KTQ QUALITÄTSBERICHT

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1 KTQ QUALITÄTSBERICHT Krankenhaus: Malteser St. Franziskus - Hospital, Flensburg Institutionskennzeichen: Anschrift: Waldstraße Flensburg Ist zertifiziert nach KTQ Durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle: LGA InterCert Zertifizierungsgesellschaft mbh mit der Zertifikatnummer: K Datum der Ausstellung:

2 Inhaltsverzeichnis STRUKTURERHEBUNGSBOGEN 5 TEIL A: ALLGEMEINE MERKMALE 5 TEIL B: ALLGEMEINE LEISTUNGSMERKMALE 8 TEIL C: PERSONALBEREITSTELLUNG 17 TEIL D: AUSSTATTUNG 20 DIE KTQ -KRITERIEN BESCHRIEBEN VOM ST. FRANZISKUS - HOSPITAL, FLENSBURG PATIENTENORIENTIERUNG IN DER KRANKENVERSORGUNG SICHERSTELLUNG DER MITARBEITERORIENTIERUNG SICHERHEIT IM KRANKENHAUS INFORMATIONSWESEN KRANKENHAUSFÜHRUNG QUALITÄTSMANAGEMENT Nürnberg Seite 2

3 Vorwort der KTQ Die KTQ -Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das getragen wird von der Besärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen 1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell ideell vom Besministerium für Gesheit unterstützt vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Krankenhauspraktikern entwickelt erprobt. Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ den Krankenhäusern ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung den zu veröffentlichenden KTQ - Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen können. Das KTQ -Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- Fremdbewertung nach spezifischen, von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das Informationswesen, die Krankenhausführung das Qualitätsmanagement beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses die sogenannte Fremdbewertung vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche überprüft. 1 Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., der AOK- Besverband, der BKK Besverband, der IKK-Besverband, der Besverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Besknappschaft, die See-Krankenkasse Nürnberg Seite 3

4 Aufgr des positiven Ergebnisses der Selbst- Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus Malteser St. Franziskus - Hospital, Flensburg am das KTQ -Zertifikat verliehen der vorliegende KTQ -Qualitätsbericht veröffentlicht. Wir freuen uns, dass das Krankenhaus St. Franziskus - Hospital, Flensburg - mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit seines Qualitätsmanagements vermitteln kann. Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ -Homepage unter abrufbar. Prof. Dr. F.-W. Kolkmann Projektleiter für die Besärztekammer Dr. H. D. Scheinert Projektleiter für die Spitzenverbände der Krankenkassen Dr. M. Walger Projektleiter für die Deutsche Krankenhausgesellschaft M.-L. Müller Für den Deutschen Pflegerat Nürnberg Seite 4

5 Strukturerhebungsbogen Strukturdaten des St. Franziskus - Hospital, Flensburg Teil A: Allgemeine Merkmale A-1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses A-1.1 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? A-1.2 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Malteser St. Franziskus ggmbh A-1.3 Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem Landeskrankenhausplan? Schwerpunkt im Verb A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? A-1.5 Arbeiten sonstige Einrichtungen mit dem Krankenhaus zusammen wie Rehabilitationsklinik Tagesklinik Pflegeeinrichtung Dialysezentrum Anerkannte Fort- Weiterbildungseinrichtungen Arztpraxen Vertragliche Kooperationszentren (z.b. Apparategemeinschaften) Sonstige A-1.6 Gibt es an Ihrem Krankenhaus eine Krankenpflegeschule eine Kinderkrankenpflegeschule eine Krankenpflegehilfeschule Nürnberg Seite 5

6 A-1.7 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag) 344 A-1.8 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: stationär: ambulant: Privatpatienten: A-2 Allgemeine Merkmale der Fachabteilung Matrix A-2 A-2.1 A-2.2 A-2.3 A-2.4 A-2.5 Nicht bettenführ. Abt. mit fachl. n. weisungsgeb. Leitung nb eintragen Bettenzahl¹ Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA) Poliklinik/ Ambulanz ja (j) / nein (n) 0100 Innere Medizin 117 ha j j 0103 I.M. SP Kardiologie n n 0105 I.M. SP Hämatolo./internist.Onkolo. n n 0107 I.M. SP Gastroenterologie n n 0153 I.M. SP Diabetes n n 0200 Geriatrie 45 ha n n 0260 Tagesklinik (f. teilstat. Pfleges.) 20 ha n n 1500 Allgemeine Chirurgie 104 ha j j 1516 Allg. Chirurgie/SP Unfallchirurgie n n 1518 Allg. Chirurgie/SP Gefäßchirurgie n n 1520 Allg. Chirurgie/SP Thoraxchirurgie n n 1550 Allg. Chirur./SP Abdom.-/Gefäßchir. n n 2300 Orthopädie 42 ha j n 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilke 7 ba n n 3200 Nuklearmedizin Nb n n 3300 Strahlenheilke Nb n n 3500 Zahn-/Kieferhk., M-/Kieferchirur. 6 ba n n 3600 Intensivmedizin Nb n n 3700 Sonstige Fachabteilung n n 3750 Angiologie n n 3751 Radiologie Nb n n 3752 Palliativmedizin 3 ha n n XXXX Anästhesie Nb n n Notfallaufnahme vorhanden? ja (j) / nein (n) Nürnberg Seite 6

7 A-2.7 Spezifisch für die Fachabteilung Intensivmedizin A Art der Intensivstation? interdisziplinär operativ fachgeben operativ interdisziplinär operativ/konservativ fachgeben konservativ A Haben Sie zusätzlich eine Wachstation ("Intermediate Care")? Wenn Ja: Existiert eine ärztliche Leitung der Wachstation A Existieren folgende erweiterte therapeutische Möglichkeiten? Operativer Bereitschaftsdienst Präsenzbereitschaft Rufbereitschaft Blutdepot in Klinik außerhalb/extern Regelung der Konsiliardienste im Haus vorhanden extern vertraglich geregelt Nürnberg Seite 7

