Einflüsse der Kassenfinanzierung auf den psychotherapeutischen Behandlungsprozeß

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1 Dr. med. Peter Seidel Psychiatrie und Psychotherapie Psychoanalyse Lüneburger Straße 43, Hamburg; 040/ ; Copyright beim Verfasser Einflüsse der Kassenfinanzierung auf den psychotherapeutischen Behandlungsprozeß Vortrag vom in der Fortbildungsakademie der Ärztekammer Hamburg im Rahmen des Fortbildungsprogramms der APH Hamburg. Ich sprach frei und brachte zwei Drittel des Inhalts. Zusammenfassung: Im deutschen Schrifttum wird die Problematik fremdfinanzierter analytischer Prozesse weitgehend verleugnet, obwohl, wie an Beispielen aus der Literatur dargelegt, diese in der Praxis dauernd zu bemerken ist. Streng genommen stellt die Kassenfinanzierung einen Verstoß gegen die Abstinenzregel dar. In der Arzt Patient Beziehung der Sozialversicherten mischt sich das mit der herkömmlichen Idealisierung des Arztberufs. Es ergibt sich daraus ein in spezifischer Weise gefärbter andersartiger Ablauf des Prozesses. An Beispielen werden genannt: Das anfängliche Hineinspringen in die idealisierte Übertragung; das gemeinsame Regredieren von Therapeut und Klient in eine apersonalparasitäre Beziehungsmodalität, am Ehesten mit dem Kleinschen Konzept der paranoid schizoiden Position zu erfassen, unter gemeinsamer Abwehr des Ödipus, von Gier und Schuldgefühl; der Übergang beim Verlängerungsantrag in eine nun personal erlebte verpflichtende Beziehung ( depressive Position ); das Regredieren in der Endphase wieder zurück in eine omnipotent fordernde Patientenmentalität. Die Stufen der Richtlinienpsychotherapie setzen einen Prozeß der Aufarbeitung einer bestehenden Regression aus Abwehrgründen, von einer Regression im Dienste des Ichs kann man in einem fremdfinanzierten Setting nicht sprechen. Auch die Entwicklung des klinischen Denkens der letzten zwanzig Jahre mit der Tendenz zur fortwährenden Verfrühung der Problematik wird in einen Zusammenhang zur Situation der kassenfinanzierten Therapie gebracht; wie in der Quantenphysik beeinflußt das Meßinstrument die Richtlinienpsychotherapie mit ihrem Eigenrhythmus den gemessenen Vorgang, den Behandlungsprozeß und die daraus abgeleitete Theorie. Schlußfolgerungen für die Handhabung des Antragsverfahrens, die Bearbeitung der Realität des Gutachters, die Handhabung von Ausfallshonorar und Rechnungstellung, die Einschätzung der Gegenübertragung werden gezogen und begründet. Heute ist es den meisten kaum mehr möglich, sich etwas anderes vorzustellen, als daß die Finanzierung einer psychotherapeutischen Behandlung von der Krankenkasse getragen wird. Daß es eine private Honorierung gab, scheint vergessen, wenn schon im Sprachgebrauch heute darunter fast immer stattdessen die Honorierung durch private Versicherer verstanden wird. Bis vor ca. 30 Jahren war es noch keineswegs selbstverständlich. Die ganze Theorie der psychotherapeutischen (oder psychoanalytischen ) Beziehung entstand aus der Zeit, da Arzthonorare noch vom eigenen Konto ohne Erstattung bezahlt wurden. Es ist sehr die Frage, ob wir diese Theorie auf das anwenden dürfen, was wir heute machen. Bei der Vorbereitung dieses Vortrages merkte ich, daß ich in meiner personalen analytischen Geschichte alles kennengelernt habe: Der Anfang der Analyse, die ich schon als Student absolvierte, wurde von meinen Eltern, anfangs mit geringer Unterstützung durch die Krankenkasse und Geltendmachung beim Staat als außergewöhnliche Belastung, bezahlt; den späteren Teil habe ich aus Eigenem geleistet, als Darlehen meiner Eltern, welches ich später zurückzahlte. Ich habe erst Jahre später bemerkt, daß dieser Moment eine beträchtliche Vertiefung meiner Analyse bedeutete. Noch später habe ich Selbsterfahrung als Ausbildungskosten abgesetzt und dadurch auf 50 % verbilligt gehabt. Während meiner Ausbildung für die damalige (1974) Zusatzbezeichnung Psychotherapie hatte ich anfangs nur Patienten, die aus eigener Tasche bezahlten, da es damals für uns noch kein Beauftragungsverfahren mit Abrechnung als Ausbildungsfall über die Kassen gab. Diese Patienten, ich hatte mit Mühe und Einsatz eine ganze Reihe gefunden, nahmen später, als ich es konnte, die Kassenleistungen Seidel Einflüsse der Kassenfinanzierung Copyright vorbehalten 1

2 1 EINLEITUNG UND KURZE LITERATURÜBERSICHT in Anspruch, und bezahlten danach ihre zum Teil sehr langen Analysen aus eigener Tasche. Damals litt ich unter dieser Situation. Heute weiß ich, daß es eine positiv selektierte Gruppe war mit sehr guter Prognose und befriedigenden Abschlüssen. Wenn man heute hört, daß manche Erstattungspsychologen gute Arbeit leisten, dann denke ich natürlich auch daran, ob deren Klientel gleichfalls positiv ausgesucht ist: Sie wollen und meinen diesen Psychologen und setzen das der Kasse gegenüber durch, voller Ungewißheit, ob es was wird; ein personaler Bezug! Ich denke also, ich habe alles kennengelernt, aktiv und passiv. Zeitweise hatte ich durch die langen Analysen mit Selbstzahlern (im sogenannten Huckepack Verfahren ) bis zu 50% meiner Einnahmen ohne Kassenbeteiligung. Das dürfte heutzutage nicht mehr oft vorkommen, wenn man nicht im Weiterbildungsgeschäft tätig ist. Ich werde über die real existierende analytische Kassenpsychotherapie sprechen und dabei über die Klientel (ich vermeide den Ausdruck Patienten, der aus der ärztlichen Sphäre stammt), die wir zu 90 % vorfinden. Natürlich gibt es auch andere Klienten, die geeigneter für das Verfahren sind; die spielen aber zahlenmäßig keine Rolle. Es geht hier nicht um die Analyse mit drei oder vier, sondern um unsere reale Tätigkeit mit ein oder oder Wochenstunden, meist sitzend. Dennoch ist mein Gesichtspunkt psychoanalytisch, denn unsere auch in den Richtlinien zugrundegelegte Theorie der Behandlungstechnik basiert auf der strengen Analyse. Ein Kollege, mit dem ich meine Ansichten diskutierte, meinte gleich, ich müßte jetzt sofort meine Kassenzulassung zurückgeben. Das will ich nicht. Ich stelle hiermit klar: Die Kassenfinanzierung stellt einen sozialen Fortschritt dar, um den uns das ganze Ausland beneidet. Wie Sie alle, so lebe auch ich davon, besser, als wenn wir uns auf dem freien Markt bewähren müßten. Mir geht es um die sich aus diesem Parameter ergebenden Folgen, um den Preis, den wir dafür bezahlen müssen. 1 Einleitung und kurze Literaturübersicht Bei Freud findet sich an verschiedenen Stellen die ausführliche Darstellung und Begründung seiner Honorargepflogenheiten inkl. der Ausfallsregelung. Seiner Ansicht nach gehört das persönlich zu erbringende Honorar essentiell zur Psychoanalyse dazu. Manche seiner Gegner hoben diesen Punkt schon damals besonders hervor: Psychoanalyse sei also nur etwas für Selbstzahler, damit als Heilverfahren erledigt. Ich zitiere Freud ( Zur Einleitung der Behandlung 1913; einzelne Sätze von mir herausgegriffen): Wichtige Punkte zu Beginn der analytischen Kur sind die Bestimmungen über Zeit und Geld.... (die) Stunde ist die Seine und er bleibt für sie haftbar, auch wenn er sie nicht benutzt... beim Arzt vielleicht hart oder selbst standesunwürdig... die vielen Zufälligkeiten... interkurrenten Erkrankungen Rechnung getragen... Allein meine Antwort ist: es geht nicht anders. Bei milderer Praxis häufen sich die gelegentlichen Absagen so sehr, daß der Arzt seine materielle Existenz gefährdet findet.... (Man erhöht, wie bekannt, die Schätzung der Behandlung beim Patienten nicht, wenn man sie sehr wohlfeil gibt.)... ich habe durch etwa zehn Jahre täglich eine Stunde, zeitweise auch zwei, Gratisbehandlungen gewidmet... Ich fand dabei die Vorteile nicht, die ich suchte. Manche der Widerstände des Neurotikers werden durch die Gratisbehandlung enorm gesteigert, so beim jungen Weibe die Versuchung, die in der Übertragungsbeziehung enthalten ist, beim jungen Manne das aus dem Vaterkomplex stammende Sträuben gegen die Verpflichtung der Dankbarkeit... Der Wegfall der Regulierung, die doch durch die Bezahlung an den Arzt gegeben ist, macht sich sehr peinlich fühlbar; das ganze Verhältnis rückt aus der realen Welt heraus; ein gutes Motiv, die Beendigung der Kur anzustreben, wird dem Patienten entzogen. Etwas später heißt es aber im gleichen Aufsatz: Natürlich findet man doch gelegentlich wertvolle und ohne ihre Schuld hilflose Menschen, bei denen die unentgeltliche Behandlung nicht auf die angeführten Hindernisse stößt und schöne Erfolge erzielt. Grundsätzlich sah er die kommende Psychotherapie als durch den Staat zu garantieren und zu finanzieren an. Ich zitiere aus Wege der psychoanalytischen Therapie (1918): Diese Behandlungen werden unentgeltliche sein. Dann wird sich für uns die Aufgabe ergeben, unsere Technik den neuen Bedingungen anzupassen. Wir werden auch sehr wahrscheinlich genötigt Seidel Einflüsse der Kassenfinanzierung Copyright vorbehalten 2

