ihren Stellenwert in der Therapie bzw. Prophylaxe der Struma bis heute behalten. Erste geschichtliche Hinweise auf eine Behandlung des Kropfes mittels jodhaltiger Substanzen finden sich bereits in alten Schriftstücken aus Ägypten, China und Indien. Das sogenannte unterägyptische Salz wurde beispielsweise bei den Pharaonen um 1500 v. Chr. im Papyrus Ebers erwähnt. Der römische Schriftsteller Plinius (24-79 n. Chr.) empfahl therapeutisch Muria (eine seinerzeit beliebte Fischsoße), die Asche von Heringsköpfen, tägliches Sticheln des Halses mit dem Stachel eines Meerfischschwanzes und Auflegen von Meerhasen oder der Leber eines Meerfisches. Im Mittelalter verwendete man die Asche aus Meeresschwämmen, Muscheln und Algen (Janekovic o.j.). Der erste operative Eingriff an der Schilddrüse wurde 1752 von Heister, die erste erfolgreiche totale Strumektomie im 1800 durch Hedenus durchgeführt. Zum Ende des 19. Jahrhunderts beschäftigten sich vor allem Miculicz-Radeci, Billroth und von Eiselsberg mit der Kropfchirurgie. Kocher standardisierte die Technik der Strumaresektion, die sich bis heute kaum verändert hat (Jung & Schlager 2000, Gemsenjäger 1993). 1.2 Die Struma in der darstellenden und dichterischen Kunst Die Tatsache, dass die Behandlungsversuche der Struma häufig unzureichend waren, führte dazu, dass Kröpfe teilweise gigantische Ausmaße annahmen und ihrem Träger ein geradezu groteskes Aussehen verliehen. Dies wiederum war für einige Künstler ein 4

5 Anreiz, sich mit dem Phänomen Kropf auseinanderzusetzen. Der Anschwellung des vorderen Halses lag allerdings nicht immer eine Vergrößerung der Schilddrüse zugrunde. Der so genannte Pseudokropf ist in verschiedenen Stilepochen, besonders in der Renaissance und dem Barock, häufig anzutreffen. Schon Leonardo da Vinci war der Meinung, die Schilddrüse habe die Aufgabe, das Vakuum infolge Fehlens der Muskulatur um den Kehlkopf herum auszufüllen. Damals galt eine deutliche Rundung dieser Halspartie als Schönheitsmerkmal. Selbst berühmte Anatomen wie Casserius ( ) vertraten die Ansicht, die gütige Natur sorge für schmückende Ornamente, von denen nicht das letzte die Ausfüllung der Leeren um den Larynx sei, was zur größten Freude der Augen führe. (Merke 1971, S. 310). Da Vinci hat einen solchen Pseudokropf in seinem Werk Maria mit dem Kinde (Abbildung 1) hinterlassen. Abbildung 1: Maria mit dem Kinde Der römische Lyriker Catull (um v. Chr.) berichtet über die alte, wahrscheinlich aus dem Orient stammende volkstümliche Vorstellung, die Anschwellung des Halses 5

6 (bzw. der Schilddrüse) der Neuvermählten in der Hochzeitsnacht sei ein Zeichen der Empfängnis. Goethe ( ) hat diesen Gedanken knapp 2000 Jahre nach Catull in einem seiner Epigramme dichterisch verarbeitet (Merke 1971, S. 267): Ach, mein Hälschen ein wenig geschwollen, so sagte die Beste Ängstlich. Stille, mein Kind, still! Und vernehme das Wort: Dich hat die Hand der Venus berührt; sie deutet Dir leise, Dass sie das Körperchen bald, ach! Unaufhaltsam verstellt Die Erklärungsversuche für die wirkliche Struma waren anderer Natur. Michelangelo Buonarroti ( ) wurde im Herbst des Jahres 1508 mit der Ausmalung der Sixtinischen Kapelle betraut. Die Arbeit an der berühmten Freskodecke dauerte vier Jahre. In einem seiner siebenundsiebzig Sonette beklagt sich der damals Vierunddreißigjährige nicht nur darüber, dass die Wasserqualität dazu führte, dass selbst Katzen Kröpfe bekamen, sondern er bei der Ausmalung der Decke durch die ständige Reklination des Kopfes eine Struma entwickelt habe (Merke 1971, S. 161): Schon hat mir einen Kropf gemacht die Mühsal Wie ihn das Wasser macht lombardschen Katzen... Sonett Nr. 5 an seinen Freund Giovanni da Pistola (um 1510) aus: ( Keller 1975 ) 6

7 Abbildung 2: Michelangelo Buonarroti mit Struma Im 15. und 16. Jahrhundert ist die Struma häufig auf Passions- und Martyriumsszenen zu finden. Dort sollte sie die Abscheu der Betrachter vor den Schergen erregen (Pirsig 2001, S. 92). Ein Beispiel dafür stammt aus einer Geißelungsszene Christi von Lucas Cranach d.ä. ( ). Dort ist im rechten unteren Bildteil ein kniender Scherge zu erkennen, der eine große Knotenstruma und eine knöcherne Sattelnase hat, die für eine syphilitische Genese spricht (Pentz 1990). Der Scherge streckt Christus als Zeichen der Verspottung die Zunge heraus (Abbildung 3). 7

8 Abbildung 3: Scherge mit Strumaknoten, Sattelnase und Rhinophym Immer wieder haben körperliche Auffälligkeiten Künstler dazu veranlasst, diese durch Übertreibung komisch wirken zu lassen. Besonders vom 16. bis 18. Jahrhundert erfreute sich die Karikatur großer allgemeiner Beliebtheit. Menschen mit Kröpfen wurden dabei häufig zur Zielscheibe der Karikaturisten. Solche Darstellungen haben nicht nur einen reinen Unterhaltungswert. Sie dokumentieren gleichzeitig das Kropfvorkommen in der jeweiligen Region (Merke 1971, S. 330). Der Spanier Jusepe de Ribera ( ) zeigt auf einer solchen karikaturistischen Radierung (Abb. 4) einen Mann mit einem großen Hängekropf. Gleichzeitig hat der Künstler mehrere Warzen im Gesichts- und Halsbereich dargestellt. 8

9 Abbildung 4: Karikierendes Männerportrait Schilddrüsentumoren sind im Kindes- und Jugendalter selten. Sie treten häufiger bei Mädchen als bei Jungen auf. Meist handelt es sich dabei um solitäre, derbe, indolente Knoten, die möglichst radikal chirurgisch entfernt werden sollten (Zuppinger & Rossi 1986, S ). Eine zeitgenössische Künstlerin hat ein solches junges Mädchen mit einem linksseitigen Strumaknoten (unbekannter Dignität) dargestellt (Abbildung 5). 9