8 Teil B: Allgemeine Leistungsmerkmale B-1 Allgemeine Leistungsmerkmale des Krankenhauses B-1.1 Was umfasst das medizinische Leistungsspektrum des Krankenhauses? Innere Medizin mit Hämatologie / Onkologie, Diabetologie, Gastroenterologie, Kardiologie. Chirurgie / Orthopädie: Gelenkersatz, Unfallchirurgie, Minimalinvasive Chirurgie, Thoraxchirurgie, Gefäßchirurgie, Abdominalchirurgie, Proktologie. Interdisziplinär: Angiologie, Radiologie, Strahlentherapie, Anästhesie Intensivmedizin. Geriatrie. M- Kiefer- Gesichtschirurgie. Hals- Nasen- Ohren- Abteilung. Amb. Zahnheilke. Amb. Augenheilke. Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie B-1.2 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte werden vom Krankenhaus wahrgenommen (z.b. Brandverletzungen, AIDS, Hospizeinrichtungen)? Schmerztherapie, Palliativmedizin B-1.3 Welche weiteren Leistungsangebote bestehen? Stomatherapeuten Diabetikerschule Pflegeeinrichtung als separate Einrichtung? ambulante Pflege unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause Geburtsvorbereitungskurse unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause die Möglichkeit einer ambulanten Entbindung mit Nachsorge durch hausinterne Hebammen unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie eine Stillberatung bzw. ein Elternzentrum Inkontinenzberatung Pflegetelefonberatung Hospizeinrichtungen bzw. eine Palliativpflege Sonstige Amb. Sprechste in chir. Subdisziplinen, Innere Medizin Anästhesie; onkologische Tagesklinik; geriatrische Tagesklinik, Zentrum für Gesheitsförderung Nürnberg Seite 8

9 B-2 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung Matrix B-2 B-2.1 B-2.2 B-2.3 Durchschnittliche Gibt es in Ihrer Verweildauer (VD) Abt. spez. Kinder- (Angabe in Tagen) betten? ja (j) /nein (n) 0100 Innere Medizin 8,6 N n 0103 I.M. SP Kardiologie N n 0105 I.M. SP Hämatolo./internist.Onkolo. N n 0107 I.M. SP Gastroenterologie N n 0153 I.M. SP Diabetes N n 0200 Geriatrie 23,52 N n 0260 Tagesklinik (f. teilstat. Pfleges.) 16,18 N n 1500 Allgemeine Chirurgie 10,3 N j 1516 Allg. Chirurgie/SP Unfallchirurgie N n 1518 Allg. Chirurgie/SP Gefäßchirurgie N n 1520 Allg. Chirurgie/SP Thoraxchirurgie N n 1550 Allg. Chirur./SP Abdom.-/Gefäßchir. N n 2300 Orthopädie 10,4 N n 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilke 4,59 N n 3200 Nuklearmedizin N n 3300 Strahlenheilke N n 3500 Zahn-/Kieferhk., M-/Kieferchirur. 3,9 N n 3600 Intensivmedizin N n 3700 Sonstige Fachabteilung N n 3750 Angiologie N n 3751 Radiologie N n 3752 Palliativmedizin 14,72 N n XXXX Anästhesie n n Stehen in Ihrer Abt. Kinderkrankenschw./- pfleger zur Verfügung? ja (j) /nein (n) B-2.4 Tätigkeitsschwerpunkte der Fachabteilungen Nummer Bezeichnung Tätigkeitsschwerpunkt 0100 Innere Medizin Hämatologie / Onkologie, Kardiologie, Diabetologie, Gastroenterologie / Endoskopie, Weitere Schwerpunkte: Stoffwechselerkrankungen, Lungenerkrankungen, Schlaganfallerkrankungen 0200 Geriatrie Nachbehandlung bei Schlaganfällen Herzschwäche, Nachbehandlung nach Gelenksersatz oder Knochenbrüchen, Parkinson - Behandlung, Schmerzbehandlung 1500 Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie, Unfallchirurgie, Thoraxchirurgie, Proktologie, Bauchchirurgie, Weitere Schwerpunkte: Weichteilchirurgie, Brustchirurgie, Schilddrüsenchirurgie Nürnberg Seite 9

10 2300 Orthopädie Hüft - Kniegelenksersatz, Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen, Spiegelungen der Gelenke an Schulter Knie, Meniskusbehandlung, Schmerztherapie 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilke Funktionelle plastische Operationen an Nase Ohren (Mandelentfernungen, Nasenscheidewand, OP in den Kieferhöhlen, Tamponaden) 3200 Nuklearmedizin Diagnose (z.b.: Darstellung von Tumoren) Therapie von Krankheiten mittels schwach radioaktivem Material 3300 Strahlenheilke Strahlentherapie, Brachytherapie 3500 Zahn- / Kieferhk., M- /Kieferchirurgie Operationen am Zahn im Kieferbereich, funktionelle kosmetische Gesichtschirurgie, 3600 Intensivmedizin Behandlung lebensbedrohlicher Erkrankungen (Herz - Kreislauf, Stoffwechsel), Behandlung nach großen Operationen (z.b.: Bauch, Lunge, Gefäße), Behandlung von Schwerstverletzten Sonstige Fachabteilung Interdisziplinäre Angiologie (Diagnostik Behandlung von Krankheiten an den Blut- Lymphgefäßen), Radiologie (Diagnostik durch bildgebende Verfahren) XXXX Anästhesie Narkosen unterschiedlichster Anforderungen im OP, Aufwachraum OP, OP - Organisation, Leitung der interdisziplinären Intensivstation, Anästhesie - Sprechste, Schmerztherapie. B-2.5 B Spezifisch für die Fachabteilung Innere Medizin Die 5 häufigsten Diagnosen pro Jahr Innere Medizin ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 C Lungentumor 2 E Zuckerkrankheit (Alterszucker) 3 I Angina pectoris 4 I Herzschwäche 5 I Schlaganfall Nürnberg Seite 10

11 Geriatrie ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 I Schlaganfall 2 S Bruch des Schenkelhalses 3 S Bruch des Oberschenkelknochens 4 M Hüftgelenkserkrankung 5 I Gefäßverkalkung an den Extremitäten B Die 5 häufigsten Diagnosen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte der genannten Fachabteilung (vgl. B-2.4) pro Jahr Onkologie ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 C Lungentumor 2 C Knochenmarkstumor 3 C Enddarmtumor 4 C Dickdarmtumor 5 C Brusttumor Diabetologie ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 E Zuckerkrankheit (Alterszucker / Typ II) 2 E Zuckerkrankheit (Typ I) 3 E Sonstige Zuckerkrankheit (mit Komplikationen) 4 E.13 9 Sonstige Zuckerkrankheit (ohne Komplikationen) 5 Gastroenterologie ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 K Magenschleimhautentzündung 2 K Blutung im Magen-Darm-Trakt 3 K Entzündung im Magen-Darm-Trakt 4 K Magengeschwür 5 K Geschwür im Zwölffingerdarm Kardiologie ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 I Angina pectoris (Brustschmerz) 2 I Herzschwäche 3 I Herzinfarkt 4 I Herzrhythmusstörungen 5 R Kollaps mit vorübergehendem Bewußtseinsverlust Sonstige ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 I Hirninfarkt 2 J Lungenentzündung 3 J Chronische obstruktive Lungenerkrankung 4 G Vorübergehende Mangeldurchblutung des Gehirns 5 F Verhaltensstörung nach Alkoholkonsum Nürnberg Seite 11

