Update Postoperative Schmerztherapie E. Pogatzki-Zahn

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1 Update Postoperative Schmerztherapie E. Pogatzki-Zahn Einleitung Obwohl die Schmerztherapie nach Operationen immer noch gravierende Mängel aufweist, ist eine gute Analgesie perioperativ mit den heute zur Verfügung stehenden Mitteln weitestgehend möglich [1]. Vorraussetzung hierfür sind neben einem guten Engagement der Kliniken, einer interdisziplinären Zusammenarbeit und einer hohen Organisationsstruktur insbesondere der Einsatz multimodaler Schmerztherapiekonzepte mit Einbezug regionaler Analgesieverfahren und effektiven Standards für verschiedenste Operationen [2]. Auch operationsübergreifende Algorithmen zur bedarfsgerechten Anagesie bei Patienten ohne Regionalanalgesieverfahren haben sich in Deutschland etabliert und können eine große Anzahl an Patienten postoperativ schmerztherapeutisch gut abdecken [3]. Hinzu kommt die mittlerweile in ca. 10% aller deutschen Kliniken standardisierte Qualitätskontrolle mit etablierten Modulen (z.b. QUIPS), die u.a. auch ein Benchmarking mit anderen Kliniken ermöglichen [4]. Dies schafft eine Identifikation und gezielte Aufmerksamkeit für individuelle Defizite in Kliniken und ermöglicht damit eine gezielte Optimierung der Schmerztherapie. Dieser Beitrag soll einen Überblick über die aktuellen Möglichkeiten einer perioperativen Schmerztherapie geben sowie für spezielle Bereiche sensibilisieren, die erst in den letzten Jahren in den Fokus gerückt sind [5]. Organisationsaspekte Es ist weitestgehend bekannt, dass eine Rechtspflicht des Arztes zu ausreichender postoperative Schmerztherapie besteht [6]. Grundlage für die Durchführung einschließlich spezieller Aspekte wie die Organisation eines Akutschmerzdienstes und Betreuung von bestimmten Patientengruppen auf chirurgischen Allgemeinstationen sind Absprachen zwischen den verschiedenen chirurgischen Fachdisziplinen und Anästhesisten [7]. Als ideale Form der Betreuung von Patienten mit speziellen Analgesieverfahren bietet sich ein i.d.r. durch Anästhesisten geleiteter Akutschmerzdienst an. Hierdurch kann die Analgesiequalität und die Patientenzufriedenheit deutlich gesteigert werden. Tägliche Visiten und eine 24-stündige Präsenz des Akutschmerzdienstes in der Klinik tragen zur Sicherheit der Patienten bei. Allerdings bedürfen nicht alle Patienten nach Operationen der Betreuung durch einen Akutschmerzdienst. Hauptindikationen sind größere Eingriffe mit zu erwartenden starken postoperativen Schmerzen, insbesondere bei Thorax- und Oberbaucheingriffen, aber auch bei Gefäßoperationen. Hier stellt die Epiduralanalgesie eine wichtige und effiziente Methode der postoperativen Analgesie dar. Die Indikation für ein PCEA-Verfahren sollte jeweils unter einem individuellen Abwägen von Nutzen und Risiken gestellt werden: Von Vorteil ist nicht allein die hervorragende Analgesiequalität, sondern auch eine Blockade der perioperativen Stressreaktion. Viele Studien zeigen, dass eine Epiduralanalgesie neben einer verminderten perioperativen Stressreaktion auch zu einer Abnahme der kardialen, pulmonalen und thromboembolischen Komplikationen sowie zu einer verbesserten gastrointestinalen Motilität und Erholung des Patienten führt. Darüber hinaus bestehen Hinweise darauf, dass Regionalanagesieverfahren die Tumorprogression bzw. die Metastasierungsrate nach Operationen bei Patienten mit malignen Neoplasien vermindern [8]. Dies ist aber noch umstritten und beruht vor allem auf retrospektiven Daten, so dass definitive Aussagen hierzu noch ausstehen. Auch periphere Plexus- oder Nervenkatheter stellen eine effektive Möglichkeit der perioperativen Schmerztherapie dar; sie erfreuen sich zunehmender Beliebtheit u.a. auf Grund der einfacheren und sichereren ultraschallgesteuerten Anlage. Nach Operationen an den unteren Extremitäten haben sie die (lumbale) Periduralanalgesie auf Grund niedrigerer Risiken weitestgehend ersetzt. Da die Anlage dieser Katheter eine Domäne der Anästhesie ist, sollte auch die perioperative Betreuung der Patienten mit diesen Verfahren unter anästhesiologischer Betreuung bleiben, idealerweise über einen über 24 Stunden am Tag erreichbaren Akutschmerzdienst. Eine enge Kooperation mit dem Stationspflegepersonal so wie den ärztlichen Kollegen der operativen Fächer ist aber durchaus zu empfehlen, um die Analgesie so effektiv gestalten zu können wie möglich. Präoperative Auswahl des perioperativen Analgesieverfahrens und Aufklärung der Patienten Eine gute postoperative Analgesie beginnt schon präoperativ und zwar mit der Auswahl des geeigneten Analgesieverfahrens für den einzelnen Patienten. Die Art des Analgesieverfahrens insbesondere für invasive Therapieverfahren wie z.b. die Epiduralanalgesie sollte in Abhängigkeit von individuellem Risiko und Nutzen für den Patienten und unter Berücksichtigung eventuell vorhandener Kontraindikationen vom prämedizierenden Anästhesisten/in festgelegt werden. Neben der Auswahl des Analgesieverfahrens ist auch eine gute Aufklärung des Patienten über die Schmerztherapie von großer Bedeutung. 121

2 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Der Patient sollte bei der Prämedikation sowohl über die Möglichkeiten der postoperativen Schmerztherapie als auch über deren Risiken aufgeklärt werden. Hierzu gehört z.b. bei der Epiduralanalgesie neben Kopfschmerzen, Blutungen, Infektionen und Nervenschäden auch der Hinweis auf die seltene Komplikation der Querschnittslähmung. Die Häufigkeit von Duraperforationen bei Anlage von Epiduralkathetern wird in der Literatur mit ca. 0,6 % angegeben [5] - [7]. Schätzungen der Häufigkeit von Parästhesien und neurologischen Komplikationen schwankten in der Vergangenheit zwischen 0,01 und 0,001 %. Epidurale Hämatome nach Epiduralanalgesieverfahren werden in der Literatur mit 1: : angegeben; nach heutigem Wissen liegt das Risiko aber deutlich höher, insbesondere nach lumbaler Epiduralanalgesie (ausgenommen i.r. geburtshilflicher Eingriffe) und liegt bei ca. 1:2500 [9] - [11]. Auch über andere Nebenwirkungen wie eine potentielle Atemdepression bei Anwendung von Opioiden (auch bei geplanter intravenöser oder oraler Anwendung) und substanzspezifische Nebenwirkungen (z.b. Agranulozytoserisiko bei Gabe von Metamizol) sollte im Prämedikationsgespräch aufgeklärt werden. Idealer Weise ist dem Patienten im Prämedikationsgespräch der Gebrauch von visuellen Analogskalen zur Einschätzung seiner Schmerzintensität so wie die Notwendigkeit einer Selbsteinschätzung von Schmerzen in Ruhe und bei Belastung zu erklären. Ausserdem ist wichtig dem Patienten zu erklären, dass er sich bei Schmerzen, insbesondere dann wenn sie ihn daran