ANAMNESEBOGEN Akupunktur

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1 Dr. Miriam Traugott Piaristengasse 35/ Wien 0676/ ANAMNESEBOGEN Akupunktur Liebe Patientin, lieber Patient, um eine Diagnose und einen Therapieplan nach Aspekten der TCM erstellen zu können, bitte ich Sie, den folgenden Fragebogen auszufüllen. Vielen Dank! Name: Geburtsdatum: Größe und Gewicht: Anschrift: Tel: Krankenversicherung:

2 Schmerzen_ 1. Wo haben Sie zurzeit hauptsächlich Schmerzen? Bitte malen Sie das Schmerzgebiet auf dem Körperschemata aus. 2. Gibt es weitere Stellen, an denen Sie Schmerzen haben? Bitte schraffieren Sie diese Schmerzgebiete in den Körperschemata oder benutzen alternativ eine andere Farbe. 3. Seit wann bestehen die Schmerzen, wegen denen Sie eine Akupunkturbehandlung wünschen? seit Tagen seit Monaten seit Wochen seit Jahren

3 4. Wie haben die Schmerzen begonnen? akut/plötzlich schleichend nach einem Unfall nach einer Operation Sonstiges 5. Wie fühlt sich der Schmerz an, der Ihnen am meisten Beschwerden bereitet? (Mehr fachnennungen möglich) dumpf stechend ziehend drückend brennend krampfartig wandernder Schmerz mit Schweregefühl mit Kribbeln Sonstiges 6. Fühlen Sie den Schmerz, der Ihnen am meisten weh tut, an der Oberfläche (Haut)? in der Tiefe (Muskulatur, Knochen)? 7. Wie treten Ihre Schmerzen auf? Sind sie dauernd vorhanden oder anfallsweise? Die Schmerzen treten nur anfallsweise auf, dazwischen bin ich schmerzfrei. Meine Schmerzen sind dauernd vorhanden. Meine Schmerzen sind dauernd vorhanden, zusätzlich treten Schmerzanfälle auf. 8. Beeinflussen äußere Faktoren Ihre Schmerzen? Was verstärkt, was lindert Ihre Schmerzen? Verstärkung/Linderung/ kein Einfluss durch Wärmeanwendung Kälteanwendung Druck/Massage Bewegung Ruhe/Schonung Stress/Ärger/Aufregung Freude/angenehme Tätigkeiten Wind Hitze

4 Kälte Feuchtigkeit Trockenheit Medikamente 9. Nehmen Sie Medikamente gegen Schmerzen (z.b. Diclofenac, Ibuprofen, Novalgin, Tramal)? Bitte auch freiverkäufliche Schmerzmedikamente nennen (z.b. Paracetamol, Aspirin). 10. Nehmen Sie andere Medikamente ein, insbesondere blutverdünnende Medikamente, Antidepressiva? Bitte nur ausfüllen, wenn Sie nicht Patient in unserer Praxis sind, oder legen Sie diesem Fragebogen bitte einen Medikamentenplan bei. 11. Wie wurden die Schmerzen in der Vergangenheit behandelt? Trat eine Schmerzlinderung ein? ja nein unklar Neuraltherapie/Lokalanästhesie PRT an der Wirbelsäule Akupunktur Elektrotherapie/ (TENS) Bäder/Packungen/Fango Wärme/Kältebehandlungen Krankengymnastik Entspannungsverfahren Operation Sonstiges Bevorzugen Sie bestimmte Speisen? wärmende Speisen kühlende Speisen keine Vorlieben

5 Bevorzugen Sie bestimmte Geschmacksrichtungen? süß salzig sauer scharf bitter Haben Sie Abneigungen gegen bestimmte Nahrungsmittel? Wenn ja, gegen welche? 15. Leiden Sie häufig unter Völlegefühl, Übelkeit oder Aufstoßen? ja nein Wie ist Ihr Appetit? normal häufig Appetitlosigkeit übermäßiger Appetit häufig Heißhungerattacken Wie ist Ihr Durstgefühl? normal wenig übermäßig fehlend Leiden Sie häufig unter Nachtschweiß? ja nein Schwitzen Sie schnell bei leichter Anstrengung? ja nein Frieren Sie übermäßig? ja nein Leiden Sie häufig unter Hitzewallungen? ja nein Wie ist die Temperatur der Hände/Füße? kalt normal warm heiß Leiden Sie unter trockenen Schleimhäuten ja nein Haben Sie Husten? mit Auswurf trocken nein Wie groß ist die Urinmenge? normal reichlich wenig Wie ist die Urinfarbe? unauffällig dunkel hell-klar Wie ist die Stuhlgangfrequenz? regelmäßig unregelmäßig wechselnd

6 Leiden Sie häufig unter Verstopfung? ja nein Leiden Sie häufig unter Durchfall? ja nein Haben Sie Menstruationsbeschwerden? ja nein Haben Sie Ohrgeräusche? nein hoch-pfeifend brummend-tief rauschend Sind Sie schwerhörig? ja nein Haben Sie Sehstörungen (z.b. Flimmern)? ja nein Leiden Sie unter Ein-/Durchschlafstörungen? meistens oft Ich fühle mich angespannt oder überreizt. meistens oft Ich kann mich heute noch so freuen wie früher. ganz genau so nicht ganz so sehr nur noch wenig kaum oder gar nicht Ich habe ein ängstliches Gefühl in der Magengegend. ziemlich oft sehr oft Ich fühle mich glücklich. selten manchmal meistens

7 Ich kann behaglich dasitzen und mich entspannen. ja, natürlich gewöhnlich schon nicht oft Mich überkommt eine ängstliche Vorahnung, dass etwas Schreckliches passieren könnte. ziemlich oft sehr oft Ich bin unkonzentriert oder vergesslich. meistens oft Ich habe Herzrasen. nein, verhältnismäßig oft sehr häufig Ich fühle mich müde oder abgeschlagen. fast immer sehr oft manchmal Ich fühle mich in meinen Aktivitäten gebremst. fast immer sehr oft

8 manchmal Mir gehen beunruhigende Gedanken durch den Kopf. einen Großteil der Zeit verhältnismäßig oft von Zeit zu Zeit nur /nie Ich fühle mich traurig oder niedergeschlagen. meistens oft Ich fühle mich rastlos, muss immer in Bewegung sein. ja, sehr ziemlich nicht sehr Mich überkommt plötzlich ein panikartiger Zustand. ja, sehr oft ziemlich oft nicht sehr oft Ich neige zu Zorn- oder Wutausbrüchen. nein, verhältnismäßig oft sehr häufig Ich fühle mich freudig erregt. häufig oft

9 Zur vollständigen Beurteilung Ihrer Erkrankung bitten wir Sie nun um einige persönliche Angaben. Man weiß heute, dass körperliche Krankheit und seelisches Befinden oft eng zusammenhängen. Deshalb beziehen sich die Fragen ausdrücklich auf Ihre allgemeine und seelische Verfassung. Wir bitten Sie, jede Frage so zu beantworten, wie es für Sie persönlich in den letzten 4 Wochen zutraf. Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben.

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