12 B-2.6 Spezifisch für die operativen Fachabteilungen B Die 5 häufigsten Operationen pro Jahr Allgemeine Chirurgie OPS-301 Fälle absolut Text Nummer Krampfadern Gallenblasenentfernung Materialentfernung nach Knochenoperation Leistenbrüche Richten eines Knochenbruches Orthopädie OPS-301 Fälle absolut Text Nummer Meniskusoperation unter Kniespiegelung Spiegelung des Schultergelenks Hüftgelenksersatz Diagnostische Kniegelenksspiegelung Kniegelenksersatz Hals-, Nasen-, Ohrenheilke OPS-301 Fälle absolut Text Nummer OP zum Wiederaufbau der Nasenscheidewand Entfernung von Rachenmandeln Sonstige Operationen an Gaumen Mandeln Entfernung von Gaumenmandeln Operation an der unteren Nasenmuschel M-/ Kiefer-/ Gesichtschirurgie OPS-301 Fälle absolut Text Nummer Operative Zahnentfernung Gewebeentfernung an der Haut Operationen an der Kieferhöhle Wiederherstellungsoperationen nach Fraktur im Mittelgesicht Straffungsoperation im Gesicht Nürnberg Seite 12

13 B Die 5 häufigsten Operationen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte der genannten Fachabteilung (vgl. B-2.4) Gefäßchirurgie OPS-301 Fälle absolut Text Nummer Krampfadern Umgehung einer/s Gefäßenge / -verschlusses Beseitigung einer Enge im Blutgefäß Revision nach Gefäßoperation Ersatz der Hauptschlagader Bauchchirurgie OPS-301 Fälle absolut Text Nummer Gallenblasenentfernung Eröffnung des Bauchraums Teilentfernung des Dickdarms Andere Operationen am Darm Blinddarmentfernung Thoraxchirurgie OPS-301 Fälle absolut Text Nummer Entfernung eines Lungenlappens Teilentfernung eines Lungenlappens Entfernung des Rippenfells Gewebeentnahme im mittleren Brustraum Entfernung eines Lungenflügels Unfallchirurgie OPS-301 Fälle absolut Text Nummer Materialentfernung nach Knochenoperation Operation verschiedener Knochenbrüche Operation einfacher Brüche im Gelenkbereich Operation von Mehrfachbrüchen im Gelenkbereich Hüftgelenksersatz Proktologie OPS-301 Fälle absolut Text Nummer Entnahme von erkranktem Gewebe im Anus Operative Behandlung von Hämorrhoiden Entnahme von Gewebe am Anus Operative Behandlung von Fisteln am Anus Andere Operationen am Anus Nürnberg Seite 13

14 Sonstige OPS-301 Fälle absolut Text Nummer Chirurgische Wreinigung Operation eines Leistenbruchs Brustoperation (ohne Beteiligung der Lymphgefäße) Brustoperation (mit Beteiligung der Lymphgefäße) Teilentfernung der Schilddrüse B Ambulante Operationen nach 115 b SGB V. Anzahl der ambulanten Operationen pro Jahr 465 B Die 5 häufigsten ambulanten Operationen pro Jahr Allgemeine Chirurgie EBM-Nummer Fälle absolut Text Materialentfernung Lokale Operation am Anus Hämorrhoiden Entfernung von Gewebe an der Haut Operative Behandlung von Analfisteln Orthopädie EBM-Nummer Fälle absolut Text Operation am Meniskus Spiegelung von Gelenken (Schulter, Ellenbogen, Knie, Sprunggelenk) Operation an den Schleimhäuten des Kniegelenks Operation zur Druckentlastung eines Nervens an Hand oder Arm Wiederherstellung eines Gelenks unter Spiegelung Nürnberg Seite 14

15 B Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach 116 SGB V. Anzahl der Behandlungen nach 116 SGB V pro Jahr Anzahl der Behandlungen: (davon Fraktionen der Strahlentherapie / Dr. Brodersen) B-2.9 Spezifisch für die Fachabteilung Intensivmedizin B Anzahl der Intensivpatienten pro Jahr B Durchschnittliche Beatmungsdauer pro Patient (Angabe in Min.) 960,98 B-2.10 Spezifisch für die Fachabteilung Anästhesie B Anzahl der Anästhesien insgesamt differenziert nach: Anzahl der Allgemeinanästhesien Anzahl der Regionalanästhesien Nürnberg Seite 15

16 B Differenzierung der Anästhesien nach ASA- Klassifikation in %-Anteil pro Jahr ASA 1 47,42 ASA 2 34,78 ASA 3 15,40 ASA 4 2,17 ASA 5 0, Nürnberg Seite 16

17 Teil C: Personalbereitstellung C-1 Personalbereitstellung im Krankenhaus C-1.1 Wie hoch war die Anzahl der Vollkräfte im vergangenen Jahr in folgenden Bereichen? Ärztlicher Dienst? 64,98 Pflegedienst? 203,2 Medizinisch-Technischer Dienst? 73,61 Funktionsdienst? 50,41 Klinisches Hauspersonal? Wirtschafts- Versorgungsdienst? 12,10 Technischer Dienst? 11,84 Verwaltungsdienst? 34,68 Sonderdienste? 1,84 Sonstiges Personal? 2,74 C-1.2 Welche fort- weitergebildeten Mitarbeiter waren im vergangenen Jahr beschäftigt, z. B.: Anzahl der Mitarbeiter in der Anästhesie 9,27 Anzahl der Mitarbeiter im OP 24,1 Anzahl der weitergeb. Mitarbeiter im Verwaltungsdienst Anzahl der Mitarbeiter in der Hygiene 0,78 Anzahl der Mitarbeiter für die Praxisanleitung 1 Anzahl der Stomatherapeut(en) 1 Anzahl der Diabetesfachschwester(n) 2,34 Anzahl der Mitarbeiter in der Ernährungsfachpflege Anzahl der Qualitäts-/Prozessberater Nürnberg Seite 17

18 Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches) Ambulanz: 8,12 Funktionsdiag.: 7,42 C-1.3 Wie war der Ausbildungsstand des Pflegepersonals im vergangenen Jahr? Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über eine 3-jährige Ausbildung verfügen 93,0 % Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über eine 1-jährige Ausbildung verfügen 5 % Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über keine Ausbildung verfügen 2 % Prozentuale Anteil der fachweitergebildeten Pflegekräfte im vergangenen Jahr 7 % C-1.4 Prozentualer Anteil der Ärzte mit Facharztstatus im vergangenen Jahr 36 % C-2 Personalbereitstellung in der Fachabteilung Matrix C-2 [Ärzte] C-2.1 C-2.2 C-2.3 C-2.4 C-2.5 C-2.6 Ärztliche Leitung ja (j) / nein (n) Anzahl der Ärzte (voll approbiert* Anzahl der Fachärtze Anzahl der Ärzte mit fakultativer Weiterbildung Anzahl der Ärzte im Praktikum 0100 Innere Medizin j j 0200 Geriatrie j 5 3 j 1500 Allgemeine Chirurgie j 16 4 j 2300 Orthopädie j 6 4 j 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilke n n 3200 Nuklearmedizin j 4 2 j 3300 Strahlenheilke j 3 3 j 3500 Zahn-/Kieferhk., M- n n /Kieferchirur Intensivmedizin j j 3700 Sonstige Fachabteilung j n XXXX Anästhesie j n Liegt eine Weiterbildungsbefugnis vor ja (j) / nein (n) Nürnberg Seite 18

19 Matrix C-2 [Pflegekräfte] C-2.7 C-2.8 C-2.9 C-2.10 C-2.11 Anzahl der Pflegekräfte* Anzahl Sonstige Anzahl der examinierten Krankenschwestern/- pfleger Anzahl der Krankenschwestern/- pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung 0100 Innere Medizin j 0200 Geriatrie j 1500 Allgemeine Chirurgie j 2300 Orthopädie j 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilke n 3200 Nuklearmedizin n 3300 Strahlenheilke n 3500 Zahn-/Kieferhk., M- n /Kieferchirur Intensivmedizin n 3700 Sonstige Fachabteilung n XXXX Anästhesie n Wird Hilfspersonal eingesetzt? ja (j) / nein (n) C-3 Zulassungen - Spezifisch für die Fachabteilungen Chirurgie, Unfallchirurgie Orthopädie C-3.1 Besteht die Zulassung zum D-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? ja nein C-3.2 Besteht die Zulassung zum Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaft? Nürnberg Seite 19

20 Teil D: Ausstattung D-1 Diagnostische Möglichkeiten im Krankenhaus D-1.1 Im Krankenhaus verfügbar: CT im Regeldienst Bereitschaftsdienst Kernspin im Regeldienst Bereitschaftsdienst Sonographie im Regeldienst Bereitschaftsdienst Röntgen? im Regeldienst Bereitschaftsdienst Broncho-/Endoskopie im Regeldienst Bereitschaftsdienst Echoskopie/TEE im Regeldienst Bereitschaftsdienst Mikrobiologie im Regeldienst Bereitschaftsdienst D-2 Räumliche Ausstattung in den Fachabteilungen D-2.1 Für alle Fachabteilungen. Ausstattung der Unterbringung Innere Medizin Anzahl der Einbettzimmer Mit: Waschgelegenheit WC Dusche WC 1 Mit TV mit TV ohne mit Anzahl der Zweibettzimmer Mit: Waschgelegenheit WCC Dusche WC 29 Mit TV mit TV ohne mit Nürnberg Seite 20

21 Anzahl der Dreibettzimmer Mit: Waschgelegenheit WC Dusche WC 2 Mit TV mit TV ohne mit Anzahl der Mehrbettzimmer Mit: Waschgelegenheit WC Dusche WC 10 Mit TV mit TV ohne mit Geriatrie Anzahl der Einbettzimmer Mit: Waschgelegenheit WC Dusche WC 7 Mit TV mit TV ohne mit Nürnberg Seite 21

22 Anzahl der Zweibettzimmer Mit: Waschgelegenheit WC Dusche WC 17 Mit TV mit TV ohne mit Allgemeine Chirurgie Anzahl der Zweibettzimmer Mit: Waschgelegenheit WC Dusche WC 22 Mit TV mit TV ohne mit Anzahl der Dreibettzimmer Mit: Waschgelegenheit WC Dusche WC 6 Mit TV mit TV ohne mit Nürnberg Seite 22

23 Anzahl der Mehrbettzimmer Mit: Waschgelegenheit WC Dusche WC 10 Mit TV mit TV ohne mit Orthopädie Anzahl der Zweibettzimmer Mit: Waschgelegenheit WC Dusche WC 13 Mit TV mit TV ohne mit Anzahl der Mehrbettzimmer Mit: Waschgelegenheit WC Dusche WC 4 Mit TV mit TV ohne mit Nürnberg Seite 23

24 Hals-, Nasen-, Ohrenheilke Anzahl der Zweibettzimmer Mit: Waschgelegenheit WC Dusche WC 3 Mit TV mit TV ohne mit Anzahl der Mehrbettzimmer Mit: Waschgelegenheit WC Dusche WC 1 Mit TV mit TV ohne mit Zahn-/Kieferhk., M-/Kieferchirur. Anzahl der Mit: Dreibettzimmer Waschgelegenheit WC Dusche WC 2 Mit TV mit TV ohne mit Nürnberg Seite 24

25 D-3 Ausstattung an medizinischen Geräten in der Fachabteilung D-3.1 Verfügt das Krankenhaus über eine krankengymnastisch/ balneophysikalische Ausstattung? ja nein Wenn ja, in Form von Bewegungsbad Ergotherapie Räume für balneophysikalische Therapie D-3.2 Für alle Fachabteilungen Ist auf jeder Station ein Notfallkoffer bzw. -wagen mit Defibrillator, Absauger Intubationsbesteck verfügbar? Innere Medizin I.M. SP Kardiologie I.M. SP Hämatolo./internist.Onkolo. I.M. SP Gastroenterologie I.M. SP Diabetes Geriatrie Tagesklinik (f. teilstat. Pfleges.) Allgemeine Chirurgie Allg. Chirurgie/SP Unfallchirurgie Nürnberg Seite 25

26 Allg. Chirurgie/SP Gefäßchirurgie Allg. Chirurgie/SP Thoraxchirurgie Allg. Chirur./SP Abdom.-/Gefäßchir. Orthopädie Hals-, Nasen-, Ohrenheilke Nuklearmedizin Strahlenheilke Zahn-/Kieferhk., M-/Kieferchirur. Intensivmedizin ja nein Sonstige Fachabteilung Angiologie Radiologie Palliativmedizin Anästhesie Nürnberg Seite 26

