Bereits 1998 hat die Delegiertenversammlung

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1 65. Jahrgang, September 2012 Mitteilungsblatt der Ärztekammer Bremen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen Plastische und Ästhetische Chirurgie 09 12

2 2 Inhalt BREMER ÄRZTEJOURNAL In der Gesellschaft hat das äußere Erscheinungsbild eine zunehmende Bedeutung gewonnen. Die plastische Chirurgie des Fettgewebes befasst sich mit Krankheitsbildern, die einer professionellen interdisziplinären Behandlung bedürfen. Bereits 1998 hat die Delegiertenversammlung der Ärztekammer Bremen die Richtlinie zur Verschreibung psychotroper Medikamente an drogenabhängige Patienten beschlossen. Die Kernaussagen dazu sind immer noch gültig. Der Internetauftritt der KV Bremen wurde komplett überarbeitet und zeigt seine mehr als 300 Inhaltsseiten und 650 Dokumente in modernem Design. Eine klare Struktur, schlanke Navigation und viele Suchhilfen gehören zum neuen Konzept. TITELTHEMA Prof. Dr. C. Can Cedidi Plastische und Ästhetische Chirurgie im 21. Jahrhundert Dr. Devrim Isbir, Dr. Walli Monschizada, Prof. Dr. C. Can Cedidi, Plastische und Ästhetische Chirurgie Postbariatrische Plastische Chirurgie Dr. Eugenia Remmel Lebensqualität in der Plastischen Rekonstruktiven Chirurgie Dr. Susanne M. Feidicker Therapie des Mamma-Ca: Eine interdisziplinäre Herausforderung Dres. Sabine Michaela Scheld, Ursula Mirastschijski, Prof. Dr. C. Can Cedidi Plastisch-Chirurgische Korrektur von Verbrennungsfolgen Dres. PD Ursula Mirastschijski, Christine Gärtner, Prof. Dr. C. Can Cedidi Lebensqualität durch Hand- und periphere Nervenchirurgie Dr. Hans-Joachim Bauer Behandlung von degenerativen Weichteilveränderungen an der Hand Claus Pfisterer Ästhetische Chirurgie bei Minderjährigen rechtliche Fragen AKTUELLES Privatrezepte für Benzodiazepine stinken! Nicht suchen, sondern finden! Neuer Webauftritt der KV Bremen INTERN Sommerfest der Ärztekammer Bremen Deutsch für fremdsprachige Ärztinnen & Ärzte RUBRIKEN Standpunkt Akademie Recht Impressum Anzeigenbörse

3 BREMER ÄRZTEJOURNAL Bremer Standpunkt 3 Der Goldene Schnitt Nie zuvor haben sich so viele Menschen freiwillig auf den OP-Tisch gelegt. Nur ein Viertel aller plastischen Eingriffe dient allein der Verschönerung, jene nehmen aber 99 Prozent der publizistischen Aufmerksamkeit in Anspruch. Das September-Heft widmet sich mehr den übrigen drei Vierteln: der Handund Verbrennungschirurgie und vor allem den wiederherstellenden Eingriffen. Welcher Teil älter oder wichtiger ist, bleibt offen. Wahrscheinlich haben die alten Ägypter bereits mit dem Messer die Pharaos verschönert und vor mehreren Tausend Jahren wurden in Indien Nasen wieder hergerichtet, die staatlichen Sanktionen zum Opfer gefallen waren. Im 19. Jahrhundert, als mit den Kenntnissen zur Antisepsis die Überlebenschancen für OP-Patienten stiegen, wuchs auch der Mut, zu plastischen OPs zu greifen. Johann Friedrich Dieffenbach soll zu jener Zeit die ersten Achillessehnentransplantationen erfolgreich durchgeführt haben. Damals waren Kriege und Syphilis die häufigsten Ursachen von Defekten, heute sind es eher Krebsleiden und Unfälle. Die angewandten Techniken sind grundsätzlich die Gleichen. Die fünfte Sparte der plastischen Operationen ist erst jüngst ins Bewusstsein der Deutschen gerückt: die religiös motivierten Eingriffe. Bei afrikanischen Initiationsritualen beigebrachte Schmuckkeloide werden allenfalls herablassend belächelt, Genitaleingriffe bei Mädchen (auch in Mitteleuropa tausendfach ausgeführt) führen zu Recht zu weltweiten Protesten. Gleichzeitig sucht der deutsche Gesetzgeber einen Weg, der heimischen Wohnbevölkerung den Ritus der Beschneidung unmündiger Knaben zu legalisieren. Bei jenen wird der Begriff Genitalverstümmelung regelmäßig benutzt, bei diesen peinlich vermieden. Ärzte sollen hierbei als Zeugen bei einer ethischen Grundsatzfrage herhalten, das können sie nicht. Der Autor kommt nicht umhin zu berichten, dass die dritte Spezialisierung nach den Feldscheren (Chirurgen) und den Badern (Internisten) die Dermatologen waren. Die Massenkrankheit Lues machte diese Spezialärzte notwendig. Heutige Hauptbeschäftigung ist eher das Massenphänomen Basalzellkarzinom, der bei Weißen am häufigsten auftretende Krebs. Er findet sich fast immer am Kopf, wo selbst kleine Defekte ästhetische Beeinträchtigungen darstellen, die früh zur Entwicklung verschiedenster OP-Techniken führten (natürlich von Dermatologen). Während die große Zahl plastischer Operationen weitgehend unbeachtet zur Tagesroutine gehört, wird um die Hoheit über die rein ästhetischen Eingriffe schwer gerungen. Beim Deutschen Ärztetag wird fast jährlich die vermeintliche Konkurrenz niedergestimmt, um das Alleinvertretungsrecht für die eigene Gruppe zu sichern. Eine geradezu absurde Zahl von Fachgesellschaften, meist reichen fünf Buchstaben kaum noch aus, vertritt in ebenso zahlreichen Hochglanzjournalen die unerschütterliche Ansicht, Qualität sei nur dadurch zu sichern und nachzuweisen, dass man in eben dieser Gesellschaft Mitglied sei. Angesichts der teils exorbitanten Mitgliedsgebühren erstaunt die lange Liste an Mitgliedschaften, die so manche Kollegen-Homepage neben makellosen Nasen, Ohren und Brüsten ziert. Da hat der goldene Schnitt doch offenbar eine andere Bedeutung als in der Mathematik oder bei Leonardos uomo vitruviano. Dr. Jörg Hermann, Vorsitzender des Vorstandes der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen

4 4 Plastische Chirurgie BREMER ÄRZTEJOURNAL Plastische und Ästhetische Chirurgie im 21. Jahrhundert Obwohl zur Plastischen und Ästhetischen Chirurgie der Bereich Schönheit gehört, bietet dieses Fachgebiet weitaus mehr. Schon im 6. Jahrhundert vor Christus führten in Indien Plastische Chirurgen die erste Konstruktion einer Nasenersatzplastik durch. Von Indien aus breitete sich die hohe Kunst der filigranen Wiederherstellung von Form und Funktion des menschlichen Körpers in alle Länder des Erdballs aus. Damals schlug sie die Menschen in ihren Bann und auch heute übt die Plastische Chirurgie eine große Faszination auf die Menschen aus. Die katholische Kirche ist von anfänglicher Reserve und Ablehnung einer Plastischen und vor allem Ästhetischen Chirurgie zu einer grundsätzlich positiven Bewertung gekommen: Papst Pius XII. erklärte am 4. Oktober 1958 vor dem 10. Kongress der italienischen Ge - sellschaft für Plastische Chirurgie, dass die Ästhetische Chir urgie, indem sie die Vollkommenheit des größten Werkes der Schöpfung, des Menschen, wiederherstellt, nicht im Widerspruch zum Willen Gottes steht. Auch nach der Definition der WHO beinhaltet Gesundheit körperliches und seelisches Wohlempfinden. Fundierte sozialpsychologische Untersuchungen belegen die Bedeutung des Äußeren in unserem Leben, es bestimmt unseren frühkindlichen Sozialisationsprozess, es kann über Berufschancen und Partnerwahl entscheiden. Die Arbeit des Facharztes für Plastische und Ästhetische Chirurgie basiert auf aktuellen wissenschaftlich bestätigten Operationsmethoden, detaillierten anatomischen Kenntnissen (Innervation und Blutversorgung), hohen Hygienestandards, sicheren Nahtmaterialien/-techniken und nicht zuletzt ausgefeilten mikrochirurgischen Techniken. Aus diesem Grund hat der 108. Deutsche Ärztetag die Weiterbildungsordnung (Muster) geändert und die Bezeichnung Plastische Chirurgie in Plastische und Ästhetische Chirurgie umbenannt. Schönheitschirurgie differenziert betrachten Sowohl ethisch als auch rechtlich sind Plastische Operationen mit einem Heilzweck von rein Ästhetischen Operationen zu unterscheiden. Erfolgt eine Wiederherstellung von Form oder Funktion nach Krankheit oder Verletzung durch die Rekonstruktive Plastische Chirurgie oder eine Korrektur von angeborenen Form- oder Funktionsanomalien durch die Konstruktive Plastische Chirurgie, so besteht hier eine im Einzelfall zu erhebende medizinische Notwendigkeit und damit auch eine ethische Rechtfertigung. Die Schönheitschirurgie ist differenziert zu be - trachten. Sie bezweckt ja primär eine Verbesserung der äußeren Erscheinung anhand ästhetischer Gesichtspunkte und findet beim organisch gesunden Menschen Anwendung. Sie ist jedoch als therapeutische Maßnahme zu qualifizieren, wenn der Patient unter seiner Körperform oder gewissen Defekten leidet. Hier sind subjektiver Leidensdruck und die Zumutbarkeit solcher Operationen für Arzt und Gesellschaft gegeneinander abzuwägen. Dies trifft beispielsweise auf die plastisch-chirurgische Wiederherstellung der Brust einer Frau nach einer Amputation zu und natürlich auch bei entsprechenden Gesichtsoperationen, die von Verunstaltungen befreien. Plastische Chirurgie für Körper und Seele Eine willkürliche, das Aussehen drastisch verändernde und nur mit beträchtlichem kommerziellen, medizinisch-technischen und orga - nisatorischen Aufwand mögliche, plastisch-chirurgische Opera tion stellt eine Verleugnung der eigenen Identität dar und erscheint aus der ethisch-moralischen Perspektive nicht gerechtfertigt. Zur Realität der Chirurgen, die auf dem Fachgebiet Plastische und Ästhetische Chirurgie arbeiten, gehören aber auch Eingriffe, die der Funktionserhaltung von Gliedmaßen und Körperteilen dienen. Nach schweren Unfällen, bei schwierigen Tumorentfernungen oder bei angeborenen Defekten sind Spezialisten gefragt, die mehr als das chirurgische Handwerk beherrschen. Plastische Chirurgen müssen beim Wiederherstellen der körperlichen Funktion ein außerordentliches Formgefühl beweisen und fähig sein, auf die besondere psychische Situation der Patienten einzugehen, denn mit der Körperoberfläche verbinden sich Identitätsgefühl, Selbstbewusstsein und soziale Akzeptanz. Die Plastische und Ästhetische Chirurgie hat sich innerhalb der Chirurgie als die Disziplin herausgebildet, die die Form und Funktion der gesamten Körperoberfläche korrigiert und somit Lebensqualität vermittelt. Literatur beim Verfasser Prof. Dr. C. Can Cedidi, Klinikdirektor Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Klinikum Bremen-Mitte, Bremen

