1.2 Ethische Entscheidungsprozesse 1.2 Ethische Entscheidungsprozesse

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2 A 1.2 Ethische Entscheidungsprozesse 19 Klinischer Fall. Unterlassung ärztlicher Hilfeleistung? Ein Kind wurde mit einer ausgedehnten Meningomyelozele geboren. Die Kinderärzte drängen darauf, eine schnelle Operation vorzunehmen, um der zu erwartenden Infektion und dem möglichen Tod des Kindes vorzubeugen. Die Mutter verweigert diese Operation, da das Kind mit großer Wahrscheinlichkeit in den unteren Extremitäten gelähmt sein wird, und um wie sie sagt dies dem Kind zu ersparen. Die Kinderärzte überlegen, die Entmündigung der Mutter zu beantragen, um das Kind operieren zu können. Klinischer Fall. Klinischer Fall. Abwägung von mütterlichem und kindlichem Gesundheitsrisiko Bei der 31-jährigen Patientin liegt ein schweres Schwangerschaftsrisiko in der 26. Woche vor. Sie leidet unter einer chronischen Niereninsuffizienz und entwickelt eine bedrohliche Präeklampsie. Es wird ihr zu einer sofortigen Geburtsbeendigung geraten. Da der Fötus unreif ist und eine eingeschränkte Überlebenschance hat, will die Mutter zum jetzigen Zeitpunkt noch keine Geburtsbeendigung. Sie möchte alles für das Kind tun, wie sie sich ausdrückt. Die Verzögerung der aus mütterlicher Indikation notwendigen Sectio führt zu einem zunehmend lebensbedrohlichen Organversagen bei der Mutter. Die schließlich doch vorgenommene Sectio führt im Endergebnis zu weiteren schweren Spätkomplikationen bei der Mutter. Das Kind verstirbt an Unreife. Aus den angeführten Fallbeispielen wird deutlich, dass der einzelne Arzt oft mit der Entscheidung überfordert ist. Er erlebt ein ethisches Dilemma, das im Interesse der Patientin und auch des Arztes besser auf den Schultern aller Beteiligten, vor allem mit der betroffenen Patientin, getragen und diskutiert werden sollte. Klinischer Fall. Die Fallbeispiele verdeutlichen, dass der einzelne Arzt oft mit der Entscheidung überfordert ist und besser alle Beteiligten in die Entscheidung miteinbezogen werden sollten. 1.2 Ethische Entscheidungsprozesse 1.2 Ethische Entscheidungsprozesse Vorschläge für ethische Entscheidungsprozesse in Geburtshilfe und Gynäkologie wurden von The American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington gemacht, die in der Zeitschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie 1991 publiziert wurden. Zentrale Aussagen hieraus sind in den folgenden Ausführungen berücksichtigt: 1. Der Arzt sollte über die Struktur seines eigenen Wertesystems Bescheid wissen. 2. Der Arzt sollte einen allgemeinen Wissenshintergrund im Fach Ethik haben. 3. Der Entscheidungsprozess und die Umsetzung ethischer Entscheidungen sollten beim Arzt systematisch und logisch konsistent sein. Es wird festgehalten, dass die Verantwortung zur Sicherstellung moralisch gerechtfertigter Entscheidungen primär beim Arzt liegt. Bevor jedoch ein ethischer Zugang zur Lösung schwieriger Probleme möglich ist, müssen folgende grundlegende Dinge geklärt sein und Begriffe klassifiziert werden. Wertvorstellungen Jedes Individuum erwirbt infolge einer Vielfalt von Lebenserfahrungen ein persönliches Wertebewusstsein. Gewisse Dinge, Beziehungen und Ziele werden als wünschenswerter erachtet als andere. Diese Wertvorstellungen beeinflussen das eigene Handeln. Moral Moral ist die Beschreibung der allgemein gültigen Vorstellung von Recht und Unrecht, von dem was getan und nicht getan werden soll. Ethik Es handelt sich dabei um das formale Studium des moralischen Verhaltens, bei dem moralische Verpflichtungen im Hinblick auf anerkannte ethische Prinzipien untersucht werden. Ethik als eine wissenschaftliche Disziplin hat sich aus der Diskussion moralischer Fragestellungen entwickelt und hat bekannte historische Vertreter in den Moralphilosophen Plato, Aristoteles, Thomas von Aquin, Immanuel Kant u. a. Ethisches Dilemma Dies entsteht, wenn auf Wertvorstellungen basierende Rechtfertigungen für 2 oder mehrere konträre Handlungsweisen gefunden werden können. (So kommt der Arzt z. B. in ein ethisches Dilemma, wenn die Patientin eine persönliche Entscheidung der Operationsverweigerung trifft, obwohl es sich um ein operables Karzinom handelt.) Ethische Konflikte Diese entstehen bei unterschiedlichen Urteilen der Entscheidungsträger, Hauptgründe dafür sind persönliche Überzeugungen, berufspolitische bzw. institutsspezifische Orientierungen, die in den Entscheidungsprozess einfließen. Zur Lösung schwieriger Probleme werden Anforderungen an den Arzt gestellt, die sein eigenes Wertesystem, seinen Wissenshintergrund im Fach Ethik und seine Berechenbarkeit betreffen. Wertvorstellungen Wertvorstellungen beeinflussen das eigene Handeln. Moral Moral ist die allgemein gültige Vorstellung von Recht und Unrecht. Ethik Ethik ist ein formales Studium des moralischen Verhaltens. Ethisches Dilemma Ein ethisches Dilemma entsteht, wenn mehrere konträre Handlungsweisen möglich sind. Ethische Konflikte Ethische Konflikte entstehen bei unterschiedlichen Urteilen der Entscheidungsträger.