10 Abbildung 5: Mädchen mit linksseitigem Strumaknoten 1.3 Operationstechniken der Strumaoperation Die Indikation zur operativen Behandlung einer Struma wird auf der Basis der Erkrankungs- und Lokalisationsdiagnostik unter Abwägung der individuellen nichtoperativen alternativen Behandlungsverfahren und der möglichen Komplikationen einer operativen Therapie gestellt. Erforderlich sind eine eingriffsspezifische Zusatzdiagnostik und die perioperative Verlaufskontrolle. Das Ziel der operativen Behandlung ist die sichere und dauerhafte Beseitigung der zugrunde liegenden Schilddrüsenerkrankung unter Vermeidung der Hauptkomplikationen wie Rekurrensparese und Hypoparathyreoidismus. Notwendige Untersuchungen vor dem primären Eingriff sind neben der Anamnese und klinischen Untersuchung eine zervikale Sonographie, eine Szintigraphie, die 10

11 Bestimmung der Schilddrüsenparameter, eine Röntgen-Thoraxuntersuchung in zwei Ebenen, die Bestimmung des Serumkalziums und die Überprüfung der Grobbeweglichkeit der Stimmlippen. Im Einzelfall werden eine Feinnadelpunktion und zusätzliche serologische Bestimmungen sowie eine Kernspintomographie oder Computertomographie notwendig (Köbberling 1999). Die klassische subtotale Resektion als Standardverfahren wurde zugunsten einer morphologischen und funktionsgerechten ein- und beidseitigen Resektion verlassen. Unter Erhalt eines dorsalen Restes makroskopisch unauffälligen Schilddrüsenparenchyms zu beiden Seiten der Trachea entspricht dies formal der einoder beidseitigen subtotalen Schilddrüsenresektion nach Kocher (1907), Enderlen und Hotz (1918) und von Mikulicz-Radeci (1886). Sind auch dorsale Anteile eines Schilddrüsenlappens krankhaft verändert, so ist eine einseitige Hemithyreoidektomie mit kontralateraler subtotaler Resektion nach Hardley Dunhill indiziert. In gleicher Weise wird vorgegangen, wenn ein suspekter (kalter, malignitätsverdächtiger) Knoten in einer bilateral knotig umgebauten Schilddrüse vorliegt. Hier wird auf der betroffenen Seite eine Hemithyreoidektomie mit kontralateral knotenorientierter subtotaler Thyreoidektomie praktiziert. Bei Vorliegen einer follikulären Neoplasie muss die Hemithyreoidektomie auf der betroffenen Seite erfolgen, wobei gleichzeitig die Lymphknoten des zentralen Kompartiments mit auszuräumen sind. Regeleingriff bei Malignomen ist die totale Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknotendissektion. Die routinemäßige intraoperative Darstellung der Nervus rekurrens soll eine dauerhafte Funktionsstörung des Nerven mit Stimmstörung und Beeinträchtigung der Atemreserve verhindern (AWMF - aktuelle Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 2002). Als Alternative dazu ist das Neuromonitoring des N. rekurrens zu nennen (Wagner 1999, Jonas & Bähr 2000, Wahl et al. 2000, Stremmel et al. 2002). Zunehmend wird auch die routinemäßige Darstellung der Nebenschilddrüsen bei ausgedehnten Resektionen gefordert. Wenn der Operateur bereits intraoperativ erkennt, dass der N. rekurrens durchtrennt wurde, besteht die Möglichkeit, diesen sofort mittels Nervennaht zu rekonstruieren. Das Risiko der Nervenverletzung wird durch das Ausmaß der Resektion und individuelle Lagevariante des Nerven bestimmt. Bei benignen Strumen wird die Inzidenz postoperativer Lähmungen für Ersteingriffe mit etwa 2-5% angegeben mit einer Erholungsrate von ungefähr 50% (Jung & Schlager 2000). Für Zweiteingriffe und Strumektomien aufgrund eines Malignoms liegt die Pareseinzidenz deutlich höher 11

12 (Schneider et al. 1997). Oberstes Prinzip in der operativen Therapie der benignen Struma sollte die schonende, nicht skelettierende, nervendurchblutungserhaltende präparative Darstellung des Nerven sein(abb. 6) (Dimov et al. 2001, Herfarth & Martin 2000) Abbildung 6: Schema Anatomie Schematische Darstellung des N. laryngeus recurrens und des N. laryngeus superior. 1= A. carotis externa, 2= A. thyreoidea superior. 3= A. carotis communis, 4= V. jugularis interna, 5= A. thyreoidea inferior, 6= N. laryngeus recurrens, 7+8= R. internus/externus des N. laryngeus superior 9+10= Glandula parathyreoidea superior und inferior 1.4 Grundlagen zur prognostischen Einschätzung einer Rekurrensparese Vor und nach einer Schilddrüsenoperation wird die grobmotorische Beweglichkeit der Stimmlippen laryngoskopisch überprüft. Wenn es zu einem Stimmlippenstillstand 12

13 gekommen ist, ist die entscheidende Frage, ob es sich dabei um eine irreversible Durchtrennung des Nerven handelt, was bedeuten würde, dass nicht mehr mit einer Funktionsrückkehr der Grobbeweglichkeit zu rechnen wäre, oder ob der N. rekurrens nur vorübergehend geschädigt wurde ( Mann et al. 1993, Kube et al. 1998). Die stroboskopische Untersuchung der Feinschwingungsvorgänge an den Stimmlippen erlaubt eine solche prognostische Einschätzung über die Beurteilung der Einzelheiten des Schwingungsablaufes. Die mittlere Sprechstimmlage bei Frauenstimmen liegt bei etwa 200 Hertz, während Männerstimmen etwa bei 100 Hertz liegen. Dies bedeutet, dass die Schleimhaut über dem muskulären Anteil der Stimmlippe (M. vocalis) etwa 100-mal bzw. 200-mal pro Sekunde sinuswellenartig hinweg gleitet. Dieser schnelle Schwingungsablauf kann vom Auge nicht ohne einen optischen Trick aufgelöst werden. Im Sinne eines Täuschungssehens wird zu diesem Zweck bei der stroboskopischen Untersuchung eine weitgehende oder völlige Synchronisation der Grundfrequenz der Stimmlippenschwingung mit der Blitzfrequenz einer Entladungsröhre hergestellt. Über eine Mikrophonsteuerung kann die jeweilige Grundfrequenz ermittelt und dann an die Entladungsröhre (= Stroboskop) weitergegeben werden. Sofern der N. rekurrens in seiner Kontinuität erhalten geblieben ist, sind im stroboskopischen Bild neben den passiven Schwingungsamplituden, die über den subglottischen Anblasedruck bei Phonation entstehen, auch den der muskulären Grundbewegung der Stimmlippe aufgepfropfte, zusätzliche Schwingungsabläufe der Schleimhaut zu erkennen, die sogenannten Randkantenverschiebungen (RKV). Sind bei einem Patienten mit einem postoperativen Stimmlippenstillstand solche RKV vorhanden, so bedeutet dies, dass der Nerv in seiner Kontinuität erhalten ist und kann prognostisch günstig bewertet werden. Darüber hinaus liefern elektrodiagnostische Untersuchungen weitergehende Kriterien zur Beurteilung des Schweregrades einer Stimmlippenlähmung und können zur Prognoseeinschätzung und Verlaufskontrolle herangezogen werden (Shah et al. 2001, Dralle 2002, Friedrich et al. 2002, Jonas 2002, Scheuller & Ellison 2002). Zur elektrophysiologischen Evaluation des N. rekurrens stehen prinzipiell drei Verfahren zur Verfügung: die Elektromyographie (EMG), die Neuromyographie und die Magnetstimulation. Die EMG ist das mit Abstand bestuntersuchte und weitestverbreitete Verfahren und soll daher etwas genauer beschrieben werden. Die beiden anderen genannten Verfahren sind hingegen hinsichtlich ihrer Validität und Reproduzierbarkeit sowie ihrer prognostischen Aussagekraft bis heute nicht abschließend etabliert. 13

