Hormone und Kopfschmerzen

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1 Hormone und Kopfschmerzen Stefan Evers Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster

2 Hormone und Kopfschmerzen: Systematik Einfluss von Geschlechtshormonen auf Kopfschmerzen (Epidemiologie, Semiologie) Therapie hormongebundener Kopfschmerzen Geschlechtshormone in der Therapie von Kopfschmerzen (Wirksamkeit, Nebenwirkungen) Einfluss von Stresshormonen auf Kopfschmerzen Kopfschmerzen durch Hormone wie Prolaktin, SD- Hormone etc. Clusterkopfschmerz und Biorhythmus...

3 Hormone und Kopfschmerzen: Geschichte 1 In der Antike keine sicheren Hinweise auf hormongebundene Kopfschmerzen 1660: Jan van der Linden De hemicrania menstrua 1780: Auguste Tissot Traits des nerfs et de leur maladie 1846: Moritz Romberg Lehrbuch der Nervenkrankheiten 1873: Edward Liveing On megrim, sick-headache and allied disorders

4 Hormone und Kopfschmerzen: Geschichte : Ad-hoc-Committee premenstrual/menstrual migraine 1972: Somerville. Neurology 1972; 22: : IHS schließt menstruelle Migräne als Entität aus, gibt jedoch Definition (90% aller Attacken innerhalb 2 Tage vor Menstruation) 2004: IHS definiert in Forschungskriterien pure menstrual migraine und menstrually related migraine

5 Hormone und Kopfschmerzen: allgemeine Epidemiologie Migräne M:W = 1:1 bei Kindern M:W = 1:2 bei Jugendlichen M:W = 1:3 bei Erwachsenen M:W = 1:1,5 nach der Menopause, dann signifikant häufiger Migräne mit Aura 11% bis 17% aller Frauen haben ihre erste Migräneattacke im Jahr der Menarche, dann häufiger hormonassoziierter Verlauf Kopfschmerz vom Spannungstyp M:W = 1:1 bis 4:5 in allen Altersstufen Clusterkopfschmerz M:W = 4,3:1

6 Menstruelle Kopfschmerzen: Zyklus

7 Menstruelle Kopfschmerzen: Epidemiologie Menstruation als Auslösefaktor einer Migräneattacke 7% bis 14% ausschließlich perimenstruell 24% bis 35% auch perimenstruell (davon 67% bis 70% überwiegend) 67% vor Menstruation; 28% während Menstruation; 5% während Ovulation Signifikant häufiger Migräne ohne Aura als Migräne mit Aura Menstruation als Auslösefaktor von Kopfschmerzen vom Spannungstyp: 39% perimenstruell (davon 45% überwiegend oder ausschließlich) 71% vor Menstruation; 29% während Menstruation

8 Menstruelle Migräne: Einfluss von Östrogen Somerville 1972

9 Menstruelle Migräne: Pathophysiologie 1 Somerville 1972: Vulnerable Phase ist langsamer Östrogenabfall (bestätigt durch MacGregor 2006) Initial hohe Östrogenspiegel sind Voraussetzung Unter Östrogengabe kann Migräne sistieren Östradiol i.m.: Migränepatienten können postmenopausal Migräneattacken entwickeln, Gesunde nicht Nach ca. 4 bis 7 Tagen ist Trigger wirksam Nach ca. 18 Tahen (14-23) ist niedrigster Spiegel erreicht kritische Östrogengrenze 50 +/- 5 pg/ml

10 Menstruelle Migräne: Pathophysiologie 2 Serumhormonspiegel nicht signifikant unterschiedlich Östrogene können zentralen Opioidtonus erhöhen (bei Migränepatienten besonders ausgeprägt) ES2 ist verkürzt während der Menstruation (bei allen Frauen) und besonders bei Frauen und Migräne Während Lutealphase vor Menstruation erhöhte MAO- Aktivität, dadurch vermehrter Abbau von 5-HT

11 Menstruelle Migräne: Pathophysiologie 3 PGF1 und PGE signifikant vermindert bei menstrueller Migräne Alle Geschlechtshormone bei menstrueller Migräne in Lutealphase im Liquor erhöht Folge von Depression und Schmerz? Kovarianz zwischen psychometrischen Stressparametern, Geschlechtshormonen und menstrueller Migräne

