ESC POCKET GUIDELINES

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1 ES POKET GUDELNES Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung e.v. German ardiac Society Myokardrevaskularisation Mehr nfos unter:

2 Herausgegeben von Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung e.v. Kommentar Siehe auch: F.-J. Neumann et al.: Kommentar zu den gemeinsamen Guidelines on Myocardial Revascularisation der European Society of ardiology (ES) und der European ssociation of ardio-thoracic Surgery (ETS) Kardiologe 2012:6:

3 Präambel Diese Pocket-Leitlinie ist eine von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung (DGK), übernommene Stellungnahme der European Society of ardiology (ES) und der European ssociation of ardio-thoracic Surgery (ETS), die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergibt und Ärzten die Entscheidungsfindung zum Wohle ihrer Patienten erleichtern soll. Die Leitlinie ersetzt nicht die ärztliche Evaluation des individuellen Patienten und die npassung der Diagnostik und Therapie an dessen spezifische Situation. Die Erstellung dieser Leitlinie ist durch eine systematische ufarbeitung und Zusammenstellung der besten verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz gekennzeichnet. Das vorgeschlagene Vorgehen ergibt sich aus der wissenschaftlichen Evidenz, wobei randomisierte, kontrollierte Studien bevorzugt werden. Der Zusammenhang zwischen der jeweiligen Empfehlung und dem zugehörigen Evidenz ist gekennzeichnet. Empfehlungse Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass eine Therapieform oder eine diagnostische Maßnahme effektiv, nützlich oder heilsam ist. Widersprüchliche Evidenz und/oder unterschiedliche Meinungen über den Nutzen/Effektivität einer Therapieform oder einer diagnostischen Maßnahme. a Evidenzen/Meinungen favorisieren den Nutzen bzw. die Effektivität einer Maßnahme. b Nutzen/Effektivität einer Maßnahme ist weniger gut durch Evidenzen/Meinungen belegt. Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass eine Therapieform oder eine diagnostische Maßnahme nicht effektiv, nicht nützlich oder nicht heilsam ist und im Einzelfall schädlich sein kann. Evidenze Daten aus mehreren, randomisierten klinischen Studien oder Meta-nalysen. Daten aus einer randomisierten Studie oder mehreren großen nicht randomisierten Studien. Konsensusmeinung von Experten und/oder kleinen Studien, retrospektiven Studien oder Registern.

4 2 ES/ETS/DGK Pocket-Leitlinien: Myokardrevaskularisation* Gemeinsame Task-Force Myocardial Revascularisation der European Society of ardiology (ES) und der European ssociation of ardio-thoracic Surgery (ETS) Entwickelt mit einem besonderen eitrag der European ssociation for Percutaneous ardiovascular nterventions (EP) Vorsitzende: William Wijns ardiovascular enter OLV Ziekenhuis Moorselbaan alst, elgien Telefon: Telefax: Philippe Kolh ardiovascular Surgery Department University Hospital (HU, ULg) Liege Sart Tilman Liège, elgien Telefon: Telefax: philippe.kolh@chu.ulg.ac.be Mitglieder der Task-Force: Nicolas Danchin, Paris, Frankreich; arlo Di Mario, London, Vereinigtes Königreich; Volkmar Falk, Zürich, Schweiz; Thierry Folliguet, Paris, Frankreich; Scot Garg, Rotterdam, Niederlande; Kurt Huber, Wien, Österreich; Stefan James, Uppsala, Schweden; Juhani Knuuti, Turku, Finnland; Jose Lopez-Sendon, Madrid, Spanien; Jean Marco, Toulouse, Frankreich; Lorenzo Menicanti, San Donato, talien; Miodrag Ostojic, el, Serbien; Massimo F. Piepoli, Piacenza, talien; harles Pirlet, Liège, elgien; Jose L. Pomar, arcelona, Spanien; Nicolaus Reifart, ad Soden, Deutschland; Flavio L. Ribichini, Verona, talien; Martin J. Schalij, Leiden, Niederlande; Paul Sergeant, Leuven, elgien; Patrick W. Serruys, Rotterdam, Niederlande; Sigmund Silber, München, Deutschland; Miguel Sousa Uva, Lissabon, Portugal; David Taggart, Oxford, Vereinigtes Königreich. ndere ES-Organe, die an der Entwicklung dieses Dokuments mitgewirkt haben: Gesellschaften: Heart Failure ssociation (HF), European ssociation for ardiovascular Prevention & Rehabilitation (EPR), European Heart Rhythm ssociation (EHR), European ssociation of Echocardiography (EE). rbeitsgruppen: cute ardiac are, ardiovascular Surgery, Thrombosis, ardiovascular Pharmacology and Drug Therapy. Räte: ardiovascular maging, ardiology Practice. Übersetzung autorisiert von: Franz-Josef Neumann, ad Krozingen (federführend); Jochen remer, Kiel; Volkmar Falk, Zürich; Nicolaus Reifart, ad Soden; Sigmund Silber, München; Matthias Thielmann, Essen * daptiert von den gemeinsamen ES-/ETS-Leitlinien zur Myokardrevaskularisation (European Heart Journal 2010 doi: /eurheartj/ehq277 und European Journal of ardio-thoracic Surgery 2010 doi: /j.ejcts oxfordjournals.org/content/38/supplement_1/s1.long)

5 nhalt kronyme und bkürzungen 4 1. Einleitung 5 2 Scoringsysteme und Risikostratifizierung, edeutung der Komorbidität 6 3. Entscheidungsfindung und Patientenaufklärung Patientenaufklärung nterdisziplinäre Entscheidungsfindung (Herz-Team) Strategien für die präinterventionelle Diagnostik und ildgebung Revaskularisation bei stabiler koronarer Herzkrankheit 12 6 Revaskularisation bei akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung (NTSE-S) 14 7 Revaskularisation bei Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung (STEM) esondere Krankheitsbilder Diabetes Myokardrevaskularisation bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung Myokardrevaskularisation bei Patienten, die einen Klappenersatz benötigen egleitende Erkrankungen der hirnversorgenden rterien oder der peripheren rterien Myokardrevaskularisation bei chronischer Herzinsuffizienz Wechsel der Revaskularisationsstrategie rrhythmien bei Patienten mit ischämischer Herzerkrankung Prozedurale spekte der aortokoronaren ypassoperation Prozedurale spekte der perkutanen Koronarintervention ntithrombozytäre Pharmakotherapie Sekundärprävention Nachsorge 40 3

