Zukunft der Psychiatrie: ambulante Zwangsbehandlungen?

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1 Bridler/Gassmann, Psychiatrie: ambulante Zwangsbehandlungen? ZKE 1/2011 Zukunft der Psychiatrie: ambulante Zwangsbehandlungen? von Dr. med. René Bridler, Ärztlicher Direktor Sanatorium Kilchberg, und Jürg Gassmann, lic. iur., Rechtsanwalt in Winterthur, ehemaliger Geschäftsleiter von Pro Mente Sana 1 Das neue Erwachsenenschutzrecht, welches voraussichtlich im Jahr 2013 oder 2014 in Kraft tritt, sieht die Möglichkeit für ambulante medizinische Zwangsbehandlungen vor mit einem ausdrücklichen Vorbehalt zugunsten des kantonalen Rechts. Von dieser gesetzlichen Neuerung ist in erster Linie die Psychiatrie betroffen. Der vorliegende Artikel beleuchtet die rechtlichen Rahmenbedingungen, die sich daraus ergebenden Massnahmeoptionen sowie geläufige Argumente zugunsten wie auch gegen ambulante Zwangsmassnahmen. Er gibt einen kurzen Überblick über die empirische Literatur. Die Analyse der Studienergebnisse zeigt, dass sich im Vergleich mit der lokal üblichen Standardbehandlung keine eindeutigen Vorteile von ambulanten Zwangsmassnahmen finden lassen. Die Absicht, ambulante psychiatrische Zwangsmassnahmen in der Schweiz neu zuzulassen, könnte als fragwürdige, rückwärtsgewandte Massnahme aufgefasst werden. La psychiatrie demain: traitements forcés en mode ambulatoire? Le nouveau droit de protection de l adulte, dont l entrée en vigueur interviendra vraisemblablement en 2013 ou en 2014, envisage la possibilité de pratiquer des traitements médicaux forcés en mode ambulatoire et réserve expressément les dispositions de droit cantonal en la matière. La psychiatrie se trouve directement concernée par cette nouvelle voie tracée par le législateur. Le présent article expose le cadre juridique dans lequel le choix d un tel traitement peut intervenir, de même qu il présente les arguments avancés, tant en faveur qu à l encontre des traitements forcés pratiqués de manière ambulatoire. Il effectue un rapide survol de la littérature à ce sujet. L analyse des résultats de différentes études montre que les traitements pratiqués en mode ambulatoire ne comporte pas d avantages significatifs par rapport aux traitements habituels pratiqués en mode résident. La perspective d introduire en Suisse des traitements psychiatriques forcés en mode ambulatoire pourrait apparaître comme problématique et régressive. Futuro della psichiatria: cure ambulatoriali coercitive Il nuovo diritto di protezione dell adulto, che entrerà in vigore probabilmente nel 2013 o nel 2014, prevede la possibilità d effettuare cure mediche ambulatoriali coercitive con una riserva esplicita in favore del diritto cantonale. Beneficiaria principale di questa novità sarà la psichiatria. Il presente contributo chiarisce le condizioni quadro giuridiche che concernono queste misure opzionali, così come gli argomenti correnti in favore o contro misure coercitive ambulatoriali. Vi è pure espressa una sommaria visione d insieme sulla letteratura empirica disponibile. L analisi dei risultati di studi dimostra che, comparando l applicazione di misure coercitive ambulanti con le forme standard di cura, non si rileva nessun importante vantaggio. L intenzione d autorizzare nuovamente cure ambulatoriali coercitive in Svizzera può essere interpretata come una misura dubbia e regressiva. 1 Leicht überarbeitete Fassung eines Artikels, der in der Schweizerischen Ärztezeitung in zwei Teilen (2010, Ausgaben 44 und 45) erschienen ist. Gegenüber der Erstpublikation wurden die Kapitel über Zwang im neuen Erwachsenenschutzrecht (Ziff. 1) und über die rechtlichen Rahmenbedingungen (Ziff. 3) modifiziert und der Abschnitt über die Gesetzgebung in ausgewählten EU-Staaten (Ziff. 5.2.) eingefügt. 1

2 ZKE 1/2011 Bridler/Gassmann, Psychiatrie: ambulante Zwangsbehandlungen? Inhaltsverzeichnis 1. Zwang im neuen Erwachsenenschutzrecht 1.1 Vereinheitlichung von Zwangsbehandlung und -massnahmen bei fürsorgerischen Unterbringungen 1.2 Ambulante psychiatrische Zwangsbehandlung im neuen Erwachsenenschutzrecht 2. Mögliche Varianten von ambulanten Zwangsbehandlungen 2.1 Zeitpunkt der Anordnung 2.2 Inhalt psychiatrischer Zwangsmassnahmen 3. Rechtliche Rahmenbedingungen 4. Argumente zugunsten ambulanter psychiatrischer Zwangsmassnahmen 5. Ambulante Zwangsbehandlung im internationalen Vergleich 5.1 Praxis der Zwangsbehandlung in anderen Ländern 5.2 Gesetzgebung in ausgewählten EU-Staaten 6. Wissenschaftliche Evidenz zu den ambulanten Zwangsmassnahmen 7. Kritische Argumente 8. Schlussfolgerungen 1. Zwang im neuen Erwachsenenschutzrecht Am beschlossen beide Räte in der Schlussabstimmung mit grossem Mehr die Änderung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches zum Erwachsenenschutz, das Referendum wurde nicht ergriffen. In den Detailberatungen zuvor waren kaum Differenzen zutage getreten und nur wenige Änderungen an der ursprünglichen Fassung des Bundesrates vorgenommen worden. Mit dem Beschluss wurde das fast hundertjährige Vormundschaftsrecht grundlegend erneuert. Im Gegensatz zur bisherigen Praxis muss das neue Recht zukünftig von interdisziplinären Fachbehörden angewandt werden, welche anstelle der heute vielerorts üblichen Laienbehörden treten. Allerdings wird sich die Einführung des revidierten Zivilgesetzbuches (nzgb 2 ) bis ins Jahr 2013 oder 2014 verzögern, da die Umsetzung der neuen Bestimmungen auf kantonaler Ebene einen erheblichen Aufwand erfordert. 1.1 Vereinheitlichung von Zwangsbehandlung und -massnahmen bei fürsorgerischen Unterbringungen Ein wichtiges Ziel der Revision ist es, den Rechtsschutz bei der fürsorgerischen Freiheitsentziehung (FFE) zu verbessern und Lücken beim Vollzug dieser Massnahme, welche in Zukunft Fürsorgerische Unterbringung heisst, zu schliessen. Die Neuregelung (Art nzgb) beinhaltet einerseits Verfahrensvorschriften und beschränkt andererseits die ärztliche Einweisungskompetenz auf 2 nzgb = Schweizerisches Zivilgesetzbuch (Erwachsenenschutz, Personenrecht und Kindesrecht), Änderung vom 19. Dezember

3 Bridler/Gassmann, Psychiatrie: ambulante Zwangsbehandlungen? ZKE 1/2011 eine Unterbringungsdauer von höchstens 6 Wochen, wobei den Kantonen bei der Umsetzung wie bis anhin ein erheblicher Freiraum zugestanden wird. Das heutige Vormundschaftsrecht enthält keine Bestimmungen zu den Voraussetzungen von Zwangsbehandlungen und -massnahmen während des Vollzuges einer FFE. Diese Lücke wird durch das Erwachsenenschutzrecht geschlossen. Eine einheitliche bundesrechtliche Regelung der Behandlung ohne Zustimmung tritt an die Stelle der bestehenden Vielfalt von kantonalen Regelungen, die unterschiedlichste Inhalte aufweisen und den rechtsstaatlichen Anforderungen nicht immer genügen. Art. 426 nzgb regelt die Voraussetzungen einer Fürsorgerischen Unterbringung, wonach eine Person zur Behandlung oder Betreuung in einer geeigneten Einrichtung untergebracht werden darf, wenn sie an einer psychischen Störung oder an geistiger Behinderung leidet oder schwer verwahrlost ist und die nötige Behandlung oder Betreuung nicht anders erfolgen kann (Verhältnismässigkeitsprinzip). Im Weiteren werden neu erstmals auf Bundesebene stationäre Zwangsbehandlungen abschliessend geregelt (Art. 434 nzgb). Demnach kann die Chefärztin oder der Chefarzt der Abteilung in einem Behandlungsplan vorgesehene medizinische Zwangsmassnahmen in Form einer Verfügung schriftlich anordnen, wenn kumulativ folgende Bedingungen erfüllt sind: Gefahr eines ernsthaften gesundheitlichen Schadens für die betroffene Person oder ernsthafte Gefährdung für das Leben oder die körperliche Integrität Dritter Urteilsunfähigkeit der betroffenen Person bezüglich ihrer Behandlungsbedürftigkeit Keine angemessene, weniger einschneidende Massnahme möglich (Verhältnismässigkeitsprinzip). Von dieser Bestimmung nicht betroffen sind Notfallsituationen, in welchen die zum Schutz der betroffenen Person oder Dritter unerlässlichen medizinischen Massnahmen auch in Zukunft unverzüglich ergriffen werden dürfen bzw. müssen. Sofern dabei der Institution der Behandlungswunsch der Person bekannt ist, ist auch in Notfallsituationen dieser Wille zu berücksichtigen (Art. 435 nzgb). Die Voraussetzungen für die Einschränkung der Bewegungsfreiheit sind im Unterabschnitt über den Aufenthalt in Wohn- und Pflegeeinrichtungen (Art nzgb) geregelt und gelten gemäss Art. 438 nzgb sinngemäss auch bei fürsorgerischen Unterbringungen. Nach Art. 383 nzgb darf die Bewegungsfreiheit einer urteilsunfähigen Person nur eingeschränkt werden, wenn weniger einschneidende Massnahmen nicht ausreichen oder von vornherein als ungenügend erscheinen (Verhältnismässigkeitsprinzip) und die Massnahme dazu dient, eine ernsthafte Gefahr für das Leben oder die körperliche Integrität der betroffenen Person oder Dritter abzuwenden oder eine schwerwiegende Störung des Gemeinschaftslebens zu beseitigen. 3

4 ZKE 1/2011 Bridler/Gassmann, Psychiatrie: ambulante Zwangsbehandlungen? 1.2 Ambulante psychiatrische Zwangsbehandlung im neuen Erwachsenenschutzrecht Der Vorentwurf der Expertenkommission 3 verzichtete ursprünglich auf die Möglichkeit von ambulanten Zwangsbehandlungen, unter anderem da heute nur wenige Kantone eine entsprechende gesetzliche Regelung kennen 4. Dieser Verzicht wurde im Laufe der Vernehmlassung indes stark kritisiert. In Aufnahme dieser Kritik fügte deshalb der Bundesrat einen ausdrücklichen Vorbehalt zugunsten des kantonalen Rechts in die Vorlage ein, um damit auch im ambulanten Setting Zwangsbehandlungen zu ermöglichen 5. Nach Art. 437 nzgb sind für die rechtliche Regelung der Nachbetreuung nach einem stationären Aufenthalt sowie der ambulanten Massnahmen die Kantone zuständig. Im Nationalrat wurde ein Antrag auf Streichung dieses Artikels klar abgelehnt. Im Rahmen der bundesrechtlichen Vorgaben bleibt es nun den Kantonen überlassen, ob sie entsprechende gesetzliche Grundlagen schaffen oder auf die Möglichkeit ambulanter Zwangsmassnahmen verzichten wollen. Im Kanton Zürich wurde von der Justizdirektion diesbezüglich vor Kurzem eine Vernehmlassung durchgeführt. 2. Mögliche Varianten von ambulanten Zwangsbehandlungen 2.1 Zeitpunkt der Anordnung Unter Berücksichtigung der neuen Gesetzgebung (Art. 437 nzgb) gibt es zwei Konstellationen, in denen in Zukunft ambulante psychiatrische Zwangsmassnahmen angeordnet werden können, sofern die kantonale Gesetzgebung solche vorsieht. Die beiden Situationen unterscheiden sich in erster Linie durch den Zeitpunkt ihrer Anordnung und weniger durch ihren Inhalt. Es handelt sich um die zwei folgenden Situationen: Auflage zur ambulanten psychiatrischen Nachbehandlung nach vorgängiger Fürsorgerischer Unterbringung (Art. 437 Ziff. 1 nzgb) Ambulante psychiatrische Behandlungsmassnahmen unabhängig von einer vorgängigen Fürsorgerischen Unterbringung (Art. 437 Ziff. 2 nzgb). Bei der ersten Variante im Falle einer mit Auflagen versehenen ambulanten Nachbetreuung werden Zwangsmassnahmen bereits im Rahmen der Entlassungsvorbereitungen angeordnet, der Entscheid fällt noch während des Klinikaufenthaltes. Grundsätzlich kommen dafür Personen mit einer schweren psychischen Störung in Frage, die im stationären Setting nachweislich gut auf eine medikamentöse Therapie angesprochen haben, diese erfahrungsgemäss aber nach jedem Klinikaustritt beenden und eine ambulante psychiatrische Behand- 3 Expertenkommission für die Gesamtrevision des Vormundschaftsrechts, Bericht zum Vorentwurf, Juni 2003, S. 3 4 So z.b. Art. 20 des Berner Gesetzes über die fürsorgerische Freiheitsentziehung und andere Massnahmen der persönlichen Fürsorge 5 Botschaft des Bundesrates zur Änderung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Erwachsenenschutz, Personenrecht und Kindesrecht) vom 28. Juni 2006,

