Patientenversorgung am Behandlungsplatz

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1 Patientenversorgung am Behandlungsplatz Standardisierte Abläufe bei der Versorgung einer Vielzahl von Verletzten im erweiterten Rettungsdienst des Kreises Aachen Eine Verbreitung dieser Präsentation im erweiterten Rettungsdienst ist erwünscht. Veränderungen sind nur mit Genehmigung der Autoren Dr. Klaus Winkelmann und Dr. Wolfgang Jussen zulässig DocWi

2 Untersuchungsgang Untersuche den Patienten in üblicher Art und Weise: Rot: Ganzkörperuntersuchung Gelb: Ganzkörperuntersuchung Grün: Symptombezogene Untersuchung

3 Infusionstherapie Die folgenden Empfehlungen zur Infusionstherapie gelten für erwachsene Traumapatienten Bei anderen Lagen (z. B. Intoxikationen) muss das Infusionsregime der Lage angepasst werden Für Kinder wird grundsätzlich ein individuelles Infusionsregime festgelegt Alle Spritzen werden mit entsprechenden Aufklebern versehen

4 Infusionsplan für rote Patienten Sichtungskategorie I Lege zwei großlumige venöse Zugänge (wenn möglich 14 G) Infundiere HÄS und Elektrolytlösung parallel Wenn nach 2000 ml Infusionsmenge die Kreislaufverhältnisse stabil (Schockindex < 1) sind, infundiere Vollelektrolytlösung 30Tr./ min Bei instabilem Kreislauf Arzt verständigen: Weiter HÄS Gaben sinnvoll? Hyperhäs-Gabe sinnvoll? Unkontrollierbare Blutung Load-and-go möglich?

5 Infusionsplan für gelbe Patienten Sichtungskategorie II Lege zwei großlumige venöse Zugänge (wenn möglich, 1 mal 14 G, 1 mal 18 G) Infundiere HÄS und Elektrolytlösung parallel Wenn nach 1000 ml Infusionsmenge die Kreislaufverhältnisse stabil (Schockindex < 1) sind, infundiere Vollelektrolytlösung 30 Tr./ min Bei instabilem Kreislauf Arzt verständigen: Weiter HÄS Gaben sinnvoll? Hyperhäs- Gabe sinnvoll? Unkontrollierbare Blutung Load-and-go möglich?

6 Infusionsplan für grüne Patienten Sichtungskategorie III Flüssigkeitsgabe für grüne Patienten soweit möglich* als (warmes) Getränk Lege wenn medizinisch nötig einen venösen Zugang (wenn möglich 18 G) Infundiere Vollelektrolytlösung 30 Tropfen/min Bei instabilem Kreislauf Arzt verständigen Verlegung in gelben oder roten Behandlungsbereich veranlassen *und medizinisch sinnvoll

7 Schmerztherapie Narkose: Narkose als Schmerztherapie ist im Regelfall nur für rote Patienten vorgesehen Die Einleitung der Narkose erfolgt unmittelbar durch den Notarzt, die Fortführung der Narkose durch RA/RS auf Weisung des Notarztes

8 Vorbereitung der Narkose Befrage den Patienten nach Allergien Wähle einen geeigneten Endotrachealtubus aus und bereite ihn in üblicher Art und Weise vor Ziehe auf: Etomidate (Hypnomidate, Etomidate Lipuro ) 20mg/10ml Ketamin (Ketanest ) 100mg/10ml NaCl 0,9 % Succinylcholin (Lysthenon siccum ) 500mg/10 ml NaCl 0,9 % Fentanyl 0,5mg/10ml Midazolam (Dormicum ) 5mg/5 ml Vecuronium (Norcuron ) 10mg/10 ml NaCl 0,9 % 500mg Ketanest in 500 ml Vollelektrolytlösung mit Exadrop- System und Dreiwegehahn

9 Ketamin erwünschte Hauptwirkungen Wirkt in niedriger Dosierung analgetisch Wirkt in mittlerer Dosierung analgetisch und hypnotisch Dissoziative Anästhesie, kein Tiefschlaf! Wirkt in hoher Dosierung bronchospasmolytisch Steigert durch Stimulation der Katecholamin-Ausschüttung Herzfrequenz und Blutdruck

10 Ketamin unerwünschte Nebenwirkungen Blutdruckanstieg Tachykardie Erhöhung des Sauerstoffbedarfs am Herz Halluzinationen und Erregungszustände Achtung: vermehrter Speichelfluss!

11 Ketamin Indikation Analgesie in der Notfallmedizin, Narkoseeinleitung, besonders für Asthmatiker (Atemwegswiderstand ) Traumapatienten (nur geringer Blutdruckabfall)

12 Ketamin Kontraindikationen Herz- und Gefäßerkrankungen: Herzinsuffizienz Koronare Herzkrankheit (KHK) frischer Herzinfarkt Arterielle Hypertonie Augenverletzungen Epilepsie Eklampsie Relative Kontraindikation Risikoabwägung im Einzelfall

13 Ketamin Darreichungsform + Dosierung Darreichungsform: 1 Ampulle Ketanest 50 mg/ml enthält in 2ml 100mg Wirkstoff 1 Ampulle Ketanest 10 mg/ml enthält in 5ml 50mg Wirkstoff Dosierung: Analgesie: 0,25-0,5 mg/kgkg i.v. bzw. 0,5-1 mg/kgkg i.m. Narkoseeinleitung: 1-2 mg/kgkg i.v. bzw 4-6-(8) mg/kgkg i.m. Therapieresistenter Status asthmaticus:1-2 mg/kg KG i.v., dann 1-2 mg/kgkg/ h Pharmakodynamik: Wirkungseintritt: nach 1-2 min Wirkungsmaximum: nach 5-10 min

14 Fentanyl erwünschte Hauptwirkungen Zuverlässige Ausschaltung auch stärkster Schmerzen Opiatagonist mit zentraler Wirkung Analgesie Sedierung Rascher Wirkungseintritt Mittlere Wirkdauer

15 Fentanyl unerwünschte Nebenwirkungen Atemdepression Hypotension Bradykardie orthostatische Kreislauf-Regulationsstörungen Bronchospasmen Übelkeit, Brechreiz und Erbrechen Schwindel, Kopfschmerzen, Schwitzen, Miosis

16 Fentanyl Indikation/Kontraindikation Indikationen Schwere Schmerzzustände Analgesie und Sedierung bei beatmungspflichtigen Notfallpatienten Kontraindikationen Fehlende Beatmungsmöglichkeit Akute hepatische Porphyrie Stillende Mütter Relative Kontraindikation Risikoabwägung im Einzelfall

17 Fentanyl Darreichungsform + Dosierung Darreichungsform 1 Ampulle Fentanyl 2ml enthält 0,1mg Wirkstoff 1 Ampulle Fentanyl 10ml enthält 0,5mg Wirkstoff Dosierung Narkoseeinleitung: 1,5-3µg/kgKG i.v. Fortführung: ½-stündlich 1,5-3µg/kgKG i.v. Pharmakodynamik: Wirkungseintritt: Sekunden Wirkungsdauer: Minuten

18 Etomidate Wirkungen Erwünschte Hauptwirkungen Schlafinduktion Dämpfung der Formatio reticularis GABA-mimetischer Effekt Unerwünschte Nebenwirkungen Myoklonien Venenreizung Atemdepression bis zum Atemstillstand Übelkeit, Brechreiz und Erbrechen

19 Etomidate Indikation/Kontraindikation Indikationen Intravenöse Narkoseeinleitung insbesondere bei kardialen Vorerkrankungen Kurzzeitiger Schlaf, z.b. zur Kardioversion Kontraindikationen Im Notfall keine!

20 Etomidate Darreichungsform + Dosierung Darreichungsform 1 Ampulle Hypnomidate 10ml enthält 20mg Wirkstoff 1 Ampulle Etomidat-lipuro 10ml enthält 20mg Wirkstoff Dosierung Im Notfall keine! Pharmakodynamik: Wirkungseintritt: innerhalb von 10 Sekunden Wirkdauer: bis zu 5 Minuten

21 Midazolam Wirkungen Erwünschte Hauptwirkungen Sedierung bis zur Schlafinduktion Anxiolyse Muskelentspannung Unerwünschte Nebenwirkungen Atemdepression bis zum Atemstillstand Blutdruckabfall Paradoxe Reaktionen bis zur Verwirrtheit Muskelzittern Gefäßschäden bei versehentlich intraarterieller Injektion

22 Midazolam Indikation/Kontraindikation Indikationen: Sedierung Durchbrechen zerebraler Krampfanfälle Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung Unerwünschte Nebenwirkungen Ateminsuffizienz (nur bei fehlender Beatmungsmöglichkeit) Myasthenia gravis Säuglinge bis zum 6. Lebensmonat Intoxikation mit Alkohol oder Psychopharmaka Relative Kontraindikation Risikoabwägung im Einzelfall

23 Midazolam Darreichungsform + Dosierung Darreichungsform: 1 Ampulle Dormicum V5 5ml enthält 5mg Wirkstoff 1 Ampulle Dormicum 1ml enthält 5mg Wirkstoff 1 Ampulle Dormicum 3ml enthält 15mg Wirkstoff Dosierung Analgosedierung: 1-3 mg Narkoseeinleitung: 0,1-0,3 mg/kgkg Pharmakodynamik: Wirkungseintritt: nach 2-3 Minuten Wirkungsdauer: Minuten Im Rettungsdienst des Kreises AC nicht gelistet!

24 Vecuronium Wirkungen Erwünschte Hauptwirkungen Nicht depolarisierendes Muskelrelaxans Blockade der Erregungsüberleitung an der neuromuskulären Endplatte Keine Erregungsauslösung Unerwünschte Nebenwirkungen Atemstillstand Blutdruckabfall Selten allergische Reaktionen

25 Vecuronium Indikation/Kontraindikation Indikationen Mittellang wirksame Muskelrelaxation bei Narkosen mit künstlicher Beatmung Kontraindikationen Fehlende Beatmungsmöglichkeit Zu erwartende Intubationsschwierigkeiten Myasthenia gravis

26 Vecuronium Darreichungsform + Dosierung Darreichungsform: Durchstechflasche Norcuron enthält 10mg Wirkstoff als Trockensubstanz Dosierung: Initialdosis: 0,1mg/kgKG i.v. Erhaltungsdosis: 0,05mg/kgKG Pharmakodynamik: Wirkungseintritt: nach 2-3 Minuten Wirkungsdauer: Minuten

27 Suxamethonium Wirkungen Erwünschte Hauptwirkungen Depolarisierendes Muskelrelaxans Blockade der Erregungsüberleitung an der neuromuskulären Endplatte Unerwünschte Nebenwirkungen Hyperkaliämie Bradykardie Trigger für maligne Hyperthermie

28 Suxamethonium Indikation/Kontraindikation Indikationen Kurzwirksame Muskelrelaxation Kontraindikationen Fehlende Beatmungsmöglichkeit Hyperkaliämie (z.b. bei Verbrennungen im Postakutstadium) Myasthenia gravis Sonstige neuromuskuläre Erkrankungen

29 Suxamethonium Darreichungsform + Dosierung Darreichungsform: Durchstechflasche Lysthenon enthält 500mg Wirkstoff als Trockensubstanz Dosierung: Einmaldosis: 1-2 mg/kgkg i.v. Keine Wiederholungsdosis! Pharmakodynamik: Wirkungseintritt: nach 30 Sekunden Halbwertzeit: etwa 3 Minuten Wirkungsdauer: 5-7 Minuten

30 Einleitung der Narkose Präoxygenierung des Patienten Injiziere nach Angabe des Arztes: Hypnotikum (z.b. Etomidat oder Ketamin) Muskelrelaxans (z.b. Suxamethonium) Analgetikum (z.b. Fentanyl) Intubation (in der Regel orotracheal) Beatmung mit: AMV 100ml/kgKG AF 10/min PEEP 5cm H2O FiO2 100% (no-airmix-stellung) Alternativ: Beatmungsbeutel mit Sauerstoffreservoir + 6l O2/min Injiziere nach Angabe des Arztes: Sedativum (z.b. Midazolam 2-5mg) Muskelrelaxans (z.b. Vecuronium 0,1mg/kgKG) Kontrolle von Blutdruck und Puls Schließe den Ketamin-Tropf an und lasse ihn mit 1-4ml/kgKG/h laufen

31 Fortführung der Narkose Dokumentiere alle 5 Minuten: Blutdruck und Puls Sauerstoffsättigung (SpO2) Kapnometrie (etco2) Nachinjektion wann: Alle 30 Minuten, oder wenn Herzfrequenz und Blutdruck ansteigen oder der Patient sich bewegt Nachinjektion was: Analgetikum (z.b. Fentanyl 0,05-0,1mg) Sedativum (z.b. Midazolam 1-2mg) Muskelrelaxans (z.b. Vecuronium 1-2mg) Wenn möglich, reduziere den FiO2 auf 60% (Airmix-Stellung)

32 Schmerztherapie Analgosedierung: Analgosedierung als Schmerztherapie ist im Regelfall für rote und gelbe Patienten vorgesehen Die Einleitung der Analgosedierung erfolgt nach Möglichkeit unmittelbar durch den Notarzt, die Fortführung der Analgosedierung durch RA/RS auf Weisung des Notarztes

33 Vorbereitung der Analgosedierung Befrage den Patienten nach Allergien Ziehe auf: Ketamin (Ketanest ) 100mg/10ml NaCl 0,9 % Midazolam (Dormicum ) 5mg/5 ml Injiziere auf Anweisung des Notarztes: Ketamin 1mg/kgKG Midazolam 1-2mg Bei nachlassender oder unzureichender Wirkung injiziere: Ketamin 0,5mg/kgKG Midazolam 1mg Insuffliere immer Sauerstoff über eine Maske

34 Schmerztherapie ergänzende medikamentöse Analgesie: Einfache medikamentöse Schmerztherapie ergänzt bei Bedarf für leichte bis mittelstarke Schmerzzustände die Basismaßnahmen, wie: Lagerung Ruhigstellung Sauerstoffinhalation Die Einleitung, Fortführung und Überwachung der Analgesie erfolgt unmittelbar durch RA/RS, auf Weisung des Notarztes Medikamentöse Analgesie stützt sich auf: Tramadol (Tramal ) Novaminsulfon (Novalgin ) Dimenhydrinat (Vomex A )

35 Vorbereitung der ergänzenden medikamentöse Analgesie: Befrage den Patienten nach Allergien Füge zu 500ml Elektrolytlösung hinzu: Tramadol (Tramal ) 100mg/2ml Dimenhydrinat (Vomex A ) 62mg/10ml Novaminsulfon (Novalgin ) 2,5g/5ml, sofern keine Allergie bekannt Infundiere dies in Minuten Wiederholung, falls erforderlich, im Abstand von Minuten ohne Novalginzusatz Maximal 3 Wiederholungen Insuffliere Sauerstoff über eine Maske

36 Tramadol Wirkungen Erwünschte Hauptwirkungen Opiatagonist mit analgetischer und leicht sedierender Wirkung Geringe Kreislaufwirkung Unerwünschte Nebenwirkungen Übelkeit, Brechreiz und Erbrechen Schwindel Orthostatische Kreislaufregulationsstörungen Zerebrale Krampfanfälle Schwitzen und Mundtrockenheit

37 Tramadol Indikation/Kontraindikation Indikationen: Mittelstarke bis starke akute Schmerzzustände Kontraindikationen: Stillzeit Schwangerschaft Akute Vergiftung mit Alkohol, Schlafmitteln, Analgetika oder Psychopharmaka

38 Tramadol Darreichungsform + Dosierung Darreichungsform: 1 Ampulle Tramal 2ml enthält 100mg Wirkstoff Dosierung: Erwachsene + Jugendliche: 1mg/kgKG/h Pharmakodynamik Wirkungseintritt: nach 5-7 Minuten Wirkungsmaximum: nach 30 Minuten Wirkungsdauer: 3-4 Stunden

39 Novaminsulfon Wirkungen Erwünschte Hauptwirkungen Peripher wirksames Analgetikum Unerwünschte Nebenwirkungen Blutdruckabfall Allergische Reaktionen Agranulozytose

40 Novaminsulfon Indikation/Kontraindikation Indikationen Akute mittelstarke bis starke Schmerzen Abdominelle Koliken Hohes Fieber Kontraindikationen Bekannte Allergie Systolischer Blutdruck <100mmHg

41 Novaminsulfon Darreichungsform + Dosierung Darreichungsform: 1 Ampulle Novalgin 5ml enthält 2,5g Wirkstoff Dosierung: mg/kgkg Pharmakodynamik Wirkungseintritt: nach 5 Minuten Wirkungsdauer: 1-4 Stunden

42 Dimenhydrinat Wirkungen Erwünschte Hauptwirkungen Hemmung des Brechzentrums Unerwünschte Nebenwirkungen Sedierung Allergische Reaktionen

43 Dimenhydrinat Indikation/Kontraindikation Indikationen: Übelkeit, Brechreiz und Erbrechen Begleitmedikation zur Therapie mit Opiaten Kontraindikationen: Epilepsie Schwerwiegende Asthmaerkrankung Erhöhter Hirndruck Relative Kontraindikation Risikoabwägung im Einzelfall

44 Dimenhydrinat Darreichungsform + Dosierung Darreichungsform: 1 Ampulle Vomex A enthält 62mg Wirkstoff Dosierung: 1 Ampulle als Kurzinfusion

45 Patientenüberwachung (Monitoring) Rote Patienten (Kategorie I) EKG- Monitor Pulsoximeter Blutdruck alle 5 min Gelbe Patienten (Kategorie II) Pulsoximeter Blutdruckmessung 3 mal im Abstand von 5 min Danach im Abstand von 10 min Grüne Patienten (Kategorie III) Blutdruckmessung im Abstand von 15 min

46 Dokumentation Die Dokumentation erfolgt auf den im Rettungsdienst üblichen Protokollen, der Behandlungsplatz gilt hierbei als eigenes Rettungsmittel Bei Übergabe ist Übergabe an ein anderes Rettungsmittel anzukreuzen Original mit dem Patienten 1. Kopie zur Einsatzleitung 2. Kopie im Behandlungsbereich Anhängetasche mit Personalangaben weiterführen, bei Personalknappheit Minimaldokumentation auf der Anhängetasche auf Weisung des LNA Bei grünen Patienten (Kategorie III) kann zusätzlich ein Fragebogen zur gesundheitlichen Vorgeschichte ausgefüllt werden Informationsgewinnung Beschäftigung und Ablenkung der Patienten