14 Grundsätzlich basieren alle elektrophysiologischen Verfahren darauf, die Integrität der neuromuskulären Einheit über die Aufzeichnung von Aktionspotenzialen der Kehlkopfmuskulatur zu überprüfen. Als wichtigste Potenzialformen unterscheidet man das motorische Willkürpotenzial, die pathologische Spontanaktivität und das Reinnervationspotenzial. In Ruhe ist der gesunde Muskel elektrisch inaktiv. Das Fehlen jeglicher Aktivität bei dem Versuch einer Willkürbewegung wird als elektrische Stille bezeichnet. Pathologische Spontanaktivität ist Ausdruck einer Nervendegeneration und tritt frühestens Tage nach Schädigungsbeginn auf. Verwechslungen mit fortgeleiteten Aktionspotenzialen benachbarter Muskeln oder Endplattenpotenzialen sind leicht möglich (Eckel & Sittel 2001). Die Zuverlässigkeit der Elektromyographie bezüglich der Prognoseeinschätzung einer postoperativen Rekurrensparese in den Händen erfahrener Untersucher liegt bei etwa 75% (Schneider et al. 1997). Eine korrekte Identifikation des N. laryngeus rekurrens während einer Schilddrüsenoperation ist eine wesentliche Vorrausetzung für die Schonung des Nerven bei der Präparation (Jatzko et al. 1994, Koch et al. 1996). Mit der intraoperativen Elektromyographie kann die Identifikationsrate verbessert und die Integrität des Nerven elektrophysiologisch überprüft werden (Jonas & Bähr 2000). Dazu wird mittels Stimulationselektroden eine elektromyographische Ableitung an den Stimmlippen durchgeführt. Die Ableitung kann mit Klebe- oder Nadelelektroden erfolgen (Hemmerling et al. 2000). Die Nadelelektroden werden dabei in die Halsmuskulatur und der vom N.rekurrens innervierten Stimmlippenmuskulatur (M. vocalis, M. cricoarytenoideus) platziert. Eine weitere Möglichkeit besteht in einem atraumatischen Nervenidentifikationssystem kombiniert mit kontinuierlichem Monitoring. Der EMG- Tubus von Lamadé, ein Doppelballontubus mit integrierten Oberflächenelektroden, ist ein solches System (Lamadé et al. 2000). Der Vorteil dieser transtrachealen Stimulation mit Ableitung des Erfolgsorgans, verknüpft mit einer Echtzeit-Signalanalyse und akustischer Rückkoppelung, ist die Lage außerhalb des OP-Feldes und damit keiner Beeinträchtigung des OP-Ablaufes. Drohende Läsionen können durch das integrierte akustische Feedback erkannt werden. Nachteile des intraoperativen EMG-Monitorings ergeben sich aus falsch positiver oder falsch negativer Signale mit Fehlinterpretation (Hamelmann et al. 2002). Dislokation der Arbeitselektroden und Systemdefekte sind weitere Störgrößen. Die Mehrkosten einer Neuanschaffung der Technik müssen bedacht werden (Friedrich et al. 2002). Vorteile werden vor allem für Patienten mit Schilddrüsenkarzinom und Patienten mit Rezidiveingriffen gesehen, im Sinne einer Reduktion permanenter Paresen bzw. einer 14

15 Verminderung doppelseitiger Rekurrenspareserate durch die Option einer ggf. erforderlichen Änderung der intraoperativen Strategie (Kienast et al. 2002). Eine sichere Aussage über die postoperative Stimmlippenfunktion ist bei der derzeit durchgeführten Technik mit dem intraoperativen Neuromonitoring nicht möglich, ein verändertes Neuromonitoringsignal ist aber als ein deutlicher Hinweis auf einen möglichen Nervenschaden zu werten (Timmermann et al. 2002). Die Methode ist in Ergänzung zur präzisen visuellen Rekurrensidentifikation gut etabliert. 1.5 Überblick über die bisherige Literatur In der Literatur finden sich kaum Arbeiten zur prognostischen Einschätzung von Rekurrensparesen nach Schilddrüsenoperationen und deren Auswirkungen auf die Stimmfunktion. Die Nachuntersuchungen beschränken sich zumeist auf den laryngoskopischen und allenfalls Stimmbefund; nur wenige berücksichtigen die Mikrolaryngostroboskopie als ergänzendes Untersuchungsverfahren. Nahezu keine Studie beschäftigte sich mit den im stroboskopischen Befund nachweisbaren Randkantenverschiebungen als eine Möglichkeit, den Kontinuitätserhalt des Rekurrensnerven zu dokumentieren. Folgende Autoren gehen (teilweise unter Einschluss spezifischer Untersuchungsmethoden) auf die enge Beziehung einer Rekurrensparese mit den daraus resultierenden stimmlichen Beeinträchtigung ein. Im Einzelnen sind sind dies folgende Studien: Pimpl und Mitarbeiter (1982) haben 216 Patienten in einem Zeitraum zwischen 6 Monaten und 17 Jahren mit primär postoperativer Rekurrensläsion nachuntersucht. Bei 40% der Patienten kam es zu einer vollständigen Erholung der Grobbeweglichkeit der Stimmlippe, dennoch gaben 90% an, subjektiv wieder über ihre normale Stimme zu verfügen. Die phoniatrische Einschätzung ergab demgegenüber, dass es - entsprechend der noch bestehenden inkompletten bzw. kompletten Nervenlähmung - bei 48% zu einer Verminderung des Stimmumfanges gekommen war, 20% hatten postoperativ eine tiefere Stimme, 3,4% waren heiser, 20% der Stimmen wurden unter Belastung heiser und 32% verfügten über eine herabgesetzte Tonhaltedauer. Diese 15

