Polypharmazie Verschreibungskaskaden und deren Risiken

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1 Polypharmazie Verschreibungskaskaden und deren Risiken Donnerstag 29. Oktober 2015 Berlin Dr. Christian Ude Fachapotheker für Arzneimittelinformation Stern Apotheke Darmstadt Lehrbeauftragter der Goethe Universität Frankfurt am Main Mitglied Redaktion PZ Prisma, Govi Verlag Polypharmazie Ansätze zur Therapieoptimierung Donnerstag 29. Oktober 2015 Berlin Dr. Christian Ude Fachapotheker für Arzneimittelinformation Stern Apotheke Darmstadt Lehrbeauftragter der Goethe Universität Frankfurt am Main Mitglied Redaktion PZ Prisma, Govi Verlag Dr. Christian Ude 1

2 Agenda Situation rund um das Thema Polypharmazie Rolle der Apotheke in diesem Kontext Hilfsmittel und Strategien zur Bearbeitung von Medikationsprofilen Beispiele Situation über 60-jährige: ca. 25% der Bevölkerung über 60-jährige: > 50% des Gesamtarzneimittelverbrauch über 75-jährige: 75% nehmen täglich ein Medikament ein 66 % 2-3 Präparate 50% 4-6 Präparate Dr. Christian Ude 2

3 Geriatrische Patent Häufige Veränderungen im Alter Verringerte glomeruläre Filtrationsrate Erhöhtes Risiko für Verschlechterung der Nierenfunktion, Gefahr der Kumulation von vorwiegend renal eliminierten Arzneistoffen Verringerte renale Rückresorption von Hyponatriämie Natriumionen Verringerte Schleimbildung im Magen-Darm-Trakt Gastrointestinale Blutungen Erhöhte Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke Delir, Sedierung, Schwindel Abnahme der Muskelmasse Zunahme des Fettanteils Stürze Kumulation von lipidlöslichen Arzneistoffen Der Geriatrische Patient fortgeschrittenes Lebensalter Multimorbidität Organveränderungen Pharmakokinetik: u.a. abnehmende Nierenfunktion Pharmakodynamik Rezeptordichte Rezeptorempfindlichkeit Neurotransmitterfunktion Dr. Christian Ude 3

4 Polypharmazie ist möglich, kann sinnvoll sein aber Risiko behaftet! arzneimittelbezogene Probleme: Interaktionen, Unverträglichkeiten, usw. Ploypharmazie Risiko Tod Pflegeeintritt Polypharmazie Hospitalisation Morbidität Dr. Christian Ude 4

5 Anzahl Publikationen (pubmed.com) 2015 Polypharmazie OAK TAGH Insulin OAD ZNS Antiinfektiva Chemotherapeutika Kardiaka andere 3% 3% 10% 4% 33% 9% 11% 14% 13% Substanzgruppen als Ursache für Hospitalisation Polypharmazie Jahr Dr. Christian Ude 5

6 Fragen in der Praxis Pharmakotherapie mit wenig Risiko für Patienten? Schutz des Patienten vor med./pharm. Intervention? Risiko-Minimierung bei Therapie? Warum steigen Verordnungszahlen beim einzelnen Patienten? Wie korrekt AM-Therapie absetzen? Vermeidung von Unterversorgung? Die Verschreibungskaskade Verordnung eines Arzneimittels weitere AMBP treten auf Auftreten von UAWs Multimedikation UAW wird als neue Erkrankung behandelt Dr. Christian Ude 6

7 Verordnungskaskaden Sedativum Verwirrtheit Neuroleptikum Benzodiazepin Sturzrisiko Therapie der Sturz-Folgen Verordnungskaskaden NSAR Blutdruckanstieg Antihypertensivum Dr. Christian Ude 7

8 Verordnungskaskaden Cholinesterase- Hemmer Inkontinenz Anticholinergikum Neuroleptikum Parkinsonoid Antiparkinsontherapie Polypharmazie Definition keine klare Definition üblicher Weise ab 4 5 Medikamenten zusätzlich OTC-Therapie (?) [Neuner-Jehle Praxis 2013] Dr. Christian Ude 8