5 BREMER ÄRZTEJOURNAL Plastische Chirurgie Aktuelles 5 Plastische Chirurgie Ästhetische Chirurgie Rekonstruktive Chirurgie Verbrennungschirurgie Handchirurgie Die vier Säulen der Plastischen Chirurgie 1. Ästhetische Chirurgie Dies sind Eingriffe, die nicht der Beseitigung einer Erkrankung, sondern der Verbesserung des äußeren Erscheinungsbildes dienen. Die wesentliche medizinische Aufgabe des Plastischen Chir urgen liegt in der Beratung des Patienten und in der gemeinsamen Bewertung, ob eine Operation der gewünschten Art grund sätzlich durchführbar ist und wie hoch die individuelle Erfolgswahrscheinlichkeit ist. Die ästhetische Form und einwandfreie Funktion sind untrennbare Operationsziele und gelten für alle Bereiche der Plastischen Chirurgie. 2. Rekonstruktive Chirurgie Die Rekonstruktive Chirurgie befasst sich mit der Wiederherstell ung der Körperoberfläche nach Tumoroperationen oder Unfällen, aber auch mit der Schaffung der normalen Form und Funktion bei angeborenen Fehlbildungen. Wegen der Vielfältigkeit verschiedener Defekte ist eine große Vielfalt plastisch-chirurgischer Techniken notwendig. Die mikrochirurgischen Techniken zur Verpflanzung großer durchbluteter Hautareale, von Gewebekombinationen unter Einschluss von Muskeln, Sehnen, Nerven und Knochen haben die Möglichkeiten zur Wiederherstellung wesentlich erweitert. Hierdurch können komplexe Ausfälle ersetzt werden; Große offene Defekte nach Unfällen, nach radikaler Entfernung von Tumoren oder auch krankhafte Wundheilungsstörungen können überbrückt werden. In der Tumorchirurgie wird durch plastisch-chirurgische Techniken eine größere Radikalität möglich und verbessert dementsprechend die Chancen zur Heilung der Erkrankung. 3. Verbrennungschirurgie Unmittelbar nach der Verbrennung geht es primär um die Entfernung verbrannter, abgestorbener Teile der Körperoberfläche durch nicht-operative Maßnahmen um damit eine Infektion zu verhindern. Oberstes Ziel ist die Vermeidung einer Operation durch die optimale Primärbehandlung. Ist dies nicht möglich, so wird eine Hauttransplantation notwendig, um eine problematische Narbenbildung zu verhindern. Bei Patienten nach Verbrennungstrauma stellt die Eliminierung von ästhetischen Deformitäten und die Auflösung von funktionell beeinträchtigenden Narbenkontrakturen eine der anspruchsvollsten Aufgaben für den plastisch-rekonstruktiven Chirurgen dar. 4. Handchirurgie Ein bedeutender Bereich der Plastischen Chirurgie ist die Handchirurgie. Die differenzierten Techniken der Mikro- und Plastischen Chirurgie finden an der Hand besonders bedeutend ihre Anwendung. Häufig sind bei komplexen funktionellen Problemen an der Hand oder Defektverletzungen spezialisierte plastischhandchirurgische Spezialisten gefragt. Der Einsatz mikrochirurgischer Techniken ist auch in diesem Gebiet für die Erreichung optimaler Endergebnisse ein wesentlicher Fortschritt gewesen. Die Replantation abgetrennter Finger oder ganzer Gliedmaßenteile sind bekannte Beispiele.

6 6 Plastische Chirurgie BREMER ÄRZTEJOURNAL Plastische und Ästhetische Chirurgie Postbariatrische Plastische Chirurgie Bei den Schönheitsidealen des Menschen bestanden im Wandel der Zeit Schwankungen. Während zu Rembrandts Zeiten eher die weiblichen Rundungen begeisterten, wurde in den 70er-Jahren die geradezu abgemagerte Twiggy als Vorbild hochstilisiert. In der Gesellschaft heute hat das äußere Erscheinungsbild eine zunehmende Bedeutung. In diesem Zusammenhang können Verteilungsstörungen des Fettgewebes einen entsprechenden Einfluss auf das Selbstwertgefühl, die Lebensqualität und sogar die private und berufliche Entwicklung des Einzelnen haben. Die Plastische Chirurgie des Fettgewebes befasst sich mit einer Reihe von Krankheitsbildern, die einer professionellen interdisziplinären Behandlung bedürfen. Häufig handelt es sich um Patienten mit internistischen Vorerkrankungen und entsprechend erhöhtem Operations- und Kompli - kationsrisiko. Aufgrund der hohen Variabilität der Textur und Vaskularisation des Fettgewebes ist ein differenziertes Vorgehen mit diesem empfindlichen Gewebe zur Vermeidung ausgedehnter Nekrosen, Infektionen und konsekutiver Dauerschäden ganz elementar. Lebenswert und Selbstwert zurückgeben Spezialisierte Internisten und Ernährungsberater übernehmen in Adipositaszentren die medikamentösen und diätetischen Maßnahmen, um den Allgemeinzustand von Patienten zu optimieren und Gewicht zu reduzieren. Im Rahmen der interdisziplinären Behandlung besteht zusätzlich durch ein Gastric Banding die Möglichkeit bei ausgewählten Patienten eine Gewichtsreduktion zu unterstützen. Gerade in der Folge erheblicher Gewichtsabnahmen aber auch z. B. nach Schwangerschaften kann es zu einer ausgeprägten Erschlaffung des Hautweichteilmantels kommen. Durch individuelle Straffungsoperationen wie z. B. Abdominoplastik oder zirkumferentielle Straffung des Rumpfes kann vielen Patienten eine ästhetische und funktionelle körperliche Abb. 1 a Abb. 1 b Abb. 1 a: Oberarmstraffung einer 28-jährige Patientin nach einer Gewichtsreduktion von 30 kg, päoperativ. Abb. 1 b: Postoperativ. Integrität mit verbesserter Lebensqualität und Selbstwertgefühl zurückgegeben werden. Schließlich besteht im Bereich des Erste Intervention: Abdominoplastik Eine klassische Abdominoplastik ist bei postbariatrischen Patienten oft nicht ausreichend, dann sind verschiedene Modifikationen wie die zirkumferentielle Abdominoplastik oder das Midbody-Lift angezeigt. Die Abbildung 2 a b zeigt eine Patientin nach einer Gewichtreduktion von 60 kg (Abdominoplastik präoperativ). Entsprechend dokumentiert die Abbildung 3 a b die postoperative Abdominoplastik mit Nabeltransplantation und Resektionsgewicht von g. Abb. 2 a Abb. 2 b Abb. 3 a Abb. 3 b Abb. 2 a b: Cutis Laxa Abdominis präoperativ. Abb. 3 a b: Abdominoplastik postoperativ. Zirkumferentielle Straffungsoperation Diese Technik, auch Bodylift nach Lockwood genannt, besteht aus einer Kombination aus Oberschenkel- und Gesäßstraffung mit Bauch straffung. Indikation: Patienten nach massiver Gewichtsabnahme. Es liegen ästhetische Konturdeformitäten vor, die den Stamm in seiner gesamten Zirkumferenz und die Oberschenkel betreffen (siehe Abbildung 4 a d). Abb. 4 a Abb. 4 b Abb. 4 c Abb. 4 d Abb. 4 a b: Cutis Laxa Mammae und Abdominis. Abb. 4 c d: Abdominoplastik und Reduktionsplastik drei Wochen postoperativ.