16 Zahlen lassen erkennen, dass der laryngoskopische Befund keineswegs mit der subjektiven Einschätzung der Stimmqualität identisch sein muss. Die Arbeitsgruppe um Wendler (1984) konnte zeigen, dass die Ätiologie einer Stimmlippenlähmung in der phoniatrischen Praxis ohne Einfluss auf den primären Störungsgrad der Stimme war und deutliche Unterschiede in der Stimmprognose vorlagen. So war bei 52% der insgesamt 414 Patienten die Schilddrüsenoperation ursächlich für die Lähmung. Davon erholte sich die Nervenfunktion zu 40% vollständig oder teilweise. Zwei Drittel der an einer Struma operierten Patienten erreichten nach einer logopädischen Behandlung eine normale oder wenig gestörte Stimme. Zur Befunddokumentation wurden Störungsgrad und Klang der Stimme prä- und posttherapeutisch herangezogen. Das Nachbeobachtungsintervall betrug 3 Monate. In einer Untersuchung anhand von 26 nachuntersuchen Patienten ein Jahr nach Schilddrüsenoperation fanden Kull und Mitarbeiter (1988) in 65% eine vollständige laryngoskopische Erholung der Parese, in 84% kam es unter funktioneller Kompensation zu einer Normalisierung der Stimme. Die Nachkontrollen schlossen die Laryngoskopie, die subjektive Beurteilung der Stimmqualität sowie die subjektive Einschätzung der Patienten hinsichtlich der Belastbarkeit der Stimme ein. Eine objektive Bewertung der Stimme bzw. deren Parameter sind nicht beschrieben. Witt und Pahn (1999) haben sich mit der Frage beschäftigt, welche Parameter zur objektiven Messung der stimmlichen Situation verwertbar sind und wie das Maß des Therapieerfolges nach Stimmlippenlähmung beschrieben werden kann. Dazu wurden 43 Patienten mit einer Lähmung des oberen und unteren Kehlkopfnerven untersucht. Neben der Glottisfunktion wurden die stimmlichen Parameter der subjektiven Einschätzung des Patienten gegenüber gestellt. Dabei wurde deutlich, dass durch eine gezielte Behandlung eine vom Patienten subjektiv als gut bewertete stimmliche Rehabilitation weitgehend unabhängig von der Regeneration der Parese möglich ist. Als Maß des Therapieerfolges haben sich hierbei vor allem der Stimmumfang, die Qualität der Einschwingphase und Durchdringungsfähigkeit der Stimme als geeignet erwiesen. Die Überprüfung der Glottisfunktion wurde vor Therapiebeginn mittels Laryngostroboskopie und Elektromyographie durchgeführt. Hierbei war die Erstvorstellung nach Parese mit durchschnittlich 1,2 Jahren (Frauen) und 2,2 Jahren (Männer) relativ spät. Nach einem 12-monatigen Behandlungsintervall erfolgte die Nachuntersuchung. Die Therapie hatte dabei eine Reizstrombehandlung beinhaltet. 16

17 Nur in Einzelfällen wurden Atem- und Stimmübungen von logopädischer Seite durchgeführt. In der Gruppe der Patienten mit einer einseitigen Parese war die Verbesserung der Stimme erwartungsgemäß am größten. Der Einfluss der Nervus laryngeus superior Parese auf die Stimmqualität drückte sich in einer Minderung der Durchdringungsfähigkeit aus. Die RKV im stroboskopischen Befund wurden in dieser Untersuchung nicht als Maß für den Kontinuitätserhalt des Nerven bewertet, wofür stattdessen das EMG herangezogen wurde. Einige Autoren beschäftigten sich mit der Frage möglicher vorbestehender stimmlicher Einschränkungen bereits vor der Strumaoperation. Die Arbeitsgruppe um McIvor (2000) hat dazu 50 Patienten nach objektiven stimmlichen Parametern vor und nach Schilddrüsenoperation untersucht. Davon hatten 15 Patienten (34%) präoperative Auffälligkeiten. Der Vergleich zwischen objektiven (logopädische Einschätzung bzw. oszilloskopischer Befund) und subjektiven Parametern (Fragebogen) ergab, dass nur in 64% Übereinstimmungen gefunden wurden. 8% der Operierten empfanden ihre Stimme schlechter und 28% empfanden diese als besser, als dies objektiviert werden konnte. Aluffi und Kollegen (2001) haben empfohlen, Verletzungen des Nervus laryngeus superior durch eine EMG-Ableitung des M. cricothyreoideus zu sichern, da sie ansonsten schwer zu erkennen seien und häufig übersehen würden. Die Autoren hatten auch eine Videostroboskopie durchgeführt und die RKV beurteilt, jedoch nicht prognostisch verwertet. In einer aktuellen amerikanischen Untersuchung (Steurer et al. 2002) wurden prä- und postoperative stroboskopische Kontrollen in Verbindung mit der indirekten Laryngoskopie gefordert, um das Auftreten einer falsch positiven bzw. falsch negativen Diagnose einer Rekurrensläsion zu minimieren. Nicht selten würde eine postoperative Heiserkeit infolge eine funktionellen Dysphonie, eines Stimmlippenhämatoms, eines Ödems oder eines Intubationsschadens fälschlicherweise mit einer Rekurrensschädigung gleichgesetzt. 17

