DRK Kliniken Berlin Park-Sanatorium Dahlem

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2013 DRK Kliniken Berlin Park-Sanatorium Dahlem Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 10:37 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Platz für das Inhaltsverzeichnis.

3 Einleitung Ein umfassendes Qualitätsmanagement im Krankenhaus ist für Patienten und Sozialleistungsträger gleichermaßen wichtig. Die DRK Kliniken Berlin sind auf dem Weg der kontinuierlichen Verbesserung" im Jahr 2013 wieder ein gutes Stück Weg vorangekommen. Unser Qualitätsbericht legt hierüber Rechenschaft ab. Der Bericht orientiert sich an den Vorgaben für Qualitätsberichte der nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser", so wie sie Krankenkassensystemverbände, Krankenhausgesellschaft, Bundesärzteschaft und medizinisch-pflegerische Berufsorganisationen vereinbart haben. Die einheitliche Gestalt - in Verbindung mit der Veröffentlichungspflicht - dient dazu, Vergleichbarkeit herzustellen. Diesem Wettbewerb stellen wir uns. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Jennifer Hinz Mitarbeiterin klinisches Controlling - Qualitätsmanagement j.hinz@drk-kliniken-berlin. de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Tamir Al-Abadi Abteilungsleiter klinisches Controlling t.al-abadi@drk-kliniken-be rlin.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Weitere Links: Link Beschreibung Leitbild, Jahresberichte, Patienten-Informationsbroschüren der DRK Kliniken Berlin Veranstaltungen der DRK Kliniken Berlin Pressemitteilungen der DRK Kliniken Berlin Startseite der DRK Schwesternschaft Berlin

4 Link Beschreibung Patientenfürsprecher tenfuersprecher

5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: DRK Kliniken Berlin Park-Sanatorium Dahlem Hammersteinstraße Berlin Telefon: 030 / Fax: 030 / info@parksanatoriumdahlem.de Internet: Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Dr. med. Jörg Meckies Ärztlicher Leiter 030 / / Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Martina Parow Pflegedienstleitung 030 / / m.parow@drk-klini ken-berlin.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses:

6 Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Dipl.-Kfm. Ronald Korge Verwaltungsleiter 030 / / r.korge@drk-klinik en-berlin.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: DRK-Schwesternschaft Berlin e.v Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP32 MP13 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen

7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten Es wird jeden Tag ein vegetarisches Gericht angeboten. (im Sinne von Kultursensibilität) NM02 Ein-Bett-Zimmer NM14 Fernsehgerät am Bett/im 0,00 EUR pro Tag (max) Zimmer NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM15 Internetanschluss am 2,99 EUR pro Tag (max) Bett/im Zimmer NM30 Klinikeigene Parkplätze für 0,00 EUR pro Stunde Besucher und 0,00 EUR pro Tag Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen NM07 Rooming-in NM17 Rundfunkempfang am Bett 0,00 EUR pro Tag (max) NM18 Telefon am Bett 4,99 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,00 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 2,49 EUR bei eingehenden Anrufen NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Flatrateangebote, bei eingehenden Anrufen sind 2,49 max. und pro Tag zu sehen!

8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF02 BF09 BF08 BF10 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Sprachansage Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 46 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 2962 Teilstationäre Fallzahl: 0

9 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl 0,0 Vollkräfte 0,0 Vollkräfte 57 Personen 0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung A-11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 10,0 Vollkräfte Ausbildungsdauer 3 Jahre Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 Jahre 8,1 Vollkräfte Ausbildungsdauer 3 Jahre Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0,0 Vollkräfte Ausbildungsdauer 3 Jahre Pflegeassistenten und 2 Jahre Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 1,0 Vollkräfte Ausbildungsdauer 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0,0 Vollkräfte Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Ausbildungsdauer 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und 3 Jahre 1,3 Vollkräfte Ausbildungsdauer 3 Jahre Operationstechnische Assistentinnen A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal

10 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 0,3 (Vollkräfte): Kommentar/ Erläuterung: A-11.4 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Anzahl 1 Personen Krankenhaushygienikerinnen Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzende/Vorsitzender: Frau Dr. Marlies Höck, Chefärztin f. Mikrobiologie und Krankenhaus Hygiene Kommentar/ Erläuterung A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Titel, Vorname, Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Straße, Arbeitsschwerpunk Nachname: Hausnummer, te: Postleitzahl, Ort:

11 Titel, Vorname, Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Straße, Arbeitsschwerpunk Nachname: Hausnummer, te: Postleitzahl, Ort: Dr. Referent der Spandauer Vorbereitung und med. Ullrich Arend Geschäftsführung ken-berlin.de Damm 130 Durchführung von t Berlin internen und externen Audits zur Zertifizierung des Qualitätsmanagem entsystems und von Fachzertifizierunge n. Vorbereitung, Durchführung und Auswertung von Befragungen. Aufbau eines Fehlermeldesyste ms. Koordination der Erstellung und Überwachung von Dokumenten. A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Ja Neugeborene (Brutkasten) Kommentar / Erläuterung