3 20 A 1 Medizinethische Gesichtspunkte in der Frauenheilkunde Ethische Prinzipien Autonomie Fürsorge Gerechtigkeit. Ethische Konzepte Informierte Einwilligung Aufrichtigkeit Vertraulichkeit Beziehungen im Entscheidungsprozess 1. Arzt-Patient-Beziehung 2. Mutter-Fötus-Beziehung 3. Beziehungen zu Dritten Richtlinien für den Entscheidungsprozess Sie sollten schematisch angewendet werden. 1. Identifikation des Entscheidungsträgers (meist Patientin) 2. Daten sammeln 3. Klarstellen aller wesentlichen Optionen 4. Evaluieren von Optionen 5. Klarstellung ethischer Konflikte und Prioritätensetzung 6. Wahl der am meisten gerechtfertigten Option 7. Entscheidung reevaluieren. Ethische Prinzipien Autonomie Verpflichtung zur Nichteinmischung es sei denn, die persönliche Freiheit Dritter wird betroffen (also weitgehende Berücksichtigung der Wünsche der Patientinnen). Die Autonomie ist in den letzten Jahren zunehmend zum wichtigsten ethischen Prinzip geworden. Wenn sich der Arzt über die Autonomie der Patientin hinwegsetzt, spricht man von Paternalismus. Fürsorge Dies ist die Verpflichtung, für das Wohlergehen anderer zu sorgen. Das damit zusammenhängende Prinzip des Nichtszuleidetuns ( nihil nocere ) verpflichtet den Arzt, Schaden zu vermeiden. Gerechtigkeit Gerechtigkeit ist das Recht von Individuen, das zu beanspruchen, was ihnen auf der Grundlage von persönlichem Eigentum oder bestimmter Charakteristika zusteht. Ethnische, Geschlechts- und Religionszugehörigkeit sind keine moralisch gerechtfertigten Kriterien für die Verteilung von Gütern wie Arbeit und Wohnen. Gerechtigkeit beinhaltet die Verpflichtung zur Gleichbehandlung (so muss z. B. bei Bettenknappheit auf der Intensivstation entschieden werden, bei wem die größere Genesungswahrscheinlichkeit besteht und nicht, wer das meiste Geld hat). Ethische Konzepte Informierte Einwilligung (informed consent) Nach Aufklärung durch den Arzt über Art, Risiko und Nutzen sowie Alternativen des operativen Eingriffes trifft die Patientin eine persönliche Entscheidung. Der Kommunikationsprozess in der Arzt-Patientin-Beziehung soll die Selbstverantwortung der Patientin verdeutlichen. Aufrichtigkeit Vollständige und wahrheitsgemäße Aufklärung über den medizinischen Status und über jeden Behandlungsweg. Dieses Konzept dient der Fürsorge wie auch der Autonomie der Patientin. Vertraulichkeit Die Privatsphäre der Patientin muss respektiert werden. Ein ethisches Dilemma kann z. B. entstehen bei konkurrierenden Prinzipien, z. B. Autonomie der Patientin und Pflicht der Schadensabwendung von Dritten bei Geschlechtskrankheit. In den letzten Jahren wurde dieses Thema in Zusammenhang mit HIV-Infektionen aktuell Beziehungen im Entscheidungsprozess Die verschiedenen im Gesundheitssystem beteiligten Parteien können eine Rückwirkung auf die Entscheidungen haben: 1. die Arzt-Patient-Beziehung (z. B. Arzt und Patientin haben unterschiedliche Ansichten über das, was gut für die Patientin ist, z. B. Wunsch einer 50-jährigen Patientin zur Anwendung der modernen Reproduktionsmedizin) 2. die Mutter-Fötus-Beziehung (zusätzliche Verpflichtung des Arztes für den zweiten Patienten) 3. Beziehungen zu Dritten (Vater des Kindes, Institutionen wie Krankenkasse usw.) Richtlinien für den Entscheidungsprozess Für den einzelnen Arzt ist es wichtig, ein Entscheidungsschema zu entwickeln, das im Fall eines ethischen Dilemmas widerspruchsfrei angewendet werden kann. Hilfreich ist ein aus einer Abfolge von logischen Schritten bestehender Ansatz: 1. Identifikation des Entscheidungsträgers (Wessen Entscheidung ist es? Im Allgemeinen die der Patientin! Ausnahme: Unzurechnungsfähigkeit usw.). Im Rahmen der Geburtshilfe wird im Allgemeinen die schwangere Frau als der für den Fötus zuständige Entscheidungsträger angesehen. 2. Daten sammeln, Fakten erstellen (z. B. über Konsultationen). 3. Klarstellen aller wesentlichen Optionen. 4. Evaluieren von Optionen nach Maßgabe der involvierten Wertvorstellungen und Prinzipien. 5. Klarstellen ethischer Konflikte und Prioritätensetzung. 6. Wahl der Option, die am meisten gerechtfertigt erscheint. 7. Die Entscheidung reevaluieren, nachdem danach verfahren wurde.

4 A 1.3 Künftige globale Ethik 21 Selten wird man in einem ethischen Dilemma zu einer kristallklaren Lösung kommen. Eine Konsenssuche soll nach Abwägung der Wertvorstellungen und Ziele die richtige Entscheidung geben. Die Konsenssuche soll eine möglichst richtige Entscheidung herbeiführen. 1.3 Künftige globale Ethik 1.3 Künftige globale Ethik Auf dem 12. Weltkongress für psychosomatische Geburtshilfe und Gynäkologie in Washington 1998 und erweitert auf dem 13. Weltkongress in Buenos Aires 2001 sowie auf dem 14. Weltkongress in Edinburgh 2004 wurden die besonders auffälligen aktuellen ethischen Dilemmata im Fach Frauenheilkunde beleuchtet. Ausgehend von konkreten Zahlen der NS-Medizin (Zwangssterilisationen, Zwangsabtreibungen, menschenverachtende Forschung) wurden die heute praktizierten inhumanen Verfahrensweisen in der Gynäkologie in den verschiedenen Kontinenten offen durch Vertreter der psychosomatischen Gynäkologie aufgezeigt. Dabei wurde Wert darauf gelegt, ethische Konzepte zunehmend im Sinne einer globalen Ethik anzuwenden. Die geschlechtsspezifischen Aborte in asiatischen Ländern, die weibliche Beschneidung in vorwiegend afrikanischen Ländern und eine gelegentlich grenzenlose Reproduktionsmedizin in Europa, Australien und den USA wurden detailliert diskutiert. Gleichzeitig wurde nach konkreten Lösungen gesucht, da auch die Wahrheit konkret ist. Es wurde deutlich, dass es für die Zukunft wichtig ist, nicht nur über Ethik zu reden und zu schreiben, sondern die konkreten Dilemmata von ärztlicher Seite aktiv zu lösen. Für inhumane gynäkologische Praktiken tragen die Frauenärztinnen und Frauenärzte die wesentliche Verantwortung, sodass die nötigen Schlussfolgerungen primär auch von ihnen konkretisiert werden müssen. Rückblickend auf die inhumanen Praktiken der Nazimedizin mit Zwangssterilisationen, Zwangsabtreibungen, unterlassener Hilfeleistung und menschenverachtender Forschung heißt dies, dass auch heute die Ärztinnen und Ärzte, die inhumane Medizin praktizieren, für ihr Handeln die Verantwortung tragen. Extrempositionen, wie sie z. B. von dem australischen Bioethiker Peter Singer vertreten werden, stoßen vor allem in Deutschland auf verständlichen Widerstand und schnelle Ablehnung. Die Erfahrungen mit der inhumanen Medizin des Dritten Reiches haben ein Stück Sensibilität für eine Medizinethik mit Augenmaß entstehen lassen (M. Stauber und G. Kindermann). Es gibt aber zurzeit auch eine Reihe von Bioethikern, die angesichts der modernen medizinisch-technischen Möglichkeiten neue ethische Richtlinien fordern. Wir müssen uns allerdings dabei fragen, ob es sich hier nicht um eine Bioethik-Falle handelt. Schließlich ist es gerade die wissenschaftliche Bioethik, die den Versuch unternimmt, beim Vorpreschen in bestimmten medizinischen Bereichen (Reproduktionsmedizin mit Manipulation am Embryo, Sterbehilfe, Handel mit fremden Organen) zu einer theoretischen Abstützung zu gelangen. Das Problem einer eng definierten wissenschaftlichen Bioethik besteht darin, dass sie nicht primär nach einem wirksamen Schutz für alle Menschen sucht, sondern den Menschen selbst aus dem Lebensrecht heraus definiert. Aufgrund der