Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

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1 Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie kommen zur homöopathischen Behandlung, um gesund zu werden oder zumindest eine Besserung der Beschwerden zu erfahren. Mein Ziel ist, Ihnen dabei zu helfen und die am besten passende Medizin heraus zu finden. Um dieses zu erreichen, bin ich auf Ihre aktive Mitarbeit angewiesen. Die homöopathische Medizin wird hauptsächlich auf Grund Ihrer Angaben bestimmt. Um bereits zur Anamnese Informationen über Ihr Befinden zu haben möchte ich Sie bitten diesen Fragebogen auszufüllen. Selbstverständlich unterliegen auch die Daten des Fragebogens der ärztlichen Schweigepflicht. Bitte bringen Sie den Fragebogen und gegebenenfalls vorliegende Behandlungsberichte zum Anamnesegespräch mit. In der Anamnese wird es dann darum gehen Ihre Beschwerden und deren Auswirkungen auf Sie genauer zu untersuchen. Vor- und Nachname Adresse Geburtsdatum Telefon Beruf/Tätigkeit Kinder Wenn Sie Medikamente nehmen, listen Sie diese bitte hier auf: Medikament Morgens Mittags Abends Schilderung der Beschwerden Datum: Bitte schildern Sie die Geschichte der Erkrankung mit ihrem Beginn und Verlauf. Dabei ist entscheidend wie Sie Ihre Erkrankung erleben und empfinden. Auch wenn es für die Behandlung grundsätzlich wichtig ist welche Diagnose festgestellt werden konnte, sind Meinungen oder Empfehlungen von Kollegen oder Psychologen zu den Ursachen oder zur Behandlung der Beschwerden für die homöopathische Behandlung nicht wichtig. Wichtig allein ist das persönliche Erleben. Bitte berücksichtigen Sie besonders die folgenden Punkte: 1.Ort der Beschwerden 2.Wie sind Ihre Beschwerden genau, wie empfinden Sie diese? Drücken Sie die Art der Empfindung oder des Schmerzes in Ihren eigenen Worten aus, so einfach oder so komisch es auch klingen mag. Sie haben zum Beispiel das Gefühl, als ob ein Insekt auf der Haut krabbelt, oder als ob das Herz durch eine eiserne Hand gepackt wird, oder als ob der Kopf in einer Schraubzwinge sitzt. Drücken Sie also das Gefühl so aus wie Sie es selber empfinden. 1

2 3. Durch welche Faktoren werden Ihre Beschwerden beeinflusst? Gibt es Umstände die Ihre Beschwerden verschlimmern oder erleichtern? Diese Faktoren können z.b. Kälte/Wärme, Wettereinflüsse, Bewegung/Ruhe, bestimmte Zeiten im Laufe des Tages usw. sein. 4.Gibt es eine mögliche Ursache, die Sie mit den Beschwerden in Zusammenhang bringen können z.b. Schock, Unfälle, Kummer? Notieren Sie bitte hier Ihre Beschwerden: 2

3 Um sicher zu sein, dass Sie keine Beschwerden vergessen haben folgt nun eine Liste mit Stichworten zu Körperregionen oder - funktionen. Kopf (Schmerzen, Schwindel) Augen, Sehfähigkeit Ohren, Hörfähigkeit Nase, Geruchssinn Gesicht Mund, Lippen Zunge, Gaumen, Geschmack Zähne, Zahnfleisch Hals, Mandeln Herz (Schmerzen, Herzschlag) Lunge, Atemprobleme Brustkorb, Brust Magen Bauch (Darm, Leber, Galle) Rücken Arme, Beine Haut, Nägel, Haare Wundheilung Blutungsneigung, blaue Flecke Zittern Schwäche Fragen zum Allgemeinbefinden Nahrung Wie ist Ihr Appetit? Was passiert wenn Sie längere Zeit nichts essen? Wie viel Durst haben sie? Bitte markieren Sie die folgenden Speisen, falls ein Verlangen oder eine Abneigung besteht, je nach Intensität: XXX= sehr stark XX= stark X= etwas bitter salzig sauer Brot Butter Gebratenes Milch Kaffee Alkohol Süßes Verlangen Abneigung unbekömmlich Eier Starke Gewürze Fleisch Fisch Kohl Zwiebeln Obst Kaltes Essen Warmes Essen Schok. Verlangen Abneigung unbekömmlich 3

4 Rauchen Sie? Wenn ja wie viel? Stuhl Gibt es Probleme in Bezug auf den Stuhlgang (Häufigkeit, Beschaffenheit, Schmerzen)? Wasserlassen Gibt es Probleme beim Wasserlassen (Urinfluss, Schmerzen)? Schweiß Wie stark schwitzen Sie, wann und wo? Temperatur Wie ist es mit Ihrem Temperaturempfinden im Allgemeinen? Ist Ihnen eher zu warm oder frieren Sie schnell? Sind Hände und Füße eher kalt oder warm? Für Frauen Wann hatten Sie die erste Periode? Ist die Periode regelmäßig? Wie sind die Abstände zwischen den Perioden? Wie stark ist die Blutung und wie lange dauert sie? Gibt es Beschwerden vor, während oder nach der Regel? Wie sind die Beschwerden genau? Schmerzen in den Brüsten vor der Regel? Gibt es Probleme beim Eisprung? Haben Sie Probleme mit verstärktem Ausfluss? Für Männer Gibt es Probleme mit den Geschlechtsorganen? Schlaf Gibt es Probleme beim schlafen? Gibt es etwas ungewöhnliches in Bezug auf Ihren Schlaf? Wie ist Ihre Schlaflage? Können Sie in einer bestimmten Lage nicht schlafen? Kommt bei Ihnen etwas im Schlaf vor wie z.b. Schnarchen, Zähneknirschen, Speichelfluss, Schweiß, Sprechen, Schlafwandeln, Unruhe? Wie stark decken Sie sich zu? Gibt es Körperteile, die nicht bedeckt sind? 4

5 Träume Gibt es, oder gab es Träume, die wiederholt auftraten oder Sie besonders beeindruckten? Umstände, die Einfluss auf sie haben In der folgenden Liste sind Faktoren, die möglicherweise Einfluss auf Sie haben. Bitte notieren Sie es, wenn eine Wirkung der Faktoren auf Ihre Beschwerden oder Allgemeinbefinden besteht. Faktor Wirkung Faktor Wirkung Heißes Wetter Morgens Kaltes Wetter Mittags Gewitter Nachmittags Jahreszeit Abends Zugluft Nachts Gehen Berührung Rennen Enge Kleidung Bus/Autofahren Geschloss. Räume Liegen Mond Geräusche/Lärm Seeklima Licht Bergklima Musik Starke Gerüche Wenn verstopft Schlafmangel Vor, bei, nach Urinieren Vor, während, nach Schlaf Vor, bei, nach Stuhlgang Vor, während, nach Essen Vor, während nach Periode Aufstoßen, Windabgang 5

6 Frühere Erkrankungen Welche Krankheiten gab es in Ihrer Vergangenheit z.b. schwerverlaufende Kinderkrankheiten, Infektionen, Organerkrankungen, Unfälle? Welche Operationen wurden wann durchgeführt? Gab es Reaktionen bei Impfungen? Familieninformation Welche Krankheiten gab/gibt es bei Ihren Eltern oder Großeltern oder in der näheren Verwandtschaft? Wichtig sind besonders bösartige Krankheiten, Infektionskrankheiten wie z.b. Tuberkulose oder Geschlechtskrankheiten, Herz-Kreislaufkrankheiten, Erkrankungen des Nervensystems und allergische Krankheiten. Mutter Mutter der Mutter Vater der Mutter Alter Krankheit Todesursache Vater Mutter des Vaters Vater des Vaters Falls Sie Geschwister haben, wie stehen Sie in der Geschwisterreihe? Gibt es Krankheiten? Dr. med. Christian Beuning Facharzt für Allgemeinmedizin, Klassische Homöopathie Münsterstraße 78, Greven Tel: Fax: