PATIENTENSICHERHEIT AUF DEM PRÜFSTAND SPRACHLOS IN SICHERHEITSRELEVANTEN SITUATIONEN? 48. PFLEGEFORUM AM 15. JUNI 2016

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Heidi Britta Ritter
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1 PATIENTENSICHERHEIT AUF DEM PRÜFSTAND SPRACHLOS IN SICHERHEITSRELEVANTEN SITUATIONEN? 48. PFLEGEFORUM AM 15. JUNI 2016

2 RÜCKBLICK: WEGE ZUR PATIENTENSICHERHEIT Vortrag Frau Prof. Manser Direktorin des Bonner Instituts für Patientensicherheit PflegeForum am 6. April Folien auf

3 MANSER: OPTIMIERUNGSPOTENZIAL 521 befragte Krankenhäuser (antwortende Häuser) 1. Stelle: Offenerer Umgang mit Fehlern und Schwachstellen im System 20 % = trifft zu 52 % = trifft eher zu

4 MANSER: WEGE FÜR ERHÖHTE SICHERHEIT Standardisierte Arbeitsmittel (z.b. Checklisten) Standardisierte Arbeitsabläufe (z.b. Übergaben) Standardisierte Kommunikationswege

5 MANSER: SPRACHLOSIGKEIT Sprachlosigkeit in sicherheitsrelevanten Situationen: Jede/r kennt Situationen, in denen KollegInnen: ( ) Sicherheitsrelevante Regeln nicht einhalten / umgehen Sich riskant verhalten Fehler machen

6 MANSER: UNSICHERHEIT Es besteht Unsicherheit, Wie man sich dazu positioniert und verhält Wie und wann man Sicherheitsbedenken ( das ungute Gefühl ) äußert Ob und wann einzugreifen ist

7 MANSER: BARRIEREN Angenommene Hierarchie Angst sich selbst oder andere zu blamieren Angst falsch zu liegen Bedenken um den eigenen Ruf Angst vor Vergeltung Tendenz zu Konfliktvermeidung Gefährdung einer andauernden Beziehung Fehlende Kommunikationsstrategie / Formulierung

8 ÜBERGANG ZUM HEUTIGEN PFLEGEFORUM

9 SICHERHEITSKULTUR Fähigkeit zu Lernen (bezogen auf Organisationen) Optimierung von Arbeitsabläufen Integration von Wissensbildung und Wissensverbreitung (z.b. durch Audits, Fallbesprechungen, Pflegevisiten Verschriftlichung der Ergebnisse in Form von Standards und Richtlinien)

10 SICHERHEITSKULTUR Führung I von III Entscheidend für Erfolg von Strategien zur Patientensicherheit: hierarchie- (und professions-) übergreifende Umsetzung Führungskräfte aller Hierarchieebenen einbeziehen (Schaffung von Strukturen / Einführung Prozesse / Umsetzung)

11 SICHERHEITSKULTUR Führung II von III Zentraler Faktor: Einstellungen, Wahrnehmungen, Erwartungen und Handlungen von Vorgesetzten aller Hierarchieebenen diese werden von den MitarbeiterInnen wahrgenommen und adaptiert u. spiegeln sich wieder in deren Einstellungen,...

12 SICHERHEITSKULTUR Führung III von III Vorgesetzte tragen zum Aufbau einer gemeinsamen Werte- und Vertrauensbasis bei: Vorbildfunktion Indikatoren suchen u. aufgreifen (aus Befragungen, Audits etc) Regelmäßiger Austausch zu dem Thema nach Hammer / Manser 2015

13 BEISPIEL: GRENZÜBERSCHREITUNGEN Gewalt in der Pflege Wo beginnt Gewalt, wo endet sie? Was definiere ich als Grenze, wo übertrete ich (auch unbewusst) Grenzen? Formen von Gewalt: seelisch, verbal, emotional, körperlich, vernachlässigend, sexualisiert,

14 BEISPIEL: GRENZÜBERSCHREITUNGEN Achtsamkeit Um das Phänomen Grenzüberschreitungen wissen Sensibel für das Auftreten unangemessenen Verhaltens sein Eskalierende Situationen wahrnehmen und vermeiden lernen KollegInnen bei Überforderung helfen Prävention von Grenzverletzungen im Konzept verankern

15 GRÜNDE, UM BEDENKEN ZU VERBALISIEREN Juristische Aspekte Folgevortrag Corinna Schroth Ethische Aspekte - Verantwortung gegenüber PatientInnen / BewohnerInnen - berufliches Selbstverständnis

16 PROBLEME IN DER PRAXIS Bereits benannte Barrieren Folgeseite: Wiederholung Ethische Aspekte - Verantwortung gegenüber PatientInnen / BewohnerInnen - berufliches Selbstverständnis

17 MANSER: BARRIEREN Angenommene Hierarchie Angst sich selbst oder andere zu blamieren Angst falsch zu liegen Bedenken um den eigenen Ruf Angst vor Vergeltung Tendenz zu Konfliktvermeidung Gefährdung einer andauernden Beziehung Fehlende Kommunikationsstrategie / Formulierung

18 FÖRDERLICHE FAKTOREN Strukturen von Seiten der Einrichtungsleitung bereits genannt Vorbildfunktion der Leitung (Vorgesetzte) bereits genannt

19 FEHLENDE FÖRDERLICHE FAKTOREN Festgestellter / vermuteter Fehler : HANDELN Prophylaxe Anregung bei Leitung, Patientensicherheit zum Thema zu machen, ggf. Verweis auf rechtliche Folgen, Vorteile bei QM-Überprüfungen, Zertifizierungen, benennen

20 NUTZUNG ANONYMER FEHLERMELDESYSTEME (online Berichts- und Lernsystem für die Altenpflege) (critical Incident Reporting System)

21 KLEINGRUPPEN Austausch und Diskussion zu zwei Fragestellungen: Was macht es mir schwer, Gefährdungen zu thematisieren? Welche Möglichkeiten des Handelns kann es geben? Eigene Ideen? Nutzung der Stellwand!

22 ABSCHLUSS Danke für die Aufmerksamkeit Folgevortrag zu juristischen Aspekten Kleingruppendiskussion

23 QUELLE Hammer, A. / Manser, T. (2015): Die Kultur der Patientensicherheit. In: Gausmann, P. et al (Hrsg): Patientensicherheitsmanagement. Berlin: de Gruyter

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