Polypharmazie Verschreibungskaskaden und deren Risiken

Transkript

1 Polypharmazie Verschreibungskaskaden und deren Risiken Sonntag 06. März 2016 Berlin Dr. Christian Ude Fachapotheker für Arzneimittelinformation Stern Apotheke Darmstadt Lehrbeauftragter der Goethe Universität Frankfurt am Main Mitglied Redaktion PZ Prisma, Govi Verlag Polypharmazie Strategien zur Therapieoptimierung Sonntag 06. März 2016 Berlin Dr. Christian Ude Fachapotheker für Arzneimittelinformation Stern Apotheke Darmstadt Lehrbeauftragter der Goethe Universität Frankfurt am Main Mitglied Redaktion PZ Prisma, Govi Verlag Dr. Christian Ude 1

2 Agenda Situation rund um das Thema Polypharmazie Rolle der Apotheke in diesem Kontext Hilfsmittel und Strategien zur Bearbeitung von Medikationsprofilen Beispiele Situation über 60-jährige: ca. 25% der Bevölkerung über 60-jährige: > 50% des Gesamtarzneimittelverbrauch über 75-jährige: 75% nehmen täglich ein Medikament ein 66 % 2-3 Präparate 50% 4-6 Präparate Dr. Christian Ude 2

3 Geriatrische Patent Häufige Veränderungen im Alter Verringerte glomeruläre Filtrationsrate Erhöhtes Risiko für Verschlechterung der Nierenfunktion, Gefahr der Kumulation von vorwiegend renal eliminierten Arzneistoffen Verringerte renale Rückresorption von Hyponatriämie Natriumionen Verringerte Schleimbildung im Magen-Darm-Trakt Gastrointestinale Blutungen Erhöhte Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke Delir, Sedierung, Schwindel Abnahme der Muskelmasse Zunahme des Fettanteils Stürze Kumulation von lipidlöslichen Arzneistoffen Der Geriatrische Patient fortgeschrittenes Lebensalter Multimorbidität Organveränderungen Pharmakokinetik: u.a. abnehmende Nierenfunktion Pharmakodynamik Rezeptordichte Rezeptorempfindlichkeit Neurotransmitterfunktion Dr. Christian Ude 3

4 Polypharmazie ist möglich, kann sinnvoll sein aber Risiko behaftet! arzneimittelbezogene Probleme: Interaktionen, Unverträglichkeiten, usw. Polypharmazie Risiko Tod Pflegeeintritt Polypharmazie Hospitalisation Morbidität Dr. Christian Ude 4

5 Anzahl Publikationen (pubmed.com) 2016 Polypharmazie OAK TAGH Insulin OAD ZNS Antiinfektiva Chemotherapeutika Kardiaka andere 3% 3% 10% 4% 33% 9% 11% 14% 13% Substanzgruppen als Ursache für Hospitalisation Polypharmazie Jahr Dr. Christian Ude 5

6 Fragen in der Praxis Pharmakotherapie mit wenig Risiko für Patienten? Schutz des Patienten vor med./pharm. Intervention? Risiko-Minimierung bei Therapie? Warum steigen Verordnungszahlen beim einzelnen Patienten? Wie korrekt AM-Therapie absetzen? Vermeidung von Unterversorgung? Die Verschreibungskaskade Verordnung eines Arzneimittels weitere AMBP treten auf Auftreten von UAWs Multimedikation UAW wird als neue Erkrankung behandelt Dr. Christian Ude 6

7 Verordnungskaskaden Sedativum Verwirrtheit Neuroleptikum Benzodiazepin Sturzrisiko Therapie der Sturz-Folgen Verordnungskaskaden NSAR Blutdruckanstieg Antihypertensivum Dr. Christian Ude 7

8 Verordnungskaskade NSAR Hemmung der Nierendurchblutung Reduktion der ACE-Hemmer-Wirkung Reduktion der Diuretika-Wirkung Drug-Drug-Interaktion Verschlechterung der reduzierten Nierenfunktion Drug-Disease-Interkation Nebenwirkungen Ödeme, Schwindel, GI-Blutungen Verordnungskaskaden Cholinesterase- Hemmer Inkontinenz Anticholinergikum Neuroleptikum Parkinsonoid Antiparkinsontherapie Dr. Christian Ude 8

