Myoarthropathien des Kausystems:

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1 Differenzierte Diagnosen sind das Salz in der Suppe das wissen wir spätestens seit Dr. House. Myoarthropathien des Kausystems: XVII Differentialdiagnosen und Komorbiditäten Hans J. Schindler, Jens C. Türp Indizes: Schmerzdiagnostik, übertragener Schmerz Schmerzhafte Myoarthropathien des Kausystems zählen zur Kategorie der orofazialen Schmerzen und zeigen in ihrem klinischen Erscheinungsbild zwangsläufig Überschneidungen mit anderen Gesichts- oder Kopfschmerzformen. Eine sorgfältige differentialdiagnostische Abklärung ist daher unerläßlich. Die Kenntnis wesentlicher neurobiologischer Hintergründe, die den unterschiedlichen Schmerzphänomenen zugrunde liegen, und das Wissen um die daraus ableitbaren klinischen Zeichen sind Voraussetzung für eine fundierte Differentialdiagnose. Die Kenntnis neurobiologischer Grundlagen ist unerläßlich Klassifikation orofazialer Schmerzen Gesichtsschmerzen können im Wesentlichen in zwei Kategorien unterteilt werden, nämlich in nozizeptive und neuropathische Schmerzen (Abb. 1). Beiden Formen liegen unterschiedliche pathophysiologische Mechanismen zugrunde. Die nachfolgend im Einzelnen betrachteten spezifischen Diagnosen liefern kein vollständiges Bild möglicher Differentialdiagnosen, sondern fassen für den differentialdiagnostischen klinischen Alltag wesentliche Krankheitsbilder zusammen. Für die Differentialdiagnose relevante Kopfschmerzformen und systemische Schmerzerkrankungen werden gesondert betrachtet. Neurobiologische Grundlagen Nozizeptive Gesichtsschmerzen lassen sich durch die Erregung von intakten Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren) erklären. Die Beschwerden werden in der Regel durch Entzündungsprodukte oder Substanzen ausgelöst, die von den betroffenen Geweben bei akuter Überbeanspruchung oder bei Schädigungen peripher freigesetzt werden. Anhaltende, über die normale Heilungsphase hinausgehende nozizeptive Schmerzen lassen sich als periphere und/oder zentrale Sensibilisierungsphänomene interpretieren [Details siehe 17]. Nozizeptive Gesichtsschmerzen repräsentieren eine Reihe von Schmerzzuständen, die auf eine 186 ZAHN PRAX 10, 3, (2007)

2 Neuropathische Schmerzen episodisch anhaltend Neuralgie Trigeminusneuralgie Deafferenzierungsschmerzen Atypische Odontalgie Idiopathischer Gesichtsschmerz rungsphänomenen allerdings kaum möglich, da in beiden Fällen eine Dysfunktion des nozizeptiven Systems angenommen werden kann. Eine Reihe klinischer Phänomene sind spezifisch kennzeichnend für neuropathische oder nozizeptive Schmerzen, andere wiederum werden bei beiden Schmerztypen gefunden (Tab. 1). Differentialdiagnosen: Nozizeptive Schmerzen SOMATISCH VISZERAL tief oberflächlich Pulpaschmerzen Muskuloskelettale Schmerzen Mukogingivale Schmerzen Desmodontale Schmerzen Knochenschmerzen Kiefergelenkschmerzen Kaumuskelschmerzen Abb. 1: Differentialdiagnostisch wesentliche nozizeptiven und neuropathische orofaziale Schmerzen [14] Schädigung oder Dysfunktion des nozizeptiven Systems zurückgeführt werden können. Vor allem mechanische, metabolische und virale Noxen werden hierfür verantwortlich gemacht.wesentliches Merkmal dieses Schmerztyps ist es, daß das nozizeptive System selbst geschädigt wurde und die eigentliche Quelle der Beschwerden darstellt [9]. Auch bei neuropathischen Schmerzen können persistierende Beschwerden mit peripherer oder zentraler Sensibilisierung erklärt werden. Eine klare neurobiologische Trennung zwischen beiden Schmerzformen ist bei zentralen Sensibilisie- Nozizeptive orofaziale Schmerzen Reguläre Odontalgien Wichtigste differentialdiagnostische Maßnahme ist der Ausschluß von Zahnschmerzen pulpaler, desmodontaler oder ossärer Genese, da Odontalgien die am häufigsten vorkommenden orofazialen Schmerzformen darstellen [6,7]. Arthralgie versus Myalgie Des weiteren gilt es, Muskelschmerz und Kiefergelenkschmerz zu unterscheiden, was durch die Nähe des M. masseter und M. pterygoideus lateralis begründet ist. Diese Differenzierung ist oft nur durch sehr sorgfältige Palpation, isometrische Tests oder mittels diagnostischer Lokalanästhesie des Gelenkkomplexes (Anästhesie des N. auriculotemporalis) zu treffen. Neuropathische orofaziale Schmerzen Atypische Odontalgie Wie die Bezeichnung des Schmerzbildes bereits angibt, handelt es sich um Zahnschmerzen, die sich an Zähnen, oder nach erfolgloser Intervention und Extraktion an zahnlosen Kieferabschnitten manifestieren [15]. Die atypische Odontalgie ist eine Ausschlußdiagnose (Tab. 2). Wird die Diagnose zu spät gestellt und kommt es zu weiteren invasi- Bei orofazialen Schmerzen ist zunächst eine Odontalgie auszuschließen KLINISCHE ZEICHEN NOZIZEPTIVER UND NEUROPATHISCHER OROFAZIALER SCHMERZEN Nozizeptive Schmerzen spezifisch Dumpf-drückender, auch ziehender Schmerz Schlecht lokalisierbar Tabelle 1 ZAHN PRAX 10, 3, (2007) Neuropathische Schmerzen spezifisch Spontane Schmerzen Brennschmerz Einschießende Schmerzen Ektope Erregbarkeit a Summation b Kribbelparästhesie/Dysästhesie gemeinsam Übertragungsphänomene Periphere und zentrale Sensibilisierungsphänomene (Hyperalgesie c, Allodynie d ) a untypische Erregbarkeit eines Nerven in seinem Verlauf b Schmerzverstärkung bei wiederholter gleich bleibender Reizstärke; c verstärkte Schmerzhaftigkeit schmerzhafter Reize; d Schmerzhaftigkeit ansonsten nicht schmerzhafter mechanischer Reize 187

3 KLINISCHE KRITERIEN EINER ATYPISCHEN ODONTALGIE [16] Kopfschmerzen 1. Vorkommen bei erwachsenen Frauen und Männern, nicht bei Kindern. 2. Persistierende oder fast persistierende dentoalveoläre Schmerzen am Tage. 3. Ungestörter Nachtschlaf (kein Erwachen aufgrund von Schmerzen). 4. Schmerzbeginn nach Trauma eines peripheren trigeminalen Nervs. Schmerzen setzen oft mit Verzögerung von mehreren Tagen ein. Das Risiko ist erhöht, wenn der Patient bereits während der ursprünglichen Zahnbehandlung unter Schmerzen litt. 5. Schmerzdauer länger als vier Monate.* 6. Schmerzquelle bzw. Schmerzort nur ungenau lokalisierbar. 7. Klinisch keine pathologischen klinischen Befunde nachweisbar. 8. Kein pathologischer Röntgenbefund erkennbar 9. Periphere Reize (Wärme, Kälte, Druck) bewirken in manchen Fällen eine Exazerbation der Schmerzen. 10. Allodynie/Hyperalgesie. 11. Wirkung einer (vasokonstriktorhaltigen) Lokalanästhesie unsicher. 12. Wiederholte zahnärztliche Therapieversuche schlagen fehl. Episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp Episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp ist durch temporalen, frontalen, okzipitalen oder holokraniellen dumpf-drückenden Schmerz charakterisiert. Die Muskulatur ist bei einem Teil der Patienten druckschmerzhaft [2]. Insbesondere der temporal lokalisierte Kopfschmerz vom Spannungstyp ist bei palpationsempfindlicher Muskulatur nicht von einem myofaszialen Schmerz zu unterscheiden [18]. Migräne Migräne zeichnet sich durch einseitige Kopfschmerzattacken mittlerer bis schwerer Intensität aus, die 4 bis 72 Stunden anhalten. Begleitsymptome sind häufig Übelkeit, Erbrechen, Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit [1]. Die milde Form zeigt eher Charakteristika des Spannungskopfschmerzes, die schwere Form äußert sich in starken, typischerweise pulsierenden, oft in Schulter und Nacken ausstrahlenden Schmerzen. Differentialdiagnostisch ist vor allem die milde Form von Bedeutung, da sie, wie der episodische Spannungskopfschmerz, kaum von myofaszialen Schmerzen zu unterscheiden ist. Systemische Schmerzerkrankungen Tabelle 2 Die Trigeminusneuralgie ist der am häufigsten fehldiagnostizierte Gesichtsschmerz ven Therapieversuchen, muß mit einer Ausweitung der Schmerzen im Sinne eines anhaltenden idiopathischen Gesichtsschmerzes gerechnet werden. Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz (früher: atypischer Gesichtsschmerz ) Hier liegen in einem größeren Bereich überwiegend kontinuierlich vorhandene einseitige Dauerschmerzen vor. Diese sind dumpf-drückend, bisweilen ziehend, und sind schlecht lokalisierbar. Wie das Spektrum der klinischen Symptome durch seine Überschneidungen mit myofaszialen Schmerzen unmittelbar erkennen läßt, darf die Diagnose erst gestellt werden, wenn alle anderen primären Gesichtsschmerzsyndrome oder sekundären Gesichtsschmerzen wenn überhaupt möglich ausgeschlossen wurden [12]. Trigeminusneuralgie Die Trigeminusneuralgie ist durch einschießende, nur Sekunden dauernde, äußerst heftige Schmerzattacken (bis zu hundert Mal am Tage) im Versorgungsgebiet der Trigeminusäste gekennzeichnet [12]. Cave: Kurz aufeinander folgende Attacken werden vom Patienten oft als Cluster von Dauerschmerzen interpretiert, was differentialdiagnostisch auf falsche Fährten führen kann. Fibromyalgie-Syndrom Das Fibromyalgie-Syndrom ist durch multilokuläre Muskelschmerzen, Erschöpfung, Depression und Schlafstörungen gekennzeichnet. Zur Diagnosestellung ist neben den seit mindestens drei Monaten bestehenden multilokulären Schmerzen der Nachweis von Druckschmerzhaftigkeit an mindestens 11 von 18 definierten Körperstellen erforderlich. Kiefermuskulatur und Kiefergelenke gehören dabei nicht zu den zu palpierenden Stellen, weshalb Schmerzen in diesen Strukturen häufig übersehen werden [3]. Die Fibromyalgie läßt sich von einem chronischen myofaszialen Schmerz der Kiefermuskulatur nur durch ganzkörperliches Erfassen der Schmerzen sowie durch die eventuell vorhandenen typischen Begleitsymptome unterscheiden [10]. Rheumatoide Arthritis Die rheumatoide Arthritis ist differentialdiagnostisch stets im Auge zu behalten. Wichtige Hinweise hierzu kann der Zahnarzt aus der strukturierten Anamneseerhebung erlangen, die ihn darüber informiert, ob eine kiefergelenkbezogene Arthralgie als singuläre Erscheinung besteht oder im Kontext weiterer Gelenkbeteiligungen zu sehen ist.in weitem Umfang ähnelt diese Arthritisform in ihren klinischen histopathologischen Befunden der aktivierten Arthrose, wobei die Ausprägung gegenüber der aktivierten Arthrose mitunter massiver erfolgt und im unbehandelten Endstadium die Ankylose droht [4]. 188 ZAHN PRAX 10, 3, (2007)

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5 Symptome einer myogenen Myoarthropathie zu finden [11]. Ähnliches gilt für die Komorbidität von Fibromyalgie und myofaszialen Schmerzen [8]. Allerdings stellt sich hier generell die Frage, ob solche Befunde in der Tat Ausdruck der Koexistenz unterschiedlicher Leiden sind, oder ob nicht möglicherweise die geringe Trennschärfe der diagnostischen Instrumentarien oder gemeinsame pathogenetische Wegstrecken diese hohen Prävalenzen verursachen. Bei Patienten mit myoarthropathischen Schmerzen ist im Vergleich zur Normalbevölkerung die Prävalenz von Tinnitus erhöht [13]. Übertragungsphänomene Abb. 2: Hypothetische Verschaltungen der nozizeptiven Afferenzen im Subnucleus caudalis des Nucleus spinalis N. V [modifiziert nach 5] Weitere Differentialdiagnosen Eher seltene Erkrankungen, die mit Muskelschmerzen im Kieferbereich verbunden sein können, müssen berücksichtigt werden: Schilddrüsenunterfunktion Myositis Sklerodermie Arteriitis temporalis (Horton) Morbus Parkinson Komorbiditäten Patienten mit myofaszialen Schmerzen der Kiefermuskulatur zeichnen sich durch eine hohe Prävalenz von Kopfschmerzen aus [18]. Umgekehrt sind bei Kopfschmerzpatienten häufig (50 %) Eine weitere bei der Differentialdiagnose zu berücksichtigende neurobiologische Besonderheit ist die sog. Schmerzübertragung (engl.: referred pain). Sie charakterisiert das klinische Phänomen, daß Schmerzquelle und Ort der Schmerzwahrnehmung nicht übereinstimmen. Plausibel erklärbar ist diese Eigenheit durch folgende Zusammenhänge: eine lokale Schmerzquelle, z.b. aufgrund einer Muskelläsion, hat starke, d.h. für Signale durchlässige primärafferente Nervenverbindungen zu den sekundären nozizeptiven Neuronen im spinalen Trigeminuskern (Subnucleus caudalis N.V.) Die zentralen synaptischen Umschaltstellen werden bei nozizeptiven Reizen immer erregt und repräsentieren die somatische Lokalisation des Schmerzes. Zusätzlich geben diese Afferenzen allerdings synaptisch ineffektive Verzweigungen ab, die zu sekundären Neuronen führen, die anderen Strukturen zugeordnet sind. Bei starken oder anhaltenden Schmerzen können diese Verbindungen jedoch durchgängig werden [5] und so die Schmerzen auf andere Strukturen übertragen (Abb. 2). Häufige Übertragungen sind: Abb. 3: Wirkungsvolle Mustererkennung, von Dr. Gregory House jede Woche im Fernsehen vorbildlich demonstriert, ist eine wichtige Voraussetzung für das Stellen der korrekten Diagnose 190 ZAHN PRAX 10, 3, (2007)

6 Von der Kiefermuskulatur in andere Strukturen: - Auge - Zähne - andere Kaumuskelregionen, andere Kaumuskeln, Hals/Nackenmuskulatur Von der Hals-/Nackenmuskulatur in die Kiefermuskulatur Von einem Kiefergelenk in andere Strukturen: - Ohr - Kaumuskeln Von anderen Strukturen in die Kiefermuskulatur Von anderen Strukturen in ein Kiefergelenk Differentialdiagnostische Fallen Die vorgestellten Differentialdiagnosen machen klar, daß es bei der relativ geringen Trennschärfe unserer diagnostischen Instrumente, der Variabilität der Schmerzerkrankungen und der multiplen Übertragungsphänomene zwangsläufig zu Fehlinterpretationen kommen muß, die problemlos erklären können, warum plötzlich Okklusionsschienen in scheinbar sensationeller Weise dazu in der Lage sind, Migräne, Spannungskopfschmerz und Trigeminusneuralgie zu heilen [18]. Fazit für die Praxis Die kompetente Differentialdiagnose setzt valide Diagnoseinstrumente und die Kenntnis wesentlicher kraniofazialer Schmerzen und systemischer Erkrankungen voraus, die mit Myalgien oder Arthralgien einhergehen. Das Wissen um neurobiologische Phänomene wie Schmerzübertragungen und ihren variablen Erscheinungsformen muß zum klinischen Repertoire des zahnärztlichen Schmerztherapeuten gehören. Zahlreiche Überschneidungen der unterschiedlichen Schmerzformen und die geringe Trennschärfe der Diagnoseinstrumente gestatten eine angemessene Diagnose oft nur auf der Basis der langjährigen Erfahrung und der klinischen Intuition des Therapeuten (Abb. 3). DR. MED. DENT. HANS-JÜRGEN SCHINDLER Hirschstr. 105 D Karlsruhe PROF. DR. MED. DENT. JENS C. TÜRP Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin und Myoarthropathien Universitätskliniken für Zahnmedizin Hebelstr. 3, CH-4056 Basel LITERATUR 1 Göbel H.: Migräne. In Hugger A., Göbel H., Schilgen M. (Hrsg): Gesichts- und Kopfschmerzen aus interdisziplinärer Sicht, Evidenz zur Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Springer, Heidelberg 2006, Göbel H.: Kopfschmerz vom Spannungstyp. In Hugger A., Göbel H., Schilgen M. (Hrsg): Gesichtsund Kopfschmerzen aus interdisziplinärer Sicht Evidenz zur Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Springer, Heidelberg 2006, Hedenberg-Magnusson B., Ernberg M., Kopp S.: Presence of orofacial pain and temporomandibular disorder in fibromyalgia. A study by questionnaire. Swed Dent J 23, (1999). 4 Hugger A.: Arthralgie der Kiefergelenke. In Hugger A., Göbel H., Schilgen M. (Hrsg): Gesichts- und Kopfschmerzen aus interdisziplinärer Sicht Evidenz zur Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Springer, Heidelberg 2006, Mense S.: Neurobiologische Grundlagen von Muskelschmerz. Schmerz 13, 3 17 (1999). 6 Okeson J.P.: Bell's Orofacial Pains. Sixth ed. Quintessence, Chicago 2005, Okeson J.P. (Hrsg): Orofacial Pain. Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. 3rd ed. Quintessence, Chicago 1996, 2 8 Plesh O., Wolfe F., Lane N.: The relationship between fibromyalgia and temporomandibular disorders: prevalence and symptom severity. J Rheumatol 23, (1996). 9 Rolke R., Birklein F., Magerl W., Treede R. D.: Schmerz: Physiologische Grundlagen und klinische Aspekte. Quintessenz 57, (2006). 10 Schindler H.J., Türp J.C.: Myalgie der Kiefermuskulatur. Ätiologie, Diagnostik, Therapie. In Hugger A., Göbel H., Schilgen M. (Hrsg): Gesichts- und Kopfschmerzen aus interdisziplinärer Sicht Evidenz zur Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Springer, Heidelberg 2006, Schokker R.P., Hansson T.L., Ansink B.J.J.: Craniomandibular disorders in patients with different types of headache. J Craniomandib Disord 4, (1990). 12 Sommer C.: Kopf- und Gesichtsneuralgien, anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz. In Hugger A., Göbel H., Schilgen M. (Hrsg): Gesichts- und Kopfschmerzen aus interdisziplinärer Sicht Evidenz zur Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Springer, Heidelberg 2006, Türp J.C.: Zum Zusammenhang zwischen Myoarthropathien des Kausystems und Ohrenbeschwerden (Otalgie, Tinnitus). HNO 46, (1998). 14 Türp J.C., Hugger A., Schindler H.J.: Praxisnahe diagnostische Klassifikation orofazialer Schmerzen. Schweiz Monatsschr Zahnmed 114, (2004). 15 Türp J.C.: Atypische Odontalgie. Schweiz Monatsschr Zahnmed 115, (2005). 16 Türp J.C.: Therapeutische Lokalanästhesie zur Behandlung der atypischen Odontalgie. Eine Fallserie. Schweiz Monatsschr Zahnmed 115, (2005). 17 Türp J.C., Schindler H.J.: Myoarthropathien des Kausystems: IV Kaumuskel- und Kiefergelenkschmerzen. Zahn Prax 6, (2005) 18 Türp J.C., Schindler H.J.: Gibt es eine Beziehung zwischen kraniomandibulären Dysfunktionen und Kopfschmerzen? Eine Übersicht. Dtsch. Zahnärztl. Z 61, (2006). ZAHN PRAX 10, 3, (2007) 191