18 1.6 Problemstellung und Zielsetzung der vorliegenden Arbeit Ein- oder beidseitige Stimmlippenlähmungen nach Strumaoperation mit den Folgen einer stimmlichen Beeinträchtigung und/oder respiratorischen Einschränkungen werden in der wissenschaftlichen Literatur, entsprechend dem Ausmaß der Resektion und vorliegender Schilddrüsenerkrankung, je nach untersuchtem Kollektiv mit 3-5% passager und 0,2-3% permanent angegeben. Bei Rezidiveingriffen schwanken die Angaben der verschiedenen Autoren noch höher und liegen zwischen 1,7-10,2% hinsichtlich der permanenten und zwischen 2,6-12,5% hinsichtlich der passageren Lähmungen (Zielke & Rothmund 2000). Die Stroboskopie wird in der Praxis häufig zur Einschätzung der Prognose für eine mögliche Funktionsrückkehr postoperativ gelähmter Stimmlippen herangezogen. Bisher gibt es jedoch keine Untersuchung darüber, inwieweit dies tatsächlich zutrifft. Ziel dieser retrospektiven Untersuchung war es daher, zu klären, inwieweit vorhandene Randkantenverschiebungen (RKV) bei der Kehlkopfstroboskopie, die ja dafür sprechen, dass der N. rekurrens in seiner Kontinuität erhalten geblieben ist, tatsächlich prognostisch verwertbar sind. Zusätzlich wurde der Frage nachgegangen, ob eine postoperative logopädische Stimmübungsbehandlung am Ende des Beobachtungsintervalls zu signifikant besseren stimmlichen Ergebnissen geführt hat und ob sich daraus möglicherweise Konsequenzen für den klinischen Alltag ableiten lassen. Um diese Ziele zu überprüfen, wurde folgende Hypothesen formuliert: Hypothese 1: Das Vorhandensein von RKV im postoperativen stroboskopischen Befund kann als ein prognostisch günstiges Kriterium interpretiert werden. Hypothese 2: Patienten mit einer dauerhaften Stimmlippenparese nach Strumaoperation behalten stimmliche und/oder respiratorische Einschränkungen. Hypothese 3: Patienten mit einer logopädischen Therapie erreichen bessere stimmliche Resultate. 18

19 2 Material und Methodik 1.7 Beschreibung der Stichprobe Im Zeitraum zwischen 1999 und 2001 wurden in der Sektion für Phoniatrie und Pädaudiologie der Universitäts-HNO-Klinik Ulm 82 Patienten (davon 8 Männer) mit einem ein- oder beidseitigen Stimmlippenstillstand nach Strumaoperation vorgestellt. Sie waren zwischen 27 und 81 Jahre (durchschnittlich 55) alt. Bei 12 Patienten (davon 11 Frauen) hatte ein Schilddrüsenmalignom bestanden, 34 Patienten (davon 33 Frauen) waren ein- oder mehrfach an der Schilddrüse voroperiert. Als Beobachtungsintervall wurde mindestens ein Jahr nach Eintreten des schädigenden Ereignisses, bzw. der Zeitpunkt der vollständigen Funktionsrückkehr der Grobbeweglichkeit der jeweiligen Stimmlippe gewählt. Insgesamt 17 Patienten wurden erstmals später als ein Jahr nach der Strumaoperation vorgestellt. Bei dieser Untergruppe war bereits von vornherein nicht davon auszugehen, dass sich die Funktion des Nervus laryngeus inferior erholen würde. Sie wurden unter der Option einer glottiserweiternden Operation im Falle einer beidseitigen Parese bzw. im Falle einer einseitigen Stimmlippenparese mit der Frage nach einem stimmverbessernden Eingriff vorgestellt. 1.8 Beschreibung der untersuchten Variablen Stimmbefund Nahezu alle Parameter der Stimmgebung und Stimmfunktion können bei einer Stimmlippenlähmung verändert sein. Der Stimmumfang ist in aller Regel erheblich eingeschränkt, die Sprechstimmlage ist bei der schlaffen Lähmung häufig zu den tieferen Stimmlagen hin verändert. Darüber hinaus werden Lautstärkeveränderungen beobachtet mit fehlendem Anpassungsvermögen an die Umgebungslautstärke. Bei einem inkompletten Glottisschluss bei Phonation sind die Stimmeinsätze verhaucht, es kommt häufig zu Verspannungen der Lippen-, Kiefer- und Gaumenmuskulatur im Rahmen eines Kompensationsversuches. Die Phonationsdauer ist verkürzt, die Sprechatmung ist intensiviert, es besteht oft Hochatmung mit deutlich hörbarem Inspirium. 19

20 All diese Bewertungskriterien gingen in den phoniatrischen Stimmbefund ein und wurden gemeinsam mit der subjektiven Einschätzung der Patienten zu ihrer Stimmqualität in vier Kategorien eingeteilt. Dabei wurden die Patienten danach gefragt, wie durchsetzungsfähig und belastbar die Stimme empfunden wurde und welche stimmlichen Einschränkungen sich im Sprechalltag ergaben. Kategorie 1: keine relevanten stimmlichen Einschränkungen Kategorie 2: leichte stimmliche Einschränkungen mit beginnender stimmlicher Fehlkompensation Kategorie 3: mäßige stimmliche Einschränkungen mit deutlicher Heiserkeit und Sprechanstrengung Kategorie 4: massive stimmliche Beeinträchtigung im Sinne einer Taschenfaltenstimme bzw. einer Aphonie Atmung Nach subjektiven (Anamnese) bzw. objektiven Gesichtspunkten (Vorhandensein von Stridor, in Einzelfällen Lungenfunktionsdiagnostik) wurden die Patienten zum jeweiligen Vorstellungszeitpunkt in drei Untergruppen eingeteilt: Untergruppe 1: Untergruppe 2: Untergruppe 3: keine Dyspnoe Belastungsdyspnoe Ruhedyspnoe 20

21 1.8.3 Mikrolaryngoskopie Die Mikrolaryngoskopie gibt Aufschluss darüber, in welcher Stellung (median, paramedian oder intermediär) die paretische Stimmlippe steht, ob sie grobmotorisch komplett stillsteht (komplette Parese), oder ob noch eine gewisse Restbeweglichkeit vorhanden ist (inkomplette Parese). Der Spannungszustand der gelähmten Stimmlippe erlaubt darüber hinaus eine Aussage über die Art der nervalen Schädigung. So kann davon ausgegangen werden, dass bei einer so genannten straffen Lähmung der äußere Grobspanner (M. cricothyreoideus) funktioniert (reine Rekurrensschädigung), während man bei einer gemeinsamen Läsion von N. laryngeus inferior und N. laryngeus superior eine schlaffe Lähmung mit entsprechend stärkeren stimmlichen Beeinträchtigungen erwarten würde Mikrolaryngostroboskopie Wenn im stroboskopischen Bild Randkantenverschiebungen (RKV) erkennbar sind (vgl. Kapitel 1.4), spricht dies für einen Kontinuitätserhalt des N. rekurrens. Der Nachweis positiver RKV bzw. deren Fehlen wurde dokumentiert. Bei einigen Patienten konnten messtechnisch keine RKV registriert werden, da ein vollständiger Stimmlippenschluss bei Phonation Voraussetzung für diese Untersuchung ist. Außerdem gelang bei einigen Patienten eine aussagekräftige Beurteilung der Feinschwingungsphänomene aufgrund eines starken Würgereizes zum Untersuchungszeitpunkt nicht. Die fehlenden Daten wurden bei der Auswertung als missings gekennzeichnet Operationsspezifische Variablen Unter den Aspekten der Histologie bzw. der Häufigkeit möglicher Voroperationen wurden die Patienten in die Gruppe der Malignome (n=12), der Rezidiveingriffe (n=34), der normalen benignen Struma (n=33) bzw. einer Gruppe mit mehr als zweimaliger Voroperation (n=3) eingeteilt. Aspekte der Operationstechnik (Resektionsausmaß oder Präparationstechnik, insbesondere intraoperative Rekurrensdarstellung) wurden nicht berücksichtigt, da nicht in allen Fällen aussagefähige Operationsberichte verfügbar waren. Das Alter der Patienten zum Operationszeitpunkt wurde erfasst. 21

22 1.8.6 Therapiespezifische Variablen (Logopädie, Tracheotomie, glottiserweiternde- bzw. stimmverbessernde Eingriffe) Logopädie Für die stimmtherapeutische Arbeit liegen, da es sich um eine retrospektive Datenerfassung handelt, keine einheitlichen Kriterien vor. Die Behandlung wurde in allen Fällen nach den individuellen Bedürfnissen verordnet und durchgeführt. In aller Regel wurden die Patienten 1- bis 2mal wöchentlich therapiert und erhielten insgesamt 20 Einheiten zu jeweils 45 Minuten. Die Auswertung galt der Frage, wie viele Patienten aus der Gesamtgruppe eine postoperative logopädische Stimmübungsbehandlung erhalten haben und zu welchem Zeitpunkt diese veranlasst wurde. Tracheotomie Eine Stimmlippenlähmung (vor allem eine doppelseitige straffe Lähmung) mit starker Dyspnoe kann die Indikation zur Tracheotomie bedingen. Dabei unterscheidet man je nach operativem Zugangsweg in eine obere, mittlere und untere Tracheotomie, wobei die mittlere (auf Höhe des Isthmus) aufgrund der geringsten Komplikationsrate bevorzugt wird. Der Eingriff wird in Halsreklination möglichst in Intubationsnarkose durchgeführt. Dabei wird die Trachea schrittweise freigelegt und mit einem Türflügelschnitt (über 2 Knorpelspangen erstreckend) eröffnet. Es wird eine mukokutane Anastomose angelegt, um dem Patienten den Trachealkanülenwechsel postoperativ zu erleichtern und das Kollabieren der Trachea zu verhindern. Operative Glottiserweiterung (bei beidseitiger Rekurrensparese) Die operative Glottiserweiterung wird bei Patienten mit einer beidseitigen Stimmlippenlähmung durchgeführt, wenn es frühestens 12 Monate nach Eintreten des schädigenden Ereignisses nicht zu einer Funktionsrückkehr der Nervenfunktion gekommen ist und ein Tracheostomaverschluss gewünscht wird. An der Universitäts-HNO-Klinik in Ulm hat sich die endolaryngeale Arytaenoidektomie (mit oder ohne Laser) als probate Methode erwiesen (Abb. 7), da sie einen befriedigenden Kompromiss zwischen der respiratorischen Situation postoperativ und 22

23 der Stimmfunktion darstellt. Der Eingriff wurde vor mehr als 50 Jahren erstmals beschrieben (Thornell 1948) und seither mehrfach modifiziert (u.a. Kleinsasser 1968). Abbildung 7: Operative Glottiserweiterung Fig 1: die Stimmlippen stehen beidseits in Medianstellung grobmotorisch still. Zunächst wird ein Schleimhautschnitt über den Aryknorpel geführt, der reseziert werden soll Fig 2: danach wird der freigelegte Aryknorpel gefasst und entfernt Fig 3: Blutstillung mittels Elektrokaustik Fig 4: Situs am Ende der Operation Bei den Lateralisierungsverfahren unterscheidet man zwischen einer reversiblen Lateralfixation (Lateralisation nur durch eine Naht) und einer irreversiblen Variante (in Verbindung mit einer Arytaenoidektomie). Es liegen bisher keine ausreichenden Erkenntnisse darüber vor, ob eine temporäre Lateralisation tatsächlich wieder rückgängig gemacht werden kann, wenn ein vorübergehend gelähmter Nerv seine Funktion wieder aufnimmt, oder ob die länger bestehende Fixierung im Cricoarytaenoidgelenk nicht doch zu einer bleibenden Fibrosierung der Gelenkkapsel oder zu einer Ankylose im Gelenk führt (Eckel & Sittel 2001). Wir haben an unserer Einrichtung daher nur dann zur Glottiserweiterung geraten, wenn die 23

24 Schilddrüsenoperation bereits mindestens ein Jahr zurücklag und man somit nicht mehr mit einer Nervenerholung rechnen konnte. Operative Glottisverengung (stimmverbessernde Operation bei einseitiger Rekurrensläsion) Je nachdem in welcher Position die gelähmte Stimmlippe steht, gelingt teilweise kein vollständiger Glottisschluss bei Phonation. Bei der außerhalb der Medianstellung stillstehenden Stimmlippe verbleibt bei der Stimmgebung ein Glottisspalt, der dazu führt, dass die Stimme intensitätseingeschränkt und behaucht klingt. Wenn die Parese länger als 12 Monate in dieser Position besteht und die logopädische Stimmübungsbehandlung nicht zu einem befriedigenden stimmlichen Ergebnis geführt hat, kommen operative stimmverbessernde Maßnahmen in Betracht. Sie haben alle das Prinzip der Medianverlagerung der paretischen Stimmlippe. Neben altbewährten Verfahren wie beispielsweise der Unterspritzung mit Teflon (u.a. Giovanni et al. 1999), wie sie auch an unserer Einrichtung durchgeführt wird, gewinnt die endolaryngeale framework surgery immer mehr an Bedeutung (Friedrich et al. 2001) Intervalle Bei der Auswertung der Daten wurden das Intervall zwischen dem Zeitpunkt der Operation und der Erstvorstellung sowie das zwischen dem Zeitpunkt der Operation und dem Beginn der logopädischen Stimmübungsbehandlung (jeweils in Monaten) berechnet. 1.9 Statistische Methoden Die statistische Auswertung wurde mit dem Statistikprogramm SPSS für Windows Version (11,0) durchgeführt. Die Hauptzielgrößen wurden auf statistische Zusammenhänge geprüft. An Variablen wurde neben Alter, Geschlecht, Stimmbefund, Atmung, Mikrolaryngoskopie, 24