12 A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Ja/nein Kommentar/ Erläuterung Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Ja Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein Ja schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Das Beschwerdemanagement regelt Ja den Umgang mit mündlichen Beschwerden. Das Beschwerdemanagement regelt Ja den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. Die Zeitziele für die Rückmeldung an Ja die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. Eine Ansprechperson für das Ja Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Ein Patientenfürsprecher oder eine Ja Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Patientenbefragungen Ja Einweiserbefragungen Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel, Vorname, Strasse, Hausnummer, Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Nachname: PLZ, Ort:

13 Titel, Vorname, Strasse, Hausnummer, Nachname: PLZ, Ort: DR. med. Ullrich Arendt Spandauer Damm Berlin Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, in.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Strasse, Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Hausnummer, PLZ, Ort: -

14 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Sonstige Abteilungen B-[1].1 Name [Sonstige Abteilungen ] Sonstige Abteilungen Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3700 Hausanschrift: Hammersteinstraße Berlin Telefon: 030 / Fax: 030 / info@parksanatoriumdahlem.de Internet: B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Keine Zielvereinbarung getroffen Kommentar/Erläuterung B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Sonstige Abteilungen ]

15 Nr. VG08 VH10 VH16 VH08 VH02 VG14 VC19 VO15 VH26 VC22 VC56 VC55 VC17 VC57 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Sonstige Abteilungen Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Fußchirurgie Laserchirurgie Magen-Darm-Chirurgie Minimalinvasive endoskopische Operationen Minimalinvasive laparoskopische Operationen Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Plastisch-rekonstruktive Eingriffe B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Sonstige Abteilungen ] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Sonstige Abteilungen ] Vollstationäre Fallzahl: 2962 Teilstationäre Fallzahl: 0

16 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: J Chronische Sinusitis J Sonstige Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen J Chronische Krankheiten der Gaumenmandeln und der Rachenmandel Z Lebendgeborene nach dem Geburtsort K Hernia diaphragmatica K Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose K Hernia inguinalis M20 93 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen K60 91 Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion D25 77 Leiomyom des Uterus N73 69 Sonstige entzündliche Krankheiten im weiblichen Becken L05 50 Pilonidalzyste H66 49 Eitrige und nicht näher bezeichnete Otitis media G47 44 Schlafstörungen O34 44 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgane O80 36 Spontangeburt eines Einlings O65 34 Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens D12 31 Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des Anus K62 27 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums J38 21 Krankheiten der Stimmlippen und des Kehlkopfes, anderenorts nicht klassifiziert N81 19 Genitalprolaps bei der Frau N80 17 Endometriose D11 15 Gutartige Neubildung der großen Speicheldrüsen H71 14 Cholesteatom des Mittelohres O64 14 Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Feten M95 13 Sonstige erworbene Deformitäten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes N83 13 Nichtentzündliche Krankheiten des Ovars, der Tuba uterina und des Lig. latum uteri O63 13 Protrahierte Geburt Q72 12 Reduktionsdefekte der unteren Extremität H61 11 Sonstige Krankheiten des äußeren Ohres

17 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis] Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums Operationen an mehreren Nasennebenhöhlen Operationen an der Kieferhöhle Operation am Siebbein und an der Keilbeinhöhle Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung Operative Behandlung von Hämorrhoiden Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes Andere Sectio caesarea Postpartale Versorgung des Neugeborenen Verschluss einer Hernia diaphragmatica Plastische Rekonstruktion der inneren und äußeren Nase [Septorhinoplastik] Operationen an der Stirnhöhle Andere Bauchoperationen Diagnostische Hysteroskopie Verschluss einer Hernia umbilicalis Osteosyntheseverfahren Reoperation Insufflation der Tubae uterinae Tonsillektomie (ohne Adenotomie) Verschluss einer Hernia inguinalis Adhäsiolyse an Ovar und Tuba uterina ohne mikrochirurgische Versorgung Operative Behandlung von Analfisteln Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Vagina und des Douglasraumes Adenotomie (ohne Tonsillektomie) Lasertechnik Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion Andere Operationen an Gaumen- und Rachenmandeln Tympanoplastik (Verschluss einer Trommelfellperforation und Rekonstruktion der Gehörknöchelchen) Osteotomie und Korrekturosteotomie

18 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Adenotomie (ohne Tonsillektomie) Parazentese [Myringotomie] Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] Diagnostische Hysteroskopie Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals Inzision an Warzenfortsatz und Mittelohr < 4 Plastische Korrektur abstehender Ohren B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 0,0 Vollkräfte

19 Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung davon Fachärzte und 0,0 Vollkräfte Fachärztinnen Belegärzte und 57 Personen 51,96491 Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ06 AQ01 AQ14 AQ18 AQ61 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Allgemeinchirurgie Anästhesiologie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Orthopädie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF06 ZF33 Dermatohistologie Plastische Operationen B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person 3 Jahre 9,1 Vollkräfte 325, Jahre 6,5 Vollkräfte 455, Jahre 0,0 Vollkräfte 2 Jahre 0,0 Vollkräfte 1 Jahr 0,0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung

20 Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Pflegehelfer und ab 200 Std. Basiskurs 0,0 Vollkräfte Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und 3 Jahre 0 Personen Hebammen Operationstechnische 3 Jahre 0,0 Vollkräfte Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Kommentar/ Erläuterung Nr. PQ04 PQ05 PQ08 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 ZP13 ZP14 ZP16 Praxisanleitung Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Wundmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben

21 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt

22 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl 0 Personen 0 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 0 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe