Voraussichtliche Dauer des Einsatzes:... ein Monat / bis drei Monate / länger als drei Monate Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes:...

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Sigrid Holzmann
vor 5 Jahren
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1 Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent, damit wir Ihnen ein konkretes und unverbindliches Angebot erstellen können, dass auf Sie bzw. Ihre Angehörigen persönlich zugeschnitten ist, benötigen wir einige Angaben. Bitte füllen Sie zu diesem Zweck den Fragebogen sehr sorgfältig aus und schicken ihn bitte per oder per Post an uns zurück. Selbstverständlich werden alle Ihre Angaben vertraulich behandelt. Wir weisen hiermit ausdrücklich darauf hin, dass Sie durch diesen Fragebogen KEINEN Vertragsabschluß eingehen. Dieser Fragebogen ist die Grundlage für die Erstellung eines unverbindlichen, kostenlosen Angebots. Bitte unpassendes durchstreichen, neue Informationen eintragen. Für jede zu betreuende Person im Haushalt bitte je einen Fragebogen ausfüllen. ANGABEN ZUR ZU BETREUENDEN PERSON: Anrede:... Familienname:... Vorname:... Geschlecht: Männlich / Weiblich Anschrift:... Telefon:... Fax: Geburtstag:... Größe:... Gewicht:... Familientand:... Hobbies / Vorlieben:... Die zu betreuende Person bewegt sich: Selbstständig / Mit Hilfsmittel / Liegt nur im Bett beschreiben Sie bitte: Voraussichtliche Dauer des Einsatzes:... ein Monat / bis drei Monate / länger als drei Monate Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes:... Seite 1-5

2 Die zu betreuende Person leidet an folgenden Krankheiten: Pflegestufe der zu betreuenden Person: Den Gesundheitszustand der zu betreuenden Person würden Sie beschreiben als: Inkontinenz: - falls ja, beschreiben Sie bitte (Windeln, Dauerkatheter, usw.): Altersdemenz: Ist Nachtarbeit/Nachtrufbereitschaft notwendig: Wird die zu betreuende Person vom Pflegedienst besucht: - falls ja, beschreiben Sie bitte wie oft und welche Tätigkeiten werden vom Pflegedienst übernommen Seite 2-5

3 Wohnverhältnisse der zu betreuenden Person: Haus / Wohnung:... Quadratmeter:... Anzahl der Zimmer:... Anzahl der Personen im Haushalt:... Sonstiges:... ANFORDERUNGEN AN DIE BETREUUNGSKRAFT: Geschlecht: Weiblich / Männlich / Egal Alter: Egal / Von... - Bis... Berufsausbildung: Egal / Heimhilfe / Krankenschwester: Führerschein: / Egal Kenntnisse der deutschen Sprache: Grundkenntnisse / Mittlere Kenntnisse / Gute Kenntnisse / Sonstiges Darf die Betreuungskraft Raucherin / Raucher sein? / Egal Weitere Anforderungen an die Betreuungskraft: Seite 3-5

4 Die Betreuungskraft wird untergebracht in (Anzahl der Zimmer, Ausstattung, Internetanschluss, usw.): Tagesplan der Betreuungskraft: Bitte beschreiben Sie hier den Tagesplan mit dem zeitlichen Ablauf (täglich /...mal wöchentlich /...mal monatlich) der Pflichten und Freizeit bzw. Erholungsmöglichkeiten der Betreuungskraft: Einkaufen:... Kochen:... Waschen:... Putzen:... Bügeln:... Sonstiges:... Freizeit / Erholungsmöglichkeiten der Betreuungskraft: Befinden sich Haustiere im Haushalt der zu betreuenden Person: - falls ja, beschreiben Sie bitte welche:... Seite 4-5

5 Ist Haustierpflege erwünscht:.... ANGABEN ZUR KONTAKTPERSON: Anrede:... Familienname:... Vorname:... Adresse:... Telefon: Wie haben Sie von uns erfahren? (Empfehlungen / Internet / Kleinanzeige / Sonstiges): Alle Angaben sind nach bestem Wissen und Gewissen eingetragen worden. Hiermit bitte ich um die Erstellung eines unverbindlichen Angebotes. Die Kontaktperson erklärt, dass sie bei einer eventuellen Auftragserteilung bevollmächtigt ist, für die pflegebedürftige Person einen Auftrag zu erteilen.... Datum, Ort, Unterschrift Den Fragebogen für die unverbindliche Angebotserstellung senden Sie bitte an: Denzel + Schwuchow OHG Im Mitteresch Memmingen Seite 5-5

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