27 D-3.5 Spezifisch für die Fachabteilung Orthopädie Haben Sie eine Knochenbank Wenn ja, wird die Knochenbank nach den Richtlinien der Besärztekammer geführt Nürnberg Seite 27

28 Malteser St. Franziskus-Hospital Das Malteser Krankenhaus St. Franziskus-Hospital in Flensburg ist ein freigemeinnütziges Krankenhaus gehört zum Verb der Malteser Krankenhäuser in Deutschland. Mehr als 600 Mitarbeiter kümmern sich um die Belange der Patienten ihrer Besucher. Jährlich werden etwa Patienten stationär r ambulant versorgt. Als allgemeines Krankenhaus der Schwerpunktversorgung mit 341 Betten reicht das Versorgungsgebiet weit über die Stadt Flensburg hinaus: Es umfasst die Kreise Schleswig-Flensburg, Nordfriesland einschließlich der nordfriesischen Inseln sowie für die Strahlentherapie auch Sønderjylland/Dänemark. Unsere Ärzte nehmen am Rettungswesen teil leisten somit neben den Ambulanzen den stationären Abteilungen einen wichtigen Beitrag auch zur notfallmedizinischen Versorgung der Region. Durch eine enge Kooperation mit dem Diakonissenkrankenhaus Flensburg sowie mit den 160 niedergelassenen Ärzten des Praxisnetzes der Region Flensburg ist die vielfältige integrative Gesheitsversorgung zum Wohle der Patienten garantiert. Die medizinischen Schwerpunkte sind: Tumorerkrankungen Gefäßerkrankungen Erkrankungen der Knochen Gelenke Lungenerkrankungen Erkrankungen des Hormonsystems des Stoffwechsels Infektionskrankheiten Magen- Darmerkrankungen Behandlung Schulung von Zuckerkranken Erkrankungen älterer Menschen Es erfolgen in unserer Einrichtung je nach Schwere der Erkrankungen nach Konstitution des Patienten Untersuchungen Behandlungen in stationärer, teilstationärer oder ambulanter Form. Mit der Onkologischen, der Geriatrischen der Diabetologischen Tagesklinik steht den Patienten ein abgestuftes flexibles Versorgungskonzept zur Verfügung. Unsere eigene Krankenhausvollapotheke gewährleistet die pharmazeutische Rumversorgung direkt vor Ort. Täglich 24 Sten steht ein klinisch-chemisches Zentrallabor zur Verfügung. Das staatlich anerkannte Ökumenische Bildungszentrum für Berufe im Gesheitswesen, das gemeinsam mit dem EV.-Luth. Diakonissenkrankenhaus in Flensburg betrieben wird, sichert die qualifizierte Ausbildung im Sinne einer patientenorientierten Pflege in direkter Anbindung an das Krankenhaus. Schwerpunkte in der Pflege sind das Bobath-Konzept der Einsatz alternativer Pflegemethoden. Das Malteser St. Franziskus-Hospital hat zudem eine Anerkennung als Schulungszentrum für Rheuma Diabetes. Der Bereich der ökumenischen Seelsorge hat eine zentrale Stellung inne: Die seelsorgerische Betreuung der Patienten, zu der z.b. die Gottesdienste, der Krankenhaus-Sozialdienst, der Besuchs- persönliche Begleitdienst sowie die Krankenhausbücherei der Bilderdienst, Ausstellungen Konzerte gehören, charakterisieren den Umgang mit unseren Patienten Besuchern als Dienst an Leib Seele. Bereits 1997 wurde ein umfassendes Qualitätsmanagement eingeführt hat das Malteser Krankenhaus St. Franziskus-Hospital als erstes Krankenhaus in Schleswig-Holstein - als erstes der zehn Malteser Krankenhäuser in Deutschland - das Zertifikat nach KTQ -Kooperation für Transparenz Qualität im Krankenhaus - verliehen bekommen. Zudem ist das Krankenhaus für sein umweltgerechtes Krankenhausmanagement zertifiziert. Seite 28

29 Die KTQ -Kriterien beschrieben vom St. Franziskus - Hospital, Flensburg 1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert. Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten ihrer Angehörigen orientierte Organisation Gestaltung. Bereits von zu Hause aus können sich die Patienten im Internet über das Malteser St. Franziskus-Hospital sein Leistungsangebot informieren. Das Malteser St. Franziskus- Hospital liegt verkehrsgünstig in Zentrumsnähe in Flensburg ist mit PKW ÖPNV gut zu erreichen. Es sind genügend Parkplätze auf dem Krankenhausgelände vorhanden. Nach der Einbestellung des Patienten garantiert eine zentrale Anlaufstelle dessen zügige Weiterleitung, so dass die Behandlung in die vorgesehenen Abteilungen schnellstmöglich einsetzen kann Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten Besucher sichergestellt. Die zentrale Rezeption am Haupteingang ist r um die Uhr besetzt. An Aufnahmetagen stehen auch die Mitarbeiter in der Erstversorgung im Aufnahmebereich 24 Sten zur Verfügung. Die Mitarbeiter des Krankenhauses begrüßen unterstützen Patienten Besucher in der Orientierung im Haus zu jeder Tages- Nachtzeit. Es wird für jeden Patienten eine Informationsbroschüre bereitgehalten. Ein ausführliches Beschilderungssystem weist den Weg in alle Fachabteilungen Pflegegruppen. Für dänische Patienten (vorwiegend in der Strahlentherapie) weisen Schilder in dänischer Sprache auf die betreffende Abteilung hin Nürnberg Seite 29

30 1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung Ausstattung. In der Begegnung mit dem Personal des Hauses merken die Patienten, dass sie in guten Händen sind: Das Personal handelt qualifiziert nimmt sich dem Patienten im Sinne des christlichen Leitbildes an. Im neu eingerichteten Aufnahmebereich stehen 24 Sten Ärzte mit Facharztstandard zur Verfügung. Diagnostische Maßnahmen werden zügig, umfassend qualitativ hochwertig durchgeführt. In der betreffenden Station wird bereits ein Bett für den Patienten bereitgehalten. Im Rahmen des Aufnahmegesprächs erhält der Patient alle notwendigen Informationen zum Tagesablauf Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse. Das Malteser St. Franziskus-Hospital bietet im Notfall bei einbestellten Patienten eine ambulante Behandlung an. Auch hierfür steht die hochwertige Diagnostik des Aufnahmebereichs mit angegliederter Röntgen- Funktionsdiagnostik zur Verfügung. Durch die Abstimmung der Notfallversorgung im Flensburger Raum mit dem Diakonissenkrankenhaus der Berufsfeuerwehr Flensburg wird ein hoher Standard bzgl. der Rettungseinsätze sichergestellt. Die Rettungswache II der Berufsfeuerwehr ist direkt am Aufnahmebereich des Malteser St. Franziskus-Hospitals stationiert Nürnberg Seite 30

