Ernährungstherapie und Sport bei onkologischen Patienten

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1 Ernährungstherapie und Sport bei onkologischen Patienten Dr. oec. troph. Hans Joachim Herrmann Medizinische Klinik 1 Klinische und experimentelle Ernährungsmedizin (Leitung: Prof. Dr. Yurdagül Zopf)

2 Ernährung, Bewegung und Sport In der Primär- und Tertiärprävention von Krebs Bei Krebserkrankung und onkologischer Therapie 2

3 Ernährung & Bewegung Primär- und Tertiärprävention

4 Risikoreiche Lebensgewohnheiten Rauchen Zu viel UV-Strahlung Zu viel Alkohol Zu wenig Bewegung Ungesunde Ernährung Zu hohes Körpergewicht (Fettgewebe) WCRF 2007

5 Ernährung Krebsrisiko Krebslokalisation Körperfett rotes rotes Fleisch verarb. verarbeitetes Fleisch Fleisch gesättigte Fettsäuren 1) Salz + salzige Lbm einfach ungesättigte Fettsäuren 1) langkettige n- 3- Fettsäuren 1) Ballaststoffe Gemüse Obst Mund, Rachen, Kehlkopf Speiseröhre Lunge Magen Bauchspeicheldrüse Gallenblase Dickdarm Mastdarm Brust Brust (nach Wechseljahren) Gebährmutterschleimhaut Eierstöcke Prostata Nieren

6 Einfluss von Ernährung und Bewegung auf das Überleben nach Brustkrebs (n=1490) Gemüse & Obst (5x/d) + Bewegung (30 Min., 6 d/w) Besseres Überleben VF: Obst und Gemüse PA: körperliche Aktivität Pierce JP et al., J Clin Oncol, 2007

7 Ernährung, Bewegung und Sport In der Primär- und Tertiärprävention von Krebs Bei Krebserkrankung und onkologischer Therapie 7

8 Bewegung senkt das Mortalitätsrisiko 2987 Frauen mit Diagnose Brustkrebs (Stadium I-III) RR für Versterben, Versterben aufgrund von Brustkrebs und Rezidiv sinkt um 26%-40% Größter Vorteil bei Frauen, die sich mind. 3 5 Stunden bewegen mit etwas anstrengender Intensität pro Woche (entspricht 9-15 METs) < 3 MET-h/wk: z.b. 1 Stunde Gehen bei normalem Tempo 7 MET-h/wk: z.b. 1 Stunde Jogging (Jahre) 12 MET-h/wk: z.b. 1 Stunde Rennen Kaplan-Meier Überlebenskurve MET-h/wk = Metabolische Stundenäquivalente pro Woche*: *Ein metabolisches Stundenäquivalent entspricht dem Ruheenergiebedarf pro Stunde: ca. 4,2 kj (1 kcal) je Kilogramm Körpergewicht Modifiziert nach Holmes MD et al. JAMA. 2005;293:

9 Körperliches Training Tumorwachstum Tumorentstehung Pedersen et al., Cell Metabolism 2016

10 Ernährung, Bewegung und Sport bei Krebserkrankung Ziele: Verbesserung oder Stabilisierung von Ernährungszustand (Muskelmasse) Körperlicher Leistungsfähigkeit Stoffwechsel Verträglichkeit antitumoraler Therapien Lebensqualität Erkrankungsverlauf Arends J. et al., S3-Leitlinie Klinische Ernährung in der Onkologie, Aktuelle Ernährungsmedizin

11 Tumor-Kachexie Eine von systemischer Inflammation begleitete Mangelernährung. Arends J. et al., S3-Leitlinie Klinische Ernährung in der Onkologie, Aktuelle Ernährungsmedizin

12 Tumorkachexie Abbau von Fett- und Muskelmasse T0 6 Monate 12 Monate Muskel- Masse : 91 cm 2 88 cm 2 82 cm 2 Skelettmuskulatur viszerales Fett Subkutanes & intermusk Fett Antoun S et al., JCO 2010

13 Dosislimitierende Toxizität bei reduzierter Muskelmasse Metastasierendes Mamma-Ca n=55 BMI ø 27,0 ± 5,5 kg/m²(18,2-46,1) Capecitabingabe (1,25 mg/m²) sarkopen nicht-sarkopen 62 [47,3-76,7] 105 [52,3-157,7] Progressionsfreie Überlebenszeit (Tagen) Prado et al Clin Cancer Res 2009

14 Muskelmasse und Überleben bei übergewichtigen/ adipösen Patienten mit Pankreaskarzinom Patienten mit erniedrigter Muskelmasse Tan HL et al., Clin Cancer Res 2009