3 1 EINLEITUNG UND KURZE LITERATURÜBERSICHT sein, in der Massenanwendung das reine Gold der Analyse reichlich mit den Kupfer der direkten Suggestion zu legieren. Kemper hat im deutschen Sprachraum 1950 diese Auffassung die Theorie des persönlichen Opfers noch einmal ganz deutlich gemacht: Der Patient muß für die Analyse etwas hergeben. Er betont die unbewußten Implikationen, oraler und analer Art. In der englischsprachigen Literatur gibt es einige weitere Arbeiten: Eissler hatte sich schon 1974 auf dreißig Seiten grundsätzlich geäußert. In seiner ganz hervorragenden und lesenswerten, aus ausgiebiger eigener Erfahrung schöpfenden Arbeit werden Honorarhöhe, Ausfallsregelung, Erfahrung mit kostenlosen Analysen, mit Bezahlung durch Angehörige und so weiter diskutiert. Hier ist kein Platz, ausgiebig darauf einzugehen; darüber hinaus wird unsere Frage der Bezahlung durch eine anynome Instanz nicht so sehr berührt, wohl weil es das damals in den USA noch nicht so gab. Er kritisiert Freuds Härte in Honorarfragen, er meint, eine kostenlose Behandlung sei kein grundsätzliches Hindernis, sondern empfiehlt, daß jeder Analytiker solche Behandlungen durchführen sollte; er äußert Überlegungen, bei welchen Strukturen eine kostenlose Analyse nicht möglich sei. Man müsse beim Honorar die gesellschaftlichen Gepflogenheiten berücksichtigen. Wenn es Usus sei, den Staat um Steuern zu betrügen, so müsse der Analytiker entsprechend anders darauf reagieren, wenn die Analyse aus Schwarzgeld bezahlt wird, als wenn er wisse, daß das Geld eindeutig kriminellen Ursprungs sei, zum Beispiel aus einem Bankraub stamme. Wie würde er sich heute hierzulande dazu äußern, wenn er wüßte, wieviele Therapeuten die versäumten Sitzungen dennoch bei der Krankenkasse einreichen, wo es doch gesellschaftliche Realität ist, daß Ärzte sich an den Krankenkassen bereichern...? Zur Finanzierung durch Krankenkassen steht bei ihm folgender Satz (S. 98, eigene Übersetzung): Es ist sehr wohl möglich, daß, wenn sich die Bezahlung durch eine dritte Partei (Versicherung) genügend ausbreitet, um die übliche Form der Honorierung psychoanalytischer Behandlungen zu werden, ein unmerkliches Absinken der Standards psychoanalytischer Technik folgen mag. Er meint aber auch, daß der Fianzierungsmodus kein unüberwindliches Problem darstellen müsse. Auf ihn gestützt hat dann 1978 in der Diskussion der Kassenfinanzierung Ehebald sehr deutlich gegen die Theorie vom persönlichen Opfer Stellung bezogen. Der Analytiker müsse seinen analen Narzißmus (zu Deutsch: Habgier) zügeln. Der ständige Verweis auf die Einkommen der Ärzte sei für das psychoanalytische Berufsethos nicht zuträglich (Allerdings war Ehebald damals im öffentlichen Dienst bestallter Chefarzt... ) Halpert veröffentlichte 1972 und 1985 zwei interessante Arbeiten: Bei einer Frau war die zeitweise Bezahlung durch die Versicherung ein Sieg über den phallisch überlegen phantasierten Analytiker und ein imaginärer Besitz unversiegbarer Potenz. Bei einem jungen Mann, dem vordem der Vater die Analyse bezahlte, ermöglichte die Kassenfinanzierung ein Ausweichen vor den Realitäten von Abhängigkeit und Schuld. In beiden Fällen erwies sich die Bezahlung als den Widerstand verstärkend. Wenn alles von einer Versicherung bezahlt wird, dann wird ein Analysand, der anal fixiert ist, unanalysierbar. Die anonyme dritte Partei, die Versicherung, wird eine therapeutische Figur. Anders als der Therapeut selbst befriedigt sie aber Übertragungswünsche. Später war er weniger skeptisch und meinte, üblicherweise sei es nicht von zentraler Bedeutung, abgesehen von den Phantasien, die es hervorruft. Versicherungsbetrug, zusammen mit dem Analytiker, sei häufig intendiert, man wolle dessen Integrität testen. Er bringt auch Gesichtspunkte, wie, es mache einen Unterschied, ob alles bezahlt werde oder nur ein Teil, ob das Geld an den Klienten fließe oder direkt an den Analytiker. Für uns wäre das auch von Bedeutung! Radominer bringt 1984 eine ausgedehnte kasuistische Studie zu dem Einfluß, den die Notwendigkeit, einen Bericht an einen Gutachter zu erstellen, auf Übertragung und Gegenübertragung ausübte. Es sei zwar analysierbar, müsse zeigt in jedem Stadium des analytischen Prozesse erneut in seiner unbewußten Bedeutung durchgearbeitet werden. Auch bei ihm wurde die Erstattung durch die Versicherung als Triumph über den Analytiker erlebt, war aber durchzuarbeiten. Lorand und Console berichteten 1958 sogar über die therapeutischen Resultate von kostenlos durchgeführten Analysen als Ausbildungsfälle an der Staatsuniversität von New York. Auf der Grundlage von 59 Behandlungen wurde festgestellt, daß das den Analysen nicht schade. Wie es danach weiterging mit der Überleitung in die reguläre ambulante bezahlte Arbeit, war nicht mehr Gegenstand der Arbeit. Während also in der amerikanischen Literatur einige es gibt noch ein paar mehr substantiierte mit analytischem Material fundierte Artikel erschienen, findet sich in der deutschen Literatur fast nichts. Auch Seidel Einflüsse der Kassenfinanzierung Copyright vorbehalten 3

4 1 EINLEITUNG UND KURZE LITERATURÜBERSICHT in der Diskussion, die Cremerius in verschiedenen Organen zu dem Thema führte, ob die deutsche reale kassenärztliche analytische Psychotherapie die Psychoanalyse im Sinne der IPV darstellen kann, findet sich eine Betrachtung des Finanzierungsmodus nur unter der Rubrik Präsenz des Dritten, nicht unter dem Stichwort Geld. Auch dies ein auffälliger Befund! Die veröffentlichten Artikel scheinen alle eher unter dem Gesichtspunkt ausgesucht, die Zweifel an der durch die Krankenkassen finanzierten Psychotherapie aus berufspolitischen Gründen zu zerstreuen und zu verleugnen. Erst bei der Vorbereitung dieses Vortrags bekam ich Einsicht in das Protokoll einer internen DPV - Arbeitstagung, die 1978 zum Thema Einflüsse der Kassenfinanzierung auf den analytischen Prozeß abgehalten worden war. Hier tauchen nun Gesichtspunkte auf, wie: Warum gehen die Analysen von Erwachsenen unter Kostenbeteiligung besser? Warum manchmal überhaupt nur so?... Was jedoch fehlt, ist eine psychoanalytische Theorie des Bezahlens... Bezahlenmüssen mit eigenem Geld ein heilungsorganisierender Faktor... So dürfte es bei gewissen narzißtischen Störungen günstige Auswirkungen haben, daß die Behandlungskosten in der ersten Behandlungsphase voll übernommen werden... Für eine weitere offenbar ziemlich große Patientengruppe scheint die volle Kostenübernahme ungünstige Auswirkungen zu haben... Für eine kleine Gruppe... Unbehandelbarkeit... An Beispielen werden Aussagen abgeleitet wie: Solange die Kasse zahlte,... Ängst vor Objektverlusten und Zurückweisung kaum zugänglich. Der Analytiker war... eine gute und versorgende Mutter... Aggressive Konflikte in der Übertragung blieben unkonturiert... Abwehr heftiger Schuldgefühle aus oraler Gier und Neid, (stattdessen) schuldgefühlsfreier Anspruch auf totale Wiedergutmachung... Druck zu Wohlverhalten, um die Fortsetzung der Kassenleistungen nicht zu gefährden... Nach Übergang auf endgültige Selbstfinanzierung freier Zugang zu aggressiven Konflikten... Strukturierung der Übertragung auf den Analytiker als abgegrenztes Objekt... Idealisierung der Analyse als Übertragungswiderstand konnte durchgearbeitet werden... Kassenleistung hemmt aggressive Übertragungsäußerungen... Einschränkung der Wahrnehmung des Analytikers als abgrenzbares Objekt... diffuse, wenig strukturierte Übertragung.... Bereits damals fiel auf, wie später von Cremerius wiederholt, auch mir fiel das sehr auf, als ich am technischen Seminar des MBI teilnehmen konnte, daß in den Kolloquiumsberichten die Finanzierungsbasis der Behandlung verleugnet wurde. Es werden auch Versuchungen der Kassenfinanzierung für den Therapeuten genannt:... anonyme Finanzquelle eröffnen... diffuse Begehrlichkeit... partieller Realitätsverlust (in) zum Schein konfliktfreier Atmosphäre, in Watte gepackt... illusionäre Verwöhnungserwartungen gefördert... Zwei, die sich aushalten lassen,... können es sich leisten, sich in Ruhe zu lassen, solange die aushaltende Instanz leistet.... Ich breche hier die Zitate ab. Viele meiner Gesichtspunkte finden sich in diesem Papier angedacht. Es bleibt doch auffällig, daß eine so wesentliche Sache über diese Arbeitstagung hinaus nicht weiter verfolgt und auch nicht allgemein zugänglich publiziert wurde, obwohl damals z.b. von Beland vorgeschlagen worden war, daß in den Instituten regelmäßige Seminare zu diesem Thema abgehalten werden sollten. Meines Wissens fand dies zumindest am MBI (Hamburger Institut der DPV) nicht statt. Wir sind geneigt, die Finanzierungsfrage als lästiges Übel zu betrachten, das uns von der eigentlichen Arbeit abhalte. Erst bei der Frage der versäumten Sitzungen macht sich das Thema Honorar wieder unübersehbar bemerkbar... Nun, auch Nedelmann vertrat die Auffassung, daß die ganze Durchführung des Antragsverfahrens eine Störung der eigentlichen analytischen Arbeit sei und deshalb möglichst unauffällig ohne besonderes Gewicht zu handhaben. Umgekehrt hat Rotmann 1992 sehr pointiert deutlich gemacht, daß das ganze Verfahren, hinter dem Rücken des Klienten mit dem Gutachter und der Kasse zu kommunizieren, unanalytisch sei und plädiert als Gegenmittel für seine völlige Offenlegung. Gerade bei Nedelmann findet sich das Zitat, daß nach der damaligen statistischen Untersuchung Analysen im Schnitt 520 Stunden dauern, wovon 300 von der Kasse huckepack getragen werden. Bei mir zogen sich Analysen, die aus eigener Tasche finanziert wurden, im Schnitt über Sitzungen hin. Auf eine Analyse von auch nur 800 Sitzungen kämen also schon zwei von nur 380 Sitzungen, um diesen Durchschnitt zu halten ( = 1560/3 = 520). Es ergibt sich also durch diese einfache Rechnung, daß sehr viele Analysen bei privater Weiterfinanzierung sehr früh entweder abgebrochen bzw. beendet oder aber, worüber leider m.w. keine Zahlen vorliegen, mit stark verminderter Frequenz fortgesetzt werden. Faktisch ist das Problem der Verarbeitung der Kassenfinanzierung also von großer Bedeutung. Die zu Seidel Einflüsse der Kassenfinanzierung Copyright vorbehalten 4

5 2 VERLETZUNG DER ABSTINENZ 95 % in der Praxis überwiegenden (??) kassenärztlichen Psychotherapien sind zum größten Teil zeitlimitierte Therapien. Auch Ermann bestätigt mich, der darauf hinweist, daß diese Faktoren in der wissenschaftlichen Literatur kaum erforscht worden sind, gemessen am viel größeren Platz, der der Auseinandersetzung mit der Frage der 3 oder 4 Wochenstunden gewidmet wurde. Er sieht darin ein Manko. Recht hat er! Es scheint ein Tabu zu sein, das an die Wurzeln unserer sozialen Existenz geht, denn ohne die Kassen könnten wir nicht so gut leben. Auch in kasuistischen Arbeiten der Fachliteratur wird diese Verleugnung deutlich. So erschien z.b. neulich im Mai 1998 in der Psyche eine hervorragende Arbeit von Herrn Haas zum Thema Trauern, wo beschrieben wurde, wie eine Patientin sich in 80 Sitzungen so richtig aus dem Reich der Toten wieder ins Leben wagte. Kein Wort dabei, warum gerade 80 Sitzungen! Gleichfalls in der Psyche hat Frau Leuzinger Bohleber dann im Oktober 1998 in einem ganz anderen Zusammenhang eine Vignette aus der langen und erfolgreichen Analyse einer schwerkranken Frau gegeben. Bei vier Wochenstunden sei nach zwei Jahren eine Krise entstanden, verbunden mit heftigen Gegenübertragungsgefühlen in Richtung Abtreibung dieser Patientin, wonach eine entsprechende Kindheitserinnerung der Analysandin dramatisch auftauchte. Auch hier findet sich kein Wort dazu, wie die Finanzierung der Analyse nach diesen zwei Jahren, bei vier Wochenstunden also 300 Sitzungen, Leistungsgrenze!, weiter sichergestellt wurde, ob die Frequenz beibehalten wurde und dergleichen. Der Gedanke liegt doch sehr nahe, daß die Abtreibung sich auch auf Zweifel der Klientin bezog, ob sie die Fortsetzung aus eigener Tasche finanzieren könne oder abbrechen müsse... Oder es wurde seinerzeit nach der Prognos Studie eine Arbeit über die Zahlen der psychoanalytischen Arbeitsgemeinschaft Stuttgart Tübingen veröffentlicht, mit dem Ausdruck der höchsten Verwunderung über die unerklärliche Tatsache, daß diese Arbeitsgemeinschaft erheblich mehr Vier Wochenstunden Analysen durchführte als die anderen Institute. Auch hier: Kein Gedanke daran, daß wie einfach in der Porsche Daimler Bosch Ecke Deutschlands genügend gut zahlende Klientel dafür da ist... Ich stamme von da und glaube mich auszukennen... Warum dauerten Analysen früher kürzer? Weil sie aus eigener Tasche bezahlt werden mußten? Alle solchen ganz naheliegenden Gedanken sind offenbar tabuisiert. Eine rühmenswerte Ausnahme stellt Herr Speidel dar: Er hat mit seinen Mitarbeitern einen Artikel mit kasuistischem Material über die Problematik einer Krankenhaustagegeldversicherung publiziert! Nur Rotmann hat das ausgesprochen: er ist am Gutachterverfahren interessiert, denn dadurch bekommt er ein höheres Honorar, als es die Patienten aus eigener Tasche bezahlen würden. Auch wenn die Zuzahlung momentan vom Tisch scheint, bleibt das Thema interessant und ich will nach diesen vorbereitenden Bemerkungen versuchen, einen Beitrag zu leisten. Unserer seit 11 Jahren bestehenden Intervisionsgruppe verdanke ich neben jetzt auch noch der DPV Studie von 1978 die Sicherheit, daß die beobachteten Phänomene nicht nur bei mir zu finden sind, etwa als Artefakte einer blindwütig ausagierten Gegenübertragung, sondern überpersönlich auftreten. Ich meine also, daß sich die Krankenkassenfinanzierung auswirkt auf: 1. den Beginn 2. den Verlauf 3. die Beendigung unserer Therapien und sogar : 4. auf die Entwicklung unseres klinisch - theoretischen Denkens. 2 Der Beginn: die kassenärztliche Therapiesituation verletzt die Abstinenzregel Während also in der klassischen analytischen Theorie das Honorar der Gegenwert ist, für den der Patient die Erlaubnis zur Regression, zum Austoben seiner Übertragungsneurose bekommt, ist das bei der kassenärztlichen Situation anders. Der Patient, den wir in Therapie nehmen, erhält von uns ein Geschenk. Obwohl das von Ehebald, Cremerius, Thomä und anderen unter Hinweis auf die Tatsache, daß unsere Klienten ja auch in ihre Krankenkasse eingezahlt haben, bestritten wird, so scheint mir doch klar, daß die Psychotherapie schon allein durch die Intensität des Arzt Patienten Kontakts etwas Besonderes ist, bewußt und unbewußt. Um konkret Seidel Einflüsse der Kassenfinanzierung Copyright vorbehalten 5

6 2 VERLETZUNG DER ABSTINENZ zu sein, erhalten unsere Klienten beispielsweise bei der Kurztherapie einen Gegenwert von 25 mal 120, also 3000 DM, bei analytischer Therapie sogar 160 mal 120 = DM, dies ohne Präjudiz für den Punktwert... Auch wir erhalten ein Geschenk, denn der Klient würde uns in aller Regel auf dem freien Markt, gäbe es keine Kassenfinanzierung, keine DM 120 bezahlen können und wollen. So werden wir beide beschenkt, von der Gemeinschaft der Beitragszahler. Und wir empfinden wie alle Beschenkten ein Schuldgefühl und ein Bedürfnis nach Wiedergutmachung, welches wir dann, je nach Struktur, auf die eine oder andere Weise abwehren. Hierbei dominiert die gemeinsame Regression mit dem Klienten auf ein kindlich verantwortungsloses Niveau; wir identifizieren uns mit seinem Anspruch. So machen wir den Antrag, den unser Klient bei seiner Kasse stellt, zu dem unsrigen und sprechen von unserem Antrag. Sogar in den Formularen des PT Verfahrens ist diese Verleugnung der Realität drin, wenn auf dem roten Umschlag vom antragstellenden Arzt die Rede ist 1. Aus Schuldgefühl, ob wir des Geschenkes der Gemeinschaft der Beitragszahlenden wirklich wert sind, verleugnen wir die Existenz des Prüfers, des Gutachters, und machen aus unserem Antragsbericht unser Gutachten. Ferner vergessen wir (s.o.), was das Privathonorar ursprünglich bedeutete. Mit diesem Beginn eines gegenseitigen Geschenkes auf Kosten anderer wird aber die Abstinenzregel verletzt. Wenn Cremerius darauf hinweist, auch bei früheren Arten von Finanzierung durch Dritte sei die analytische Situation aufgehoben gewesen, so verwischt er dabei doch den entscheidenden Unterschied, ob der Analytiker durch seinen Antragsbericht direkt daran beteiligt ist oder nicht. Wenn er z.b. weiß, daß die Ehefrau die Rechnungen nur über ihren Mann bezahlen kann, so schreibt der Analytiker doch trotzdem nicht für den Ehemann einen Antragsbericht! Der Klient ist dem Therapeuten dankbar, versucht, das zu verleugnen, regrediert auf ein primäres Ausbeuten ohne personale Bezogenheit. Der Therapie Platz steht ihm ja zu! Der Therapeut ist abseits... Diese Haltung ist dem herkömmlichen Arzt Patienten Verhältnis synton. Es entsteht eine Art primitiver Idealisierung auf einem Funktionsniveau, das ich als nahe der schizoid paranoiden Position stehend qualifizieren würde mit entsprechenden Abwehrmechanismen, in erster Linie Idealisierung und Spaltung. Die Spaltung ist uns allen in der alltäglichen Praxis vertraut: Da wir zu einer Therapie bereit sind, werden wir geliebt. Wenn wir den Klienten dann aber auf die Verbindlichkeit unserer Terminabsprachen hinweisen und auf ein gegebenenfalls zu tragendes Ausfallshonorar, dann werden wir gehaßt! Ein Extrembeispiel war bei mir eine Klientin, die es mir im fünften Vorgesprächstermin äußerst übelnahm, daß ich nun offiziell die Zusammenarbeit, Antragsverfahren und Ausfallsregelung, besprechen wollte. Sie beharrte darauf, ich habe mich stattdessen der Probleme, die sie in diese Sitzung tragen wollte, anzunehmen; die für das Verfahren usw. von mir verbrauchte Zeit müsse außerhalb der ihr zustehenden 50 Minuten liegen; sie werde sich bei der Kasse beschweren; ich dürfe diese Sitzungen nicht einreichen!! Oder: der nun auch von uns einzuholende vierteljährliche Überweisungsschein bzw. die Chipkarte werden unaufgefordert am Quartalsanfang hingehalten; aber unser Zettel mit den Urlaubsterminen wird regelmäßig vermüllt. Der Therapeut wird als eine Art Agent, Dienstbote, Subbeauftragter der großen Mutter Krankenkasse erlebt. Wenn das erste Ausfallshonorar ansteht, wird bei der Krankenkasse rückgefragt, ob das überhaupt erlaubt sei! Und gleichzeitig wird aber erwartet, daß die Zuwendung des Therapeuten erhalten bliebe, der doch parallel als Gangster und Krimineller erlebt und beschuldigt wird; das nennen wir wahrhaftig Spaltung! Es kommt bei vielen Klienten zu keiner ambivalenten Sicht des Therapeuten. Bis zur ersten Honorarzahlung aus eigener Tasche, wenn vergessen wurde, abzusagen, oder gerade am Morgen der Sitzung das Fieber zu hoch ist oder die SBahn nicht fährt, bis dahin also ich nenne das die Entjungferung des Kassenpatienten ist der Klient nicht gezwungen, diese Spaltung zu bewältigen. Kollegen, die in diesen Punkten keine klare Grenzen ziehen, über deren Ausgestaltung man sehr verschiedener Meinung sein kann, das ist hier nicht Thema, bleiben mit ihren Klienten in diesem Zustand primitiver Idealisierung und geraten dann in süchtige nicht beendbare Verläufe hinein. Zu dieser anfänglichen primitiven Idealisierung gehört z.b. auch, daß manche Klienten bis zum Beginn der Therapie völlig verändert sind. Man erkennt sie, wenn es losgeht, kaum wieder, schon vom Äußeren her, sie beginnen in regrediertem Zustand, springen geradezu in die regredierte Übertragung hinein. Mitunter, z.b. bei unreifen Klienten, vielleicht noch dazu in der entsprechenden Großstadtszene beheimatet, kommt es zu einer Idealisierung des In Analyse Seins obendrein als Solchem; genauso ist es für manche Klienten eine große Gratifikation, eine narzißtische Aufwertung, qua Therapie überhaupt einen Vertreter des idealisierten Arztberufs 1 Anmerkung 2008: Auf dem roten Umschlag heißt es jetzt berichterstattender Therapeut. Das geht auf eine Intervention meinerseits bei der KBV zurück. Ich sei allerdings auch der erste und einzige, der dies (im Jahre 2003 schon) moniert habe Seidel Einflüsse der Kassenfinanzierung Copyright vorbehalten 6