9 Was kann Apotheke leisten? für Problem sensibilisiert sein nicht nur geriatrische Patienten beobachten Identifikation von AMP fachliche Kompetenz / Umgang mit Literatur Analyse und Lösung von AMP Kommunikation zwischen Arzt und Patienten [nach Renner, PZ 40/2015] Quartäre Prävention [Kuehnlein et al. Prim Care 2010] Dr. Christian Ude 9

10 Quartäre Prävention [Kuehnlein et al. Prim Care 2010] Polypharmazie Unterscheidung Gute Polypharmazie z.b. HIV-Therapie, Hypertonie- Therapie Schlechte Polypharmazie z.b. > 7 AM unterschiedliche Indikationen Dr. Christian Ude 10

11 Arzneimittel 2015 Therapie Therapie Leitlinien adäquate Therapie? Erfahrung Verträglichkeit Stratifizierte Therapie zusätzlich Akuttherapie OTC-Medikation Polypharmazie Kombinationstherapie Multimorbidität Therapie von Nebenwirkungen Anzahl notwendig? durchführbar? ( Compliance ) Sucht (?) 1,5 Millionen in D Situation Therapie Leitlinien moderne / neue / hochpotente Wirkstoffe multimorbide Patienten Kombinationstherapie Risiko UAWs Interaktionen Durchführbarkeit der Therapie mit individuellem Patienten Modernes Therapieverständnis Arzneimittel Dr. Christian Ude 11

12 Praxis Durchführung 1. Patient(in) identifizieren 2. Informationen aufnehmen, strukturieren 3. Bewertung der Therapie a) zu jeder Krankheit ein AM b) korrekte, Leitlinien-gerechte Therapie? c) zu jedem AM eine Krankheit d) unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Verträglichkeit e) Interaktionen 4. Probleme aufdecken 5. Lösungen anbieten 6. Compliance fördern Medication Appropriateness Index (MAI) Dr. Christian Ude 12

13 Therapie - Grundsätze richtige und evidente Therapieauswahl (Leitlinien der Fachgesellschaften) so viel wie nötig Unterversorgung so wenig wie möglich Polypharmazie so individuell wie möglich Stratifizierte Therapie Dr. Christian Ude 13

14 Therapie - Grundsätze UAWs als solche erkennen Behandlungen rechtzeitig beginnen ABER auch Behandlungen rechtzeitig beenden Start low go slow Leitlinien AWMF Leitlinien: AG der wiss. med. Fachgesellschaften ( / Degam Leitlinien: Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin ( NVL: Nationale Versorgungsleitlinie ( Dr. Christian Ude 14

15 Leitlinien Evidenz für eine Erkrankung vorhanden für vorliegende Zielgruppe? Möglichkeit der Kombination von Leitlinien? Leitlinienbedingte Probleme zwischen Krankheit und Arzneimittel (Drug-Disease-Interaktion) Leitlinien Dr. Christian Ude 15

16 Geriatrie-relevante Leitlinien [ Geriatrie-relevante Leitlinien [ Dr. Christian Ude 16

17 Geriatrie-relevante Leitlinien [ Geriatrie-relevante Leitlinien [ Dr. Christian Ude 17

18 Leitlinie: Diabetes im Alter altersabhängige, krankheitsspezifische, altersspezifische Aspekte Leitlinie: Diabetes im Alter Dr. Christian Ude 18

19 Beers Liste Potentiell inadäquate Medikation (PIM) Klassifizierung: AM, die bei älteren Patienten gemieden werden sollten, potenziell inadäquat sind bei älteren Patienten mit bestimmten Erkrankungen und Syndromen bei älteren Patienten nur mit großer Vorsicht angewendet werden sollten NEU: Drug-Disease-Interaktion [Fick DM, Semla TP. American Geriatrics Society Beers Criteria: new year, new criteria, new perspective. J Am Geriatr Soc 2012;60: ] Beers Liste [Fick DM, Semla TP. American Geriatrics Society Beers Criteria: new year, new criteria, new perspective. J Am Geriatr Soc 2012;60: ] Dr. Christian Ude 19

