Akuter Kopfschmerz. Matthias Bußmeyer. Klinik für Neurologie. und klinische Neurophysiologie

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1 und klinische Neurophysiologie Akuter Kopfschmerz Matthias Bußmeyer Klinikum Vest Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen Paracelsus Klinik Marl M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 1

2 Was sagen die Experten? Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie von 09/2012: Diagnostik und apparative Zusatzuntersuchungen bei Kopfschmerzen Zusammenfassend ist eine kranielle Bildgebung bei typischer Anamnese und normalem neurologischem Befund zumindest bei primären Kopfschmerzen entbehrlich. Eine Ausnahme machen die Erstmanifestation aller unter Punkt [3] (trigeminoautonome Kopfschmerzen) [ ] und 4 (primärer Donnerschlagkopfschmerz, Sexualkopfschmerz, primärer Hustenkopfschmerz) [ ] der IHS-Klassifikation gelisteten primären Kopfschmerzen, bei denen nicht selten sekundäre Formen auftreten [...]. Was heißt das für akute Kopfschmerzen? eingesehen am M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 2

3 Was heißt das für akute Kopfschmerzen? Bei lang bestehender primärer Kopfschmerzerkrankung Diagnostische Einordnung nach Anamnese und Klinik häufig möglich Bei akutem, neuen Kopfschmerz? Entweder klare Zuordnung zu Migräne oder Spannungskopfschmerz möglich, sonst weitere Abklärung! M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 3

4 Anamnese! Differenzierte Kopfschmerzanamnese Zeitlicher Verlauf: Erstmaliges Auftreten (seit wann?) Beginn (perakut vs. schleichend) Persistenz (durchgehend vs. attackenförmig) Bei Attacken: Frequenz (wie oft pro Tag / Woche / Monat) Dauer der Attacke (Blitzartig / Sekunden / Minuten / Stunden / Tage) Häufung in Clustern? Abhängigkeit von Tageszeit? Lokalisation (beidseitig vs. einseitig / nuchal vs. frontal vs. holocephal) Schmerzcharakter (stechend, drückend, pochend/pulsierend, brennend, ziehend, bohrend, reißend usw.) Intensität (Numerische Rating-Skala von 0-10, 0=keine Schmerzen, 10= schlimmster vorstellbarer Ohnmachtskopfschmerz) M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 4

5 Anamnese! Differenzierte Kopfschmerzanamnese Auslöser: Lageabhängigkeit (im Stehen / Liegen, beim Vornüberbeugen) Triggerfaktoren (Schlafentzug, Alkohol, Kauen, Schlucken, Sprechen, kalte/warme Speisen usw). Trauma? Begleitsymptome: Autonom (Nasenlaufen, Augentränen, gerötetes Auge, Schweißsekretionsstörung) Vegetativ (Synkope, Übelkeit, Erbrechen, Photo-/Phonophobie, Geruchsempfindlichkeit) Medikamenteneinnahme? Welche Maßnahmen helfen? Neurologische Ausfälle bemerkt? (Aura, sonstige Ausfälle?) M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 5

6 Klinische Untersuchung Allgemeinmedizinische Untersuchung: AZ? Infektzeichen? Fieber? Blutdruck? Temporalarterien tastbar? Petechien? Exanthem? Zoster (auch Gehörgang)?... Neurologische Untersuchung: Vigilanz, Meningismus, Hirnnervenstatus, Motorik, Reflexe, Sensibilität, Gang, Stand, Koordination, Extrapyramidales System Verhaltensauffälligkeiten? Kortikale Defizite: Aphasie? Apraxie? Neglect? Gesichtsfelddefekte? Vegetatives System: Horner-Syndrom? Schweißsekretionsstörung? Ziliäre Injektion? Rhinorhoe? Lakrimation?... M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 6

7 Migräne ohne Aura A.Mindestens fünf Attacken, welche die Kriterien B-D erfüllen B.Kopfschmerzattacken, die (unbehandelt oder erfolglos behandelt) 4-72 h anhalten C.Der Kopfschmerz weist mindestens zwei der folgenden Charakteristika auf: einseitige Lokalisation pulsierender Charakter mittlere oder starke Schmerzintensität Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten (z.b. Gehen oder Treppensteigen) oder führt zu deren Vermeidung D.Während des Kopfschmerzes besteht mindestens eines: Übelkeit und/oder Erbrechen Photophobie und Phonophobie E.Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen eingesehen M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 7

8 Migräne mit Aura A. Mindestens 2 Attacken, welche die Kriterien B-D erfüllen B. Die Aura besteht aus mindestens einem der folgenden Symptome, nicht aber aus einer motorischen Schwäche vollständig reversible visuelle Symptome mit positiven (z.b. flackernde Lichter, Punkte oder Linien) und/oder negativen Merkmalen (d.h. Sehverlust) vollständig reversible sensible Symptome mit positiven (d.h. Kribbelmissempfindungen) und/oder negativen Merkmalen (d.h. Taubheitsgefühl) vollständig reversible dysphasische Sprachstörung C. Wenigstens 2 der folgenden Punkte sind erfüllt homonyme visuelle Symptome und/oder einseitige sensible Symptome wenigstens ein Aurasymptom entwickelt sich allmählich über 5 Minuten hinweg und/oder verschiedene Aurasymptome treten nacheinander in Abständen von 5 Minuten auf Jedes Symptom hält 5 Minuten und 60 Minuten an D. Kopfschmerzen, die die Kriterien B-D für eine 1.1 Migräne ohne Aura erfüllen, beginnen noch während der Aura oder folgen der Aura innerhalb von 60 Minuten E. Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen eingesehen M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 8

9 Spannungskopfschmerz B.Der Kopfschmerz hält für Stunden an oder ist kontinuierlich vorhanden C.Der Kopfschmerz weist mindestens 2 der folgenden Charakteristika auf: beidseitige Lokalisation Schmerzqualität drückend oder beengend, nicht pulsierend leichte bis mittlere Schmerzintensität keine Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten wie Gehen oder Treppensteigen D.Beide folgenden Punkte sind erfüllt: Höchstens eines ist vorhanden: milde Übelkeit oder Photophobie oder Phonophobie weder Erbrechen noch mittlere bis starke Übelkeit E.Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen eingesehen M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 9

10 Die entscheidenden Differentialdiagnosen Subarachnoidalblutung Merkmale: Donnerschlagkopfschmerz (!), evtl. nuchal Meningismus Hirnnervenausfälle Vigilanzstörung (auch passager!) Neurologische oder psychiatrische Auffälligkeiten M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 10

11 Die entscheidenden Differentialdiagnosen Intrazerebrale Blutung Merkmale: Akuter Kopfschmerz Vigilanzstörung Erbrechen Neurologische oder psychiatrische Auffälligkeiten Epileptische Anfälle Orale Antikoagulation? Hypertensive Entgleisung? M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 11

12 Die entscheidenden Differentialdiagnosen Subduralhämatom Merkmale: Subakute Kopfschmerzen Progrediente Vigilanzstörung Erbrechen Neurologische oder psychiatrische Auffälligkeiten Epileptische Anfälle Vorausgehendes (Bagatell-)Trauma? Orale Antikoagulation? Alkohol? M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 12

13 Die entscheidenden Differentialdiagnosen Intrazerebraler Tumor Merkmale: Subakute oder chronisch progrediente Kopfschmerzen (Nüchtern-)Erbrechen Neurologische/psychiatrische Auffälligkeiten Epileptische Anfälle Progrediente Vigilanzstörung Bekannte Tumorerkrankung? M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 13

14 Die entscheidenden Differentialdiagnosen Sinusvenenthrombose Merkmale: Akute bis subakute Kopfschmerzen Erbrechen Neurologische/psychiatrische Auffälligkeiten Epileptische Anfälle Progrediente Vigilanzstörung Sehstörung (Stauungpapillen, intrakranielle Hypertension) D-Dimere akut in 97% erhöht, negative D- Dimere aber kein Ausschluß! Orale Kontrazeptiva? Schwangerschaft? Nikotin? M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 14

15 Die entscheidenden Differentialdiagnosen Arterielle Dissektion Merkmale: Akute, lokalisierte Kopfschmerzen, vom Hals ausstrahlend, NICHT bewegungsabhängig Horner-Syndrom Hirnnervenausfälle Neurologische Auffälligkeiten, oft zeitversetzt M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 15

16 Die entscheidenden Differentialdiagnosen Meningitis Merkmale: Akute bis subakute, ggf. nuchale Kopfschmerzen Meningismus (Vgl. Inklination/Rotation) Fieber Vigilanzstörung bei 2 der 4 Kriterien besteht Verdacht M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 16

17 Die entscheidenden Differentialdiagnosen Enzephalitis Merkmale: Oft subakute Kopfschmerzen Fieber Epileptische Anfälle Neuropsychiatrische Auffälligkeiten Vigilanzstörung Prodromalstadium mit Allgemeininfekt? M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 17

18 Die entscheidenden Differentialdiagnosen Arteriitis temporalis Merkmale: Neue umschriebene Kopfschmerzen Pulslose, druckdolente Temporalarterien Alter > 50 Jahre BSG > 50mm/1h Sono-/Biopsieauffälligkeiten 3/5 Kriterien erfüllt (ACR-Kriterien, Sensitivität 75%, Spezifität 92%) Claudicatio masticatoria? Amaurosis fugax? Polymyalgische Beschwerden? M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 18

19 Die entscheidenden Differentialdiagnosen Hypertensive Krise Posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom (PRES) Reversibles Vasokonstriktionssyndrom (RVCS) Ischämischer Schlaganfall im hinteren Stromgebiet Hypophyseninfarkt Glaukomanfall Optikusneuritis Idiopathische intrakranielle Hypertension M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 19

20 Red Flags Wann Bildgebung / weitere Diagnostik? Erstmanifestation von Kopfschmerzen im Alter > 40 Jahre Änderung des Kopfschmerzcharakters bei bekannter Kopfschmerzerkrankung Donnerschlagkopfschmerz (!) Zügig progrediente Kopfschmerzanamnese (Attacken oder Intensität) Morgendlicher Kopfschmerz mit Nüchternerbrechen Unklares Fieber / Meningismus Neurologische oder psychiatrische Auffälligkeiten (v.a. nach Kopfschmerzbeginn) Epileptische Anfälle Immunsupprimierte Patienten Kinder Uneindeutige Anamnese Tumorphobie des Patienten M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 20

21 Clinical Pathway eingesehen am M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 21

22 Vielen Dank. Fragen? M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 22

23 Titel M. Bußmeyer: Akuter Kopfschmerz 23