31 1.2 Ersteinschätzung Planung der Behandlung Eine umfassende Beferhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte Behandlungsplanung Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer sozialer Status erhoben, der die Grlage für die weitere Behandlung darstellt. Alle für die Behandlung Genesung des Patienten relevanten Informationen werden in den pflegerischen ärztlichen Aufnahmegesprächen erhoben. Diesen Gesprächen liegen detaillierte Standards Verfahrensanweisungen zugre. Die Wünsche der Patienten werden bereits beim Aufnahmegespräch in allen Belangen wahrgenommen. Das heißt, dass auch das seelische soziale Befinden des Patienten erfragt wird. Die Ergebnisse der Gespräche werden mit Hilfe von Formblättern ständig wachsender EDV-Unterstützung dokumentiert bilden die Grlage für die Behandlung Nutzung von Vorbefen Vorbefe werden soweit wie möglich genutzt zwischen dem betreuenden Personal ausgetauscht. Alle relevanten Vorbefe gehen in die Behandlungsplanung mit ein. Das gilt auch für Befe von niedergelassenen Ärzten anderen Krankenhäusern, die durch die behandelnden Ärzte angefordert werden. Es wird ein modernes EDV-System genutzt, das das Führen einer elektronischen Patientenakte ermöglicht. Alle aktuellen Patientendaten können im Sinne einer umfassenden Behandlung jederzeit bereitgestellt werden. Das Malteser St. Franziskus Hospital verfügt über knapp 200 Computer Arbeitsplätze in allen Bereichen der Pflege ärztlichen Behandlung Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess festgelegt unter Benennung der Behandlungsziele. Um den Behandlungsprozess fachübergreifend von Beginn an auf hohem Niveau zu sichern, führen im Aufnahmebereich Chirurgen Internisten täglich eine gemeinsame Visite durch. Die Ärzte legen die Behandlung auch in der Geriatrie, in der Orthopädie, in der Anästhesie in der Strahlentherapie auf Grlage von fachärztlichen Leitlinien fest. Auch die Planung des Pflegeprozesses wird nach Standards durchgeführt. Pflegepersonal ist auf fast allen ärztlichen Stationsvisiten anwesend, um die Maßnahmen aktuell abzugleichen Nürnberg Seite 31

32 1.2.4 Integration von Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. Die Ärzte beziehen die Patienten aktiv in die Behandlungsplanung ein legen mit ihnen gemeinsam das Behandlungsziel fest. Dabei wird dem Selbstbestimmungsrecht der Patienten ein hoher Stellenwert eingeräumt. Das Ethik-Komitee des Malteser St. Franziskus Hospitals erarbeitet hierzu entsprechende Leitlinien für Mitarbeiter Patienten, die insbesondere auch Handlungsempfehlungen für ethische Grenzsituationen enthalten. Die Mitarbeiter werden in dieser Hinsicht geschult Für fremdsprachige Patienten werden Aufklärungsgespräche durch Dolmetscher sichergestellt. 1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß professioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen Durchführung einer hochwertigen umfassenden Behandlung Die Behandlung jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht entsprechend professioneller Standards durchgeführt. Zum Wohle der Patienten wird eine den wissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechende, hochwertige Behandlung durchgeführt. Ein hoher Anteil an Fachärzten, der durch die Organisation der Ruf- Präsenzbereitschaften im Haus erreicht ist, stellt diese durchgehend sicher. Die Behandlung wird so durchgeführt, dass Komplikationen möglichst vermieden werden. Schmerzpatienten werden in einer speziellen Sprechste einbestellt. Zur palliativen Schmerzbehandlung wird eng mit dem Katharinen- Hospiz am Park (Flensburg) zusammengearbeitet Nürnberg Seite 32

33 1.3.2 Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien, wo möglich, Evidenzbezug zugre gelegt. Das Malteser St. Franziskus-Hospital verfügt über eine große Zahl an Behandlungsstandards in allen Fachbereichen, die auf der Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse die Grlage für die Behandlung sind. Sie sind über das Intranet für alle Mitarbeiter jederzeit verfügbar. In weiteren Bereichen (Diabetologie, Onkologie, Kardiologie, Chirurgie) liegen die Leitlinien der ärztlichen Fachgesellschaften vor. Im Bereich der Pflege wird nach verbindlichen Verfahrensanleitungen gearbeitet, die regelmäßig fortlaufend aktualisiert im Intranet veröffentlicht werden Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte Maßnahmen der Versorgung einbezogen seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. Patientenorientierung Servicegedanke werden in den Leitlinien des Hauses als Ziel festgeschrieben im Alltag durch zahlreiche Maßnahmen umgesetzt. Alle Mitarbeiter des Hauses tragen Namensschilder sind zu jeder Zeit Ansprechpartner. Den Patienten stehen u.a. folgende Einrichtungen zur Verfügung: Großzügige Aufenthaltsräume, eine Krankenhausbücherei, Friseur Sanitätshaus, eine Cafeteria für Patienten Gäste, eine Kapelle mit einem Raum der Stille. Alle Räume des Hauses sind frelich hell. Ein Bilderdienst sorgt für entsprechende Gestaltung Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse Wünsche der Patienten berücksichtigt. Die Küche des Hauses bietet eine ausgewogene den medizinischen Belangen der Patienten entsprechende Auswahl an Speisen. Zu jeder Mahlzeit kann zwischen drei Menüs gewählt werden. Zum Repertoire gehören Vollwertkost, vegetarische Kost Kost ohne Schweinefleisch. Auch Sonderwünsche einzelner Patienten werden berücksichtigt. Die Diätküche wird durch einen ausgebildeten Diätkoch geleitet. Er stellt mit seinen Assistentinnen individuelle Diätpläne, z.b. für Diabetiker, zusammen. Ein von den Patienten gern wahrgenommenes Angebot ist die Ernährungsberatung Nürnberg Seite 33