20 Priscus Liste deutsche Negativliste - PIM Hilfsmittel, die für ältere Patienten ungeeigneten Arzneimittel zu vermeiden, die Dosierung der Arzneistoffe zu kontrollieren sowie Polypharmazie und Arzneimittelinteraktionen zu reduzieren [priscus.net] Priscus Liste - Beispiele Bezodiazepin - Baldrian Diazepam Z-Substanzen (Sturzgefahr!) Analgetika Paracetamol (z.b. Blutungen) [priscus.net] Dr. Christian Ude 20

21 FORTA (Fit for the Aged) Kriterien Kategorie A: Arzneimittel in größeren Studien an älteren Patienten geprüft, eindeutig positive Nutzenbewertung Kategorie B: Wirksamkeit bei älteren Patienten nachgewiesen, aber Einschränkungen bezüglich Sicherheit und Wirksamkeit Kategorie C: ungünstiges Nutzen Risiko Verhältnis für ältere Patienten. Erfordern genaue Beobachtung von Wirkungen und Nebenwirkungen, sind nur ausnahmsweise erfolgreich. Bei mehr als 3 Arzneimitten gleichzeitig als erste weglassen, Alternativen suchen Kategorie D: Diese Arzneimittel sollten fast immer vermieden werden, Alternativen finden [ Dr. Christian Ude 21

22 Verträglichkeit Arzneimittelrisiken Pharmakovigilanz Warum reicht das Zulassungsverfahren oft nicht aus? Klinische Studien sind wichtige Instrumente zur Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit von neuen Arzneistoffen. Schwächen dieser Studien sind systembedingt. Too simple design Too narrow dosage range Too median age Too brief duration Too small sample size Alltagsbedingungen werden nicht ausreichend berücksichtig; z.b.: Anzahl der Enge Dosierungsschemata dienen dazu Frauen in den Studien zu gering die optimale Dosis zu finden; Patienten od. Alter und körperlicher Zustand der Ärzte erhöhen die Dosis Daten Patienten zur wird Langzeitanwendung in den Studien nicht sind immer bei Marktzulassung ausreichend berücksichtigt häufig noch nicht Anzahl der Patienten ist limitiert; selten verfügbar auftretende UAWs werden nicht registriert! Dr. Christian Ude 22

23 sehr selten Spontanerfassungssysteme gelegentlich selten 2015 Pharmakovigilanz Wahrscheinlichkeit (95%) der Erfassung unerwünschter Arzneimittel-wirkungen in Abhängigkeit von der beobachteten Patientenzahl Häufigkeit / Inzidenz Prozent Erforderliche Patientenzahl 1 : 100 1% : 200 0,5% : 500 0,2% : ,1% : ,05% : ,02% : ,01% : ,001% : ,0001% In klinischen Studien erfassbar PASS (Post-Authorisation Safety Study) Interaktionen Pharmakokinetik LADME Pharmakodynamik auf Rezeptorebene Regelkreise Pharmazeutisch Direkte chem. Reaktion Galenische Probleme Arzneimittelbezogene Probleme Dr. Christian Ude 23