Erfahrungen aus der Medizingeschichte ist aber der Weg primär in Richtung Lebensschutz zu gehen. An erster Stelle gilt es also, Leben zu erhalten. Erst auf dieser Grundlage können einzelne Ausnahmen möglich sein, etwa beim Schwangerschaftsabbruch, beim Umgang mit Sterbenden oder besonders deutlich in der immer wieder neue Probleme aufwerfenden modernen Reproduktionsmedizin. Aktuelle ethische Dilemmata in verschiedenen Kontinenten, wie die geschlechtsspezifischen Aborte, die weibliche Beschneidung und die grenzenlose Reproduktionsmedizin erfordern eine globale Ethik. Eine konkrete Bearbeitung durch die verantwortlichen Frauenärztinnen und Frauenärzte ist erforderlich, da auch die Wahrheit konkret ist. Die aktuellen Bioethik-Diskussionen können mehr Sensibilität für eine Medizinethik mit Augenmaß bringen.

5 A 2 Gynäkologische Anatomie und ihre Störungen 2.1 Gynäkologische Anatomie Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane und der Mamma.. 33 Tobias Weißenbacher, Rainer Steldinger, Thomas Klosterhalfen 2.1 Gynäkologische Anatomie Knöchernes Becken (Pelvis) Der knöcherne Beckenring besteht aus den Ossa coxae, die durch die Symphyse miteinander verbunden sind, und dem Os sacrum (Abb. A-2.1). 2.1 Gynäkologische Anatomie Knöchernes Becken (Pelvis) Die knöcherne Grundlage des Beckens bildet der Beckenring, der sich zusammensetzt aus den beiden Ossa coxae (Hüftbeine), die ventral durch die Symphyse (Schambeinfuge) knorpelig miteinander verbunden sind, und dem Os sacrum (Kreuzbein) (Abb. A-2.1). Jedes Os coxae besteht aus drei Knochen: dem Os ilium (Darmbein), dem Os ischii (Sitzbein) und dem Os pubis (Schambein). Über das Os sacrum ist das Becken fest mit der Wirbelsäule verbunden; es trägt bei aufrechter Körperhaltung die Last des Rumpfes sowie der oberen Gliedmaßen und überträgt sie auf die Beine. A-2.1 A-2.1 Das knöcherne weibliche Becken Os sacrum Os coxae Os ilium Os pubis Symphyse Os ischii Der Beckenring wird kaudal durch eine muskulös-bindegewebige Platte, den Beckenboden, abgeschlossen. Das weibliche Becken ist niedrig und breit. Einen Vergleich mit dem männlichen Becken zeigt Abb. A-2.2. Der Beckenring ist in sich unbeweglich. Kaudal wird er durch eine muskulös-bindegewebige Platte, den Beckenboden, abgeschlossen. Damit erhält das knöcherne Becken die Form eines Trichters, der die Beckenorgane enthält. Das weibliche Becken unterscheidet sich genetisch vom männlichen Becken. Durch den Einfluss der weiblichen Sexualhormone werden die Unterschiede in der Pubertät verstärkt. Das weibliche Becken ist niedriger und breiter und damit geräumiger als das männliche Becken, das durch die Steilstellung der Ossa coxae die Form eines Zylinders hat (Abb. A-2.2): Die Darmbeinschaufeln laden bei der Frau seitlich stärker aus, das Kreuzbein ist breiter und das Promontorium springt nicht so stark in das Becken vor. Insgesamt sind die weiblichen Beckenknochen dünner und bilden mit der Symphyse einen im Vergleich zum männlichen Becken größeren Schambeinwinkel von (Arcus pubis). A-2.2 A-2.2 Weibliches und männliches knöchernes Becken im Vergleich weibliches Becken männliches Becken