34 1.3.5 Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert. Um die Behandlung der Patienten im Malteser St. Franziskus-Hospital sicherzustellen, koordinieren die verschiedenen Abteilungen ihre Abläufe miteinander. Für diese abteilungsübergreifende Organisation liegen dezidierte Anweisungen vor. Die Diagnostik wird z.b. zentral in einer Abteilung durchgeführt, die nahe am Aufnahmebereich liegt. Hierdurch werden Wartezeiten für die Patienten reduziert. Der Transport dorthin wird von den Stationen organisiert. Zur Unterstützung steht der Transportdienst bereit Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert. Die gute OP-Planung unterstützt den positiven Verlauf der Operationen erheblich. Daher werden die Abläufe im OP entsprechend eines festgelegten Verfahrens organisiert. Ein ärztlicher OP-Koordinator ist für die reibungslose patientenorientierte Umsetzung verantwortlich. In die OP-Planung der orthopädischen chirurgischen Abteilung werden die Belegärzte des Hauses einbezogen. Seit 2002/2003 stehen komplett umgebaute OP-Säle, auch für ambulante Operationen, zur Verfügung. Ein moderner Aufwachraum mit Überwachungseinheiten ist vorhanden Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Die Mitarbeiter des Malteser St. Franziskus-Hospitals arbeiten zum Wohle des Patienten fachübergreifend zusammen. Einige Beispiele hierzu: In der Geriatrie werden gemeinsame Stationsbesprechungen mit Ärzten, Pflegepersonal, Therapeuten dem Sozialdienst durchgeführt. Im Aufnahmebereich werden die Visiten gemeinsam von Chirurgen Internisten durchgeführt. Die verschiedenen Disziplinen des Hauses unterstützen sich gegenseitig durch fachärztliche Untersuchungen (Konsile). Auch niedergelassene Fachärzte sind konsilarisch tätig Nürnberg Seite 34

35 1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Die Visite ist wichtigster Teil der konservativen Behandlung. Während der Visite plant der Arzt gemeinsam mit dem Patienten die weitere Behandlung. Die Visite findet in allen Abteilungen täglich außer sonntags statt. Allerdings ist bei schwer erkrankten Patienten die Visite auch sonntags durch die diensthabenden Ärzte sichergestellt. Pflegepersonal, Sozialdienst weitere Therapeuten werden entsprechend der Notwendigkeit des Bedarfs der Patienten in die Visiten einbezogen. Nach einer Narkose werden durch Fachärzte anästhesiologische, nachoperative Besuche durchgeführt. 1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten Entlassung Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert systematisch unter Integration Information des Patienten ggf. seiner Angehörigen. Die Entlassung erfolgt patientenorientiert entsprechend des aktuellen Behandlungs- Therapieerfolgs. In Gesprächen mit den behandelnden Ärzten erhält der Patient zur Entlassung alle relevanten Informationen. In einem Entlassungsbrief werden die medizinischen Informationen an den weiterbehandelnden Arzt zusammengefasst. Bei Fragen zur ambulanten Weiterversorgung o.ä. stehen die Mitarbeiter des Sozialdienstes beratend oder organisatorisch zur Seite. Das Haus bietet auch für Angehörige detaillierte Beratungen im Zusammenhang mit der Weiterversorgung im häuslichen Umfeld an Nürnberg Seite 35

36 1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung / Verlegung u. a.) Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten. Der Patient erhält zum Zeitpunkt der Entlassung entweder den vollständigen Arztbrief oder einen Kurzbericht mit medizinischen Informationen zur Weitergabe an den weiterbehandelnden Arzt. Pflegerelevante Informationen zur weiteren Versorgung werden durch ein Gespräch mit dem Patienten falls notwendig in einem Überleitungsbogen an weiterbehandelnde Einrichtungen (Pflegeheim, ambulanter Dienst) übermittelt. Bei Verlegungen innerhalb des Hauses wird die gesamte Krankenakte an die weiterbehandelnde Station gegeben Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. Für die kontinuierliche Betreuung der Patienten führen die Ärzte zusammen mit den niedergelassenen Kollegen regelmäßige Fallbesprechungen durch (Onkologie / Diabetologie). Zur Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbehandlung arbeitet das Malteser St. Franziskus Hospital eng mit kooperierenden Einrichtungen, wie dem Ambulanten Pflegedienst St. Elisabeth, dem Katharinen- Hospiz am Park, dem Reha Zentrum Glücksburg bestimmten Pflegeeinrichtungen der Region, zusammen. Gemeinsam wird hierdurch ein Gesheitszentrum zum Wohle der Patienten gebildet Nürnberg Seite 36

37 2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 2.1 Planung des Personals Die Personalplanung sorgt für eine kontinuierliche Bereitstellung einer ausreichenden Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. Es ist Ziel des Malteser St. Franziskus Hospitals, entsprechend den Qualitätszielen der Malteser Krankenhäuser durch eine vorausschauende Planung des Personalbedarfs eine gute Patientenversorgung sicherzustellen. Grlage hierfür ist ein angemessener Personalbestand, der über den jeweiligen Bedarf der Abteilungen ermittelt wird. Fluktuationsrate Personalausfallquote helfen zusätzlich, den realistischen Personalbedarf zu ermitteln Ein Zentrum für Gesheitsförderung unterstützt interessierte Gäste Mitarbeiter bei der Pflege ihrer Gesheit. 2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses der Mitarbeiter Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung. Die Förderung Entwicklung vor allem der leitenden Mitarbeiter des Hauses ist dem Krankenhausträger ein hohes Anliegen. Hierzu werden entsprechend eines vorliegenden Konzeptes mit den Mitarbeitern Gespräche geführt. In den Gesprächen werden Maßnahmen festgelegt, wie der Mitarbeiter in Zukunft unterstützt gefördert werden kann, so z.b. durch Schulungen. Hierbei wird auch die persönliche Planung des Mitarbeiters berücksichtigt. Zielvorgaben werden gemeinsam für einen Zeitraum festgelegt überprüft Nürnberg Seite 37

38 2.2.2 Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. Die Qualifikation der Mitarbeiter wird mit Hilfe von Anforderungsprofilen oder Stellenbeschreibungen festgelegt. Sie liegen für leitende Mitarbeiter in allen Bereichen vor, im Bereich der Pflege auch für Krankenschwestern / -pfleger. Diese Vorlagen bilden die Grlage für die jährlichen Mitarbeitergespräche, in denen Ziele Entwicklungsmöglichkeiten zwischen Vorgesetzten Mitarbeitern gemeinsam geplant werden. Die leitenden Mitarbeiter sind für diese Gespräche geschult in der Lage, diese motivationsfördernd für ihre Abteilungen einzusetzen Fort- Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- Weiterbildung, die an den Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. Die Fort- Weiterbildung im Malteser St. Franziskus-Hospital wird gemeinsam mit der Diakonissenanstalt Flensburg durch das Ökumenische Bildungszentrum für Berufe im Gesheitswesen (ÖBIZ) sichergestellt. Das Veranstaltungsangebot ist vielseitig dabei gesheits- kompetenzfördernd an den Bedürfnissen der Abteilungen Mitarbeiter orientiert. Der Bedarf wird durch ein Gremium regelmäßig ermittelt. Assistenzärzten des Hauses wird durch die Chefärzte der Abteilungen eine Weiterbildung zum Facharzt ermöglicht Finanzierung der Fort- Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt. Die Finanzmittel für die Fort- Weiterbildung sind festgelegt. Sie werden durch das Direktorium verantwortet den Abteilungen zugewiesen. Die Höhe des Budgets für die einzelnen Abteilungen richtet sich nach der Zahl der Mitarbeiter den Ergebnissen des Vorjahres. In Einzelfällen können auf Antrag umfangreiche Bildungsmaßnahmen genehmigt werden, wenn sie dienstlichen Belangen den Zielen Interessen des Hauses entsprechen. Dazu gehört zum Beispiel die Weiterbildung zur "Fachkrankenschwester / Fachkrankenpfleger Intensivmedizin" Nürnberg Seite 38

39 2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt verfügbar. Medien Fachliteratur zur Fort- Weiterbildung stehen ärztlichen Mitarbeitern, Pflege Verwaltung in umfangreichem Maß zur Verfügung. Die hauseigene Patientenbücherei unterstützt die Beschaffung von Fachliteratur für Mitarbeiter über kostenlose Fernausleihe. Standardwerke der Pflege stehen am Arbeitsplatz zur Verfügung. Ärztliche Fachliteratur ist vorhanden. Gängige Fachzeitschriften der Verwaltung werden per Rlauf verteilt. Außerdem steht vielen Mitarbeitern der Zugriff zum Internet jederzeit zur Verfügung Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. Seit dem werden die Inhalte der Krankenpflegeausbildung der Fort- Weiterbildung im theoretischen Teil über das Ökumenische Bildungszentrum für Berufe im Gesheitswesen (ÖBIZ) vermittelt. Begleitende praktische Ausbildung der Krankenpflege findet im Malteser St. Franziskus- Hospital statt. Die Verzahnung von Theorie Praxis im Sinne der integrierenden Ausbildung wird durch hauptamtliche Praxisanleitung, Mentoren regelmäßige Gespräche sichergestellt. Die Inhalte der Fort- Weiterbildung werden dem Bedarf des Hauses angepaßt. 2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Bedürfnisse der Mitarbeitern berücksichtigt. Im Malteser St. Franziskus-Hospital wird allen Mitarbeitern kooperativ offen begegnet. Die Leitlinien der Malteser Krankenhäuser fördern eine Dienstgemeinschaft in diesem Sinne. Regelmäßige Teambesprechungen Einführungstage für neue Mitarbeiter fördern die Zusammenarbeit aller Berufsgruppen. Durch Information über die Vorgänge im um das Krankenhaus mittels Betriebsversammlungen, regelmäßige Mitarbeitergespräche, Sprechsten der Geschäftsführung, Aushänge, Intranet wird die Integration der Mitarbeiter gefördert Nürnberg Seite 39

40 2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten. Regelungen zur Arbeitszeit sind für alle Bereiche des Hauses verbindlich fixiert. In der Pflege ist die EDV-gestützte Arbeitszeitplanung Standard. Mitarbeiter verfügen über ein Arbeitszeitkonto, das in einem festgelegten Rahmen über- oder unterschritten werden kann. Mitarbeiterwünsche werden bei der Dienstplangestaltung berücksichtigt. Im ärztliche Dienst werden Mehrarbeitssten im Rahmen der Bereitschaftsdienste erfasst in Freizeit ausgeglichen. Die Krankenhausleitung beteiligt sich aktiv an der Entwicklung neuer Arbeitszeitmodelle Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet. Die ausführliche Einarbeitung neuer Mitarbeiter wird im Malteser St. Franziskus-Hospital umgesetzt. Ein Einführungstag für neue Mitarbeiter vermittelt Kenntnisse über das Haus den Malteserorden als Träger. Die fachliche Einarbeitung in der Pflege findet nach einem vorliegenden Konzept durch Kollegen statt. Gespräche am Anfang Ende der Einarbeitungsphase geben Mitarbeitern Vorgesetzten Gelegenheit zur kritischen Reflektion. Im ärztlichen Bereich wird neuen Kollegen ein dienstälterer Ansprechpartner in der Einarbeitungszeit zur Seite gestellt Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen Mitarbeiterbeschwerden Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen Mitarbeiterbeschwerden. Die Ideen Anregungen der Mitarbeiter werden im Malteser St. Franziskus-Hospital geschätzt gefördert. Mitarbeiterbefragungen haben in 2002 stattgefen sind erneut für 2004 geplant. Ideen Anregungen der Mitarbeiter können in Teambesprechungen eingebracht werden. Zusätzlich ist seit Sommer 2003 ein betriebliches Vorschlagswesen aufgebaut. Mitarbeiter werden hier zur Einbringung eigener Ideen aufgefordert. Die Ideen werden prämiert. Es steht eine betriebseigene Kindertagesstätte für Kinder von Mitarbeitern zur Verfügung Nürnberg Seite 40

41 Sicherheit im Krankenhaus 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen zum Strahlenschutz berücksichtigt. Der Arbeitsschutz wird von einem Ausschuss Fachpersonal (Betriebsärztin, Sicherheitsbeauftragte, Strahlenschutzbeauftragte) koordiniert. Sie führen regelmäßige Überprüfungen in allen Bereichen durch, um einen hohen Arbeitssicherheitsstandard zu gewährleisten. Es werden u.a. folgende Maßnahmen ergriffen: Planung zügiger Versorgung bei Berufsunfällen, fachkiger Einsatz von Gefahrstoffen, z.b. in der Apotheke, Überwachung der Strahlenschutzanweisungen in der Strahlentherapie, Schulung der Mitarbeiter durch den Arbeitssicherheitsbeauftragten Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. Brandschutz wird im Malteser St. Franziskus-Hospital umfassend umgesetzt. Verantwortlich sind zwei Brandschutzbeauftragte, die eng mit der Flensburger Berufsfeuerwehr kooperieren. Anfahrts-, Objekt-, Alarmpläne sind in gemeinsamen Gesprächen für den Brandfall entwickelt worden. Im gesamten Haus sind Rettungs- Fluchtpläne für Mitarbeiter Besucher ausgehängt. Verhaltensregeln für den Brandfall die gültige Brandschutzordnung sind ergänzt. Alle Mitarbeiter werden durch Unterweisungen regelmäßig zu richtigem Verhalten im Brandfall angeleitet Nürnberg Seite 41