Leistungen der Pflegeversicherung Ausblick ab 2017

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1 Leistungen der Pflegeversicherung Ausblick ab 2017 Günther Schwarz, Fachberatung, Evangelische Gesellschaft Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft 1

2 Reform der Pflegeversicherung (Pflegestärkungsgesetze) Pflegestärkungsgesetz 1 (ab 2015): Beitragssätze steigen 0,2% für Leistungsverbesserungen und 0,1% für Vorsorgefonds Allg. Erhöhung der Leistungsbeiträge (Preisanpassung: 4% / 2,67%) Flexibilisierung von Leistungsbudgets Erweiterung von Leistungen für kranke und Nicht-kranke Ca. 50% mehr Betreuungskräfte (nun auch für Nicht-kranke) in Heimen Bildung eines Vorsorgefonds für die Baby-Boomer -Generation Pflegestärkungsgesetz 2 (ab 2016 und 2017): Kleine Veränderungen ab 2016 Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs ab 2017 Beitragssätze steigen nochmals um 0,2% Kritik: Die Leistungsverbesserungen verändern nicht die wesentlichen Grundprobleme der Pflegeversorgung (Zeitmangel, schlechte Arbeitsbedingungen für Pflegekräfte, Pflegekräftemangel). Für die Versorgung in Pflegeheimen gibt es keine höheren Leistungen. Bewohner ohne hohe Rente (über 50 %) werden zu Sozialhilfeempfängern Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 2

3 Reform der Pflegeversicherung 2015 zusammengefasst: Das Pflegestärkungsgesetz 1 trat am in Kraft. Neben einer Erhöhung aller Leistungsbeträge um 4 % zur Anpassung an die allgemeinen Preissteigerungen kam es zu einigen deutlichen Verbesserungen und Erweiterungen der Leistungen. Deutlich verbesserten sich die Leistungen für alle, die ein Tagespflegeangebot nutzen. Vor 2015 verminderten sich das Pflegegeld und die Leistungen für einen Pflegedienst, wenn aus der Pflegeversicherung viel Geld für die Tagespflege gebraucht wurde (ab 50% der Leistung). Die Leistungen wurden gegenseitig angerechnet. Seit 2015 ist das nicht mehr der Fall. Auch wenn Leistungen für die Tagespflege bis zum Höchstbetrag gebraucht werden, stehen trotzdem noch das gesamte Pflegegeld oder die Leistungen für den Pflegedienst (Sachleistung für häusliche Pflege) voll zur Verfügung. Das ist ein Plus von bis zu 800 im Monat je nach Pflegestufe. Ebenso deutlich verbesserten sich die Leistungen für pflegebedingte Umbaumaßnahmen in der Wohnung (4.000 statt Zuschuss). Verbessert hatten sich auch die Leistungen für demenzkranke Menschen, die bereits viel Betreuung brauchen, aber noch keine Pflegestufe erhalten (sogenannte Pflegestufe 0). Sie können seit 2015 auch Leistungen zur Tagespflege und zur Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen. Die weiteren Verbesserungen ermöglichen vor allem mehr Flexibilität bei der Nutzung von Leistungen. So kann z. B. die Sachleistung für häusliche Pflege (Hilfe bei der Körperpflege oder hauswirtschaftliche Unterstützung durch einen Pflegedienst) seit 2015 bis zu 40% für anerkannte niedrigschwellige Betreuungsangebote genutzt werden, wenn die Leistungen nach 45b aufgebraucht sind. Das hilft allen, die vor allem eine betreuende Unterstützung und dafür noch wenig pflegerische und hauswirtschaftliche Hilfe benötigen Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft 3

4 Ebenso kann seit 2015 die Kurzzeitpflegeleistung bis zu 50% für Verhinderungspflege genutzt werden. Das hilft, wenn Entlastung bei der Betreuung und Pflege vor allem ins Haus kommt und eine mehrtägige Betreuung in einem Pflegeheim z. B. während des Urlaubs der betreuenden Angehörigen nicht in Frage kommt. Durch die zusätzlichen Betreuungsleistungen ( 45b) können neben Betreuungsangeboten auch Entlastungsangebote finanziert werden. Dies können z.b. haushaltsnahe Dienste, Botengänge, organisatorische Hilfen usw. sein. Diese Angebote werden in Baden-Württemberg ab 2017 entstehen können. In den Pflegeheimen und in Tagespflegen verbesserte sich das Betreuungsangebot. Zuvor konnten die Einrichtungen für je 24 demenzkranke Bewohner zusätzlich zu den Pflegekräften eine Kraft anstellen, die nur für deren Betreuung zuständig ist (zusätzliche Betreuungskräfte). Seit 2015 kann für je 20 Bewohner (oder Tagesgäste) unabhängig davon, ob sie demenzkrank sind oder nicht, eine Betreuungskraft angestellt werden. Es erhalten damit auch nicht demenzkranke Bewohner (selbst ohne Pflegestufe) eine zusätzliche Betreuung und die Relation von 1:24 wird auf 1:20 verbessert. Je nach Einrichtung können so etwa 50% mehr Betreuungskräfte angestellt werden. Ab Seite 17 sind jeweils in roter Schrift die Verbesserungen ab 2015 markiert. Erhebliche Verbesserungen sind zudem unterstrichen. eine ähnliche Übersicht ist zu finden bei: stungen_stand_2_3_lesung_bt_ _.pdf Ab Seite 41: Die Veränderungen der zweiten Reform ab 2016 Ab Seite 45: Die Veränderungen der zweiten Reform ab Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft 4

5 Unveränderte Regelungen zur Begutachtung und Pflegeeinstufung seit 2012 (bis ) Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft 5

6 Zeitliche Voraussetzungen für die Pflegeeinstufung Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 pflegerischer Hilfebedarf im Tagesdurchschnitt über 45 Minuten im Tagesdurchschnitt 2 Stunden hauswirtschaftlicher Hilfebedarf 1) im Tagesdurchschnitt 45 Minuten im Tagesdurchschnitt 1 Stunde Pflegestufe 3 im Tagesdurchschnitt im Tagesdurchschnitt 4 Stunden 2) 1 Stunde 1) Der hauswirtschaftliche Hilfebedarf ist für die Einstufung notwendig, aber kaum relevant, da er immer anerkannt wird. 2) Für die Anerkennung der Pflegestufe 3 muß in jeder Nacht (zwischen 22 und 6 Uhr) wenigstens eine Pflegeverrichtung notwendig sein Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 6

