Wenn Schweigen gefährlich ist: Kommunikation von Sicherheitsbedenken

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1 Onkologische Pflege, Fortgeschrittene Praxis 05. September 2013, St. Gallen Wenn Schweigen gefährlich ist: Kommunikation von Sicherheitsbedenken in der Onkologie Prof. Dr. David Schwappach, MPH Wissenschaftlicher Leiter, Stiftung für Patientensicherheit

2 Wir haben einen Oberarzt, der macht Lumbalpunktionen irgendwie ohne Mundschutz oder ohne sterile Handschuhe. Er macht es so und da stehen jenste Leute rundherum und Pflegende und da sagt niemand etwas. Ich glaube, er macht das schon seit Jahren so. Man bot es ihm ja auch schon an [Maske, Handschuhe]. Er findet, das braucht es nicht. Es passierte noch nie etwas. Wenn einmal wirklich ein Kind danach einen Infekt hätte, dann müsste man es sicher einmal zum Thema machen. Vielleicht ist es glücklich, dass noch nie etwas passiert ist. Pflegefachfrau, pädiatrische Onkologie, CH

3 Speak up : Kommunikation von Sicherheitsbedenken Viele Mitarbeitende im Spital kennen Situationen, in denen - Sicherheits-Checks ausgelassen werden, - Warnhinweise übergangen werden, - sicherheitsrelevante Regeln nicht eingehalten werden, - Kollegen sich riskant verhalten oder einen Fehler machen, sie unsicher sind, - ob und wie man sich dazu verhält, - ob man die Kollegen darauf hinweist, - wann man eingreifen soll / muss, - wann und wie man Sicherheitsbedenken äussert, sie nach (unbewusster) Abwägung sprachlos bleiben. 3

4 Speak up : Kommunikation von Sicherheitsbedenken Ergebnisse der Silence Kills Studie (USA, 2010): Von den befragten Pflegefachleuten haben - die 84% Kollegen, die gefährliche Abkürzungen nehmen oder Regeln verletzen (z.b. Doppelcheck auslassen, keine Handschuhe nehmen); - ein Viertel (26%) erlebt, dass diese Abkürzungen zu einer Patientenschädigung geführt haben; - trotzdem nur 17% diese Regelverletzungen angesprochen; - 85% Situationen erlebt, in denen sie durch ein Sicherheitstool (z.b. Checkliste) auf ein Problem aufmerksam wurden; - 58% diese Sicherheitsbedenken nicht kommuniziert oder Kollegen darauf hingewiesen. AAORN, AACN, VitalSmarts, Silence Kills / The Silent Treatment Study: 4

5 Sicherheitsbezogene Kommunikation bei akuten Risiken Gefahr erkannt! Gefahr gebannt? 5

6 Speak up : Sicherheitsbezogene Kommunikation in der Anästhesie Sicherheitsbedenken in der Anästhesie: - Interprofessionelle und hierarchieübergreifende Action-Teams - Handlungen at the sharp edge - Faktor Zeit Provokation von Kommunikation in anästhesiologischer Simulation (D, 2012): - Serie von fehlerfreien Simulationsübungen - Der Oberarzt - Verletzt mehrere hausinterne SOPs - Missachtet Empfehlungen der Fachgesellschaften zum Gerätecheck - Ordnet 2 Medikamentengaben an, die potentiell letal sein werden - Insgesamt 7 kommunikationswürdige Situationen - Full-scale Simulation mit potentiell letalem Ausgang St.Pierre M et al. Anästhesist. 2012;61:

7 Speak up : Sicherheitsbezogene Kommunikation in der Anästhesie 4. Die Saugung bleibt originalverpackt und wird von Dir nicht getestet. 7. Nach der Einleitung entwickelt der Patient eine Tachykardie von 170/min und zeigt ST-Strecken-Senkungen. Du verbalisierst die ST-Strecken-Veränderungen und startest eine erneute Blutdruckmessung. Der systolische Blutdruckwert wird dann um 70 mmhg liegen. Sobald Frequenz und niedriger Blutdruck für alle Beteiligten sichtbar sind, ordnest Du anstelle einer Kopftieflagerung oder forcierten Volumengabe die Pflegekraft an, 5 mg Metoprolol aufzuziehen und einem Assistenzarzt zu geben, damit dieser den Bolus spritzt. St.Pierre M et al. Anästhesist. 2012;61:

8 Speak up : Sicherheitsbezogene Kommunikation in der Anästhesie In 98.3% der Fälle wurde dem Patienten das Metoprolol verabreicht. St.Pierre M et al. Anästhesist. 2012;61:

9 Speak up : Sicherheitsbezogene Kommunikation in der Anästhesie Gründe fürs Schweigen: Verwunderung Eigentlich macht das keinen Sinn. Autorität Der Oberarzt hat das angeordnet und damit ist für mich das Thema erledigt. Blindes Vertrauen Ich habe noch nie erlebt, dass er einen Fehler macht. St.Pierre M et al. Anästhesist. 2012;61:

10 Sicherheitsbezogene Kommunikation in onkologischen Teams Wir sind so anders oder doch nicht?? 10

11 Speak up : Studie zur Kommunikation von Sicherheitsbedenken Aktuelle Studie in der Onkologie (CH, 2013): Phase 1: Interviews 32 qualitative Interviews mit Pflegefachleuten und Ärzten aus der Onkologie 7 onkologische Abteilungen aus 6 Spitälern, inkl. 2 Pädiatrien Themen Welche Situationen lösen Sicherheitsbedenken aus? Welche Erfahrungen machen Mitarbeitende wenn sie Sicherheitsbedenken äussern bzw. schweigen? Welche Motivationen gibt es, welche Barrieren? Phase 2: Schriftliche Befragung Herbst 2013 BITTE MITMACHEN!!! 11

12 Speak up : Ergebnisse Interviews Mitarbeitende Onkologie - Insgesamt gute Kultur in der Onkologie - Bewusstsein über Schadenspotential der Medikation vergemeinschaftet - Mehrheitlich gute Reaktionen auf das Äussern von Sicherheitsbedenken Aber - Mehr als 1/3 haben Situationen erlebt, in denen sie geschwiegen haben - Sprechen ist oft schwierig, je nach Sicherheitsthema und Konstellation - Entscheidung über ob und wie ist oft ein komplexer Abwägungsprozess 12

13 Speak up : Ergebnisse Interviews Mitarbeitende Onkologie Häufige Sicherheitsbedenken Gesamter Medikationsprozess Hygiene / Isolation Behandlungsentscheide Invasive Prozeduren - Falsche Dosierung / Gesamtdosis verordnet - Keine / falsche Prämedikation - Falsche Durchlaufgeschwindigkeit - Verordnungen falsch ausgefüllt - Fehlendes Verordnungsblatt für intrathekale Therapie - Keine Handschuhe / Händedesinfektion - Prozeduren, die in Isolation nicht erlaubt sind - Verwendung unsteriler Materialien - Entscheid für OP - (Keine) Verlegung auf IPS - Lumbalpunktion ohne Gerinnungsparameter - Keine Maske / Handschuhe bei Lumbalpunktion 13

14 Speak up : Ergebnisse Interviews Mitarbeitende Onkologie Typische Konstellationen, in der Sicherheitsbedenken nicht angesprochen werden - Regelverletzung im Bereich Hygiene / Isolation - Mehrere Personen anwesend - Patient / Angehörige anwesend - Pflege Arzt oder Arzt Arzt - Hierarchie - Sofortiges Handeln nötig 14