9 Polypharmazie Definition keine klare Definition üblicher Weise ab 4 5 Medikamenten zusätzlich OTC-Therapie (?) [Neuner-Jehle Praxis 2013] Was kann Apotheke leisten? für Problem sensibilisiert sein nicht nur geriatrische Patienten beobachten Identifikation von AMP fachliche Kompetenz / Umgang mit Literatur Analyse und Lösung von APB Kommunikation zwischen Arzt und Patienten [nach Renner, PZ 40/2015] Dr. Christian Ude 9

10 Ziel(e) Lebensqualität; Erhalt der Selbstständigkeit; Leben in der Häuslichkeit; Umsetzbarkeit der Pharmakotherapie Umsetzung von Therapieleitlinien; Reduktion von Folgeerkrankungen Jahre später Quartäre Prävention [Kuehnlein et al. Prim Care 2010] Dr. Christian Ude 10

11 Quartäre Prävention [Kuehnlein et al. Prim Care 2010] Polypharmazie Unterscheidung Gute Polypharmazie z.b. HIV-Therapie, Hypertonie- Therapie Schlechte Polypharmazie z.b. > 7 AM unterschiedliche Indikationen Dr. Christian Ude 11

12 Arzneimittel 2016 Therapie Therapie Leitlinien adäquate Therapie? Erfahrung Verträglichkeit Stratifizierte Therapie zusätzlich Akuttherapie OTC-Medikation Polypharmazie Kombinationstherapie Multimorbidität Therapie von Nebenwirkungen Anzahl notwendig? durchführbar? ( Compliance ) Sucht (?) 1,5 Millionen in D Situation Therapie Leitlinien moderne / neue / hochpotente Wirkstoffe Kombinationstherapie Risiko UAWs Interaktionen Durchführbarkeit der Therapie mit individuellem Patienten multimorbide Patienten Arzneimittel Dr. Christian Ude 12

13 Praxis Durchführung 1. Patient(in) identifizieren 2. Informationen aufnehmen, strukturieren 3. Bewertung der Therapie a) zu jeder Krankheit ein AM b) korrekte, Leitlinien-gerechte Therapie? c) zu jedem AM eine Krankheit d) unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Verträglichkeit e) Interaktionen 4. Probleme aufdecken 5. Lösungen anbieten 6. Compliance fördern Medication Appropriateness Index (MAI) Dr. Christian Ude 13

14 Dr. Christian Ude 14

15 Richtig Absetzen? Richtig Absetzen? Dr. Christian Ude 15

16 Therapie - Grundsätze richtige und evidente Therapieauswahl (u.a. Leitlinien der Fachgesellschaften) so viel wie nötig Unterversorgung so wenig wie möglich Polypharmazie so individuell wie möglich Stratifizierte Therapie Therapie - Grundsätze UAWs als solche erkennen Behandlungen rechtzeitig beginnen ABER auch Behandlungen rechtzeitig beenden Start low go slow Dr. Christian Ude 16

17 Leitlinien AWMF Leitlinien: AG der wiss. med. Fachgesellschaften ( / Degam Leitlinien: Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin ( NVL: Nationale Versorgungsleitlinie ( Leitlinien Evidenz für eine Erkrankung vorhanden für vorliegende Zielgruppe? Möglichkeit der Kombination von Leitlinien? Leitlinienbedingte Probleme zwischen Krankheit und Arzneimittel (Drug-Disease-Interaktion) Dr. Christian Ude 17

18 Leitlinien Geriatrie-relevante Leitlinien [ Dr. Christian Ude 18

19 Geriatrie-relevante Leitlinien [ Geriatrie-relevante Leitlinien [ Dr. Christian Ude 19

20 Geriatrie-relevante Leitlinien [ Leitlinie: Diabetes im Alter altersabhängige, krankheitsspezifische, altersspezifische Aspekte Dr. Christian Ude 20

21 Leitlinie: Diabetes im Alter Beers Liste Potentiell inadäquate Medikation (PIM) Klassifizierung: AM, die bei älteren Patienten gemieden werden sollten, potenziell inadäquat sind bei älteren Patienten mit bestimmten Erkrankungen und Syndromen bei älteren Patienten nur mit großer Vorsicht angewendet werden sollten NEU: Drug-Disease-Interaktion [Fick DM, Semla TP. American Geriatrics Society Beers Criteria: new year, new criteria, new perspective. J Am Geriatr Soc 2012;60: ] Dr. Christian Ude 21

22 Beers Liste [Fick DM, Semla TP. American Geriatrics Society Beers Criteria: new year, new criteria, new perspective. J Am Geriatr Soc 2012;60: ] Priscus Liste deutsche Negativliste - PIM Hilfsmittel, die für ältere Patienten ungeeigneten Arzneimittel zu vermeiden, die Dosierung der Arzneistoffe zu kontrollieren sowie Polypharmazie und Arzneimittelinteraktionen zu reduzieren [priscus.net] Dr. Christian Ude 22

23 Priscus Liste - Beispiele Bezodiazepin - Baldrian Diazepam Z-Substanzen (Sturzgefahr!) Analgetika Paracetamol (z.b. Blutungen) [priscus.net] FORTA (Fit for the Aged) Kriterien Kategorie A: Arzneimittel in größeren Studien an älteren Patienten geprüft, eindeutig positive Nutzenbewertung Kategorie B: Wirksamkeit bei älteren Patienten nachgewiesen, aber Einschränkungen bezüglich Sicherheit und Wirksamkeit Kategorie C: ungünstiges Nutzen Risiko Verhältnis für ältere Patienten. Erfordern genaue Beobachtung von Wirkungen und Nebenwirkungen, sind nur ausnahmsweise erfolgreich. Bei mehr als 3 Arzneimitten gleichzeitig als erste weglassen, Alternativen suchen Kategorie D: Diese Arzneimittel sollten fast immer vermieden werden, Alternativen finden [ Dr. Christian Ude 23

24 Verträglichkeit Arzneimittelrisiken Dr. Christian Ude 24

25 sehr selten Spontanerfassungssysteme gelegentlich selten 2016 Pharmakovigilanz Warum reicht das Zulassungsverfahren oft nicht aus? Klinische Studien sind wichtige Instrumente zur Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit von neuen Arzneistoffen. Schwächen dieser Studien sind systembedingt. Too simple design Too narrow dosage range Too median age Too brief duration Too small sample size Alltagsbedingungen werden nicht ausreichend berücksichtig; z.b.: Anzahl der Enge Dosierungsschemata dienen dazu Frauen in den Studien zu gering die optimale Dosis zu finden; Patienten od. Alter und körperlicher Zustand der Ärzte erhöhen die Dosis Daten Patienten zur wird Langzeitanwendung in den Studien nicht sind immer bei Marktzulassung ausreichend berücksichtigt häufig noch nicht Anzahl der Patienten ist limitiert; selten verfügbar auftretende UAWs werden nicht registriert! Pharmakovigilanz Wahrscheinlichkeit (95%) der Erfassung unerwünschter Arzneimittel-wirkungen in Abhängigkeit von der beobachteten Patientenzahl Häufigkeit / Inzidenz Prozent Erforderliche Patientenzahl 1 : 100 1% : 200 0,5% : 500 0,2% : ,1% : ,05% : ,02% : ,01% : ,001% : ,0001% In klinischen Studien erfassbar PASS (Post-Authorisation Safety Study) Dr. Christian Ude 25

26 Interaktionen Pharmakokinetik LADME Pharmakodynamik auf Rezeptorebene Regelkreise Pharmazeutisch Direkte chem. Reaktion Galenische Probleme Arzneimittelbezogene Probleme Interaktionen klinische Relevanz geringe therapeutische Breite steile Dosis-Wirkungs-Kurve Auftreten der Interaktion bereits in therapeutischen Dosierungen Situation des Patienten (Leber-, Nierenfunktion, Alter, bestehende Erkrankungen) Dr. Christian Ude 26