hindern, bestimmte Tätigkeiten wie Krankengymnastik oder Mobilisation durchzuführen, melden soll. Ein aufgeklärter Patient ist nach der Operation deutlich besser in der Lage, mit dem Auftreten von Schmerzen umzugehen und nach neuesten Erkenntnissen deutlich Zufriedener mit der Schmerztherapie als ein nicht aufgeklärter Patient. Aufklärungsgespräch bei Patienten mit schon vorbestehenden (chronischen) Schmerzen Ein besonderes Augenmerk sollte im präoperativen Aufklärungsgespräch den Patienten geschenkt werden, die schon mit vorbestehenden Schmerzen zur Operation kommen. Vor allem Patienten mit chronischen (also länger als 6 Monate bestehende) Schmerzen und Patienten mit Einnahme von Opiaten stellen potentiell schwierige Pateinten in der postoperativen Phase dar [12]. Diese Patienten weisen häufig in der perioperativen Phase einen erhöhten Schmerzmittelverbrauch auf, Analgesiekonzepte versagen häufiger, und der Umgang mit bereits seit vielen Monaten oder gar Jahren eigenommenen Substanzen muss gut geplant werden. Hinzu kommt, dass diese Patienten zusätzliche Faktoren aufweisen, die eine Schmerztherapie in der perioperativen Phase oft schwierig gestalten. Eine präoperative Identifikation dieser Faktoren kann und sollte mit in die Planung des perioperativen Schmerzregimes einbezogen werden [12]. Faktoren die die Schmerztherapie perioperativ schwierig gestalten können [12]: präoperativ hohe Schmerzintensität präoperativ bestehende Opioideinnahme (> 3 Monate, z.t. können auch deutlich weniger lange Einnahmen bei Absetzen schon zu Entzugssymptomen führen) ein höheres Lebensalter eine präoperativ erhöhte Ängstlichkeit, Depressivität, Neigung zu Katastrophisieren. Gibt der Patient präoperative Schmerzen an, sollten deshalb die im Folgenden aufgeführten Aspekte eruiert bzw. erfragt (und dokumentiert) werden [12]: Wie lange bestehen die Schmerzen schon? Welche Analgetika werden wie und seit wann in welcher Dosierung eingenommen? Substanz, Dosis und Dauer der Applikation sind zu eruieren und zu dokumentieren. Insbesondere bei älteren Patienten mit eingeschränkter kognitiver Leistungsfähigkeit und fehlender Möglichkeit zur Fremdanamnese sollte bei der körperlichen Untersuchung gezielt nach Zeichen einer Opioideinnahme gefahndet werden. Bestehen Vorerfahrungen mit anderen Analgetika und ggf. Unverträglichkeiten? Gab es schon einmal Situationen, in denen die Analgetika abgesetzt wurden (z.b. bei früheren Operationen)? Traten Entzugsymptome auf, traten andere Probleme auf? gibt es Hinweise/Warnzeichen für einen Opioidfehlgebrauch Der Anästhesist sollte dann abklären [12]: Wo wird operiert, wie lange wird operiert, besteht (z.b. bei transdermaler Opioidanwendung) die Gefahr der Auskühlung, hoher Flüssigkeitsumsätze etc, Steht die Operation im Zusammenhang mit den Schmerzen oder der Schmerzursache? Dies ist besonders dann wichtig, wenn präoperativ Schmerzmittel über einen Zeitraum von 3 Monaten oder länger eingenommen worden sind. Wird das im Haus übliche Standardregime für den jeweiligen Eingriff dem voraussichtlichen höheren Bedarf abdecken? Ist eine Regionalanästhesie sinnvoll und möglich (sollte bevorzugt eingesetzt werden!) Gibt es, falls erforderlich, parenteral applizierbare Alter - nativpräparate Besteht die Gefahr von Entzugserscheinungen bei kürzen oder längeren Unterbrechung der Dauermedikation (z.b. auch auf der Intensivstation)? Wann kann voraussichtlich eine orale Medikation wieder begonnen werden? Nach Abklärung dieser Fragen sollte zusammen mit dem Patienten das geeignete Analgesieregime ausführlich besprochen werden. Hierzu gehört auch der Umgang mit den präoperativ schon eingenommenen Medikamenten, die postoperative Zusatzmedikation und die Möglichkeit zusätzlicher nichtmedikamentöser und medikamentöser Verfahren (siehe hierzu auch Abschnitt 8). Grundsätzlich wäre es ideal insbesondere bei Patienten mit präoperativ bestehender Opioidlangzeiteinnahme eine zusätzliche präoperative Konsultation eines schmerztherapeutisch ausgebildeten Kollegen (z.b. Arzt des Akutschmerzdienstes), der den Patienten in der unmittelbaren 122

3 perioperativen Phase mitbetreut, vor Operation zu initiieren Dies soll zum einen dem Patienten mit vorbestehenden chronischen Schmerzen, der häufig mit einer größeren Angst vor post-operativen Schmerzen in die Klinik kommt, etwas mehr Sicherheit geben, ein gewisses Vertrauen zwischen Arzt und Patient schaffen und eine möglichst optimale Planung der postoperativen Analgesie durch das Hinzuziehen eines Experten ermöglichen. Dieser kann vielleicht darüber hinaus noch besondere Aspekte bei individuellen Patientenverläufen erkennen und die Therapie dadurch ggf. komplettieren. Unabhängig davon, ob dieses Vorgehen realistisch umsetzbar ist, sollte bei chronischen Schmerzpatienten auf eine Angstreduzierende und Vertrauen schaffende Situation besonders wert gelegt und genaue Angaben über die Möglichkeiten der Schmerztherapie einschließlicher klarer Angaben zur Einnahme der bekannten Dauermedikation gemacht werden [12]. Medikamentöse perioperative Analgesie Einsatz von Nicht-Opioid-Analgetika zur postoperativen Schmerztherapie Die postoperative Schmerztherapie wird schon seit Jahren, nach dem Konzept der balanzierten Analgesie mit einer Kombination verschiedener Analgetikasubstanzklassen durchgeführt, die additiv oder sogar synergistisch wirken sollen. Als Basisanalgetika dienen hierbei Nicht-Opioid-Analgetika (sog. NOPAs), zu denen Substanzen wie Acetaminophen (Paracetamol, z.b. Ben-u-ron ), Metamizol (Novalgin ) so wie nicht-selektive traditionelle tnsars (z.b. Ibuprofen, Diclofenac) und selektive COX-2 Hemmer (sog. Coxibe, z.b. Etoricoxib, Arcoxia, Celecoxib, Celebrex ) zählen [13]. Allerdings ist der Einsatz der Nichtopiodanalgetika in der perioperativen Schmerztherapie vor allem im Sinne der balanzierten Analgesie als Supplement zu einer Opioidanalgesie oder einem Regionalanalgesieverfahren) aus heutiger Sicht nicht unkritisch zu bewerten [2, 5]. So weißt eine große Meta- Analyse z.b. darauf hin, dass der Stellenwert der NOPAs in der postoperativen Schmerztherapie möglicherweise geringer ist als bisher angenommen [14]. In dieser Metaanalyse wird der perioperative Einsatz von Acetaminophen, tnsars und COX-2 Hemmer zusammen mit Opioiden (e.g. Morphin) kritisch untersucht. Die Ergebnisse zeigen, dass perioperativ verabreichte Substanzen wie Acetaminophen, tnsars oder Coxibe zwar in der Lage sind, den Morphinverbrauch unterschiedlich stark zu senken (NSARs und Coxibe wiesen dabei insgesamt eine höhere Potenz auf als Paracetamol, das nur geringe bis keine Effekte zeigte). Die Senkung des Opioidverbrauchs und vor allem eine Senkung opioid-induzierter Nebenwirkungen waren beim Paracetamol gar nicht vorhanden, NSAIDs zeigten einen Effekt hinsichtlich Reduktion von Nausea und Erbrechen [14]. Andere Untersuchungen unterstützen dies. Für Metamizol liegen bisher nur wenige Daten hierzu vor. Da das Ziel einer balanzierten Analgesie die Reduktion von Nebenwirkungen, hervorgerufen durch z.b. Opioide, ist, wird hiermit der Abbildung 1 Etoricoxib 180/240 Etoricoxib 120 Ketoprofen 100 Dipyron 500 Diclofenac 100 Celecoxib 400 Ibuprofen 400 Ibuprofen 200 Paracetamol 1000 Celecoxib 200 Ibuprofen NNT (95% CI) Vergleich der Effektivität verschiedener NOPA anhand der number needed to treat (NNT), (die NNT entspricht der Anzahl an Patienten die behandelt werden muss um bei einem Patienten eine 50% Schmerzfreiheit über 4-6 Stunden zu erzielen (aus Pogatzki-Zahn et al 2012, siehe Ref. 5, adaptiert an Moore et al 2011, siehe Ref. 13). allgemeingültige Grundsatz eines Einsatzes von NOPAs (vor allem für den Einsatz von Paracetamol) in der perioperativen Schmerztherapie in Frage gestellt. Eine Überlegenheit von tnsars und Coxiben gegenüber Paracetamol wird durch die NNT, die in klinischen Studien ermittelt wurde, bestätigt [13]. Für Metamizol liegen wenig Daten vor; diese Substanz scheint aber vergleichbare Effektivität wie NSARs zu besitzen (Abb. 1). Neben der unterschiedlichen Effektivität zeigen die verschiedenen NOPA auch sehr unterschiedliche, substanzspezifische Nebenwirkungen und Risiken, die z.t. schwer-wiegende Folgen für den Patienten haben (z.b. kardiovaskuläre Komplikationen, gastro-intestinale oder andere Blutungen, Agranulozytose, siehe weiter unten). Die genauen Inzidenzen bzw. Risiken für das Auftreten dieser Nebenwirkungen insbesondere bei der Kurzzeitgabe im Rahmen einer perioperativen Analgesie sind aber bisher nicht genau definiert. Trotz oder gerade deswegen hat in den letzten Jahren eine kritische Bestandsaufnahme und differenzierte Beurteilung des Einsatzes von NOPAs begonnen; im Visir dieser Diskussion ist neben prozedurenspezifischen Effektivitätsunterschieden vor allem auch ein kritischerer Umgang des Einsatzes von Paracetamol bei Erwachsenen und vor allem auch Kindern [15]. Besondere Gesichtspunkte beim Einsatz einzelner NOPAs zur perioperativen Schmerztherapie A. Paracetamol Die Einnahme von Paracetamol galt bisher aufgrund des angeblich günstigen Nebenwirkungsprofils als relativ sicher; dies erklärt wahrscheinlich auch den breiten Einsatz dieser 123

4 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Substanz. Die schwerwiegendste Nebenwirkung ist eine (toxische) Leberschädigung. Die Hepatotoxizität wird verstärkt durch einen chronischen Alkoholabusus, Unterernährung oder Stoffwechselerkrankungen wie der Glucose-6-Phosphat- Dehydrogenase-Mangel. Allerdings ist hier zu betonen, dass auch schon therapeutische Dosierungen zu Lebertoxizitätserscheinen und Leberversagen geführt haben; bei Kindern ist dies besonders bedenklich, so dass neuere Daten zu einer Reduktion der Empfehlungen der Maximaldosierungen von Paracetamol bei Kindern durch das BfArM geführt haben und die rezeptfreie Abgabe an Patienten in Deutschland auf 10 g reduziert wurde (aktuelle Übersicht in [15]). Darüber hinaus gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass auch Paracetamol zu einer klinisch relevanten COX-2 Hemmung führt [16]. Unter der regelmäßigen Einnahme kann es zur Entwicklung eines arteriellen Hypertonus kommen sowie zu einer dosisabhängigen Häufung von kardiovaskulären Komplikationen (siehe zur Übersicht ebenfalls [15]). Auch Paracetamol sollte deshalb solange keine gegenteiligen Daten bekannt sind mit Vorsicht vor allem bei Risikopatienten eingesetzt werden. Noch zu erwähnen ist eine nicht unerhebliche Blutdrucksenkung bei Gabe (vor allem der intravenösen Form) von Paracetamol, insbesondere bei Intensivpatienten [15]. Bei Kindern (und auch bei Erwachsenen) haben in den letzten Jahren Hinweise darauf zugenommen, dass die Einnahme von Paracetamol (möglicherweise dosisabhängig) zum Auftreten allergischer Erkrankungen (z.b. Asthma, Ekzeme) führen kann; dies betrifft unter anderem auch Kinder, deren Mütter in der Schwangerschaft Paracetamol eingenommen haben. Die klinische Relevanz dieses möglichen Zusammenhangs ist bisher aber noch nicht eindeutig. Kontraindikationen (KI) bekannte Unverträglichkeit gegen Paracetamol Schwere Leberinsuffizienz Schwere Niereninsuffizienz (rel. KI) Alkoholabusus und chronische Mangelernährung (rel. KI) Cave: (nicht-eingestellter) Hypertonus, kardiovaskuläre Erkrankungen entsprechend der KI für COXIBE und tnsars Bei einer Applikationszeit von mehr als 5 Tagen sollte eine Bestimmung der Leberfunktionswerte erfolgen. Bei Kindern, die über längere Zeit fasten oder parenteral ernährt werden, sollte eine verminderte Dosis angewendet oder ganz auf die Gabe von Paracetamol verzichtet werden. B. Metamizol (Novalgin, Novaminsulfat ) Ein sehr häufig in der postoperativen Therapie von leichten bis moderaten Schmerzen eingesetztes Nicht-Opioid Analgetikum ist das Metamizol (in den meisten deutschen Kliniken wird Metamizol regelmäßig eingesetzt). Aufgrund seiner spasmolytischen Eigenschaften besitzt es eine gute Wirkung bei Kolikschmerzen. In randomisierten Untersuchung [17] konnte ähnlich wie für NSARs auch für Metamizol eine signifikante Reduktion des Opiatverbrauches postoperative belegt werden. Ob es auch zur gewünschten Reduktion der opiatinduzierten Nebenwirkungen kommt ist unklar. Von Vorteil sind die fehlende renale, hepatische und gastrointestinale Toxizität bei Metamizol. Als Nebenwirkungen treten vor allem Überempfindlichkeitsreaktionen auf. Eine gefürchtete Komplikation bei Einnahme von Metamizol ist das Auftreten einer Agranulozytose, über deren Häufigkeit es in der Literatur sehr unterschiedliche Angaben gibt (1: ). Die Studienlage zur objektiven Beurteilung ist derzeit nur unzureichend, da Metamizol aufgrund des erhöhten Risikos für eine Agranulozytose in vielen Ländern nicht zugelassen ist. Für Metamizol liegen deshalb insgesamt zu wenige Daten vor, um das Risiko-Nutzen-Verhältnis konkret einschätzen zu können. Auch Metamizol sollte deshalb nicht unselektiv perioperativ eingesetzt werden. Kontraindikationen (KI) Hämatopoesestörungen (Leukopenie, Granulozytopenie) Multiple Allergien (Pyrazolonallergie) Porphyrie Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel Kinder vor dem 3. Lebensmonat Schwangerschaft und Stillzeit (mögliche Störung der Hämatopoese, Vorzeitiger Verschluss des Ductus Botalli) CAVE: Allergie, Knochenmarkdepression, gleichzeitige Gabe von ASS 100! C. tnsars und Coxibe: Aktuelle Untersuchungen zeigen dass die Einnahme von traditio - nellen (unselektiven) NSARs (tnsar) zu einem 3-5 fach erhöhten Risiko für Komplikationen im oberen Gastrointestinaltrakt führt. Das Risiko ist abhängig vom verwendeten tnsar und steigt mit Dosis sowie Dauer der Einnahme, bei Patienten >75 Jahren, bei positiver Ulkusanamnese, bei Helicobacter pylori Infektion, mit der gleichzeitigen Einnahme von oralen Glukokortikoiden, Antikoagulantien oder anderen tnsaids sowie mit schweren Begleiterkrankungen [18]. Aller dings beruhen die Ergebnisse über gastrointestinale Komplikationen durch tnsaids fast ausschließlich auf einer mehrmonatigen Dauertherapie, sodass über das gastrointestinale Risikoprofil dieser Substanzen bei der kurzfristigen perioperativen Applikation im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie wenig bekannt ist. Aufgrund der fehlenden Studien hinsichtlich des gastrointestinalen Risikoprofils im Rahmen der kurzfristigen Einnahme von tnsaids sollte zumindest auf die Verwendung bei Patienten mit Risikofaktoren für das Auftreten gastrointestinaler Komplikationen verzichtet werden (z.b. höheres Alter [18]). Ein weiteres Risiko der tnsaids ist das akute Nierenversagen. Es kann schon bei kurzfristiger Einnahme (7-10 Tage) von tnsaids (und auch COX-2 Inhibitoren) bei Risikopatienten mit Herzinsuffizienz, renalen oder hepatischen Erkrankungen oder vorbestehender eingeschränkter Nierenfunktion und auch bei hohem perioperativem Blutverlust/perioperativer Hypovolämie auftreten. Das akute Nierenversagen ist nach Absetzen der tn- SAIDs innerhalb von 2-7 Tagen meistens voll reversibel [19]. Darüber hinaus ist mitlerweise unumstritten, dass eine (über 6 Monate dauernde) Einnahme von tnsaids wahrscheinlich in gleichem Maße wie die (langfristige) Einnahme von Coxiben mit einem erhöhten Risiko für kardio-vaskuläre Komplikationen 124

5 assoziiert [20, 21]. Grund hierfür ist, dass eine länger andauernde effektive Hemmung der COX-2 (und nicht wie anfangs vermutet eine Imbalanze zwischen COX-2 und COX-1 Effekten bei reinen COX-2 Hemmern) das kardiovaskuläre Risiko erhöht. Inwieweit auch eine kurzzeitige perioperative Einnahme von tnsaids oder COX-2 Hemmern dieses Risiko erhöht, ist aber bisher nur in wenigen Studien untersucht worden. Sowohl Ott et. al. [22] als auch Nussmeier et. al. [23] haben bei kardialen Hochrisikopatienten, die sich einer koronaren Bypassoperation unterzogen, zeigen können, dass COX-2 Hemmer das Auftreten thromboembolischer Komplikationen deutlich erhöht. Allerdings ist bei der Bewertung dieser Untersuchungen zu bedenken, dass eine gesteigerte Thrombozytenfunktion durch kardio-pulmonalen Bypass oder reduzierter Aspirinwirkung das Risiko für thromboembolische Ereignisse weiterhin erhöhen kann. Im Gegensatz hierzu fand die gleiche Arbeitsgruppe [24] in einer randomisierten Untersuchung, dass die kurzzeitige Einnahme von Parecoxib bei Patienten, die sich ausgedehnten nicht-kardiochirurgischen Eingriffen unterzogen, nicht zu einem erhöhten Risiko kardio-vaskulärer Komplikationen führte. Allerdings litt die Mehrzahl der untersuchten Patienten nicht unter kardio-vaskulären Erkrankungen (<3 % vorbestehender Myokardinfarkt, <7 % bekannte KHK, <5 % Angina pectoris). Zu einem ähnlichen Ergebnis kam eine Meta- Analyse, die anhand der Auswertung von 17 Studien zeigte, dass die kurzzeitige perioperative Gabe von Parecoxib zu keinem erhöhten Risiko thrombo-embolischer Komplikationen führte [25]. Über das Risiko der kurzzeitigen Anwendung von tnsars bei Risikopatienten mit vorbestehendem Herzinfarkt gibt es neue Hinweise aus den skandinavischen Ländern. In 2 Populationsstudien hat eine Arbeitsgruppe aus Skandinavien an einer großen Patientenzahl 2 wichtige Fragestellungen bearbeitet. Zum einen konnten sie 2011 zeigen, dass auch die kurzfristige Einnahme von NSARs (egal ob traditionelle tnsars oder spezifische Coxibe) das Risiko für einen Re-Infarkt signifikant erhöht [26]. Interessant war, das bei Subgruppenanalysen der Einzelsubstanzen Diclofenac das größte und Ibuprofen das geringste Risiko aufwiesen (letztere Substanz bei Kurzzeiteinnahme unterhalb 7 Tagen sogar nicht signifikannt), so dass, falls auf ein NSAR nicht verzichtet werden kann, laut dieser Studie Ibuprofen die Substanz mit dem günstigsten CV-Risiko- Profil darstellt. In einer Folgearbeit konnte die gleiche Gruppe 2012 zeigen, dass das Risiko unabhängig von der Zeit, die seit dem ersten Herzinfarkt und der anschließenden NSAR-Gabe lag, war [27]. Das würde zusammangefasst bedeuten, dass auch schon eine kurze (<7 Tage dauernde) NSAR Einnahme bei Risikopatienten mit vorhergegangenem Herzinfarkt, egal wie lange dieser zurückliegt, das Risiko für einen Reinfarkt erhöht. Allerdings sind diese Studien auch nicht unumstritten und haben nichts mit einer perioperativen Einnahme im engeren Sinne zu tun, so dass weitere Daten notwendig sind um hierzu endgültige Aussagen machen zu können. Die kurzfristige Einnahme von tnsaids oder COX-2 Hemmern kann darüber hinaus zu einer Destabilisierung des Blutdrucks führen [19]. Daher sollte bei Patienten, die unter einer antihypertensiven Therapie mit Beta-Blockern, ACE-Hemmern oder Schleifendiuretika stehen, auch auf eine nur kurzzeitige perioperative Einnahme dieser Substanzen im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie verzichtet werden. Kontraindikationen für tnsars und Coxibe: Im Rahmen einer Risiko-Nutzenabwägung sollten für die kurzund langfristige Anwendung von tnsaids und COX-2 Hemmern bis auf weiteres die gleichen Kontraindikationen gelten: Akute und chronische Niereninsuffizienz (Krea Clearance < 30 ml/min) Volumenmangel/Schock Nicht eingestellte arterielle Hypertonie Herzinfarkt in der Anamnese Dekompensierte Herzinsuffizienz(NYHA III-IV) Andere kardio-vaskuläre Erkrankungen (relative KI) Schwangerschaft und Stillzeit Jugendliche < 16 Jahre (rel. KI), Alter > 65 Jahre Spezielle Kontraindikationen für tnsars Ulzera im Magen-Darm-Trakt/Anamnese chronischer Magen-Darm-Beschwerden Asthma Bronchiale Spezielle Kontraindikationen für Coxibe Aktives peptisches Ulkus oder akute gastrointestinale Blutung Cave: für Ibuprofen bei gleichzeitiger ASS 100 Gabe Beispiele (Präparate und Dosierungen) für NOPAs Präparate für die i.v. Applikation: Paracetamol (Perfalgan ): Dosierung (Erwachsene): 4 x 1 g i.v./d; Kinder ab 1 Jahr (10-50 kgkg) 15 mg/kg pro Anwendung alle 6 Stunden (max. 60 mg/kg/d) Neugeborene bis 1 Jahr (<10 kgkg): 7,5 mg/kgkg pro Anwendung alle 6 Stunden (max. 30 mg/kg/d) Parecoxib (Dynastat ) Dosierung: 40 mg i.v. alle 12 Stunden (Max. 80 mg/tag) Metamiziol (Novalgin ) Dosierung: mg i.v. pro Anwendung alle (4-) 6 Stunden Präparate für die orale bzw. rektale Applikation: Paracetamol (z.b. Ben-u-ron ) Dosierung: 4 x mg p.o. oder supp. Kinder initial 40 mg/kg supp., anschließend mg/kg alle 6 h, Frühgeborene und Säuglinge < 3 Monate: max. 60 mg/kg/d Diclofenac (z.b. Voltaren ) Dosierung: mg p.o. oder supp., max. 3 x 50 mg/d Kinder: 1-2 mg/kg p.o. initial, dann 3 x 1 mg/kg, max. 3 mg/kg/d nach dem 1.LJ. Ibuprofen (z.b. Dolorminsirup ) für Kinder Dosierung: mg/kg, max. 60 mg/kg/d (max 4 x 15 mg/ kg/d) 125

6 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Metamiziol (Novalgin ) Dosierung: mg oral pro Anwendung alle (4) - 6 Stunden Etoricoxib (Arcoxia ) Dosierung p.o. Einzeldosis 90 mg/d (einmalige Gabe pro Tag) Einsatz von Opioiden für die postoperative Schmerztherapie Das wichtigste Routinemedikament zur Behandlung starker postoperativer Schmerzen sind Opioide. Intravenöse Opioide Als Standardopioid zur intravenösen postoperativen Schmerztherapie wird in den meisten Kliniken in Deutschland Piritramid (Dipidolor ) (z.b. in einer Dosierung von 0,1-0,2 mg/kg i.v. im Aufwachraum) eingesetzt. Allerdings schwankt der individuelle Bedarf sehr, so dass die Dosis nach Bedarf titriert werden muss. Hierbei erfolgen Nachinjektionen bis zum Erreichen einer suffizienten analgetischen Wirkung. Nach der Applikation muss der Patient zum Ausschluss einer Atemdepression mindestenst min im AWR überwacht werden. Es spricht nichts dagegen, Morphin postoperativ in der gleichen Weise i.v. einzusetzten. Patienten, die bereits präoperativ mit Morphin eingestellt sind, sollten im Aufwachraum primär Morphin (initial 10 - (20) mg i.v, ggf. mehr) erhalten. Der Einsatz von Piritramid-oder Morphin i.v. als Kurzinfusion auf der peripheren Station ist insbesondere auf Grund der Gefahr von Atemdepressionen als nicht unbedenklich einzuschätzen und sollte, falls unvermeidbar, nur unter adäquater Über wachung stattfinden. Bei hohem Opioidbedarf kann die intravenöse Analgesie mit Opioiden nach größenen Operationen (wenn kein Regionalanalgesieverfahren zur Anwendung kommen kann) idealer Weise mit einer patientenkontrollierten intravenösen Analgesie (PCIA) mittels Schmerzpumpe weitergeführt werden: PCIA Intravenös werden Opioide postoperativ idealer Weise über ein PCIA-System ( Schmerzpumpe ) zugeführt. Zur Steigerung der Mobilität handelt es sich hierbei in der Regel um handliche Systeme, die batteriebetrieben in speziellen Taschen von den Patienten über der Schulter getragen werden können. Die Applikation erfolgt wegen der sicheren Resorption intravenös, wobei zur Reduktion des Kumulationsrisikos ausschließlich intermittierende Bolusgaben (keine kontinuierliche Infusion!) appliziert werden. Zur Kontrolle von Nebenwirkungen und technischen Problemen sollte die Therapieanpassung und Therapiekontrolle unter Aufsicht eines postoperativen Schmerztherapiedienstes erfolgen. Die erforderliche Dosis wird ausgehend von einer Basiseinstellung der Infusionssysteme den jeweiligen Bedürfnissen der Patienten angepasst und eine tägliche, idealerweise 2 malige Kontrolle von Nebenwirkungen und Risikoprävention wird durch einen solchen Dienst durchgeführt. Allerdings ersetzt dieser Akutschmerzdienst nicht die Überwachung des Patienten durch das Pflegepersonal auf den Stationen; hierzu sind neue Empfehlungen der ASA herausgegeben, die beachtet werden sollten. Indikationen für PCIA: Eine PCIA ist bei folgenden Patienten indiziert: Patienten mit ausgedehnten Operationen im Kopf-/Halsbereich oder an der oberen Extremität (HNO, MKG, Orthopädie, Neurochirurgie) Patienten mit einer Kontraindikation für eine PCEA oder bei denen eine Katheteranlage misslungen ist. Patienten, bei denen mit Therapieverfahren, die auf Regelpflegestationen zur Verfügung stehen, keine ausreichende Analgesie erreicht wird. Kontraindikation für PCIA Mangelnde intellektuelle Fähigkeit, ein PCIA-System zu bedienen (z.b. verwirrter Patient, Kleinkind) nicht kooperativer/sedierter Patient Akute hepatische Porphyrie Allergie gegen Opioide Respiratorische Insuffizienz Vorbestehende Suchterkrankung (individuelle Entscheidung, gute Überwachung und Betreuung). Bei Kindern sollte die Pumpe durch das Kind und nicht durch die Eltern bedient werden, um Überdosierungen zu vermeiden; hierbei sollten bestimmte Besonderheiten beachtet werden. Therapiedauer Die Therapiezeiträume entsprechen denen der PCEA. Patienten nach Operationen im Hals-/Kopf-Bereich benötigen im Allgemeinen für 2 Tage postoperativ eine PCIA. Herstellung von Lösungen Für die PCIA werden besipielsweise 100 ml einer Lösung mit 2 mg Piritramid/ml oder 2 mg Morphin/ml hergestellt: 73,3 ml NaCl 0,9% + 26,7 ml Piritramid (2 ml = 15 mg), entspricht 200 mg 90 ml NaCl 0,9% + 10 ml Morphin (1ml = 20 mg), entspricht 200 mg Dosierung Die PCIA wird ausschließlich in Form Patienten-kontrollierter Bolusgaben ohne kontinuierliche Infusion eingesetzt. Die erforderliche Dosis wird ausgehend von einer Basiseinstellung der Infusionssysteme den jeweiligen Bedürfnissen der Patienten angepasst. Die meisten Patienten sind aber mit der o.g. Einstellung gut abgedeckt und ein Therapieversagen sollte zuerst daran denken lassen, dass der Patient das Verfahren nicht verstanden hat bevor man die Bolusdosis erhöht. Bevor ein Patienten-kontrolliertes intravenöses Analgesieverfahren begonnen wird, müssen die Patienten zunächst ausreichend wach sein. Um eine initiale effiziente Analgesie zu erreichen, erfolgt diese postoperativ im AWR i.v. durch den zuständigen Arzt. Die Pumpe wird erst nach initialer erfolgreicher Aufsättigung im AWR angeschlossen (Tab. 1). 126

7 Tabelle 1 PCIA mit Dipidolor 2mg/ml oder Morphin 2mg/ml. Patienengruppe Bolus Sperrzeit Erwachsener 1 ml 10 Minuten Kind >50 kg 1 ml 10 Minuten Kind kg 0,5-1,0 ml 20 Minuten Kind < 30 kg 0,03-0,05 mg/kg 20 Minuten Es wird zusätzlich eine Höchstdosis von 4 Bolusgaben/Stunde festgelegt, indem das Dosislimit auf 4,1 ml/stunde festgelegt wird. Der kontinuierliche Modus wird ausgeschaltet. Die Einlaufzeit (PCA-Rate) beträgt 2 min, bei Kindern sollte die Einlaufzeit auf mehrere Minuten verlängert werden, um Nebenwirkungen zu minimieren. PCIA-Katheter werden mit einem Y-Stück direkt an einen ZVK oder eine periphere Venenverweilkanüle angeschlossen. Dabei darf kein Dreiwegehahn dazwischen geschaltet sein. Eine Infusion mit einem Rückschlagventil sollte parallel laufen, um Überdosierungen zu verhindern. Um hohe Speichervolumina bei abgeknickten Leitungen zu vermeiden, werden nur Druckleitungen und nicht normale Verlängerungen verwendet. Orales Analgesiekonzept mit einem retardiertem plus einem nicht-retardierten Opioid Eine Möglichkeit, Patienten mit zu erwartenden mittelstarken Schmerzen nach Operationen effektiv zu therapieren stellt die orale Gabe von retardierten Opioiden dar, idealer Weise im Rahmen eines algorithmischen Behandlungskonzeptes [3, 27]. Grundlage dieses Konzeptes ist die planmäßige Verabreichung einer Basisanalgesie, bestehend aus einem retardierten Opioid und einem Nicht-Opioid-Analgetikum [3, 27]. Aufgrund der günstigen pharmakologischen Eigenschaften setzen wir als Basisopioid das retardierte Oxycodonhydrochlorid ein [28-30]. Zur Prophylaxe potentieller obstipierender Effekte verwenden wir heute das mit Naloxon kombinierte Oxycodon (Targin ): Im Rahmen eines derartigen Algorithmus (siehe Abb. 2A) ist besonders wichtig die Möglichkeit des Patienten, bei Bedarf ein schnell wirksames Analgetikum anzufordern, ohne dass jedes Mal wieder ein Arzt hinzugezogen werden muss [3, 27]. Dies ermöglicht eine effektive Analgesie; die Basisanalgesie (retardiertes Opioid) muss (und sollte) dabei nicht hoch sein, so dass immer der Bedarf eines Patienten (durch Anforderung des nicht-retardierten Opioids) sichtbar ist. Für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (GFR<30ml/min) haben wir seit ca. 1 Jahr eine leicht adaptierte Version des Targin-Schemas etabliert. Die Substanz (Hydromorphonhydrochlorid, siehe Abb. 2B), die hier zum Einsatz kommt, hat im Vergleich zu anderen Opioiden den Vorteil, dass keine aktiven Metabolite gebildet werden. Deswegen kann es wahrscheinlich am ehesten bei Patienten mit Nierenfunktionseinschränkunggegeben werden; Daten hierzu gibt es allerdings nur wenig. Ein derartiger Therapiealgorithmus stellt eine effektive Maßnahme für die Therapie mittelstarker Schmerzen nach Operationen dar. Vorraussetzungen für die erfolgreiche Durchführung eines solchen Algorithmus sind neben organisatorischen und logistischen Dingen (siehe auch [3, 27]) auch regelmäßige Schulungen des gesamten Personals. Dieser anfangs etwas zeitaufwendige Einsatz ist aber lohnenswert, wenn man bedenkt, dass eine Vielzahl postoperativer Patienten, die bisher analgetisch unterversorgt waren [1], nun effektiv therapiert werden können. Dies erhöht nicht nur die Zufriedenheit der Patienten sondern auf längere Sicht auch die des Personals. Patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA) Indikationen Eine PCEA bietet sich für Patienten mit größeren abdominellen oder thorakalen Eingriffen an; in den meisten Fällen kommt hier eine thorakale PDA zum Einsatz. Darüber hinaus könnten auch Patientinnen nach einer Sectio in lumbaler Periduralanästhesie erhalten. Die Indikationen für eine lumbale PDA sollten, was den operativen Einsatz betrifft, allerdings ausgesprochen restriktiv gestellt werden, da das Risiko eines epiduralen Hämatoms (ausgenommen Gebirtshilfe) bei lumbaler Punktion höher ist als viele Jahre angenommen. Potentieller Nutzen und potentielles Risiko der Maßnahme sind in jedem Einzelfall sorgfältig abzuwägen und mit dem Patienten zu erörtern, die Aufklärung muss den Hinweis auf das Risiko einer Querschnittslähmung enthalten (siehe oben). Vorteile einer (thorakalen) PCEA gegenüber einer PCIA sind: bessere Analgesie unter Belastungsbedingungen (Husten, Mobilisation) geringere Sedierung bessere Erholung der Lungenfunktion geringere kardiovaskuläre Aktivierung Reduktion der postoperativen Hyperkoagulabilität Verbesserung der gastrointestinalen Durchblutungsverhältnisse und der gastrointestinaler Motilität ggf. vermindertes Risiko eines Tumorrezidivs/Metastasierung Kontraindikationen Ablehnung durch den Patienten bzw. durch die Eltern bei Kindern aktuelle Blutungen angeborene oder erworbene Koagulopathien erhöhtes Risiko eines epiduralen Hämatoms Gerinnungshemmende Medikamente (siehe unten) Unkorrigierte Hypovolämie (z.b. Schock) Bakteriämie (relative Kontraindikation) Infektionen oder Tumore im Punktionsgebiet Allergie gegen Lokalanästhetika Hirndruck Akuter Diskusprolaps Punktionshöhe Für den Erfolg einer perioperativen Epiduralanalgesie (EA) per se ist die Punktionshöhe der EA von großer Bedeutung (Empfehlungen siehe Tabelle 2). Dies reduziert den für eine gute 127

8 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Abbildung 2A Targin -Schema Basisanalgesie/Tag: Targin 10/5 mg oder 20/10 mg um 8.00 h und h + ggf. Nicht-Opioid-Analgetikum Mäßiger/Starker Schmerz NRS 4 * Ja Nein Gabe von Oxygesic akut 5 mg p.o. (maximal alle 4 h) Weiterhin Schmerz NRS 4 * und > 4 x 5 mg Oxygesic akut /Tag Ja Nein Targin weiter bis mind. 2. post OP-Tag Targin absetzen (ggf. reduzieren) ab. 3. post OP-Tag Targin -Dosis um 10 mg pro Gabe erhöhen max. 80 mg Targin /Tag (2 x 40 mg) ** Akutschmerzdienst anfunken, falls: Targin Bedarf >80 mg/tag oder 1 h nach Oxygesic akut 5 mg weiterhin NRS > 4 Wichtig: Nach jeder Opioidgabe müssen Wirkung und Nebenwirkungen erhoben und dokumentiert werden. * Die Ursache bestehender oder ansteigender postoperativer Schmerzen sollte durch den behandelnden chirurgischen Kollegen untersucht werden. DD: Wundschmerz, enge Verbände, Infektionen, Blutungen/Hämatom, schlechte Lagerung, Kompartment, volle Blase, Illeus etc. ** Erfolg oder Misserfolg der veränderten Basisanalgesie müssen überprüft werden. Akute Schmerztherapie: Prof. Dr. Pogatzki-Zahn Universitätsklinikum Münster, gültig bis 4/2013 Beispiel der am UKM zum Einsatz kommenden Behandlungsschemata mit retardierten Opioiden. A. Behandlungsschema mit retardiertem Oxycodon plus Naloxon (Targin ) und der nicht-retardierten (Rescue-) Oxycodon-Form (Oxygesic akut ). Abbildung 2B siehe Seite 9. Tabelle 2 Empfohlene Punktionshöhen der EA: Operativer Eingriff Punktionshöhe Thorakotomie/Thorakoskopie Th 5-8 Rippenserienfraktur, Thoraxtrauma Abhängig vom betroffenen Dermatom Ösophagusresektion Th 7-8 Oberbaucheingriffe (z.b. Gastrektomie) Th 7-9 Pankreas OP Th 8-9 Abd. Aortenaneurysma, Y-Prothese Th 10 Ausgedehnte Laparotomie Th 9-11 Kolonoperation Th 9-11 Tiefe anteriore Rektumresektion, Prostatektomie Hüftendoprothese (Prothesenwechsel) Th L 2-4 Os/Us-Amputationen, L 3-5 Sectio caesarea L 3-5 Analgesie benötigten Substanzbedarf und grenzt die Analgesieausdehnung auf das Operationsgebiet ein (segmentale Analgesie), so dass die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen stark vermindert werden kann. Eine vermehrte Inzidenz von Nebenwirkungen durch ungenaue Katheterplazierung (z.b. Punktion im lumbalen Bereich bei abdominellen oder sogar thorakalen Eingriffen) führt häufig in der Praxis dazu, dass die Infusionsrate reduziert und dadurch die Analgesiequalität unzureichend wird [19, 31, 32]. Die postoperative Austestung der epiduralen LA- Blockade kann durch eine veränderte Wahrnehmung von Kälteempfindung ausgetestet (z.b. Besprühen der Haut mit einem alkoholischen Hautantiseptikum) und in Form der Dermatomausbreitung dokumentiert werden. Antithrombotische Therapie Für die Anlage oder Entfernung von Periduralkathetern ist eine Therapie mit Antithrombotika oder Thrombozytenaggregationshemmern ggf. zu unterbrechen. Zeitintervalle und Laborkontrollen sind in Tabelle 3 aufgeführt. 128

9 Abbildung 2B Palladon -Schema Basisanalgesie/Tag: Palladon retard 4 mg um 8.00 h und h + ggf. Nicht-Opioid-Analgetikum Mäßiger/Starker Schmerz NRS 4 * Ja Nein Gabe von Palladon 1,3 mg p.o. (maximal alle 2-3 h) Weiterhin Schmerz NRS 4 * und > 3 x 1,3 mg Palladon /Tag Ja Nein Palladon retard weiter bis mind. 2. post OP-Tag Palladon retard absetzen (ggf. reduzieren) ab. 3. post OP-Tag Palladon retard-dosis um 4 mg pro Gabe erhöhen ** Akutschmerzdienst anfunken, falls: Palladon retard-bedarf >16 mg/tag oder 1 h nach Palladon 1,3 mg weiterhin NRS > 4 Wichtig: Nach jeder Opioidgabe müssen Wirkung und Nebenwirkungen erhoben und dokumentiert werden. * Die Ursache bestehender oder ansteigender postoperativer Schmerzen sollte durch den behandelnden chirurgischen Kollegen untersucht werden. DD: Wundschmerz, enge Verbände, Infektionen, Blutungen/Hämatom, schlechte Lagerung, Kompartment, volle Blase, Illeus etc. ** Erfolg oder Misserfolg der veränderten Basisanalgesie müssen überprüft werden. Akute Schmerztherapie: Prof. Dr. Pogatzki-Zahn Universitätsklinikum Münster, gültig bis 4/2013 Beispiel der am UKM zum Einsatz kommenden Behandlungsschemata mit retardierten Opioiden. B. Behandlungsschema mit retardiertem Hydromorphinhydrochlorid (Palladon ret. ) und der nicht-retardierten (Rescue-) Form (Palladon ). Die Kombination verschiedener Antithrombotika mit Thrombozytenaggregationshemmern erhöht das Blutungsrisiko und sollte unterbleiben (ASS 100 Gabe siehe unten). Bei niedermolekularen Heparinen in therapeutischer Dosierung oder bei zweimal täglicher Gabe ist eine rückenmarksnahe Punktion kontraindiziert. In dieser Dosierung muss vor einer Katheteranlage oder -entfernung mindestens 24 Stunden gewartet werden. Bei Gabe niedermolekularer Heparine in prophylaktischer Dosierung (Enoxaparin ) solle unbedingt auf die Nierenfunktion geachtet werden. Da Enoxaparin vollständig renal eliminiert wird, müssen bei mäßig eingeschränkter Nierenfunktion (Krea.-Clearance ml/min.) und stark eingeschränkter Nierenfunktion (Krea.-Clearance <30 ml/min.) Dosisanpassungen vorgenommen werden, um eine Akkumulation zu verhindern bzw das Zeitintervall zur Entfernung des PD-Katheters verlängert werden. Dies gilt insbesondere auch dann, wenn abweichend vom allgemeinen Schema eine Prophylaxe bei Hochrisikopatienten für thromboembolische Komplikationen (z.b. Polytramatisierte Patienten) angewandt wird. Wird z.b: Enoxaparin bei Hochrisikoatienten regelmäßig in einer Dosierung von 2 x 60 mg (bei eingeschränkter Nierenfunktion ggf niedriger dosiert) verabreicht, sollte das Zeitintervall zwischen letzter Medikamentengabe und Punktion/Katheterentfernung bei rückenmarknaher Anästhesie mindestens 24 h betragen, bei egfr <50ml/Min. entsprechend länger. Ggf. kann auch der Anti-Xa Spiegel bestimmt werden. Bei Patienten, die ASS 100 mg erhalten haben, kann eine Periduralanästhesie durchgeführt werden, solange keine weiten gerinnungshemmenden Sustanzen eingenommen werden. Niedermolekulare Heparine, die zusätzlich zu ASS 100 mg verabreicht werden, müssen mindestens h vor Punktion bzw, vor Entfernung des Katheters abgestzt werden. Bei Clopidogrel (Plavix, Iscover ) sollten mindestens 7 Tage zwischen rückenmarksnaher Punktion und Medikamenteneinnahme vergangen sein. Die Bestimmung der Blutungszeit entfällt. Gerinnungsparameter beim Durchführen von Regionalanästhesien Quick > 60% INR < 1,4 bei Kumarintherapie appt = 36 sec (Achtung: Normalwert des UKM) bis maximal 40 sec Thrombozyten > /µl 129

10 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Tabelle 3 Empfohlene Zeitintervalle vor und nach rückenmarksnaher Punktion bzw. Katheterentfernung. Unfraktionierte Heparine (Prophylaxe, IE/d) Unfraktionierte Heparine Therapie) Niedermolekulare Heparine (Prophylaxe) Niedermolekulare Heparine (Therapie) Fondaparinux (Prophylaxe, 2,5 mg/d) Vor Punktion / Katheterentfernung nach Punktion / Katheterentfernung Laborkontrolle 4 h 1 h Thrombozyten bei Therapie > 5 Tagen 4-6 h 1 h (keine i.v. Bolusgabe) aptt, (ACT), Thrombozyten 12 h 2-4 h Thrombozyten bei Therapie > 5 Tagen 24 h 2-4 h Thrombozyten (anti-xa) h 6-12 h (anti-xa) Vitamin-K-Antagonisten INR < 1,4 nach Katheterentfernung INR Hirudine (Lepirudin, Desirudin) 8-10 h 2-4 h apitt, ECT Argatroban*** 4 h 2 h apitt, ECT, ACT Acetylsalicylsäure (100 mg)*** keine keine Clopidogrel 7 Tage nach Katheterentfernung Ticlopidin 10 Tage nach Katheterentfernung NSAR keine keine * alle Zeitangaben beziehen sich auf Patienten mit einer normalen Nierenfunktion ** prophylaktische Dosierungen für NMH bei Hochrisikopatienten sind in Tabelle 2 aufgeführt *** verlängertes Zeitintervall bei Leberinsuffizienz **** NMH einmalig pausieren, kein NMH h vor der Punktion oder der geplanten Katheterentfernung. Oberhalb bzw. unterhalb dieser Werte erfolgt eine Punktion bzw. eine Katheterentfernung nur nach individueller Nutzen- Risiko-Analyse. Epidurale Substanzapplikation Die am häufigsten verwendeten Lokalanästhetika zur perioperativen EA sind Bupivacain und Ropivacain. Der Einsatz von Ropivacain ist besonders bei Säuglingen und kleineren Kindern zu erwägen, da für Ropivacain eine größere toxische Sicherheitsgrenze besteht. Ansonsten ist auch die Gabe von Bupivacain perioperativ als sicher und effektiv zu bewerten. Die alleinige Gabe eines LA epidural wird allerdings nur selten praktiziert (z.b. bei Kontraindikationen für eine Opioidgabe), da die Inzidenz von Nebenwirkungen (z.b. Motorblockaden und Hypotonien) bei analgetisch ausreichenden Konzentrationen oft zu hoch ist [33, 36]. Verbessert werden kann die Wirkung einer mit einem LA geführten Epiduralanalgesie durch die Kombination mit einem (niedrig konzentrierten) Opioid. Die Kombination eines Opioids mit einem LA ist deshalb von Vorteil, da aufgrund eines synergistisch-analgetischen Effektes eine Reduktion der Einzelsubstanzen möglich wird und bei guter Analgesie substanzspezifische Nebenwirkungen gesenkt werden können. In Deutschland sind für die epidurale Applikation zugelassene Opioide das Sufentanil und Morphin. Die beiden Substanzen unterschieden sich vor allem durch ihre physiko-chemischen Eigenschaften. Das dritte, häufig zum Einsatz kommende aber nicht in Deutschland zugelassene Opioid zur epiduralen Anwendung ist Fentanyl. Die Gabe eines epiduralen Opioids kann alleine (also ohne zusätzliches Lokalananästhetikum) zur post-operativen Schmerztherapie nicht empfohlen werden. Die Nebenwirkungsrate und die Gefahr schwerwiegender Komplikationen sind bei alleiniger Gabe eines Opioides zu hoch. Darüber