7 Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende (pflegerische) Verrichtungen: Waschen, Baden, Duschen; Zahnpflege, Mundpflege, Kämmen, Rasieren; mundgerechtes Zubereiten und Aufnahme der Nahrung; Darm- und Blasenentleerung; Aufstehen und Zubettgehen, notwendiges Umlagern im Bett; An- und Auskleiden; Unvermeidbare Gänge außer Haus; Körperpflege Essen und Trinken Toilettengang Aufstehen, Zubettgehen 1. Jeder Gang im Haus und in der Wohnung, der mit einer Pflegeverrichtung zu tun hat (z.b. der Gang zur Toilette), wird zeitlich anerkannt, wenn der Pflegebedürftige dabei Hilfe braucht. 2. Als unvermeidbare Gänge außer Haus werden nur wöchentlich und auf Dauer notwendige Fahrten oder Gänge zu Ärzten, Apotheken oder ärztlich veranlassten Therapien anerkannt (auch Wegezeiten). 3. Fingernägel und Haare schneiden, Schminken, Frisuren legen sowie die Gabe von Medikamenten werden nicht als Pflegeverrichtung anerkannt. 4. An- und Auskleiden wird nur in Verbindung mit einer anderen anerkannten Pflegeverrichtung zeitlich anerkannt, also nicht z.b. das Ankleiden zum Spaziergang Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 7

8 Berücksichtigung psychischer Beeinträchtigungen in der Pflegeversicherung Anleitung, Beaufsichtigung, Unterstützung, eine teilweise Übernahme und eine vollständige Übernahme werden in gleicher Weise als Hilfebedarf bei einer Verrichtung des täglichen Lebens anerkannt. Wichtig ist, dass die Hilfen notwendig sind. Anleitung... Beaufsichtigung... Unterstützung... Hinweise geben, den Handlungsablauf lenken, Zeigen, Vormachen, Kontrolle des Handlungsablaufs, für Sicherheit sorgen Hilfen geben, Motivieren, beruhigend Einwirken teilweise Übernahme... einzelne Handlungsschritte selbst übernehmen vollständige Übernahme.. alle Handlungsschritte übernehmen Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 8

9 Aus der praktischen Erfahrung heraus sollte eine Einstufung in die Pflegestufe 1 möglich sein, wenn ein erkrankter zumindest beim An- und Auskleiden sowie bei der täglichen Körperpflege eine ständige Beaufsichtigung oder Anleitung benötigt. Das heißt, ohne Beisein einer zweiten Person ist der Kranke nicht in der Lage, die Tätigkeiten richtig auszuführen Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 9

10 Anerkennung aktivierender Pflege Solange ein Pflegebedürftiger Teile einer Verrichtung noch selbständig mit Anleitung oder Unterstützung durchführen kann, soll er dies tun, auch wenn die Pflege dadurch wesentlich mehr Zeit in Anspruch nimmt. Die erforderliche Zeit dafür wird als Hilfebedarf bei der Pflegeeinstufung anerkannt, wenn sie tatsächlich erbracht wird Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 10

11 Die wichtigsten Hinweise für die Anerkennung von Pflegezeiten: Übernahme", Unterstützung", Anleitung" und Beaufsichtigung" bei einer Pflegeverrichtung werden gleichermaßen als Pflegezeit berücksichtigt. Aktivierende Pflege" ist zeitlich anzuerkennen, wenn sie durchgeführt wird. Das Tempo des Kranken ist entscheidend, nicht des Pflegenden. Die Zeiteinschätzung muss sich an nichtprofessioneller Hilfe orientieren Das notwendige geduldige und meist zeitaufwendige Eingehen auf Ängste, Unsicherheiten, Aggressionen, beruhigende Worte und motivieren während einer Pflegeverrichtung gehören zur anzuerkennenden Pflegezeit". Die anzuerkennende Pflegezeit beginnt bereits mit vorbereitenden Tätigkeiten. Auch notwendige wiederholte geduldige Aufforderungen zu einer Pflegeverrichtung sind bereits Pflegezeit. Doppelte Pflegezeit ist zu berechnen, wenn zwei Personen gebraucht werden. Die Häufigkeit von Baden und Duschen richtet sich in erster Linie nach den individuellen Lebensgewohnheiten Auch jede Ermunterung, Lob, anerkennende Worte, Trost usw. während der Hilfe bei einer "Verrichtung des täglichen Lebens" gehören zur anerkannten Pflegezeit. aber: Alter und z.b Behinderung des Pflegenden werden nicht berücksichtigt! Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 11

12 Beispiele anerkannter Einzeltätigkeiten beim Baden Badezubehör bereitlegen Badewasser herrichten Aufforderung zum Waschen Begleitung ins Bad beim Auskleiden und in die Wanne steigen helfen Anleitung, Aufsicht und Unterstützung beim Waschen des ganzen Körpers unter der Dusche, in der Wanne oder am Waschbecken, auch Haare waschen und fönen sowie Gesichts- und Hautpflege. aus der Wanne helfen, abtrocknen und anziehen vom Bad zurück in ein anderes Zimmer geleiten Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 12

13 Beispiele von Zeitorientierungswerten Ganzkörperwäsche Duschen Zahnpflege Kämmen Wasserlassen Stuhlgang Minuten Minuten 5 Minuten 1-3 Minuten 2-3 Minuten 3-6 Minuten Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 13

14 Die Gutachter können und sollen von längere Zeiten als in den Zeitorientierungswerten ausgehen wenn z.b. kranke bei Verrichtungen angeleitet und beaufsichtigt werden (was sehr häufig der Fall ist!) und, wenn aktivierende Pflege durchgeführt wird, wenn Abwehrverhalten des Pflegebedürftigen die Übernahme einer Verrichtung behindert (auch einschießende unkontrollierte Bewegungen), wenn allgemeine Erschwernisfaktoren wie z.b. hohes Körpergewicht, starke Schmerzen oder ein zeitaufwendiger Einsatz technischer Hilfsmittel gegeben sind. Die Gutachter sind in jedem Fall angehalten, die individuelle Pflegesituation zu berücksichtigen. Die Zeitorientierungswerte sind nur ein Orientierungsrahmen Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 14

15 Vorbereitung auf das Gespräch mit dem Gutachter Hilfebedarf, Abläufe und Zeiten bei täglichen Verrichtungen in Stichworten notieren, besser zuvor ein Pflegetagebuch führen in erster Linie den Hilfebedarf bei den anerkannten täglichen Verrichtungen schildern. Alles andere kostet Zeit und kann vom Gutachter nicht berücksichtigt werden. Fragen möglichst direkt und klar beantworten. Wenn möglich, eindeutige Zeitangaben machen. Sie können ein zusätzliches gesondertes Gespräch ohne Beisein des Kranken verlangen. Ein Ausweichtermin muss Ihnen angeboten werden. Gegebenenfalls eine zweite Person, die die Pflegesituation kennt, hinzuziehen Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 15

16 Antragsverfahren bei der Pflegeversicherung Für den Widerspruch: Pflegetagebuch (Fach-)Arztbericht Evt. Beisein einer Fachkraft Sozialgerichtsverfahren: ist kostenfrei Rechtsantragstellen helfen Richter wahren die Interessen des Klägers Rechtsschutz hilft evt. Antragstellung max. 5 Wochen ( 18 SGB XI) sonst 70 pro Begutachtung überzogener Woche an Versicherten Widerspruch Klage max. 4-6 Wochen Zweitbegutachtung Anhörung des Versicherten max. 4-6 Wochen bis zu 1 Jahr, bei Berufung bis zu 3 Jahre Entscheidung des Sozialgerichts Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 16

