Was ist eine gute Psychotherapie? Einführung ins Thema

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Erwin Wolf
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1 Was ist eine gute Psychotherapie? Einführung ins Thema R. Stettler, Oberarzt Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH MAS Angewandte Ethik Uni ZH Klinik Sonnenhalde Ambulante Dienste Habsburgerstrasse 15 CH-4055 Basel 23. Riehener Seminar Dienstag, 23. Oktober 2012

MAS Angewandte Ethik Uni ZH Klinik Sonnenhalde Ambulante Dienste

2 Was ist Psychotherapie? Psychotherapie ist eine Interaktion zwischen einem oder mehreren Patienten und einem oder mehreren Therapeuten (auf Grund einer standardisierten Ausbildung), zum Zwecke der Behandlung von Verhaltensstörungen oder Leidenszuständen (vorwiegend psychosozialer Verursachung) mit psychologischen Mitteln (oder vielleicht besser durch Kommunikation, vorwiegend verbal oder auch averbal), mit einer lehrbaren Technik, einem definierten Ziel und auf der Basis einer Theorie des normalen und abnormen Verhaltens. Strotzka H: Psychotherapie und Tiefenpsychologie. Ein Kurzlehrbuch. 1982

Ausbildung), zum Zwecke der Behandlung von Verhaltensstörungen oder Leidenszuständen (vorwiegend psychosozialer Verursachung) mit psychologischen

3 Was zeichnet professionelle Psychotherapie aus? Abstützen auf empirisch fundierte Konzepte Solide und auf das Erreichen der Ausbildungsziele kontrollierte Ausbildung Anwenden von Methoden mit nachgewiesener Wirksamkeit Laufende Qualitätssicherung Ziel: Konstant hoher Nutzen mit einem Minimum an negativen Nebenwirkungen garantieren

Ausbildungsziele kontrollierte Ausbildung Anwenden von Methoden mit nachgewiesener

4 Ist Psychotherapie wirksam? Effektstärken von 0.80 in randomisierten Studien nachgewiesen Rund 65% der Patienten werden mit deutlichem Erfolg behandelt 50% nach Therapie im psychopathologisch unauffälligen Bereich Viermal bessere Remissionsraten als spontane Remission Bei stärker gestörten Patienten eher höhere Wirkungen Grawe K, 1998

deutlichem Erfolg behandelt 50% nach Therapie im psychopathologisch unauffälligen

5 Diagnostik und Psychotherapie Wichtig für: Indikationsstellung (selektiv, adaptiv) Verständnis funktioneller Zusammenhänge Veränderungsmessung Verlaufskontrolle und Qualitätssicherung Mittel ICD-10, DSM-IV VT: Problembeschreibung / -analyse / Analyse der zu erreichenden Therapieziele / Prozess der Therapieplanung, Durchführung und Bewertung PA: Krankheitserleben / Bindungs- / Beziehungsmuster / aktuelle und lebensbestimmende Konflikte / Ich-Struktur

Problembeschreibung / -analyse / Analyse der zu erreichenden Therapieziele / Prozess der Therapieplanung,

6 Aspekte therapeutischen Handelns Hauptproblem des Patienten zweites Problem drittes Problem Systemische Aspekte Institutionelle Rahmenbedingungen Ressourcen des Patienten Therapiebeziehung: Möglichkeiten und Anforderungen Therapeutisches Handeln Störungsspezifische ätiologische Konzepte Konkrete therapeutische Vorgehensweisen Allgemeines Veränderungswissen Persönliche Stärken und Schwächen des Therapeuten Allgemeine ätiologische Konzepte Grundlagenwissen Alltagswissen nach Caspar F et al., 2008

Therapeutisches Handeln Störungsspezifische ätiologische Konzepte Konkrete therapeutische Vorgehensweisen Allgemeines

7 Psychotherapieforschung Effectiveness-Forschung Forschung zur Wirkung unter idealen Bedingungen (Ausschluss von Komorbiditäten, intensive Supervision etc.) Efficiency-Forschung Forschung unter Praxisbedingungen Prozess-Outcome-Forschung Forschung über die Wirkweise von Psychotherapie (z.b. therapeutische Beziehung) Zugrunde gelegte Konzepte aus Psychologie, Medizin, Psychopathologie, Biologie, Soziologie sollten bestmöglich empirisch fundiert sein

) Efficiency-Forschung Forschung unter Praxisbedingungen Prozess-Outcome-Forschung Forschung über die Wirkweise

8 Psychotherapieforschung Psychotherapie ist eine wunderbare Sache und in vielen Fällen nachweislich sehr, sehr wirksam, nur leider nicht gerade für das Problem, das Sie haben, zumindest wissen wir s nicht so genau. Caspar F, 2011

sehr wirksam, nur leider nicht gerade für das Problem,

9 Der störungsspezifische Ansatz Hat er sich zu Tode gesiegt? Klassischer Ansatz der Effectiveness-Forschung Für > als 1/8 der Problem- und Störungsgruppen liegen ein oder mehrere manualisierte, wirksamkeitsüberprüfte Ansätze vor Problem: Studien wurden mit hochselektiven Patientengruppen ohne Zweitstörungen gemacht D. h., die Studienresultate sind nur für einen sehr kleinen Anteil der PatientInnen, die wir in unserer Sprechstunde sehen, anwendbar. Caspar F, 2011

mehrere manualisierte, wirksamkeitsüberprüfte Ansätze vor Problem: Studien wurden mit hochselektiven

10 Therapeutische Beziehung und Therapieerfolg Qualität der therapeutischen Beziehung erlaubt eine der zuverlässigsten Vorhersagen des Therapieerfolgs Therapeutische Beziehung wird beeinflusst von: Patientenmerkmale Therapeutenmerkmale Passung zwischen Patient und Therapeut bzw Therapieangebot

Therapieerfolgs Therapeutische Beziehung wird beeinflusst von:

11 Patientenmerkmale Bis zu 40% der Ergebnisvarianz von Psychotherapie werden von Patientenvariablen und Faktoren bestimmt (grösster Anteil der Ergebnisvarianz) Untersuchte Faktoren 1. Grad der Funktionseinschränkung (Arbeit, Familie) 2. Grad der Komplexität bzw der Chronizität 3. Persönliches Leiden 4. Therapiewiderstand 5. Coping-Stile (Möglichkeiten der Problembewältigung) 6. Positive Erfolgserwartung 7. Zwischenmenschliche Bezogenheit (?) nach Castonguay LG und Beutler LE, 2006

Grad der Komplexität bzw der Chronizität 3. Persönliches Leiden 4. Therapiewiderstand 5.

12 Therapeutenmerkmale Wenige empirische Untersuchungen Bei der empirischen Untersuchung der Wirksamkeit verschiedener Therapien ist Therapeutenvarianz eher ein Hindernis Es wird versucht, diese durch Standards (Manualisierung, Adherence-Kontrolle) zu minimieren Therapeutenvariablen werden whs umso wichtiger, je weniger das therapeutische Vorgehen im Einzelnen festgelegt ist Neuere Ergebnisse wiesen auf grosse und konsistente Ergebnisunterschiede zwischen Therapeuten hin

Adherence-Kontrolle) zu minimieren Therapeutenvariablen werden whs umso wichtiger, je weniger das therapeutische

13 Günstige therapeutische Haltung Wärme Akzeptanz Fürsorge Anerkennung Kooperatives und empathisches Klima Umgang mit Konflikten anhand von Akzeptanz, aber ohne Selbstverteidigung Aktive Gestaltung der therapeutischen Beziehung geschieht auch nonverbal! nach Herperzt et al., 2008

Akzeptanz, aber ohne Selbstverteidigung Aktive Gestaltung der

14 Gute Therapeuten Fähigkeit zur Anteil nehmenden Beobachtung... negative emotionale Zustände zu ertragen und mit ihnen konstruktiv therapeutisch umzugehen... zu einer therapeutischen Wir-Bildung, die auch Gegensätze und Widersprüche einschliesst... eigene Grenzen wahrzunehmen und zu beachten und vor allem den Pat. nicht zur Befriedigung eigener Bedürfnisse zu benutzen... etc., etc. nach Rudolf G, 2000

.. zu einer therapeutischen Wir-Bildung, die auch Gegensätze und Widersprüche einschliesst.

15 Probleme der Passung von Patient und Therapeut 3 Möglichkeiten 1. Therapeut passt von seinen individuellen Präferenzen nicht zum Patienten 2. Therapeut passt zu gut zu einem Patienten 3. Therapeuten reagieren interaktionell ungünstig auf ein Verhalten des Patienten Feindseliges reagieren auf feindseligen Pat. Nicht-Bestehen von Beziehungstests

Therapeut passt zu gut zu einem Patienten 3.

16 Integrative Psychotherapie Ebenen der Integration 1. Integration der Theorien Neuropsychotherapie (Grawe 2004) 2. Integration von Wirkfaktoren und Prinzipien Mehr Freiheitsgrade in der Wahl konkreter Vorgehensweisen 3. Integration von Techniken Techniken werden von anderen Schulen übernommen (extrem: technischer Eklektizismus)

Integration von Wirkfaktoren und Prinzipien Mehr Freiheitsgrade in der Wahl

17 Unerwünschte Entwicklungen während der Psychotherapie Psychotherapien tun nicht immer gut, so viel ist sicher. Hoffmann SO et al., 2008

18 Unerwünschte Entwicklungen während der Psychotherapie nach Linden M, 2012

19 Qualitätssicherung Strukturqualität Organisation und Rahmenbedingungen Prozessqualität Konkrete Durchführungsmodalitäten und Arbeitsabläufe Ergebnisqualität Überprüfung der Resultate der therapeutischen Arbeit Konzeptqualität Inhaltliche Ausrichtung (fachlich, institutionell), Leitbild

Ergebnisqualität Überprüfung der Resultate der therapeutischen Arbeit

20 Verbesserung der Therapie durch Ergebnisqualitätsmessung Fragestellung: Wird das Ergebnis einer PT beeinflusst durch regelmässiges Feedback über die Fortschritte des Patienten an den Therapeuten? Resultate: Pat. in der Feeedback-Gruppe blieben länger in Behandlung (weniger Abbrecher) Doppelt so viele Pat. in der Feedback-Gruppe zeigten eine klinisch signifikante Verbesserung Insbesondere profitierten Pat., bei denen man einen ungünstigen Verlauf vorausgesagt hatte Lambert MJ et al, Clin Psychol Psychother, 2002

in der Feeedback-Gruppe blieben länger in Behandlung (weniger Abbrecher) Doppelt so viele Pat.

21 Aspekte therapeutischen Handelns Hauptproblem des Patienten zweites Problem drittes Problem Systemische Aspekte Institutionelle Rahmenbedingungen Ressourcen des Patienten Therapiebeziehung: Möglichkeiten und Anforderungen Therapeutisches Handeln Störungsspezifische ätiologische Konzepte Konkrete therapeutische Vorgehensweisen Allgemeines Veränderungswissen Persönliche Stärken und Schwächen des Therapeuten Allgemeine ätiologische Konzepte Grundlagenwissen Alltagswissen nach Caspar F et al., 2008

22 Wichtige Literatur Becker K und Sachse R: Therapeutisches Verstehen. Göttingen: Hogrefe, Castonguay LG und Beutler LE (Ed.): Principles of Therapeutic Change That Work. New York: Oxford University Press, Grawe K: Psychologische Therapie. Göttingen: Hogrefe, Herpertz SC, Caspar F, Mundt Ch (Hrsg.): Störungsorientierte Psychotherapie. München/Jena: Urban&Fischer, 2008 Rudolf G: Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik. Ein einführendes Lehrbuch auf psychodynamischer Grundlage. 4. Aufl., Stuttgart: Thieme, 2000.

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