6 kronyme und bkürzungen -OP aortokoronare ypassoperation E ngiotensin-konvertierendes Enzym S akutes Koronarsyndrom F Vorhofflimmern HF akute Herzinsuffizienz KEF lter, Kreatinin, Ejektionsfraktion M akuter Myokardinfarkt aptt aktivierte partielle Thromboplastinzeit SS cetylsalicylsäure T rteria thoracica interna ivd biventrikuläres Herzunterstützungssystem M ody-mass-ndex MS unbeschichteter Metallstent TT ridging zur Transplantation S Stentimplantation der rteria carotis S anadian ardiovascular Society E Karotisendarterektomie HF chronische Herzinsuffizienz NE chronische Nierenerkrankung TO chronischer Totalverschluss VR chirurgische ventrikuläre Rekonstruktion DPT duale antithrombozytäre Therapie DES medikamentös beschichteter Stent EMO extrakorporaler Membranoxygenator EF Ejektionsfraktion EKG Elektrokardiogramm EMK erster medizinischer Kontakt FFR fraktionelle Flussreserve GE Gefäßerkrankung GFR glomeruläre Filtrationsrate GK Glukose, nsulin, Kalium GPb-a Glykoprotein b/a H Herzinsuffizienz P intraaortale allonpumpe OKM iso-osmolares Kontrastmittel VUS intravaskuläre ildgebung mittels Ultraschall KHK koronare Herzerkrankung KN LD LM LMWH LV LVD LVEF LVESV ME ME MDT MGE M MK MPS MRT NV NDR NOKM Kontrastmittel-induzierte Nephropathie Ramus interventricularis anterior Hauptstamm der linken Koronararterie niedermolekulares Heparin linker Ventrikel linksventrikuläres ssistdevice (Herzunterstützungssystem) linksventrikuläre Ejektionsfraktion linksventrikuläres endsystolisches Volumen schweres kardiales oder zerebrales Ereignis schweres kardiales Ereignis Multidetektor-omputertomographie Mehrgefäßerkrankung Myokardinfarkt Mitralklappeninsuffizienz myokardiale Perfusionsszintigraphie Magnetresonanztomographie Notarztversorgung National ardiovascular Data Registry niedrig-osmolares Kontrastmittel NSTE-S akutes Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung NYH New York Heart ssociation OMT optimale medikamentöse Therapie PVK periphere arterielle Verschlusskrankheit P perkutane Koronarintervention PET Positronen-Emissions-Tomographie R Rechte Koronararterie (rteria coronaria dextra) RT randomisierte kontrollierte Studie RX Ramus circumflexus STEM Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung STS Society of Thoracic Surgeons SVG Venenbypass T transitorische ischämische ttacke TVR Revaskularisation des Zielgefäßes UFH unfraktioniertes Heparin 4

7 1. Einleitung Seit nahezu einem halben Jahrhundert hat sich die Myokardrevaskularisation, sei es durch aortokoronare ypassoperation (-OP) oder durch perkutane Koronarintervention (P), als eine wesentliche Grundlage der ehandlung der koronaren Herzkrankheit (KHK) etabliert. Wenngleich beide nterventionen signifikante technologische Fortschritte erfahren haben, insbesondere die Verwendung von medikamentös beschichteten Stents, sog. drug eluting stents (DES), bei P oder von arteriellen ypasses bei koronarer ypassoperation, wird ihre Rolle in der ehandlung von Patienten mit stabiler KHK durch Fortschritte in der konservativen ehandlung angefochten. Diese konservative ehandlung wird im llgemeinen als optimale medikamentöse Therapie (OMT) bezeichnet und umfasst sowohl intensive Veränderungen des Lebensstils als auch die pharmakologische ehandlung. Darüber hinaus sollten die Unterschiede zwischen den beiden Revaskularisationsstrategien bedacht werden. eim chirurgischen Vorgehen werden ypassgefäße in der Mitte der Koronargefäße hinter den kritischen Läsionen platziert. Sie dienen als zusätzliche Quellen für die lutversorgung des Myokards und schützen vor den Folgen weiterer proximaler Stenosen. m Gegensatz dazu zielen Koronarstents darauf ab, den normalen lutfluss in den nativen epikardialen Gefäßen wiederherzustellen, ohne einen Schutz gegen neue Stenosen proximal des Stents zu gewährleisten. Überdies bringt die Myokardrevaskularisation die besten Ergebnisse, wenn sie auf die eseitigung der schämie abzielt. n akuten Situationen können kritische Koronarstenosen in der Regel mittels ngiographie einfach identifiziert werden, während bei Patienten mit stabiler ngina und Mehrgefäßerkrankung die den tifizierung der relevanten Stenosen eine kombinierte, anatomische und funktionelle Einschätzung erfordert. Zahlreiche Krankheitsbilder, stabil oder akut, können auf verschiedene Weise behandelt werden, einschließlich P oder chirurgischer Revaskularisation. Der Risikoverlauf und die Morbidität, die mit der ypassoperation oder mit der perkutanen Koronarintervention verbunden sind, sind jedoch individuell ebenso unterschiedlich zu bewerten wie die Erfolgsaussichten des einen oder anderen Verfahrens. Deshalb müssen Patienten und Ärzte den weniger invasiven Eingriff der perkutanen Koronarintervention gegenüber dem invasiveren chirurgischen Vorgehen im Einzelfall abwägen. 5

8 2. Scoringsysteme und Risikostratifizierung, edeutung der Komorbidität Eine Myokardrevaskularisation ist gerechtfertigt, wenn die erwarteten Vorteile im Sinne von Überleben oder anderer gesundheitsrelevanter Resultate (Symptome, funktioneller Status und/oder Lebensqualität) die zu erwartenden, negativen Konsequenzen des Eingriffs überwiegen. Für den einzelnen Patienten, der möglicherweise Komorbiditäten aufweist, die durch das gewählte Risikomodell nicht erfasst werden, kann kein Scoringsystem zur Risikoabschätzung die Ereignisse exakt vorhersagen. Darüber hinaus weisen alle Datenbanken, die benutzt wurden, um Risikomodelle zu entwickeln, Limitationen auf. Unterschiede in Definitionen und uswahl der Variablen können die Wertigkeit eines Scoringsystems zur Risikoabschätzung einschränken, wenn dieses auf unterschiedliche Populationen angewandt wird. mmerhin kann die Risikostratifizierung als nhaltspunkt dienen, während das klinische Urteil und der interdisziplinäre Dialog die eigentliche Entscheidungsgrundlage bilden. ufgrund der Limitationen der bestehenden Risikoscores kann nicht pauschal ein einziges spezifisches Risikomodell empfohlen werden. Dennoch gilt: 1. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass der EuroSORE, der validiert wurde, um die Sterblichkeit nach herzchirurgischen Eingriffen vorherzusagen, in Studien mit sowohl perkutanen als auch chirurgischen ehandlungsarmen ein unabhängiger Prädiktor kardialer Ereignisse (ME, major adverse cardiac event) war. Deshalb kann der EuroSORE unabhängig von und selbst vor der Wahl der ehandlungsstrategie genutzt werden, um das Risiko einer Revaskularisation zu beurteilen. Er spielt jedoch nur eine geringe Rolle, wenn es darum geht, die optimale ehandlung auszuwählen. 2. Es konnte gezeigt werden, dass der SYNTX-Score ein unabhängiger Prädiktor von ME bei P-behandelten Patienten ist, nicht jedoch bei -OP. Daher spielt dieses System eine Rolle sowohl als Hilfe bei der uswahl der optimalen ehandlung als auch bei der dentifizierung der Patienten, die das höchste Risiko für Komplikationen nach P haben. 6

9 3. Das Nationale Kardiovaskuläre Datenbankregister (NDR athp risk score) des merican ollege of ardiology wurde nur für Patienten mit P validiert und sollte nur in diesem Kontext eingesetzt werden. 4. Das Scoringsystem der Society of Thoracic Surgeons (STS) und das Scoringsystem lter, Kreatinin, Ejektionsfraktion (KEF) wurden für chirurgische Patienten validiert und sollten daher nur eingesetzt werden, um das chirurgische Risiko zu erfassen. Tabelle 1: Empfohlene Scores zur Risikostratifizierung bei Kandidaten für P oder ypassoperation Scoringsystem Validierte Parameter Empfehlungs und Evidenz P -OP EuroSORE 1 Kurz- und Langzeitmortalität b SYNTX-Score 2 Quantifizierung der Komplexität der koronaren Herzkrankheit a Mayo linic Risk Score ME und prozedural bedingter Tod b NDR athp ntrahospitale Mortalität b - Parsonnet-Score 30-Tage-Mortalität - STS-Score 3 OP-Mortalität, Schlaganfall, Niereninsuffizienz, Langzeitbeatmung, tiefe Sternuminfektion, Re-Operation, Morbidität, Dauer des Krankenhausaufenthaltes < 6 oder > 14 Tage - KEF-Score 4 Mortalität bei elektiver ypassoperation - b erechnung: [lter/ejektionsfraktion (%)] + 1 (wenn Kreatinin > 2 mg/dl) -OP = aortokoronare ypassoperation; KEF = lter, Kreatinin, Ejektionsfraktion; ME = schweres kardiales Ereignis; NDR = National ardiovascular Data Registry; P = perkutane Koronarintervention; STS = Society of Thoracic Surgeons 7

10 3. Entscheidungsfindung und Patientenaufklärung Tabelle 2: nterdisziplinäre Entscheidungswege, Einverständniserklärung des Patienten kutes Koronarsyndrom (S) nterdisziplinäre Entscheidungsfindung Schock Nicht empfehlenswert. STEM Nicht empfehlenswert. Einverständniserklärung Mündliche Einverständniserklärung unter Zeugen oder ngehörigeneinverständnis, wenn möglich ohne Verzögerung. Mündliche Einverständniserklärung unter Zeugen kann ausreichen, es sei denn ein schriftliches Einverständnis ist rechtlich erforderlich. Zeit bis zur Revaskularisation Notfall: Keine Verzögerung. Notfall: Keine Verzögerung. Eingriff Vorgehen mit ntervention basierend auf bester Evidenz/ Verfügbarkeit. Vorgehen mit ntervention basierend auf bester Evidenz/ Verfügbarkeit. 3.1 Patientenaufklärung Die ufklärung des Patienten muss objektiv und unvoreingenommen, patientenorientiert, evidenzbasiert, aktuell, zuverlässig, verständlich, zugänglich, relevant und im Einklang mit den gesetzlichen estimmungen erfolgen. Die ufklärung muss für den Patienten durchschaubar sein, vor allem wenn die ndikation für die jeweilige ehandlung (P versus -OP versus OMT allein) bekanntermaßen kontrovers ist. 8

11 und zeitliche Planung der ntervention + Stabile MGE Stabil mit ndikation zur d-hoc-p* NSTE-S** Nicht notwendig für die auslösende Läsion, aber erforderlich für die nichtauslösenden Gefäße. ndere S*** Vorgeschrieben. Vorgeschrieben. Entsprechend vorgefasster Protokolle. Schriftliche Einverständniserklärung # (wenn es die Zeit erlaubt). Schriftliche Einverständniserklärung #. Schriftliche Einverständniserklärung #. Schriftliche Einverständniserklärung #. Dringlich: Wenn möglich innerhalb der ersten 24 Stunden, nicht später als 72 Stunden. Dringlich: Einzuhaltender Zeitrahmen. Elektiv: Kein Zeitrahmen. Elektiv: Kein Zeitrahmen. Vorgehen mit ntervention basierend auf bester Evidenz/Verfügbarkeit. ehandlung der nichtauslösenden Läsionen entsprechend den institutionellen Protokollen. Vorgehen mit ntervention basierend auf bester Evidenz/ Verfügbarkeit. ehandlung der nichtauslösenden Läsionen entsprechend den institutionellen Protokollen. Planung der am besten geeigneten ntervention mit genügend Zeit von diagnostischer Katheterisierung zur ntervention. Vorgehen mit ntervention entsprechend den institutionellen Protokollen, die durch das lokale Herz-Team definiert wurden. siehe im Detail kardiologische und herzchirurgische Positionen im Kommentar zu den gemeinsamen Guidelines on myocardial revascularization der ES und der ETS (DO: /s leitlinien_volltext/ _myoreva.pdf) * ndikationen zur d-hoc-p werden in Tabelle 3 gelistet. ** siehe auch Tabellen 3 und 7. *** ndere S bezieht sich auf instabile ngina mit usnahme von NSTE-S. # Dies trifft möglicherweise nicht für Länder zu, in denen ein schriftliches Einverständnis nicht gesetzlich vorgeschrieben ist. ES und ETS empfehlen dringend die Dokumentation der Einverständniserklärung des Patienten vor jedem Revaskularisationseingriff. S = akutes Koronarsyndrom; MGE = Mehrgefäßerkrankung; NSTE-S = akutes Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung; P = perkutane Koronarintervention; STEM = Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung 9

12 3.2 nterdisziplinäre Entscheidungsfindung (Herz-Team) Patienten sollten über die möglichen Vorteile sowie die Kurz- und Langzeitrisiken eines Revaskularisationseingriffs ausreichend informiert werden. Für eine fundierte Entscheidungsfindung sollte ausreichend Zeit vorhanden sein. Die optimale Revaskularisationsstrategie bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung sollte im Herz-Team diskutiert werden. Dieses Team umfasst jeweils einen der folgenden Spezialisten: einen nicht-invasiven/klinischen Kardiologen, einen invasiven Kardiologen und einen Herzchirurgen. Die d-hoc-p ist definiert als ein therapeutischer Eingriff, der sich sofort einem diagnostischen Eingriff anschließt im Gegensatz zum gestaffelten Eingriff, der während einer anderen Sitzung durchgeführt wird. Der Patient bleibt dabei auf dem Kathetertisch. Die d-hoc-p ist für Patienten angenehm, mit weniger Komplikationen am Gefäßzugang verbunden und oft kosteneffektiv. 10 Tabelle 3: Potenzielle ndikationen für die d-hoc-p versus Revaskularisation im ntervall + d-hoc-p Hämodynamisch instabile Patienten (einschließlich kardiogenem Schock). uslösende Läsion beim STEM und NSTE-S. Stabile Niedrigrisikopatienten mit 1- und 2-Gefäßerkrankung (ausgenommen proximale LD) und günstiger Läsionsmorphologie (R, nicht-ostiale RX, mittlere oder distale LD). Erste Re-Stenose. Revaskularisation im ntervall Läsionen mit Hochrisikomorphologie. hronische Herzinsuffizienz. Niereninsuffizienz (Kreatinin-learance < 60 ml/min), wenn das erforderliche Gesamtkontrastmittelvolumen > 4 ml/kg beträgt. Stabile Patienten mit Mehrgefäßerkrankung einschließlich LD-eteiligung. Stabile Patienten mit ostialer oder komplexer proximaler LD-Läsion. Jede klinische oder angiographische Evidenz für ein höheres prozedurales Risiko mit d-hoc-p. + siehe im Detail kardiologische und herzchirurgische Positionen im Kommentar zu den gemeinsamen Guidelines on myocardial revascularization der ES und der ETS (DO: /s volltext/ _myoreva.pdf) LD = Ramus interventricularis anterior; NSTE-S = akutes Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung; P = perkutane Koronarintervention; R = rechte Koronararterie; RX = Ramus circumflexus; STEM = Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung

13 4. Strategien für die präinterventionelle Diagnostik und ildgebung elastungstests und kardiale ildgebung werden genutzt, um die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit zu bestätigen, bei stabilen Patienten eine schämie zu dokumentieren, Patienten mit stabilen und akuten Koronarsyndromen bezüglich ihres Risikos zu stratifizieren, die Wahl einer ehandlungsoption zu unterstützen und ihre Effektivität zu überprüfen. Tabelle 4: ndikationen für verschiedene ildgebungsverfahren zur Diagnose einer stenosierenden koronaren Herzkrankheit und zur Einschätzung der Prognose bei Patienten ohne bekannte koronare Herzkrankheit + symptomatisch (Vorsorgeuntersuchung) Symptomatisch Prognostischer Wert eines positiven Ergebnisses + Prognostischer Wert eines negativen Ergebnisses + Vortestwahrscheinlichkeit* für stenosierende KHK Niedrig Mittel Hoch Morphologische Tests nvasive b ngiographie T-ngiographie ** b a b a MRT-ngiographie Funktionelle Tests Stressechokardiographie # Szintigraphie # elastungs- a # a a MRT PET-Perfusion a # a a * Die Vortestwahrscheinlichkeit für die Erkrankung wird auf der asis von Symptomen, Geschlecht und Risikofaktoren kalkuliert. ** Dies bezieht sich auf die T-ngiographie, nicht auf den alcium-score (Verkalkungs der Herzkranzgefäße). + Für die prognostische Einschätzung einer bekannten Koronarstenose ist die funktionelle ildgebung ähnlich zu beurteilen. # ei Patienten mit angiographisch dokumentierter koronarer Herzkrankheit können funktionelle Tests nützlich sein, wenn es darum geht, die Revaskularisationsstrategie auf der asis von usmaß, Schwere und Lokalisation der schämie festzulegen. T = omputertomographie; MRT = Magnetresonanztomographie; PET = Positronen-Emissions-Tomographie 11

14 5. Revaskularisation bei stabiler koronarer Herzkrankheit Die stabile KHK kann in bhängigkeit von symptomatischer, funktioneller und anatomischer Komplexität entweder durch OMT allein oder durch eine Kombination von OMT plus Revaskularisation durch P oder -OP behandelt werden. Tabelle 5: ndikationen zur Revaskularisation bei stabiler ngina oder stummer schämie KHK-Subgruppe nach natomie Evidenz Linker Hauptstamm > 50%* Proximale LD > 50%* Prognostische ndikation 2- oder 3-GE mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion* Nachgewiesenes großes schämieareal (> 10% LV) Letztes verbliebenes, offenes Gefäß mit > 50% Stenose* 1-GE ohne proximale LD und ohne > 10% schämie Jede Stenose > 50% mit limitierender ngina oder ngina-äquivalent, die nicht auf OMT anspricht Symptomatische ndikation Dyspnoe/HF und > 10% linksventrikuläres ischämisches/vitales Myokard, das von einer zu > 50% stenosierten rterie versorgt wird a Keine limitierenden Symptome bei OMT * mit dokumentierter schämie oder FFR < 0,80 bei 50-90%-iger Stenosierung des angiographisch ermittelten Diameters. HF = chronische Herzinsuffizienz; GE = Gefäßerkrankung; LD = Ramus interventricularis anterior; LV = linker Ventrikel; OMT = optimale medikamentöse Therapie 12

15 Tabelle 6: ndikationen für -OP versus P bei stabilen Patienten mit Läsionen, die für beide Eingriffe geeignet sind, und niedriger erwarteter chirurgischer Mortalität + Subgruppe der KHK nach natomie evorzugt -OP evorzugt P 1-GE oder 2-GE ohne proximale LD b 1-GE oder 2-GE mit proximaler LD a 3-GE, einfache Läsionen, komplett funktionelle Revaskularisation erreichbar mit P, SYNTX-Score 22 3-GE, komplexe Läsionen, inkomplette Revaskularisation erreichbar mit P, SYNTX-Score > 22 a LM (isoliert oder 1-GE, Ostium/Schaft) a LM (isoliert oder 1-GE, distale ifurkation) b LM + 2-GE oder 3-GE, SYNTX-Score 32 b LM + 2-GE oder 3-GE, SYNTX-Score 33 + siehe im Detail kardiologische und herzchirurgische Positionen im Kommentar zu den gemeinsamen Guidelines on myocardial revascularization der ES und der ETS (DO: /s volltext/ _myoreva.pdf) -OP = aortokoronare ypassoperation; GE = Gefäßerkrankung; KHK = koronare Herzkrankheit; LD = Ramus interventricularis anterior; LM = Hauptstamm der linken Koronararterie; P = perkutane Koronarintervention 13

16 6. Revaskularisation bei akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung (NSTE-S) Patienten mit NSTE-S sind eine sehr heterogene Gruppe mit sehr unterschiedlicher Prognose. Mortalität und Morbidität von Hochrisikopatienten mit NSTE-S sind hoch und nach dem ersten Monat derjenigen von Patienten mit ST-Streckenhebungs-nfarkt gleichzusetzen. Eine frühe Risikostratifizierung ist essenziell für die uswahl der medikamentösen und interventionellen Strategie. Oberstes Ziel von Koronarangiographie und Revaskularisation ist die Symptomlinderung und die Verbesserung der Prognose im Kurz- und Langzeitverlauf. Tabelle 7: Empfehlungen zur Revaskularisation bei NSTE-S Spezifikation Eine invasive Strategie ist angezeigt bei Patienten mit: GRE-Score > 140 oder wenigstens 1 Hochrisiko-Kriterium wiederkehrenden Symptomen nduzierbarer schämie im elastungstest Eine frühe invasive Strategie (< 24 Stunden) ist angezeigt bei Patienten mit GRE-Score > 140 oder multiplen anderen Hochrisiko-Kriterien. Eine späte invasive Strategie (innerhalb von 72 Stunden) ist angezeigt bei Patienten mit GRE-Score < 140 oder Fehlen von multiplen anderen Hochrisiko-Kriterien, aber mit wiederkehrenden Symptomen oder belastungsinduzierter schämie. ei Patienten mit sehr hohem schämie-risiko (refraktäre ngina, mit begleitender Herzinsuffizienz, rrhythmien oder hämodynamischer nstabilität) sollte eine notfallmäßige Koronarangiographie (< 2 Stunden) erwogen werden. Eine invasive Strategie sollte nicht verfolgt werden bei Patienten mit einem niedrigen Gesamtrisiko oder mit einem besonders hohen Risiko für invasive Diagnostik oder ntervention. a Evidenz NSTE-S = akutes Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung 14

