Migräne, Epilepsie und andere neurologische Erkrankungen in der Schwangerschaft. Universitätsklinik für Neurologie

Transkript

1 Migräne, Epilepsie und andere neurologische Erkrankungen in der Schwangerschaft Universitätsklinik für Neurologie

2 Neurologie und Schwangerschaft Eklampsie und Präeklampsie Epilepsie Migräne und andere Kopfschmerzen Zerebrovaskuläre Erkrankungen Hirntumore Schlaf M. Parkinson und andere extrapyramidale Bewegungsstörungen (u.a. Restless Legs) Multiple Sklerose Immun-mediierte neuromuskuläre Krankheiten(Neuropathie, Myopathie, Myasthenie) Periphere Nervenläsionen

3 Neurologie und Schwangerschaft Eklampsie und Präeklampsie EPILEPSIE MIGRÄNE UND ANDERE KOPFSCHMERZEN ZEREBROVASKULÄRE ERKRANKUNGEN Hirntumore Schlaf M. Parkinson und andere extrapyramidale Bewegungsstörungen (u.a. RESTLESS LEGS) MULTIPLE SKLEROSE Immun-mediierte neuromuskuläre Krankheiten(Neuropathie, Myopathie, MYASTHENIE) PERIPHERE NERVENLÄSIONEN

4 Migräne, Epilepsie und andere neurologische Erkrankungen in der Schwangerschaft EPILEPSIE

5 Epilepsie und Schwangerschaft - wichtige Fragen Ist eine Schwangerschaft möglich? Wie ist es mit der Pille? Schaden Antiepileptika? Ist Stillen möglich?

6 Epilepsie und Schwangerschaft - Fertilität 50% - 80% verminderte Fertilität EPILEPSIE HORMONE Reproduktive Störungen ANTIEPILEPTIKA H. Wallace, S. Shorvon, R. Tallis; Lancet,1998

7 Antiepileptika und Kontrazeptiva INTERAKTION KEINE INTERAKTION Carbamazepin Felbamat Oxcarbazepin Phenobarbital Phenytoin Primidon Topiramat Ethosuximid Gabapentin Lamotrigin Levetiracetam Valproinsäure Vigabatrin

8 Epilepsie und Schwangerschaft Kein Widerspruch Umfassende Beratung notwendig 1% aller Schwangeren leiden an einer Epilepsie in 90% ist die Schwangerschaft komplikationslos Fehlbildungen treten bei Kindern epilepsiekranker Mütter 1,5-2,5 x häufiger auf Entbindung die Entbindung verläuft per se nicht komplizierter keine prophylaktische Sectio caesarea erhöhtes Anfallsrisiko im Kreißsaal auf Fortführung der Medikamenteneinnahme achten Entbindung in Klinik mit Neurologen planen perinatale Säuglingssterblichkeit 1,2 2-fach erhöht Erhöhtes perinatales Blutungsrisiko Meldung an das europäische Register für Schwangerschaften unter Antiepileptika (EURAP) an eurap.austria@uklibk.ac.at

9 Antiepileptika und Schwangerschaft Medikation vor Eintritt der Schwangerschaft optimieren Therapieziel: Anfallsfreiheit Monotherapie anstreben (niedrigste wirksame Dosis) Vermeiden von VPA und CBZ, insbesondere bei positiver Familienanamnese für Spina bifida Serumkonzentrationsspitzen im Tagesverlauf durch Mehrfachgabe/Retardpräparate vermeiden, insbesondere bei VPA VPA niedrig dosieren (unter 1000mg/die und 70µg/ml) Folsäure 5mg/die vor Konzeption und im ersten Trimenon

10 Migräne, Epilepsie und andere neurologische Erkrankungen in der Schwangerschaft MIGRÄNE UND ANDERE KOPFSCHMERZEN

11 Kopfschmerzen 2. IHS Klassifikation ,2 220 Kopfschmerzformen, 14 Hauptgruppen Primäre Sekundäre Nicht Kopfschmerzen Kopfschmerzen Neuralgien klassifizierbar % 7,8% 0,2% ca.1-2% MOH 1 Nervenheilkunde 2003;22: Cephalalgia 2004;Volume 24, Supplement 1

12 Kopfschmerzen & Schwangerschaft - Diagnose ANAMNESE Migräne/Spannungskopfschmerz + Neurologischer Status Red flags Donnerschlagkopfschmerz neurologisches Defizit außer-halb einer Migräneaura o.b. pathologisch Fieber/Meningismus therapierefraktäre/progrediente Kopfschmerzen Therapie, Verlaufsbeobachtung weitere diagnostische Abklärung z.b. Labor/Bildgebung/Liquor