25 Mikrolaryngostroboskopie, operationsspezifische und therapiespezifische Variablen in die Analyse eingeschlossen. Die erfassten Daten lassen nur eine explorative Auswertung zu und geben Trends an, sind daher nicht statistisch beweisend. Zur Auswertung wurde deshalb der exakte Fischer-Test herangezogen und diesbezüglich eine Vierfeldertafel aufgestellt (Weiß 2002). Im Einzelnen bedeutet dies für die Erholung des N. recurrens bei Patienten mit bzw. ohne RKV bei Erstvorstellung nach Einteilung der Messgrößen in Konfidenzintervalle (Vertrauensgrenzen bei Binominalverteilung, Geigy-Tabellen), dass mit einer Wahrscheinlichkeit von 95% bzw. 99% kein statistisch signifikanter Unterschied nachzuweisen ist. Bestätigt wird dies zusätzlich mit dem exakten Fischer Test (p= 0,18). Die Wahrscheinlichkeit ist höher, dass die beobachteten Werte durch Zufallsstreuung entstehen, ein statistisch signifikanter Unterschied lässt sich nicht beweisen. Bei der Betrachtung möglicher statistischer Zusammenhänge zwischen einer Normalisierung der stimmlichen Funktionen bei überdauernder Rekurrensparese ist ebenfalls keine Signifikanz nachzuweisen. Die Chance für eine Stimmverbesserung errechnete sich bei diesen Patienten zu unter 50% (p= 0,10). Unter dem Aspekt der prognostischen Wertigkeit ist die Tatsache einer stillstehenden Stimmlippe nicht dazu geeignet, eine Erholung der Stimmfunktion vorherzusagen. Dennoch hat die deskriptive Statistik gezeigt, dass es unter logopädischer Stimmübungsbehandlung häufiger zu einer Normalisierung der Stimmfunktion gekommen war im Vergleich zu Patienten ohne eine solche Therapie. 25

26 2 Ergebnisse 2.1 Medizinische Daten der Stichprobe Es wurden insgesamt 82 Patienten, davon 74 Frauen, im Alter zwischen 27 und 81 Jahren (Mean 55,17 Jahre) untersucht. Die Männer waren mit einem Altersmittelwert von 53 Jahren vergleichsweise jünger als die Frauen. 33 Patienten (40,2%) waren an einer normalen (benignen) Struma operiert worden, bei 12 Patienten (14,6%) bestand ein Schilddrüsenmalignom und bei 34 Patienten (41,4%) handelte es sich um einen Rezidiveingriff. Insgesamt 3 Patienten waren mehr als einmal an der Schilddrüse voroperiert. Diejenigen Patienten, die aufgrund eines Schilddrüsenkarzinoms operiert worden waren, waren im Gruppenvergleich am jüngsten (Mean 50,25 Jahre). Der Anteil der Karzinome war bei den Männern mit 12,5% und bei den Frauen mit 14,9% vertreten. Mehr als die Hälfte der Patienten (53,7%) hatten sich innerhalb von 3 Monaten nach der Schilddrüsenoperation erstmals vorgestellt. Das Beobachtungsintervall für die Gesamtgruppe betrug Monate. Knapp ein Drittel (31,4%) kam innerhalb der ersten 4 postoperativen Wochen zur Untersuchung. 2.2 Ergebnisse der Laryngoskopie und Stroboskopie zu den verschiedenen Messzeitpunkten Im laryngoskopischen Befund zeigten bei Erstvorstellung (EV) 44 Patienten (53,6%) eine einseitig komplette und 13 Patienten (15,9%) eine einseitig inkomplette Rekurrensparese Bei 8 Patienten (9,8%) lag eine beidseitig komplette Stimmlippenparese und bei 16 (19,5%) eine einseitig komplette in Kombination mit einer inkompletten Parese auf der Gegenseite vor. Bei einem Patienten hatte sich die Parese zum Zeitpunkt der Erstvorstellung bereits fast vollständig erholt, so dass keine relevante Bewegungseinschränkung der Stimmlippen mehr zu erkennen war. Von den 82 Patienten lagen bei 62 komplette Stimmbefunde zum Zeitpunkt der Wiedervorstellung vor. Diese hohe Anzahl an,, missings,, erklärt sich daraus, dass insgesamt 17 Patienten bereits zum Zeitpunkt ihrer Erstvorstellung vor länger als einem Jahr operiert worden waren. Bei ihnen war von vornherein nicht mehr von einer Erholung der Rekurrensfunktion auszugehen, sie waren für die Gesamtgruppe jedoch hinsichtlich ihrer Stimmqualität bzw. der respiratorischen Situation interessant und 26

27 wurden daher mit aufgenommen. Zusätzlich zu diesen 17 Patienten waren für insgesamt 3 Patienten keine vollständigen Stimmbefunde verfügbar, sodass auch sie für die spätere Bewertung der Prognose anhand der stroboskopischen Befunde als missings bewertet wurden. 21 Nervenlähmungen (25,6%) haben sich vollständig erholt. Zusätzlich kam es bei 13 Patienten zu einer nahezu vollständigen Funktionsrückkehr der paretischen Stimmlippe. Somit betrug die Erholungsrate insgesamt 52%, berechnet anhand der 62 Patienten, bei denen nicht von vornherein von einer überdauernden Rekurrensparese auszugehen war (d.h. abzüglich der 17 sehr spät erstmals vorgestellten Patienten). Patienten Anzahl einseitig komplett einseitig inkomplett beidseitig komplett beidseitig inkomplett komplett und inkomplett Parese Keine Erstvorstellung Wiedervorstellung Abbildung 8: Parese bei Erstvorstellung und Wiedervorstellung Randkantenverschiebungen (RKV) im stroboskopischen Befund fanden sich bei 34 von 82 Patienten (41,5%) bei Erstvorstellung. Bei 6 Patienten (7,3%) war die Untersuchung technisch aufgrund eines unvollständigen Glottisschlusses nicht möglich gewesen. Von den 34 Patienten mit positiven RKV erholte sich die Nervenfunktion in 11 Fällen, in der Gruppe der Patienten die primär keine RKV gezeigt hatten, bzw bei welchen die RKV technisch nicht registriert werden konnten, erholte sie sich in 10 Fällen. Daraus 27