17 7. Revaskularisation bei Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung (STEM) Prä- und intrahospitales Vorgehen sowie Reperfusionsstrategien für Patienten mit STEM innerhalb von 12 Stunden nach eginn der Symptome. (Fette Linien zeigen den bevorzugten Patientenpfad) bb. 1: Organisation der Patientenpfade für STEM zur eschreibung des prä- und intrahospitalen Vorgehens sowie der Reperfusionsstrategie innerhalb von 12 Stunden nach dem ersten medizinischen Kontakt Symptome eines STEM NV llgemeinarzt/kardiologe Selbsteinweisung Prähospitale Diagnostik und medizinische etreuung Mit dem Notarztwagen zum Herzkatheterlabor Zentrum mit Möglichkeit zur primären P P möglich < 2 Std Primäre P Ja Nein Rescue-P Sofortige Verlegung in ein Herzkatheterlabor Privater Transport Zentrum ohne Möglichkeit zur primären P Nein Ja Erfolgreiche Fibrinolyse? Transfer auf die ntensivstation eines P-Zentrums Sofortige Fibrinolyse Koronarangiographie 3 bis 24 Stunden nach EMK Verzögerte P, falls erforderlich EMK = erster medizinischer Kontakt; NV = Notarztversorgung; P = perkutane Koronarintervention; STEM = Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung 15

18 Tabelle 8: Empfehlungen zur Reperfusionsstrategie bei STEM-Patienten Der ufbau eines gut funktionierenden Netzwerks, das auf prähospitaler Diagnostik und schnellem Transport zum nächsten verfügbaren Zentrum mit Möglichkeit zur primären P basiert, wird empfohlen. Zentren mit Möglichkeit zur primären P sollten eine Rufbereitschaft sicherstellen, die 24 Stunden am Tag/7 Tage pro Woche zur Verfügung steht, und in der Lage sein, die primäre P so früh wie möglich und innerhalb von 60 Minuten nach der initialen larmierung zu beginnen. Eine prähospitale Fibrinolyse durch einen entsprechend ausgestatteten Notarzt sollte erwogen und dann die gesamte Dosis verabreicht werden. Mit usnahme vom kardiogenen Schock sollte die P (unabhängig ob primär, rescue-p oder nach erfolgreicher Fibrinolyse) auf die auslösende Stenose begrenzt werden. n P-Zentren sollten unnötige zwischengeschaltete ufnahmen in der Notaufnahme oder auf der ntensivstation vermieden werden. Die generelle Verwendung der intraaortalen allon-gegenpulsation ohne hämodynamische eeinträchtigung des Patienten wird nicht empfohlen. a a Evidenz P = perkutane Koronarintervention; STEM = Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung 16

19 Tabelle 9: Empfehlungen zur P bei STEM ndikation Zeit seit EMK Primäre P: Evidenz wird empfohlen bei Patienten mit rustschmerz/ Missempfindung < 12 h und persistierender ST-Streckenhebung oder nicht vorbekanntem Linksschenkelblock. So früh wie möglich, in jedem Fall < 2 h seit EMK* sollte erwogen werden bei Patienten mit fortbestehendem rustschmerz/missempfindung > 12 h und persistierender ST-Streckenhebung oder bisher nicht dokumentiertem Linksschenkelblock. kann erwogen werden bei Patienten mit vorbestehendem rustschmerz/missempfindung > 12 h und < 24 h und persistierender ST-Streckenhebung oder bisher nicht dokumentiertem Linksschenkelblock. So früh wie möglich a So früh wie möglich b P nach Fibrinolyse: Grundsätzlich ist eine dringliche P nach erfolg - reicher Fibrinolyse (nachlassender rustschmerz/ Missempfindung und ST-Streckenhebung) indiziert. Eine Rescue-P sollte bei Patienten mit fehlgeschlagener Fibrinolyse erwogen werden. nnerhalb von 24 h** So früh wie möglich a Elektive P/-OP: ist indiziert nach Dokumentation von ngina/ positivem elastungstest. wird nicht empfohlen bei Patienten mit vollständig abgelaufenem Q-Zacken-nfarkt ohne weitere Symptome/Zeichen einer schämie oder Hinweisen auf vitales Myokard im nfarktareal. bklärung vor Entlassung Patient verlegt > 24 h * < 90 Minuten, wenn Patienten innerhalb von weniger als 2 Stunden nach Symptombeginn gesehen werden und einen großen nfarkt sowie ein niedriges lutungsrisiko aufweisen. ** Um eine Verzögerung bei Patienten ohne Reperfusion zu reduzieren, wird die Verlegung aller Post-Fibrinolyse-Patienten in ein P-Zentrum empfohlen. -OP = ortokoronare ypassoperation; EMK = erster medizinischer Kontakt; P = perkutane Koronarintervention; STEM = Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung 17

20 Kardiogener Schock und mechanische Komplikationen Falls die initialen Therapiemaßnahmen einschließlich Reperfusion und Revaskularisation zur Stabilisierung der Hämodynamik versagen, sollte eine vorübergehende mechanische Unterstützung unter Verwendung eines extrakorporalen Membranoxygenators (EMO) erwogen werden. Wenn die Entwöhnung von der EMO nicht gelingt oder die Herzinsuffizienz persistiert, kann eine LVD/iVD- Therapie erwogen werden, sofern keine relevanten, permanenten neurologischen Schäden vorliegen. bb. 2: ehandlungsalgorithmus für akute Herzinsuffizienz und kardiogenen Schock Medikamentöse Therapie notrope Unterstützung eatmung P Reperfusion Revaskularisation Patient instabil Patient stabil EMO-Unterstützung Entwöhnung Herzfunktion erholt sich Entwöhnung rreversibles neurologisches Defizit Keine Erholung der Herzfunktion Einschätzung der neurolog. bzw. Endorgan-Funktion Standardtherapie Normale neurologische Funktion Herzfunktion erholt sich Entwöhnung Erwägung LVD/iVD- Therapie (TT/DT) ivd = biventrikuläres Herzunterstützungssystem; TT = ridging zur Transplantation; DT = endgültige Therapie; EMO = extrakorporaler Membranoxygenator; P = intraaortale allonpumpe; LVD = linksventrikuläres Herzunterstützungssystem 18

21 Tabelle 10: Empfehlungen zur ehandlung von Patienten mit akuter Herzinsuffizienz bei akutem Myokardinfarkt Evidenz Patienten mit NSTE-S oder STEM und instabiler Hämodynamik sollten unverzüglich zur invasiven Diagnostik und Revaskularisation des Zielgefäßes verlegt werden. Sofortige Reperfusion ist indiziert bei akuter Herzinsuffizienz mit fortbestehender schämie. Eine Echokardiographie sollte durchgeführt werden, um die linksventrikuläre Funktion zu beurteilen und mechanische Komplikationen auszuschließen. ei Patienten im kardiogenen Schock ist eine Notfall-Koronarangiographie und Revaskularisation aller kritisch stenosierten rterien durch P/-OP, je nach Eignung, indiziert. Der Einsatz einer P wird empfohlen bei Patienten mit hämodynamischer nstabilität (insbesondere bei kardiogenem Schock und mechanischen Komplikationen). ei Patienten mit persistierender hämodynamischer Verschlechterung trotz P sollte die chirurgische Korrektur mechanischer Komplikationen des akuten Myokardinfarkts so früh wie möglich durchgeführt werden. Dringliche hirurgie nach fehlgeschlagener P oder Fibrinolyse ist nur angezeigt bei Patienten mit persistierender hämodynamischer nstabilität oder lebensbedrohlichen ventrikulären rrhythmien auf dem oden einer ausgedehnten schämie (linker Hauptstamm oder schwere 3-Gefäßerkrankung). Wenn sich der Patient kontinuierlich verschlechtert und keine adäquate kardiale uswurfleistung zur Verhinderung von Endorganschäden erreicht, sollte eine temporäre mechanische Unterstützung (chirurgische mplantation von LVD/iVD) erwogen werden. Eine routinemäßige Verwendung von perkutanen Zentrifugalpumpen wird nicht empfohlen. a -OP = ortokoronare ypassoperation; ivd = biventrikuläres Herzunterstützungssystem; P = intraaortale allonpumpe; LVD = linksventrikuläres Herzunterstützungssystem; NSTE-S = akutes Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung; P = perkutane Koronarintervention; STEM = Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung 19

22 8. esondere Krankheitsbilder 8.1 Diabetes Diabetiker machen einen zunehmenden nteil von Patienten mit koronarer Herzkrankheit aus, von denen sich viele einem Revaskularisationseingriff unterziehen müssen. Diabeteskranke tragen verglichen mit Patienten ohne Diabetes ein erhöhtes Risiko, einschließlich erhöhter Langzeit-Mortalität, unabhängig davon, welche Therapiemodalität eingesetzt wird, und können spezifische Probleme wie zum eispiel eine höhere Rezidivrate nach P und -OP haben. Tabelle 11: Spezifische Empfehlungen für Diabetespatienten ei Patienten mit STEM ist die primäre P der Fibrinolyse vorzuziehen, wenn sie innerhalb des empfohlenen Zeitrahmens durchgeführt werden kann. ei stabilen Patienten mit ausgedehnter KHK ist eine Revaskularisation angezeigt, um das ME-freie Überleben zu verbessern. Die Verwendung von medikamentös beschichten Stents wird empfohlen, um die Rate von Re-Stenosen und wiederholter TVR zu reduzieren. ei Patienten, die Metformin erhalten, sollte die Nierenfunktion nach Koronarangiographie/P sorgfältig überwacht werden. Eine -OP sollte eher als eine P erwogen werden, falls das usmaß der koronaren Herzkrankheit ein chirurgisches Vorgehen rechtfertigt (besonders bei Mehrgefäßerkrankung) und das Risikoprofil des Patienten akzeptabel ist. ei Patienten mit bekannter Niereninsuffizienz, die sich einer P unterziehen, sollte Metformin 48 Stunden vor dem Eingriff pausiert werden. Die generelle Verwendung von GK bei Diabetespatienten, die sich einer Revaskularisation unterziehen, ist nicht angezeigt. a b Evidenz -OP = ortokoronare ypassoperation; GK = Glukose, nsulin, Kalium; ME = schweres kardiales oder zerebrales Ereignis; P = perkutane Koronarintervention; STEM = Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung; TVR = Revaskularisation des Zielgefäßes 20

23 8.2 Myokardrevaskularisation bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung Tabelle 12: Spezifische Empfehlungen für Patienten mit leichter bis mittelschwerer chronischer Nierenerkrankung Eine -OP sollte eher als eine P erwogen werden, falls das usmaß der koronaren Herzkrankheit ein chirurgisches Vorgehen rechtfertigt, das Risikoprofil des Patienten akzeptabel ist und die Lebenserwartung in einem vernünftigen Rahmen liegt. Die -OP ohne Herz-Lungen-Maschine sollte eher als die -OP mit Herz-Lungen-Maschine erwogen werden. Für die P sollten eher medikamentös beschichtete Stents als unbeschichtete Metallstents erwogen werden. a b b Evidenz -OP = ortokoronare ypassoperation; P = perkutane Koronarintervention Die Empfehlungen sind weniger gut etabliert bei Patienten mit schwerer chronischer Nierenerkrankung (GFR < 30 ml/min/1,73 m²), präterminaler bzw. terminaler Niereninsuffizienz oder Hämodialyse. Tabelle 13: Empfehlungen zur Prävention von KN ntervention Dosis lle Patienten mit chronischer Nierenerkrankung OMT (einschließlich Statine, etablocker und E-Hemmer oder Sartane) wird empfohlen. Hydratation mit isotonischer Kochsalzlösung wird empfohlen. N-cetylcystein-Verordnung kann erwogen werden. nfusion von Natriumbikarbonat 0,84% kann erwogen werden. Entsprechend den klinischen ndikationen. 1 ml/kg/h 12 h vor und fortgesetzt über 24 h nach dem Eingriff (0,5 ml/kg/h, wenn EF < 35% oder NYH > 2) mg 24 h vor und fortgesetzt für 24 h nach dem Eingriff. 1 h vor: olus = Körpergewicht in kg x 0,462 meq i.v.-nfusion für 6 h nach dem Eingriff = Körpergewicht in kg x 0,154 meq pro Stunde. b Evidenz Patienten mit leichter, mittelschwerer oder schwerer chronischer Nierenerkrankung** Verwendung von NOKM oder OKM wird empfohlen. < 350 ml oder < 4 ml/kg * * b 21

24 Tabelle 13: Empfehlungen zur Prävention von KN (Fortsetzung) ntervention Dosis Patienten mit schwerer chronischer Nierenerkrankung** Prophylaktische Hämofiltration 6 h vor komplexer P sollte erwogen werden. Elektive Hämodialyse als präventive Maßnahme wird nicht empfohlen. Flüssigkeitsersatzrate 1000 ml/h ohne Gewichtsverlust und Elektrolythydration, fortgesetzt für 24 h nach dem Eingriff. a Evidenz * Die Empfehlung bezieht sich auf den Kontrastmitteltyp. ** Nierenerkrankung: leicht = 60 GFR < 90 ml/min/1,73 m²; mäßig schwer = 30 GFR < 60 ml/min/1,73 m²; schwer = GFR < 30 ml/min/1,73 m² E = ngiotensin-konvertierendes Enzym; EF = Ejektionsfraktion; OKM = isoosmolares Kontrastmittel; i.v. = intravenös; KN = Kontrastmittel-induzierte Nephropathie; NOKM = niedrigosmolares Kontrastmittel; NYH = New York Heart ssociation; OMT = optimale medikamentöse Therapie; P = perkutane Koronarintervention 8.3 Myokardrevaskularisation bei Patienten, die einen Klappenersatz benötigen 22 Tabelle 14: Empfehlungen zur kombinierten Klappenchirurgie und aortokoronaren ypassoperation (-OP) Kombinierte Klappenchirurgie und: -OP wird empfohlen bei Patienten mit primärer ndikation für orten-/mitralklappenchirurgie und Koronararterienstenosen 70%. -OP sollte erwogen werden bei Patienten mit primärer ndikation für orten-/mitralklappenchirurgie und Koronararterienstenosen 50-70%. Kombinierte -OP und: Mitralklappenchirurgie ist angezeigt bei Patienten mit primärer ndikation zur -OP und schwerer* ischämischer Mitralinsuffizienz und Ejektionsfraktion > 30%. Mitralklappenchirurgie sollte erwogen werden bei Patienten mit primärer ndikation zur -OP und mittelschwerer ischämischer Mitralinsuffizienz, vorausgesetzt, dass eine Rekonstruktion möglich ist und durch erfahrene Operateure durchgeführt wird. ortenklappenchirurgie sollte erwogen werden bei Patienten mit primärer ndikation zur -OP und mittelschwerer ortenstenose (mittlerer Gradient mmhg oder Dopplergeschwindigkeit 3-4 m/s oder schwer kalzifizierter ortenklappe, selbst wenn die Dopplergeschwindigkeit nur 2,5-3 m/s beträgt). a a Evidenz * Definition der schweren Mitralinsuffizienz ist verfügbar in den ES-Leitlinien zur Herzklappenerkrankung (Eur Heart J 2007;28: und -OP = ortokoronare ypassoperation a