5 Bridler/Gassmann, Psychiatrie: ambulante Zwangsbehandlungen? ZKE 1/2011 lung ablehnen oder rasch abbrechen. Dadurch geraten sie aufgrund der Vorgeschichte regelhaft in einen Krankheitszustand, der mit einer Eigen- oder Fremdgefährlichkeit oder auch mit einer schweren Verwahrlosung einhergeht und der schliesslich zu einer erneuten Fürsorgerischen Unterbringung mit Massnahmen wie Isolation oder Zwangsmedikation führt. Mit der Behandlungsauflage soll ein ausserstationäres, tragfähiges Therapiesetting geschaffen werden, um den Kreislauf eines ineffizienten Drehtüreffektes zu verlangsamen und schliesslich ganz zu unterbrechen. Bei der zweiten Variante stehen die psychiatrischen Behandlungsmassnahmen nicht im Zusammenhang mit einem unmittelbar vorausgegangenen Klinikaufenthalt. Allerdings dürften bei der anvisierten Patientengruppe frühere fürsorgerische Unterbringungen eher die Regel als die Ausnahme sein. Hauptzweck ist es, die Betroffenen im ambulanten Setting zu halten oder neu in ein solches einzubinden und eine Klinikeinweisung nach Möglichkeit zu vermeiden. Die angeordnete Massnahme zielt also auf Personen mit der Fähigkeit, trotz einer schweren psychischen Störung in der Gemeinde zu leben, sofern sie die notwendige Unterstützung und Therapie erhalten. Im Falle einer ausbleibenden Behandlung kommt es bei diesen Personen aber regelmässig zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes, der aufgrund früherer Erfahrungen zur Verneinung der Behandlungsbedürftigkeit und schliesslich zur schweren Eigen- oder Fremdgefährlichkeit mit der Notwendigkeit einer erneuten Fürsorgerischen Unterbringung führt. Analog zur Behandlungsanordnung nach einem Klinikaufenthalt geht es auch hier in erster Linie darum, eine ungünstige Spiralbewegung abzubremsen oder zu stoppen. 2.2 Inhalt psychiatrischer Zwangsmassnahmen Entschliesst sich ein Kanton dazu, die rechtliche Grundlage für ambulante psychiatrische Zwangsbehandlungen zu schaffen, muss er auch die Kompetenzen und Behandlungsbefugnisse der mit der Durchführung betrauten Fachpersonen inhaltlich festlegen. Es sind drei Behandlungsmassnahmen denkbar, welche sich durch eine schrittweise Zunahme ihres Zwangscharakters auszeichnen. Die einfachste Massnahme besteht in einer ohne weitere Druckmittel versehenen Weisung, die angeordnete ambulante psychiatrische Behandlung wahrzunehmen. Die betroffene Person wird demnach verpflichtet, sich den auferlegten Therapien zu unterziehen, die Medikamente gemäss Verordnung einzunehmen und regelmässige Gesprächstermine wahrzunehmen. Sollte es zu einem Behandlungsabbruch mit einer Zustandsverschlechterung kommen, was eigentlich verhindert werden soll, muss auf das übliche Repertoire mit telefonischen Kontakten, schriftlichen Einladungen, Einbezug von Angehörigen und Arbeitgebern und aufsuchender Hilfe zurückgegriffen werden je nach Möglichkeiten der Institution bzw. der Therapeuten. Darüber hinaus stehen keine weiteren Massnahmen zur Verfügung, es muss der natürliche Verlauf abgewartet und entsprechend gehandelt werden. 5

6 ZKE 1/2011 Bridler/Gassmann, Psychiatrie: ambulante Zwangsbehandlungen? In Verschärfung der dargestellten Massnahme kommt, wie beispielsweise in den USA möglich [1] 6, die Kompetenz hinzu, die Betroffenen einer Praxis oder einem sozialpsychiatrischen Ambulatorium polizeilich zuführen zu lassen, falls sie die Termine nicht wahrnehmen. Dieses Vorgehen gestattet dem Therapeuten, den persönlichen Kontakt zum Betroffenen und die regelmässige Beurteilung seines Gesundheitszustandes sicherzustellen und im Falle einer schweren Krankheitsepisode mit erheblicher Gefährdung eine erneute Fürsorgerische Unterbringung zu veranlassen. Der schwerste Eingriff, wie z. B. Neuseeland ihn kennt [2], besteht in der Befugnis, im ambulanten Setting eine Zwangsmedikation mit Psychopharmaka durchzuführen. Der Patient kann also nicht nur hinsichtlich seines Krankheitszustandes klinisch beurteilt, sondern auch zur Einnahme eines Medikamentes gezwungen werden. Eine gewisse praktische Bedeutung würde diese Möglichkeit am ehesten bei der Verabreichung von Depotspritzen zur langfristigen medikamentösen Therapie von schweren Psychosen erlangen, während sich dagegen eine einmalige erzwungene Medikamenteneinnahme nur für Notfallsituationen und nicht zur langfristigen Behandlung eignet. 3. Rechtliche Rahmenbedingungen Bei der Ausgestaltung der ambulanten Zwangsbehandlungen sind die Kantone an die rechtlichen Rahmenbedingungen gebunden, die sich aus dem übergeordneten Bundesrecht ergeben. Eine Zwangsbehandlung stellt in jedem Fall einen Eingriff in das verfassungsrechtlich geschützte Grundrecht der persönlichen Freiheit dar (Art. 10 Abs. 2 BV 7 ). Ein solcher Eingriff setzt eine gesetzliche Grundlage voraus, muss durch ein öffentliches Interesse oder durch den Schutz von Grundrechten Dritter gerechtfertigt und überdies verhältnismässig sein (Art. 36 BV). Da eine Medikation ohne Zustimmung der betroffenen Person als schwerwiegende Einschränkung eines Grundrechts einzustufen ist, müssen die Voraussetzungen für den Eingriff im Gesetz selbst hinreichend klar geregelt sein (Art. 36 Abs. 1 BV). Mit dem Sinn und Zweck des Bundesrechts nicht vereinbar wäre unseres Erachtens eine kantonale Regelung, die eine Zwangsbehandlung auch in Situationen zuliesse, in denen sie im Rahmen einer Fürsorgerischen Unterbringung nicht statthaft wäre. Die Voraussetzungen für eine Behandlung ohne Zustimmung im stationären Rahmen (Art. 434 nzgb; s. oben) dürften deshalb als Mindeststandard auch bei ambulanten Zwangsbehandlungen einzuhalten sein. Wie Bundesrätin Eveline Widmer-Schlumpf während der Debatte im Nationalrat ausdrücklich festhielt, wäre auch eine Abgabe von Medikamenten unter körperlichem Zwang in einem ambulanten Dienst nicht bundesrechtskonform 8. Als unzulässig einzustufen wäre überdies eine kantonale Regelung, die für den Fall der Weigerung der betroffenen Person, ein bestimmtes Medikament ein- 6 Literaturverzeichnis am Ende des Artikels 7 BV = Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft 8 Amtliches Bulletin 2008 N

7 Bridler/Gassmann, Psychiatrie: ambulante Zwangsbehandlungen? ZKE 1/2011 zunehmen oder sich sonst einer Therapie zu unterziehen, automatisch eine Klinikeinweisung als Sanktion bzw. Massnahme vorsähe. Ein solcher Automatismus schätzen wir als bundesrechtswidrig ein, da das Erwachsenenschutzrecht in Art. 426 nzgb (s. oben) abschliessend regelt, unter welchen Voraussetzungen eine Fürsorgerische Unterbringung zulässig ist. Die in einer rechtsgültig errichteten Patientenverfügung enthaltenen Anordnungen (Art. 370 nzgb; s. oben) müssten beim Entscheid über ambulante Zwangsbehandlungen ebenso berücksichtigt werden wie bei der Behandlungsplanung im Falle von Fürsorgerischen Unterbringungen (Art. 433 f. nzgb). Klärungsbedürftig ist die Frage, in welchem Verhältnis kantonale Regelungen über ambulante Zwangsmassnahmen zu den Bestimmungen des Erwachsenenschutzrechts über die Vertretung urteilsunfähiger Personen (Art. 378 ZGB) stehen. Die Entscheidungsbefugnis einer vertretungsberechtigten Person muss nach unserer Auffassung Vorrang haben. Eine ambulante Zwangsbehandlung nach kantonalem Recht kann hingegen dann zum Zuge kommen, wenn entweder keine vertretungsberechtigte Person vorhanden ist oder die Erwachsenenschutzbehörde dieser das Vertretungsrecht entzogen hat, weil die Interessen der urteilsunfähigen Person gefährdet oder nicht mehr gewahrt sind (Art. 381 nzgb). 4. Argumente zugunsten ambulanter psychiatrischer Zwangsmassnahmen In Befürwortung von ambulanten psychiatrischen Zwangsmassnahmen wird zumeist argumentiert, dass eine Fürsorgerische Unterbringung zur Behandlung stets die ultima ratio darstellen muss. Nicht in allen Fällen ist indes eine stationäre Behandlung notwendig. Es gibt heikle Situationen im Verlauf psychischer Erkrankungen, welche auch in einem ambulanten Setting erfolgversprechend behandelt werden können 9. Solche Situationen können beispielsweise infolge eines selbst gewählten Absetzens der Medikamente eintreten und im Sinne des Versagens einer adäquaten ambulanten Behandlung sowohl im Anschluss an eine Fürsorgerische Unterbringung als auch unabhängig davon auftreten. Als Folge der fehlenden Behandlung kann die betroffene Person erneut in einen derart schweren Krankheitszustand geraten, dass eine Fürsorgerische Unterbringung nach Art. 426 nzgb angezeigt ist. Sind die Unterbringungsvoraussetzungen nach Art. 426 nzgb erfüllt, hat die künftig zuständige Erwachsenenschutzbehörde gemäss bundesrätlicher Botschaft in ihrem Entscheid keinerlei Ermessensspielraum. Mit anderen Worten: Sie muss die betroffene Person zwingend mittels Fürsorgerischer Unterbringung in eine geeignete Einrichtung einweisen. Die gesetzliche Grundlage mag eindeutig erscheinen, im klinischen Alltag besteht indes ein erheblicher Graubereich bei der Einschätzung des Gefährdungspotenzials, und die resultierende Entscheidung («Klinik ja oder nein») 9 So auch die Botschaft des Bundesrates,

8 ZKE 1/2011 Bridler/Gassmann, Psychiatrie: ambulante Zwangsbehandlungen? erfolgt nicht mit wissenschaftlicher Präzision. Gerade in Fällen «auf der Kippe» könnte in Zukunft eine ambulante Behandlungsmassnahme eine sinnvolle Alternative zur Klinikeinweisung darstellen. Es mag, wie oben erwähnt, durchaus Personen geben, die sich trotz schwerer psychischer Erkrankung einer angeordneten ambulanten Behandlung auch ohne polizeiliche Zuführung oder gar Zwangsmedikation unterziehen würden. Als Motiv kann dabei die Vermeidung einer Fürsorgerischen Unterbringung durchaus eine Rolle spielen. Im Rahmen der gesetzlich vorgeschriebenen, umfassenden Aufklärungspflicht müsste die betroffene Person unmissverständlich über diese drohende Alternative informiert werden. Es können aber auch krankheitsassoziierte Faktoren wie eine ausgeprägte Ambivalenz oder Wahngedanken den Ausschlag geben, die den Patienten davon abhalten, aus freien Stücken eine ambulante Behandlung in Anspruch zu nehmen. Aus psychiatrischer Sicht mag es daher wünschbar erscheinen, solche Patienten nicht sofort mangels Alternative in eine Klinik einweisen zu müssen. Stattdessen würde ihnen wenngleich vorübergehend im Rahmen einer Massnahme ein ambulantes Setting angeboten und dabei versucht, sie längerfristig in diesem halten zu können. Mit diesem Vorgehen würde ein Zeitfenster eröffnet mit der Möglichkeit, die Patienten durch persönliche Kontakte für eine ambulante Behandlung zu gewinnen und ein therapeutisches Setting aufzubauen. Grundsätzlich darf davon ausgegangen werden, dass eine ausserstationäre Behandlung von den Betroffenen und ihren Angehörigen trotz anfänglich höherer Belastung als erfolgreicher, weniger einschneidend und weniger stigmatisierend erlebt wird. Zudem würden ambulante Massnahmen dem ineffizienten, Ressourcen konsumierenden Kreislauf der «Drehtürpsychiatrie» mit Behandlungsabbrüchen, Zustandsverschlechterung und Zwangsmassnahmen entgegenwirken. Aus einer rechtsstaatlichen Perspektive kann es zudem als ein Gebot der Verhältnismässigkeit angesehen werden, schwer psychisch kranken Menschen, welche im Rahmen akuter Episoden vorübergehend ihr Krankheits- und Behandlungsbewusstsein verlieren, als Alternative zur Klinikzwangseinweisung, ein ausserstationäres Therapiesetting anzubieten. 5. Ambulante Zwangsbehandlung im internationalen Vergleich 5.1 Praxis der Zwangsbehandlung in anderen Ländern Nach ihrer Einführung in den USA in den 1960er und 70er Jahren haben sich in den meisten angelsächsischen Ländern und in mehreren EU-Staaten Formen der ambulanten Zwangsbehandlung etabliert. Die ersten Programme in den USA waren im Zuge der damaligen Kritik an der durchwegs als repressiv empfundenen Krankenhauspsychiatrie entstanden und wurden als Möglichkeit gesehen, Klinikaufenthalte zu vermeiden und die Betroffenen mit einer zwar unfreiwilligen, aber weniger einschneidenden Massnahme in ihrem gewohnten Lebensumfeld gemeindenah zu behandeln (less restrictive environment). In einer zweiten Phase wurden ambulante Zwangsmassnahmen vermehrt als geeignete Massnahmen zur Eindämmung der «Drehtürpsychiatrie» sowie zum Schutz der 8

