Bundesarbeitsgemeinschaft. der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.v.

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1 Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e. V. Aufnahmeantrag Hiermit beantragen wir als Träger der folgenden Einrichtung: die Aufnahme in die Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.v. als ordentliches Mitglied. Ich erkenne damit die von mir eingesehene Satzung an. Datum Unterschrift des Trägers Referenzen angefordert von: Bitte schicken Sie die beigefügten Referenzvordrucke mit einer Kopie der Angaben Ihrer geriatrischen Einrichtung an zwei Mitglieder der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen. Ihr Aufnahmeantrag kann erst weiterbearbeitet werden, wenn dem Vorstand der Bundesarbeitsgemeinschaft Ihre Angaben im Original (gelbe Vordrucke) sowie zwei Referenzen (Referenzvordrucke) vorliegen. Bitte schicken Sie Ihren Aufnahmeantrag an die Vorstandsvorsitzende. Vorstandsvorsitzende: Geschäftsführer: Frau Professor Dr. med. E. Steinhagen-Thiessen Herr Dirk van den Heuvel Ärztliche Leitung Geschäftsstelle der Bundesarbeitsgemeinschaft Evangelisches Geriatriezentrum Berlin ggmbh der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.v. Reinickendorfer Str. 61 (im EGZB) Berlin Reinickendorfer Str. 61 Telefon: 030 / Berlin FAX: 030 / Telefon: 030 / Elisabeth.Steinhagen-Thiessen@charite.de Fax: 030 / Dirk.van-den-Heuvel@charite.de Internet:

2 ALLGEMEINE ANGABEN Name der EINRICHTUNG: Name des TRÄGERS der Einrichtung: Ansprechpartner: Ansprechpartner: PLZ: Ort: PLZ: Ort: Telefon-Nr.: FAX: Telefon-Nr.: FAX: Internetadresse: Internetadresse: Bundesland: Bundesland: DATENBLATT Bitte tragen Sie alle geforderten Angaben in die entsprechenden Felder ein. Für die Häuser, die einen vollstationären UND einen teilstationären Bereich haben und/oder Häuser, die nach 109 UND nach 111 abrechnen gilt: Bitte unterscheiden Sie immer sorgfältig und tragen Sie die Angaben in die dafür vorgesehenen Felder ein. Die Felder, zu denen Ihr Haus keine Angaben machen kann, streichen Sie bitte entsprechend. Frage 1 VOLLSTATIONÄR TEILSTATIONÄR Planbettenzahl* Tagesklinikplätze** *ausgewiesen im Landesplan als Geriatriebetten? ja **ausgewiesen im Landesplan als Geriatrieplätze? ja nein nein Patienten pro Jahr Patienten pro Jahr Basispflegesatz Basispflegesatz Abt.-Pflegesatz Abt.-Pflegesatz Verweildauer (φ) Tage Tage Verweildauer (φ) Tage Tage Die Angaben zum Stellenplan berechnen sich immer 1 :. Beispiel: In Ihrem Haus betreuen 5 Ärzte 60 Betten vollstationär ( 109). Stellenschlüssel Ärzte: 60:5=12,0. In das Feld Ärzte vollstationär 109 wird 12,0 einzutragen. Achten Sie bitte bei Ihren Berechnungen immer auf die relevante Bezugsgröße Bettenzahl (wie oben eingetragen) und tragen die Berechnungen immer in die entsprechenden Felder ein. Frage 2 VOLLSTATIONÄR TEILSTATIONÄR STELLENPLAN STELLENPLAN Ärzte Ärzte Pflegepersonal Pflegepersonal Krankengymnasten Krankengymnasten Ergotherapeuten Ergotherapeuten Logopäden Logopäden Masseure und Masseure und Bademeister Bademeister Sozialarbeiter Sozialarbeiter Psychologen Psychologen Seelsorger Seelsorger Diätassistenten Diätassistenten MTA MTA

3 Nachfolgend bitten wir Sie um die Hauptdiagnosen der Patienten Ihrer Einrichtung. Vorgesehen ist eine Zuordnung aller Erkrankungen zu 7 Hauptdiagnosegruppen ( bis ). Die ausführliche Einteilung finden Sie unten auf dieser Seite. Bitte ordnen Sie die Art und den Anteil (in %) der in Ihrem Haus erfaßten Hauptdiagnosen den 7 vorgegebenen Hauptdiagnosegruppen zu. Unterscheiden Sie bitte immer zwischen dem vollstationären und dem teilstationären Bereich sowie jeweils zwischen 109 und 111. Frage 3 VOLL- VOLL- TEIL TEIL- STATIONÄR STATIONÄR STATIONÄR STATIONÄR HAUPTDIAGNOSEGRUPPEN (vgl. unten) Cerebro-vaskulärer Bereich % % % % Herz-Kreislauf-Erkrankungen % % % % Erkrankungen d. Bewegungsapparates % % % % Sonstige internistische Erkrankungen % % % % Sonstige neurologische Erkrankungen % % % % Psychiatrische Erkrankungen % % % % Sonstige Erkrankungen % % % % GESAMT 100 % 100 % 100 % 100 % ============================================================================================= Die Zuordnung der Diagnosen zu den 7 Hauptdiagnosegruppen (vgl. oben) definiert sich wie folgt in den Gruppen bis. Erkrankungen aus dem cerebro-vaskulären Bereich (relevante ICD-10 CodesG45-46, I60-I69) Herz-Kreislauf-Erkrankungen (relevante ICD-10 Codes: I01-I52, I70- I99) Erkrankungen des Bewegungsapparates (relevante ICD-10 Codes: M00-M2, M40-M99, T00-T14, S31-S33)) Sonstige internistische Erkrankungen (relevante ICD-10 Codes: A00-E99, J00-J99, K20-K31, K50-K93, N00-N39 ) Sonstige neurologische Erkrankungen (relevante ICD-10 Codes: G00-G99) Psychiatrische Erkrankungen (ICD-10 Codes: F00-F99) Sonstige Erkrankungen / keine Zuordnung zu Gruppe - (relevante ICD-10 Codes: H01-H99, K00-K19, K35-K49, L00-L99, N40-N99, O00-O99, P, Q, R, T20- -T78)

4 Bitte teilen Sie uns Art und Umfang (in %) der Herkunfts- und Entlassungsorte Ihrer Patienten mit. Auch hier unterscheiden Sie bitte, wie immer, zwischen vollstationärem und teilstationärem Bereich sowie zwischen 109 und 111. Frage 4a VOLLSTATIONÄR 109 VOLLSTATIONÄR 111 HERKUNFT ENTLASSUNG HERKUNFT ENTLASSUNG Krankenhaus % % Krankenhaus % % Tagesklinik % % Tagesklinik % % Pflegeeinrichtung % % Pflegeeinrichtung % % Privatwohnung % % Privatwohnung % % verstorben % verstorben % GESAMT 100 % 100 % GESAMT 100 % 100 % Frage 4b TEILSTATIONÄR 109 TEILSTATIONÄR 111 HERKUNFT ENTLASSUNG HERKUNFT ENTLASSUNG Krankenhaus % % Krankenhaus % % Tagesklinik % % Tagesklinik % % Pflegeeinrichtung % % Pflegeeinrichtung % % Privatwohnung % % Privatwohnung % % verstorben % verstorben % GESAMT 100 % 100 % GESAMT 100 % 100 % Abschließend möchten wir wissen, wie groß der Anteil (in %) der Patienten ist, die jünger als 60 Jahre sind sowie der Anteil der 60jährigen und älteren Patienten (Unterscheidung auch hier bitte wieder zwischen 109 und 111 sowie zwischen vollstationärem und teilstationärem Bereich). Frage 5 VOLLSTATIONÄR TEILSTATIONÄR PATIENTEN PATIENTEN jünger 60 Jahre % % jünger 60 Jahre % % 60 Jahre u. älter % % 60 Jahre u. älter % % GESAMT 100 % 100 % GESAMT 100 % 100 % Bitte gehen Sie abschließend noch einmal alle Fragen durch und vergewissern Sie sich, daß Sie keine Angaben vergessen haben und daß Sie die Angaben in die dafür vorgesehenen Felder eingetragen haben (voll- oder teilstationär, 109 oder 111). Kontaktperson für eventuelle Rückfragen der Bundesarbeitsgemeinschaft zu diesem Fragebogen: Name, Vorname: Telefondurchwahl / Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

5 REFERENZVORDRUCK An die Geschäftsstelle der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.v. (im EGZB) Reinickendorfer Straße Berlin Name und Anschrift der sich bewerbenden geriatrischen Einrichtung: (bitte vom Bewerber vor Versand an Referenzadressat eintragen) Die oben genannte geriatrische Einrichtung kann ich zur Aufnahme in die Bundesarbeits-gemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen empfehlen. Ich habe mir persönlich ein Bild von der räumlichen und personellen Ausstattung der Einrichtung gemacht und bin zu der Auffassung gelangt, daß sie die Anforderungs- und Leistungskriterien entsprechend unserer Broschüre Empfehlungen für die Klinisch-Geriatrische Behandlung erfüllt.* Ort, Datum Unterschrift Referenzadresse: Name: Funktion: Einrichtung: Ort: Telefon: BAG-Nr.: *Falls Sie die Aufnahme empfehlen, obwohl die Angaben der oben genannten geriatrischen Einrichtung die Kriterien der Bundesarbeitsgemeinschaft nicht erfüllen, so legen Sie bitte eine entsprechende Begründung bei.

6 REFERENZVORDRUCK An die Geschäftsstelle der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.v. (im EGZB) Reinickendorfer Straße Berlin Name und Anschrift der sich bewerbenden geriatrischen Einrichtung: (bitte vom Bewerber vor Versand an Referenzadressat eintragen) Die oben genannte geriatrische Einrichtung kann ich zur Aufnahme in die Bundesarbeits-gemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen empfehlen. Ich habe mir persönlich ein Bild von der räumlichen und personellen Ausstattung der Einrichtung gemacht und bin zu der Auffassung gelangt, daß sie die Anforderungs- und Leistungskriterien entsprechend unserer Broschüre Empfehlungen für die Klinisch-Geriatrische Behandlung erfüllt.* Ort, Datum Unterschrift Referenzadresse: Name: Funktion: Einrichtung: Ort: Telefon: BAG-Nr.: *Falls Sie die Aufnahme empfehlen, obwohl die Angaben der oben genannten geriatrischen Einrichtung die Kriterien der Bundesarbeitsgemeinschaft nicht erfüllen, so legen Sie bitte eine entsprechende Begründung bei.