25 8.4 egleitende Erkrankungen der hirnversorgenden rterien oder der peripheren rterien Tabelle 15: Karotis-Vorsorgeuntersuchung bei Patienten vor Myokardrevaskularisation Diagnose einer Karotisstenose Eine Duplex-Ultraschalluntersuchung wird empfohlen bei Patienten mit T/ Schlaganfall in der Vorgeschichte oder einem Karotisgeräusch bei uskultation. Eine Duplex-Ultraschalluntersuchung sollte erwogen werden bei Patienten mit Hauptstammstenose, PVK oder 75 Jahren. MRT, T oder digitale Substraktions-ngiographie können erwogen werden, wenn die Ultraschalluntersuchung eine Karotisstenose > 70%* zeigt und eine Myokardrevaskularisation ansteht. a b Evidenz * Siehe nhang für Methoden zur Quantifizierung von Karotisstenosen (verfügbar in der Online-Version dieser Leitlinien unter www. escardio.org/guidelines). T = omputertomographie; MRT = Magnetresonanztomographie; PVK = periphere arterielle Verschlusskrankheit; T = transitorische ischämische ttacke 23

26 Tabelle 16: Karotisrevaskularisation bei Patienten mit geplanter -OP E oder S sollten nur in Kliniken durchgeführt werden, die nachgewiesen haben, dass ihre kombinierte 30-Tage-Rate von Mortalität und Schlaganfall liegt bei: < 3% bei Patienten ohne vorausgegangene neurologische Symptome < 6% bei Patienten mit vorausgegangenen neurologischen Symptomen. Die ndikation zur Karotisrevaskularisation sollte nach interdisziplinärer Diskussion (einschließlich eines Neurologen) individuell gestellt werden. Der Zeitrahmen der Eingriffe (zusammen oder im ntervall) sollte entsprechend der lokalen Expertise und des Krankheitsbildes festgelegt werden, wobei das am meisten symptomatische Gebiet zuerst behandelt werden sollte. Evidenz ei Patienten mit vorausgegangener T oder Schlaganfall ohne schwere ehinderung gilt für die Karotisrevaskularisation: wird empfohlen bei 70-99%igen Karotisstenosen. kann erwogen werden bei 50-69%igen Karotisstenosen bei Männern mit Symptomen < 6 Monate. wird nicht empfohlen, wenn die Karotisstenose < 50% bei Männern und < 70% bei Frauen beträgt. b ei Patienten ohne vorausgegangene T oder Schlaganfall gilt für die Karotisrevaskularisation: kann erwogen werden bei Männern mit bilateraler 70-99%iger Karotisstenose oder 70-99%iger Karotisstenose und kontralateralem Verschluss. wird nicht empfohlen bei Patienten mit einer Lebenserwartung < 5 Jahren oder Frauen. b -OP = ortokoronare ypassoperation; S = Stentimplantation der rteria carotis; E = Karotisendarterektomie; T = transitorische ischämische ttacke 24

27 Tabelle 17: Karotisrevaskularisation bei Patienten mit geplanter P Die ndikation zur Karotisrevaskularisation sollte nach interdisziplinärer Diskussion (einschließlich eines Neurologen) individuell gestellt werden S sollte nicht mit elektiver P während desselben interventionellen Eingriffs kombiniert werden, es sei denn, die seltene Kombination von schwerer Karotisstenose und akutem Koronarsyndrom liegt vor. S = Stentimplantation der rteria carotis; P = perkutane Koronarintervention Tabelle 18: Empfehlungen zur Methode der Karotisrevaskularisation Die E bleibt die Methode der Wahl, aber die Entscheidung für E oder S bleibt der interdisziplinären Einschätzung vorbehalten. Evidenz Evidenz cetylsalicylsäure wird unmittelbar vor und nach Karotisrevaskularisation empfohlen. Patienten, die sich einer S unterziehen, sollten für mindestens 1 Monat nach Stentimplantation DPT erhalten. S sollte erwogen werden bei Patienten mit: Stenose nach estrahlung oder nach chirurgischem Eingriff dipositas, ungünstigen anatomischen edingungen der Halsregion, Tracheostomie, Kehlkopflähmung multilokulären Stenosen der Karotis oder Stenosen im oberen Teil der rteria carotis interna schweren Komorbiditäten, die eine Kontraindikation zur E darstellen. a S wird nicht empfohlen bei Patienten mit: schwer verkalktem ortenbogen oder vorwölbenden theromen einem Durchmesser der rteria carotis interna < 3 mm einer Kontraindikation für DPT S =Stentimplantation der rteria carotis; E = Karotisendarterektomie; DPT = duale antithrombozytäre Therapie 25

28 Kombinierte koronare Herzkrankheit und periphere arterielle Verschlusskrankheit Tabelle 19: ehandlungskonzept von Patienten mit kombinierter koronarer Herzkrankheit und peripherer arterieller Verschlusskrankheit ei Patienten mit instabiler KHK sollte die Gefäßchirurgie zurückgestellt und zunächst die KHK behandelt werden, außer in Fällen, in denen die Gefäßchirurgie wegen einer lebensbedrohlichen Situation nicht verzögert werden kann. etablocker und Statine sind angezeigt vor geplanter Hochrisiko-Gefäßchirurgie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und sollten postoperativ fortgeführt werden. Die Wahl zwischen -OP und P sollte individualisiert gestellt und durch ein Herz-Team unter erücksichtigung der KHK-Morphologie, PVK, Komorbidität und Klinik beurteilt werden. Eine prophylaktische Myokardrevaskularisation vor Hochrisiko-Gefäßchirurgie kann erwogen werden bei stabilen Patienten, wenn sie anhaltende Zeichen ausgedehnter schämie oder ein hohes kardiales Risiko aufweisen. b -OP = aortokoronare ypassoperation; KHK = koronare Herzkrankheit; PVK = periphere arterielle Verschlusskrankheit; P = perkutane Koronarintervention Tabelle 20: ehandlung von Patienten mit Nierenarterienstenose Zur uswahl hypertensiver Patienten, die von einer Stentversorgung der Nierenarterie profitieren, kann die funktionelle eurteilung der Schwere der Nierenarterienstenose durch Messung des Druckienten nützlich sein. Eine routinemäßige Stentimplantation bei Nierenarterienstenosen, um einer Verschlechterung der Nierenfunktion vorzubeugen, wird nicht empfohlen. Evidenz b Evidenz 26

29 8.5 Myokardrevaskularisation bei chronischer Herzinsuffizienz Tabelle 21: ei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und ngina pectoris als Leitsymptom -OP empfohlen bei Patienten mit: signifikanter Hauptstammstenose Hauptstammäquivalent (proximale Stenose von LD und RX) proximaler LD-Stenose mit 2- oder 3-Gefäßerkrankung. -OP mit VR kann erwogen werden bei Patienten mit LVESV-ndex 60 ml/m² und vernarbtem LD-Gebiet. P kann erwogen werden, wenn die natomie geeignet ist und vitales Myokard vorliegt. b b -OP = aortokoronare ypassoperation; VR = chirurgische ventrikuläre Rekonstruktion; LD = Ramus interventricularis anterior; LVESV = linksventrikuläres endsystolisches Volumen; P = perkutane Koronarintervention; RX =Ramus circumflexus Tabelle 22: Empfehlungen für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und systolischer linksventrikulärer Dysfunktion (Ejektionsfraktion 35%), welche mit führender Herzinsuffizienzsymptomatik (keine oder geringe ngina: S 1-2) eingewiesen werden Evidenz Evidenz Die linksventrikuläre neurysmektomie während der ypassoperation ist angezeigt bei Patienten mit großem linksventrikulärem neurysma. Soweit vitales Myokard vorliegt, sollte die ypassoperation unabhängig vom LVESV erwogen werden. ypassoperation mit VR kann bei Patienten mit vernarbtem LD-Gebiet erwogen werden. P kann erwogen werden, wenn die natomie geeignet ist und vitales Myokard vorliegt. a b b Revaskularisation ohne Nachweis vitalen Myokards wird nicht empfohlen. S = anadian ardiovascular Society; VR = chirurgische ventrikuläre Rekonstruktion; LD = Ramus interventricularis anterior; LVESV = linksventrikuläres endsystolisches Volumen 27

30 8.6 Wechsel der Revaskularisationsstrategie Nach einer -OP kann eine schämie hervorgerufen werden durch neu aufgetretene Stenosen, eine Progression distal der ypassanastomose oder eine Erkrankung der ypasses selbst. Eine erneute Revaskularisation bei Patienten mit Fehlfunktion der ypasses ist an - gezeigt, wenn schwerwiegende Symptome trotz antianginöser Therapie vorliegen und bei oligo- oder asymptomatischen Patienten in bhängigkeit von der Größe des durch nicht-invasive Funktionstests nachgewiesenen schämiegebietes. Tabelle 23: Wechsel der Revaskularisationsstrategie Nach -OP ei frühem Verschluss der ypasses: Die Koronarangiographie ist angezeigt für hochsymptomatische Patienten oder bei postoperativer nstabilität oder bei abnormen iomarkern/ekg-veränderungen, die mit einem perioperativen Myokardinfarkt vereinbar sind. Die Entscheidung über erneute -OP oder P sollte durch das Herz-Team getroffen werden. P ist bei Patienten mit früher schämie nach ypassoperation die bessere lternative im Vergleich zur Re-Operation. Das bevorzugte Ziel der P sollte das Nativgefäß oder ein arterieller ypass sein, nicht ein akut verschlossener Venenbypass. Für akut verschlossene Venenbypasses wird eher eine erneute -OP als eine P empfohlen, wenn das Nativgefäß für P ungeeignet ist oder wenn mehrere wichtige ypasses verschlossen sind. ei spätem Verschluss oder Re-Stenose der ypasses nach -OP: P oder erneute -OP ist angezeigt bei Patienten mit schweren Symptomen oder extensiver schämie trotz OMT. P wird eher als eine erneute -OP als die Methode der ersten Wahl empfohlen. Die P der mit ypass versorgten nativen rterie ist das bevorzugte Vorgehen, wenn die ypasses > 3 Jahre alt sind. Die T ist das ypassgefäß der Wahl für die erneute -OP. Erneute -OP sollte erwogen werden bei Patienten mit mehreren erkrankten a ypasses, reduzierter linksventrikulärer Funktion, mehreren chronischen Totalverschlüssen oder Fehlen einer offenen T. P sollte erwogen werden bei Patienten mit offener T und geeigneter natomie. a Evidenz 28

31 Tabelle 23: Wechsel der Revaskularisationsstrategie (Fortsetzung) Nach P ei frühem Verschluss oder Re-Stenose nach P: Eine erneute P wird empfohlen für die frühe symptomatische Re-Stenose nach P. Eine sofortige -OP ist angezeigt, wenn die fehlgeschlagene P mit hoher Wahrscheinlichkeit einen großen nfarkt auslösen wird. ei spätem Verschluss oder Re-Stenose nach P: Patienten mit intolerabler ngina oder schämie benötigen auf lange Sicht eine -OP, a) wenn die Läsionen ungeeignet sind für eine P b) wenn eine relevante Progression der koronaren Herzkrankheit in anderen Gefäßen vorliegt c) bei wiederholten Re-Stenosen und ungünstigen interventionellen Optionen -OP = aortokoronare ypassoperation; T = rteria thoracica interna ; EKG = Elektrokardiogramm; OMT = optimale medikamentöse Therapie; P = perkutane Koronarintervention 8.7 rrhythmien bei Patienten mit ischämischer Herzerkrankung Tabelle 24: Prävention und ehandlung von F nach ypassoperation -OP = aortokoronare ypassoperation; F = Vorhofflimmern Evidenz etablocker werden empfohlen, um die nzidenz von F nach -OP zu vermindern. Sotalol sollte erwogen werden, um die nzidenz von F nach -OP zu vermindern. miodaron sollte erwogen werden, um die nzidenz von F nach -OP zu vermindern. Statine sollten erwogen werden, um die nzidenz von F nach -OP zu vermindern. Kortikosteroide können erwogen werden, um die nzidenz von F nach -OP zu vermindern. Wiederherstellung des Sinusrhythmus bei Patienten mit -OP kann erwogen werden, um das Überleben zu verbessern. Die blation des F während -OP kann als effektive Strategie beurteilt werden. b a a a b b Evidenz 29

32 9. Prozedurale spekte der aortokoronaren ypassoperation Patienten, die zur chirurgischen Revaskularisation aufgenommen werden, nehmen üblicherweise zahlreiche Medikamente ein, einschließlich etablockern, E- Hemmern, Statinen und antithrombozytären Substanzen. etablocker sollten nicht pausiert werden, um eine akute schämie nach bsetzen zu verhindern. Tabelle 25: Technische Empfehlungen zur ypassoperation Die Eingriffe sollten in einer auf Herzchirurgie spezialisierten Klinik durchgeführt werden. Schriftliche Dokumentation wird vorausgesetzt. Die arterielle Versorgung des LD-Systems ist angezeigt. Die komplette Revaskularisation mit arteriellen ypasses zu den Koronarien außerhalb des LD-Systems ist bei Patienten mit angemessener Lebenserwartung angezeigt. Es wird empfohlen, Manipulationen an der orta zu minimieren. Es wird empfohlen, die Qualität der ypasses vor dem Ende der Operation zu überprüfen. LD = Ramus interventricularis anterior Evidenz 10. Prozedurale spekte der perkutanen Koronarintervention Tabelle 26: Spezifische P-Gerätschaften und Pharmakotherapie Zur Detektion der schämie-auslösenden Läsion(en) wird die FFR-geführte P empfohlen, wenn ein objektiver Nachweis einer schämie nicht möglich ist. Medikamentös beschichtete Stents* werden zur Verminderung von Re-Stenose und Verschluss empfohlen, wenn keine Kontraindikation gegen eine verlängerte DPT besteht. Die distale Embolie-Protektion wird bei P von Venenbypasses empfohlen, um eine distale Embolisation von blagerungen zu vermeiden und einem Myokardinfarkt vorzubeugen. Die Rotablation wird empfohlen zur Vorbereitung von schwer verkalkten oder schwer fibrotischen Läsionen, die mit einem allon nicht passiert oder vor Stentimplantation nicht adäquat dilatiert werden können. Evidenz 30