24 Interaktionen klinische Relevanz geringe therapeutische Breite steile Dosis-Wirkungs-Kurve Auftreten der Interaktion bereits in therapeutischen Dosierungen Situation des Patienten (Leber-, Nierenfunktion, Alter, bestehende Erkrankungen) Wert Klassifikation Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich KI Schwerwiegende Folgen in bestimmten Fällen KI Schwerwiegende Folgen möglich vorsichtshalber KI Gleichzeitige Anwendung nicht empfohlen Überwachung / Anpassung nötig In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig Vorsichtshalber überwachen In der Regel keine Maßnahmen erforderlich Keine gleichzeitige Anwendung; schwerwiegende Folgen sind dokumentiert Keine gleichzeitige Anwendung, wenn Risikofaktoren vorliegen (z.b. Diabetes, Niereninsuf.) Keine gleichzeitige Anwendung, da schwerwiegende Folgen erwartet werden Gleichzeitige Anwendung vermeiden (z.b. wegen unkalkulierbarer Ereignisse bzw. fehlender Überwachungsparameter) Maßnahmen sind erforderlich (z.b. Blutbildkontrolle, Dosisanpassung) Maßnahmen sind erforderlich, wenn Risikofaktoren vorliegen Überwachung bestimmter Parameter wird empfohlen In der Regel sind keine Maßnahmen erforderlich Beratung / Abstimmung mit dem Arzt erforderlich Problemlösung i.d.r. durch den Apotheker möglich Dr. Christian Ude 24

25 Interaktionen Pharmakokinetisch Metabolismus Cytochrom-P-450-System Enzyminhibition Enzyminduktion Stratifizierte Arzneimitteltherapie Dr. Christian Ude 25

26 Stratifizierte Arzneimitteltherapie Variationen im Erbgut beeinflussen die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Medikamenten individuelle genetische Ausstattung führt zwangsläufig zu einer leicht veränderten Pharmakokinetik Variationen im Erbgut können zu einem veränderten Arzneimittel-Stoffwechsel führen (z.b. CYP 450) Variationen im Erbgut können zu einem veränderten Arzneimittel-Transport führen (z.b. MDR-1) Cytochrom P 450 Strat. Arzneimitteltherapie Bsp. Verordnung von Statinen Durch eine Genotypisierung im Vorfeld einer Statin- Therapie ist es möglich dem Patienten eine individuelle Therapieempfehlung im Hinblick auf Dosierung und Art des Statins auszusprechen weniger unerwünschte Arzneimittelwirkungen (?) weniger (Folge-)Medikation (?) weitere Beispiele: u.a. Clopidogrel, 5-FU, Tamoxifen Dr. Christian Ude 26

27 Strat. Arzneimitteltherapie Bsp. Beispiel Analyse Ergebnis Dr. Christian Ude 27

28 Beispiel Akut- / OTC- Therapie Verträglich mit Dauertherapie überprüfen vollständige Dauertherapie (auch OTC) bekannt? Zusammenarbeit notwendig: Haus- u. Fachärzte, Apotheke, Pflege Dr. Christian Ude 28

29 BAK Medikationslanalyse BAK Medikationslanalyse Dr. Christian Ude 29

30 Polypharmazie Situation [Haefeli W SwissMedPhorum 2011] Definition: Therapietreue Compliance: Übereinstimmen des Patientenverhaltens mit der ärztlichen Verordnung Adhärenz: Übereinstimmung des Patientenverhaltens mit akzeptierten Empfehlungen Concordance: Akzeptieren der Empfehlungen des Arztes/Apothekers in einem partnerschaftlichen Verhältnis Persistenz: Beibehalten einer Therapie Dr. Christian Ude 30

31 Compliance Medikationsplan Dr. Christian Ude 31

32 Abnahme von Persistenz und Adhärenz [Vrijens et al BMJ ] Studie [Schuler, Wien Klin Woch 2008] Dr. Christian Ude 32

33 Studie Ziel 1. Bestimmung der Prävalenz von Polypharmakotherapie und unangemessenem Arzneimittelgebrauch bei älteren internistischen Patienten in Österreich 2. Einschätzung deren Bedeutung für das Auftreten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen 3. Suche nach Prädiktoren für das Auftreten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen bei einer älteren Patientenpopulation [Schuler, Wien Klin Woch 2008] Studie Methode monozentrische Kohortenstudie über 3 Monate Aufnahme von Patienten 75 Jahren Die Aufnahmemedikation wurde durch ein multidisziplinäres Team bestehend aus Krankenhausapothekern und Internisten auf ihre angemessene Anwendung hin analysiert und überprüft, ob eine unerwünschte Arzneimittelwirkung aufgetreten war. [Schuler, Wien Klin Woch 2008] Dr. Christian Ude 33

34 Studie Ergebnis 543 Patienten analysiert (Altersmedian 82 Jahre, 60,2% Frauen) Die mittlere Medikamentenanzahl bei Aufnahme betrug 7,5 ± 3,8 Frauen nahmen signifikant mehr Medikamente ein als Männer (7,8 vs. 6,8, p = 0,013) 58,4% der Patienten erfüllten das gewählte Kriterium für Polypharmakotherapie (> 6 Medikamente) [Schuler, Wien Klin Woch 2008] Studie Ergebnis Folgende Faktoren waren mit Polypharmakotherapie assoziiert: weibliches Geschlecht Pflegebedürftigkeit hohe Anzahl an Entlassungsdiagnosen Verzichtbare Medikamente wurden bei 36,3% aller Patienten gefunden Medikamente, die für alte Menschen inadäquat sind, bei 30,1% Doppelverordnungen bei 7,6% Fehldosierungen bei 23,4% potenzielle Medikamenteninteraktionen bei 65,8% [Schuler, Wien Klin Woch 2008] Dr. Christian Ude 34

35 Studie Ergebnis Risikofaktoren für unerwünschte Arzneimittelwirkungen waren weibliches Geschlecht Polymorbidität Niereninsuffizienz unangemessene Arzneimittelverordnung [Schuler, Wien Klin Woch 2008] Prävalenz Schmerz > 65 Jahre 50 80% WHO-Stufenschema? großes Interaktionspotential NSAR Paracetamol Opiate Dr. Christian Ude 35

36 Vermeidung der AM kaum möglich Risiko: Long-QT-Syndrom; Hypokaliämien, Anorexie, Hypokalziämien, u.a. Antiarrhythmika Antihistaminika Antibiotika Antidepressiva Neuroleptika QT Zeit Dr. Christian Ude 36

37 Vermeidung der AM kaum möglich Risiko: Long-QT-Syndrom; Hypokaliämien, Anorexie, Hypokalziämien, u.a. Antiarrhythmika Antihistaminika Antibiotika Antidepressiva Neuroleptika Jeder dritte > 65 Jahre stürzt einmal pro Jahr anticholinerge Wirkung Muskelrelaxation Rhythmusstörungen GI-Trakt UAWs Psychopharmaka (Kombis) dämpfende Wirkung jeder Art Dr. Christian Ude 37

38 Wirkstoff Dosis Bemerkung Empfehlung Haloperidol 0,5mg 0 0 Auftreten von diversen UWAs möglich, die zu Stürzen führen können: Extrapyramidal-motorische Ist Pipamperon alleine ausreichend? - Verzicht auf Haloperidol? Störungen; anticholinege Nebenwirkungen Bei Bedarf bis zu 1mg Tardyferon 1 zur Nacht Pipamperon 40mg ½ - ½ Auftreten von diversen UWAs möglich, die zu Stürzen führen können: Extrapyramidal-motorische Störungen; Verschwommensehen; Gangunsicherheiten Bei Bedarf bis zu 4 x ½ Metamizol 500mg Tbl Bis zu 4 x 1 wahrscheinlich keinen Einfluss auf Sturzproblematik Vomacur Bis zu 3 x 1 Wie viel wird tatsächlich bei Bedarf eingenommen? Wie hoch ist der Bedarf? Anticholinerge UAWs niedrigst mögliche Dosierung; --- Austausch gegen anderen Wirkstoff? Priscus-Liste Haloperidol Begründung Extrapyramidale Nebenwirkungen werden auch schon bei geringer Dosierung entwickelt. Bei älteren Patienten besteht eine erhöhte Empfindlichkeit und stärker ausgeprägte anticholinerge Nebenwirkungen. Die Häufigkeit von Spätdyskinesien ist erhöht, die sedierende Wirkung stärker ausgeprägt und es kommt zu häufigerem Auftreten von Hypotonien. Besonders ältere Frauen sind für Spätdyskinesien prädisponiert (Fachinformation). Haloperidol-Nutzer haben ein erhöhtes Risiko für Hüftfrakturen (Ray et al. 1987). Haloperidol steht im Zusammenhang mit einer hohen Prävalenz an extrapyramidalen Nebenwirkungen, diese Symptome sind häufiger bei älteren Patienten (Neil et al. 2003). Alternativen Atypische Neurolepitka ( Risperidon) Melperon Pipamperon Bei z.b. massiver psychotischer Erregung/ Aggressivität ist die eine altersunabhängige Kurzzeitanwendung (< 3Tage) in hoher Dosis mitunter nicht zu vermeiden. Ob Haloperidol in einer Dauertherapie angemessen ist, ist u.a. aufgrund der UAWs kritisch zu sehen. Kontraindikationen sind streng zu beachten. Anwendung bei Demenzkranken: Sehr strenge Indikationsstellung Dr. Christian Ude 38

39 Sturzgefahr [Beitrag PZ 09/2012] Dr. Christian Ude 39

40 Verordnungskaskaden Cholinesterase- Hemmer Inkontinenz Anticholinergikum Anticholinergika in Kombination mit Verhaltenstherapie als wirksame Behandlung der Harninkontinenz bei überaktiver Blase Anticholinergika blockieren Ach-Rezeptoren an der neuromuskulären Verbindung und führen zu einer Reduktion der acetylcholinmediierten Kontraktion der glatten Blasenmuskulatur und damit zur Entspannung des überaktiven Schließmuskels CAVE: UAWs in Bezug auf Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Problemlösung Anticholinerge UAWs häufig schwierig einheitlich zu beurteilen hohe Anzahl an unerwünschten Arzneimittelwirkungen Dr. Christian Ude 40

41 Anticholinerge UAWs [nach Hanke] Anticholinerge UAWs Ermittlung eines Scores zur Risiko-Abschätzung 2015 [Bell, Prisma,, 2015] Dr. Christian Ude Dr. Christian Ude 41

42 Anticholinerge UAWs Wirkstoff Score nach Duran mögliche Alternativen Amitriptylin 2 Mirtazapin, SSRI (z.b. Citalopram) Chlorphenamin 2 H1- Antihistaminika der 2. Generation, z.b. Loratadin, Cetirizin Clomipramin 2 Mirtazapin, SSRI (z.b. Citalopram) Clozapin 2 Melperon/ Pipamperon/ (Risperidon) Diphenhydramin 2 Baldrian/ Mirtazapin/ Z-Hypnotika/ Opipramol Doxepin 2 Mirtazapin, SSRI (z.b. Citalopram) Fluphenazin 2 atypische Neuroleptika, z.b. Risperidon Hydroxyzin 2 Cetirizin bzw. niedrig dosierte Z-Hypnotika, wenn Sedierung erwünscht 2015 [Bell, Prisma,, 2015] Dr. Christian Ude Dr. Christian Ude 42

43 Zusammenfassung Polypharmazie wird zunehmend zur Regel bei älteren Patienten Kontraindikationen, Fehldosierungen, Interaktionen aufmerksam beurteilen (Qualitätsmanagement) Therapie muss konsequent erfolgen: Vermeiden von fehlenden Verordnungen, Noncompliance, Applikationsproblemen Interdisziplinäre Zusammenarbeit sinnvoll Patientensituation (Präferenzen) im Besonderen beachten, da Leitlinien für Polypharmazie nicht ausreichend Dr. Christian Ude 43

44 Weniger ist mehr (!?) Man darf auch Absetzen Dr. Christian Ude Stern Apotheke Frankfurter Straße Darmstadt Tel.: Dr. Christian Ude 44