12 Menstruelle Migräne: allgemeine Therapie Empirisch: menstruelle Migräneattacken schwerer zu kupieren als andere, Prophylaxe schlechter wirksam Alle Akutmedikamente ähnlich wirksam wie bei anderen Attacken (NSAR, Triptane etc.) Cave: ASS, Ergotamin Kurzzeitprophylaxe: Naproxen 2 x 500 mg pro Tag ab ca. dem 6. Tag vor Menstruationsbeginn über 3 bis 6 Tage Triptane ab dem 6. Tag vor Menstruationsbeginn über 6 Tage: 2 x 25 mg Sumatriptan; 2 x 1 mg Naratriptan; 1-2 x 2,5 mg Frovatriptan; 12,5 mg Almotriptan

13 Menstruelle Migräne: Hormontherapie Kurzzeitprophylaxe mit Estradermpflaster Kein Einfluss von 50 µg bei menstrueller Migräne 100 µg möglicherweise wirksam Östradiol-Gel Verminderung der Migräne möglich Möglicherweise nur Verschiebung der Attacke Östradiol s.c. 46% keine Attacke; 37% verbessert Erfolg nur bei rein menstrueller, sonst therapieresistenter Migräne Progesteron Kein Effekt Kontrazeptivum (Zwei-Phasen) durchgehend!

14 Migräne und hormonale Kontrazeption: durchgehende Pilleneinnahme Sulak 2007

15 Kopfschmerzen während Schwangerschaft: Epidemiologie 1 Migräne Rasmussen 1993: 48% unverändert; 48% gebessert oder weg; 4% verschlechtert (im 2./3. Trimenon); Chen 1993: 79% gebessert 20% komplett ohne Migräne Wenn Erstmanifestation der Migräne während Schwangerschaft, signifikant häufiger Migräne mit Aura Präpartal keine Migräne postpartal keine Migräne bei 100% der Stillenden und 43% der Nicht-Stillenden Wiederkehr der alten Migränefrequenz nach Abstillen (cave: Sinusthrombose etc.)

16 Migräne während Schwangerschaft: Angabe einer Verbesserung

17 Kopfschmerzen während Schwangerschaft: Epidemiologie 2 Kopfschmerz vom Spannungstyp: Rasmussen 1993: 67% unverändert; 28% gebessert oder weg; 5% verschlechtert Clusterkopfschmerz Kein Einfluss Cervikogener Kopfschmerz Kein Einfluss

18 Kopfschmerzen während Schwangerschaft: Einfluss vorheriger Schwangerschaften controls Aegidius 2009

19 Kopfschmerzen nach Schwangerschaft: Einfluss vorheriger Schwangerschaften Aegidius 2009

20 Migräne während Schwangerschaft: Pathophysiologie Hoher und konstanter Östrogenspiegel als Schutz Habituation der kognitiven Reizverarbeitung normalisiert

21 Kopfschmerzen während Schwangerschaft: sonstige Assoziationen Anteil der Frauen mit 1 Fehlgeburt Migräne 37% Clusterkopfschmerz 34% Kontrollen 21% (OR=1,6; CI=1,1-2,3) Operative Menopause Migräne 5% Clusterkopfschmerz 22% Kontrollen 4% (OR=2,9; CI=1,3-6,7) van Vliet 2006

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23 Peripartale Migräne: Einfluss auf Entbindung 18,4 Mio. Entbindungen analysiert Frauen mit aktiver Migräne bei Geburt: 185/

24 Peripartale Migräne: Assoziation mit vaskulären Erkrankungen

25 Peripartale Migräne: Assoziation mit Geburtskomplikationen

26 Migräne und Schwangerschaft: Assoziation mit Gestosen Facchinetti 2009

27 Assoziation von Migräne und vaskulären Erkrankungen in Schwangerschaft Migräne? Präeklampsie Herzinfarkt Angina pectoris Hypertonie MRT-Läsionen Raynaud-Syndrom Schlaganfall Plazentaischämie Hypertonie Koronare HK

28 Behandlung der Migräne und anderer Kopfschmerzen in Schwangerschaft und Stillzeit Leitlinie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) Ulrike Bingel 1, Stefan Evers 2, Frank Reister 3, Friedrich Ebinger 4, Wolfgang E. Paulus 5

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31 Triptane in Schwangerschaft: Schwangerschaftsregister Sumatriptan 516 evaluierte Schwangerschaften bis 2008 Exposition im 1. Trimester: Fehlbildungsrate 4,4% (CI: 2,7-7,0) Kein Unterschied zwischen oraler und subkutaner Gabe Rizatriptan 69 Schwangerschaften evaluiert bis 2006 Exposition im 1. Trimester: Fehlbildungsrate 3,1% (CI: 0,4-11,1)

32 Akuttherapie der Migräne: Besonderheiten in der Stillzeit Sumatriptan 14% orale Bioverfügbarkeit Übergang in Muttermilch nachweisbar Kein Nachweis mehr 8 Stunden nach Applikation Ergotamine Wegen vasokonstriktorischer Eigenschaften absolut kontraindiziert Antiemetika Dimenhydrinat am sichersten Metoclopramid wegen der Gefahr extrapyramidaler Nebenwirkungen vermeiden

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35 Orale Kontrazeptiva und Kopfschmerzen Rasmussen 1993: kein signifikanter Einfluss, aber Trend zu weniger Migränetagen Whitty 1966; Epstein 1975: Verbesserung der Migräne Dalton 1976; Mazal 1978: Verschlechterung der Migräne Erstmalige Triggerung einer Migräneattacke möglich; dann häufiger Migräne mit Aura und häufiger außerhalb der Pillenpause In doppelblinden, placebokontrollierten Studien keine erhöhte Inzidenz von Kopfschmerzen unter Kontrazeptiva Cave: Pseudotumor cerebri

36 Orale Kontrazeptiva, Migräne und Schlaganfall Inzidenz (auf Patientinnenjahre) Becker 1999

37 Postmenopausale Kopfschmerzen: Epidemiologie Erstmanifestation nach Menopause Bis 17% aller Migränepatientinnen (sog. Late-life-migraine) Bis 14% aller Patientinnen mit Kopfschmerz vom Spannungstyp Verlauf vor/nach Menopause Migräne 62% gebessert; 20% unverändert; 18% verschlechtert (positive Prädiktoren: menstruelle Migräne; keine Migräne während Schwangerschaft) Kopfschmerz vom Spannungstyp: 30% verbessert; 22% unverändert; 48% verschlechtert Nattero 1982; Neri 1993

38 Postmenopausale Kopfschmerzen: Epidemiologie Kopfschmerzen nach operativer Menopause häufiger Migräne nach operativer Menopause bei 66% verschlechtert; Kopfschmerz vom Spannungstyp von Art der Menopause unbeeinflusst Migräne ist keine Indikation für Hysterektomie/Adnektomie Lichten 1990: Postmenopausale Migräne bei ca. 2/3 gebessert Geschlechtsverhältnis M:W = 1:1,5 bis 1:2; signifikant häufiger Migräne mit Aura

39 Hormone und Kopfschmerzen: Pragmatisches Vorgehen Menstruelle Migräne Naproxen als Kurzzeitprophylaxe Östrogenpflaster (100 µg) oder Östrogengel als Kurzzeitprophylaxe Hormonale Kontrazeption versuchsweise absetzen Hormonale Kontrazeption durchgehend einnehmen Schwangerschaft Nicht-medikamentöse Verfahren ausschöpfen Paracetamol (evt. plus MCP) in der Attacke Magnesium zur Prophylaxe Nur bei strenger Indikation: Metoprolol oder Amitriptylin Postmenopausale Migräne Versuch der Östrogensubstitution Betablocker als Prophylaxe

40 Hormone und Kopfschmerzen: Zusammenfassung Epidemiologische Daten sprechen für einen Zusammenhang zwischen Geschlechtshormonen und Migräne; Kopfschmerz vom Spannungstyp nur wenig beeinflusst Schwankungen des Östrogenspiegels wahrscheinlich entscheidende Einflussgröße Pathomechanismen über Eingriff in 5HT-Metabolismus, Opioidregulation und Prostaglandinsynthese Hormongebundene Migräneformen i.a. schwerer zu behandeln Leitlinien unter

41 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!