7 3 REALITÄT UND IDYLLE DER VERLÄNGERUNGSANTRAG zu haben, einen differenzierten Gesprächspartner, wie sie ihn in ihrem sozialen Umfeld nicht bekommen können. Ich entsinne mich eines Analysanden, der eine Zeitlang in seiner Stammkneipe in der alternativen Szene mit seiner Analyse renommierte. Später wolle er eine Zeitlang selbst Analytiker werden. Es dauerte über drei Jahre, bis er von diesem Trip herunter war (nämlich genausolange, wie die Kasse gezahlt hatte; als er es selbst tat, fand er einen eigenen Beruf... Es ist von großer technischer Bedeutung, sich über diesen anfänglichen Charakter der Objektbeziehung klar zu sein. Wenn man die Therapie direkt aus den Vorgesprächen heraus beginnt, wird der Klient geradezu zu dieser Idealisierung aufgefordert. Besser wäre es immer, genau zu klären, wer für die Kosten eventueller Sitzungen, die nach Ausschöpfen des Kontingents der Probesitzungen vor Eintreffen der Kostenzusage stattfinden, aufkommt. Wird geklärt, daß der Klient entweder warten muß oder im Zweifelsfalle für diese Sitzungen selbst bezahlt, entsteht ein ganz anderes Klima, als wenn dieser Punkt, wie m.e. ziemlich häufig, verschlurt wird. Natürlich steht hier die von mir vertretene partnerschaftliche Haltung in krassem Gegensatz zur ärztlichen Einstellung, dem Patienten die ihm zustehende Hilfe möglichst schnell ohne schmutzige Finanzierungsüberlegungen zukommen zu lassen. Der Arzt hat eine gute Elternfigur zu sein; der Therapeut will den Wunsch nach idealen Eltern deuten und ist bereit, die negativen Übertragungen durcharbeiten. Genauso wichtig ist der Rahmen, was die Ausfallsregelung angeht. Auch hier wird viel gesündigt, um sich die Klientel zu sichern, um aggressiven Verwicklungen aus dem Wege zu gehen usw.; das aber nicht zum Wohl der Entwicklung unseres Klienten. In der Richtlinienpsychotherapie sind im Laufe der Zeit (also zumindest der von mir überschauten letzten 20 Jahre) immer mehr Elemente des herkömmlichen idealisierten Arzt Patienten Verhältnisses hineingekommen: Die 25 gutachterfreien Sitzungen ermöglichen es heute, sofort vom Beginn der Vorgespräche an ohne Ungewißheit über den Ausgang des Gutachterverfahrens in eine Therapie einzusteigen ; früher mußte man eine Probetherapie extra beantragen. War das schlechter? Wo bleibt die fruchtbare Wartezeit? Genauso wurde das erste Verlängerungsgutachten abgeschafft. Warum? War es sinnvoll, den idealisierten Zustand auf das Doppelte zu verlängern, bevor das Hinterfragen begann? Bei den aus eigener Tasche finanzierten Verläufen gibt es wohl die analytischen Flitterwochen, aber kein solches Hineinspringen in diese idealisierte apersonale regredierte Übertragung. Das spürbare persönliche Opfer bringt diese Klienten dazu, statistisch nachweisbar, weniger zu schweigen, pünktlicher zu kommen, seltener abzusagen und mutiger Dinge anzusprechen. So hat Gott uns Menschen offenbar erschaffen nach seinem Ebenbild. Sie kommen mühsam unter großen Widerständen dazu, ihre Abhängigkeit zuzugeben und stellen sich dann auf einen langen Verlauf ein. Die Regression ist dann personal, auf den Analytiker bezogen, und nicht apersonal Teil der kassenfinanzierten Therapie Form. 3 Einbruch der Realität in die Idylle: das Gutachterverfahren und der Verlängerungsantrag Wir sind gewohnt, auf das Gutachterverfahren als Störfaktor zu schimpfen. Ich denke, daß das genau umgekehrt ist: Die symbiotische Idylle wird nur durch die Realität der Antragstellung in Frage gestellt, nur hierdurch kann eine Entwicklung in Gang gesetzt werden. Hier kommt es natürlich sehr auf die Werte des Therapeuten an: Ist er selber einer, der solidarisch denkt, womöglich alter Genosse von 1968, den Staat mißtrauisch beäugend, gegen die gesetzten Grenzen rebellierend, so wird seine Neigung sehr groß sein, sich mit dem Klienten zusammen gegen die störende Realität zu verschwören. Statt zu erleben, daß sein Klient gegen ihn mit der Krankenkasse paktiert, da klärt, ob er überhaupt ein Ausfallshonorar fordern darf, weiß er sich hier mit ihm einig gegen den Vater, den Gutachter, den Ödipus, besonders, wenn die Leistungsgrenze erreicht ist: Er schreibt endlos neue Berichte, beantragt mit dem Klienten Überschreitungen der Leistungsgrenze das wollen wir doch mal sehen! rät zum Prozeß vor dem Sozialgericht. Kächele u.a. stellten eine Analysandin dar, die auf diese Weise von der Krankenkasse die Finanzierung einer die Leistungsgrenze um 180 Sitzungen überschreitenden Analyse erfolgreich einklagte. Was aber in seiner Darstellung völlig außen vor bleibt, ist die Tatsache, daß diese Klientin bis zum günstigen Ausgang des Prozesses die Kosten für diese 180 Sitzungen aus privaten Mitteln vorgeschossen hatte. Eine so gute Arbeitsbeziehung ist etwas Besonderes. Ich weiß viele Klienten, die in einem solchen Fall gerne klagen würden, aber keine einzige Sitzung auf ihr Prozeßrisiko hin vorschießen würden! Seidel Einflüsse der Kassenfinanzierung Copyright vorbehalten 7

8 3 REALITÄT UND IDYLLE DER VERLÄNGERUNGSANTRAG Es sollte klar sein, daß in solch einer Fusion gegen den störenden Ödipus und die Gewalt des Vaters eine negative Übertragung nicht durchgearbeitet werden kann und auch in der Zweierbeziehung die Grenzen (sog. Frühe Über Ich Anteile) nicht aufgefunden werden können. Ich zitiere aus dem DPV Papier von 1978 (Versuchungen der Kassenfinanzierung für den Therapeuten, Gerhard Hoffmann, S. 38): Eine ganz unglückliche Konstellation ergibt sich, wenn der Therapeut zuläßt, daß der Patient auf eigene Faust gegen Kasse oder nachfolgenden Kostenträger prozessiert. Er läßt damit den Patienten auch im Sinne seiner eigenen Versorgungsabsichten agieren, ohne selbst in Erscheinung zu treten. Es dürfte sich von selbst verstehen, daß dann die Bearbeitung zentraler Themen, z.b. aus dem Bereich der Aggression, kaum mehr möglich ist. Nun dauert diese frühe Idealisierung nicht für immer an: mit dem Verlängerungsantrag wird unübersehbar, daß Vater und Gesellschaft nicht ausgegrenzt werden können. Dies wird von Therapeuten und Klienten oft wie ein Schock erlebt, eine Trauma; ein bisher verleugneter Realitätsaspekt bricht herein. Je nachdem regrediert man und betont seine Schutzbedürftigkeit, seine Not, die zur Therapie zwingt und eine Beendigung auf keinen Fall möglich macht, ja das Erreichte aufs Äußerste gefährdet, oder man nimmt mutig den Kampf mit dem hereingebrochenen Leistungsprinzip an, betont seine Leistungen, serviert dem Therapeuten in letzten Minute noch eine entscheidende Besserung. Im berichteten Material, der Übertragungsbeziehung und sonstigen Dynamik zeigt sich ein überraschender plötzlicher Wandel, oft geradezu einer Art Sprung in die frühe Ganzobjektsbeziehung. Ein Beispiel hierzu von einer Kollegin: Eine Patientin kam nach einem Klinikaufenthalt zur Therapie. Auf der Basis eines frühen Mangelerlebnisses schien es außerordentlich positiv, daß sie in den ersten zwei Jahren bei einem Ehepaar die Rolle der Haushälterin und Köchin übernommen hatte, sie sorgte sich, sie machte wieder gut und so weiter. Als dann der Verlängerungsantrag kam, kippte die Situation plötzlich um; sie wurde mißtrauisch, agressiv, machte sich mit ihrem Ehemann über die Therapeutin lustig, bildete sozusagen mit ihm ein Paar gegen die Therapeutin und den Gutachter. Mit einem Mal war die frühe infantil hysterische Dreieckssituation mit der Problematik der ausgeschlossenen dritten Person, genitaler Neid und genitale Aggressivität da, das Agieren beim alten Paar wurde abrupt beendet, eine neue Gangart eingeschlagen. Wenn man erst einmal darauf achtet, sieht man diesen Verlauf häufiger; anfangs verwechselte ich diesen Satz in die Hysterie mit einer vorgegebenen Problematik (s.u.). Das Antragsverfahren bedeutet nicht nur die Konfrontation mit dem Ödipus, dem väterlichen Gesetz; dies wird oft abgewehrt, ist aber mit kollegialer Hlfe meist zugänglich. Schwieriger ist es damit, daß das Antragsverfahren beim Verlängerungsantrag auch eine Bedeutung in der Zweierbeziehung hat. Statt wie bei Beginn der Therapie um den apersonalen Therapieplatz geht es jetzt um die personale Abhängigkeit vom Therapeuten. Auf Deutsch: Nun zeigt sich, ob der Klient den Therapeuten wirklich meint, genauso umgekehrt der Therapeut den Klienten. Das kann im Prozeß sehr positiv erlebt werden. Besonders deutlich wurde das in meinen Gruppen früher (ich machte Gruppenanalysen, also Gruppen, die nach dem ersten Jahr nicht mehr aufgefüllt wurden; mit der heute weithin aus finanziellen Gründen geübten Praxis halboffener ewig weiterlaufender Gruppen ist das inkommensurabel): der erste Verlängerungsantrag nach 40 Sitzungen (damaliges Verfahren) wurde noch paranoid schizoid erlebt, voll Mißtrauen, ob ich mich für die Verlängerung einsetzen würde, voller Omnipotenz, ob man es wirklich noch brauche, die ganze Zeit absitzen wolle und dergleichen. Der zweite und letzte Verlängerungsantrag stand dann ganz im Zeichen der depressiven Position: Man machte sich Sorgen, ob ich noch bei Laune sei, ob die gezeigte Leistung gut genug zum Vorweisen sei, ob man es mit den dauernden Aggressionen und Entwertungen noch verdient, es nicht endgültig mit mir verdorben habe, war gerührt und betroffen, daß ich es trotzdem tat. Oft wurden dann um diesen Antrag herum Kinder gezeugt als Wiedergutmachung und in der Gruppe noch ausgetragen. Jedenfalls war es im Erleben ein Unterschied wie Tag und Nacht. Es wäre eine lohnende Aufgabe, nachzuforschen und auszuzählen, ob der typische Traum von der Geburt eines Kindes (die Geburt der kindlichen Selbstrepräsentanz, Deutung: die Analyse hat gefruchtet...) nicht sehr häufig in zeitlichem Bezug zum Verlängerungsantrag steht. Nun kann man sich fragen, ob diese Veränderung nicht sowieso stattgefunden hatte, die Antragstellung nur sichtbar machte, was ohnehin der Prozeß sozusagen an sich erreicht hätte. Hier ist ein ganz wichtiger Punkt: Ich glaube nicht, daß es einen Prozeß an sich gibt; das ist zutiefst unanalytisch gedacht, dann wäre man wieder bei der Einpersonenpsychologie oder in der flach idealisierenden Situation der unreflektierten ärztlichen Psychotherapie. Analyse ist ein dialektischer Prozeß mit zwei Variablen. Der Honorarmodus gehört mit dazu. Analyse dauert solange, wie sie finanziert wird. Das ist kein platter Scherz, sondern meine Überzeugung, daß das Unbewußte sich darauf einstellt. Der anstehende zweite Verlängerungsantrag mit der Aussicht auf die Seidel Einflüsse der Kassenfinanzierung Copyright vorbehalten 8

9 4 VORGEGEBENE BEFRISTUNG kommendetrennung zwingt dazu, die depressive Position zur Sicherung des Erreichten zu benutzen. Wenn man diese Phänomene in der Verschärfung durch die Gruppensituation gelernt hat wahrzunehmen, sieht man sie auch in der Einzeltherapie deutlicher. Ich habe dazu lange gebraucht. Augenblicklich habe ich das Beispiel einer Frau vor Augen, mit schwerer Phobie. Sie lebte ihre Ehe nicht, ging ihrem Mann aus dem Wege, fuhr getrennt in Urlaub, trank außerdem. In zwei Jahren konnte sehr viel erreicht werden; sie bekochte ihren Mann nun, war bei seinen Festen dabei, bewirtete seine Freunde, richtete zusammen die Wohnung neu ein, nahm normalen Kontakt zu Nachbarn auf, hörte nach einem Jahr auf zu trinken. Ab dem Tag aber, an dem sie sich entschloß, die Verlängerung einzureichen, kam sie das nächste halbe Jahr nur noch höchstens jede zweite Stunde zu mir, bis ich es schließlich von mir aus beendete, nachdem sie acht Wochen lang nicht mehr erschienen war. Es war eindeutig der Schritt in die personale Situation, den sie nicht schaffte. Anläßlich des Wartens auf die Bewilligung (auch ein heißer Punkt, der oft übersehen wird...), zweifelte sie an mir und fragte ganz naiv unschuldig, wie lang ihre Therapie denn noch dauernd würde, und ob die bewilligten Sitzungen nicht auch bei einem anderen Therapeuten wahrgenommen werden könnten!... Ein Abbruch war es nicht; sie wollte weiter kommen, war nur dazu vor Angst nicht in der Lage. Natürlich gehört es zu so einem Prozeß, daß mit der Annäherung an die depressive Position die Verfolgung (nun als Ausdruck des projizierten Über Ichs, nicht mehr paranoid als Abwehr von Vernichtungsangst, sondern in Abwehr von Schuld) heftiger wird, das kann man dem Klienten nicht ersparen. Aber der Vorschlag, jetzt besser das Honorar aus eigener Tasche zu bezahlen, wäre aussichtslos. Der wohl beste Regelung, eine sich langsam stufenweise steigernde Zuzahlung, ist in unserem Sozialwesen rechtlich offenbar nicht möglich... Ähnlich, nur nicht so extrem, gibt es Klienten, die trotz guter Ergebnisse bisher eine Verlängerung ablehnen, aus Schuldgefühlen, in Abwehr personaler Abhängigkeit. So setzt jedenfalls der Moment des Verlängerungsantrags eine Stufe im therapeutischen Prozeß, plötzlich geht es hinein in die frühe Ganzobjektsbeziehung (wie ich kleinianisch sagen würde) mit Schuldgefühlen, Wiedergutmachungsphantasien, erneuter Distanzierung aus Abwehrgründen und Beendigung statt personaler Antragstellung, usw.. Diese Stufe ist durch das Verfahren gesetzt und interferiert mit der vorgegebenen Struktur in bisher unerforschter Weise. 4 Das Ende: die reale Befristung der Therapien Die Leistungsgrenze der Kassen bedeutet auch meist die Beendigung der Zusammenarbeit. Früher wurde in der analytischen Literatur eine Terminierung nur als alleräußerstes Mittel bei ansonsten unbeendbaren regressiven Zuständen in Langanalysen diskutiert (zuerst von Freud beim Wolfsmann angewandt. Ich zitiere: Ich bestimmte, nicht ohne mich durch gute Anzeichen der Rechtzeitigkeit leiten zu lassen, daß die Behandlung zu einem gewissen Termin abgeschlossen werden müsse, gleichgültig, wie weit sie fortgeschritten sei. Diesen Termin war ich einzuhalten entschlossen; der Patient glaubte endlich an seinen Ernst. Unter dem unerbittlichen Druck dieser Terminsetzung gab sein Widerstand, seine Fixierung ans Kranksein nach, und die Analyse lieferte in verhältnismäßig kurzer Zeit all das Material, welches die Lösung seiner Hemmungen und die Aufhebung seiner Symptome ermöglichte. Ab dem (früher: zweiten, letzten) Verlängerungsantrag geht es zumeist um die Konfrontation mit der nahenden Beendigung. Der Prozeß geht nicht per se unabhängig weiter ohne Blick auf das Ende; diese Vorstellung wäre absolut unanalytisch... Ganz im Gegenteil wird nun die Zeit der Therapie in ihrem wunscherfüllenden symbiotischen Charakter beendet; das bedeutet sehr häufig, daß nun endlich sozusagen notgedrungen, auch draußen überfällige Schritte angegangen werden; der Fortschritt wird mit dem Rhythmus der Richtlinien synchronisiert und getimt. Ein Lebensabschnitt geht zu Ende, der die neurotische Anpassung und deren übertragungsbezogenes Ausagieren in der von der Versichertengemeinschaft gewährten Therapiesituation beinhaltete; beides ist gleichrangig geworden; unser Konzept der Übertragungsliebe, in deren Flammen die Neurose verbrennt, ist nicht so ganz passend, da eben die Therapie real ein Geschenk, ein Stück Liebe, darstellt. Auch diese Endphase läuft anders als bei aus eigener Tasche finanzierten Therapien. Bei diesen gibt es den bekannten unvermeidlichen Rückfall unter Verleugnung und Zerstörung des Erreichten, den Versuch, die regredierte Befriedigung noch einmal durchzusetzen, Zweifel am Beendigungsentschluß, Entwertung des Analytikers, Schuldgefühle aus der depressiven Position heraus, man habe die Chance nicht genutzt, und dergleichen. Bei den Kassentherapien nimmt das aber oft die Form an, daß man auf die Einstellung vor Therapiebeginn zurückfällt, Seidel Einflüsse der Kassenfinanzierung Copyright vorbehalten 9

10 4 VORGEGEBENE BEFRISTUNG nämlich die Einstellung des Patienten beim Arzt mit seinen utopischen omnipotenten passiven Erwartungen. Hier heißt es nicht, daß der Analytiker von Anfang an eigentlich der Falsche war, man hätte nie beginnen und sein Geld an ihn verschleudern sollen. Sondern hier entsteht oft die Form wiederbelebter Ansprüche, nun müsse der Arzt aber endlich mal Therapie machen, eigentlich sei man ja nicht wegen der Schwiegermutter, sondern wegen der Kopfschmerzen gekommen, wo denn nun die Therapie eigentlich geblieben sei? Unschuldig wird der Therapeut plötzlich wieder als versorgender Arzt angesprochen: Ob er denn eine Kur im Anschluß an die Therapie befürworten würde? Oder sie wird mit dem Hausarzt längst geplant. Und ganz häufig ist mit diesem Rückfall in die apersonale idealisierte Beziehungsform auch der nicht Wunsch, sondern Anspruch verbunden, die Therapie müsse eben noch weitergehen: Es muß mir doch geholfen werden. Gerade in der universitären Subkultur einer Großstadt wie Hamburg mit alternativem Untergrund gibt es ganz viele Klienten, die mangels Berufsmöglichkeiten in dem erlernten sekundären akademischen Bereich sich genauso ewig weiterbilden wie sie ewig in Therapien auf dem Selbsterfahrungstrip sind. Es gibt Leute, die sich von der Kasse den x ten Aufenthalt bei Lechler im Schwarzwald erstreiten, die uferlos Verlängerungs und Überschreitungsanträge der beteiligten Therapeuten verlangen und auch unter Umständen durchsetzen, die auf dem zweiten oder dritten/vierten Bildungsweg sich in fortgeschrittenem Alter aussichtslos weiter qualifzieren wollen in Soziologie und Volkswirtschaft. Ich denke, daß bei diesen, die schuldfrei und anspruchsvoll die Leistungen konsumieren, eine fremdfinanzierte Therapie kontraindiziert ist, nicht aus pädagogischen Motiven, sondern im Interesse der Reifung dieser Klientel. Das Gleiche gilt wohl für solche, die das beliebte Doktor Hopping auch auf die Therapeuten ausdehnen, die sie sich der Reihe nach ansehen. Man kommt zu dem paradoxen Gedanken, daß die kassenfinanzierte Therapie gerade bei denen Klienten am wenigsten bewirken kann, die ihrer am Dringendsten bedürfen... Nur reifere Klienten erleben die Kassenfinanzierung mit Dankbarkeit und benutzen sie nicht als Bestätigung regressiver Ansprüche. Auch hier stehen unbewußte Struktur und äußerer Rahmen in Wechselwirkung. Bestünde nicht die Limitierung, würde es länger dauern bis zu diesem Moment der Wahrheit ; die Kur würde dann nicht nach 240, sondern nach 480 Sitzungen angestrebt. Da, wie Rotmann ganz klar ausgeführt hat, Realität nicht analysiert werden kann, ist es völlig utopisch, zu hoffen, eine längere kassenfinanzierte Zeit würde zu größerer personaler Bezogenheit führen können. Das Gegenteil scheint mir der Fall. Je länger die kassenfinanzierte Zeit dauert, um so irreversibler wird die darin enthaltene regressiv fixierte Haltung. Ganz besonders, wenn keine klare Ausfallsregelung (die die personalen Grenzen enthält, die durch die Kassenarzttätigkeit verlorengehen) besteht, kann es zu sehr langen Verläufen kommen. Unter dem Gesichtspunkt der Theorie vom analytischen Prozeß an sich wird von vornherein eine niedrige Frequenz gewählt, die auch dann aus dem eigenen Geldbeutel erschwinglich ist, um eine möglichst lange Zeit zu gewährleisten, alles ehrenwerte und gute Überlegungen, die ich selbst oft genug angestellt habe. Das Resultat ist oft ein anderes: die regredierte Symbiose perpetuiert sich. Die niedrige Frequenz tut nicht mehr weh; man kauft sich bei eigener Finanzierung einen Freund, statt sich zu bemühen, wie man draußen einen finden kann. Noch schlimmer, wenn die Krankenkasse ihn finanziert, weil man in Verbrüderung mit dem Klienten stets neu Anträge auf Überschreitung des Leistungsumfanges unterstützt. Dann ist der Therapeut wirklich die gesellschaftlich kostenlos gestellte Hure geworden. Es dreht sich im Kreis: Der Anspruch auf Fortsetzung ist Symptom neurotischer regredierter Haltung, die durch eine kassenfinanzierte Fortsetzung nicht angegangen werden kann, sondern nur durch die Terminierung: Hic Rhodos, hic salta. Ich habe zum Beispiel aktuell die Erfahrung mit einer Analysandin, die ihr Leben lang unter Angstzuständen litt, um dann mit über 40 Jahren zu mir zu kommen. Eine acht Jahre lange Vortherapie war ergebnislos geblieben. In dieser hatte es keine Ausfallsregelung gegeben. Bei mir schon! Ihre Wut darüber gab den ersten Zugang. Das Resultat spricht für sich; sie ist nun erfolgreich auf manchen, nicht allen Gebieten. Zum Schluß hin regrediert sie natürlich wieder auf die Vorstellung, nicht sie habe sich um mich zu bemühen, mir was zu liefern, mit dem ich was anfangen könne, sondern ich müsse auf sie zugehen, sie nun endlich einmal behandeln!... Um es also kurz zusammenzufassen, wird die Durcharbeitung der Endphase durch die kassenfinanzierte Realität erschwert, weil die Regression da einen realen Bezugspunkt findet. Nicht der Klient hätte sich mehr anstrengen müssen, sondern der Arzt hat die falsche Therapieform angewandt, die Krankenkasse soll einem noch mal eine Liste schicken, nun von den Verhaltenstherapeuten... Die Spaltung wird institutionell begünstigt... Wird ein Antrag auf die letzten 60 Sitzungen gestellt oder noch einer auf Überschreitung, und nicht dafür gesorgt, daß ein privat angespartes Polster zur Verfügung steht, hat man es oft nur noch mit dem Ende zu tun. Die Bearbeitungszeit Seidel Einflüsse der Kassenfinanzierung Copyright vorbehalten 10

11 4 VORGEGEBENE BEFRISTUNG des Überschreitungsantrages frißt soviel Sitzungen weg, daß man kurz darauf erneut vor derselben Situation steht und der Klient um das Erlebnis einer Trennung betrogen wird. Ich habe es immer vorgezogen, lieber nach 240 Sitzungen abzuschließen, um einigermaßen sauber die Beendigung anzugehen, und dann für einen späteren Zeitpunkt einen nochmaligen Antrag auf weitere 60 Sitzungen zu empfehlen. Oft kamen die Klienten nach wenigen Jahren Pause wieder. In früheren Jahren, als die Psychotherapie noch geschätzt wurde und die Klienten sich bei uns drängten, lang ist s her..., habe ich sogar nach den 240 Sitzungen ein Vierteljahr selbst finanzierte Fortführung zur Bedingung gemacht, bevor ich bereit war, einen Antrag auf die letzten nochmaligen 60 Sitzungen zu unterstützen; das waren dann gute Verläufe... Eine Verringerung der Frequenz in der Endphase gilt klassischerweise nicht als gut, da gerade dann noch einmal Erhebliches an Konflikten durchzuarbeiten ist und weiteres Material auftaucht; dagegen hat sich in den Richtlinien der Gedanke, eine Beendigung der Therapie könne durch eine Verringerung der Frequen erleichtert werden, durchgesetzt. Es mag sein, daß dabei noch die Auseinandersetzungen um die Vierwochenstundenanalyse eine Rolle spielte, wo freilich leicht nachzuvollziehen ist, daß von zwei Wochenstunden leichter zu entwöhnen ist als von vieren. Ich spreche hier aber von Realität der analytischen Psychotherapie in der Kassenpraxis, wo zwei Wochenstunden sowieso die Regel geworden sind. In den Richtlinien wird der entscheidenden Frage, warum nach 240 oder 300 Stunden noch eine Fortsetzung auf Kosten der Allgemeinheit unbedingt notwendig sei, während andererseits der Patient in der ganzen Zeit nicht für eine eventuelle Fortsetzung angespart hat, ausgewichen und die Illusion gelebt, daß eine Ausdünnung der Frequenz die Auseinandersetzung mit Grenzen, Unvollkommenheit und Abschied erspart. Wieso eigentlich? Es liegt hier meines Erachtens ein orales Konzept vor: Therapie ist etwas zum Essen, wovon entwöhnt werden muß. Unser Konzept ist doch ein Anderes: Therapie ist Etwas zum Üben, zum Lernen, nicht zum Konsumieren, und Lernen muß man bis zur letzten Lektion...! Auch in der Literatur vermißt man Arbeiten zum technischen Umgang mit der bestehenden faktischen Limitierung der Therapie. Genauso übrigens, das sei hier nur angemerkt, mit der Frage, was in sitzenden Therapie erreicht werden kann, da gibt es meines Wissens nur eine einzige Arbeit. Wie oben bereits ausgeführt, bedeutet die Ausdünnung der Frequenz eine Verlängerung des symbiotischen, ungetrennten, apersonalen Zustandes über die sinnvolle Zeit hinaus. Die bestehende Beziehung könnte, scharf ausgedrückt, sogar als Übertragungspsychose gekennzeichnet werden, in der der Bezug zur Wirklichkeit verlorengegangen ist. Berufspolitisch sind offenbar Kollegen führend, die in Kliniken als Chefärzte arbeiten und ihre Erfahrungen nicht aus personaler Tätigkeit beziehen. Ist der Parameter der Krankenkassenfinanzierung schon für uns in der Einzelpraxis schwierig zu bearbeiten, so ist es im Setting der klinischen Behandlung natürlich noch viel schlimmer, wo der Patient sogar krank geschrieben ist und Krankenhaustagegeld bezieht, also regressive Wünsche befriedigt werden. Die klinische Theorie müßte hier eine völlig andere sein als bei uns... Eine meiner ersten Psychotherapiepatientinnen, die, wie oben erwähnt, unter der Bedingungen des persönlich erbrachten Honorar zu mir kam, später natürlich ihre Krankenkasse einschaltete, verblieb fünf Jahre lang in diesem Setting mit einer Wochenstunde. Die Therapie hatte gut angeschlagen. Sie hatte sich intensiv mit ihrer Mutter auseinandergesetzt, einen Partner gefunden, fühlte sich insgesamt freier und erfolgreicher. Nur kam es zu einer Stase, sie erlebte mich wohl als guten Freund, den sie, weil es nicht viel kostete, auch gerne behalten wollte. Wir konnten diese Situation im Einvernehmen besprechen. Meinem Vorschlag folgend war sie dann bereit, in eine Gruppe zu gehen. Ich habe nämlich die Überzeugung, daß die Schwierigkeiten mit der kassenfinanzierten Psychotherapie im Setting einer regulär durchgeführten Gruppenanalyse leichter zu handhaben sind, da dort von vornherein die Zweiersymbiose unterbunden ist. Bei ihr jedenfalls ging es so weiter, daß sie in einem Jahr Teilnahme an einer Gruppe die Versöhnung mit ihrer Mutter schaffte, gleichzeitig endlich, wie lange gewünscht, auch schwanger wurde und damit abschließen konnte. Man könnte sich zum Beispiel doch ohne weiteres vorstellen, daß die Psychotherapierichtlinien dahingehend geändert werden, daß eine Überschreitung des Leistungsumfanges nach dreihundert Sitzungen Einzeltherapie nur in der Form einer nochmaligen Teilnahme an einer limitierten Gruppe genehmigungsfähig wäre. Vom Fachlichen her würde das ausgesprochen Sinn machen! Der Übergang auf die Weiterfinanzierung aus eigener Tasche wird oft anfangs besprochen, noch öfter aber sabotiert. Es gibt relativ viele Klienten, und die Betrachtung der statistischen Zahlen zur Dauer von Analysen oben belegt das, die selbstverständlich zusagen, zur Weiterführung rechtzeitig anzusparen, das dann aber doch nicht getan haben. Hier findet sich oft das Tabu der finanziellen Wahrheiten. Mancher gutverdienend Erscheinende entpuppt sich dann als schwer verschuldet. Offenbar gibt es eine Hemmung zuzugeben, daß man Seidel Einflüsse der Kassenfinanzierung Copyright vorbehalten 11

12 5 EINFLÜSSE AUF DIE THEORIE dazu nicht in der Lage ist. Wenn es dann aber stattgefunden hat, ändert sich die Beziehungslandschaft schlagartig. Die Aggressionen werden nun frei. Unbehindert von Schuldgefühlen kann man nun den Therapeuten angreifen, von ihm Kompensation für den eigenen Einsatz verlangen, das Preis/Leistungs Verhältnis hinterfragen. Jetzt kommt die aggressive Seite der personalen Beziehung zum Vorschein, in krassem Gegensatz zur depressiven anläßlich der letzten Verlängerung, wie oben beschrieben. Anstelle von Entwertung, die aus Schuldgefühlen heraus zur Beziehungsabwehr dient, kommt es jetzt zur analen Beschmutzung und genitalen gezielten Kritik. Geschenktem Gaul schaut man nicht ins Maul, nun ist der Gaul aber nicht mehr geschenkt. Es werden aber nicht nur Aggressionen frei, sondern es kann auch eine befriedigende orale Beziehung aufblühen, oft eingeleitet durch den Traum der ausfallenden Zähne. Manche Klienten haben sich von der frei finanzierten Analyse besonders viel versprochen oder wollten ihr finanzielles Unvermögen nicht zugeben. Dann gewinnt man den Eindruck, sie setzten nur deshalb noch einige Monate fort, um ihre gesammelte Wut abzulassen. Die Beendigung der kassenfinanzierten Zeit wird als Brustentzug erlebt und es tauchen auf einmal die in der Zeit der Krankenkasse vermißten heftigen kannibalistischen und sadistischen Phantasien auf, gefolgt von einem raschen Abbruch ohne Versöhnung mit dem Gefühl, vom Therapeuten betrogen worden zu sein. Der o.a. Analysand andererseits, der zeitweise mit der Analyse renommierte und selbst Analytiker werden wollte, verlangte in diesem Moment die fünfte Stunde und tauchte ein in die wirkliche personale regredierte Oralität, die anstelle seines zuvorigen uroborisch phantasierten Selbstbezugs entstand. Natürlich interferieren auch hier die mitgebrachten vorgegebenen Strukturen mit den Realitäten des Finanzierungsmodus; wie gesagt, ist es eine völlig ausgebliebene Frage empirischer Therapieforschung, diesen Zusammmenhängen nachzugehen. Hier wären es wieder einmal Mutterbeziehungen, die von einer idealisierten symbiotischen Zeit an der Brust, gefolgt von abruptem Umschlagen in eine völlig andere negative und versagende anale Welt (modern: Separation und Indivuduation), geprägt sind. Es gibt übrigens auch durchaus Tendenz nach meiner Beobachtung allerdings abnehmend den umgekehrten Fall, daß Klienten keine Finanzierung durch die Krankenkasse möchten. Wenn es gelingt, das beim Vorliegen ernsthafter neurotischer Symptome (zum Beispiel Zwänge) als Masochismus durchzuarbeiten, kann man mal von der anderen Seite aus sehen, wie die erfolgreiche Beantragung und Bewilligung erlebt wird. Dankbarkeit und Schuldgefühle aus der depressiven Position heraus führen entweder zu einem erneuten regressiven Rückzug auf Entwertung und wütende oralsadistische Destruktion oder aber im Gegenteil zu völliger Hemmung von Aggression und auch Aktivität, begleitet von unbewußten Anspielungen auf abgewehrte inzestuöse Verwicklungen (die erfolgreiche Paarbildung nach außen hin). Mit der selbst finanzierten Fortsetzung der Therapie kommt dann auch endlich die ganze Analität ins Spiel. Die Traummotive werden ganz altanalytisch plastisch und infantil, wie bei Freud beschrieben. Die typischen Phantasien, z.b. in der Urlaubszeit abzusagen und vom ersparten Geld nach Gran Canaria zu fliegen, tauchen nun endlich auf, Neid auf die Verdienstmöglichkeiten des Therapeuten, die genitale Konkurrenz, wer mit wieviel Arbeit mehr verdient usw.. Ich habe den Eindruck, daß in der krankenkassenfinanzierten Psychotherapie die Analität in Vergessenheit zu geraten droht (s.u.). 5 Die Einflüsse auf die Gegenübertragung und die klinische Theorie Die Tatsache der Kassenfinanzierung der Psychotherapie bedeutet einen Parameter, der in seinen Auswirkungen auf die Gegenübertragung und auch auf die Entwicklung der klinischen Theorie keineswegs unterschätzt werden darf. Vor 25 Jahren waren es die Gesichtspunkte passive Wünsche und Abhängigkeit, die die Fallseminare bestimmten. Ist es ein Zufall, daß dies in dem Moment festzustellen war, wo die Kassenregelungen zur Psychotherapiefinanzierung entstanden sind? Wurde nicht damals das ödipale Paradigma verlassen? In den USA, ohne Fremdfinanzierung oder mit vergleichsweise minimaler Kostenbeteiligung, denkt man noch mehr in ödipalen Mustern, die bekannten Lehrbücher, ob Brenner, ob Greenson, drehen sich noch um Konflikte in abgegrenzten Objektbeziehungen. Im Sozialstaat Deutschland driftete die Entwicklung ab zur frühen Mutter, weg vom Vater. Der Ödipus geht schnell, die phallische Phase ist eine Abwehr. In Frankreich ist die Psychoanalyse eine andere. Dort geht es in auffallender Weise, jedenfalls uns gar nicht mehr geläufig und aus unserer Sicht übertrieben, um Sexualität und den Phallus. Und hier gibt es nun tatsächlich zwei Arbeiten, die diesen Unterschied benennen und in der Tat auf die unterschiedliche Honorarsituation in beiden Ländern zurückführen. Die Franzosen sind Freiberufler, die Deutschen haben ihre Pfründe im Sozialstaat Seidel Einflüsse der Kassenfinanzierung Copyright vorbehalten 12

13 5 EINFLÜSSE AUF DIE THEORIE... Speziell Frau Heenen Wolff hat dadurch Erfahrung, daß sie in Brüssel arbeitet, wo sich in der EWG Klientel sozialversicherte Deutsche in ihren Gruppen mischen mit z.b. Belgiern, die über ein Erstattungssystem Zuschüsse bekommen. Die Mentalität, die sie bei den Deutschen wahrnimmt, dies wie viele Sitzungen haben wir noch?, habe sie entsetzt... Früher, das heißt zu den Zeiten rein privater Finanzierung, hieß es noch, zwei bis drei Jahre seien ein gültiger Zeitraum. Nun wurde es immer länger, denn der eigentlichen personalen Analyse war ja die symbiotische Zeit der Krankenkassenfinanzierung huckepack vorgeschaltet. Unkritisch identifizierte man sich mit dem Fordern des Klienten, stellte Anträge auf Überschreitung des Leistungsumfangs (nicht achtend, daß man damit ja potentiell das Versagen der eigenen Therapie bescheinigte), fand immer tiefere Schichten, setzte das in die Theorie um. Die anfängliche diffuse unobjektale Übertragungssituation wurde mit den frühen Objektbeziehungsmustern verwechselt. Diese kannte man aus der Literatur, sie wurden aber aus klinischen Erfahrungen mit aus eigener Tasche finanzierten Analysen gewonnen. So geriet man allzuschnell in frühe und frühste Denkweisen, glaubt relativ schnell bei kassenfinanzierten Therapien beeits in der frühen Zweipersonensituation zu sein, identifiziert sich mit entsprechenden Mutterimagines; eine Spirale ohne Ende. Es entsteht eine in Falldiskussionen sehr deutlich zu beobachtende Tendenz zur Verfrühung der Dynamik, ein defensiver Rückzug in die Zweierbeziehung (unter Abwehr der Analität und des Ödipus des Honorars und des Gutachters sozusagen... ). Ob unsere Klientel wirklich kränker ist als früher, ist meines Erachtens garnicht bewiesen. Ferner wird bei der Anwendung theoretischer Aspekte außer Acht gelassen, unter welchen Bedingungen zum Teil beühmte Beiträge entstanden. Wenn Wurmser in den USA selbstzahlende Klienten in seiner Privatpraxis behandelt, so ist das auch bei schwer Gestörten eine andere Klientel als die unsere mit dem: Ich habe hier einen Überweisungsschein von meinem Hausarzt.... Ein ungutes Gefühl beschleicht mich jedenfalls, wenn ich immer wieder höre, daß man schon in der ersten apersonalen Zeit der kassenfinanzierten Therapie komplizierteste und früheste Aspekte anwenden will, die aus Erfahrungen mit jahrelangen aus eigener Tasche finanzierten Verläufen stammen, noch dazu mit vier Wochenstunden. Ein eigenes auf unseren Erfahrungsbereich anwendbares Konzept der Technik fehlt... In den Augen unserer Klienten sind wir als Ärzte durch die Kassenfinanzierung gute Eltern. Es entsteht von vornherein eine Unterbetonung von Distanz, Neid und Konkurrenzproblematik, Getrenntsein, aggressiver negativer Übertragungen, dagegen eine Übergewichtung von Idealisierung, Regression, oralen Fordern usw. unter gemeinsamer Verleugnung vor allem des schlechten Gewissens, die Solidargemeinschaft auszunutzen. Besonders in der Handhabung der Ausfallsregelungen läßt sich das gut feststellen. Die Tendenz geht eindeutig dahin und viele Patienten erwarben das, offenbar aufgrund von Vorerfahrungen oder Informationen, schon von sich aus, daß ausfallende Sitzungen von dem bewilligten Therapiekontingent, also von der Versicherngemeinschaft bezahlt werden. In der Theoriebildung geht der Ödipuskomplex verloren, die Objektbeziehung zugunsten der Symbiose, die Analität zugunsten der Oralität. Der Raum der Therapie gewinnt real etwas Zeitloses, so recht geeignet für zeitlose narzißtische Zustände. Dürfen wir wirklich die althergebrachte klassische klinische Theorie auf das anwenden, was wir unter diesem einschneidenden Parameter der Kassenfinanzierung mit unseren Klienten an Verläufen erleben? Ich meine, besonders unser zentraler Begriff der Regression ist dabei zu hinterfragen. Bekanntlich unterscheidet man im analytischen Prozeß die wünschenswerte Regression im Dienste des Ichs von der Regression aus Abwehrgründen, wie sie oft zu Anfang einer analytischen Therapie eingenommen wird. In der klassischen Analyse mit ihrer Selbstfinanzierung sieht der Analysand entgegen seinem bewußten Bestreben allmählich ein, daß ihn regressive Bedürfnisse in die therapeutische Situation trieben. Als Gegenwert für sein Honorar erlaubt er sich, seine abgewehrten im Alltagsleben nicht angemessenen Bestrebungen in der geschützten Therapiesituation zu entfalten; das ist die angestrebte Regression im Dienste des Ichs ; in der fremdfinanzierten Situation dagegen wird ihm eine quasi im öffentlichen Auftrag handelnde und bezahlte Hure, ein Freund, eine Mutter, das regressive Objekt der Begierde gestellt, ohne daß er sich darum bemühen muß. Es handelt sich hierbei wie dargestellt um eine Regression im Dienste der Abwehr, wobei im Wesentlichen, wie oben dargestellt, die gesamten mit der depressiven Position verbundenen Icheinstellungen und Objektbeziehungsmuster abgewehrt werden. Die begrüßenswerte und auch in der Richtlinienpsychotherapie anzustrebende Regression im Dienste des Ichs vermischt sich in schwer zu durchschauender und im Einzelfall sehr schwierig zu handhabender Weise mit dieser Regression aus Abwehrgründen. Also noch einmal: die anfängliche Spaltung, hier der idealisierte Arzt als Adlatus der guten Mutter Krankenkasse, da der böse geldgierige Geschäftsmann mit seiner Ausfallsregelung, stellt m.e. eine ganz wesentliche Seidel Einflüsse der Kassenfinanzierung Copyright vorbehalten 13