hinaus fehlen alle protektiven Effekte einer Lokalanästhetikablockade mit Hemmung der perioperativ überschießenden Sympathikusaktivierung. Eine zusätzliche systemische Opioidgabe muss bei allen Patienten, die epidural Opioide bekommen, unbedingt unterbleiben, da sonst das Risiko schwerer Komplikationen deutlich zunimmt. Morphin Morphin ist ein hydrophiles Opioid, das sehr langsam durch Lipidmembranen wie die Dura diffundiert, sich aber im Liquor aufgrund der geringen Clearance sehr lange aufhält. Auf diesem Weg können größere Mengen von Morphin zu bestimmten Hirnarealen gelangen und damit zu zentralen Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen oder zu einer späten Atemdepression führen (2-12 Stunden nach epiduraler Morphinapplikation). Dieses Risiko ist insofern nicht zu unterschätzen, als dass diese verspätete Atemdepression zu einem Zeitpunkt stattfinden könnte, bei dem der Patient aus dem Aufwachraum bereits auf die Normalstation verlegt wurde und dort nicht mehr unter kontinuierlicher Monitorkontrolle steht. 130

11 Das lipophile Sufentanil diffundiert im Gegensatz zu hydrophilen Opioiden sehr schnell durch die Dura in den Liquor. Aufgrund der schnellen Aufnahme in das Rückenmark und der damit verbundenen hohe Clearance aus dem Liquor kommt es sowohl nach epiduraler Bolusgabe als auch während kontinuierlicher Katheterepiduralanalgesie zu einer eher segmental begrenzten Wirkung des Sufentanils. Dies limitiert die rostrale Migration des Sufentanils und die Gefahr später Atemdepressionen ist geringer im Vergleich zum Morphin. Allerdings erreicht durch seine Affinität zu fettreichem Gewebe nur relativ wenig Sufentanil die graue Substanz im Rückenmark, so dass eine Dosisreduktion (epidural versus intravenös) nicht so ausgeprägt möglich ist wie bei Morphin. Hinzu kommt, dass Sufentanil relativ schnell in die Blutgefäße gelangt; so konnten nach epiduraler Applikation von Sufentanil analgetisch wirksame Plasmaspiegel gemessen werden, die während einer kontinuierlichen Gabe bis zum 2. postop. Tag ansteigen können. Danach finden bei gleich bleibender epiduraler Basisinfusion aufgrund einer relativ schnellen Plasmaclearance keine weiteren Anstiege der systemischen Sufentanilspiegel statt. Allerdings darf das Risiko einer durch systemisch resorbiertes Sufentanil ausgelösten Atemdepression nicht außer Acht gelassen werden; so trat z.b. bei 3 von 641 Patienten mit einer epiduralen Sufentanilgabe (1 µg/ml) eine Atemdepression auf [37]. Da bei einer epiduralen Sufentanil-Applikation von 1 µg/ml höhere Plasmaspiegel und mehr Nebenwirkungen von Sufentanil nachgewiesen wurden als bei 0,75 µg/ml, der analgetische Effekt aber vergleichbar war, sollte die Dosierung von 0,75 µg/ml Sufentanil bevorzugt zur epiduralen Analgesie in Kombination mit einem Lokalanästhetikum angewendet werden. Insgesamt ist das Risiko für das Auftreten einer klinisch relevanten Atemdepression bei Anwendung von Sufentanil sehr gering [38]. Für Morphin sind Zusätze von 0,05-0,1 mg/ ml beschrieben; allerdings ist die Titration schwieriger als bei lipophileren Substanzen [39]. Geeignete Konzentrationen von Fentanyl werden zwischen 4-5 µg/ml als ideal angesehen [39]. Die PCEA wird an unserer Klinik (Universitätsklinikum Münster) bei allen erwachsenen Patienten unter 70 Jahren mit einem Gemisch aus 0,75 µg/ml Sufentanil und Bupivacain 0,175 % oder Ropivacain 0,2 % durchgeführt. Lösungen mit Bupivacain werden bei Oberbauch- oder Thoraxeingriffen verwendet. Bei Operationen an der unteren Extremität oder im unteren Abdomen (Kolon, Prostata, gynäkologische Eingriffe) wird Ropivacain gewählt. Aufgrund des erhöhten Risikos von Atemdepressionen wird bei Patienten über 70 Jahren und bei Kindern mit einem Körpergewicht < 30 kg kein Sufentanil verwendet. Bei Patienten mit einer bereits präoperativ bestehenden chronischen Opioidtherapie wird diese perioperativ fortgesetzt. Ist eine PCEA geplant, so wird die PCEA bei diesen Patienten mit einem alleinigen Lokalanästhetikum durchgeführt und die bestehende Opioidmedikation unverändert fortgeführt. Tabelle 4 Basiseinstellung der Infusionssysteme* für die Patienten-kontrollierte Epiduralanalgesie bei Erwachsenen und Kindern. Patientengruppe kontinuierl. Rate Bolus Sperrzeit Erwachsener** 5 ml / Stunde 2 ml 20 Minuten Kind, Gewicht > 50 kg** Kind, Gewicht kg** Kind, Gewicht < 30 kg* 5 ml / Stunde 2 ml 20 Minuten 3-5 ml / Stunde 2 ml 20 Minuten 0,2-3 ml / Stunde 0,5-2 ml Minuten * die Infusionslösung enthält Bupivacain 0,175% oder Ropivacain 0,2 % ** bei Erwachsenen unter 70 Jahren und Kindern mit einem Gewicht > 30 kg wird 0,75 μg Sufentanil/ml zugesetzt) *** Kinder unter 5 Jahren können keine Bolusgaben abrufen. Die empfohlenen Höchstdosierungen der Lokalanästhetika bei kontinuierlicher Applikation liegen im Kindesalter (< 12 Jahren) bei 0,4 mg/kg/h für Bupivacain, bzw. bei 0,4 mg/kg/h für Ropivacain. Die empirisch ermittelte Wirkdosis liegt für beide Substanzen bei 0,2-0,25 mg/kg/h und sollte insbesondere für Bupivacain nur in Ausnahmefällen überschritten werden. Es gilt im Allgemeinen, dass kleinere Kinder niedrigere Gesamtmengen tolerieren als ältere Kinder. Besondere Vorsicht ist bei Säuglingen unter einem Lebensalter von sechs Monaten geboten, da hier aufgrund der Plasmaschwankungen des Alpha1-sauren Glykoproteins und verminderter Plasmaclearance innerhalb weniger Stunden toxische Lokalanästhetikaspiegel erreicht werden können. Nebenwirkungen einer patientenkontrollierten EA Inzidenz und Vorgehen Motorische Blockaden Motorische Blockaden der unteren Extremität treten vor allem bei lumbaler EA auf. Zur Bestimmung ihrer Ausdehnung eignen sich graduelle Einstufungen wie z.b. der Bromage Score oder der Kraftgrad nach Janda (siehe Box 1). Letzterer ist u.a. deshalb besonders geeignet, da er auch an den oberen Extremitäten angewendet werden kann. Da für eine frühe und gute postoperative Mobilisierung eine motorische Blockade der unteren Extremitäten äußerst unerwünscht ist, sollte versucht werden, diese so gering wie möglich zu halten. Tritt sie trotzdem auf, sollte als erstes die Basisrate reduziert werden. Ist dies aufgrund einer sonst mangelhaften Analgesiequalität nicht möglich, muss zumindest die Ausdehnung der Blockade immer sehr genau dokumentiert werden und ggf. intermittierend (z.b. täglich) eine Kontrolle ihrer Rückläufigkeit durch kurzzeitiges Stoppen der Basisinfusion durchgeführt werden. Bei rascher plötzlicher Zunahme der motorischen Blockade und ggf. hinzukommenden neurologischen Symptomen muss sofort an ein epidurales Hämatom oder eine spinale Kathetermigration gedacht und unverzüglich diagnostische sowie ggf. therapeutische Massnahmen ergriffen werden. 131