6 A 2.1 Gynäkologische Anatomie 23 Die Linea terminalis, die vom Promontorium bogenförmig über Kreuzbein,Darmbein (Linea arcuata) und Schambein (Pecten ossis pubis) zum oberen Rand der Symphyse zieht, unterteilt das knöcherne Becken in das große und das kleine Becken (Pelvis major und Pelvis minor). Das große Becken wird von den Darmbeinschaufeln gebildet, enthält einen Teil der Baucheingeweide und bildet den Boden der Bauchhöhle. Das kleine Becken beherbergt die Beckeneingeweide und dient bei der Frau als Geburtskanal. Form und Maße des kleinen Beckens sind für den Verlauf der Geburt entscheidend (S. 549 ff). Die Linea terminalis unterteilt das Becken in das große und kleine Becken. Das große Becken enthält einen Teil der Baucheingeweide. Form und Maße des kleinen Beckens, des Geburtskanals, sind für den Verlauf der Geburt entscheidend (S. 549 ff) Beckenboden Beckenboden Der Beckenboden ist ein System von Muskel- und Bindegewebeplatten, das die Bauchhöhle unter Durchlass für Urethra, Vagina und Rektum nach kaudal abschließt. Der Beckenboden wird gebildet von dem Diaphragma pelvis, dem Diaphragma urogenitale und der äußeren Schließmuskulatur (Abb. A-2.3). Der Beckenboden wird gebildet von dem Diaphragma pelvis, dem Diaphragma urogenitale und der äußeren Schließmuskulatur (Abb. A-2.3). A-2.3 Beckenbodenmuskulatur A-2.3 M. transversus perinei superficialis M. bulbospongiosus M. transversus perinei profundus M. ischiocavernosus M. levator ani Lig. anococcygeum M. glutaeus maximus Os coccygis Tuber ischiadicum N. pudendus M. sphincter ani externus M. coccygeus Diaphragma pelvis Das Diaphragma pelvis bildet den kranialen muskulären, trichterförmigen Teil des Beckenbodens. Es besteht aus dem M. levator ani und dem M. coccygeus. Seine Funktion besteht im Tragen und Halten der Beckeneingeweide sowie in der Unterstützung des M. sphincter ani. Der M. levator ani setzt sich zusammen aus dem M. pubococcygeus, dem M. puborectalis, dem M. iliococcygeus und dem M. pubovaginalis (bei der Frau) bzw. dem M. levator prostatae (beim Mann). Die Mm. pubococcygei, die sog. Levatorschenkel, umfassen das Rektum und geben vor dem Rektum einen längsgerichteten Spalt für die Harn- und Geschlechtswege frei (Levatorspalt, Hiatus urogenitalis). Der Levatorspalt stellt die schwächste Stelle des weiblichen Beckenbodens dar. Die Fasern des M. puborectalis ziehen zum Rektum, verbinden sich mit dessen Vorderund Seitenwand und strahlen in den M. sphincter ani externus sowie in die Haut ein. Ein Teil der Faserbündel des M. puborectalis kreuzt vor dem Rektum zur Gegenseite und bildet mit den Fasern der Gegenseite hinter dem Rektum eine kräftige Schlinge. Der M. iliococcygeus bildet den lateralen Anteil des M. levator ani. Er entspringt an der Spina ischiadica und am Arcus tendineus, einer sehnigen Verstärkung der Fascia pelvis parietalis. Er zieht am Rektum vorbei und bildet mit den Fasern der Gegenseite in der Mittellinie vor der Insertion am Os coccygis und am Lig. anococcygeum eine schmale Naht (Raphe anococcygea). Der dreieckige M. coccygeus schließt sich dorsal an den M. levator ani an. Er entspringt von der Spina ischiadica und dem Lig. sacrospinale und setzt seitlich am kranialen Steißbein und am kaudalen Sakrumabschnitt an. Das Lig. anococcygeum ist ein zwischen Anus und Steißbein liegender Sehnenstrang. Er enthält Fasern aus dem M. levator ani und dem M. sphincter ani externus und dient dem Analkanal als Stütze. Diaphragma pelvis Das Diaphragma pelvis bildet den kranialen, trichterförmigen Teil des Beckenbodens. Es besteht aus dem M. levator ani und dem M. coccygeus. Es trägt die Beckenorgane. Der M. levator ani setzt sich zusammen aus: M. pubococcygeus M. puborectalis M. iliococcygeus M. pubovaginalis (bei der Frau) bzw. M. levator prostatae (beim Mann). Die Levatorschenkel umfassen das Rektum und geben vor dem Rektum einen längsgerichteten Spalt für die Harn- und Geschlechtswege frei (Levatorspalt), die schwächste Stelle des weiblichen Beckenbodens. Der dreieckige M. coccygeus schließt sich dorsal an den M. levator ani an. Das Lig. anococcygeum enthält Fasern aus dem M. levator ani und dem M. sphincter ani externus und dient dem Analkanal als Stütze.