27 Interaktionen Pharmakokinetisch Metabolismus Cytochrom-P-450-System Enzyminhibition Enzyminduktion Stratifizierte Arzneimitteltherapie Dr. Christian Ude 27

28 Stratifizierte Arzneimitteltherapie Variationen im Erbgut beeinflussen die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Medikamenten individuelle genetische Ausstattung führt zwangsläufig zu einer leicht veränderten Pharmakokinetik Variationen im Erbgut können zu einem veränderten Arzneimittel-Stoffwechsel führen (z.b. CYP 450) Variationen im Erbgut können zu einem veränderten Arzneimittel-Transport führen (z.b. MDR-1) Cytochrom P 450 Strat. Arzneimitteltherapie Bsp. Verordnung von Statinen Durch eine Genotypisierung im Vorfeld einer Statin- Therapie ist es möglich dem Patienten eine individuelle Therapieempfehlung im Hinblick auf Dosierung und Art des Statins auszusprechen weniger unerwünschte Arzneimittelwirkungen (?) weniger (Folge-)Medikation (?) weitere Beispiele: u.a. Clopidogrel, 5-FU, Tamoxifen Dr. Christian Ude 28

29 Beispiel Analyse Ergebnis Beispiel Dr. Christian Ude 29

30 Akut- / OTC- Therapie Verträglich mit Dauertherapie überprüfen vollständige Dauertherapie (auch OTC) bekannt? Zusammenarbeit notwendig: Haus- u. Fachärzte, Apotheke, Pflege BAK Medikationslanalyse Dr. Christian Ude 30

31 BAK Medikationslanalyse Polypharmazie Situation [Haefeli W SwissMedPhorum 2011] Dr. Christian Ude 31

32 Definition: Therapietreue Compliance: Übereinstimmen des Patientenverhaltens mit der ärztlichen Verordnung Adhärenz: Übereinstimmung des Patientenverhaltens mit akzeptierten Empfehlungen Concordance: Akzeptieren der Empfehlungen des Arztes/Apothekers in einem partnerschaftlichen Verhältnis Persistenz: Beibehalten einer Therapie Compliance Dr. Christian Ude 32

33 Medikationsplan Abnahme von Persistenz und Adhärenz [Vrijens et al BMJ ] Dr. Christian Ude 33

34 Studie [Schuler, Wien Klin Woch 2008] Studie Ziel 1. Bestimmung der Prävalenz von Polypharmakotherapie und unangemessenem Arzneimittelgebrauch bei älteren internistischen Patienten in Österreich 2. Einschätzung deren Bedeutung für das Auftreten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen 3. Suche nach Prädiktoren für das Auftreten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen bei einer älteren Patientenpopulation [Schuler, Wien Klin Woch 2008] Dr. Christian Ude 34

35 Studie Methode monozentrische Kohortenstudie über 3 Monate Aufnahme von Patienten 75 Jahren Die Aufnahmemedikation wurde durch ein multidisziplinäres Team bestehend aus Krankenhausapothekern und Internisten auf ihre angemessene Anwendung hin analysiert und überprüft, ob eine unerwünschte Arzneimittelwirkung aufgetreten war. [Schuler, Wien Klin Woch 2008] Studie Ergebnis 543 Patienten analysiert (Altersmedian 82 Jahre, 60,2% Frauen) Die mittlere Medikamentenanzahl bei Aufnahme betrug 7,5 ± 3,8 Frauen nahmen signifikant mehr Medikamente ein als Männer (7,8 vs. 6,8, p = 0,013) 58,4% der Patienten erfüllten das gewählte Kriterium für Polypharmakotherapie (> 6 Medikamente) [Schuler, Wien Klin Woch 2008] Dr. Christian Ude 35