7 BREMER ÄRZTEJOURNAL Plastische Chirurgie 7 Abb. 5 a Abb. 5 b Abb. 5 c Abb. 5 d Abb. 5 a b: 44-jährige Patientin nach einer Gewichtsreduktion von 50 kg. Abb. 5 c f: Body-Lift, Reduktionsplastik und Oberschenkelstraffung drei Monate postoperativ. Abb. 5 e Abb. 5 f Lipo sculpturing durch verschiedene moderne Methoden der Aspirationslipektomie auch die Möglichkeit, den Körper in seinen Feinheiten zu modellieren. So steht uns mit der Liposuktion ein Instrument zur Verfügung, mit dem wir ohne sichtbare Narben Fettverteilungsstörungen (z. B. Reithosendeformität) in verschiedenen Regionen reduzieren und somit die subjektive und objektive Beeinträchtigung des Patienten mindern. Bariatrische Chirurgie Bariatrische Eingriffe (griechisch: baros = schwer) wie z.b. Gastric Banding wurden in den letzten Jahren immer häufiger durchgeführt, denn oftmals sind diätetische Maßnahmen im Fall einer morbiden Adipositas (BMI > 40) nicht ausreichend. Nach bariatrischen chirurgischen Eingriffen kann es zu Problemen kommen. Die massive Gewichtsreduktion führt zu einem generalisierten Hautüberschuss (Cutis laxa) und zur Erschlaffung der Faszien. Häufige Problemzonen sind: Abdomen, Brust, Oberschenkel und Oberarme sowie die Hüft- und Glutealregion. Ziel der postbariatrischen plastischen Chirurgie ist die Wiederherstellung der normalen Körperform. Häufig verwendete plastisch-chirurgische Techniken sind: Abdominoplastik Oberschenkel- /Oberarmstraffung Gesäßstraffung Mastopexie komplettes Body-Lift Ein schrittweises Vorgehen bei der Behandlung ist in vielen Fällen notwendig. Als Voraussetzungen auf Patientenseite sind zu nennen: Körpergewicht muss über einen längeren Zeitraum konstant sein Eliminierung von Risikofaktoren (Nokotien, Proteinmangel, etc.) hohes Maß an Compliance Geduld bei Klärung der Kostenübernahmen durch Krankenkassen Die Nachfrage nach postbariatrischen Interventionen wird auch in Zukunft ansteigen. Die Herausforderung für die Plastische Chirurgie besteht darin, die bestehenden Techniken weiter zu modifizieren und zu verbessern, um den ästhetischen und funktionellen Ansprüchen gerecht zu werden. Dr. Devrim Isbir, Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie Dr. Walli Monschizada, Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie Prof. Dr. C. Can Cedidi, Klinikdirektor Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Klinikum Bremen-Mitte, Bremen Pannikulektomie (pannus=lappen) Lappen können neben hygienischen und dermatologischen Problemen auch zu einer Einschränkung des Bewegungsausmaßes führen. Die Entfernung des Lappens führt zu einer gesteigerten Mobilität, sodass Bewegungstherapie und weitere Gewichtsreduktion erst möglich werden. Die Dokumentation zeigt eine 38-jährige Patientin (165 cm, 186 kg) präoperativ, intraoperativ (siehe Abbildung 6 a b) und zwei Monate postoperativ (siehe Abbildung 6 c d). Abb. 6 a Abb. 6 b Abb. 6 a b: Fettschürze/Pannikulektomie präoperativ und intraoperativ. Abb. 7 a Abb. 7 b Abb. 7 a b: Gynäkomastie präoperativ und intraoperativ. Zu den Komplikationen der Pannikulektomie im Frühstadium: Thrombosen/ Fettembolien, Wundserome, Wundinfektionen, Hautnekrosen, Naht- und Wunddehiszenzen, hypertrophe Narben und Über-Resektion. Spätkomplikationen: Ausbildung von Striae distensae und ein möglicher Rezidiv. Abb. 6 c Abb. 6 d Abb. 6 c d: Zwei Monate postoperativ. Abb. 7 c Abb. 7 d Abb. 7 c: Mastopexie nach Benelli intraoperativ. Abb. 7 d: Drei Monate postoperativ.

8 8 Plastische Chirurgie BREMER ÄRZTEJOURNAL Lebensqualität in der Plastischen Rekonstruktiven Chirurgie Die Medien prägen das Bild der Plastischen Chirurgie dahingehend, dass sie häufig der Schönheitschirurgie gleichgesetzt wird. Eine Unterscheidung zwischen medizinisch notwendigen Rekonstruktionen und gewünschten ästhetischen Korrekturen entfällt hierbei. Demzufolge werden medizinisch erforderliche Rekonstruktion mit dem gleichgesetzt, was der Patient in dem Fall der Kunde sich im Rahmen seines Anti-Aging- Konzeptes von der marktwirtschaftlich orientierten Medizin wünscht. Es entsteht der Eindruck, dass der Plastische Chirurg sein gesamtes Können dafür einsetzt, das körperlich sichtbare Altern mit chirurgischen Tricks in eine Verjüngung bzw. eine äußerlich dauerhaft anhaltende Jugend zu transformieren. Dieser Eindruck täuscht jedoch. Plastische Chirurgie (griech. plattein: bilden, formen, gestalten) ist eine Chirurgie, die aus funktionellen oder ästhetischen Gründen formverändernde Eingriffe an Organen oder Gewebeteilen vornimmt, um die Kör per form und gestörte Körperfunktio - nen wiederherzustellen oder zu verbessern [Frank, 2007]. Entsprechend gibt es daher verschiedene Hauptrichtungen in der Plas - tischen Chirurgie. Dies sind die (an anderer Stelle erwähnten) vier Säulen auf denen die Plastische Chirurgie basiert. A B Abb. 1 (Foto A C): Freier Gewebetransfer vom M. Latissimus dorsi auf das Knie links. Dazu ge hören die Rekonstruktive, die Hand-, die Verbrennungs- und die Ästhetische Chirur gie. Alle Säulen haben das Ziel, die Lebens qualität des Patienten zu verbessern. Mit dem Begriff Lebensqualität werden üblicherweise die Faktoren bezeichnet, die die Lebensbedingungen in einer Gesellschaft bzw. für deren Individuen ausmachen. Über die Frage, welche Bereiche zur Lebensqualität zählen, gibt es unterschiedliche Auffassungen. Sie ist ein grundlegendes Thema in der Philosophie, der Medizin, der Religion, der Wirtschaft und der Politik. Nach der WHO-Definition umfasst Lebensqualität in Anlehnung an Gesundheit das körperliche, psychische und soziale Befinden eines Individuums [WHO, 1949]. Somit scheint es möglich, eine Steigerung der subjektiv wahrgenommenen Lebensqualität durch Verbesserung äußerer Faktoren zu erreichen und dies zumindest bei einigen Personen auch langfristig möglich zu machen [Frank, 2007; WHO, 1949; Hennessey et al., 2009]. C Anwendungsgebiete der Rekonstruktiven Chirurgie Die Rekonstruktive Chirurgie betrifft im Allgemeinen die Folgen von Erkrankungen, Traumata oder angeborenen Fehlbildungen. Einige Beispiele seien hier aufgezählt ohne Anspruch auf Vollständigkeit nur um eine Idee von der Vielfältigkeit der Indikationen aufzuweisen. Begonnen mit der akuten Problematik sind zuerst die Folgen von Unfällen ge - nannt, wie Überrolltrauma oder Decollementverletzungen, mit Haut-Weichteildefekten. Die unvermeidliche Folge ist, in Ermangelung der Plastischen Chirurgie, die Amputation. Hier geht es darum, funktionelle Strukturen wie Knochen, Gelenke, Sehnen oder Organe mit maximaler Funktion (Knochenlänge, Muskelmantel, Nervenrekonstruktion, Gelenkfunktion) zu erhalten. Die chirurgischen Lösungen müssen hier individuell nach dem Verletzungsmuster und den Gegebenheiten des Patienten gewählt werden (siehe Abbildung 1). Häufig sind diese Eingriffe, wie die mikrochirurgischen Operationen, aufwendig und können nur an spezialisierten Zentren durchgeführt werden. Hierfür bedarf es ein Team von erfahrenen Operateuren, das in einer 24-stündigen Rufbereitschaft vor Ort ist. Aber auch die Ressourcen der Klinik müssen entsprechendes Pflegepersonal, Überwachungsstation und die materiellen Voraussetzungen (Mikroskop, 24h-Stunden-OP- Saal) vorhalten. Dies ist noch lange nicht in allen Krankenhäusern und Ländern der Welt möglich. Luxus, der sich rechnet Rekonstruktive Chirurgie ist aufwendig und teuer. Der Erhalt bzw. die Wiederherstellung der Lebensqualität ist ein Luxusgut, das nicht jeder erhält. Somit sind wir wieder bei einer philosophischen und ethisch-moralischen Frage angelangt. Aber auch die volkswirtschaftliche Betrachtung darf nicht fehlen. Schließlich ist ein

9 BREMER ÄRZTEJOURNAL Plastische Chirurgie 9 A B C E F D Abb. 2: Rekonstruktion der Brust mit freiem Gewebetransfer vom Bauchfett (DIEP) A C nach Ablatio, D F bei Kapselfibrose. Extremitätenerhalt durchaus mit der Er - hal tung der Erwerbsfähigkeit oder der Ver meidung von dauerhafter Pflegebedürftigkeit vergesellschaftet und damit für jeden einzelnen erstrebenswert (siehe Abbildung 1). Ein weiterer Bereich in der rekonstruktiven Traumatologie ist die Replantation. Unter bestimmten Bedingungen kann die Extremität erhalten werden. Sekundär können amputierte Extremitäten, z. B. durch den freien Zehentransfer der zweiten Zehe an den Platz des verlustigen Daumens, wiederhergestellt werden [Berger et al., 2003]. Aber auch die Tumorchirurgie und die so entstandenen Defekte sind Inhalt der Re konstruktiven Chirurgie. Zum Formenkreis der Weichteiltumoren zählen z. B. die Sarkome, bei denen für eine kurative Therapie eine Kompartementresektion not wendig ist, um die Überlebenschancen zu erhöhen. Wenn onkologisch eine R0-Situation erreicht wird, stellt sich im Anschluss die Frage, wie der Defekt wieder verschlossen werden kann. Hier gibt es die Möglichkeiten des freien mikrovaskulären Gewebetransfers ( freier Lappen ), z. B. dem M. latissimus dorsi oder M. transversus abdominis. Mikrochirurgisch und auch neurovaskulär angeschlossen (z. B. N. thorakodorsalis auf N. medianus), können solche Lappenplastiken nach Resektion der gesamten Beugemuskulatur am Unterarm im Sinne einer motorischen Ersatzplastik auch die Funktionen der Handbeugung als Massenbewegung wiederherstellen. Indikationen beim Mammakarzinom Eine palliative Situation kann beim Thoraxwandrezidiv des fernmetastasierten Mammakarzinoms erlangt werden. Durch die großflächige Resektion eines nässenden und übelriechenden Tumors und der Rippen kann eine verbesserte Lebensqualität für Monate bis Jahre erreicht werden. So kann die Patientin wieder am Alltagsleben teilnehmen und erfährt weniger soziale Isolation zum Lebensende hin, was durchaus als Lebensqualität bezeichnet werden kann. Ein gutes Beispiel in der kurativen Situation ist die autologe Rekonstruktion nach Ablatio beim Mammakarzinom. Begonnen bei der Rekonstruktion mit Prothese oder Expander, über die gestielte Lappenplastik (M. Latissimus dorsi, M. transversus abdominis) bis hin zum freien mikrovaskulären Gewebetransfer vom Bauchhautlappen (DIEP deep inferior epigastric perforator) kann der Patientin das gesamte Spektrum angeboten werden (siehe Abbildung 2). Ihre Lebensqualität besteht unter anderem darin, dass sie selbst an der Auswahl des für sie besten Verfahrens beteiligt ist. Die Interdisziplinarität der Rekonstruktiven Chirurgie zeigt sich hier am Beispiel der von Gynäkologen geführten Brustzentren. Fehlbildungen und Erkrankungen Bei den angeborenen Fehlbildungen seien hier die Syndaktylien, Polydaktylien, Schnürfurchen, Schwimmhäute, komplexe Fehlbildungen mit Aplasien und die Klumphand aus der Handchirurgie erwähnt, deren Therapie immens zur Verbesserung der Lebensqualität für das zukünftige Leben beiträgt. Ein Beispiel für andere Fehlbildungen ist das Poland-Syndrom von der einseitigen Anlage der Mamma (Amazonen-Syndrom), der Aplasie des M. latissimus dorsi bis hin zur knöchernen Aplasie der Scapula. Hier kann auch aus dem gesamten Spektrum der Rekonstruktiven Chirurgie die geeignete Therapie gefunden werden. Neuerdings gehören hierzu die maßgeschneiderten Silikonprothesen auch zur Korrektur der Trichterbrust [Lemperle et al., 2003, Berna 2012]. Die chronischen Wunden, bedingt durch viele unterschiedliche Erkrankungen wie

10 10 Plastische Chirurgie BREMER ÄRZTEJOURNAL A re OS B C re OS Abb. 3 (Foto A C): Myo-cutane Verschiebelappenplastik vom M. gluteus maximus bei Decubitus sacralis bei spina bifida. pavk, Diabetes oder einfach nur chronische Infekte, stellen einen weiten, nicht selten problematischen Bereich der Indikationen in der Rekonstruktiven Chirurgie dar. Hier ist wieder die interdisziplinäre Zusammenarbeit u. a. mit Internisten, Hausärzten, Gefäßchirurgen, Angiologen, Diabetologen und den Pflegediensten gefragt. Der Decubitus bei Paraplegie, Spina bifida oder iatrogen nach langer Liegezeit ist ein Beispiel für eine Wunde ohne Heilungstendenz. Die demographische Entwicklung der Be - völkerung mit erhöhter Lebenserwartung stellt die Rekonstruktive Chirurgie vor ethisch-moralische und wirtschaftliche Fragen, wann, wie lange und wie oft diese aufwendigen Operationen mit mehrfachem Debridement und folgender Defekt - deckung durch Lappenplastiken, tragbar sind (siehe Abbildung 3). Zur Verfügung stehen die unterschiedlichsten OP-Techni ken: Spalthaut- oder Vollhauttrans - plan tationen, lokale oder regionale Lappenplastiken, Faszcio- oder myokutane Lappen plastiken [Wie, 2009]. Bedeutung Rekonstruktiver Chirurgie wächst Die Einführung des OP-Mikroskops vor 50 Jahren und die Möglichkeiten der Intensivmedizin haben die Mikrochirurgie zu einem sicheren Verfahren etabliert. Die Palette von OP-Techniken soll einen kleinen Einblick in die Möglichkeiten der Rekonstruktiven Chirurgie geben. Vielen sind die Indikationen noch nicht ausreichend bekannt. Erst langsam etabliert sich das Bewusstsein bei den anderen medizinischen Disziplinen. Die Kunst ist, das Richtige für den jeweiligen Patienten zu finden. Es besteht eine Schnittmenge mit vielen anderen Fachbereichen. Das fordert wiederum die offene und konstruktive Diskussion, die jedoch für jeden Arzt, der sich für das Wohl und die Optimierung in der Behandlung seiner Patienten einsetzt, nur eine Bereicherung sein kann. Literatur beim Verfasser Dr. Eugenia Remmel, Chefärztin der Klinik für Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische Chirurgie und Handchirurgie, St. Joseph Hospital ggmbh, Bremerhaven Alkohol im Alter Uhrzeit: bis ca Uhr Ort: Kassenärztliche Vereinigung Bremen (KVHB) Schwachhauser Heerstraße 26/28 Mittwoch Referenten Dipl. Psych. Uwe Klein, Psychologischer Psychotherapeut Brigitte Bruns-Matthießen, Hausärztliche Internistin Uwe Stuwe, Selbsthilfe Kreuzbund e.v. Eine kostenlose Veranstaltung für Patienten und deren Angehörige Weitere Informationen:

11 BREMER ÄRZTEJOURNAL Plastische Chirurgie 11 Therapie des Mamma-Ca: Eine interdisziplinäre Herausforderung Neben der unmittelbaren existenziellen Bedrohung durch die Krebserkrankung als solche ruft die Diagnose Brustkrebs bei den Patientinnen in besonderer Weise Ängste vor dem Verlust der körperlichen Unversehrtheit hervor. Durch die Einrichtung von interdisziplinären Brustzentren und die Einführung des Mammographie-Screenings wurde die Diagnostik und Behandlung von Brustkrebs maßgeblich verändert. Brustkrebs ist mit bundesweit Neuerkrankungen jährlich die mit Abstand häufigste Krebserkrankung bei Frauen in Deutschland. Hinzu kommen noch in-situ-karzinome. Die Erkrankung tritt wesentlich früher auf, als die meisten anderen Krebsarten. Jede zehnte Frau ist bei Diagnosestellung jünger als 45 Jahre, die Hälfte der Betroffenen erkrankt vor dem 65. Lebensjahr. In den Jahren 2005 bis 2008 wurde in Deutschland das Mammographie-Screening eingeführt. Frauen zwischen dem 50. Und 69. Lebensjahr werden alle zwei Jahre zur Röntgenuntersuchung der Brust eingeladen. Die Erkrankungsraten stiegen als Folge der erweiterten Diagnostik sprunghaft an. In der untersuchten Altersgruppe wurden deutlich mehr kleine T1-Tumoren nachgewiesen. Dies ist ein Hinweis darauf, dass durch das Screening Mamma-Karzinome früher entdeckt werden, als ohne Screening. Dass trotz gestiegener Erkrankungszahlen heute weniger Frauen an Brustkrebs sterben als noch vor 20 Jahren, kann als Erfolg der verbesserten Therapie ge - wer tet werden. Aktuelle Auswertungen des Tumorregisters München untermauern die positive Entwicklung. Wurde ein Mammakarzinom im Zeitraum von 1988 bis 1997 diagnostiziert, so lebten nach neun Jahren noch 72,1 Prozent der Patientinnen. Bei Diagnosestellung nach 1998 lebten nach neun Jahren noch 77,7 Prozent der Patientinnen. Erfolgsmodell Brustzentrum Mit Entscheidung zum Nationalen Krebsplan entstehen seit 2004 Kompetenzzentren, onkologische Zentren und Organkrebszentren. Seitdem entwickeln sich in Deutschland Brustzentren, von denen 206 von der Deutschen Krebsgesellschaft zertifiziert wurden. Diese unterziehen sich jährlichen Audits und weisen ein funktionierendes Qualitätsmanagement nach. Gefordert wird eine interdisziplinäre Diag nos - tik und Therapie durch Zusam men arbeit von Radiologen, Onkologen, Brustchir ur - gen, Strahlentherapeuten und Pathologen, begleitet von Physiotherapeu ten, Sozialarbeitern und Psychologen. Die therapeutische Vorgehensweise orien tiert sich an den aktuellen S-3 Leitlinien. Im Land Bremen werden vier zertifizierte Brustzentren vor - gehalten, in denen jährlich jeweils über 200 primäre Mammakarzinome diagnostiziert und operiert werden. Die Brust zen - tren sind eng mit den Screening-Einheiten verzahnt. Bei der operativen Therapie des Mammakarzinoms hat die vollständige Tumorentfernung oberste Priorität. Die fachübergreifende Zusammenarbeit in postoperativen Tumorkonferenzen ist seit Jahren etabliert. Die optimale operative Therapie wird aber nicht erst am OP-Tisch entschieden, sondern setzt in spezialisierten Brustzentren sehr viel früher an. In einer prätherapeutischen Tumorkonferenz werden folgende Faktoren in die Therapieentscheidungen einbezogen: Tumorcharakteristika Tumorbiologie Alter der Patientin Familienanamnese Eigenanamnese Wünsche der Patientinnen Neben der Berücksichtigung neoadjuvanter Therapiekonzepte gilt es bei der Planung des onko-chirurgischen Eingriffs die Möglichkeiten der plastisch-rekonstruktiven Brustchirurgie zu berücksichtigen. Die Wahl des Operationsmodus ist die erste und wichtigste Festlegung, da auch vor Beginn einer primär systemischen Therapie das wahrscheinliche operative Vorgehen festgelegt werden muss. Insbesondere ist zu entscheiden, ob eine brusterhaltende Therapie durchgeführt wer den kann. In diese Entscheidung fließt der Lymphknotenstatus als wichtiger Parameter ein. Durch Sonographie, Stanzbiopsie oder Sentinel-Lymphonodektomie wird ein Befall der axillären Lymphknoten detek tiert. Der LK-Status indiziert, neben der Tumorgröße, eine adjuvante Bestrahlung. BET oder Ablatio Beteiligte dieser Entscheidungsfindung sind der Brustoperateur, der Onkologe sowie der Strahlentherapeut. Brustoperateure sind Gynäkologen und plastische Chirurgen. Als relative Kontraindikationen zur BET gelten ein zu erwartendes schlechtes ästhetisches Ergebnis auf Grund der Relation der Tumorgröße zur Brustgröße, histologische Kriterien wie Multizentrizität oder eine ausgedehnte intraduktale Kom - ponente. Die Entscheidung für oder gegen ein brusterhaltendes Verfahren sollte letzt - endlich aber vom Wunsch der aufgeklärten Patientin abhängig ge macht werden. Verfahren Begleitend zu den interdisziplinären Therapieansätzen haben verbesserte chirurgische Techniken neue Behandlungsmethoden eröffnet. Alle primär rekonstruktiven Verfahren von ortsständigen glandulären Verschiebelappen bis hin zu ortsfernen gestielten und freien Verschiebelappen sollten in Erwägung gezogen werden, ebenso der primäre oder sekundäre Wiederaufbau mit Prothesen oder Eigengewebe. Dem Wunsch nach einem in sich schlüssigen Algorithmus zur Planung des operativen Vorgehens unter Berücksichtigung aller plastisch-rekonstruktiven Mög lich keiten kann an dieser Stelle nur bedingt entsprochen werden: Mit den Kriterien Teilrekonstruktion nach BET oder