13 Charakteristika der Migräne Wiederkehrende Kopfschmerzerkrankung Attacken von 4-72 Stunden Dauer Typische Kopfschmerzcharakteristika einseitige Lokalisation pulsierender Charakter mäßige bis starke Intensität Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten Begleitende Auftreten Übelkeit und/oder Licht- und Lärmüberempfindlichkeit Es kann eine Aura mit reversiblen neurologischen Symptomen dem Kopfschmerz vorausgehen (Migräne mit Aura)

14 Migräne - Verlauf in der Schwangerschaft und Postpartal Migräne birgt kein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten, kongenitale Fehlbildungen, Totgeburten Meist Besserung v.a. im 2. und 3. Trimenon bei menstruationsgebundener Migräne Migräne ohne Aura bei Primipara Besserung durch anhaltend hohe Östrogenspiegel (bis zu 100-fach erhöht) Unterdrückung von Hormonfluktuationen 1 erhöhte Endorphinspiegel in den letzten beiden Trimestern 2 verminderte Schmerzperzeption ( analgesia of pregnancy ) durch endogenes Opioidsystem vermittelt (Aufhebung durch Opiatantagonisten im Tierexperiment 3 ) Postpartal Ohne Stillen Wiederauftreten der Migräne bei fast allen Patientinnen 1 Edelson, 1985, 2 Sicuteri 1980, 3 Medina et al., 1993

15 Therapie der Migräne in der Schwangerschaft AKUTTHERAPIE 1. Stufe: nicht-pharmakologisch Rückzug in dunkles, ruhiges Zimmer, Entspannung, Schlaf Lokale Kälteapplikation Ev. Tasse Kaffee 2. Stufe: pharmakologisch Metoclopramid mg und oder 1. Wahl: Paracetamol mg 2. Wahl: NSAR (Naproxen 500 mg, Ibuprofen mg) 3. Wahl: Acetylsalicylsäure 1000 mg im 2. Trimenon PROPHYLAXE 1. Stufe: Nicht-pharmakologisch Geregelter Lebensrhythmus, Biofeedback, Ausdauersport, progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen 2. Stufe: Pharmakologisch Magnesium 600 mg und/oder Propranolol mg oder Metoprolol mg KEIN MEDIKAMENT IST ABSOLUT UNBEDENKLICH!

16 Medikamentöse Therapie der Migräne in der Schwangerschaft Medikamentenklasse Paracetamol Acetylsalicylsäure Ibuprofen Indomethacin Naproxen Diclofenac Rofecoxib Ergotamin/DHE Triptane Schwangerschaft (FDA) B C (D) B (D) B (D) B (D) B (D) C X C Stillen kompatibel Vorsicht! Vorsicht! Vorsicht! Vorsicht! Vorsicht! Vorsicht! kontraindiziert Vorsicht! * Metoclopramid B Effekt unklar Metamizol Morphine B (D) kompatibel * Für Triptane wurde allerdings in mehreren Studien kein erhöhtes Risiko gefunden!

17 Wichtige Differentialdiagnosen des akuten Kopfschmerz Subarchnoidalblutung Heftigster, plötzlich einsetzender Kopfschmerz Risiko in der Schwangerschaft bis 5x erhöht Intrazerebrale Blutung Risiko vor allem im Puerperium erhöht Sinusvenenthrombose Über Tage entwickelnder Kopfschmerz Besonders häufig im Puerperium Pseudotumor cerebri Assoziation mit Schwangerschaft nicht sicher Hypertonie Vor allem im Rahmen der Eklampsie und der Präemklampsie

18 Migräne, Epilepsie und andere neurologische Erkrankungen in der Schwangerschaft RESTLESS LEGS

19 Schwangerschaft und Restless Legs Restless Legs (RLS) Bewegungsdrang verbunden mit sensiblen Missempfindungen Motorische Unruhe Verstärkung der Beschwerden in Ruhe und am Abend und in der Nacht RLS tritt bei 20% der Schwangeren im 3. Trimenon auf Grund nicht klar Niedriger Eisenspiegel? Vermehrt Beinödeme und dadurch Verhinderung des venösen Rückflusses Therapie Fe Substitution (ev. auch bei normalem Spiegel) Physikalische Massnahmen Levidopa/Carbidopa (z.b. Sinemet ) Ev.Gabapentin Dopaminantagonisten hemmen die Milchproduktion

20 Migräne, Epilepsie und andere neurologische Erkrankungen in der Schwangerschaft MULTIPLE SKLEROSE

21 Multiple Sklerose häufigste neurologische Erkrankung des jugendlichen Erwachsenenalters in Österreich etwa Patienten Prävalenz ~ 100/ Inzidenz ~ 2/ Frauen sind häufiger betroffen als Männer (2:1) bunte neurologische Symptomatik Autoimmunerkrankung

22 Kontrazeptiva und Hormonersatztherapie bei Mulitpler Sklerose Kontrazeptiva Keine Erhöhung des MS Risikos unter Kontrazeption weniger Symptome, weniger Behinderung und geringeres Risiko MS zu entwickeln Hormonersatztherapie keine Kontraindikation kein sicherer Benefit in Bezug auf die MS allerdings berichten bis zu 75% der Frauen die wegen Menstruationsstörungen behandelt werden über symptomatische Verbesserungen der MS

