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1 Bänder des Kniegelenkes Das Kniegelenk wird von zwei äußeren (je eines auf jeder Seite) und zwei inneren gekreuzten Bändern (das vordere und hintere Kreuzband) zusammengehalten. Die Bänder des Kniegelenkes sind mit feinsten Bindegewebsfasern an Kapsel und Sehnen zu einem komplexen, sehr empfindlichen System verbunden. Isolierte Verletzungen einer dieser Strukturen sind bei Verdrehungen selten. Diagnostik Trotz neuerer bildgebender Verfahren wie z. B. MRT oder Kernspintomographie, wird ein relevanter Kniegelenksschaden in 70 90% rein klinisch diagnostiziert. Die klinische Untersuchung stützt sich auf die Information des Verletzungsmusters (Verdrehung bei fixiertem Unterschenkel und ein krachendes Geräusch, ggf. Instabilität) sowie den schnell auftretenden Erguss (Blut im Gelenk). Alle weiteren diagnostischen Maßnahmen wie Röntgen, MRT oder Sono sind Ergänzungen, die helfen das ganze Ausmaß der Verletzung bildhaft darzustellen und die weitere Therapie festzulegen. Ziel einer jeden diagnostischen Maßnahme sollte es sein innerhalb kürzester Zeit zur Diagnose und Einleitung der geeigneten Maßnahme zu verhelfen. Warten auf eine im Einzelfalle vermeintlich bessere Diagnose bedeutet Zeitverlust. Ein Bein ruhig zu stellen und zu schonen, nicht zu belasten, ggf. noch zu bandagieren bedeutet Thrombosegefahr, ungeachtet des Alters. Im Vergleich zu allen bildgebenden Verfahren ist die Arthroskopie bei hinreichendem Verdacht auf einen Kniebinnenschaden die sicherste Methode zur richtigen Diagnose zu gelangen (Gold standard). In gleicher Sitzung werden Nebenverletzungen wie Meniskusverletzungen, Knorpelschäden, Kniescheibenhaltebänder, Schleimhautblutungen festgestellt und versorgt. Alles Maßnahmen, die die Einleitung einer sofortigen gezielten Nachbehandlung ermöglichen, ganz gleich ob jetzt eine Kreuzbandläsion vorliegt oder nicht, 1

2 ob sie im Idealfalle rekonstruiert werden kann oder nicht. Ziel ist die Wiederherstellung der Beweglichkeit und wenn möglich Belastbarkeit, denn nur so können Folgeschäden verhindert und ggf. Vorbereitung für eine VK-Ersatzplastik getroffen werden, da ja ideale Voraussetzungen für das Gelingen die optimale Vorbereitung des Beines (s.o.) ist. Merke: Ein sofort auftretender sichtbarer Erguss, der Nachweis eines Blutergusses im Gelenk, ist eines der sichersten Zeichen einer schweren Kniebinnenverletzung und sollte arthroskopiert werden. Die Arthroskopie deckt in 20 bis 40% der Fälle zusätzliche Schäden auf, die sofort beseitigt werden können, sie macht es möglich das Blut herauszuspülen und damit den Heilvorgang zu beschleunigen. Therapie von Bandverletzungen des Kniegelenkes Isolierte Seitenbandverletzungen des Innenbandes (Innenbandstrukturen!) heilen durch geeignete konservative Maßnahmen meist aus. Eine relative Ruhigstellung durch Begrenzung der Beweglichkeit mit einer Orthese (Schienenapparat) auf Grad für 6 Wochen führt im Allgemeinen zur Schrumpfung und Ausheilung. Probleme bereiten nur nicht erkannte Nebenverletzungen wie z. B. Meniskusrisse und Einrisse in der meniskotibialen Ecke (Verbindung zur hinteren Kapsel). Nicht ausreichend versorgt einerseits oder in der Nachbehandlungsphase durch gezielte Behandlung nicht ausreichend mobilisiert führt das zu lang andauerndem (über 6 bis 8 Wochen) Fortbestehen von Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Daher ist auch hier eine Arthroskopie zur Sicherung der Diagnose und zur Überprüfung des Innenmeniskus. Außenbänder (Außenbandruptur?) sind aufgrund der relativ gut definierten Struktur als Band und des seltenen Vorkommens eher zu rekonstruieren. Vorteil ist sicher die intensivere Nachbehandlungsmöglichkeit nach Abschluss der Wundheilung als bei rein konservativem Vorgehen. 2

3 Kreuzbandriss Bei glattem Abriss proximal mit oder ohne Nebenverletzungen kann man eine PDS verstärkte Naht versuchen. Die Ergebnisse waren zu 85% gut und sehr gut. Die Alternative wäre Zuwarten und dann nach guter Vorbereitung nach frühestens 3 bis 6 Wochen eine Kreuzbandplastik (Semitendinosussehne, Patellasehnenersatzplastik u. a.) durchzuführen die Folge wäre ein großer Zeitverlust. Welcher Sportler möchte das in Kauf nehmen? Aber glatter Abriss ist nicht die Regel. Dann sollte unseres Erachtens das Kniegelenk soweit wie möglich saniert werden, arthroskopisch natürlich, um einen sofortigen Muskelaufbau oder Erhalt der Muskulatur und Beweglichkeit zu erzielen. Das sind beste Voraussetzungen für das Gelingen einer oft unvermeidbaren Kreuzbandplastik.: Nachbehandlung nach der Arthroskopie und nach der Plastik ist von besonderer Bedeutung für ein gutes funktionelles Ergebnis. Nachbehandlungsprinzipien: Die Haltbarkeit (?) einer Kreuzbandrekonstruktion ist unmittelbar nach der Operation zunächst 80% der natürlichen Festigkeit. Danach nimmt die Reißfestigkeit kontinuierlich ab, um nach der 6. bis 8. Woche wieder schnell zuzunehmen. Die volle Reißfestigkeit erreicht nach Umbau der Fasern das Band erst etwa nach ca. einem ¾ Jahr, um dann nur noch unwesentlich an Stärke bis zum Ablauf des ersten Jahres zuzunehmen. Ziel ist die volle Beweglichkeit, die zufriedenstellende Stabilität und Funktionalität. Bei gut trainierten Sportlern (oder optimal vorbereiteter Muskulatur und Beweglichkeit vor dem Eingriff) ist die Nachbehandlung am erfolgreichsten. Die Vollbelastung kann nach Abschluss der Wundheilung, etwa nach 10 bis 12 Tagen erreicht werden. Die Beweglichkeit ist auf 0-90 durch eine Schiene für 6 Wochen begrenzt. Zunehmende Beweglichkeit kann schon aus der Schiene heraus nach der 3. Woche begonnen werden. Muskeltraining und Bewegungsübungen, immer unter Belastung in der geschlossenen Kette (?), durch 3

4 Bodenkontakt, Fußsohlenkontakt mit dem Boden, spannen sich die Oberschenkelmuskeln neben allen anderen Muskeln des Beines an. Der Oberschenkel wird dadurch, wenn die vorgegebenen Bewegungsausmaße nicht überschritten werden, auf den Unterschenkel gepresst, unter weitgehender Schonung des Kreuzbandes (Wackelbrett, Tiefensensibilität). Die Tiefensensibilität sollte geschult werden (s. o.). Verboten : Niemals mit dem hängenden Bein, z. B. durch Pendelübungen, trainieren. Wundkontrolle Wunde trocknen lassen, Duschen ab ca. dem 5. Tag möglich. Technik: Verband belassen, wenn wasserabweisend. Zur Sicherung vor Verletzungen im Bad immer Schiene tragen. Beim Duschen Hocker in die Dusche stellen oder mit leicht gebeugtem Bein in die Badewanne setzen (nicht passiv überstrecken) und ggf. ein gerolltes Handtuch unter das Knie legen. Möglichst mit Begleitung duschen: Im Krankenhaus Schwester, bzw. Pfleger Bescheid geben und absprechen. Vorsicht! Die meisten Ausrutscher passieren im Bad. Verband nach dem Duschen sofort wechseln lassen. Nach 8 bis 10 Tagen verträgt die Wunde auch eine kurze Befeuchtung, jedoch Wunde danach lufttrocknen und wenn nötig wieder verbinden. Narbenbehandlung Druckbehandlung siehe dort (?) Nach 6 bis 8 Wochen Laufen (Laufband) möglichst mit Schiene. Sportfähigkeit erst nach völlig freier Beweglichkeit und gutem Gefühl (Einbeinstand, Kniebeugen gegen Widerstand), guter Muskulatur, aber nicht vor einem ¼, eher ¾ Jahr möglich und sinnvoll. Zusammenfassend (? Absatz? Welcher Sportler profitiert eindeutig von einer Rekonstruktion des VK: 1. Instabilität, hohe Aktivität und fehlende Nebenverletzungen (Schutz vor Meniskusriss) 2. Instabilität und Meniskusverletzungen: Kein Meniskusnahtversuch bei frischen Verletzungen ohne Kreuzbandrekonstruktion. 4

5 Bemerkung: Beste Ergebnisse der VK-Plastik nach vorherigem Aufbautraining (gute Bewegungsausmaße und Kraft). Keine Rekonstruktion mit Sehnentransplantat bei frischer Verletzung (schlechte funktionelle Ergebnisse durch u. a. Verwachsungen und Schwellneigung, Bewegungseinschränkung). Problem: Richtige Diagnose, was mache ich mit den Nebenverletzungen?

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