12 12 Plastische Chirurgie BREMER ÄRZTEJOURNAL Wiederaufbau nach Ablatio allein lassen sich die komplexen Behandlungsoptionen nicht systematisieren. Auch die Einteilung der Eingriffe nach Komplexitätsgrad, wie er im DRG-System genutzt wird (onkologisch, onkoplastisch, rekonstruktiv), kann nur bedingt zur Gliederung und Klassifikation der operativen Verfahren zur Brustrekonstruktion genutzt werden. Grundsätzlich wird zwischen primärer und sekun därer und zwischen autologer und alloplastischer Rekonstruktion unterschieden. BET Ist der Erhalt der Brust medizinisch möglich und von der Patientin gewünscht, können hierzu glanduläre Verschiebelappen genutzt werden. Bei größeren Defekten stehen je nach Lage des Tumors verschiedene Schnittführungen zur Verfügung, um nach Mobilisation von Haut- und Drüsengewebe ein adäquates ästhetisches Ergebnis zu erzielen. Hierzu gehören u. a. die B-Plastik, die S-Plastik, die tumoradaptierte Mastopexie und die tumoradaptierte Reduktionsmastektomie. Häufig führt dies zu einer Größen- und Formveränderung der erkrankten Brust. Zur Wiederher stellung der Symmetrie kann eine einzeitige oder zweizeitige angleichende Opera tion der Gegenseite im Vorfeld besprochen werden. Bei kleiner Brust oder bei Wunsch nach Erhalt des Volumens ist ein Gewebetransfer über gestielte oder freie Fernlappenplastiken möglich. Fester Bestandteil der onkologischen Therapie ist die Radiatio der operierten Brust. Bei der Aus wahl des rekonstruktiven Verfahrens ist dies zu berücksichtigen. Ablative Verfahren Gemäß S-3 Leitlinie 2012 wird die modifiziert radikale Mastektomie immer dann durchgeführt, wenn ein brusterhaltendes Vorgehen nicht möglich ist bzw. wenn die Tumorgrößenausdehnung und damit das Rezidivrisiko erhöht sind. Die Schnittführung sollte spätere Rekonstruktionsmöglichkeiten berücksichtigen. Die hautsparen de Mastektomie (Skin-sparing-Mastectomie, SSM) und die radikale subkutane Mastektomie unter Erhalt des Mamillen-Areola-Komplexes (MAK) scheinen mit einer adäquaten onko logi - schen Sicherheit einher zu gehen, wenn der Primärtumor und die intraductale Tumorkomponente möglichst weit vom MAK entfernt liegen und der intramammilläre Schnellschnitt Tumorfreiheit garan tiert. Ist die Mammille befallen, sollte diese entfernt werden. Bei den beiden letzt ge nannten Verfahren bleibt der Haut mantel erhalten und wird zur primären alloplastischen oder autologen Brustrekonstruktion genutzt. Alloplastische Rekonstruktion Die alloplastische Rekonstruktion erfolgt mittels einer Silikonprothese. Nach modifiziert radikaler Mastektomie wird zunächst ein Gewebeexpander, idealerweise submuskulär, implantiert, der nach abgeschlos sener Gewebevordehnung durch das definitive Silikonimplantat ersetzt wird. Alternativ können permanente Expander genutzt werden, die nach Erreichen des entsprechenden Volumens nicht mehr ausgetauscht werden. Bei den ablativen Verfahren mit Erhalt des Hautmantels wer den zur Gewebeverstärkung und zur seit lichen Abdeckung der Prothese zu - neh mend azelluläre Matrix oder Netze implantiert. Durchführung brusterhaltender Verfahren WBC* Tumorregister München über alle Tumorstadien 72 % (2004 : 66 %) Stadium T1 (bis 2 cm) 86 % Stadium T2 (2 5 cm) 63 % Stadium T1 83 % * Benchmarking-Bericht 2011 des Westdeutschen Brustzentrums (WBC) Autologe Rekonstruktion Zur autologen Rekonstruktion nach Mastektomie stehen durch die kontinuierliche Erweiterung und Verbesserung der Operationsmethoden eine Vielzahl von Möglichkeiten zur Verfügung. Prinzipiell wird unterschieden zwischen freiem mikrovaskulärem und gestieltem Gewebetransfer, bei dem Haut-, Unterhautfettgewebe oder zusätzlich Muskulatur transferiert wird. Die häufig genutzten Spenderregionen sind der Unterbauch (DIEP- und SIEA-Lappenplastik) mit Muskulatur (TRAM-Lappenplastik) und der Rücken mit Muskulatur (LADO-Lappenplastik) aber auch Gesäß- (S-GAP) und Oberschenkelregion. Aufgrund seines Volumens ist der TRAM-Lappen als gestieltes Transplantat oder der DIEP-Lappen als freies Transplantat aus der Unterbauchregion zur Rekonstruktion einer voluminösen Brust geeignet. Mit der Latissimus- Dorsi-Lappenplastik steht seit mehr als 30 Jahren ein sicheres Verfahren zur Rekonstruktion der kleineren Brust und zum Volumenersatz bei BET zur Verfügung. Zusammenfassung Brusterhaltende Verfahren sind den ablativen Verfahren vorzuziehen. Mit onkoplastischen Techniken unter Berücksichtigung der Gegenseite können gute ästhetische Ergebnisse bei hoher onkologischer Sicherheit erzielt werden. Nach ablativen Operationen kann eine simultane oder sekundäre Brustrekonstruktion mit autologem Gewebe oder Implantaten erfolgen. Mit der Etablierung von zertifizierten Brus t zentren begann in Deutschland eine Erfolgsgeschichte für die betroffenen Frau - en, Beispiel gebend für andere Tumorerkrankungen. Brusterhaltung, onkologische Sicher heit und Ästhetik sind das Ergebnis interdisziplinärer Zusammenarbeit. Notwendige ablative Maßnahmen erfordern bei gewünschten rekonstruktiven Eingriffen bereits im Vorfeld der Be handlung eine intensive Absprache unter den Operateuren einzelner Disziplinen. Dr. Susanne M. Feidicker, Chefärztin Frauenklinik mit zertifiziertem Brustzentrum, DIAKO Ev. Diakonie-Krankenhaus, Bremen Abb. A Abb. B Abb. C Abb. A: Op-Situs. Abb. B: 6 Wochen post OP. Abb. C: Jahr post OP. Abb. A-C: Radikale subkutane Mastektomie unter Erhalt des MAK mit primärem Wiederaufbau durch submuskuläre Protheseneinlage und Gewebeverstärkung durch titanisiertes Netz.

13 BREMER ÄRZTEJOURNAL Plastische Chirurgie 13 Plastisch-Chirurgische Korrektur von Verbrennungsfolgen Die Spätfolgen nach Verbrennungen beeinträchtigen die Lebensqualität der Patienten oft erheblich. Durch eine optimale Frühversorgung und erfolgreiche Primäroperation soll die Notwendigkeit sekundärer Korrektureingriffe auf ein Mindestmaß reduziert werden. Zur Erzielung eines optimalen Ergebnisses bei sekundären Korrekturen muss das ge samte Spektrum der Plastisch-Chirurgischen Techniken verfügbar sein, denn nur so ge lingt es, jedem Patienten eine optimale, indi viduelle therapeutische Lösung anzubieten. Trotz narbenpräventiver Therapie mit Kom - pressionskleidung und Silikonauflagen sind hypertrophe Narben und Stränge häufig Folgen tiefgehender thermischer Schäden der Haut, die bei funktionellen Beeinträch tigungen Plastisch-Chirurgischer Therapie bedürfen. Bei der Wahl des geeigneten Verfahrens orientiert man sich an der chir urgischen Leiter und den lokalen Gewebevoraussetzungen. Die chirurgische Leiter ist ein Algorithmus, nach dem sich die Wahl des einfachsten, gleichzeitig aber auch des individuell am besten geeigneten operativen Verfahrens richtet. Beginnend bei der primären Haut - naht folgen freie Hauttransplantationen, lokale, gestielte Nah-, Fern- sowie freie mi - krovaskuläre Lappenplastiken. Entsprechend der Reihenfolge der genannten Eingriffe steigt auch der Schwierigkeitsgrad der operativen Prozedur. OP-Methoden an konkreten Beispielen Einen der häufigsten Eingriffe bei Patienten mit schweren Verbrennungen stellt die Z-Plastik dar, die zur Lösung eines isolierten Narbenstrangs eingesetzt wird [Suzuki et al., 1998]. Insbesondere Adduktionskon trakturen der Zwischenfingerfalten können zu - verlässig mit modifizierten Z-Plastiken aufgelöst werden (siehe Abbildungen 1). Bei der Wiederherstellung der Akren des Gesichts werden häufig lokale Lappenplastiken in Kombination mit Vollhauttransplantaten verwendet. Bei Defekten im Bereich der Nase kann die Rekonstruk tion mit einem Stirnhautlappen und ggf. Rippenknorpel erfolgen [Menick, 2002]. Auch infraorbitale Narbenkontrakturen, die zu einem Ektropion führen, stellen keine Seltenheit dar und können durch Exzision Abb. 1 a Abb. 1 b Abb. 1 a c: Auflösung einer Adduktionskontraktur bei einem 30-jährigen Patient mit einer Butterflyplastik. der Narbe und Vollhauttransplantation zuverlässig korrigiert werden [Lille et al., 1999]. Die Augenbrauen können mit einem haartragenden gestielten fasciocutanen Lappen aus der Schläfe wiederhergestellt werden [Omranifard et al., 2010]. Zur sekundären Rekonstruktion des Ohres ist z. B. der lokale Temporalis-Fascienlappen als Neomantel eines aus Rippenknor pel ge formten Ohrs eine weitere elegante Therapiemöglichkeit [Kobus et al., 2002]. Die mento-sternale Kontraktur nach schweren thermischen Schädigungen der Halsregion kann oftmals trotz frühzeitiger Exzision und Hauttransplantation nicht gänzlich vermieden werden. Zur Prävention andauernder, funktioneller Defizite sollte eine isolierte Kontraktur durch gegenläufige Ver schiebeplastiken aufgelöst werden. Bei flächenhaften Narben ist nach Exzision der Narbenplatte eine Defektdeckung mit Hilfe einer Vollhauttransplantation notwendig. Bei ausgeprägten Befunden, die z. B. die ge - samte Halsregion umfassen, sind die Standardprozeduren unzureichend, sodass Abb. 1 c ein freier Gewebetransfer zur Funktionswiederherstellung nötig wird (siehe Abbildungen 2). Eine weitere Indikation für freie Lappenplastiken mit mikrochirurgischer Anastomosierung sind instabile Narbenareale über Problemzonen, wie z. B. über Gelenken oder bei exponiertem Knochen, wenn kein lokoregionaler Gewebetransfer mög lich ist [Feng et al., 2010]. Auch bei ausge dehnten Narbenplatten, die nach großflächigen Verbrennungen des Stammes auftreten und sowohl Atemexkursion als auch Umwendbewegungen einschränken, können mit freien mikrochirurgischen Lappenplastiken beeindruckende Resultate erzielt werden (siehe Abbildungen 3 und 4). Ein weiteres rekonstruktives Verfahren ist der Gewebeersatz nach vorheriger Expansion von angrenzender, gesunder Haut. Abb. 2 a Abb. 2 b Abb. 2 c Abb. 2 d Abb. 2 a b: Patient (42 Jahre) mit ausgedehnter zervikomentaler Kontraktur. Abb. 2 c d: Rekonstruktion mit extendierter ALT-Lappenplastik. Kontrolle sechs Monate nach der Operation. Vorteile dieser Methode sind ähnliche Gewebetextur und Hautkolorit im Vergleich zum Narbengebiet und im Falle der Kopfhaut-Wiederherstellung der Kopfbehaarung.