15 Pathophysiologie des Tumorkachexie-Syndroms Tumorzellen Tumorstroma Tumorspezifische Mediatoren (PIF, LMF) Proinflammatorische Zytokine (IL-6, TNF-α, IL-1β, IFN-γ) Fettabbau Muskelabbau Insulinresistenz Anorexie

16 Verminderte Kraftentwicklung von Muskelfasern bei Krebspatienten Intraoperative Entnahme von Muskelfasern des rectus abdominis Taskin S., Friedrich O. et al., J Cell Mol Med 2014

17 Folgen der Tumor-Kachexie Appetit Nahrungszufuhr Energieumsatz Metabolische Störungen Verwertungsstörung der Nährstoffe ( anabole Resistenz ) Fett- und Muskelmasse Verdauung/Resorption

18 Höherer Aggressivität des Tumors Ruhe-Energieumsatz 101 Patienten mit kolorektalem Karzinom vor neoadjuvanter Strahlentherapie Diff.-Grad: gut mäßig schlecht/undifferenziert (n=32) (n=41) (n=28) Ravasco P et al., Cancer Investigation 2007;25:

19 mree - cree (%) Bei Tumorpatienten weicht der gemessene Ruheenergieumsatz häufig von dem berechneten ab Patient-No. Herrmann HJ et al., Clinical Nutrition 2012; 7 (Suppl 1):156

20 Anteil Pt. mit Gewichtsverlust Gewichtsverlust vor Chemotherapie >10% 5-10% 0-5% 10 0 Brust (289) Sarkome (189) Colon (307) Prostata (78) Lunge SC (436) Lunge NSC (590) Pankreas (111) Magen (317) Dewys WD et al., ECOG, Am J Med 1980; 69:

21 Pt. mit Mangelernährung (%) Prävalenz der Mangelernährung Prostata (72) Brust (299) Andere (160) Leukämie/ Lymphom (366) Kolon/ Rektum (191) Ovar/Uterus (87) Lunge (247) Kopf/Hals (366) Magen/ Ösophagus (109) Pankreas (42) Hébuterne X et al. JPEN 2014;38:

22 Tumor-Kachexie Eine von systemischer Inflammation begleitete Mangelernährung. (DGEM-Leitlinie Onkologie 2015) Europa: Krebspatienten betroffen (Von Haehling S, Anker SD., J Cachexia Sarcopenia Muscle 2014) 50% aller Krebspatienten sterben mit Symptomen einer Tumor-Kachexie (Aapro M et al., Ann Oncol. 2014) 22

23 Kachexie Krebs als chronische Erkrankung Fast jeder Zweite verliert im Verlauf >10% des KG (Argilés JM 2005) adjuvante Radio- /Chemotherapie Metastasenresektion palliative Radio- /Chemotherapie Tumorresektion neoadjuvante Radio- /Chemotherapie Diagnose Jahre 23

24 Folgen der Tumorkachexie Sterblichkeit Morbidität Fatigue Postoperative Komplikationen Lebensqualität Leistungsfähigkeit Verträglichkeit & Ansprechen der onkologischen Therapie Immunfunktionen Prognose 24

25 Multimodale Therapie des Tumor-Kachexie- Syndroms Zum Erhalt bzw. zur Vergrößerung der Muskelmasse sollten parallel zur Ernährungstherapie bewegungstherapeutische Maßnahmen angeboten und von geschultem Personal angeleitet werden. (B; starker Konsens) Arends J. et al., S3-Leitlinie Klinische Ernährung in der Onkologie, Aktuelle Ernährungsmedizin

26 Körperliches Training Insulin- Sensitivität (GLUT4) Muskuläre Enzymaktivierung Systemische Inflammation (IL-10, IL-1ra, stnf-r1/r2) Oxidativer Stress (SOD, GPx, GSH) Muskelprotein- Abbau Muskelprotein- Aufbau Gould DW et al., J Cachexia Sarcopenia Muscle

27 Ernährung + Bewegung für einen effektiven Muskelerhalt/-aufbau Ansatzpunkte: Kataboler Stoffwechsel Muskeleiweißabbau Körperliche Aktivität und Muskelkraft Nahrungszufuhr Intervention Energie- und Nährstoffbedarf decken (oral, enteral, parenteral) (Ziel-Eiweißzufuhr 1,2 1,5 g/kg KG/Tag) + Bewegungstherapie zur Muskelaktivierung 27

28 28 Elektro-Muskel-Stimulation (EMS) 2x20 min/woche Med 1, Uniklinikum Erlangen

29 Körperzusammensetzung (Muskelmasse), Nährstoffzufuhr und funktionelle Parameter Elektronische Ganganalyse Bioimpedanz- Analyse (mbca) Energie- und Nährstoffzufuhr Muskelkraft Fotos: Universitätsklinikum Erlangen

30 Fallbericht Ernährungs- und Bewegungstherapie 37 Jahre, w 2 Kinder BMI 19,3 kg/m 2

31 Klinischer Verlauf 11/2012: Stenosierendes Colon-Ca, peritoneal metastasiert 11/2012: Notfall-OP bei Ileus (Sigmaresektion), lokal R0, histologisch Peritonealkarzinose 12/ /2013: Neoadjuvante Chemotherapie

32 Klinischer Verlauf 05/2013: Re-Laparatomie Peritonektomie + HIPEC 10/2013: Rezidiv Resektion von Tumoren im Becken, Ovar li., terminales Ileum, C. ascendens, Ileostoma-Anlage

33 Klinischer Verlauf 11/ /2014: Zweitlinien-Chemotherapie 2 Zyklen 5-FU/Natriumfolinat, Oxaliplatin und Avastin Leider größenprogredientes Rezidiv

34 Klinischer Verlauf 03/ /2014: Drittlinien-Chemotherapie mit Panitumumab Rezidiv leider progredient Ablauf PEG an Urosepsis verstorben

35 Ernährungs- und Sporttherapie 11/2013: Start palliative Chemotherapie Screening onkolog. Ambulanz: NRS = 4 Pkt. (Mangelernährung) 4 kg Gewichtsverlust in den letzten 4 Monaten Gewicht weiter abnehmend Stuhl flüssig Ergänzende parenterale Ernährung begleitend zur Chemotherapie Ab 12/2013: Ganzkörper-EMS-Training 21 Trainingseinheiten à 20 Min. in 3 Monaten

36 Ernährungs- und Sporttherapie 11/ / ml aminosäurenreiche PE (Olimel 5,7% E) + Vitamine (Cernevit) + Spurenelemente (Addel N) 5 x pro Woche als häusliche PE Infusion über 20 h (Pumpe + Rucksack) Ergänzend zur normalen Ernährung 21 kcal und 1,1 g Aminosäuren pro kg KG/d = 70 % des kalkulierten Bedarfs Ab 02/2014: Steigerung der parenteralen Nährstoffzufuhr 25 kcal und 1,3 g Aminosäuren pro kg KG/d = 80 % des kalkulierten Bedarfs

37 Ernährungs- und Sporttherapie 03/2014: Arztbrief onkologische Ambulanz äußerst guter AZ unter Chemotherapie und häuslicher parenteraler Ernährung. Sie nimmt weiterhin am Ernährungs- und Sportprogramm teil.

38 Onkologische Therapie & Ernährungs-/Bewegungstherapie im Verlauf (11/ /2014) C-Reaktives Protein (CRP) mg/l OP3 OP1 OP2 Ern+EMS Chemo Chemo 38

39 Onkologische Therapie & Ernährungs-/Bewegungstherapie im Verlauf (11/ /2014) C-Reaktives Protein (CRP) mg/l OP3 13,6 18,1 Muskelmasse (kg) 5,2 Phasenwinkel 3, ,5 Fettmasse (%) Suppl. parenterale Ernährung EMS-Training Chemotherapie 12/ /

40 Bein- und Handkraft +22% +30 % +27 % +14% Beinstrecker Beinbeuger linke Hand rechte Hand Beinkraft Handkraft

41 Funktionsskalen der Lebensqualität 100 EORTC QOL-C30 80 Physische Funktion Rollenfunktion / /2014 Soziale Funktion

42 Funktionsskalen der Lebensqualität 100 EORTC QOL-C Fatigue Dyspnoe / /2014

43 Lebensqualität 80 Gesundheitszustand/QoL EORTC QOL-C / /2014

44 Ernährungstherapie + Muskelaktivierung Orale Ernährung Parenterale Ernährung Enterale Ernährung Foto: Universitätsklinik Köln Foto: Universitätsklinikum Erlangen 44

45 Zusammenfassung Gesunde Ernährung und Bewegung senken das Krebsrisiko Krebspatienten sind häufig von Tumor-Kachexie-Syndrom, Muskelschwäche und Muskelabbau betroffen, auch Adipöse! Muskelabbau verschlechtert die Prognose Individualisierte Ernährungstherapie + Bewegungstherapie: vielversprechender multimodaler Therapieansatz bei Tumorkachexie-Syndrom Weiterer Forschungsbedarf in Bezug auf Muskelstatus/-funktion und Tumorbiologie: - Mechanismen körperlichen Trainings - Art, Umfang und Intensität des Training - Bedeutung von Nährstoffsupplementen und Nährstoffrelation