Manuale psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen

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1 Manuale psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen

2 Christian Fleischhaker Eberhard Schulz Borderline- Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter 123

3 Priv.-Doz. Dr. med. Christian Fleischhaker Prof. Dr. med. Eberhard Schulz Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Universitätsklinikum Abt. für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter Hauptstraße Freiburg ISBN Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. SpringerMedizin Springer-Verlag GmbH ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010 Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Renate Scheddin, Heidelberg Projektmanagement: Renate Schulz, Heidelberg Lektorat: Dr. Karen Strehlow, Berlin Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH Reinhold Schöberl, Würzburg SPIN: Gedruckt auf säurefreiem Papier 18/

4 V Vorwort Die Arbeitsgruppe»Dialektisch Behaviorale Therapie für Adoleszente (DBT-A)«in Freiburg beschäftigt sich seit mehr als 9 Jahren mit der Implementierung und Weiterentwicklung der DBT-A im ambulanten und stationären Setting im deutschsprachigen Raum. In diesem Umfeld entstand das vorliegende Buch über Borderline-Persönlichkeitsstörungen im Kindes- und Jugendalter. Die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) wurde von Marsha Linehan für chronisch parasuizidale Frauen entwickelt, bei denen zusätzlich die Diagnose einer Borderline-Störung gestellt worden war. Parasuizidal ist hierbei definiert als jegliches akute und intendierte Verhalten mit oder ohne die Intention zu sterben, das zu einer physischen Schädigung führt. Die dialektisch-behaviorale Therapie basiert auf einem neurobehavioralen Modell, das bei diesen Patienten eine Störung der Emotionsregulation ins Zentrum rückt: neurobiologische Faktoren, frühe traumatische Erfahrungen und/oder ein soziales Umfeld, das die Entwicklung von emotionaler Intelligenz, sozialer Kompetenz und ausreichendem Selbstvertrauen nicht ermöglicht, fallen zusammen und fördern die Entwicklung von dysfunktionalen Grundannahmen bei diesen Jugendlichen. Darüber hinaus besteht eine ausgeprägte Störung der zwischenmenschlichen Kommunikation im sozialen Umfeld der Jugendlichen, ein latentes Gefühl von Bedrohung und Kontrollverlust sowie eine hohe Grundanspannung, was die Reaktionsschwelle für das Auslösen unspezifischer Anspannungs- und Erregungsphänomene senkt. Diese werden subjektiv äußerst unangenehm erlebt und häufig durch Selbstverletzungen beendet. Die DBT gibt für solche Patienten zunächst eine dynamisch hierarchisierte Behandlungsstruktur vor, die eine Ausrichtung der jeweiligen Ziele und Interventionen an die häufig wechselnden psychischen und sozialen Bedingungen der Patienten ermöglicht, ohne dabei die Orientierung im therapeutischen Behandlungsprozess zu verlieren. Die Symptome auf der Problemebene einschließlich auslösender und aufrechterhaltender Bedingungen sowie die angestrebten Verhaltensveränderungen werden auf der Grundlage der kognitiv-behavioralen Lerntheorie mit Verhaltensanalysen erfasst. Um Patienten zur Verhaltensveränderung zu motivieren, sind jedoch tief greifendere Maßnahmen zur Beziehungsgestaltung und Validierung der jeweils subjektiven Sichtweisen der Betroffenen notwendig, um diese in der Therapie zu halten. Zum besseren Verständnis der Verhaltensschwierigkeiten sind sowohl für den Therapeuten als auch für den Jugendlichen und seine Familie die in den folgenden Kapiteln ausgeführten Überlegungen wichtig, um über ein adäquates und für alle Seiten akzeptables Erkrankungskonzept zu einem guten und tragfähigen therapeutischen Bündnis zu kommen. Aufgrund dieser Überlegungen ist es darüber hinaus ein besonderes Anliegen der DBT, dialektische Fähigkeiten zu schulen. Hinzu kommen spezifische Fertigkeiten, die sich als hilfreich im konkreten Problemfall erwiesen haben, z. B. die Fähigkeit zur Spannungsregulation, die Modulation von Emotionen, interpersonelle Fertigkeiten sowie Methoden zur Aufmerksamkeitsfokussierung auf die innere Befindlichkeit und das Stehen im»hier und Jetzt«, die aus dem Zen entnommen wurden.

5 VI Vorwort DBT ist derzeit das am besten empirisch begründete Therapieverfahren für suizidale Multiproblempatienten, dessen Wirksamkeit in 9 randomisierten Untersuchungen von 4 verschiedenen Arbeitsgruppen nachgewiesen werden konnte. Gegenüber der Standard- DBT wurde für die Arbeit mit Jugendlichen durch Miller und Rathus (1997) eine Reihe von Modifikationen vorgenommen, um die Behandlung der jugendlichen Zielgruppe anzupassen. DBT-A für Jugendliche besteht aus einer Einzeltherapie, regelmäßigen Familiengesprächen, einem Fertigkeiten-Training in der Gruppe unter Integration eines nahen Angehörigen, einer Telefonberatung durch den Einzeltherapeuten und einer Supervisionsgruppe. In der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter der Universität Freiburg wurde die amerikanische Version des DBT-A den deutschen Verhältnissen angepasst und übersetzt. Es wurde ein deutsches Therapiemanual erstellt und in einer Pilotstudie evaluiert. Die Wirksamkeit der Therapie konnte anhand eines Prä-Post- Vergleichs mit standardisierten Skalen zur Selbst- und Fremdeinschätzung evaluiert werden. Die Stabilität des positiven Therapieeffektes mit Effektstärken zwischen 1,1 und 2,9 konnte in einer Nachuntersuchung 12 Monate nach Therapieende nachgewiesen werden (Fleischhaker et al. 2006). Die positiven Therapieeffekte zeigen sich insbesondere in einer signifikanten Reduktion von selbstverletzenden Verhaltensweisen, einer Verbesserung depressiver Symptome und Lebensqualität der betroffenen Jugendlichen. An dieser Stelle möchten wir uns ganz herzlich bei unseren Patienten und ihren Familien für die vielseitigen Anregungen bedanken. Zudem danke ich Herrn Prof. Dr. Dr. Helmut Remschmidt, dem Herausgeber dieser Reihe, für die Einladung, diese Monografie zu verfassen. Dank zu sagen ist auch allen, die zur Konzeption und Fertigstellung des Buches beigetragen haben: den Mitarbeitern der Freiburger Arbeitsgruppe DBT-A und den Kollegen der Freiburger Klinik. Unser Dank gilt zudem Frau Sybille Tomakidi für die hausinterne Redaktion und das Lektorat, vom Springer-Verlag Frau Renate Scheddin für die Planung und Frau Renate Schulz für das umfassende Projektmanagement des Buches. Frau Dr. Karen Strehlow hat als externe Lektorin dem Buch noch den letzten Schliff gegeben, auch ihr herzlichen Dank dafür. Ebenso gilt unser Dank Herrn Prof. Dr. Martin Bohus (Mannheim) und Alec Miller (New York) für die tatkräftige Unterstützung bei der Implementierung des Therapieprogramms. Für das gesamte Team Christian Fleischhaker und Eberhard Schulz Freiburg, im Herbst 2010

6 VII Inhaltsverzeichnis 1 Ein Blick zurück: Zur Geschichte der Borderline- Persönlichkeitsstörung Worum es geht: Definition, Klassifikation und Epidemiologie Definition und Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen Besonderheiten der Borderline- Persönlichkeitsstörung im Kindesund Jugendalter Der Begriff»Psychopathie«in der Kinder- und Jugendpsychiatrie Epidemiologie der Borderline- Persönlichkeitsstörung im Kindesund Jugendalter Konzepte von Persönlichkeitsstörungen Psychoanalytische und dimensionale Konzepte von Persönlichkeitsstörungen Persönlichkeitsentwicklungsstörungen Ätiologie von Borderline- Persönlichkeitsstörungen Psychosoziale Belastungen Genetik Bildgebung Neurobiologie der Borderline- Persönlichkeitsstörung Schmerzsensitivität und Veränderungen von Neurotransmittersystemen Störungsspezifische Diagnostik Diagnostik von Borderline- Persönlichkeitsstörungen im Kindesund Jugendalter Zur Diagnosestellung von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter Komorbidität Spezielle Anamnese Psychologische Diagnostik Dimensionale Diagnostik Strukturierte Interviewverfahren zur Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen Differenzialdiagnostik Der Blick auf das Besondere Stabilität von Persönlichkeitsmerkmalen und Temperamentsmerkmalen Stabilität von Persönlichkeitsmerkmalen über die Zeit Stabilität von Temperamentsmerkmalen Die Entwicklung der kindlichen Emotionsregulation Emotional instabile Persönlichkeitsstörungen vom Borderline-Typus (ICD-10 F60.31) Ergebnisse von longitudinalen Studien von sog. Borderline-Kindern Selbstschädigende Verhaltensweisen im Kindes- und Jugendalter Suizidales und parasuizidales Verhalten Borderline-Persönlichkeitsstörung und Suizidalität Was zu tun ist: Interventionen Die Transference Focused Therapy (TFP) Besonderheiten der TFP für Adoleszente (TFP-A) Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) Fallbeispiel Die dialektisch-behaviorale Therapie für Jugendliche (DBT-A) Wirksamkeit der dialektisch-behavioralen Therapie (DBT) Andere Formen der kognitiv- behavioralen Therapie für suizidale Jugendliche

7 VIII Inhaltsverzeichnis Häufig auftretende Probleme Pharmakologische Behandlung von Symptomen Empfehlungen zu Substanzgruppen Empfehlungen zu Symptomgruppen Klinische Empfehlung zur psychopharmakologischen Behandlung 86 7 Der Blick voraus: Verlauf und Prognose Verlauf der Borderline-Persönlichkeitsstörung im Kindes- und Jugendalter Was wir nicht wissen: Offene Fragen der Borderline-Persönlichkeitsstörung im Kindesund Jugendalter Anhang A1 Wochenprotokoll A2 Notfallkarte A3 Vordruck Verhaltensanalyse A4 Abschlusszertifikat zum DBT-A-Programm 105 A5 Leitfaden für Lehrer Selbstschädigendes Verhalten im Kindes- und Jugendalter A6 Ratgeber für Eltern/Sorge berechtigte von Kindern mit selbstschädigendem Verhalten A7 Beratung und Ansprechpartner A8 Auszüge aus dem Manual»Dialektisch-behaviorale Therapie für Jugendliche«(DBT-A) Literatur Stichwortverzeichnis