14 14 Plastische Chirurgie BREMER ÄRZTEJOURNAL Abb. 3 a Abb. 4 a Abb. 4 c Abb. 3 b Abb. 4 b Abb. 4 d Abb. 3 a b: Brustrekonstruktion bei einer 60-Jährigen mit einer DIEP- Lappenplastik nach Verbrennung im Kindesalter. Abb. 4 a b: Achtjähriges Mädchen mit vernachlässigter Fußsohlenverbrennung. Abb. 4 c d: Rekonstruktion mit einer freien In-Step-Lappenplastik vom anderen Fuß. Kontrolle sechs Monate nach der Operation. Ausgedehnte Narbenplatten können mit Hilfe von Expandern in zwei oder auch mehr Sequenzen durch gesunde Haut ersetzt werden. Insbesondere im Bereich der behaarten Kopfhaut können beeindruckende Ergebnisse erzielt werden. Durch die Expansion der Haut, Exzision der Narbe im Intervall und Ausbreitung der expandierten Hautlappen kann eine behaarte Kopfhaut mit normaler Haarlinie rekonstruiert werden. Diese Methode führt vor allem bei Frauen und Jugendlichen zu einer deutlichen Steigerung des Selbstwertgefühls und der Lebensqualität. Nach der Studie von Bozkurt [Bozkurt et al., 2008], steht den exzellenten Ergebnissen, abhängig von der Körperregion, eine hohe Komplikationsrate (47 Prozent im Bereich der unteren Extremität) und ein Therapieversagen von bis zu 7,8 Prozent gegenüber. In der Indikationsstellung sollten daher neben den lo - kalen Gegebenheiten des gesunden umgebenden Hautweichteilmantels auch andere Aspekte, wie z. B. Komorbiditäten und Patientencompliance, berücksichtigt werden (siehe Abbildungen 5). Verwendung von Dermisäquivalenten Die Entwicklung von biologischen und synthetischen Dermisäquivalenten hat in letzter Zeit zudem die Möglichkeit eröffnet, die entstandenen Defekte mit einer dermalen Matrix in Kombination mit einer Spalthauttransplantation, mit guten funktionellen Ergebnissen zu verschließen [Cedidi et al., 1991; Hunt et al., 2000; Ryssel et al., 2008; Wainwright et al., 1996]. Bei Integra ist die Kollagenschicht mit einer Silikonoberfläche bedeckt, die nach Vaskularisierung des Gewebes entfernt wird. Dieses Vorgehen soll die Einheilungschancen bei Spalthauttransplantationen verbessern. So konnte dieses synthetische Dermisäquivalent beispielsweise zur erfolgreichen Rekonstruktion des Hautmantels bei einer Aplasie der Brust nach einer Verbrennung verwandt werden (siehe Abbildung 6). Interdisziplinäre Therapiekonzepte Den funktionellen, ästhetischen und sozioökonomischen Folgen nach schweren Ver - brennungen sollte durch eine optimale Frühversorgung und systematische Therapie der entstandenen Beeinträchtigungen mit individuell angepasstem Therapieplan Rechnung getragen werden. Im Rahmen eines interdisziplinären Therapiekonzeptes durch ein Team von Ärzten, Psychologen, Physio- und Ergotherapeuten sowie Berufshelfern, kann versucht werden, Folgeschäden frühzeitig zu erkennen und auf ein Minimum zu begrenzen. Bei funktionellen Beeinträchtigungen durch Abb. 5 a Abb. 5 b Abb. 5 c Abb. 5 d

15 BREMER ÄRZTEJOURNAL Plastische Chirurgie 15 Anzeige Abb. 6 a Abb. 6 b Kontrakturen oder Weichteildefekte ist die Indikation für die frühzeitige Durchführung komplexer plastisch-rekonstruktiver Maßnahmen gegeben. Die operative Behandlung und die Nachsorge erfordern eine hohe Einsatzbereitschaft sowohl der Behandler als auch des jeweiligen Patienten. Ziel dessen ist: die langfristige Wiederherstellung der Funktionstüchtigkeit; die Integration in das soziale und berufliche Umfeld und ultimativ die Wiederherstellung der Lebensqualität. Literatur beim Verfasser Dr. Sabine Michaela Scheld, Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie PD Dr. Dr. Ursula Mirastschijski, Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie Prof. Dr. C. Can Cedidi, Klinikdirektor Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Klinikum Bremen-Mitte, Bremen Abb. 6 c Abb. 6 d Abb. 6 a: Patientin (20 Jahre) mit Aplasie der rechten Brust nach frühkindlicher Verbrennung. Abb. 6 b c: Zweizeitige Rekonstruktion mit Integra und Spalthauttransplantation. Abb. 6 d: Kontrolle sechs Monate nach der Operation. Erstklassig in Medizin und Pflege Das DIAKO ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung mit 397 Planbetten. Unser Krankenhaus ist gleichzeitig Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen. Für unsere Medizinischen Kliniken (Chefärzte Prof. Dr. Katschinski und Prof. Dr. Pflüger) suchen wir ab sofort zwei Fachärztinnen/Fachärzte für die Weiterbildung im Bereich Hämatologie und Onkologie Die Medizinischen Kliniken verfügen über 142 Betten einschließlich 11 Betten auf der Dialysestation. Jährlich werden mehr als Patienten versorgt. Eine besondere Innovation innerhalb Bremens stellt das gemeinschaftlich von Gastroenterologie, Onkologie und Visceralchirurgie betriebene interdisziplinäre Bauchzentrum dar. Das Spektrum der Erkrankungen in den Medizinischen Kliniken umfasst in stationärer, tagesklinischer und ambulanter Diagnostik und Therapie das gesamte Gebiet der Inneren Medizin. Besondere Schwerpunkte sind dabei die Behandlung des multimorbiden Patienten, die Gastroenterologie und Hepatologie, die Hämatologie und internistische Onkologie, einschließlich der Behandlung von akuten Leukämien und Hochdosistherapien mit Stammzelltransplantationen, die internistische Intensivmedizin und Dialyse. Wir bieten individuelle ober- und chefärztliche Betreuung in der Weiterbildung garantierte Rotation einschließlich Funktionsdiagnostik, Intensivmedizin und Dialyse nach Ausbildungscurriculum strukturierte Einarbeitungszeit und Heranführen an Diensttätigkeit Bereitschaftsdienste in Doppelbesetzung mit Senior- und Juniorassistenten hohes Maß an Kollegialität, gutes Betriebsklima, flache Hierarchie und kurze Entscheidungswege wöchentliche verbindliche Fortbildung zu Themen der Inneren Medizin und Hämato-Onkologie Weiterbildungsangebote: FA Innere Medizin (5 Jahre), FA Gastroenterologie, Hämatologie und internistische Onkologie (jeweils 2 Jahre oder Jahre), Innere Medizin (common trunk 3 Jahre). Zusatzqualifikation: internistische Intensivmedizin eine leistungsgerechte Vergütung, die auf Wunsch bis zu 48 Wochenstunden umfassen kann sowie eine Jahressonderzahlung eine kapitalgedeckte betriebliche Altersversorgung Für Auskünfte steht Ihnen der Chefarzt der Medizinischen Klinik II, Herr Prof. Pflüger (Tel. 0421/ ), gern zur Verfügung. Abb. 5 e Abb. 5 a-b: Patientin (14 Jahre) mit Alopezie nach frühkindlicher Verbrennung. Abb. 5 c: Patientin nach Expanderimplantation. Abb. 5 d-e: Rekonstruktion der behaarten Kopfhaut mit einer lokalen Lappenplastik. Wir wünschen uns die Identifikation mit unserem Leitbild. Ihre Bewerbung richten Sie bitte an: Ev. Diakonie-Krankenhaus gemeinnützige GmbH Personalwesen Gröpelinger Heerstr Bremen