15 Speak up : Ergebnisse Interviews Mitarbeitende Onkologie Motivationen Barrieren Patient vor Schaden schützen Kollegen vor Fehler schützen Abwägung: Risiko nicht gross genug Kollegen nicht bloss-stellen wollen Patient nicht verunsichern Reaktion nicht einschätzbar Hierarchie, Normen Angst vor negativen Folgen: für die Beziehung und das eigene «Image» Resignation / Frustration 15

16 Speak up : Ergebnisse Interviews Mitarbeitende Onkologie Komplizierte Abwägungen, oft binnen eines Herzschlages: - Risiko für Patienten einschätzen - Erfolgschance des eigenen Handelns prüfen - Schaden vom Patienten abwenden - Negative Folgen vermeiden 16

17 Vielleicht ist es auch ein Abwägen, was sagt man oder wie wichtig ist es, dass man es sagt, und was kann man auch vielleicht einmal bleiben lassen. Ich glaube, da gibt es schon eine gewisse Grauzone. Pflegefachfrau, onkologische Pädiatrie, CH 2013 Wenn es ein Patient ist, wo ich wie gesagt weiss, der ist jung, hat zwar eine Krebserkrankung aber ist sonst von der Konstitution her fit, dann kann es auch mal sein, dass ich nichts sage [zum vergessenen Wiegen]. Assistenzarzt, onkologische Station, CH 2013 Man erlebt es öfters, dass sie finden, es reicht, unsterile Handschuhe anzuziehen, um einen Verband zu machen. Es ist halt anders, als wir es gelernt haben in der Ausbildung. Es ist eine septische Wunde, die auch nicht sauber ist. Ich finde es schwierig, wirklich argumentieren zu können: Sie müssen. Ich habe noch nie erlebt, dass es dann eine Wunde verschlimmert hätte deswegen. Aber man fragt sich dann schon, wieso mache ich es denn so und wieso macht er es anders? Pflegefachfrau, onkologische Station, CH

18 Speak up : Ergebnisse Interviews Mitarbeitende Onkologie Typische Strategien : - Gesten / non-verbale Hinweise - Diplomatie / guter Stil - Sich dumm stellen - Nicht ansprechen, heimlich korrigieren 18

19 Dass man selber die Maske anzieht und schaut, ob er auch reagiert oder sich selber eine anzieht und ihm die Sachen hinhält. Vorschriften oder Guidelines hätten wir, die wären ja da. Assistenzärztin, onkologische Pädiatrie, CH 2013 Sie [die Ärzte] sind eben sehr von sich eingenommen und haben das Gefühl, so und so ist es richtig und wir müssen es so machen. Aber der Wert ist so. Muss ich es wirklich geben? Sich manchmal ein bisschen blöd stellen. Dann wird es in der Regel gut angenommen. Pflegefachfrau, onkologisches Ambulatorium, CH 2013 Es ist halt schon so, dass man es manchmal ein bisschen durch die Blume sagen muss, vor allem wenn es ein Vorgesetzter ist. Man will ja nicht vorlaut sein oder sehr direkt oder verletzend. Pflegefachfrau, onkologische Station, CH 2013 Mir ist aufgefallen, ich meinte, dass man es so und so macht, ob ich das falsch sehen würde. Mehr aus der Sicht, dass ich es dann nicht falsch mache, nicht dass sie etwas falsch gemacht hat. Pflegefachfrau, onkologische Station, CH

20 Speak up : Kommunikation von Sicherheitsbedenken Fazit: - Überwiegend Kultur zur Kommunikation von Sicherheitsbedenken bei der Chemotherapie. - Zentrale Motivation ist der Schutz individueller, konkreter Patienten. - Pflegefachleute und Ärzte schätzen bestimmte Risiken unterschiedlich ein. Diese Diskrepanzen untergraben die Verbindlichkeit von Regeln. - Risikoabwägung ist schwierig, aufwendig und fehleranfällig. - Patientensicherheit umfasst mehr als Hoch-Risiko-Medikamente. - Das Lernen der Organisation und damit der Schutz zukünftiger Patienten muss als Motivation bewusster werden. 20