28 errechnet sich eine Prognoserate von 32% in der ersten gegenüber 21% in der zweiten Gruppe. Die vorhandenen RKV bei Erstvorstellung lassen sich anhand der 4 Diagnosegruppen folgendermaßen aufteilen: 41,7% (5/12) fanden sich bei den Malignompatienten, 38,2% (13/34) bei den Rezidiveingriffen, 42,4% (14/33) bei normaler Strumaoperation und bei der Gruppe der mehrfach voroperierten Patienten 66,6% (2/3). 2.3 Stimmbefunde Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung bestand subjektiv und gemäß der phoniatrischen Einschätzung bei 21 Patienten (25,6%) eine geringfügige und bei 45 Patienten (54,9%) eine mäßiggradige Beeinträchtigung der Stimmfunktion. 9 Patienten (11%) waren aphon und 7 (8,5%) der 82 Patienten hatten keine subjektiven stimmlichen Einschränkungen und unter phoniatrischer Kontrolle keine stimmliche Fehlkompensation) gezeigt. Der Stimmbefund mit mäßiggradiger Einschränkung war unter den Karzinompatienten mit 66% vergleichsweise am häufigsten vertreten, am seltensten in der Gruppe der Patienten nach normaler Strumaoperation (48,4%). Wenn man dieser Gruppe (45/82) der mäßiggradigen stimmlichen Einschränkungen den jeweils entsprechenden laryngoskopischen Befund zuordnet, so finden sich bei einem Großteil, nämlich bei 28/45 Patienten (62,2%), eine einseitige komplette Stimmlippenparese. Demgegenüber verfügten am Ende des Beobachtungszeitraumes 43 Patienten mit teilweise Restparese über eine Normalstimme. Dies entspricht einem Prozentsatz von 69,3%, bezogen auf die um die 20 missings bereinigte Gesamtzahl von 62 Patienten. 14 Patienten (22,5%) hatten eine geringgradige, 3 Patienten (4,8%) eine mäßiggradige und 2 Patienten (3,2%) eine massive stimmliche Beeinträchtigung behalten. 28

29 Patienten Anzahl missing data normal leicht eingeschränkt mäßig eingeschränkt Stimme aphon Erstvorstellung Wiedervorstellung Abbildung 9: Vergleich Stimmbefund bei Erstvorstellung und Wiedervorstellung 2.4 Respiratorische Situation Zum Zeitpunkt der EV hatte bei 5 von 8 Patienten(9,8%) mit einer beidseits kompletten Parese eine entsprechende Ruhe- bzw. Belastungsdyspnoe bestanden. Bei Wiedervorstellung war es nur noch ein Patient mit Ruhedyspnoe. Bei 70% der Patienten ist eine nachweisliche Besserung eingetreten. 52 (63,4%) der nachuntersuchen Patienten hatten eine normale Atmung, 10 (12,2%) der zur Wiedervorstellung Erschienenen eine Belastungsdyspnoe. 29

30 Patient Anzahl Erstvorstellung Wiedervorstellung missing data normal Belastungsdyspnoe Atmung Ruhedyspnoe Abbildung 10: Vergleich Atmung bei Erstvorstellung und Wiedervorstellung 2.5 Therapieergebnisse Logopädie Insgesamt haben 68 der 82 Patienten postoperativ, dies entspricht 82,9 %, eine logopädische Stimmübungsbehandlung erhalten. Diese 68 Patienten verteilen sich unter der Diagnose einer normalen Struma zu n=28, bei den Rezidiveingriffen zu n=27, bei den mehrfach voroperierten Patienten zu n=2 und in der Malignomgruppe zu n=11 Patienten. Somit wurde eine logopädische Therapie am häufigsten in der Gruppe der aufgrund eines Schilddrüsenmalignoms operierten Patienten (> 90 %) verordnet (vgl. Abb. 10). 30

31 Anzahl Patienten lief bereits nein ja Carcinom Rezidivoperation Normale Struma Mehr als 2 Ops Diagnose Abbildung 11: Diagramm Logopädie/Diagnose: Vergleich der Patienten, die bereits eine logopädische Behandlung zum Zeitpunkt der Erstvorstellung hatten (rot), bei denen eine solche organisiert (grün) bzw. nicht organisiert werden musste unter Berücksichtigung der Diagnose Wenn man die Gesamtanzahl der 82 Patienten dahingehend aufteilt, dass nur diejenigen Berücksichtigung finden bei denen sowohl zum Zeitpunkt der Erstvorstellung als auch zum Zeitpunkt der Wiedervorstellung vollständige laryngoskopische, stroboskopische sowie phoniatrische Befunde verfügbar sind, so konnten für diesen Rechenschritt 58 Patienten berücksichtigt werden, da zu den 20 bereits erwähnten missings zusätzlich 4 Patienten nicht verwertbar waren, die bereits zum Zeitpunkt der Erstvorstellung keine wesentliche stimmliche Beeinträchtigung zeigten. Bei 51 dieser 58 Patienten (87,9 %) hat sich die Stimme zum Zeitpunkt der Wiedervorstellung vollständig erholt. 52 der 58 Patienten haben eine logopädische Stimmübungsbehandlung erhalten (dies entspricht 89,7 %). Zu einer Normalisierung der Stimme unter logopädischer Therapie kam es bei 47 von 52 Patienten (90,4 %), während sich 4 von 6 Patienten stimmlich normalisierten, die keine logopädische Behandlung erhalten hatten (66,7 %). 31

32 Bewertung: Diese deskriptive Statistik zeigt, dass es insgesamt häufiger zu einer Normalisierung der Stimmfunktion gekommen ist, wenn postoperativ eine logopädische Behandlung eingeleitet wurde, allerdings ist die Gruppe der 6 Patienten ohne logopädische Behandlung so klein, dass sie einem statistischen Vergleich nicht standhält. Führt man einen solchen dennoch mittels Fischer s Exakttest durch, so errechnet sich ein p-wert von 0,13 mit einer Spezifität von 68,8 %. Für 8 der 14 Patienten, die keine logopädische Stimmübungsbehandlung erhielten, lagen am Ende des Beobachtungszeitraumes vollständige Stimmbefunde vor. Innerhalb dieser kleinen Untergruppe hatten 6 Patienten (75%) keine stimmlichen Beeinträchtigungen mehr. In der Gesamtgruppe (n=62, bereinigt um die 20 missings ) hatten 43 Patienten eine normale Stimme (69,3%) und 14 Patienten zeigten eine geringgradige stimmliche Beeinträchtigung (22,5%). Nur 2 Patienten verblieben am Ende mit einer massiven Beeinträchtigung ihrer Stimme (3,2%) (vgl. Tab. 2). 1=normal, 2=leicht beeintr., 3=mäßig beeintr., 4=schwer beeinträchtigt * 1=ja, 2=nein, 3=lief schon Crosstabulation Count 0=missings, 1=normal, 2=leicht beeintr., 3=mäßig beeintr., 4=schwer beeinträchtigt Total,00 1,00 2,00 3,00 4,00 1=ja, 2=nein, 3=lief schon 1,00 2,00 3,00 Total Tabelle 1: Stimmqualität (normal, leicht-, mäßig-, schwer beeinträchtigt) am Ende des Beobachtungszeitraumes in Abhängigkeit von einer etwaigen logopädischen Behandlung Glottiserweiterung (Arytaenoidektomie) In der Gesamtgruppe (n=82) waren 10 Patienten vertreten, deren respiratorische Situation mindestens 1 Jahr nach der Strumaoperation bereits in Ruhe unzureichend war. Davon entschlossen sich 7 Patienten zur Durchführung der empfohlenen Arytaenoidektomie. Dies entspricht einem Anteil von 8,5%. 32