14 6 KONSEQUENZEN Dynamik während der kassenfinanzierten Zeit der Therapie dar. Nachdem es zum Kampf um die erste Ausfallsgebühr gekommen ist, flutscht die Therapie. Die Auseinandersetzung um diesen Punkt scheint mitunter geradezu das Wesentliche der Therapie zu sein, gleichbedeutend mit der Bewältigung dieser Spaltung. Hauptinhalt der kassenfinanzierten Therapie wird dann eben diese Durcharbeitung des Anspruchs auf fremdfinanzierte Therapie, ein Paradoxon... Insofern wird durch den Parameter der Fremdfinanzierung der analytischen Prozeß verändert. Noch einmal: ich glaube nicht, daß es die Analyse an sich gibt. Der therapeutische Prozeß entsteht dialektisch unter Teilnahme zweier Variablen. Man kann die Finanzierung nicht davon ablösen. Anstelle der Regression im Dienste des Ichs besteht eine Regression im Dienste der Abwehr. Man könnte ohne weiteres zu dem Schluß kommen, daß eine regressionsfördernde therapeutische Haltung hierbei nicht angebracht ist. Vielleicht sollte man, solange die Krankenkasse zahlt, die Couch gar nicht benutzen und auch keine hochfrequente Therapie durchführen. 6 Konsequenzen: Vorschläge und Schluß Was für Konsequenzen könnten wir ziehen? Wir sollten in unserer Einstellung davon abkommen, das Antrags und Gutachterverfahren als störendes Element zu betrachten. Ganz im Gegenteil stellen gerade diese Grenzen, diese Realitäten, genauso wie unsere Grenzen im Setting, den Sitzungszeiten und last not least der Ausfallsregelung, die einzigen Möglichkeiten dar, dem regressiven Sog der Klienten etwas entgegenzusetzen. Rotmann hat den Vorschlag gemacht, bzw. er auch führt das auch so durch, das Antragsverfahren nicht mehr in eigener Regie für den Patienten durchzuführen, sondern es ihm vollständig offenzulegen. Das heißt, daß er auch den roten Umschlag dem Patienten geöffnet in die Hand drückt und es diesem überläßt, sich mit seiner Krankenkasse in Verbindung zu setzen; das heißt auch, daß er es dem Patienten überläßt, die Sitzungen zu zählen. Er bringt in seinem Aufsatz von 1992 ein schlagendes Beispiel, daß er, nachdem der Patient sich nicht darum kümmerte, diesem nach den verbrauchten 80 Sitzungen ganz einfach den nächsten Monat eine private Rechnung in die Hand drückte. Dies Verhalten wirkte Wunder, bitte lesen Sie das nach. Ich habe übrigens mit Rotmann über diese Frage ein Telefonat gehabt, in dem er sehr offen und humorvoll von seinen Erfahrungen berichtete. Seit letzten Sommer habe ich mich entschlossen, das genauso zu handhaben. Große Veränderungen kann ich bisher nicht feststellen, aber ich fühle mich ganz einfach wohler und nicht mehr manipuliert. Man könnte auch z.b. aufhören, sich bequem in die Therapie hineinzuschleichen, sondern die Frage bewußt klären, wer gegebenenfalls im Falle einer Ablehnung für die verbrauchten weiteren Sitzungen aufkommt, ob der Klient solange abwarten möchte oder sofort anfangen, dann aber mit dem Risiko einer eventuellen real privaten Liquidation. Dasselbe gilt während laufender Therapien, wenn der Verlängerungsantrag schwebt. Bei den Klienten, die über private Krankenkassen versichert sind oder Beihilfe beziehen, laufen die Therapien häufig etwas besser. Dies nicht, weil wir mehr Geld bekommen und uns mehr anstrengen, sondern m. E. deshalb, weil diese Klienten hier meist schon eine hohe Eigenbeteiligung aufbringen müssen. Man erlebt bei ihnen aber ziemlich regelmäßig, daß sie die Rechnung nicht monatlich bezahlen, sondern abwarten, bis sie von der Beihilfe das Geld erhalten haben, was sie dann nach ihrem Verständnis nur weiter reichen. Ich habe hier eine Erfahrung mit der relativ erfolgreichen zweijährigen Behandlung einer schweren, das endogene streifenden, Depression. Wir kamen aber nicht in eine wirkliche analytische Objektbeziehung, obwohl das gelegentlich in Vampirträumen z. B. aufblitzte. Immer wieder hatte ich den Patienten darauf aufmerksam gemacht, daß nicht ich, sondern er Überziehungszinsen zu zahlen habe. Es brachte nichts. Ich meine heute, daß diese Therapie ein besseres Resultat gehabt hätte, wenn ich einen Abbruch angedroht hätte für den Fall, daß er das weiter so handhabe. Ich hätte abbrechen sollen, der Patient wäre wahrscheinlich wiedergekommen, und die Therapie hätte ein realistischeres Fundament gehabt. In solchen Kleinigkeiten müssen wir konsequenter sein, im Interesse einer erfolgreichen beruflichen Arbeit. Schließlich, nicht der unwichtigste Punkt, dürfen wir uns in der Handhabung des Ausfallshonorars nicht auf das von unserer Klientel vorgeschlagene kriminelle Verfahren einlassen. Dann hätten wir bereits verloren. Und wir könnten uns, soweit wir in der Weiterbildung engagiert sind und nicht den Zwängen altehrwürdiger international gebundener Vereinigungen unterliegen, dieser ganzen Problematik annehmen und fachlich empirisch wissenschaftlich die reale analytische Psychotherapie in der Kassenpraxis erforschen, wie ich es vor Jahren der APH vorgeschlagen habe... Seidel Einflüsse der Kassenfinanzierung Copyright vorbehalten 14

15 6 KONSEQUENZEN Ich darf mich sehr herzlich für das Kommen und Zuhören bedanken und wünsche mir jetzt eine lebhafte, anregende und kritische Diskussion. Ich habe mich bemüht, die Dinge so darzustellen, wie ich sie sehe nach über zwanzig Jahren Tätigkeit in der selbständigen Kassenpraxis. Meiner Intervisionsgruppe verdanke ich viel insofern, als dort dieselben Phänomene zu finden waren wie bei mir. Vieles hat sich sicher in meinem Vortrag überschnitten, mancher Sachverhalt wurde von vielen Richtungen aus immer wieder neu beleuchtet, doppelt und dreifach gesagt, dies aber auch nur, weil es mir wichtig erschien. Besonders neuartig scheint das gar nicht mehr zu sein, was ich mitgeteilt habe, doch weiß sich aus der unmittelbaren Praxis an der Front sowie aus der kollegialen Fallarbeit, daß man geneigt ist, diese Faktoren zu vergessen. Wenn es gelungen sein sollten, hier Sie als Zuhörer ein wenig aufzustören und vielleicht auch aufzuwecken, dann wäre ich hoch zufrieden und dieser Vortrag hätte seinen Sinn gehabt. Vielen Dank! Literatur: 1. Böhme-Bloem, C. und Speidel, H. (1998): Der Umgang mit Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Psychotherapie, Zeitschr. Psychother.med.Psychol. 38 (1988): Cremerius, J. (1981): Zur Krankenkassenfinanzierung von Psychoanalysen, Psyche 35, 1981, 1, Cremerius, J. (1992): Der DPV - Analytiker als Teilnehmer an der Kassenregelung, Forum Psychoanal (1992) 8:63-76, S Cremerius, J.: Die hochfrequente Langzeitanalyse und die psychoanalytische Praxis, Utopie und Realität, S.7.: 15 % über 240 Sitzungen: Ausbildungskandidaten 82%; 4stündige Anträge 4%; psan.eth 40 % der Anträge, 40% 2stündig. 5. DPV Seminartagung (1978): Die Einflüsse der Kassenregelung auf die Psychoanalytische Behandlung, Referate und Protokolle der Arbeitstagung der DPV in Berlin vom November Ehebald, U. (1978): Der Analytiker und das Geld oder die Ideologie vom persönlichen Opfer des Patienten, in: S.Drews et al. (Hrsg.): Provokation und Toleranz, 1978 Frankfurt Suhrkamp, Eissler, K.R. (1974): On some theoretical and technical problems regarding the payment of fees for psychoanalytic treatment, International Review of Psychoanalysis 1, Ermann, M. (1995): Psychoanalyse, der Zeitgeist und die Therapie der begrenzten Zeit, Forum Psychoanal (1995) 11: , S Flügel, N. (1989): Zeitliche Merkmale analytischer Psychotherapie in der kassenärztlichen Versorgung, Zs. Psychoth. med. Psychol., 39, Freud, S. (1913): Zur Einleitung der Behandlung 1913, GW VIII, S , 11. Freud, S. (1918): Wege der psychoanalytischen Therapie, GW XII, S Freud, S. (1918): Aus der Geschichte einer infantilen Neurose, GW XII 1947, S Haas, E. (1998): Rituale des Abschieds: Anthropologische und psychoanalytische Aspekte der Trauerarbeit, Psyche 5, 52, 1998, , s.s Halpert, E. (1972): The Effect of insurance on psychoanalytic treatment., J. Amer. Psychoanal. Assn., 20: ; 15. Halpert, E.: Insurance., J. Amer. Psychoanal. Assn., 33: Heenen-Wolff, S. (1996): Polemische Anmerkungen zur kassenfinanzierten Psychoanalyse, Psychoanalytische Blätter Kassel 1996: ; persönliche Bemerkung beim DAGG - Kongreß in Hamburg Juni Hohage, R. (2000): Analytisch orientierte Psychotherapie in der Praxis, 3. Auflage Schattauer Stuttgart 18. Kächele, H., Pfäfflin, F. und Simons, C. (1995): Dauer und Frequenz analytischer Psychotherapien; Gutachten zur Leistungspflicht von Krankenkassen. Psyche 1995, 49, 2, Keil-Kuri, E. (1999): Vom Erstinterview zum Kassenantrag, 3.Auflage Ulm Gustav Fischer 20. Klein, M. (1972): Das Seelenleben des Kleinkindes und andere Beiträge zur Psychoanalyse, rororo Studium 1972, darin: 21. Klein, M.(1947): Zur Theorie von Angst und Schuldgefühl, (S: 138): depressive Position... bleibt Verfolgungsangst bestehen... Verfolgungsangst von der bösen Seite des Über -Ichs ; s.auch Segal 22. König, H., Schraivogel, P. und Wagner, P. (1993): Zur Praxis der analytischen Psychotherapie jenseits der 300-Stunden Grenze, Forum Psychoanal. (1993) 9: Leuzinger Bohleber, M. und Pfeifer, R. (1998): Erinnern in der Übertragung - Vergangenheit in der Gegenwart? Psychoanalyse und Embodied Cognitive Science: ein interdisziplinärer Dialog zum Gedächtnis, Psyche 1998, 52, Heft 9/10, , s.s Lorand, S., Console, W.A. (1958): Therapeutic Results In Psycho-Analytic Treatment Without Fee, Intern. Journ. Psychoan. 39: Ludin, J.H. (1996): Geld und Akkulturationsaspekte der Psychoanalyse. Am Beispiel französisch deutscher Mißverständnisse, Zeitschr. psychoan. Theorie und Praxis, XI, , S Seidel Einflüsse der Kassenfinanzierung Copyright vorbehalten 15

16 6 KONSEQUENZEN 26. Nedelmann, C., (1990): Die Psychoanalyse als Krankenbehandlung in der kassenärztlichen Versorgung, 1.Teil: Ein Kommentar zu den Psychotherapie - Richtlinien, Forum der Psychoanalyse (1990) 6: Nedelmann, C., (1990): Die Psychoanalyse als Krankenbehandlung in der kassenärztlichen Versorgung, 2.Teil: Ein Leitfaden zur Antragstellung, Forum Psychoanal (1990) 6: Nedelmann, C., R. Reiche, R. (1990): Analysen und Analysieren im Spiegel einer empirischen Studie, Psyche 44 (3), S. 211: Der Mittelwert (Median) einer über 300 Stunden hinaus geführten Behandlung dürfte bei etwa 520 Stunden Behandlung liegen. 29. de Nobel, L. (1990): Wenn der Patient nicht selbst bezahlt, Psyche 44, 1990, 10, Rotmann, J.M. (1992): Die Übertragungsbedeutung des Gutachterverfahrens Psyche, 46, 1992, 2, Rudominer, H.S. (1984): Peer review, third-party payment, and the analytic situation: a case report, J. Amer. Psychoanal. Assn., 32: Segal, H. (1974:) Melanie Klein, Eine Einführung in ihr Werk, Kindler München: Kap.6, S.98: Verfolgungsängste vermehren seinen Schmerz noch; sie entstehen teilweise deshalb, weil es auf dem Höhepunkt der depressiven Gefühle zu einer Regression kommt, bei der böse Regungen abermals projiziert und mit inneren Verfolgern identifiziert werden, teilweise deshalb, weil das zerstückelte gute Objekt, das so intensive Verlust und Schuldgefühle auslöst, bis zu einem gewissen Maße wieder als Verfolger erfahren wird. 33. Streek, U. (1994): Psychoanalyse von Angesicht zu Angesicht?, Forum Psychoanal (1994) 10: (38) 34. Thomä, H. und Kächele, H. (1985): Lehrbuch der psychoanalytischen Therapie, I Grundlagen, Springer 1985/80, Torok, M. (1983): Trauerkrankheit und Phantasma des cadavre exquis", Psyche 1983, 37, 6, Seidel Einflüsse der Kassenfinanzierung Copyright vorbehalten 16