17 Leistungen der Pflegeversicherung Pflegegeld (2014 / seit 2015) SGB XI 37 Keine Pflegestufe / jedoch Anerkennung erheblicher Betreuungsbedarf ( Stufe 0 ) Pflegegeld (reduziert sich anteilig bei Nutzung von 36 s.u.) ohne mit Pflegestufe 1 ohne mit ohne Pflegestufe 2 mit Pflegestufe 3 ohne mit monatlich Das Pflegegeld steht zur freien Verfügung, wird monatlich überwiesen. Das Pflegegeld verringert sich anteilig, wenn Sachleistungen für häusliche Pflege nach 36 für einen Pflegedienst genutzt werden Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft 17

18 Leistungen für häusliche Pflege (2014 / seit 2015) Keine Pflegestufe / jedoch Anerkennung erheblicher Betreuungsbedarf ( Stufe 0 ) Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 SGB XI 36 ohne mit Sachleistung für häusliche Pflege und Betreuung (bis 40% für niedrigschwellige Angebote nach 45c nutzbar) ohne mit ohne mit ohne mit monatlich Die Sachleistungen für häusliche Pflege werden für Hilfen eines Pflegedienstes bei der Körperpflege und hauswirtschaftlicher Hilfe eingesetzt. Der Pflegedienst rechnet direkt mit der Kasse ab. (Eine Übersicht zur monatlichen Abrechnung kann vom Pflegedienst verlangt werden) Das Pflegegeld (vorhergehende Folie 36) verringert sich prozentual um den Anteil, der für den Pflegedienst von der Sachleistung benötige wird. (z.b. 234 = 50% von 468 Sachleistung noch 50 % Pflegegeld von 244 = 122 ) Bis zu 40 % der Leistungen können bei Nichtnutzung für anerkannte niedrigschwellige Betreuungsangebote verwendet werden, wenn die Leistungen nach 45b für diese nicht reichen (Umwidmung der Leistung) Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft 18

19 Leistungsmodule (Kosten) bei ambulanter Pflege in BW (+ Wege- / Ausbild.-pauschale + Investit.-kosten ca. 6 je Hausbesuch) / Stand Nr. Leistungsinhalt Fachkraft Hauswirt. Fachkraft Ergänz. Hilfe BFD, FSJ 1 Große Toilette 25,76 22,08 17,66 12,01 2 Kleine Toilette 17,18 14,76 11,81 8,03 3 Transfer/An-/Auskleiden 9,30 7,96 6,37 4,33 4 Hilfe bei Ausscheidungen 11,43 9,80 7,84 5,33 6 Spezielles Lagern 5,72 4,89 3, Mobilisation 5,72 4,89 3, Einfache Hilfe bei der Nahrungsaufnahme 5,72 4,89 3,91 1,93 9 Umfangreiche Hilfe bei der Nahrungsaufnahme ,18 13,74 9, Verabreichung von Sondennahrung mittels Spritze, Schwerkraft oder Pumpe Hilfestellung beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung (je angefang. Viertelstunde) 17,60 8, ,90 4,01 12 Zubereitung einer einfachen Mahlzeit 12, ,82 6,68 13 Essen auf Rädern/stationärer Mittagstisch 2,74 2,74 2,74 2,74 14 Zubereitung einer (i.d.r. warmen) Mahlzeit in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen 25, ,66 13,37 15 Einkauf/Besorgungen (je angefang. Viertelstunde) 7, ,90 4,01 16 Waschen/Bügeln/Putzen (je angefang. Viertelstd.) 7, ,90 4,01 17 Vollständiges Ab- und Beziehen eines Bettes 5, ,91 2,66 18 Beheizen 7, ,90 4,01

20 Leistungen für Tagespflege (2014 / seit 2015) Keine Pflegestufe / jedoch Anerkennung erheblicher Betreuungsbedarf ( Stufe 0 ) Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 SGB XI ohne mit ohne mit ohne mit ohne mit 41 Sachleistung für Tagespflege (keine Anrechnung mehr auf 36 u. 37) Monatlich Die Leistungen für Tagespflege werden für die Kosten der Pflege und Betreuung durch eine Tagespflege eingesetzt. Die Tagespflege rechnet direkt mit der Kasse ab. (Eine Übersicht zur monatlichen Abrechnung wird automatisch zugesandt) Das Pflegegeld verringert sich seit 2015 nicht mehr, wenn Tagespflegeleistungen genutzt werden, auch nicht die Sachleistungen für den Pflegedienst. Die Tagespflege berechnet zusätzlich täglich Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Gebäude. Diese Kosten werden privat in Rechnung gestellt (können aber über Leistungen nach 45b rückerstattet werden) Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft 20

21 Monatliche Leistungen nutzbar für Tagespflege (ungefähre Berechnung) ohne + Stufe 0 0,00 335,00 439,00 Stufe 1 572,00 793,00 897,00 Stufe , , ,00 Stufe , , ,00 ( 45b + Sachleistung Tagespflege) Beispiel der Kosten einer Tagespflege pro Tag Stufe 0 65,47 Stufe 1 65,47 Stufe 2 76,25 Stufe 3 84,67 (bei 100 % Erhalt von Pflegegeld) Monatliche durchschnittliche Gesamtkosten Tagespflege wöchentlich: 1 Tag 2 Tage 3 Tage 4 Tage 5 Tage Stufe 0 284,79 569,59 854, , ,97 Stufe 1 284,79 569,59 854, , ,97 Stufe 2 331,69 616,48 901, , ,87 Stufe 3 368,31 653,11 937, , , Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 21

22 SGB XI 40 Keine Pflegestufe / jedoch Anerkennung erheblicher Betreuungsbedarf ( Stufe 0 ) Wohnanpassung (z.b. Haltegriffe, Badumbau, Treppenlift) Weitere Leistungen (2014 / seit 2015) ohne mit Pflegestufe 1 ohne mit Pflegestufe 2 ohne mit Pflegestufe 3 ohne mit Pflegehilfsmittel 1) ja ja ja ja ja ja ja 40 Pflegehilfsmittel zum Verbrauch 2) nach Genehmigung Zuschlag ambulant betreute WG monatlich Einmalig (mehrfach nach erheblicher Bedarfsänderung) Höhe nach Bedarf und Genehmigung Rentenversicherung monatlich 1) z. B. Pflegebetten, Pflegelifter, Badewannenlifter, Rollstühle, Toilettenstühle und vieles mehr 2) z. B. Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel, saugende Bettschutzeinlagen Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft 22

23 Leistungen zur Kurzzeitpflege 2014 / ab 2015 Keine Pflegestufe / jedoch Anerkennung erheblicher Betreuungsbedarf ( Stufe 0 ) Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 SGB XI ohne mit ohne mit ohne mit ohne mit 42 Kurzzeitpfleg eleistung (Übertragung von Verhinder.- pflege möglich) (+1612) (+1612) (+1612) (+1612) (+1612) (+1612) (+1612) jährlich Die Leistungen für Kurzzeitpflege werden für die Kosten der vorübergehenden Pflege und Betreuung in einem Pflegeheim eingesetzt. (für einzelne Tage oder mehrere Wochen auch verteilt mehrmals im Jahr) Das Heim berechnet zusätzlich täglich Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Gebäude. Diese Kosten werden privat in Rechnung gestellt (können aber über Leistungen nach 45b rückerstattet werden) Die Leistungen für Kurzzeitpflege können um weitere auf bis zu erhöht werden, wenn keine Verhinderungspflegeleistungen genutzt werden. (Übertragung von Verhinderungspflegeleistungen) Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft 23

24 Leistungen zur Verhinderungspflege 2014 / ab 2015 Keine Pflegestufe / jedoch Anerkennung erheblicher Betreuungsbedarf ( Stufe 0 ) Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 SGB XI ohne mit ohne mit ohne mit ohne mit 39 Verhinderungspflegeleistung (Übertragung von Kurzzeitpflege möglich) (+806) (+806) (+806) (+806) (+806) (+806) (+806) jährlich Die Leistungen für Verhinderungspflege können für die Kosten einer Pflegevertretung eingesetzt werden. (für eine beliebige Person, die für Stunden oder auch Tage die kranke Person betreut bzw. den pflegenden Angehörigen vertritt, damit dieser sich ausruhen kann, etwas erledigen kann, in Urlaub gehen kann,..) Verhinderungspflegeleistungen können durch Übertragung von nicht benötigten Kurzzeitpflegeleistungen auf = 2418 erhöht werden. Verwandte und Verschwägerte 1. und 2. Grades können nur Aufwand (z.b. Fahrtkosten usw.) ersetzt bekommen plus Pauschal ca pro Tag Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft 24

25 Verhinderungspflegeleistungen ( 39) = pro Jahr Wartezeit Die Leistung kann beansprucht werden, wenn der Pflegebedürftige bereits seit einem halben Jahr im häuslichen Bereich gepflegt * wurde (bei kranken: betreut wurde ). * Pflegekassen dürfen den Beginn der Pflege nicht mit dem Zeitpunkt der Anerkennung einer Pflegestufe gleichsetzen! Gegebenenfalls muss die Aussage des pflegenden Angehörigen oder eine Bescheinigung des Arztes zur Bestätigung genügen. Stundenweise Verhinderungspflege Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom : Ist in diesen Fällen die Pflegeperson weniger als 8 Stunden am Tag verhindert, so erfolgt ausschließlich eine Anrechnung auf den Höchstbetrag von 1.612,00 EUR, nicht aber auf die Höchstdauer von nunmehr 42 Tagen statt bisher 28 Tagen. Entscheidend für die Anrechnung auf die Höchstdauer ist der tatsächliche Verhinderungszeitraum der Pflegeperson und nicht die Dauer der Inanspruchnahme der Ersatzpflegeperson (oder des Pflegedienstes, des familienentlastenden Dienstes etc.) Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 25

26 Verhinderungsgründe sind: Erholungsurlaub, Krankheit oder andere Gründe (z.b. stundenweiser Erholungsbedarf, notwendige Erledigungen, Besuch von Freunden oder Verwandten, ). Nicht anerkannt werden als Verhinderungsgründe evt. regelmäßige berufliche Verpflichtungen und Überforderung bei der Pflege des Angehörigen. Wer kann verhindert sein? Pflegende Angehörige, aber auch andere wie z.b. Nachbarn, Bekannte oder sonstige Personen, die einen Pflegebedürftigen ehrenamtlich pflegen bzw. sich um ihn kümmern. (Nicht jedoch ein Pflegedienst oder bezahlte Helfer). Wer kann Verhinderungspflege leisten? Jeder, auch z.b. ein Pflegedienst oder ein Pflegeheim. (Jedoch können bis zum 2. Grad verwandte oder verschwägerte oder mit in häuslicher Gemeinschaft lebende Personen nur pro Tag bis zu 1/28 des monatlichen Pflegegelds pauschal erhalten. Zusätzlich können sie nachgewiesenen Aufwand wie Fahrtkosten oder Verdienstausfall über die Verhinderungspflegeleistung ersetzt bekommen. Bei anderen Personen ist die Höhe der bezahlten Vergütung frei wählbar) Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 26

27 Antragstellung zur Verhinderungspflegeleistung Eine Antragstellung ist auch rückwirkend möglich (im Gesetz so festgelegt) Die Antragsformulare enthalten meist keine Felder zur Beantragung stundenweiser Verhinderungspflege. Tipp: Bei Dauer und Umfang der Verhinderungspflege eintragen: Vom X.X.20XX bis auf Weiteres stundenweise nach Bedarf. Als Verhinderungsgrund z.b. eintragen: regelmäßiger Entlastungsbedarf aufgrund der belastenden Pflege und Zeitbedarf für wichtige Erledigungen Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 27

28 Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen (2014 / seit 2015) Keine Pflegestufe / jedoch Anerkennung erheblicher Betreuungsbedarf ( Stufe 0 ) Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 SGB XI ohne mit ohne mit ohne mit ohne mit 45b Betreuungsund Entlastungsleistungen 104 / / / / 208 monatlich (Anhäufung möglich bis im Folgejahr) Das monatliches Budget kann über das Jahr angehäuft werden Erhöhte Leistung (208 monatlich) bei hohem Betreuungsbedarf Nicht ausgeschöpfte Leistungen können bis zum ins Folgejahr übertragen werden. Nur zweckgebunden einsetzbar für bestimmte Hilfen und Angebote Auch bei Pflegestufe 1-3 ohne 104 monatlich Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft 28

29 Die zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach 45b können zweckgebunden für folgende Ausgaben eingesetzt werden: 1. Ungedeckte Kosten bei der Nutzung von Tagespflege, oder Kurzzeitpflegeangeboten; 2. Kosten für die allgemeinen Betreuung und hauswirtschaftliche Hilfe durch Pflegedienste (Achtung: grundpflegerische Leistungen gehören nicht dazu).) 3. Kosten für nach Landesrecht anerkannte niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote wie Betreuungsgruppen für kranke, Helferkreise oder Familienentlastende Dienste. (zu Entlastungsangeboten gleich noch mehr) (Kostenbelege sammeln und zum Jahresende einreichen!) Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 29

30 Erweiterung der bisherigen nach Landesrecht anerkannten niedrigschwelligen Betreuungsangebote nach 45b um Entlastungsangebote 1) ab 2015 Bisher bereits anerkannt: Betreuungsgruppen für kranke, Helferkreise, Haushaltsnahe Dienstleistungen: beispielhaft wird genannt: hauswirtschaftliche Hilfe, Fahrdiensten, Botengänge, Beratung und Hilfe bei der Hilfeorganisation, schriftliche Korrespondenz erledigen Alltagsbegleiter: persönliche Begleitung etwa zu Veranstaltungen, Friedhofsbesuch; Begleitung und Unterstützung bei hauswirtschaftliche Aktivitäten (unterstützen, nicht übernehmen). Ziele: Soziale Kontakte Fördern, Isolation verhindern, Selbständigkeit erhalten. Pflegebegleiter begleiten und unterstützen pflegende Angehörige psychosozial (speziell geschulte Ehrenamtliche). 1) Für die Anerkennung der neuen Angebote werden im Lauf des Jahres 2016 Landesrichtlinien in Baden-Württemberg erstellt. Bis dahin können jedoch bereits Betreuungsangebote, die nach bisheriger Regelung anerkannt sind, auch nicht demenzkranke Personen mit Pflegestufe betreuen und in begrenztem Rahmen haushaltsnahe Hilfe anbieten Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 30

31 Anerkennung und Förderung von nach Landesrecht anerkannten niedrigschwelligen Angeboten für Betreuungsund Entlastungsleistungen nach 45b Anerkennung und Förderung werden in Landesrichtlinien geregelt. Damit haben die Länder Einfluss darauf, welche Qualitätskriterien erfüllt sein müssen und welche Art von Angeboten gefördert werden können. In Baden-Württemberg regelt dies für niedrigschwellige Betreuungsangebote die Betreuungsangeboteverordnung. Die Anerkennung von Angeboten obliegt dem Landkreis, die Förderung wird in einem Koordinierungsausschuss auf Landesebene durch die Kassen und das Sozialministerium für jeden Antrag beschlossen. In Baden-Württemberg müssen Angebote derzeit ein Qualitätskonzept vorlegen, durch das die Schulung und Begleitung der Helfer beschrieben wird. Anerkannt (und gefördert) durften seither nur Angebote mit hauptamtlicher Leitung werden, die freiwillige Helfer einsetzen, die max. 10 Aufwandsentschädigung pro Stunde und max pro Jahr steuerfrei erhalten. Bei den neuen Serviceangeboten für haushaltsnahe Dienstleistungen sollen evt. auch sozialversicherungspflichtig Beschäftigte eingesetzt werden können. Pflegedienste können ab 2015 Betreuung und hauswirtschaftliche Hilfe über Betreuungs- und Entlastungsleistungen anbieten. Bisher war nur Betreuung möglich. Diese Möglichkeit hat nichts mit der Anerkennung als niedrigschwelliges Angebot zu tun. Es ist im Gesetz so geregelt Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 31

32 Flexibilität von Leistungen (Übertragung und Umwidmung ab 2015) Kurzzeitpflegeleistung Verhinderungspflegeleistung Sachleistung häusliche Pflege 36 Zusätzlich Betreuungs- und bis 40 % Entlastungsleistung (wenn nötig) 45b nur für niedrigschwellige Angebote nach 45b Während mehrtägiger Verhinderungspflege und während Kurzzeitpflege wird noch 50 % des Pflegegelds weitergezahlt. Am ersten und letzten Tag wird das Pflegegeld voll gezahlt. (z. B. wird bei 16 Tagen Kurzzeitpflege für 14 Tage nur 50 % Pflegegeld gezahlt) Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 32

33 Maximale Leistungen der Pflegeversicherung im häuslichen Umfeld für Niedrigschwellige Betreuungsangebote (seit 2015) (Helferkreise und Betreuungsgruppen usw.) Bei Anerkennung eines erheblichen BetreuungsPflege (ohne Pflegestufe (Stufe 0) oder mit Pflegestufe (Stufe 1-3)): Zusätzliche monatlich ( 45b) Betreuungs-/Entlast.- (nur für nach 45b anerkannte Angebote) leistung Verhinderungs = 2418 pro Jahr bei Verhinderung pflegeleistung der Pflegeperson ( 39 / + 50% 42) bis 40% Sachleistung 92,40 ; 275, 60 ; 519,20 ; 644,80 für häusliche Pflege monatlich je nach Pflegestufe ( 36) 60% anteiliges 73,80 ; 189,60 ; 327 oder 436,80 Pflegegeld monatlich je nach Pflegestufe zur freien Verfügung ( 37) Ergibt bei Pflegestufe 0-3 insgesamt pro Jahr im Jahr oder ca monatlich. Bei Kosten von 13 pro Stunde für die Betreuung durch einen Helferkreis ergeben sich 8-26 Betreuungsstunden zur Entlastung pro Woche. Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft

34 Übersicht zur Flexibilität der Leistungen im häuslichen Umfeld seit 2015 Für hauswirtschaftliche Hilfe nutzbar 60% Sachleistung häusliche Pflege 36 1) 40% Sachleistung häusliche Pflege für 45b nutzbar Betreuungs- und Entlastungsleistungen ( 45b) Für Verhinderungspflege nutzbar % Kurzzeitpflegeleistung Verhinderungspflegeleistung 50% Kurzzeitpflegeleistung oder 60% Pflegegeld oder Für Kurzzeitpflege nutzbar % Verhinderungspflegeleistung Für Betreuungshilfe und Entlastung zu Hause stunden- oder tageweise einsetzbar Auch für Kosten von Tagespflege und Kurzzeitpflege einsetzbar 1) Nichtgenutzte Sachleistungen häusliche Pflege werden entsprechend ihrem Anteil in Form von Pflegegeld ausbezahlt (60% nicht genutzte Sachleistung ergibt 60% vom Pflegegeld) Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft 34

35 Leistungen der Pflegeversicherung seit 2015 stationär (im Pflegeheim) Keine Pflegestufe / jedoch Anerkennung erheblicher Betreuungsbedarf ( Stufe 0 ) Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 SGB XI ohne mit ohne und mit ohne und mit ohne und mit 43 Für stationäre Pflege (Pflegeheim) (andere Leistungen und 45b sind dann nicht mehr möglich!) * monatlich Durchschnittliche Kosten eines Heims monatlich Verbleibende Kosten monatlich * Regelung entsprechend: Gemeinsames Rundschreiben des GKV Spitzenverbands zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom , Stand zu 123 SGB XI, 3. (5). Wird von einzelnen Kassen aber nicht angewendet. 87b Zusätzliche Betreuungskräfte im Pflegeheim (und in Tagespflege) ohne, mit Pflegebedarf: 1:20 mit 1:20 Für je 20 Bewohner eines Pflegeheims oder einer Tagespflege kann eine Kraft nur für Betreuung eingestellt werden Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft 35

36 Freistellung von der Arbeit (Pflegezeitgesetz) 2015 Arbeitnehmer, die nahe Angehörige pflegen, haben für die Dauer von bis zu 6 Monaten einen Anspruch auf sozialversicherte Freistellung von der Arbeit mit Kündigungsschutz. Die Freistellung kann entweder kurzfristig für maximal 10 Tage in Anspruch genommen werden (so genannte Kurzzeitige Arbeitsverhinderung ) Seit 2015 mit Lohnersatz durch Pflegeunterstützungsgeld (ca. 90 % vom Nettoeinkommen). Dieses muss bei der Kasse des Pflegebedürftigen beantragt werden. oder als längerfristige Freistellung beantragt werden (so genannte Pflegezeit ). Seit 2015 kann der Einkommensverlust während der Zeit teilweise durch ein zinsloses Darlehen ausgeglichen werden. Identische Regelung wie bei Familienpflegezeit (4 Folien weiter) Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 36

37 Freistellung von der Arbeit (Pflegezeitgesetz) Kurzzeitige Arbeitsverhinderung: kurzfristig für maximal 10 Tage (nur am Stück und pro pflegebedürftigem Angehörigen in der Regel nur einmal) ohne Vorankündigung in akuten Situationen (plötzlicher oder erhöhter Pflegebedarf) es genügt, eine ärztliche Bescheinigung umgehend nachzureichen, in der die Notsituation bestätigt wird eine Pflegestufe muss nicht gegeben sein, aber vom Arzt laut Bescheinigung erwartbar sein (Antrag auf Pflegeleistungen muss gestellt werden, muss aber nicht zum Erfolg führen) Pflegezeit: Bis zu 6 Monate für jeden nahen Angehörigen spätestens 10 Tage vorher beantragen (auch teilweise Freistellung möglich) Anspruch nur bei Arbeitgebern mit mehr als 15 Beschäftigten eine Pflegestufe muss bereits gegeben sein der pflegender Angehöriger muss keine Mindestpflegezeit leisten oder nachweisen Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 37

38 Freistellung von der Arbeit (Pflegezeitgesetz) Nahe Angehörige im Sinne dieses Gesetzes sind: 1. Großeltern, Eltern, Schwiegereltern, 2. Ehegatten, Lebenspartner, Partner einer eheähnlichen oder lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft, Geschwister, 3. Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder, die Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder des Ehegatten oder Lebenspartners, Schwiegerkinder und Enkelkinder. (Regelung gilt auch beim Familienpflegezeitgesetz, übernächste Folie) Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 38

39 Freistellung von der Arbeit (Pflegezeitgesetz) Die Dauer der Freistellung muss vorher angegeben werden. Für einen kürzeren Zeitraum in Anspruch genommene Pflegezeit kann bis zur Höchstdauer verlängert werden, wenn der Arbeitgeber zustimmt. Eine Zustimmung zur Verlängerung ist nicht erforderlich, wenn ein geplanter Wechsel der Pflegeperson (z.b. Übernahme durch einen anderen Angehörigen) aus einem wichtigen Grund nicht erfolgen kann. Ist der nahe Angehörige nicht mehr pflegebedürftig oder verstorben oder ist die häusliche Pflege des Angehörigen unmöglich oder unzumutbar (z.b. beim Umzug in ein Pflegeheim), endet die Pflegezeit vier Wochen nach Eintritt der veränderten Umstände vorzeitig. Der Arbeitgeber ist über die veränderten Umstände unverzüglich zu unterrichten. Ansonsten kann die Pflegezeit nur vorzeitig beendet werden, wenn der Arbeitgeber zustimmt Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 39

40 Familienpflegezeitgesetz 2012 / 2015 Arbeitnehmer, die nahe Angehörige pflegen, können ihre Arbeitszeit maximal zwei Jahre auf bis zu 15 Stunden in der Woche reduzieren. Wird die Wochenarbeitszeit zum Beispiel auf diese Weise von 100 auf 50 Prozent verringert, gibt es für die Dauer der Pflegezeit 75 Prozent des letzten Bruttoeinkommens. Das ist ein Vorschuss, der später wieder abgearbeitet werden muss. Gibt es einen Rechtsanspruch auf Familienpflegezeit? JA (ab 26 Beschäftigte). Es muss eine Vereinbarung mit dem Arbeitgeber getroffen werden. Dieser kann aus wichtigem betrieblichen Grund bestimmte Wünsche zum Umfang der Reduktion der Arbeit ablehnen. Wie wird die Pflegezeit bezahlt? Der Gehaltsvorschuss wird vom Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben bezahlt. Er muss nach Ende der Pflegezeit und Wiederaufstockung der Arbeitszeit wieder abgestottert werden. Der Arbeitnehmer erhält dann z. B. weiterhin nur 75 Prozent Gehalt, auch wenn er seine Arbeitszeit auf 100 Prozent wieder aufgestockt hat Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 40

41 Pflegestärkungsgesetz 2 (PSG II) ab 2016 wirksame Verbesserungen (1) Unverzügliche Information nach Antragstellung über einen zuständigen Pflegeberater, den nächstgelegenen Pflegestützpunkt und Leistungs- und Preisvergleichslisten. Die Pflegekassen müssen beim Antrag auf Pflegeversicherungsleistungen auch über Preisvergleichslisten zu Angebote für niedrigschwellige Betreuung und Entlastung nach 45c informieren und diese auf Anforderung unverzüglich zusenden. Die Listen sollen quartalsweise aktualisiert werden und auch auf den Internetseiten der Kassen ersichtlich sein. Hierzu ist ein System der Datenübermittlung mit den Landesstellen und ggf. Anbietern zu entwickeln und wird finanziert. (Dies braucht Zeit und die Listen sind vermutlich frühestens Ende 2016 verfügbar) Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 41

42 PSG II ab 2016 wirksame Verbesserungen (2) Die Pflegeberatung kann auf Wunsch des Versicherten auch direkt von den Angehörigen, Lebenspartnern oder weiteren Personen in Anspruch genommen werden. Bis Ende 2015 war sie zwar in Anwesenheit von weiteren Personen möglich, aber die anspruchsberechtigte Person musste dabei sein. Nach wie vor ist die Beratung auf Wunsch auch in der häuslichen Umgebung möglich oder in der Einrichtung, in der der Anspruchsberechtigte lebt. Für Kurzzeitpflege wird die maximale Zahl an Tagen, für die Leistungen in Anspruch genommen werden können, generell von 28 auf 56 Tage (8 Wochen) erhöht. Bei mehrtägiger Verhinderungspflege bleibt der Anspruch bei maximal 42 Tagen (6 Wochen) Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 42

43 PSG II ab 2016 wirksame Verbesserungen (3) Das hälftige Pflegegeld, das während Kurzzeitpflege und mehrtägiger Verhinderungspflege weiterbezahlt wird, wird bei Verhinderungspflege für bis zu 6 Wochen und bei Kurzzeitpflege für bis zu 8 Wochen weiterbezahlt. (Bis Ende 2015 wurde es in beiden Fällen nur maximal 4 Wochen lang bezahlt.) Bei Verhinderungspflege können nahe Angehörige (bis zum 2. Grad verwandte oder verschwägerte oder mit in häuslicher Gemeinschaft lebende Personen) nun bis zu jährlich an Aufwendungen zurückerstattet bekommen (bisher nur max ). (Allerdings erhalten diese Personen nach wie vor pauschal nur pro Tag 1/28 des monatlichen Pflegegelds. Andere Aufwendungen müssen nachgewiesene Kosten wie etwa Fahrkosten oder Verdienstausfälle sein) Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 43

44 Wichtig im Jahr 2016! Kann aufgrund eines höheren Pflegebedarfs ein Antrag auf eine höhere Pflegestufe gestellt werden, ist es sinnvoll, den Antrag noch in 2016 zu stellen. Wird z. B. in 2016 eine Höherstufung von Pflegestufe 1 in Pflegestufe 2 anerkannt, erfolgt bei kranken in 2017 automatisch eine Übertragung in das neue System der Pflegegrade um zwei Stufen nach oben (also von Pflegestufe 2 in Pflegegrad 4). Wird der Höherstufungsantrag erst 2017 gestellt, erfolgt die automatische Übertragung von Pflegestufe 1 in Pflegegrad 3. Nun muss eine Antrag auf Höherstufung von Pflegegrad 3 nach Pflegegrad 4 gestellt werden. Die Chancen auf diese Weise eine Anerkennung auf Pflegegrad 4 zu erhalten, sind voraussichtlich geringer. Denn der automatische Sprung von einer Pflegestufe in einen um zwei Stufen erhöhten Pflegegrad ist etwas höher als es tatsächlich nach dem neuen Gutachtenverfahren ab 2017 möglich wäre Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 44

45 Pflegestufe Verbesserungen ab 2017 (PSG II) für kranke (2015/16 = vorläufiger Gesetzentwurf für 2017 = ) Pflegegrad Pflege -geld Pflege -geld Pflege sachl.* Pflege sachl.* 45b 45b Heim ** Heim *** Auch f. 36 einsetzbar ja 40 *** 40 *** / / / ja ja ja ja ja ja / ja ja Pflegebedürftige, die bereits eine Pflegestufe erhalten haben, werden automatisch einem Pflegegrad zugeordnet. kranke Menschen: Pflegegrad = Pflegestufe + 2. Nicht demenzkranke Menschen: Pflegegrad = Pflegestufe + 1. Hierdurch erhalten kranke automatisch höhere Leistungen. * Leistungen häusl. Pflege ( 36) und Tagespflege ( 41) in einer Spalte (Leistungsbeträge identisch). ** Die Eigenbeteiligung (monatliche Kosten abzüglich PV-Leistung) bleibt in allen Pflegegraden gleich. *** Umbaumaßnahmen bis zu Zuschuss / genehmigte Pflegehilfen (Lifter, Pflegebett...); Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft 45

46 PSG II ab 2017 Pflegestufe wird zu Pflegegrad Überleitungsregel 2016 zu 2017: kranke*: Pflegegrad = Pflegestufe +2 Nicht kranke: Pflegegrad = Pflegestufe +1 * (bzw. alle Pflegebedürftigen mit Anerkennung einer eingeschränkten Alltagskompetenz nach 45a) kranke profitieren klar durch die Überleitung Neues Begutachtungsverfahren 2017 (NBA): kranke: Nicht kranke: Pflegegrad = Pflegestufe +1 Pflegegrad = Pflegestufe +2 Pflegegrad = Pflegestufe Pflegegrad = Pflegestufe +1 Nach dem neuen Begutachtungsverfahren erhalten nicht alle Pflegebedürftigen einen so hohen Pflegegrad wie es die Überleitungsregel ermöglicht. (Studie zur Evaluation des NBA, nächste Seite). Wird bei einem Höherstufungsantrag nach der Überleitung ein niedrigerer Pflegegrad festgestellt, bleibt auf Wunsch der seitherige bestehen (Besitzstandregelung nach Überleitung) Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 46

47 Aus: Evaluation des NBA - Erfassung von Versorgungsaufwänden in stationären Einrichtungen (EVIS) vom Die grünen Felder entsprechen der Überleitungsregel. In der Studie wurden noch die etwas ungünstigeren Schwellenwerte für Pflegegrad 1-3 angewendet (15, 30, 50). Die Pflegeeinstufung liegt im Schnitt 1,5 Jahre vor der Einschätzung des Pflegegrads Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 47

48 PSG II ab 2017 wirksam (1) Pflegeberatung oder Beratungsgutscheine sind nicht nur beim Erstantrag anzubieten, sondern auch bei Höherstufungsanträgen oder Anträgen für Tagespflege, Kurzzeitpflege, stationäre Pflege und Pflegezeit. Empfehlung und Antrag für Hilfsmittel gleich bei Begutachtung Betreuungsangebot im Heim dann verpflichtend. Wird eventuell dann auch durch Sozialhilfe bezahlt, wenn Kassenleistung nicht möglich. Umnutzungsregelung (seither Umwidmung) von 40 % Sachleistung aus 36 für anerkannte Betreuungs- und Entlastungsangebote nach 45c nicht mehr an Vorbehalt der Sicherstellung der hauswirtschaftlicher und pflegerischen Versorgung gebunden Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 48

49 PSG II ab 2017 wirksam (2) Der selbst zu tragende Anteil an den Kosten eines Pflegeheimaufenthaltes ist ab 2017 bei allen Pflegegraden gleich (etwa monatlich, je nach Heim verschieden). Derzeit ist dieser Eigenanteil bei höheren Pflegestufen höher (bis über ) und in Pflegestufe 1 niedriger (ca ). Daher zahlen künftig Bewohner in niedrigen Pflegestufen etwas mehr, in höheren dafür weniger. Vorteilhaft ist die Vermeidung von Konflikten beim Wunsch nach Höherstufung durch das Heim, da dies nichts an der Eigenbeteiligung ändert. Bewohner in Pflegeheimen, die bereits 2016 eingezogen sind und aufgrund einer niedrigen Pflegestufe ab 2017 mehr bezahlen müssten, zahlen weiterhin dauerhaft nur die Eigenbeteiligung von 2016 (Besitzstandschutz). Die Pflegekasse übernimmt die Mehrkosten, die eigentlich entstehen würden (siehe voriger Punkt). (allgemeine jährliche Kostenerhöhungen müssen natürlich schon vom Bewohner übernommen werden) Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 49

50 Entwurf des neuen Begutachtungsverfahrens ab 2017 (beispielhafte Berechnung bei leichter entsprechend deutlich eingeschränkter Alltagskompetenz nach 45a) Beeinträchtigung der Selbständigkeit (0=gering, 4=hoch) Punktwert zur Berechnung des Pflegegrads Gewichtung der Selbständigkeitswerte Berechnung ein. bei Punktwerten (Schwellenwerten) von bis 1. Mobilität % Kein Pflegegrad 0-12,4 2. Kognitive und kommunikative von Modul 2 und 2 7,5 15%* Fähigkeiten 3 geht nur der Pflegegrad 1 12,5-26,9 höhere Wert von 3. Verhaltensweisen und %* beiden in die Pflegegrad ,4 psychische Problemlagen 4. Selbstversorgung % Pflegegrad 3 47,5-69,9 5. Umgang mit krankheits- / therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte 7. Außerhäusliche Aktivitäten (nicht für Pflegegrad relevant) 8. Haushaltsführung (nicht für Pflegegrad relevant) % Pflegegrad ,9 2 7,5 15% % % neue Pflegegrade (Entwurfsstadium) Gesamtpunktwert (max. 100) 30 2 Pflegegrad Pflegegrad Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 50

51 Es folgen ergänzende Informationen, Tipps und Tabellen zu Regelungen bis Ende Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 51

52 Anerkennung einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz ( 45 a) z.b. bei führt zu allgemein höheren Leistungen bei Pflegegeld und Sachleistungen Erhöhter Betrag von zus. Betreuungs- und Entlastungsleistungen bei zusätzlichen Einschränkungen möglich ( 45b) Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen 45b Grundbetrag Erhöhter Betrag 104 / Monat (=1.248 pro Jahr) 208 / Monat (=2.496 pro Jahr) Das monatliches Budget kann über das Jahr angehäuft werden Nicht ausgeschöpfte Leistungen können bis zum ins Folgejahr übertragen werden. Vorgriff der Leistungen auf kommende Monate eigentlich nicht erlaubt Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 52

53 Begutachtungskriterien für Leistungen nach 45 a/b: mindestens zwei Kriterien müssen zutreffen, davon ein Kriterium aus dem Bereich (Grundbetrag 104 monatlich). Erhöhter Betrag (208 monatlich) zusätzlich ein Kriterium aus oder 9 oder 11. Bereich Bereich Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches ( Weglauftendenz ), 2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen, 3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen, 4. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation, 5. In Zusammenhang mit speziellen Situationen unangebrachtes Verhalten, 6. Unfähigkeit, die eigenen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen, 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung, 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben, 9. Störung des Tag- und Nacht-Rhythmus, 10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren, 11. Verkennen von Alltagssituationen und unangemessenes Reagieren in Alltagssituationen, 12. Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten, 13. Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit auf Grund einer therapieresistenten Depression Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 53

54 Anspruchsvoraussetzungen / Begutachtungskriterien bei 45a/b ( Pflegestufe 0 ) Anspruchsvoraussetzung: Auch bei geringer Pflegebedürftigkeit (unterhalb der Pflegestufe 1). Eine einmal wöchentlich notwendige Hilfe beim Baden oder z.b. gelegentlich notwendige Aufforderungen zum Trinken genügen als Pflegebedarf. Wichtig: auch immobile bzw. bettlägerige Menschen z.b. mit Pflegestufe 3 erhalten die Leistungen. kranke erhalten die Leistung solange sie leben. Bei Nichtanerkennung kann Widerspruch eingelegt werden Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.v. 54

55 SGB XI 45b 37 Leistungen der Pflegeversicherung 2015 Keine Pflegestufe / jedoch Anerkennung erheblicher Betreuungsbedarf ( Stufe 0 ) Betreuungsund Entlastungsleistungen Pflegegeld (reduziert sich anteilig bei Nutzung von 36 s.u.) ohne mit 104 / 208 Pflegestufe 1 ohne 104 mit 104 / 208 Pflegestufe 2 ohne 104 mit 104 / 208 Pflegestufe 3 ohne mit / 208 monatlich (Anhäufung möglich bis im Folgejahr) monatlich Sachleistung für häusliche Pflege und Betreuung (bis 40% für niedrigschwellige Angebote nach 45b nutzbar) Sachleistung für Tagespflege (keine Anrechnung mehr auf 36 u. 37) Verhinderungspflegeleistung (auch für Kurzzeitpflege nutzbar) monatlich monatlich jährlich Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft 55

56 SGB XI Keine Pflegestufe / jedoch Anerkennung erheblicher Betreuungsbedarf ( Stufe 0 ) Kurzzeitpflegeleistung (bis 50% für Verhinder.-pflege nutzbar) Wohnanpassung (z.b. Haltegriffe, Badumbau, Treppenlift) ohne mit Pflegestufe 1 ohne mit Pflegestufe 2 ohne mit Pflegestufe 3 ohne mit jährlich Pflegehilfsmittel 1) ja ja ja ja ja ja ja 40 Leistungen der Pflegeversicherung 2015 Pflegehilfsmittel zum Verbrauch 2) nach Genehmigung Zuschlag ambulant betreute WG monatlich Einmalig (mehrfach nach erheblicher Bedarfsänderung) Höhe nach Bedarf und Genehmigung Rentenversicherung monatlich 1) z. B. Pflegebetten, Pflegelifter, Badewannenlifter, Rollstühle, Toilettenstühle und vieles mehr 2) z. B. Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel, saugende Bettschutzeinlagen Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft 56

57 SGB XI 43 Keine Pflegestufe / jedoch Anerkennung erheblicher Betreuungsbedarf ( Stufe 0 ) Für stationäre Pflege (Pflegeheim) (andere Leistungen und 45b sind dann nicht mehr möglich!) monatlich Durchschnittliche Kosten eines Heims Leistungen der Pflegeversicherung 2015 stationär (im Pflegeheim) ohne mit Pflegestufe 1 ohne und mit Pflegestufe 2 ohne und mit Pflegestufe 3 ohne und mit Verbleibende Kosten monatlich monatlich 87b Zusätzliche Betreuungskräfte im Pflegeheim (und in Tagespflege) ohne, mit Pflegebedarf: 1:20 mit 1:20 Für je 20 Bewohner mit oder ohne kann eine Kraft nur für die Betreuung der Bewohner eingestellt werden (zusätzlich zu den Pflegekräften) Günther Schwarz Evangelische Gesellschaft 57

58 Die Finanzierung von Hilfen durch die Pflegeversicherung (Anmerkungen - auf nächster Seite) Dienst / Einrichtung Besuchsdienst für isoliert lebende kranke Helferkreis zur stundenweisen Betreuung Kosten ca. keine Kosten monatliche Sachleistungen Stufe 0 + erheblicher Betreuungs bedarf 45a Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 jährliche Leistungen Kurzzeitpflege Verhinderungspflege pro Stunde Betreuungsgruppen 4 5 pro Stunde privat organisierte Hilfen 0 20 pro Stunde Betreuung durch Pflegedienste Hauswirtschaftliche Hilfe od. Pflege durch Pflegedienste pro Stunde pro Stunde zusätzliche Betreuungsleistung ( 45b) / / / Fahrdienste oder Betreuung durch Mobile Soz. Dienste pro Stunde Tagespflege pro Tag Kurzzeitpflege pro Tag Stationäre Pflege monatlich Schwarz eva / / 2.496