36 Studie Ergebnis Folgende Faktoren waren mit Polypharmakotherapie assoziiert: weibliches Geschlecht Pflegebedürftigkeit hohe Anzahl an Entlassungsdiagnosen Verzichtbare Medikamente wurden bei 36,3% aller Patienten gefunden Medikamente, die für alte Menschen inadäquat sind, bei 30,1% Doppelverordnungen bei 7,6% Fehldosierungen bei 23,4% potenzielle Medikamenteninteraktionen bei 65,8% [Schuler, Wien Klin Woch 2008] Studie Ergebnis Risikofaktoren für unerwünschte Arzneimittelwirkungen waren weibliches Geschlecht Polymorbidität Niereninsuffizienz unangemessene Arzneimittelverordnung [Schuler, Wien Klin Woch 2008] Dr. Christian Ude 36

37 Prävalenz Schmerz > 65 Jahre 50 80% WHO-Stufenschema? großes Interaktionspotential NSAR Paracetamol Opiate Vermeidung der AM kaum möglich Risiko: Long-QT-Syndrom; Hypokaliämien, Anorexie, Hypokalziämien, u.a. Dr. Christian Ude 37

38 QT Zeit Vermeidung der AM kaum möglich Risiko: Long-QT-Syndrom; Hypokaliämien, Anorexie, Hypokalziämien, u.a. Antiarrhythmika Antihistaminika Antibiotika Antidepressiva Neuroleptika Dr. Christian Ude 38

39 Jeder dritte > 65 Jahre stürzt einmal pro Jahr anticholinerge Wirkung Muskelrelaxation Rhythmusstörungen GI-Trakt UAWs Psychopharmaka (Kombis) dämpfende Wirkung jeder Art Sturzgefahr [Beitrag PZ 09/2012] Dr. Christian Ude 39

40 Verordnungskaskaden Cholinesterase- Hemmer Inkontinenz Anticholinergikum Anticholinergika in Kombination mit Verhaltenstherapie als wirksame Behandlung der Harninkontinenz bei überaktiver Blase Antcjolinergika blockieren Ach-Rezeptoren an der neuromuskulären Verbindung und führen zu einer Reduktion der acetylcholinmediierten Kontraktion der glatten Blasenmuskulatur und damit zur Entspannung des überaktiven Schließmuskels CAVE: UAWs in Bezug auf Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Problemlösung Dr. Christian Ude 40

41 Anticholinerge UAWs häufig schwierig einheitlich zu beurteilen hohe Anzahl an unerwünschten Arzneimittelwirkungen Anticholinerge UAWs [nach Hanke] Dr. Christian Ude 41

42 Anticholinerge UAWs Ermittlung eines Scores zur Risiko-Abschätzung 2016 [Bell, Prisma,, 2015] Dr. Christian Ude Anticholinerge UAWs Wirkstoff Score nach Duran mögliche Alternativen Amitriptylin 2 Mirtazapin, SSRI (z.b. Citalopram) Chlorphenamin 2 H1- Antihistaminika der 2. Generation, z.b. Loratadin, Cetirizin Clomipramin 2 Mirtazapin, SSRI (z.b. Citalopram) Clozapin 2 Melperon/ Pipamperon/ (Risperidon) Diphenhydramin 2 Baldrian/ Mirtazapin/ Z-Hypnotika/ Opipramol Doxepin 2 Mirtazapin, SSRI (z.b. Citalopram) Fluphenazin 2 atypische Neuroleptika, z.b. Risperidon Hydroxyzin 2 Cetirizin bzw. niedrig dosierte Z-Hypnotika, wenn Sedierung erwünscht 2016 [Bell, Prisma,, 2015] Dr. Christian Ude Dr. Christian Ude 42

43 Zusammenfassung Polypharmazie wird zunehmend zur Regel bei älteren Patienten Kontraindikationen, Fehldosierungen, Interaktionen aufmerksam beurteilen (Qualitätsmanagement) Therapie muss konsequent erfolgen: Vermeiden von fehlenden Verordnungen, Noncompliance, Applikationsproblemen Interdisziplinäre Zusammenarbeit sinnvoll Patientensituation (Präferenzen) im Besonderen beachten, da Leitlinien für Polypharmazie nicht ausreichend Dr. Christian Ude 43

44 Weniger ist mehr (!?) Auf das Priorisieren kommt es an! Dr. Christian Ude Stern Apotheke Frankfurter Straße Darmstadt Tel.: Dr. Christian Ude 44