23 Schwangerschaft und Multiple Sklerose Über lange Zeit wurde Schwangerschaft in der MS als kontraindiziert angesehen MS hat keinen Effekt auf die Fertilität, Konzeption und Schwangerschaft und Geburtsvorgang Schwangerschaft erhöht nicht das Risiko eine MS zu entwickeln Während der Schwangerschaft eher reduzierte Erkrankungsaktivität Nach der Entbindung Zunahme der Erkrankungsaktivität Insgesamt im Verlauf aber keine Verschlechterung der MS El-Etr 2005 Confavreux 2002

24 Schwangerschaft und Multiple Sklerose Therapie Während der Schwangerschaft und Stillperiode sind alle krankheitsmodifizierenden Therapien kontraindiziert IFNß-1a, -1b, Glatiramer-acetat, Natalizumab wird häufig erst bei eingetretener Schwangerschaft pausiert Azathioprin, Cyclosporin, Cyclophosphamid, Methotrexat, Mitoxantron, Fingolimod müssen vor geplanter Schwangerschaft abgesetzt werden Symptomatische Therapien sind bei geplanter/eingetretener Schwangerschaft auf teratogene Risiken zu überprüfen Schubtherapie in der Schwangerschaft mit hochdosiertem Steroiden nur bei strenger Indikation Eventuell Plasmapherese Eventuell iv Immunglobuline Peripartale Gabe von i.v. Immunglobulinen ist umstritten Nach der Stillperiode unmittelbarer Wiederbeginn der ursprünglichen immunmodulierenden/immunsuppressiven Therapie

25 Migräne, Epilepsie und andere neurologische Erkrankungen in der Schwangerschaft MYASTHENIA GRAVIS

26 Schwangerschaft und Myasthenia Gravis Myasthenia Gravis Autoimmunerkrankung, Antikörper gegen den Acetylcholinrezeptor an der neuromuskulären Endplatte Vorzeitige, krankhafte Ermüdbarkeit der Skelettmuskulatur bei Belastung In der Schwangerschaft bei 19% Verschlechterung 22% Verbesserung 59% keine Änderung Therapie Pyridostigmin (Mestinon ) bis zu 660mg/d, in der Schwangerschaft relativ sicher ev. Steroide, wenn möglich sonst keine Immunsuppressiva ev. i.v.immunglobuline In der Krise Plasmapherese Medikamente die die Myasthenie verschlechtern können z.b.: Magnesium

27 Schwangerschaft und Myasthenia Gravis Großzügige Indikation zur Sectio 10 20% der Neugeborenen haben neonatale Myasthenie Hängt vom Verhältnis der mütterlichen Antikörper gegen die fetale Isoform versus die adulte Isoform des Acetylcholinrezeptors ab Meist Spontanremission Ev. Pyridostigmin (Mestinon ) Pränatale Anomalien möglich Athrogryposis multiplex congenita

28 Migräne, Epilepsie und andere neurologische Erkrankungen in der Schwangerschaft PERIPHERE NERVENLÄSIONEN

29 Schwangerschaft und Läsionen peripherer Nerven Carpaltunnelsyndrom (CTS) Vor allem im 3. Trimenon Häufig beide Hände Therapie konservativ mit Schiene Ultraschall ev. Cortison lokal oder per os Prognose gut Meralgia paraesthetica Schädigung der N.cutaneus femoralis lat durch Dehnung bei Hyperlordose und Gewichtszunahme Lokale Infiltration im Bereich des Lig. inguinale mit Lokalanästhetikum und ev. Cortison Bessert sich wieder nach der Schwangerschaft

30 Schwangerschaft und Läsionen peripherer Nerven Lumbosacrale Plexopathie Schädigung des oberen Anteils des Plexus (L4, L5) Schmerzen in die Hüfte, ins Gesäß, die Vorderseite des Unterschenkels und in den Fußrücken ausstrahlend Im 3. Trimenon durch großen Kopf des Kindes bedingt, kann aber auch als Geburtskomplikation auftreten (Zange) N. Iliohypogastricus Neuropathie Zerrung des Nerven beim Durchtritt durch die Bauchwand Neuropathische Schmerzen die unter den Nabel, über die Symphyse oder in die Flanke ausstrahlen Besserung nach der Geburt

31 Entbindung und Läsionen peripherer Nerven Schädigung des N. Peronaeus Kompression des Nerven im Berreich des Fibulaköpfchens durch prolongierte Hyperflexion im Knie Schmerzlose Parese der Fußheber Steinschnittlage Verlängerte Pressperiode Nervus Pudendus Neuropathie 4,8% Frauen berichten nach vaginalen Geburten über zumindest passagere Stuhlinkontinenz

32 Danke an: