Praxis für klassische Homöopathie

Transkript

1 Praxis für klassische Homöopathie Hohenzollernstr Memmingen Patienteninformation Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Bei der Erstbehandlung nehme ich mir bis zu zwei Stunden Zeit. Denn Sie als Mensch stehen bei mir im Vordergrund. Genaue Angaben zur Persönlichkeit, den Beschwerden und eventuellen Krankheiten in Ihrer Familie, helfen mir dabei, für Sie das passende homöopathische Arzneimittel zu finden. Bitte füllen Sie folgenden Fragebogen so gut wie möglich aus und bringen ihn zu unserem Erstgespräch mit. Ihre Angaben werden von mir natürlich vertraulich behandelt. Wichtig sind außerdem Krankenbefunde Ihres Arztes, sowie Arzneimittel und Cremes, die Sie aktuell nutzen. Weitere Informationen und Kurstermine zu meiner Homöopathischen Hausapotheke finden Sie unter Honorarsätze werktags, Stand Erstgespräch inklusive Finden des homöopathischen Arzneimittels für Erwachsene: 170 Erstgespräch inklusive Finden des homöopathischen Arzneimittels für Kinder bis 17 Jahre: 140 Weitere Folgegespräche: Telefonische Beratung und bearbeitung: (Bitte keine SMS und WhatsApp) Finden des homöopathischen Mittels nach Folgegesprächen: 70 pro Stunde 70 pro Stunde 30 maximal Sprechzeiten: Montag - Donnerstag Uhr und Uhr Freitag Uhr An Wochenenden, Feiertags und in den Ferien 85 pro Stunde und außerhalb der Sprechzeiten zuzüglich. einmalig 15 Terminausfall oder Absage ab 2 Wochentagen vor dem Termin 35 1

2 Patientenfragebogen Name, Vorname: Straße: PLZ/Wohnort: Beruf: Geburtsdatum: Größe, Gewicht: Krankenkasse: Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden? (Empfehlung durch wen? Internet, Zeitung?) Medikamente Welche Medikamente nehmen Sie ein? Gibt es Medikamente, die Sie zuvor über einen längeren Zeitraum eingenommen haben? (bitte mit aufführen Hormone, Schüssler Salze und andere pflanzliche Heilmittel?) Welche homöopathischen Arzneien in welcher Potenz haben sie bisher eingenommen? Hauptbeschwerden Welche Beschwerden bringen Sie zu mir? Beschreiben Sie diese kurz. 2

3 Sonstige Beschwerden Kennen oder kannten Sie in ihrem bisherigen Leben wiederkehrende Beschwerden in folgenden Bereichen? Bitte unterstreichen, ankreuzen und benennen. Kopf: Kopfschmerz, Schwindel, Ohnmacht oder Ähnliches Augen: Besonderheiten beim Sehen, wie zum Beispiel Schielen, Tränenfluss, Reizungen oder Ähnliches Ohren: Besonderheiten beim Hören, Tinnitus, Ausfluss oder Ähnliches Nase: Besonderheiten im Geruchssinn, wie zum Beispiel Schnupfen, Nasenbluten oder Ähnliches Mund: Besonderheiten im Geschmacksinn, beim Speichelfluss, Veränderung an der Zunge oder Ähnliches Lippen: Risse, Blasen, Hautveränderungen oder Ähnliches Zähne: Karies, Schmerzen, Verfärbungen oder Ähnliches Zahnfleisch: Geschwollen, blutend, zurückgezogen oder Ähnliches Falls ja, welche? Erkältungen: Beschwerden in welcher Häufigkeit Lungen/Bronchien: Asthma, Infekte, Atembeschwerden Herz: Herzrhythmusstörungen, Engegefühl der Brust, Herzschmerz Rücken: Wirbelsäulenbeschwerden, Bandscheiben, Nervenbeschwerden und Muskelverspannungen oder Ähnliches Gelenke, Arme, Beine: Gicht, Arthrose, Rheumatische Beschwerden oder Ähnliches Bauch, Verdauung: Magenbeschwerden, Gallen und Leberprobleme, Reizdarm, Stuhlgang, Schmerzen oder besonderes Essverhalten Harnorgane: Blasen und Nierenbeschwerden oder Ähnliches 3

4 Haut, Haare, Nägel: Hautausschlag, Trockene Haut, Haarausfall, Beschaffenheit der Nägel oder Ähnliches Wundheilung: Besonderheiten bei der Wundheilung Sexualität: freiwillige Angabe Sonstiges: Geist und Gemüt Welchen Kummer oder welche Sorgen haben/hatten Sie in Ihrem Leben? Unter welchen Umständen leben Sie? Gibt es Themen, die sie belasten? Wie zum Beispiel Partnerschaft, Beruf und Wohnverhältnis. Wenn Kinder Patienten sind: Wie verlief die Schwangerschaft und die Geburt? Wie war die Zeit vor der Schwangerschaft gesundheitlich und seelisch? Wie ist/war die Entwicklung? Wann hat sich Ihr Kind gedreht, wann ist es gekrabbelt. Ab wann konnte es Aufstehen und Laufen? Wie war die Zahnung, das Sprechen lernen? Wie schnell lernt ihr Kind Neues? Wann wurde welche Impfung gemacht? Wie wurde diese vertragen? Welche Beschwerden sind nach der Impfung aufgetreten, oder wurde später festgestellt. Welche Kinderkrankheiten hatte ihr Kind? 4

5 Zeitliche Reihenfolge Ihrer Erkrankungen und seelischen Belastungen Bitte tragen Sie auf dem Zeitstrahl alle Krankheiten, Beschwerden, Gegebenheiten, Unfälle, Operationen und einschneidenden Erlebnisse ein. Achten Sie dabei auf die richtige zeitliche Reihenfolge. Ergänzen Sie jedes Ereignis mit der Jahreszahl oder Ihrem Alter. Dieser Teil der Befragung ist sehr wichtig bitte machen Sie möglichst genaue Angaben. 0 Jahre (Geburt) Heute 5

6 Familienanamnese Nach Möglichkeit, bekannte und erwähnenswerte Krankheiten, gegebenenfalls mit Todesursache und Sterbealter. Auch dieser Teil ist wichtig und daher bestmöglich auszufüllen! Urgroßeltern (Mutterseits) Urgroßeltern (Vaterseits) Großvater (Mutterseite) Großmutter (Mutterseite) Großmutter (Vaterseite) Großmutter (Vaterseite) Mutter, Geburtsdatum: Vater, Geburtsdatum: Geschwister Alter: 6

7 Vereinbarung zur Kostenabrechnung Zwischen Silke Fischer Heilpraktikerin Und Frau / Herrn. (Patient) Der/die vorgenannte Patient/in vereinbart mit der Heilpraktikerin nach erfolgter Aufklärung über die Bedeutung dieser Vereinbarung folgendes: Alle Leistungen der Heilpraktikerin werden aufgrund der vorliegenden Vereinbarung abgerechnet entsprechend der ausgehändigten praxiseigenen Leistungsübersicht. Abweichungen zum unverbindlichen, privaten Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) sind möglich. Der Patient wird informiert, das Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen für ihre Kosten selbst aufkommen müssen. Eine Erstattung der Vergütung durch andere Erstattungsstellen ist möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet. Ort, Datum: Unterschrift Patient: Unterschrift Heilpraktikerin:. 7