9 Bridler/Gassmann, Psychiatrie: ambulante Zwangsbehandlungen? ZKE 1/2011 Gesellschaft vor wiederkehrender Fremd- und Selbstgefährdung bei behandlungsunwilligen Patienten gefordert. Dabei ist bemerkenswert, dass einzelne Staaten eine entsprechende Gesetzgebung im Anschluss an ein medienwirksames Tötungsdelikt durch eine psychisch kranke Person in Gang setzten [1]. In der Literatur steht der Begriff der ambulanten Zwangsbehandlung (engl. compulsory community treatment, involuntary outpatient treatment) für eine ganze Reihe von Massnahmen bzw. Therapieoptionen, die teilweise auch nebeneinander existieren. Auf einen gemeinsamen Nenner gebracht, ist damit immer eine gesetzliche Regelung von staatlich durchsetzbaren psychiatrischen Behandlungen in einem ambulanten Setting ohne notwendige Verknüpfung mit einem vorangegangenen Klinikaufenthalt gemeint [3]. Die Massnahmen selbst unterscheiden sich aber von Land zu Land beträchtlich. Es gibt Länder, welche die verzögerte bzw. überwachte Entlassung aus der Klinik kennen mit Auflagen zur Nachbehandlung (extended release, supervised discharge) und der Möglichkeit, die betroffene Person bei Non-Compliance präventiv in das stationäre Setting zurückzuversetzen. Andere ermöglichen ambulante Zwangsbehandlungen mit dem Ziel, Hospitalisationen zu vermeiden und frühe Klinikentlassungen zu erleichtern im Sinn der least restrictive environment (s. oben). Zur Sicherstellung der Kontakte sind mancherorts polizeiliche Zuführungen möglich, eine zwangsweise Verabreichung von Psychopharmaka ist dagegen in den meisten Ländern nicht vorgesehen oder explizit verboten; dort, wo diese Praxis erlaubt wäre, wie beispielsweise in Neuseeland, wird sie aber kaum je angewandt, da sie von den Behandelnden gemeinhin als gefährlich und unethisch abgelehnt wird [2, 4]. Im Weiteren gibt es beträchtliche Unterschiede bezüglich der Anordnung, Dauer und Überprüfung von Massnahmen sowie ihrer Verknüpfung mit vorausgegangenen stationären Aufenthalten, und in einzelnen Ländern können den Patienten zusätzlich oder alternativ zur Zwangsbehandlung eine bestimmte Arbeitsund Wohnform, Einschränkungen der Reisefreiheit und eine Gewährung des Wohnungszutritts durch den verantwortlichen Therapeuten auferlegt werden [1]. Die grossen Unterschiede zwischen den einzelnen Formen der Zwangsmassnahmen erschweren einen Ländervergleich. Kritische Stimmen weisen zudem auf die enorme Streubreite bei der Häufigkeit ihrer Anwendung hin, was darauf zurückzuführen sei, dass es sich letztlich um willkürliche Anwendungen handle, die mehr von lokalen Gepflogenheiten und politischem Druck als von klinischer Notwendigkeit oder gar wissenschaftlicher Evidenz geprägt seien [4]. 5.2 Gesetzgebung in ausgewählten EU-Staaten Auch ein Blick in die Gesetzgebung von einigen EU-Staaten vermittelt kein einheitliches Bild. In einzelnen europäischen Ländern wurde oder wird aufgrund von konkreten Gesetzesprojekten heftig über die Einführung von ambulanten Zwangsbehandlungen debattiert, in anderen Staaten scheint sie derzeit hingegen kein Thema zu sein. 9

10 ZKE 1/2011 Bridler/Gassmann, Psychiatrie: ambulante Zwangsbehandlungen? Beginnen wir unseren Tour d Horizon bei unserem östlichen Nachbarn. Die Psychiatriegesetzgebung Österreichs 10 sieht keine ambulante Zwangsbehandlung vor. Es sind auch keine gesetzgeberischen Bestrebungen ersichtlich, die in diese Richtung zielen. In Deutschland hingegen war die Schaffung einer Rechtsgrundlage für eine ambulante Zwangsbehandlung in der vergangenen Dekade Gegenstand einer heftigen Auseinandersetzung [5]. Auslöser war eine Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH) vom , in der es um den Antrag eines Betreuers ging, den Betreuten gegen seinen Willen in zweiwöchigen Zeitabständen zur Verabreichung einer Dauermedikation mit Neuroleptika zwangsweise zuzuführen. Der BGH legte dar, dass das Betreuungsrecht für diesen Fall keine Rechtsgrundlage für die Anwendung von Zwang gegen den körperlichen Widerstand des Betroffenen vorsehe. Die beantragte Massnahme könne auch nicht als milderes Mittel gegenüber einer Unterbringung angesehen werden, sondern sei von ihrem Zweck her eine andersartige Massnahme. In der Folge wurde der Bundesrat aktiv und brachte im Jahr 2003 einen Gesetzesentwurf für ein Betreuungsrechtsänderungsgesetz ein. Begründet wurde der Vorschlag mit den Bedürfnissen der Praxis, Betreute einer regelmässigen Behandlung mit Depotneuroleptika zuführen zu können, ohne sie unterbringen zu müssen. Die Gesetzesnovelle wollte eine zwangsweise Zuführung des Betreuten zu einer ärztlichen Heilbehandlung möglich machen, wobei die Genehmigung des Vormundschaftsgerichts erforderlich gewesen wäre. Im Deutschen Bundestag sprachen sich alle Fraktionen gegen die geplante Regelung aus, weil diese einen übermässigen Eingriff in die Rechte der Betroffenen darstelle und den Zielen des Betreuungsrechts widerspreche [5]. Zu einem ganz anderen Ergebnis führte ein ähnliches politisches Seilziehen in England. Mit dem Mental Health Act 2007 führte das Parlament trotz starker Gegenwehr von Patientenorganisationen, Psychiatern und Menschenrechtsaktivisten eine überwachte Nachbehandlung (community treatment order) ein. Die Regelung erlaubt es, betroffenen Personen am Ende eines unfreiwilligen Klinikaufenthaltes die Weisung zu erteilen, die medikamentöse Behandlung fortzusetzen, falls sie ohne Medikation sich selbst oder andere gefährden könnten. Falls sie sich nach einer Entlassung weigern, die Medikamente einzunehmen, droht eine Rückversetzung in die Klinik für 72 Stunden. Halten sie an der Weigerung fest, kann es zu einer Fortsetzung des Klinikaufenthaltes kommen. Die Regierung erwartete, dass in England und Wales pro Jahr etwa 450 Personen von dieser Regelung betroffen sein werden. Ein halbes Jahr nach Inkrafttreten wird jedoch bereits von rund 1600 Fällen berichtet, in denen diese Massnahme zum Zug kam 11. Zu Anwendungsproblemen scheint der Umstand zu führen, dass die von einem Klinikarzt angeordnete Medikation von einem «second-opinion doctor» bestätigt werden muss. Es wird berichtet, dass der Mangel an geeigneten Ärzten dazu führt, dass Patienten wegen Wartezeiten nicht entlassen werden 10 Bundesgesetz über die Unterbringung psychisch Kranker in Krankenanstalten, Fassung vom So die Zeitung The Guardian am 13. Mai 2009 im Artikel «Hazards of a health safeguard» 10

11 Bridler/Gassmann, Psychiatrie: ambulante Zwangsbehandlungen? ZKE 1/2011 können oder eine unpassende Medikation nicht unbürokratisch und rasch umgestellt werden kann 12. Von hoher Aktualität ist das Thema zurzeit in Frankreich. Dort hat die Regierung Sarkozy am 5. Mai 2010 der Assemblée Nationale einen Gesetzesentwurf 13 vorgelegt, der eine gesetzliche Grundlage für Zwangsbehandlungen ausserhalb eines klinischen Settings schaffen will. Die Gesetzesvorlage verfolgt das Ziel, im ambulanten Bereich die gleichen Regeln für die Behandlung ohne Zustimmung einzuführen, die heute bei einer Zwangshospitalisation gelten. Zu diesem Zweck soll eine neue Kategorie von Patienten eingeführt werden, die sich ambulant oder stationär einer psychiatrischen Behandlung zu unterziehen haben («faisant l objet de soins psychiatriques»). Der Einstieg in die entsprechende Massnahme soll in jedem Fall über eine Vollhospitalisation von 72 Stunden erfolgen, die der Beobachtung des Patienten und der Einleitung der Behandlung dient. Im Anschluss daran soll als Alternative zur klinischen Betreuung eine Behandlung ohne Zustimmung in einem Ambulatorium zur Verfügung stehen, die auch eine psychiatrische Pflege zu Hause umfassen kann. Gegen diese Gesetzesvorlage hat sich bei den Betroffenen und Teilen der psychiatrischen Fachleute heftiger Widerstand 14 formiert, der von der politischen Opposition unterstützt wird. Die Gegner bezeichnen die Vorlage, die den Sicherheitsaspekt über die Gesundheitsinteressen der Betroffenen stelle, als Angriff auf die Grundrechte von psychisch kranken Menschen und befürchten eine weitere Stigmatisierung. Der Ausgang der parlamentarischen Beratungen ist noch offen. 6. Wissenschaftliche Evidenz zu den ambulanten Zwangsmassnahmen Obwohl sich ambulante Zwangsmassnahmen einer steigenden Beliebtheit zu erfreuen scheinen, ist ihre Wirksamkeit erstaunlich wenig untersucht. Ein kürzlich durchgeführter systematischer Review identifizierte lediglich drei randomisierte kontrollierte Studien, von denen eine ausgeschlossen wurde, da sie lediglich über die Anzahl der Behandlungskontakte Aufschluss gab. Mit den gepoolten Daten der beiden anderen Untersuchungen wurde eine Metaanalyse gerechnet [6]. Beide Studien wurden in den USA durchgeführt (North Carolina, New York), schlossen total 416 erwachsene, mehrheitlich psychotisch erkrankte Patienten ein und dauerten Monate; 40% waren Frauen. Es kamen nur Patienten in Frage, welche unmittelbar zuvor hospitalisiert waren und welche in der Vergangenheit bereits ambulante Therapien abgebrochen hatten und dadurch in einen Zustand erheblicher Selbst- oder Fremdgefährlichkeit geraten waren. Beide Untersuchungen schlossen jedoch manifest gewalttätige Patienten aus und verglichen die ambulante Zwangsmassnahme (outpatient commitment = 12 Vgl. Fn Projet de loi relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, enregistré à la Présidence de l Assemblée nationale le 5 mai Vgl. dazu die Homepage der Gegner: 11

12 ZKE 1/2011 Bridler/Gassmann, Psychiatrie: ambulante Zwangsbehandlungen? OPC) mit der vor Ort üblichen Standardbehandlung. Bei der OPC handelt es sich um eine gerichtlich angeordnete Massnahme, wobei die Patienten dem Behandlungszentrum zwecks Beurteilung und Motivation nötigenfalls per Polizei zugeführt werden können; eine zwangsweise Verabreichung von Psychopharmaka ist jedoch explizit untersagt. Das Resultat der Metaanalyse war ernüchternd, da sich keine Hinweise auf eine überlegene Wirksamkeit der OPC fanden hinsichtlich Psychopathologie, Spitalaufenthalte, Verhaftungen, Obdachlosigkeit und Behandlungszufriedenheit. Überraschenderweise wurden die OPC-Patienten jedoch signifikant weniger häufig selber Opfer von Verbrechen. In NNT (numbers needed to treat) ausgedrückt, wäre jeweils folgende Anzahl von OPC notwendig, um ein einziges der folgenden Ereignisse zu verhindern: 85 für eine Spitaleinweisung, 27 für eine Obdachlosigkeit und 238 für eine Verhaftung [6]. Dieselben Autoren unterzogen auch die nicht randomisierten Studien mit einer Kontrollgruppe einem systematischen Review und orientierten sich dabei an den Empfehlungen der Cochrane Effective Practice and Organizational Change (EPOC) group [7]. Sie schlossen drei Untersuchungen mit einem Vorher-Nachher-Design in ihre Analyse mit ein. In beiden Gruppen (Intervention und Kontrolle) kam es in der zweiten Periode zu einer signifikanten Reduktion der Spitaltage, die Patienten in der Interventionsgruppe hatten aber signifikant weniger Spitalaufenthalte, die länger als drei Monate dauerten. Bezüglich Hospitalisationsrate unterschieden sich die Gruppen nicht voneinander, die Patienten der Interventionsgruppe wurden jedoch rascher in die Klinik eingewiesen, was auf eine erhöhte therapeutische Wachsamkeit hinweist und nicht negativ interpretiert werden muss. In zwei Studien fand sich bezüglich Adherence zur Behandlung kein Unterschied, in der dritten Untersuchung kam es bei den Massnahmepatienten zu einer Steigerung von insgesamt fünf Therapiekontakten pro Jahr im Vergleich zur Vorperiode [7]. Zahlreiche naturalistische, meist kleinere Untersuchungen ergaben zumeist Vorteile zugunsten der ambulanten Zwangsbehandlung wie beispielsweise eine Zunahme von Therapiekontakten oder eine Reduktion der Spitaltage, da die Massnahmepatienten früher entlassen werden konnten. Übereinstimmend fanden aber auch sie keine Verringerung oder sogar eine Zunahme der Anzahl der stationären Aufenthalte. Allerdings verfügten diese Studien oftmals nicht über spezifizierte Einschlusskriterien und nur teilweise über ein Kontrollgruppendesign und sind daher anfällig für Störgrössen und Fehlinterpretationen [1, 6, 7]. Kritische Stimmen mahnen davor, die negativen Resultate der grossen Studien und Metaanalysen zu stark zu gewichten. Die Anwendung der traditionellen Hierarchie der evidenzbasierten Medizin werde komplexen gemeindenahen, auf lokale Gegebenheiten Rücksicht nehmenden sozial-medizinischen Interventionen nicht gerecht. Auffällig sei zudem eine internationale bzw. interkulturelle Konvergenz des Profils derjenigen Patienten, bei welchen eine Zwangsmassnahme angewandt werde. Es handle sich dabei typischerweise um ca. 40-jährige Männer mit einer langen, von stationären Aufenthalten geprägten Vorgeschichte einer psychotischen Erkrankung [5]. Es brauche daher andere Methoden, um Wirkung und Akzeptanz von ambulanten Zwangsmassnahmen fair beurteilen zu 12

13 Bridler/Gassmann, Psychiatrie: ambulante Zwangsbehandlungen? ZKE 1/2011 können wie beispielsweise gezielte Befragungen von beteiligten Patienten und Klinikern. Eine solche Befragung führten Gibbs et al. durch [2]. Sie identifizierten in der Provinz Otago (Neuseeland) 103 Patienten, bei denen in den vergangenen zwei Jahren während mindestens 6 Monaten eine Zwangsbehandlung durchgeführt worden war und bei denen es nicht zu einer Rehospitalisation gekommen war (das Gesamttotal der Personen mit einer Zwangsbehandlung wird nicht berichtet). Von den 103 Patienten wurden 19 von ihren Betreuern als zur Befragung unfähig beurteilt und schieden aus. Von den verbleibenden 84 Personen partizipierte genau die Hälfte (n = 42, entspricht 41% der ursprünglich 103 Patienten) an der Untersuchung. 65% der Interviewten beurteilten die laufende oder bereits abgeschlossene Zwangsbehandlung als sehr vorteilhaft oder vorteilhaft, während nur 14% sie ganz oder mehrheitlich ablehnten. Die Patienten empfanden im Allgemeinen die ambulante Zwangsbehandlung als weniger einschneidend im Vergleich mit Obdachlosigkeit, einer Langzeithospitalisation oder einem Gefängnisaufenthalt. Verschiedene Patienten gaben an, dass sie dank der Massnahme nun die Hilfe erhielten, die sie benötigten. Im Gegensatz zu früher bekämen sie schneller ein Spitalbett zugewiesen, wenn sie ein solches bräuchten [2]. Analog zur Einschätzung (einer Minderheit) der Patienten der Otago-Provinz steht eine Mehrheit der Psychiater Neuseelands ambulanten Zwangsbehandlungen grundsätzlich positiv gegenüber, betrachten diese aber nicht als eine Alternative zu guten gemeindenahen Angeboten, sondern im Gegenteil ganz von diesen abhängig [8]. Allerdings können ambulante Zwangsmassnahmen das Image der Psychiatrie beeinträchtigen, indem sie das Potenzial besitzen, Patienten von der Inanspruchnahme psychiatrischer Hilfe abzuhalten. Dies gilt für alle Personen, speziell aber für Patienten, die in ihrer Vorgeschichte bereits mit mehreren Formen von Zwangsmassnahmen in Berührung gekommen waren [9]. Soweit erkennbar, stehen zwar sowohl Patienten als auch Angehörige und Therapeuten ambulanten Zwangsbehandlungen teilweise positiv gegenüber, äussern aber auch Kritik und Vorbehalte, sodass insgesamt eine ambivalente Situation besteht [10]. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die zugängliche Literatur trotz zwei randomisierten kontrollierten Untersuchungen und drei robusten kontrollierten Studien mit einem Vorher-Nachher-Design keine eindeutigen Vorteile von ambulanten psychiatrischen Zwangsmassnahmen im Vergleich mit der jeweiligen Standardbehandlung zeigt. Insbesondere lässt sich nicht bestimmen, ob einzelne Vorteile tatsächlich auf den Zwangscharakter der Massnahme oder nicht eher auf das intensivierte Betreuungsangebot zurückzuführen sind. Dies lässt sich insbesondere dort vermuten, wo sowohl bei der Kontroll- als auch bei der Interventionsgruppe eine Reduktion der Spitaltage zu beobachten war [7]. Stark in Frage gestellt scheint auch die Erwartung, dass ambulanter Zwang die Drehtürpsychiatrie zu reduzieren vermöge [11]. Allerdings muss festgehalten werden, dass die Generalisierbarkeit der dargestellten Resultate eingeschränkt ist. Beispielsweise wurden bei beiden randomisierten kontrollierten Studien Patienten mit gewalttätigem Verhalten nicht zugelassen. Es ist daher aufgrund der 13

14 ZKE 1/2011 Bridler/Gassmann, Psychiatrie: ambulante Zwangsbehandlungen? verfügbaren Literatur nicht auszuschliessen, dass einzelne Patienten und die Gemeinschaft von ambulanten Zwangsmassnahmen profitieren können. 7. Kritische Argumente Die institutionelle Psychiatrie geniesst in unserer Gesellschaft bis heute einen zwiespältigen Ruf, und unter den medizinischen Fachgebieten rangiert sie im untersten Bereich der Ansehens- und Einkommensskala. Sowohl psychisch kranke Menschen als auch Therapeuten sind mit Vorurteilen und Stigmatisierung konfrontiert. Psychiatrische «Anstalten», wurden während langer Zeit nicht nur als Orte von Therapie und Genesung, sondern auch als willige Vollzugsorgane eines repressiven Staates angesehen. Leider hat die Psychiatrie als Institution ihren Teil zu diesem Bild beigetragen, meist in unkritischer Erfüllung der ihr von der Gesellschaft zugewiesenen Rolle. Zu erwähnen sind beispielsweise das Mitwirken bei der Durchführung von Eugenik- und Sterilisationsprogrammen [12], bei der Diskriminierung afrikanischer Menschen [13], bei der Wegschliessung von Regimekritikern, bei der Langzeitinternierung von vermeintlich asozialen Personen und Unangepassten, wobei das eigene oder anderen empfohlene Handeln nicht selten mit «wissenschaftlichen Erkenntnissen» begründet wurde. Die Abseitsstellung der Psychiatrie innerhalb der Humanmedizin machte sich auch in Kleinigkeiten bemerkbar. Bis Ende 2004 war es beispielsweise im Kanton Zürich nicht möglich, ohne ein ärztliches Einweisungszeugnis freiwillig zur Erstbehandlung in eine psychiatrische Klinik einzutreten. Die Beschränkung wurde erst mit Inkrafttreten des neuen Patientengesetzes im Jahr 2005 aufgehoben allerdings so beiläufig, dass die Neuregelung auch vielen Fachpersonen nicht bekannt war. Nach dem Zweiten Weltkrieg wurde die institutionelle Psychiatrie mit ihren überdimensionierten, abweisenden Einrichtungen in den Industrienationen einer fundamentalen Kritik unterworfen. Es kam zu Klinikschliessungen und ab dem Ende der 60er-Jahre zum Aufbau von alternativen gemeindenahen Strukturen, die wir in ihrer Vielfalt heute als selbstverständlich gewordene Angebote vorfinden. Diese Entwicklung wurde durch die Stärkung der Rechtsstellung der Patienten, durch gerichtliche Kontrollen bei fürsorgerischen Freiheitsentziehungen und durch die Entwicklung von Ethikleitlinien stark gefördert. Jüngste Entwicklungen sind die Verankerung der Patientenverfügung im neuen Erwachsenenschutzrecht und das weltweite Anwachsen der Betroffenenbewegung, welche der Psychiatrie die Definitionshoheit zum Begriff «Recovery» strittig macht und einen umfassenden Einbezug der Nutzerperspektive in die Psychiatrieplanung anstrebt. Vor dem Hintergrund dieser Entwicklungen kann die Absicht, ambulante psychiatrische Zwangsmassnahmen in der Schweiz neu zuzulassen, als fragwürdige, rückwärtsgewandte Massnahme aufgefasst werden. Eine Erweiterung des Behandlungsrepertoires um ausserstationäre Zwangsmöglichkeiten mag die Befürchtung wecken, dass in Zukunft menschliche Zuwendung, therapeutische Beziehungsarbeit und argumentative Auseinandersetzung an Bedeutung verlie- 14

15 Bridler/Gassmann, Psychiatrie: ambulante Zwangsbehandlungen? ZKE 1/2011 ren und durch ein Mehr an Kontrolle, Zwang und Drohung ersetzt werden. Auf diese Weise würde einer eigentlichen Dehumanisierung in der Psychiatrie Vorschub geleistet, in einem medizinischen Fachgebiet also, das ganz besonders auf motivationale Klärung und behutsame mitmenschliche Begleitung angewiesen ist. An die Stelle eines durchaus kontroversen Diskurses zur Erarbeitung einer informierten Zustimmung («informed consent») träte eher wieder ein mit Begriffen wie «Compliance» und «Krankheitseinsicht» operierendes, tendenziell paternalistisch geprägtes Krankheitsverständnis möglicherweise verbunden mit der erhöhten Bereitschaft, bei Patienten, die eine evidenzbasierte Therapie ablehnen, a priori Urteilsunfähigkeit zu vermuten. Zudem besteht die Gefahr, dass ambulanter Zwang als vermeintlich kostengünstige Alternative den längst fälligen Aufbau von personalintensiven Strukturen zur gemeindenahen Intensivbehandlung wie Akuttageskliniken oder aufsuchende mobile Teams verhindert oder zumindest den Entwicklungsdruck in diese Richtung abschwächt. Schliesslich können Zwangsmassnahmen die Beziehungsgestaltung zwischen Professionellen und Hilfesuchenden grundsätzlich erschweren und Menschen mit einer schweren psychischen Erkrankung von einer Inanspruchnahme der Angebote von sozialpsychiatrischen Einrichtungen abhalten [9]. 8. Schlussfolgerungen Die spezielle Geschichte der Psychiatrie und die mehrheitlich negativen Studienresultate ergeben keine überzeugende Evidenz für die Befürwortung von ambulanten psychiatrischen Zwangsmassnahmen. Insbesondere kann von Zwangsmassnahmen nicht generell erwartet werden, dass sie den Gesundheitszustand der Patienten verbessern, die Behandlungszufriedenheit steigern, Effekte einer «Drehtürpsychiatrie» abschwächen oder beispielsweise Verhaftungen bzw. Polizeikontakte verringern. Dennoch mag es Kantone geben, welche ambulante Zwangsmassnahmen bei schwer psychisch kranken Menschen in begründeten Ausnahmefällen als sinnvoll erachten und entsprechende Rechtsgrundlagen schaffen. Unseres Erachtens sollten die Massnahmen dann in erster Linie die Funktion haben, eine ineffektive Spirale mit wiederkehrendem Gefährdungspotenzial und Klinikeinweisungen in extremis (z. B. unter Zuzug der Polizei nach Aggressionshandlungen) zu unterbrechen sei es durch ein tragfähiges ambulantes Setting oder durch eine rechtzeitige Klinikeinweisung. Eine Reduktion der Inanspruchnahme von externen Hilfestellungen oder von Spitalaufenthalten darf man sich davon aber wie dargelegt nicht versprechen. Die Zwangsbehandlung sollte als zeitlich befristete Weisung an die betroffene Person ausgestaltet werden, sich in ärztliche Behandlung zu begeben oder sich einer bestimmten medikamentösen Behandlung zu unterziehen. Auf diese Weise gestattet sie eine engmaschige Begleitung der betroffenen Person und lässt es zu, rechtzeitig eine Fürsorgerische Unterbringung zu veranlassen, sofern die entsprechenden rechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Auf Sanktionsmöglichkeiten wie eine polizeiliche Zuführung in ein psychiatrisches Ambulatorium oder eine Verabreichung von Medikamenten mittels körperlichen Zwangs ist gänzlich zu verzich- 15

16 ZKE 1/2011 Bridler/Gassmann, Psychiatrie: ambulante Zwangsbehandlungen? ten. Eine unmittelbare Durchsetzung von Massnahmen wie beispielsweise eine Zwangsmedikation im ambulanten Setting ist unseres Erachtens nicht praktikabel und wäre aufgrund einer Vielzahl von möglichen negativen Auswirkungen auf die betroffenen Personen und die psychiatrische Versorgung insgesamt als kontraproduktiv einzustufen. Literatur 1 O Brien AJ, McKenna BG, Kydd RR. Compulsory community mental health treatment: Literature review. International Journal of Nursing Studies. 2009;46: Gibbs A, Dawson J, Ansley C, Mullen R. How patients in New Zealand view community treatment orders. Journal of Mental Health. 2005;14(4): Churchill R, Owen G, Singh S, Hotopf M. International Experiences of community treatment orders. Institute of Psychiatry, London; Burns T, Dawson J. Community treatment orders: how ethical without experimental evidence? Psychological Medicine. 2009;39: Rolf Marschner, Zwangsbehandlung in der ambulanten und stationären Psychiatrie, in: Recht und Psychiatrie, 23. Jg., Heft 2, 2005, Kisely SR, Campbell LA, Preston NJ. Compulsory community and involuntary outpatient treatment for people with severe mental illness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, issue 3. 7 Kisely SR, Campbell LA, Scott A, Preston NJ, Xiao J. Randomized and nonrandomized evidence for the effect of compulsory community and involuntary out-patient treatment on health service use: systematic review and metaanalysis. Psychological Medicine. 2007;37: Romans S, Dawson J, Mullen R, Gibbs A. How mental health clinicians view community treatment orders: a national New Zealand survey. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 2004;38: Van Dorn RA, Elbogen EB, Redlich AD, Swanson JW, Swartz MS, Mustillo S. The relationship between mandatet community treatment and perceived barriers to care in persons with severe mental illness. International Journal of Law and Psychiatry. 2006;29: Dawson J, Romans S, Gibbs A, Ratter N. Ambivalence about community treatment orders. International Journal of Law and Psychiatry. 2003;26: Kisely S, Campbell LA. Does compulsory or supervised community treatment reduce «revolving door» care? British Journal of Psychiatry. 2007;191: Imboden G, Ritter HJ, Braunschweig S, Küchenhoff B, Wecker R. In: Wecker R, Braunschweig S, Imboden G, Küchenhoff B, Ritter HJ (Hg.). Wie nationalsozialistisch ist die Eugenik? Wien, Köln, Weimar: Böhlau Verlag; p Fanon F. Die Verdammten dieser Erde. Frankfurt am Main: Suhrkamp Verlag;