16 16 Plastische Chirurgie BREMER ÄRZTEJOURNAL Lebensqualität durch Handund periphere Nervenchirurgie Unsere Hände sind nicht nur Greifwerkzeuge, sondern dienen auch zum Tasten, zum Begreifen. Umso beschwerlicher und einengend werden Funktionseinschränkungen der Hände, z. B. nach Trauma oder bei Lähmungen, generell empfunden. Besonders schwerwiegend, mit deutlicher Reduktion der Lebensqualität, sind Folgen komplexer Handverletzungen. Für Komplexe Handverletzungen gibt es keine feste Definition. Im Allgemeinen werden hierunter multistrukturelle Verletzungen mit Gefährdung des betroffenen Körperteils subsumiert [Germann et al., 2000]. Im Jahresbericht der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung von 2008 wurden 95 Prozent der Handverletzungen Arbeitsunfällen zugeschrieben, wobei in 17 Prozent die gesamte Hand verletzt war. In der Unfallstatistik standen Handverletzungen an vorderster Stelle mit fast Fällen im Jahr 2008 [Standke, 2009]. Komplexe Handverletzungen betreffen häufig Handwerker im Berufsleben, aber auch im häuslichen Bereich können schwere Verletzungen der Hand auftreten. Hierzu gehören Schnitt-, Stich-, Quetsch-, Sägeund Explosionsverletzungen, die zu ganz unterschiedlichen Verletzungsmustern von Bagatellverletzungen bis hin zu Amputationen führen können. Primäre Wiederherstellungsmaßnahmen nach Handverletzungen Für die Untersuchung und Behandlung komplexer Handverletzungen sind spezialisierte, handchirurgische Kenntnisse erforderlich. Nach eingehender Anamneseerhebung und Untersuchung der verletzten Extremität ist die Beurteilung, welche verletzten Strukturen rekonstruiert werden können und welche so geschädigt sind, dass eine Erhaltung weder chirurgisch möglich noch funktionell sinnvoll ist, von entscheidender Bedeutung. Große Fortschritte im Bereich des Extremitätenerhalts konnten seit der Etablierung der Mikrochirurgie erzielt werden, sodass inzwischen feinste Strukturen rekonstruiert werden können. Somit sind Fingerreplantationen (siehe Abbildung 1) zu Routineoperationen der handchirurgischen Traumatologie geworden. Neben der Wiederherstellung der motorischen Funktion der Hand, indem eine stabile Rekonstruktion der Knochen, Ge - lenke und Sehnen durchgeführt wird, ist die taktile Funktion von besonderer Be - deutung. Eine motorisch gut funktionierende, jedoch asensible Hand ist nur ein - ge schränkt und unter Sichtkontrolle zufrie denstellend einsetzbar. Die mikro - chir urgische Rekonstruktion verletzter Nerven ist daher wichtiger Bestandteil der Plastischen Chirurgie. Nur die Wiederherstellung der Nervenkontinuität kann langfristig erneut zu einer suffizienten Sensi - bi lität führen, womit ein Tasten und Er kennen ohne optische Kontrolle ermöglicht wird ein ganz wesentlicher Faktor für Beruf und Privatleben. Lebensqualität definiert sich in Bezug auf die Hände vor allen Dingen über die Wiederherstellung der sensomotorischen Funktionalität. Jedoch sind auch ästhetische Gesichtspunkte nicht unerheblich, da die Hände ebenso wie das Gesicht ständig in der Öffentlichkeit exponiert sind. Diese Faktoren und die individuelle Compliance der betroffenen Patienten machen die Indikationsstellung bei der Rekonstruktion besonders stark geschädigter Handstruktu ren oder bei distalen Amputationsverletzun gen schwierig und sollten individuell geprüft werden [Gokce et al., 2011]. Ziel der handchirurgischen Primärversorgung ist es, den Verletzten möglichst schnell wieder in den Alltag und in sein Berufsleben einzugliedern. Dazu gehört eine frühzeitige und definitive Rekonstruktion, um mit einer frühfunktionellen Physiotherapie schnellstmöglich die Hand- und Fingerbeweglichkeit wiederherzustellen. Dies kann nur durch eine enge Zusammenarbeit zwischen Handchirurgen, Schmerztherapeuten, Ergo- und Physiotherapeuten sowie Sozialdiensten und Hausärzten gelingen [Blumenthal, 2012]. Berufshelfer werden eingebunden, wenn posttraumatische ma - nu elle Defizite eine Umsetzung am Arbeitsplatz notwendig machen, um so die Arbeitsfähigkeit zu erhalten. A B C Abb. 1: A: Komplexe Handverletzung mit Mehrfingeramputation. B: Intraoperativer Situs mit Replantation des Daumens und Ringfinders. C: Ein Jahr postoperativ mit zwischenzeitlicher Zeigefingerrekonstruktion mittels Zehentransfer. Intakter Dreipunktegriff.

17 BREMER ÄRZTEJOURNAL Plastische Chirurgie 17 A B Abb. 2: Motorische Ersatzplastik: 21-jähriger Patient mit Radialisparese rechts nach Nervendurchtrennung bei Trennschleiferverletzung. A: Präoperativ, typisches Bild einer Fallhand (Pfeil: Narbe nach Verletzung). B: Vier Jahre postoperativ mit intakter Handgelenks- und Langfingerstreckung. Sekundäre Rekonstruktion durch motorische Ersatzplastik Trotz der Möglichkeiten, die verletzten Strukturen primär und postprimär zu versorgen, kann eine Restitutio ad integrum ausbleiben, sodass Folgeeingriffe und se kundäre Rekonstruktionen notwendig werden. Neurogene und myogene Schädigungen ohne adäquate Regeneration führen zu Lähmungen und damit Funktionsausfall der betroffenen Strukturen. Nach einer Zeit - spanne von circa zwei Jahren ist im Allgemeinen mit einer Reinnervation nach Nervenverletzung nicht mehr zu rechnen. In solchen Fällen ist zu prüfen, ob eine Verbesserung der Funktion durch motorische Ersatzoperationen erreicht werden kann, die auch viele Jahre nach dem ursprünglichen Unfall noch durchführbar sind. Hierbei handelt es sich um die Umsetzung intakter Muskeln und Sehnen auf ein nicht innerviertes Areal, um so eine Teilfunktion der Extremität wiederherzustellen [Buck-Gramcko et al., 1991]. Voraussetzung für eine Sehnenumlagerung ist, dass andere Muskeln den Funktionserhalt der umgesetzten Strukturen garan - tieren (z. B. Umlagerung oberflächlicher Beugesehnen bei obligatorischem Erhalt der tiefen Beuger). Motorische Ersatzplastiken werden eingesetzt, um die Basisfunktion der Hand wiederherzustellen. Dazu gehört die Greiffunktion mit Faustschluss und Opposition des Daumens, die Streckung der Langfinger und des Handgelenks (siehe Abbildung 2), Umwendbewegungen des Handgelenks sowie die Beugung im Ellenbogen. Je nachdem welche Nerven bzw. motorischen Einheiten betroffen sind, kann durch Verlagerung intakter Beuger oder Strecker auf die gelähmte Seite eine balancierte Handfunktion wieder erreicht werden [Friden et al., 2002]. Wichtig sind neben der genauen Untersuchung intakter Strukturen auch die Einschätzung der kognitiven Fähigkeiten und der Motivation des jeweiligen Patienten, da ein intensives postoperatives Umlernen und Training Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Umsetzungsplastik sind. Bei Plexus-brachialis-Läsionen mit Lähmungen des Armes kann durch motorische Ersatzoperationen die Bewegung der Hand zum Mund wieder ermöglicht werden. Dabei wird die Abduktion der Schulter und eine Beugung des Ellenbogengelenkes zusammen mit einer einfachen Greiffunktion der Hand wiederhergestellt, womit die Lebensqualität entscheidend verbessert werden kann [Dolan et al., 2011]. Falls die Transposition von funktionierenden lokoregionären Muskeln und Sehnen nicht möglich ist, kann eine freie funktionelle Muskeltransplantation eine Indikation sein. Hierbei wird ein intakter innervierter Muskel mit mikrochirurgischer Gefäß naht und Nervenkoaptation versetzt. Dieser übernimmt dann nach Einheilung und einer Lernphase die fehlende Funktion. Dieses Vorgehen wird zum Beispiel auch bei der Fazialisparese angewendet. Hier kann nach ausbleibender Nervenregeneration durch eine freie, funktionelle, mikrochirurgische Muskeltransplantation (z. B. Muskulus gracilis) sowohl der Mundschluss als auch eine dynamische Rekon- A B C Abb. 3: Freie funktionelle Muskeltransplantation: Patient mit Fazialisparese links bei Akustikusneurinom. A: Präoperativ. B: Intraoperativer Situs mit freiem, funktionellen Transfer des Musculus gracilis. C: Postoperatives Ergebnis nach einem Jahr mit intaktem Mundschluss und Gesichtsmimik.

18 18 Plastische Chirurgie BREMER ÄRZTEJOURNAL struktion des Lächelns wiederhergestellt werden (siehe Abbildung 3). Es verbessert sich hierdurch nicht nur das Aussehen und damit die nonverbale Kommunikation, sondern auch die funktionellen Defizite, wie die orale Insuffizienz, der Augenschluss oder die Nasenatmung. Sofort- und Spätrekonstruktionen der Hand und der oberen Extremität führen zu einer Wiederherstellung und Verbesserung der Funktionalität und Ästhetik, wodurch eine rasche Wiedereingliederung in Alltag und Beruf ermöglicht und die Lebensqualität verbessert werden kann. A B D E Literatur beim Verfasser PD Dr. Dr. Ursula Mirastschijski, Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie Dr. Christine Gärtner, Plastische und Ästhetische Chirurgie Prof. Dr. C. Can Cedidi, Klinikdirektor Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie Klinikum Bremen-Mitte, Bremen C F Abb. 4: Motorische Ersatzplastik: Wiederherstellung der Beugefunktion der Langfinger und des Daumens durch Kombination zweier rekonstruktiver Verfahren. A C: Sehnentransfer der Extensor indicis Sehne (A) auf die Sehne des Musculus flexor pollicis (B, dicker Pfeil). D F: freie, funktionelle M. latissiumus dorsi Lappenplastik (E) mit neurovaskulärem Anschluss an A. brachialis und an einem motorischen Medianusast (D: motorischer Ast: dicker Pfeil, N. medianus: dünner Pfeil). Einflechtung der Beugesehnen der Langfinger (B, dünner Pfeil) am sehnigen Ende des M. latissimus dorsi. E: direkt postoperativ, F: 2 Wochen postoperativ. Anzeige Das Reha-Zentrum Gyhum in privater Trägerschaft liegt direkt an der A1 Hamburg/Bremen. Es umfasst eine Chirurgisch-Orthopädische Klinik mit 131 Betten, eine Geriatrische Klinik mit 127 Betten und eine Neurologische Klinik mit 81 Betten. Wir suchen für die Modernisierung und Weiterentwicklung unserer Einrichtung Oberärzte (m/w) (Voll- oder Teilzeit) Wir bieten Ihnen ein freundliches Arbeitsklima mit flachen Hierarchien und kompetenten Kollegen, geregelten Arbeitszeiten, max. 1-2 Diensten pro Monat, die Einhaltung der ArbZVO, eine attraktive Vergütung (über Tarif) in einem unbefristeten Arbeitsverhältnis. Eine Arzthelferin ist Ihnen zugeordnet um den Dokumentationsaufwand zu minimieren. Wir suchen gut ausgebildete Fachärzte (z. B. Chirurg, Orthopäde, Internist, Neurologe, Allgemein- oder PRM-Arzt) mit der Bereitschaft, sich engagiert und eigenverantwortlich um die ihm anvertrauten Patienten zu kümmern Wenn Sie dem Akutklinikstress entkommen wollen oder die Praxistätigkeit (5-Minuten-Medizin) nicht mehr befriedigt, senden Sie uns Ihre Bewerbungsunterlagen. Für weitere Informationen steht Ihnen die Geschäftsführung (Herr Kettner, Tel ) oder die Chefärzte gern zur Verfügung. Reha-Zentrum Gyhum GmbH & Co. KG Alfred-Kettner-Straße Gyhum

19 BREMER ÄRZTEJOURNAL Plastische Chirurgie 19 Behandlung degenerativer Weichteilveränderungen an der Hand Degenerative Veränderungen an der Hand betreffen sowohl den Knochen, die Gelenke als auch den Weichteilapparat. Sie gehören neben Traumafolgen zu den häufigsten Operationsindikationen an der Hand. In diesem Artikel sollen nur die Veränderungen besprochen werden, welche die Weichteilstrukturen der Sehnen und Kapsel betreffen, somit degenerative Sehnenerkrankungen und Ganglien. Zu den degenerativen Veränderungen sind im Wesentlichen folgende Krankheitsbilder zu zählen: Arthrosen Synovialitiden Sehnenansatzbeschwerden (auch als Enthesiopathien oder Insertions - tendinosen bezeichnet) Streck- und Beugesehnenrupturen Ganglien Fibromatosen und im weitesten Sinne auch der Morbus Dupuytren Ringbandstenosen Nervenkompressionssyndrome Ursachen für derartige Veränderungen sind überwiegend idiopathisch, neben Überlastungsreaktionen und Traumafolgen. Auch Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis und andere Stoffwechselerkrankungen (wie z. B. Gicht und Fibromatosen) führen zu entsprechenden Veränderungen. Posttraumatisch können durch überstehende Implantate degenerative Sehnenrupturen provoziert werden. Aus Überdehnungen resultieren Kapselinstabilitäten mit der Ausbildung von Ganglien. Ursächlich für einen operativen Handlungsbedarf sind letztlich chronifizierte Synovialitiden und die sich daraus ergebenden Folgen wie Sehnenrupturen und Ringbandstenosen. Auch Ganglien führen häufig zu einer Operationsindikation. Abb. 1: Degenerative Strecksehnenrupturen. Abb. 2: Sehnenrekonstruktion durch Interposition und Kopplung. Chronifizierte Synovialitiden Primäres Handlungskonzept ist vor dem Hintergrund der Entwicklung moderner Antirheumatika sicherlich ein konservatives. Injektionsbehandlungen mit Lokalanästhetika und Steroiden stehen ebenfalls vor der operativen Behandlung. Erst bei Versagen der konservativen Therapie ist eine Operationsindikation zu stellen. Hier ist bei therapieresistenten Tenosynovitiden die Tenosynovektomie angezeigt, bei Sehnenfachengen die Sehnenfacherweiterung und bei Ringbandstenosen die Ringbandspaltung. Bei Insertionstendinosen haben sich die Denervation bzw. Desinsertion bewährt. Der Operationszeitpunkt ist dabei genau abzupassen, um das Eintreten von Komplikationen der Erkrankung zu vermeiden. Wird dieser Zeitpunkt verpasst, kommt es häufig zu degenerativen Streck- und Beugesehnenrupturen, welche dann deutlich aufwendigere rekonstruktive Verfahren (ein- oder zweizeitig) nach sich ziehen. Die Diagnose einer Beuge- oder Strecksehnenruptur wird primär klinisch gestellt. Oft fällt im Rupturbereich eine Schwellung auf, bedingt durch die lokale Tenosynovitis. Bei Strecksehnenrupturen ist eine komplette Streckung des betroffenen Fingerstrahles bei maximaler passiver Beugung im Handgelenk nicht mehr möglich. Aktiv ist häufig jedoch nur ein geringes Streckdefizit auszumachen. Un - klare Befunde können sich durch die anatomisch vorgegebene Kopplung der Strecksehnen durch den Connexus intertendinus ergeben, der eine Ruptur kaschieren kann. Ist der lange Daumenstrecker rupturiert, ist auch ein aktives Anheben des Daumens von einer planen Ebene nicht möglich. Bei Beugesehnenrupturen kann aktiv je nach Rupturhöhe entweder im Mitteloder Endgelenk nicht gebeugt werden. Passiv bleibt meist bei maximaler Streckung im Handgelenk die Beugung des entsprechenden Fingers aus. Auch hier können Verletzungen, z. B. durch bereits eingetretene Verklebungen in den teilweise gemeinsam bestehenden Sehnenscheiden, kaschiert werden. Kann die Diag nose anhand der klinischen Untersuchung nicht mit hinreichender Sicherheit gestellt werden, sollte ein MRT, bei entsprechender Erfahrung alternativ auch eine Ultraschalluntersuchung, durchgeführt werden. Bei bereits eingetretenen degenerativ bedingten Streck- oder Beugesehnenrupturen (siehe Abbildung 1) ist eine operative Revision in der Regel unvermeidlich. Dabei erfolgt die Ruptur zumeist spontan oder nach Bagatelltraumen. Eine primäre Sehnennaht ist aufgrund der nekrotisierten Sehnenstümpfe nicht möglich. Anders als bei der traumatischen Durchtrennung sind die Sehnen in den vorgeschädigten Arealen perfusionsgestört und somit nicht nahtfähig. Rekonstruktionen sind hier nur durch Sehnenkopplungen oder Sehneninterpositionen (siehe Abbildung 2) möglich und entsprechend aufwendig. Ganglien Als Zeichen degenerativer Veränderungen sind auch Ganglien zu sehen. Sie stellen mit Gelenkflüssigkeit gefüllte Ausstülpungen der Membrana synovialis der Gelenk-

20 20 Plastische Chirurgie BREMER ÄRZTEJOURNAL Abb. 3: Mucoidzyste. Abb. 4 a: Kompression des Nervus ulnaris in der Loge de Guyon durch Ganglion. kapsel dar und entstehen aufgrund des gegebenen intraartikulären Druckes an Loci minoris resistentiae. Betroffen sind hier zumeist das Handgelenk oder die Handwurzelreihen, genauso wie die Fingergelenke. Auch im Verlauf von Sehnenscheiden kommen ähnliche Schwachstellen vor. Die Diagnose eines Ganglions erfolgt ebenfalls primär klinisch. Bei unklaren Befunden kann ergänzend wiederum eine Ultraschall-Untersuchung oder ein MRT hilf reich sein. Eine Punktion und lokale Steroid- Injektion ist grundsätzlich möglich, führt jedoch häufig zu Rezidiven. Die Punktion eines Ganglions ist unter entsprechend sterilen Kautelen durchzuführen, da es sich anatomisch um eine echte Gelenkpunktion handelt mit potentiellem Empyemrisiko. Ähnliches gilt für Mukoidzysten (siehe Abbildung 3) an den Fingerendgelenken. Indikationen für die operative Behandlung von Ganglien sind störende Abb. 4 b: Druckatrophie der ulnarisversorgten Handbinnenmuskulatur. Größenzunahme, Schmerzen, Nervenkompression (siehe Abbildung 4 a und b) und Nagelwachstumsstörungen. Bei der operativen Revision ist der Verschluss des Ganglionstiels sinnvoll, um das Rezidivrisiko gering zu halten. Beim Vorliegen von Rezidiven sind oft Kapselverstärkungsplastiken (z. B. mit einem Retinakulumstreifen) erforderlich. Mukoidzysten der Fingerendgelenke zeigen die Haut oft über dem Befund stark ausgedünnt und perforationsgefährdet. Zur Ausbildung stabiler Weichteilverhältnisse haben sich hier lo - kale Verschiebelappenplastiken bewährt. Zusammenfassend gilt es, degenerative Veränderungen im Bereich der Hand frühzeitig zu erkennen und die konservativen Therapiemöglichkeiten auszuschöpfen. Bei ausbleibender Besserung unter konservativer Behandlung sollte rechtzeitig die operative Behandlung erfolgen, um das Auftreten schwerwiegender Komplikationen wie Sehnenrupturen, mit dann erforderlichen aufwendigen sekundären Rekonstruktionsmaßnahmen, zu vermeiden. Literatur beim Verfasser Dr. Hans-Joachim Bauer, Zentrum für Hand- und Rekonstruktive Chirurgie, Roland Klinik, Bremen Ausschreibung Vertragsarztsitze und Vertragspsychotherapeutensitze Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß 103 (4) SGB V zur Übernahme durch einen Nachfolger aus: Ärzte Für den Planungsbereich Bremen-Stadt: einen fachärztlich internistischen Vertragsarztsitz einen hausärztlichen Vertragsarztsitz einen hälftigen nervenärztlichen Vertragsarztsitz (Teilausschreibung) Für den Planungsbereich Bremerhaven-Stadt: einen hälftigen kinderärztlichen Vertragsarztsitz (Teilausschreibung) Psychotherapeuten Für den Planungsbereich Bremen-Stadt: einen Vertragspsychotherapeutensitz eines ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Arztes Vorabinformationen können bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen erfragt werden bei: Manfred Schober Telefon: Martina Plieth Telefon: Bewerbungen um die Vertrags sitze sind schriftlich innerhalb von vier Wochen nach Veröffentlichung an die Kassen ärztliche Ver einigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, Bremen, zu richten.

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